Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ЗЛОВЖИВАННЯ опіоїдних ПРЕПАРАТАМИ

М. А. Шукіт, Д. С. Сігал (М. Л. Schuckvt, DS Segal)





Опіати істотно притупляють сприйняття болю, а також володіють помірно вираженими ефектами заспокоєння і ейфорії. Толерантність до будь-якого з опіоїдних препаратів поширюється на всі препарати цієї групи (тобто йдеться про перехресної толерантності); всі вони породжують одну і ту ж медичну проблему - наркоманію, пов'язану з вживанням цих лікарських засобів. Так, всі вони викликають пристрасть до них (тому ці препарати заборонені законом до вільного застосування), а абстинентний синдром, що виникає при припиненні застосування того чи іншого препарату, зазвичай купируют, застосовуючи небудь інший препарат з цієї ж групи.

Фармакологія. Прототипи опіатів - морфін і кодеїн (3-метоксіморфін) виходять із соку маку Papaver somniferum. З морфіну або молекул ТЕБА отримують такі напівсинтетичні препарати, як гідроморфон, кодеїн, диацетилморфин (героїн) і оксикодон. До чисто синтетичним опиоидам, що володіє подібними з морфіном і опіумом властивостями, відносяться меперидин (Meperidine), пропоксифен (Propoxyphene). дифеноксилат (Diphenoxylate), метадон (Methadone) і пентазоцін. Незважаючи на рекламні запевнення про те, що звикання до зазначених препаратів немає, всі вони (включаючи також майже всі призначаються лікарями анальгетики). безсумнівно, сприяють виникненню пристрасті до них, формування залежності від них як психологічної, так і фізичної у зв'язку з спричиненої ними ейфорією, особливо якщо їх приймати у великих дозах і протягом довгого часу.

Опіоїди взаємодіють з опіатних рецепторами, розсіяними по всьому тілу. включаючи і центральну нервову систему (ЦНС). Ендогенні опіоїдні пептиди (тобто енкефаліни, ендорфіни і дінофін), як відомо, в даний час вже ідентифіковані. Вважають, що саме вони є природними лігандами для опіатних рецепторів і володіють багатьма властивостями опіатних алкалоїдів. До речовин, що володіють антагоністичними властивостями по відношенню як до ендогенних, так і екзогенних опіоїдів, відносяться налорфин, леваллорфан (Levallorphan), ціклазоцін (Cyclazocine) і пентазоцін, кожен з яких володіє змішаними властивостями агоніста і антагоніста опиоида. До чистих ж антагоністів опіоїдів відносяться налоксон і налтрексон. Так що препарати, що володіють змішаним агоністичного-антагоністичною дією по відношенню до опіатів, у разі застосування їх у бальних, звиклих приймати інші наркотичні препарати, можуть викликати симптоми опиатного синдрому відміни (ОПСО). Вважають, що толерантність до опіатів, залежність від них і розвиток відповідного синдрому відміни взаємозалежні і мають спільні глибинні патогенетичні механізми. Хронічне застосування опіатів і морфіну викликає зрушення в багатьох нейрохимических системах організму і психологічних процесах. Серед можливих біохімічних механізмів їх дії найбільшу увагу привертає вплив на систему ендогенних опіоїдів. Однак результати досліджень цього останнього напрямку в деякому роді виявилися розчаровують; отримано мало доказів на користь патологічних змін обсягу в опіоїдних рецепторах або в зміні змісту ендогенних опіоїдних пептидів, які б пояснювали феномени толерантності і залежності по відношенню до зазначених препаратів. Суперечливі дані наукових пошуків у цьому напрямку, очевидно, відображають як методологічні труднощі, так і саму складність предмета дослідження. Справа в тому, що опіоїдні системи численні, а точно виміряти активність цих пептидних систем досить важко (йдеться про вивчення біосинтезу в цих системах і процесів метаболічних перетворень).

У реалізації процесів толерантності до цих речовин і залежності від них, очевидно, задіяні й інші біохімічні системи: інтрацеллюлярние зміни концентрації таких модуляторів біохімічних процесів, як аденілнуклеотіди, кальцій і деякі інші близькі до них речовини, зміни в системі нейротрансмітерів, що включають ацетилхолін, серотонін, а також катехоламіни - норадреналін і допамін. Звичайно, у виникненні залежності від опіоїдних наркотиків велике значення мають і навколишнє хворого середовище, і фактори навчання (від інших) використанню наркотиків. Так, наприклад, за даними клінічних спостережень, можна припускати, що освіта умовного рефлексу відіграє певну роль у підтриманні залежності від опійних препаратів, принаймні в деяких випадках виникнення наркоманії і відповідно умовнорефлекторні впливу можуть бути з повним правом інтегровані в обширні лікувальні програми по відношенню до опіоїдної наркоманії. Подальші дослідження зазначеного феномену та зусилля щодо з'ясування відповідних нейрохимических механізмів повинні, звичайно ж, значною мірою полегшити поява більш ефективних методів лікування хворих та профілактики даного виду наркоманії.

Все опіоїдні препарати легко всмоктуються з шлунково-кишкового тракту. інгаляційним шляхом через легені і при внутрішньом'язовому введенні. Найбільш швидкий і різко виражений ефект звичайно настає при їх внутрішньовенному введенні, а найповільніше - при всмоктуванні зазначених препаратів з шлунково-кишкового тракту. Принаймні іноді деякі перорально прийняті препарати метаболізуються ще до надходження їх в циркулює кров. Основний метаболизации опіати піддаються зазвичай в печінці і насамперед через кон'югування з глюкуроновою кислотою. Лише неболяче їх частина безпосередньо екскретується з сечею та калом. Період напіврозпаду цих препаратів у плазмі крові варіює від 2.5 до 3 год для формін, більш ніж 22 год - для метадону і ще більше - для Метад-ацетату.

Зазвичай купується на вулицях героїн, як правило, містить від 5 до 10% опіатів. В іншому ж він складається з таких хімічних субстанцій, як лактоза, фруктові цукру, хінін, порошкове молоко, фенацетин, кофеїн, антипірин і стрихнін, які використовуються для додання препарату специфічних властивостей і збільшення ефекту від його використання.

«Гострі» і хронічні впливу опіоїдних препаратів на організм людини. Якщо виключити випадки передозування зазначених препаратів і зміни в організмі людини, пов'язані з фізичною залежністю від опіоїдів, то в основному опіати - це відносно доброякісні препарати, швидко виводяться з організму.

Вплив на системи організму. До «гострим» впливам опіатів на шлунково-кишковий тракт відноситься уповільнення його рухової і секреторної функцій, що проявляється запорами і анорексією. До хронічних ж їх впливам слід віднести порушення функцій печінки внаслідок одночасного впливу на цей орган інших токсико-хімічних лікарських агентів і через розвиток гепатиту В в результаті використання наркоманами брудних ін'єкційних голок.

Безпосереднє роздратування опіатних рецепторів у ЦНС може викликати нудоту і блювоту (що опосередковано через довгастий мозок), зменшення гостроти сприйняття больових відчуттів (опосередковано через спинний мозок, таламус, через сіра речовина періакведуктальной області), ейфорію ( через лімбічну систему) та седативний ефект (через ретикулярну активизирующую систему і смугасте тіло). Побічні домішки, які зазвичай додаються до продаваним на вулиці наркотиків, можуть вносити свій внесок у зазвичай розвиваються при вживанні опіатів хронічні пошкодження нервової системи - периферичну невропатію, амбліопії, мієлопатії і лейкоенцефалопатії, в той час як використання наркоманами забруднених ін'єкційних голок може призвести до абсцесу мозку. При «гострому» вживанні опіатів (тобто одноразовому і в значних дозах) знижується вміст в крові лютеїнізуючого гормону, а також тестостерону, що, як правило, призводить до зниження потенції у чоловіків (про що повідомляє більшість наркоманів). До інших змін у гормональній сфері відносяться зменшення вивільнення тиреотропіну, збільшення продукції пролактину, а можливо, також і гормону росту (див. гл. 321). До «гострим» змін з боку дихальної системи відноситься гальмування дихальної функції, що пов'язано з пригнобленої реакцією стовбурової частини мозку на вміст СО2 в крові. Це є істотним компонентом синдрому передозування опіатів, описуваного нижче. У осіб же з патологічно зміненої функцією дихального центру з тих чи інших причин зазначений ефект буває досить різко вираженим навіть і при невеликих дозах опійних препаратів. Зміни з боку серцево-судинної системи, як правило, бувають неявно вираженими; прямого пошкоджуючого дії опіатів на серцевий ритм, скоротність міокарда немає, однак при цьому завжди існує проблема ортостатичноїгіпотензії, що розвивається, мабуть, вдруге у зв'язку з периферичної вазодилатацією. Як наслідок вживання забруднених ін'єкційних голок цілком можливі інфекційні ураження як легких, так і серця (серцевих клапанів).

Токсична реакція на опіати або синдром їх передозування. Високі токсичні дози опіатів зазвичай приймають навмисно (з суїцидальної метою) або в тому випадку, якщо не вдається точно розрахувати необхідну дозу наркотику (як правило, це вуличні наркомани) - тоді-то і виникає стан, який називають токсичної реакцією на опійні препарати або синдромом їх передозування з потенційним смертельним результатом. У типових випадках симптоматика синдрому розвивається майже відразу ж після внутрішньовенного введення наркотику і включає поверхневе дихання з частотою 2-4 рази на 1 хв, різке звуження (міоз) зіниці (при розвитку аноксії мозку міоз переходить в мідріаз), брадикардію, зниження температури тіла і генерализованное відсутність реакцій на зовнішні впливи. Якщо вказане ургентне стан не вдається швидко купірувати, то розвивається прогресуючий ціаноз і настає смерть в результаті зупинки дихання і серцевої діяльності. На аутопсії при цьому зазвичай виявляють досить мало специфічних змін, за винятком дифузного набряку мозку. Може мати місце також і реакція алергічного типу на так звані добавки до наркотиків, що характеризується різким зниженням активності потерпілого, «пінистим» набряком легкого і збільшенням у периферичної крові числа еозинофілів.

Загальноприйнятим методом лікування при передозуванні препаратів опію є внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення антагоніста опію - налоксону в початковій дозі 0.4 мг (1 мл) або з розрахунку 0,01 мг / кг. Якщо протягом 3-10 хв ефект не настає, ін'єкцію налоксону повторюють. Так як ефективність налоксону знижується через 2-3 год, то важливо встановити моніторного спостереження за хворим принаймні протягом 24 годин після передозування героїну і протягом 72 годин після передозування довготривалих опійних препаратів, таких як метадон. Якщо такого лікування піддаються злісні наркомани, то вже через 2-8 год після початку лікування опіоїдним антагоністом у них з'являються симптоми опиоидного синдрому відміни.
Однак корекція цього синдрому не може бути проведена адекватно, поки основні життєві параметри не стануть відносно стабільними.

Як і при передозуванні будь-якого лікарського речовини, незалежно від того, чи має місце типова токсична реакція на опіати або реакція алергічного типу, лікування повинно бути спрямоване насамперед на підтримку основних фізіологічних параметрів, поки сам організм не справить необхідну детоксикацію агента. При цьому може виникнути необхідність у проведенні дихання під позитивним тиском з використанням кисневого респіратора (найчастіше це буває потрібно при передозуванні наркотиків, що протікає по типу алергічної реакції), у внутрішньовенному введенні рідин, нерідко в поєднанні з тими чи іншими пресорними агентами для підтримки артеріального тиску , в промиванні шлунку для видалення залишків опиоидного препарату. Якщо потерпілий знаходиться в прострації, то щоб уникнути аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи може бути здійснено інтубірованіе ендотрахеальний зондом із спеціальним манжеточной пристроєм. При передозуванні кодеїну, пропоксифену або меперідіна часто виникають серцеві аритмії і / або судомні напади, про що також необхідно пам'ятати.

Зловживання опіатами. Зловживання опіатами при наявності показань для їх застосування. Особливо високий ризик зловживання анальгетиками у хворих двох груп. Насамперед це хворі з хронічним больовим синдромом (наприклад, болями в спині, суглобах, м'язах), які іноді можуть зловживати знеболюючими препаратами, котрі призначаються їм лікарями. Якщо у хворого вже виникла залежність від даного препарату, припинення його прийому може викликати абстинентний синдром, при якому біль, як правило, посилюються, що служить причиною для подальшого застосування даного анальгетика. Тому лікарям рекомендується дотримуватися наступних правил безпеки при призначенні знеболюючих препаратів в подібних випадках (особливо тим хворим, у яких є схильність до зловживання опіоїдами): 1) знеболюючий засіб призначають з метою зменшити інвалідизуюче вплив болю, при цьому хворий повинен розуміти, що зовсім позбутися болю за допомогою даного препарату все ж не вдасться, 2) слід максимально залучити хворого в активний процес боротьби за поліпшення його стану; 3) при лікуванні подібних хворих опіоїдні анальгетики повинні бути лише одним з компонентів в реабілітації пацієнта, а перорально в таких випадках зазвичай слід призначати далеко не найсильніші анальгетики, а лише ті, які повинні зняти дуже сильний біль («вершину болю»), наприклад пропоксифен. Всі подібні препарати повинні призначатися хворому одним лікарем; 4) доцільно застосовувати аутотренінг і деякі інші поведінкові методики, спрямовані на м'язову релаксацію і медитацію; в той же час хворому слід запропонувати виконувати комплекс ретельно продуманих рухових вправ, спрямованих на розширення його функціональних можливостей і зменшення болю , 5) за можливості рекомендується використовувати і немедикаментозне лікування, таке, як черезшкірна електрична нейростімуляція для м'язів і суглобів (див. гл. 3). Друга група осіб підвищеного ризику зловживання опіатами - це самі медичні працівники (лікарі, медичні сестри, працівники аптек). В даному випадку це перш за все обумовлено легким доступом до цих препаратів. Так, лікарі можуть почати приймати опіати у зв'язку з безсонням або з метою зменшити той чи інший стрес або, нарешті, просто через фізичного болю. Виявити такого зловживає наркотиками лікаря допоможе вивчення сімейного фармакологічного анамнезу. У зв'язку з тим що ця проблема набула широкого розголосу, в багатьох госпіталях і медичних товариствах окремих штатів вже розроблені відповідні програми для реабілітації медичних працівників - наркоманів. Ці програми допомагають виявляти подібних осіб та забезпечувати їх одночасно і підтримкою, і навчанням, спрямованими на досягнення стану абстиненції, не чекаючи того часу, коли ці заходи вже виявляться запізнілими, а наркоманія хворого - незворотною. У всякому разі лікарям рекомендується ніколи не виписувати наркотичні препарати собі або членам своєї сім'ї: лікарі самі, як і їх пацієнти, потребують захисту від неминучих проблем, пов'язаних з вживанням наркотиків в майбутньому.

  Вуличні наркомани. Звичайна вулична наркоманія починається з випадкового вживання наркотику, часто після досвіду звичайного куріння, застосування алкоголю, куріння марихуани в поєднанні з прийомом церебральних стимуляторів або депресантів. Випадкове вживання опійного наркотику за принципом «дай спробувати остаточек» («chipping») може перейти в постійне їх застосування спочатку в невеликих кількостях, потім у все більших. Хоча деякі особи умудряються не збільшувати дози наркотиків до тих меж, коли їх застосування вже викликає ускладнення в житті. Іноді люди вживають наркотики тимчасово або ж час від часу, як це було з американськими солдатами у В'єтнамі. Більшість з них до цього не брали опійних наркотиків або ж вживали їх дуже обмежено, але, опинившись в ситуації постійного стресу і в умовах легкої доступності такого наркотику, вони пристрастилися до нього. При цьому практично 50% солдатів вживали наркотики, і, хоча багато з них стали наркоманами, ті, які не зловживали опійними наркотиками до війни, частіше кидали цю звичку, повернувшись додому (в США) в звичне оточення.

  Якщо опійний наркотик почати вживати постійно, результат цієї наркоманії, як правило, дуже серйозний. Принаймні 25% наркоманів вмирають в перші 10-20 років активного вживання наркотику. Причиною смерті при цьому зазвичай бувають самогубство, вбивство, нещасний випадок та інфекційні захворювання, такі, як туберкульоз або інфекційний гепатит. Близько 50% чоловіків і 25% жінок-наркоманів за відсутності наркотику починають зловживати алкоголем, тобто стають вторинними алкоголіками. Прихильність до алкоголю більш висока в осіб, манкірують лікуванням, порівняно з особами, які перебувають на лікуванні. Вона також вище у осіб. які зловживали алкоголем до того. як пристрастилися до наркотиків.

  Фізична залежність від наркотику і опіатний абстинентний синдром. Симптоми, що виникають при скасуванні опійного наркотику. Час появи початкових симптомів синдрому відміни, його тривалість в гострих випадках залежать від багатьох чинників - періоду напіврозпаду даного наркотику, його дози, тривалості його застосування. Симптоми при синдромі відміни в деякому роді протилежні тим, які виникають при одноразовому («гострому») застосуванні наркотику і включають нудоту, пронос, кашель, сльозоточивість, ринорею, профузний піт, посмикування м'язів, феномен «гусячої шкіри» з піломоторних рефлексом, нерезкое підвищення температури тіла, почастішання дихання, відмічається також помірне підвищення артеріального тиску. Крім того, хворі скаржаться на відчуття дифузної болю в тілі, безсоння, позіхання і відчувають пристрасне бажання отримати наркотик. У випадках розвитку синдрому відміни після припинення прийому короткодействующих опіатів, таких, як морфін і героїн, перші симптоми з'являються протягом 8-16 год після вживання останньої дози наркотику (так що багато наркомани зазвичай прокидаються вранці в стані легкого синдрому відміни). Пік розвитку синдрому відміни настає в період від 36 до 72 год після припинення прийому опійного препарату. Весь комплекс симптомів гострого синдрому відміни опиата зазвичай проходить через 5-8 днів. Проте симптоми протрагований (розтягнутою у часі) фази синдрому відміни - деякі зміни в розмірі зіниці, порушення з боку вегетативної нервової системи, розлади сну - можуть тривати протягом 6 місяців і більше.

  Лікування хворих з опійного синдромом відміни. Кожен хворий потребує ретельного фізикальному обстеженні, що включає також обстеження функцій печінки і неврологічного статусу. Важливо виключити наявність вогнищевої або генералізованої інфекції, особливо абсцесів. З самого початку лікування хворому необхідно забезпечити раціональне харчування і спокій.

  Для ефективного лікування синдрому відміни необхідно знову, хоча б на один день, призначити відповідний опійний препарат, прийом якого хворий припинив. Це допоможе зменшити вираженість симптоматики синдрому; потім препарат поступово відміняють протягом 5-10 днів. З цією метою можна використовувати практично будь опійний препарат, оскільки всі вони володіють так званої перехресної толерантністю, але через зручності застосування більшість лікарів вважають за краще застосовувати тривало діючий опиат метадон. Необхідну для хворого дозу опійного препарату в перший день лікування визначають на підставі даних анамнезу хворого (наскільки велика була зазвичай застосовувана їм доза опійного препарату); при цьому слід пам'ятати, що 1 мг метадону еквівалентний 3 мг морфіну, 1 мг героїну та 20 мг меперідіна. Більшості хворих бувають необхідні при цьому від 10 до 25 мг метадону перорально 2 рази на день. Однак при необхідності ці дози можуть бути і збільшені. Після кількох днів стабільної дози опійного препарату дозу щодня знижують на 10-20% від початкової.

  У багатьох штатах можливості лікаря призначати, опіати наркоманам з лікувальною метою обмежені законом і, якщо немає спеціального дозволу, детоксикація при синдромі відміни зазвичай обмежується строком в 1 міс-менш. З неопіатного препаратів при лікуванні хворих з опіатним синдромом відміни з успіхом застосовують клофелін - засіб, що зменшує гіперактивність симпатичної нервової системи. У дозах 5 мкг / кг (максимально до 0,3 мг 2-4 рази на день) він викликає ослаблення проявів дисфункції з боку вегетативної нервової системи у більшості подібних хворих. Однак опіати для цієї мети все ж більш ефективні, так як знімають у хворих почуття загального дискомфорту і больові відчуття в тілі, а клофелін нерідко досить погано переноситься через різко вираженого седативного ефекту і здатності викликати ортостатичну гіпотензію. Тому саме опіати залишаються препаратом вибору при лікуванні хворих з опійного синдромом відміни.

  Особливу форму цього синдрому спостерігають у новонароджених, які стають ніби пасивними наркоманами у зв'язку з тим, що їх матері під час вагітності зловживали наркотиками. Та чи інша ступінь наркоманії розвивається у 50 - 90% дітей, народжених від матерів-наркоманок, що вживають героїн. Опійний синдром відміни служить причиною смерті від 3 до 30% новонароджених, якщо їм не буде надана своєчасна допомога. Клінічно виражений опіатний синдром відміни розвивається також у 25% дітей, народжених від матерів, що зловживають під час вагітності метадоном. Такі діти відрізняються підвищеною збудливістю, постійно кричать, перебувають у стані тремору (80%), уних підвищені рефлекси, прискорене дихання, вони страждають поносом, рухової гіперактивністю (60%), блювотою (40%), чхають, позіхають, гикають (30% ).
 Маса тіла таких дітей при народженні нижче норми. Симптоми синдрому відміни проявляються у них вже на другий день життя. Принципи лікування таких дітей ті ж. що й у дорослих. Насамперед їх необхідно обстежити і виключити гіпоглікемію, гипокальциемию, інфекції та травми. Дітям потрібно забезпечити спокій і належний догляд, особливо ретельно при цьому стежать за температурою навколишнього повітря, щоб не допустити переохолодження дитини. Необхідно також постійно спостерігати за вмістом електролітів і глюкози в крові. Немовлят з середньою і важкою вираженістю симптомів можна лікувати одним з таких препаратів: парегорік (Paregoric) (0,2 мл перорально кожні 3-4 год), метадон (0,1-0.5 мг / кг на день); фенобарбітал (8 мг / кг на день) або сибазон (діазепам) (1-2 мг / кг кожні 8 год). Зазначені препарати слід давати в відбувають дозах протягом 10-20 днів. Якщо дитина страждає синдромом відміни на метадон, то в якості лікувальної заходи можна дозволити матері годувати немовля грудьми за умови, що вона продовжує вживати метадон.

  Реабілітація опіатних наркоманів. Незважаючи на деякі демографічні відмінності, загальні правила реабілітації однакові для опіатних наркоманів і бальних алкоголізмом. Основи стратегії цієї реабілітації включають в себе початок детоксикації та підтримку всієї родини хворого. Необхідно також усвідомити загальні цілі і програму для конкретного хворого, проводячи з ним бесіди і навчання по виходу зі стану наркоманії. При цьому необхідно переконати хворого в такій мірі, щоб він сам прагнув до абстиненції. Протягом тривалого часу потрібно допомагати хворому побудувати новий стиль життя, вже без наркотиків; без цих зусиль важко уникнути рецидиву наркоманії.

  Виявлення наркоманів і метод психологічного підходу до них. Природно, що першим кроком у лікуванні хворих опіатної наркоманією є діагностика. Це непроста проблема по відношенню до вуличних наркоманам середнього класу, хворим, які отримують знеболюючі засоби з тих чи інших медичними показаннями або по відношенню до лікарів-наркоманам, тобто ятрогенним наркоманам. Важливо перш за все ретельно зібрати анамнез, який допомагає встановити характер зловживання наркотиком або виявити прояви антисоціальної поведінки, а також виявити наявність у пацієнта хронічних болів. У осіб, підозрюваних у вживанні опіатних наркотиків, важливо дослідити зміст опіатів у сечі і крові, а при огляді хворого - пошукати ті чи інші стигмати, характерні для наркоманів, наприклад сліди від ін'єкцій. Однією ефективною і важливою діагностичною процедурою (її, правда, слід застосовувати з обережністю, так як можна різко погіршити стан хворого) є використання опіатних антагоністів. Хворому підшкірно або дуже повільно внутрішньовенно (протягом 5 хв і більше) вводять 0,4 мг налоксону, після чого за ним спостерігають протягом декількох годин, виявляючи при цьому ті чи інші ознаки опиатного синдрому відміни. Цей провокуючий діагностичний тест необхідно проводити тільки в присутності лікаря, при цьому завжди потрібно бути готовим розпочати відповідну терапію при розвитку симптомів синдрому відміни. Після того як діагноз опіатної наркоманії встановлений, переходять до лікування хворого. При цьому лікар завжди повинен бути готовий допомогти пацієнтові не тільки впоратися з хворобою, але і прокласти нову колію життя - без наркотику. Остаточне ж рішення даного питання (жити з наркотиком або без нього) залежить від хворого.

  Реабілітація. Багато реабілітаційні програми мають спільні моменти. Бальних необхідно вселити, що якість їх подальшого життя залежить від них самих, вони повинні прагнути досягти абстиненції і повинні бути достатньо поінформовані про те, які медичні та психологічні проблеми їх чекають в разі продовження наркоманії. Хворим (і їх сім'ям) необхідно допомогти відновити життя без опіатних наркотиків, бальних треба навчити справлятися з хронічним болем. Слід в реальному плані подумати і про професійний пристрої бальних - це стосується, зокрема, працівників аптек, лікарів, медсестер. Хворому слід рекомендувати вступити в суспільства людей, що кинули приймати наркотики, і також прийняти участь у товариствах взаємодопомоги, таких, як «Анонімна боротьба з наркоманією». Нерідко лікарі воліють направляти таких хворих у спеціальні установи, де боротьба з наркоманією проводиться за визначеними програмами з використанням опіатних антагоністів або підтримуючої терапії за допомогою метадону або інших засобів. Тривале спостереження за лікуванням наркоманами показує, що приблизно 30% з них живуть без вживання наркотиків принаймні протягом року до моменту обстеження і 60% звикають обходитися без опійних препаратів, хоча деякі з цих хворих все ж вживають інші наркотичні препарати. Особи, які залишаються на підтримуючої терапії метадоном або долучені до тих чи інших товариствам з лікування наркоманії, відзначають явне зменшення напруги в соціальному і професійному аспектах і збільшення професійної працездатності. Загалом-то реабілітаційний прогноз більш сприятливий у тих, хто офіційно працює, хто має кращу освіту і хто продовжує ту чи іншу лікувальну програму не менше 2 міс.

  Підтримуюча терапія метадоном. Під час лікування метадоном та Метад-ацетатом лікар зобов'язаний постійно консультувати хворого і інформувати його з проблеми даного лікування. Хворому важливо знати, що таке лікування підтримуючими дозами зазначених препаратів зовсім не ставить мету «зцілення» бального від наркоманії: просто воно забезпечує підтримуючу терапію легально доступними препаратами. Таке лікування має допомогти бальному, якого не вдається повністю вилікувати від наркоманії. Підтримуюча терапія зазначеними препаратами допомагає бальному не "випадати" з життя, з родини, з місця роботи, вирішувати свої соціальні проблеми і, нарешті, просто покращує здоров'я хворого. Метадон є довготривалим опіатом, що володіє майже всіма «фізіологічними» властивостями героїну. Наркоман, який пройшов ретельне скринінгове обстеження для виключення попередніх психіатричних захворювань, може отримувати невеликі підтримуючі дози метадону, наприклад 30-40 мг на день. Можуть бути використані і великі дози (100-120 мг на день), які дуже ефективно блокують спричинюється героїном ейфорію. Хоча результати такого лікування не надто визначені, однак є факти, що свідчать про те, що такі дози можуть пригальмувати лікування наркоманії взагалі і, відповідно, знижують шанс припинення і підвищують ризик рецидиву вуличної наркоманії. Метадон дають перорально в розчині 1 раз на день в центрі, де здійснюється програма такого лікування; дозу «вихідного дня» хворий отримує на будинок. Тривало діючі аналоги метадону, наприклад Метад-ацетат, застосовують в більш низьких дозах (20-30 мг) 2-3 рази на тиждень; в разі необхідності дозу збільшують максимально до 80 мг 3 рази на тиждень. Після періоду підтримуючої терапії (зазвичай від 6 місяців до 1 року або навіть більше) лікар повинен спробувати знижувати цю підтримуючу дозу приблизно на 5% на тиждень. В Англії підтримуючу терапію при героїнової наркоманії проводять принципово за тією ж методикою, що й описане вище підтримує лікування метадоном. Доказів, що героиновая підтримуюча терапія має якісь переваги перед метадонової, немає, однак при лікуванні героїном існує ризик придбання зазначеного препарату «на вулиці».

  Опіатні антагоністи. Опіатні антагоністи (наприклад, налоксон) є конкурентами героїну та інших опіатів відносно опіоїдних рецепторів, тим самим вони зменшують ефект опіатних агоністів. Застосовані в протягом тривалого часу з метою блокування «кайфу», одержуваного наркоманом при застосуванні опіатів, зазначені препарати можуть виявитися досить корисними як компонент широкої програми лікування наркомана, що включає також і періодичні зустрічі з лікарем і допомогу хворому в налагодженні життя без наркотиків. Ціклазоцін був першим опіатним антагоністом, застосованим для зазначеної мети, однак він далеко не повністю блокує опіатні рецептори, а через свої побічних ефектів він навряд чи придатний до застосування. До зазначених побічних ефектів відноситься, зокрема, почуття сп'яніння.

  Налоксон - це прекрасний наркотичний антагоніст, у нього немає агоністичних властивостей, але його дія надзвичайно коротко (2-3 год), так що його навряд чи можна використовувати в цілях реабілітації. Для зазначених цілей більш придатний другий антагоніст опіатів - налтрексон, дія якого триває майже протягом 24 "ч і який до того ж володіє меншим числом побічних ефектів. Налтрексон у дозі 50 мг на день здатний заблокувати дію 15 мг героїну протягом 24 год, а у вищих дозах (125-150 мг) блокує ефект 25 мг героїну, введеного внутрішньовенно, майже протягом 3 діб. Налтрексон не володіє агоністичними властивостями, синдром відміни по відношенню до цього препарату невідомий, а побічні ефекти досить незначні. Хворі, яких починають лікувати цим препаратом, принаймні протягом п'яти днів не повинні отримувати опіатів. Крім того, їх необхідно ретельно обстежити, а також провести пробу з короткодействующим антагоністом опіатів - налоксоном (у дозі 0.4-0,8 мг). Це потрібно для того, щоб переконатися, що хворий зможе добре перенести і тривало діючий опіатний антагоніст. Після цього хворому може бути дана тестова доза налтрексону в 10 мг; при цьому ті чи інші симптоми опиатного синдрому відміни можуть з'явитися у хворого через / а-2 ч. Протягом наступних 10 днів денну дозу препарату слід збільшити майже до 100 мг по понеділках і середах і до 150 мг по п'ятницях. На жаль, незважаючи на всі переваги подібного лікування, хворі зазвичай заперечують проти продовження подальшого лікарського спостереження. Так, за даними одного спостереження, тільки 60 % хворих повністю закінчили 6-денний курс лікування налтрексон і лише 10% залишалися на цій програмі лікування до кінця 6-го місяця.

  Програми лікування наркоманії без лікарських препаратів. Більшість існуючих центрів по лікуванню морфіністів (опіатних наркоманів) використовують груповий метод лікування. Це є в деякому роді винятком у світлі загального уподобання короткочасних курсів реабілітації в стаціонарах. Справа в тому, що такі хворі повинні перебувати під наглядом майже протягом року для того, щоб вилучити їх з умов «вуличної культури» і направити на новий життєвий шлях за допомогою даної групи осіб. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЗЛОВЖИВАННЯ опіоїдних ПРЕПАРАТАМИ"
  1.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  3.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  4.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  5.  ЕТІОЛОГІЯ
      Основні етіологічні фактори: 1. Інфекційні захворювання - (шигели, сальмонели, Кампо-бактерії, клостридії та ін.) Запальний процес підтримується гельмінтами, умовно-патогенної і сапрофітної флорою і найпростішими (амеби, лямблії, трихомонади, балантидії). 2. Аліментарний фактор. Порушення режиму харчування, одноманітна углеводистая (або білкова) їжа, нестача вітамінів,
  6.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  7.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  8.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  9.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      Хронічний панкреатит - прогресуюче хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може
  10.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека