Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Маколкін В.І., Овчаренко С.І.. Внутрішні хвороби, 2005 - перейти до змісту підручника

Висновок

Шановний читачу! Ви прочитали всю книгу. Ми сподіваємося, що наведені в ній відомості допомогли Вам виробити клінічне мислення, тобто вміння правильно зібрати необхідну інформацію і переробити її в розгорнутий клінічний діагноз. Загальновідомо, що досягнення науки і техніки останнього часу значно поліпшили розпізнавання внутрішніх хвороб і поглибили розуміння багатьох питань їх клініки та патології. Однак, незважаючи на велику кількість додаткових методів дослідження, лікар і раніше відчуває значні труднощі в діагностиці деяких хвороб. Це пов'язано з низкою суб'єктивних і об'єктивних труднощів, знання яких багато в чому допоможе подолати діагностичні труднощі.

Помилки в діагностиці внутрішніх хвороб мають у своїй основі безліч причин, які можна класифікувати.

Помилки, що мають об'єктивну причину:

а) складність, атипичность або тяжкість хвороби, що утрудняють її рас пізнавання;

б) недосконалість медичної науки;

в) відсутність необхідних умов для діагностики. Помилки, що мають суб'єктивну причину:

а) недостатня підготовка лікаря;

б) особливості особистості та характеру лікаря (своєрідність його мислення). Складність, атипичность або тяжкість хвороби можуть виражатися в са мих різних варіантах.

Перш за все слід пам'ятати, що труднощі в постановці діагнозу виникають, як правило, у фінальній стадії захворювання і в його дебюті. Так, наприклад, розвиток недостатності кровообігу III стадії в істотному ступені «стирає» нозологические ознаки захворювання, що призвів до розвитку декомпенсації. У хворого виявляють значне збільшення серця, шуми відносної недостатності клапанів (мітрального і тристулкового), порушення ритму (частіше миготлива аритмія), гепатомегалию з розвитком фіброзу, масивні набряки і рідина в черевній і плевральній порожнинах (або «сердечна» кахексія). На цьому тлі дуже важко визначити нозологічну приналежність захворювання: клапанний порок, кардіоміопатія, дифузний міокардит важкого перебігу, постінфарктний кардіосклероз (часто з розвитком аневризми), амілоїдоз серця. Дані додаткових методів дослідження виявляють лише значну дилатацію серця і ознаки вираженого порушення гемодинаміки, а також зміни функції органів в умовах недостатності кровообігу. Значну допомогу в подібній ситуації можуть надати результати I етапу діагностичного пошуку. Проте нерідкі випадки, коли в анамнезі немає істотних даних, тому хворий не може повідомити нічого цінного для розпізнавання захворювання. У цій ситуації ймовірність діагностичної помилки велика.

587

Інша ситуація - наявність синдрому ниркової недостатності, коли ознаки основного захворювання, що призвело до порушення функції нирок, значною мірою стерті (хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїд оз нирок). Точно так само при розвитку важкого бронхообструктивного синдрому, дихальної і в подальшому серцевої недостатності важко визначити, що лежить в основі важкої клінічної картини: бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, васкуліт легеневих судин, хронічні специфічні або неспецифічні захворювання легенів.

У дебюті захворювання також утруднена постановка діагнозу. Так, багато дифузні захворювання сполучної тканини можуть виявлятися суглобовим синдромом і хворого довгий час лікують від ревматоїдного поліартриту (з більшим чи меншим успіхом). Надзвичайні труднощі становить дебют хвороби у вигляді лихоманки неясного генезу або ізольованого збільшення ШОЕ, появи анемії, невмотивованого зменшення маси тіла.
Круг диференційовних захворювань надзвичайно великий, і часто виявляється так, що правильне діагностичне висновок можна зробити лише при динамічному спостереженні за хворим, коли визначаються характерні ознаки того чи іншого захворювання.

До об'єктивних складнощів діагностики слід також віднести випадки, коли в клінічній картині хвороби на перший план виступає ураження якого-небудь одного органу або системи, а інша патологія як би йде на «другий» план, і вся ситуація розцінюється інакше. Класичний приклад - гломерулонефрит, яким дебютують системний червоний вовчак або інфекційний ендокардит. Такого хворого розцінюють як страждає лише гломерулонефритом (гострим) і проводять відповідне лікування. Тим часом йде час, хвороба розвивається, тоді як в одному випадку необхідно якомога раніше призначити глюкокортіко-роідов, а в іншому - масивну терапію антибіотиками.

Точно так само ураження серцево-судинної системи, наприклад серця, при системній склеродермії може значно переважати в клінічній картині, тоді як шкірні прояви, синдром Рейно, порушення ковтання, суглобовий синдром практично можуть бути не виражені. У подібній ситуації хворий буде розцінюватися як страждає дифузним міокардитом і базисна терапія проводитися не буде. Ще один приклад: при системний червоний вовчак хвороба може дебютувати аутоімунноїгемолітичної анемією або тромбоцитопенічна пурпура. Пройде достатньо часу, перш ніж лікар переконається, що ці прояви хвороби - не більше як синдроми її (час, необхідний для проведення глюкокортикостероїдної терапії, буде упущено).

Об'єктивні труднощі діагностики пов'язані також з більшою тривалістю життя населення та розвитком атеросклерозу, який сам по собі дає дуже строкату симптоматику (залежно від переважної локалізації уражених судин). Типова ситуація - розвиток інфекційного ендокардиту у людей похилого віку: наявна аускультативно картина ураження серця пояснюється його атеросклеротичним поразкою, а підвищення температури тіла, пітливість, зміни показників крові - вялотекущей пневмонією без "чітких рентгенологічних змін (або інфекцією сечових шляхів, особливо у жінок). Проведена антибіотико -терапія покращує стан хворого: гострофазові гематологічні показники змінюються, температура тіла нормалізується, і діагностична концепція начебто б отримує підтвердження. Однак інфекційний ендокардит невиліковною, навпаки, хвороба прогресує, до процесу залучаються інші органи і системи, і, коли клінічна картина стає « класичної », лікувати хворого (і вилікувати) стає складніше.

588

З усього цього випливає висновок: навіть, здавалося б, в самій типовій ситуації треба пам'ятати, що наблюдающася клінічна картина хвороби може мати двоякий сенс - бути самостійною патологією або частиною іншого захворювання.

Недосконалість медичної науки також обумовлює помилки в діагностиці. Так, при ряді захворювань відсутні чіткі «розмежувальні лінії». Загальновідома складність диференціювання дилатаційною кардіоміопатії та дифузного міокардиту важкого перебігу, гіпертонічної форми хронічного гломерулонефриту і гіпертонічної хвороби з ураженням нирок. При проведенні діагностики в таких випадках вже на I етапі діагностичного пошуку коло диференційовних захворювань вельми великий, при будь-якому числі передбачуваних хвороб вони «перекривають» один одного, т . е. мають одні й ті ж подібні симптоми і синдроми.
У таких випадках виникає питання: чи можлива точна діагностика в даний конкретний момент? (мова не йде про діагностику в процесі більш-менш тривалого спостереження за хворим, коли поступово «розгортається» вся клінічна картина). Принципово, звичайно, можлива за умови, якщо буде підданий дослідженню сам «субстрат» хвороби: тканина серця, печінки, нирок, кісткового мозку, лімфатичного вузла. Однак це не завжди можливо виконати внаслідок чисто технічних причин (в даному лікувальному закладі цим методом дослідження не володіють), хворий категорично відмовляється від біопсії або пункції органу і, нарешті, навіть саме патоморфологічне і цитологічне дослідження далеко не у всіх випадках ілюструє специфічну картину, характерну саме для конкретного захворювання. Наприклад , при пункційної біопсії печінки можна отримати картину активного хронічного гепатиту, що є часто синдромом при ряді хвороб, наприклад ВКВ, туберкульозі легень та інші; в той же час у хворого може бути хронічний активний гепатит як самостійна нозологічна одиниця. Все це призводить до того, що в ряді випадків діагноз ставлять з більшою чи меншою часткою ймовірності: немає гістологічного і цитологічного підтвердження хвороби; в клінічній картині хвороби немає основних її ознак (наприклад, при безсумнівному інфаркті міокарда у хворих із злоякісними пухлинами немає типових змін на ЕКГ або вони неспецифічні). Точно так само значні труднощі виникають і при діагностиці вторинного інфекційного ендокардиту, що розвивається на тлі вже наявного ревматичного пороку серця (ні клінічна картина, ні лабораторні дані не дають підстави для точної діагностики).

Відсутність необхідних умов для діагностики - ситуація, дуже зрозуміла для кожного лікаря (неможливість в лікувальному закладі проведення низки лабораторно-інструментальних методів дослідження, наприклад фиброгастроскопии, сканування з радіоактивними ізотопами, ехографії, комп'ютерної томографії, деяких навантажувальних тестів та ін.)

Помилки, зумовлені прогалиною в знаннях лікаря, найбільш численні. Ситуація досить проста: якщо лікар не знає про існування тієї чи іншої патології, то він ніколи про неї й не подумає. «Рецептом» для уникнення діагностичних помилок може служити наступну пораду: якщо клінічна картина хвороби не «вкладається» в картину, знайому лікаря, треба думати про якомусь іншому захворюванні (або варіанті перебігу хвороби, відомої лікаря) і намагатися отримати відомості про неї з літератури чи звернувшись до досвідченішого клініцисту. Буде великою помилкою яке відхилення від звичайної картини хвороби «оголошувати» варіантом перебігу (або атиповим перебігом). У цьому випадку слід обов'язково подумати про захворювання, синдромно подібному з спостережуваної клінічною картиною.

589

З деякими складнощами діагностики Ви познайомилися на IV і V курсах. На VI курсі Ви будете знайомитися зі складнощами діагностики у всій їх повноті, і так триватиме все життя. У зв'язку з цим вироблення твердих навичок обстеження хворого та клінічного мислення абсолютно необхідна для лікаря будь-якої спеціальності .

Помилки суб'єктивного характеру пов'язані з особистістю лікаря, рівнем кваліфікації, своєрідністю характеру та особливостями мислення, умінням обстежити хворого, прагненням удосконалювати свої знання.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Висновок "
  1. деформуючого остеоартрозу. ПОДАГРА.
    деформуючого остеоартрозу (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно- запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  2. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  3. ЛІКУВАННЯ
    Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. По мірі розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  4. СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
    Відповідно до сучасними уявленнями системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  5. СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
    - прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  6. КАРДІОМІОПАТІЇ.
    В останні роки кардіоміопатії привертають до себе все більшу увагу кардіологів у зв'язку з тим, що вони стали частіше діагностуватися і, мабуть, значно збільшилася їх справжня частота. За висновком ВООЗ назву "кардіоміопатії" позначає уз-кую групу поразок міокарда невідомої етіології, важливішого-шими проявами яких є кардіомегалія і прогрес -сірующая серцева
  7.  Рестриктивних КАРДІОМІОПАТІЯ.
      За висновком експертів ВООЗ до рестриктивной кардіоміо-патии віднесені дві хвороби: ендоміокардіальний фіброз і ендо-кардит Леффлера. Існує термін, що об'єднує обидва захв-вання, - "Ендоміокардіальна хворобу". Захворювання зустрічаються в країнах з жарким кліматом. Ендемії-етичні вогнища виявлені в Уганді, Танзанії, Замбії, Мозамбіку,
  8.  ПАТОГЕНЕЗ
      Для більш повноцінного вивчення механізмів розвитку гострих пневмоній, визначення тактики раціонального лікування і розробки питань первинної профілактики доцільно розділити їх на дві досить чітко окреслені групи: ПЕРВИННІ і Вторич-ІНШІ. Під терміном "Первинна гостра пневмонія" (за кордоном вона називається позагоспітальна), розуміють захворювання, що виникло у людини з раніше
  9.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  10.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Обумовлена ??характером порушення рухової функції біліарної системи та складається із сукупності симптомів, пов'язаних безпосередньо з порушеннями моторики жовчовивідної системи і загальних, найчастіше невротичних симптомів. При огляді хворих дискінезіями, незалежно від форми клини-чеського течії, істотних відхилень від норми не спостерігається, жовтяниця відсутня. Печінка зазвичай не
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека