Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнфекційні захворювання
« Попередня Наступна »
Страчунский Л.С., Бєлоусов Ю.Б ., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007 - перейти до змісту підручника

ВИСНОВОК

На закінчення доцільно коротко підсумувати дані про найбільш поширених механізмах резистентності серед основних клінічно значущих мікроорганізмів.

Збудники позалікарняних інфекцій

- Staphylococcus spp. - Стійкість до природних і напівсинтетичних пеніцилінів, пов'язана з продукцією?-Лактамаз.

- S.pneumoniae - стійкість різного рівня до пеніциліну (частина штамів стійка до цефалоспоринів III покоління), пов'язана з модифікацією ПСБ; висока частота асоційованої стійкості до макролідів, тетрациклінів, ко-тримоксазол.

- H.influenzae, M.catarrhalis - стійкість до напівсинтетичних пеніцилінів, пов'язана з продукцією?-Лактамаз.

- N.gonorrhoeae - стійкість до пеніцилінів, пов'язана з продукцією?-Лактамаз, стійкість до тетрациклінів, фторхінолонів.

- Shigella spp. - Стійкість до ампіциліну, тетрацикліну, ко-тримоксазол, хлорамфеніколу.

- Salmonella spp. - Стійкість до ампіциліну, ко-тримоксазол, хлорамфеніколу. Поява стійкості до цефалоспоринів III покоління та фторхінолонів.

- E.coli - при позалікарняних інфекціях МВП - можлива стійкість до ампіциліну, ко-тримоксазол, гентаміцину.

Збудники нозокоміальних інфекцій

- Enterobacteriaceae - продукція БЛРС (найчастіше серед Klebsiella spp.), Яка обумовить клінічну неефективність всіх цефалоспоринів; дуже висока частота асоційованої стійкості до гентаміцину / тобраміцину ; в деяких установах тенденція до зростання асоційованої резистентності до фторхінолонів, амікацину.

- Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S.maltophilia - асоційована стійкість до цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів, іноді карбапенемам.

- Enterococcus spp. - Асоціація стійкості до пеніцилінів, високого рівня стійкості до аміноглікозидів, фторхінолонів і глікопептидів.

- Staphylococcus spp. (Метіціллінорезістентние) - асоційована стійкість до макролідів, аміноглікозидів, тетрациклінів, ко-тримоксазол, фторхінолонів.

Механізми резистентності до протитуберкульозних препаратів

Особливості патогенезу туберкульозу та біології збудника (повільна проліферація, тривалий персистирование в організмі і подальша реактивация інфекції) накладають певні відбитки на формування стійкості у мікобактерій . Через вкрай обмежених можливостей генетичного обміну між мікобактеріями формування у них резистентності практично завжди пов'язане з накопиченням хромосомних мутацій в генах, що кодують мішені дії препаратів.

Термінологія антибіотикостійкість мікобактерій відрізняється деякими особливостями, що пов'язано з чисто практичними завданнями. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, в залежності від того, чи отримував пацієнт специфічну протитуберкульозну терапію до виділення збудника, розрізняють первинну і придбану стійкість. До мікроорганізмів з первинною стійкістю відносять штами, виділені від пацієнтів, які не отримували специфічну терапію. Якщо стійкий штам виділений у пацієнта на тлі протитуберкульозної терапії, то стійкість розцінюють як придбану. У тих випадках, коли неможливо достовірно встановити факт застосування протитуберкульозних препаратів, використовують термін "початкова" стійкість. До множественноустойчівим микобактериям відносять мікроорганізми, стійкі, як мінімум, до рифампіцину і ізоніазиду.

Ризик розвитку мутацій, опосредующих стійкість, становить: 3,32 x 10-9 на один розподіл клітини для рифампіцину; 2,56 x 10-8 для ізоніазиду; 2,29 x 10-8 для стрептоміцину, 1,0 x 10-7 для етамбутолу. Ризик одночасного розвитку стійкості до двох препаратів менше ніж 10-15. Імовірність такої події вкрай низька, особливо враховуючи той факт, що забрудненість мікобактеріями вогнища інфекції зазвичай не перевищує 108 КУО. Враховуючи наведені факти, формування у мікобактерій множинної стійкості пов'язують з порушенням режимів антибактеріальної терапії, хоча прямих доказів цьому немає.

З точки зору природної чутливості до АМП, мікобактерії являють собою не зовсім однорідну групу. Так, "атипові" мікобактерії M. avium-intracellulare стійкі до ізоніазиду і піразинаміду, мікроорганізми групи M.chelonae стійкі до ізоніазиду, піразинаміду, рифампіцину, стрептоміцину і етамбутолу. Але з іншого боку, перераховані мікроорганізми високочутливі до макролідів - азитроміцину та кларитроміцину, ці АМП складають основу терапії відповідних інфекцій. Мікроорганізми групи M.chelonae також чутливі до тетрацикліну і сульфаніламідів.

Рифаміцин

Мішенню дії рифампіцинів є фермент ДНК-залежна РНК-полімераза (ген rpoB). Стійкість до рифаміцинів (рифампіцину, рифабутину та ін) в переважній більшості випадків (понад 95% штамів) пов'язана з мутаціями в порівняно невеликому фрагменті?-Субодиниці цього ферменту. Розмір зазначеного фрагмента становить 81 пару підстав (27 кодонів). Мутації в окремих кодонах розрізняються за своїм значенням. Так, при мутаціях в кодонах 526 і 531, обнаружива-ють високий рівень резистентності до ри-фампіціну (МПК <32,0 мкг / мл) і інших рифаміцинів. Мутації в кодонах 511, 516, 518 і 522 супроводжуються низьким рівнем стійкості до рифампіцину і рифапентин, при збереженні чутливості до рифабутину. У незначної частини випадків резистентність до рифаміцинів пов'язана з мутаціями в інших ділянках гена rpoB.

Ізоніазид

Ізоніазид по суті являє собою проліки. Для прояву антибактеріальної активності молекула препарату повинна бути активована всередині мікробної клітини, однак хімічна структура активної форми ізоніазиду остаточно не виявлена. Активація відбувається під дією ферменту каталази-пероксидази (ген katG). Мутації в цьому гені (зазвичай в положенні 315), що призводять до зниження активності ферменту на 50%, виявляють приблизно у половини ізоніазідорезістентних штамів мікобактерій.

Другим механізмом стійкості мікобактерій до ізоніазиду є гіперпродукція мішеней дії активних форм препарату. До зазначених мішенях відносяться білки, що у транспорті предшест-венников міколевой кислоти та її біосинтезі: ацілірованная білок-носій (ген acpM), синтетаза (ген kasA) і редуктаза (ген inhA) білка-носія. Міколевая кислота є основним компонентом клітинної стінки мікобактерій. Мутації зазвичай виявляються в промоторних областях перерахованих генів. Рівень стійкості, пов'язаної з гіперпродукцією мішеней, як правило, нижче, ніж при мутаціях в генах каталази-пероксидази.

Піразинамід

Піразинамід, як і ізоніазид, є проліками. Після пасивної дифузії всередину мікробної клітини піразинамід перетворюється на піразіноівую кислоту під дією ферменту піразінамідази (ген pncA). Піразіноівая кислота, в свою чергу, пригнічує ферменти біосинтезу жирних кислот. У 70-90% штамів мікобактерій, стійких до піразинаміду, в структурних або промоторних областях піразінамідази виявляють мутації. Тут же необхідно відзначити, що M.bovis володіє природною стійкістю до піразинаміду, завдяки специфічній точкової мутації в 169 кодоні.

Стрептоміцин

На відміну від більшості інших мікроорганізмів, стійкість мікобактерій до аміноглікозидів не пов'язана з продукцією АМФ. У штамів мікобактерій, стійких до стрептоміцину, виявляються два види мутацій, що призводять до модифікації ділянки зв'язування антибіотика з малою субодиницею (23S) рибосоми: мутації в генах, що кодують 16S рРНК (rrs), і генах, що кодують S23 рибосомальних протеїн (rspL).

Етамбутол

Мішенню дії етамбутолу є білок embB (арабінозілотрансфераза), що бере участь в біосинтезі компонента клітинної стінки мікобактерій - Арабіногалактан. Стійкість до етамбутолу, в переважній більшості випадків, пов'язана з точковою мутацією в 306 кодоні.

Фторхінолони

Механізми стійкості мікобактерій до фторхінолонів не відрізняються від механізмів, що виявляються у інших мікроорганізмів, і пов'язані з мутаціями в генах ДНК-гірази.

Макроліди

Стійкість M. avium-intracellulare до макролідів визначається модифікацією мішені їх дії. У стійких штамів виявляють заміну аденіну в 2058 положенні молекули 23S РНК.

На закінчення необхідно відзначити, що механізми резистентності частини мікобактерій до протитуберкульозних препаратів не встановлені.


Механізми резистентності до протигрибкових препаратів

Підвищення ролі грибів в етіології госпітальних та деяких позалікарняних інфекцій призвело до впровадження в клінічну практику значного числа нових препаратів і їх широкому застосуванню, це, в свою чергу, неминуче призвело до формування стійкості. Оскільки гриби, на відміну від бактерій, є еукариотическими організмами, то для лікування спричинених ними інфекцій необхідно використовувати препарати з принципово іншими мішенями і механізмами дії. Фактором, істотно утрудняє вивчення стійкості грибів, є недостатня стандартизація методів оцінки їх чутливості до протигрибкових препаратів і труднощі в обгрунтуванні критеріїв чутливості.

Азолів

Механізм дії азолов (міконазол, кетоконазол, флуконазол, ітраконазол тощо) полягає в інгібіції біосинтезу ергостеролу - речовини, що бере участь у підтримці структурної цілісності мембрани клітини гриба . Основною мішенню дії азолов є ферменти (14?-Деметілази), які здійснюють деметилювання попередників ергостеролу. Для грибів роду Candida було показано, що стійкість до азолів може бути пов'язана з точковими мутаціями, що приводять до амінокислотним замінам. У результаті таких мутацій зв'язування ферментів з азолами різко знижується, але зв'язування з природними субстратами не страждає. Стійкість може бути результатом гіперпродукції мішеней дії азолов. У грибів роду Candida та ін відомо кілька транспортних систем, що здійснюють активне виведення азолов, що також призводить до формування стійкості цих грибів. Активація систем виведення часто асоціюється зі змінами в структурі мембрани, що приводять до зниження надходження азолов всередину клітини гриба.

Алліламіни

Механізм дії аліламінів (тербінафін), так само як і азолов, пов'язаний з ингибицией біосинтезу ергостеролу. Однак, ця ингибиция відбувається на істотно більш ранніх стадіях біосинтезу. В даний час зареєстровані випадки невдач лікування тербінафіном й описані стійкі штами. Генетичні та біохімічні механізми стійкості до алліламіни вивчені недостатньо, однак показано, що препарати можуть активно виводитися з клітин грибів допомогою відомих транспортних систем.

Поліени

Механізм протигрибкової активності полієнів (ністатин, амфотерицин В та ін) полягає у фізико-хімічній взаємодії цих препаратів з стеролами цитоплазматичної мембрани грибів. У результаті такої взаємодії в мембрані утворюються пори, через які відбувається втрата цитоплазматического вмісту, що призводить до загибелі гриба. Оскільки мішенню дії полієнів є структурні елементи клітини грибів, а не ферменти, то формування стійкості може бути результатом складних генетичних процесів, що призводять до зміни біосинтезу компонентів мембрани. Ймовірність таких подій відносно невелика, з чим і пов'язана низька частота стійкості до Полієн. Біохімія та генетика стійкості до Полієн вивчена недостатньо, але наявні дані в цілому підтримують гіпотезу про зниження вмісту ергостеролу в цитоплазматичної мембрані і про підвищення вмісту його аналогів в стійких штамах.

Оцінка чутливості до протигрибкових препаратів

У зв'язку з появою випадків неефективності протигрибкової терапії виникла реальна практична потреба у визначенні чутливості грибів до відповідних препаратів. На жаль, можливості для вирішення цього завдання вельми обмежені. В якості стандартного розглядають метод серійних розведень на середовищі RPMI 1640, відтворювані результати забезпечують ряд інших методів і деякі комерційні тест-системи. Детальний розгляд методів оцінки чутливості грибів виходить за рамки даної глави.

Принциповими моментами є:

1. фузіонних методу для оцінки чутливості грибів;

2. відсутність критеріїв інтерпретації результатів досліджень для більшості комбінацій гриб - препарат;

3. клінічно обгрунтовані критерії розроблені тільки для оцінки чутливості грибів роду Candida до азолів та деяким іншим антімікотікам.

Слід зазначити, що використання нестандартизованих ("домашніх" або комерційних) методів оцінки чутливості грибів може призвести до отримання завідомо неправдивих результатів і серйозних помилок при виборі препаратів для лікування.

Механізми резистентності до противірусних препаратів

Противірусна терапія за своєю ефективністю значно поступається антибактеріальної. В основному це пов'язано з труднощами в розробці специфічних препаратів через вкрай тісної інтеграції вірусного геному і геному хазяїна (людини). До теперішнього часу лише вкрай обмежене число вірусних інфекцій в тій чи іншій мірі піддається ефективної етіотропної терапії: герпетична та ЦМВ-інфекції, ВІЛ, деякі вірусні гепатити. Відповідно основне клінічне значення має стійкість до найбільш поширених противірусних препаратів - противогерпетическим і антиретровірусних. Основними механізмами стійкості є формування та селекція мутацій в генах, що кодують ферменти, що беруть участь у метаболізмі препаратів, або є безпосередніми мішенями дії препаратів.

  Типовим для противірусних препаратів є формування резистентності в процесі тривалої терапії.

  Протигерпетичні препарати

  Багато протигерпетичні препарати виявляють активність щодо ЦМВ та інших вірусів. Ацикловір - основний протигерпетичний препарат - є аномальним аналогом нуклеозиду гуанозіна. Всередині інфікованої вірусом клітини ацикловір піддається фосфорилювання під дією вірусної тимідинкінази і клітинних фосфорілаз. Ацикловіру трифосфат включається в зростаючі молекули ДНК і блокує їх синтез, крім цього, він є конкурентним інгібітором вірусної ДНК-полімерази. Стійкість до ацикловіру формується в результаті мутацій в вірусної тимідинкінази. Відомі два типи мутацій: призводять до дефіциту тимідинкінази і призводять до зниження спорідненості ферменту до ацикловіру. Штами вірусів герпесу, дефіцитні по тимідинкіназою, проявляють значно знижену вірулентність і викликають інфекції в основному у людей з імунодефіцитом.

  Мутації в вірусної ДНК-полімерази призводять лише до помірного зниження чутливості вірусів герпесу до ацикловіру, клінічне значення такого зниження чутливості остаточно не встановлено.

  Крім ацикловіру в клінічній практиці використовують валацикловір, а також фамцікловір і ганцикловір. Механізми резистентності у них такі ж, як і у ацикловіру.

  Антиретровірусні препарати

  Серед антиретровірусних препаратів виділяють інгібітори зворотної транскриптази та інгібітори протеази. Зворотній транскриптаза каталізує синтез ДНК з матриці вірусної РНК. Вірусна протеаза здійснює розщеплення функціонально неактивних поліпротеїнів та отримання окремих протеїнів, необхідних для складання віріонів.

  Історично першим інгібітором зворотної транскриптази був аналог тимідину зидовудин (азидотимидин). До теперішнього часу в РФ зареєстровані і дозволені до медичного застосування інші аналоги нуклеозидів: диданозин, зальцитабін, ставудін та ін Всередині клітини під дією фосфорілаз аналоги нуклеозидів перетворюються на трифосфати, які є конкурентними інгібіторами зворотної транскриптази, крім цього, включаючись в ланцюг вірусної ДНК, препарати блокують її подальший синтез.

  Резистентність ВІЛ до аналогів нуклеозидів формується досить швидко, у цьому зв'язку їх використовують в комбінації з препаратами інших класів. До теперішнього часу описано велику кількість мутацій в генах зворотної транскриптази, що призводять до формування стійкості. Деякі з цих мутацій опосередковують виборчу резистентність до зидовудину або іншим аналогам нуклеозидів, інші викликають перехресну стійкість до всіх відомих препаратів.

  Пригнічувати активність зворотної транскриптази можуть також сполуки, що відрізняються за хімічною структурою від нуклеозидів (невірапін). Вони зв'язуються з ферментом в ділянці, відмінному від каталітичного центру. Незважаючи на те, що зв'язування інгібітора і ферменту відбувається поза активного центру, цей процес призводить до придушення каталітичної активності. Описано близько 10 різних мутацій в генах зворотної транскриптази, що призводять до формування резистентності.


  Стійкість до інгібіторів протеази (ампренавір, індинавір, ритонавір, саквінавір) також формується досить швидко в результаті мутацій в генах ферменту, тому для монотерапії їх не застосовують. Відомі мутації, що опосередковують стійкість до окремих інгібіторів, а також викликають перехресну стійкість до декількох препаратів.

  На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що специфічна терапія ВІЛ-інфекції у всіх випадках повинна бути комбінованою і відповідати розробленим строгим схемам, що дозволяє запобігти селекцію резистентності.

  Механізми резистентності до антипротозойним препаратам

  Найпростіші (Protozoa) представляють собою велику і різноманітну за властивостями групу еукаріотичних мікроорганізмів. Деякі метаболічні шляхи найпростіших схожі з такими у бактерій, цим пояснюється наявність антипротозойної активності у таких антибактеріальних препаратів, як нітроімідазол і тетрацикліни. У даній главі розглядаються механізми стійкості найпростіших до найбільш відомих ЛЗ.

  Протималярійні препарати

  Поява резистентності до протималярійних препаратів в чому пов'язане з їх масовим застосуванням у рамках кампаній по глобальній ліквідації малярії, що проводяться під егідою ВООЗ. Найбільше значення має поширення стійкості серед P.falciparum і, меншою мірою, серед P.vivax до дешевих препаратів масового застосування: хлорохину і пириметаміну / сульфадоксину.

  Частота стійкості до хлорохіну варіює в різних географічних регіонах навіть у межах однієї країни. Так, в Кенії резистентність коливається від 18% до 70%.

  Резистентність до хлорохіну пов'язана з двома процесами: зниженням транспорту препарату всередину плазмодія і його активним виведенням. Найбільш вірогідним геном, відповідальним за активне виведення хлорохина є pfmdr (P.falciparum multidrug resistance) - гомолог гена множинної лікарської стійкості ссавців. У стійких штамів виявляється або збільшення копийности зазначеного гена, або точкові мутації. Збільшення числа копій гена pfmdr ймовірно також опосередковує стійкість і до мефлохіну. Генетичні дослідження свідчать, що у формуванні резистентності беруть участь і інші невстановлені механізми.

  Резистентність до інгібіторів фолієвої кислоти формується в результаті мутацій в генах ферментів біосинтезу фолієвої кислоти: дигідроптероатсинтетази і дигідрофолатредуктази. З точковими мутаціями в цих генах, а також у генах тимідилат синтетази пов'язана стійкість до препарату групи бігуанідів - прогуанілу.

  Активне виведення, опосредуемое продуктом гена pfmdr, ймовірно, є причиною феномену множинної стійкості P.falciparum до протималярійних препаратів.

  Нітроімідазол

  Ряд найпростіших, насамперед T.vaginalis, G.lamblia і E.histolytica, характеризуються анаеробним метаболізмом, в чому схожим з метаболізмом анаеробних бактерій. Чутливість цих найпростіших до нітроімідазолу (насамперед до метронідазолу) пояснюється здатністю мікроорганізмів до відновлення нітрогрупи препаратів і, таким чином, трансформації їх в активну форму, ушкоджує ДНК. Донором електронів, які беруть участь в активації нітроімідазолів, є ферредоксин. Стійкість анаеробних найпростіших до нітроімідазолу пов'язана зі зниженням рівня експресії ферредоксина і, отже, зі зниженням здатності мікроорганізмів активувати препарати.

  Стан резистентності до антиінфекційним хіміопрепаратів в Росії

  Протягом останніх років у всьому світі відзначається значне зростання стійкості збудників позалікарняних і нозокоміальних інфекцій до АМП. Виникнення антимікробної резистентності є природним біологічним відповіддю на використання АМП, які створюють селективне тиск, що сприяє відбору, виживання і розмноження резистентних штамів мікроорганізмів.

  Резистентність до АМП має величезне соціально-економічне значення і в розвинених країнах світу розглядається як загроза національній безпеці. Інфекції, викликані резистентними штамами, відрізняються тривалим перебігом, частіше вимагають госпіталізації і збільшують тривалість перебування в стаціонарі, погіршують прогноз для пацієнтів. При неефективності препаратів вибору доводиться використовувати кошти другого або третього ряду, які, найчастіше, більш дороги, менш безпечні і не завжди доступні. Все це збільшує прямі і непрямі економічні витрати, а також підвищує ризик поширення резистентних штамів в суспільстві.

  Виділяють кілька рівнів резистентності до АМП - глобальний, регіональний і локальний. Насамперед, необхідно враховувати глобальні тенденції у розвитку резистентності. Прикладами мікроорганізмів, які в усьому світі стрімко виробляють резистентність до існуючих АМП, є стафілококи, пневмокок, гонокок, синьогнійна паличка та ін При цьому слід пам'ятати, що антібіотікорезістентность не є тотальною, не поширюється на всі мікроорганізми і АМП. Так, S.pyogenes і T.pallidum залишаються універсально чутливі до?-Лактамів; H.influenzae - до цефотаксиму або цефтриаксону.

  Однак при всій важливості обліку глобальної картини при плануванні політики антимікробної терапії раціональніше спиратися на дані, отримані в конкретній країні (регіональні дані). Безсумнівно, що в такій величезній країні, як Російська Федерація, існують значні територіальні варіації поширення резистентності до АМП. У зв'язку з цим незаперечно значення територіального моніторування резистентності і доведення його результатів до лікарів різних спеціальностей.

  У кожному лікувально-профілактичному закладі необхідно мати локальні дані по різі-стентності (паспорт резистентності). У першу чергу це відноситься до відділень з високою частотою застосування АМП: ОРИТ, опікові, урологічні та ін Відомості про резистентності слід наводити диференційовано, за різними відділенням та мікроорганізмам. Паспорт резистентності має бути викладений письмово і його слід регулярно, мінімум один раз на рік, оновлювати. Зручним є його видання у вигляді додатку до формулярної довідником.

  Дані про стан резистентності в Росії носять розрізнений характер, найчастіше вони отримані з порушенням методології визначення чутливості, що ставить під сумнів їх достовірність. Крім того, поряд з цим абсолютно необхідно знати і переважаючі механізми резистентності, в тому числі на локальному рівні, що необхідно для вибору раціональної терапії.

  Основною проблемою визначення чутливості мікроорганізмів в Росії є відсутність стандартизованих методик тестування. Єдині існуючі в нашій країні офіційні рекомендації - "Методичні вказівки з визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням дисків" МОЗ СРСР (1983 р.) - не описують методики визначення чутливості "вибагливих" мікроорганізмів, зокрема S.pneumoniae, H . influenzae і N.gonorrhoeae, не містять методик визначення МПК, не включають критерії інтерпретації для сучасних антибіотиків (цефалоспорини, фторхінолони, карбапенеми). Більш того спеціальні дослідження показали, що рекомендована в цих документах середу АГВ непридатна для визначення чутливості до ряду АМП.

  У зв'язку з цим значне число даних про чутливість різних мікроорганізмів до антибіотиків, отриманих в мікробіологічних лабораторіях країни, не може бути оцінено і проаналізовано. З обережністю також слід ставитися до публікацій в вітчизяних і зарубіжних джерелах, в яких відсутня інформація про методи визначення чутливості і критеріях інтерпретації.

  У даній главі наведено результати тільки тих досліджень, які виконувалися відповідно до найбільш часто використовуваними у світі стандартами NCCLS. Для зручності сприйняття і з урахуванням ситуації, клінічної практики, що розглядаються мікроорганізми були поділені на позалікарняних і нозокоміальних.

  Більш детальну інформацію за наданими у цій главі даними можна отримати в Науково-методичному центрі МОЗ РФ з моніторингу антибіотикорезистентності 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВИСНОВОК"
  1.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  3.  ЛІКУВАННЯ
      Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  4.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  5.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  6.  КАРДІОМІОПАТІЇ.
      В останні роки кардіоміопатії привертають до себе все більшу увагу кардіологів у зв'язку з тим, що вони стали частіше діагностуватися і, мабуть, значно збільшилася їх справжня частота. За висновком ВООЗ назву "кардіоміопатії" позначає уз-кую групу поразок міокарда невідомої етіології, важливішого-шими проявами яких є кардіомегалія і прогрес-сірующая серцева
  7.  Рестриктивних КАРДІОМІОПАТІЯ.
      За висновком експертів ВООЗ до рестриктивной кардіоміо-патии віднесені дві хвороби: ендоміокардіальний фіброз і ендо-кардит Леффлера. Існує термін, що об'єднує обидва захв-вання, - "Ендоміокардіальна хворобу". Захворювання зустрічаються в країнах з жарким кліматом. Ендемії-етичні вогнища виявлені в Уганді, Танзанії, Замбії, Мозамбіку,
  8.  ПАТОГЕНЕЗ
      Для більш повноцінного вивчення механізмів розвитку гострих пневмоній, визначення тактики раціонального лікування і розробки питань первинної профілактики доцільно розділити їх на дві досить чітко окреслені групи: ПЕРВИННІ і Вторич-ІНШІ. Під терміном "Первинна гостра пневмонія" (за кордоном вона називається позагоспітальна), розуміють захворювання, що виникло у людини з раніше
  9.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  10.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Обумовлена ??характером порушення рухової функції біліарної системи та складається із сукупності симптомів, пов'язаних безпосередньо з порушеннями моторики жовчовивідної системи і загальних, найчастіше невротичних симптомів. При огляді хворих дискінезіями, незалежно від форми клини-чеського течії, істотних відхилень від норми не спостерігається, жовтяниця відсутня. Печінка зазвичай не
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека