Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під ред. Є. М. Вихляева .. Посібник з ендокринної гінекології, 2006 - перейти до змісту підручника

Затримка статевого розвитку яєчникового генезу

ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів.

Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму [91]. Показано, що у 77% дівчаток з ЗПР матері страждали різними порушеннями репродуктивної системи. Аналогічні порушення виявлені і у родичів II-III ступеня споріднення [11, 50].

До метаболічних розладів, що супроводжується первинної або передчасної яєчникової недостатністю, відносять-

273

Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

ся дефіцит 17а-гідроксилази, галактоземія, містична м'язова дистрофія (хвороба Штейнерта).

Первинна яєчникова недостатність відзначена у дівчаток, народжених від несприятливо протікала вагітності, причому ступінь пошкодження фетальних яєчників залежить від тривалості патологічного впливу: при нетривалому впливі на плід відбувається активація, а при тривалому - уповільнення структурної та функціональної диференціації яєчника, аж до загибелі гермінатівних елементів.

З інфекційних хвороб оваріальну недостатність найчастіше викликає паротит (особливо, в фетальному і пубертатному періодах) [91] і корова краснуха. Вважають, що у дівчаток з Каріо-типом 47, XXX недостатність яєчників може бути результатом аутоімунних порушень, оскільки в сироватці крові у них виявляються антиядерні і антитиреоїдні антитіла [ПО].

Загальним патогенетичним ознакою для всіх форм гонадной ЗПР є високий рівень ЛГ і, особливо, ФСГ при низькому вмісті естрогенів. Рівень ФСГ в 5-6,5 рази, а ЛГ в 1,5-2 рази перевершує предовуляторном пік в менструальному циклі жінки репродуктивного віку.

Клініка. Менструації відсутні. У статурі відзначаються інтерсексуальні риси: збільшення розмірів окружності грудної клітки, зменшення розмірів таза, кістковий вік, як правило, відстає від календарного. Вторинні статеві ознаки, особливо молочні залози, сильно недорозвинені.

Для даної групи хворих характерний різко виражений (більше, ніж при центральних формах захворювання) статевий інфантилізм. При огляді зовнішніх статевих органів виявляється недорозвинення великих і малих статевих губ, їх депігментація, статеве оволосіння убоге або відсутня. Відзначається сухість вульви і слизової входу в піхву; гимен тонкий, кільцеподібний; складчастість слизової оболонки піхви не виражена; шийка і тіло матки значно менше норми; симптом «зіниці» негативний. Кольпоцітологіческое дослідження відповідає II або II-III типу реакції.

Відставання біологічного віку від календарного у цих хворих виражено більше, ніж при ЗПР центрального генезу. Судячи зі стану серцево-судинної системи, у 50% хворих з гіпо-гонадізмом яєчникового генезу адаптивні можливості організ-

274

3.1. Порушення статевого дозрівання

ма і працездатність знижені, причому більшою мірою, ніж при центральних формах захворювання.

УЗД виявляє значно зменшені розміри матки (перед-незадній розмір - 1,5 см) і яєчників (середній обсяг - 0,75 см3), аж до повної відсутності останніх. Розташування яєчників більш високе, ніж при центральних формах ЗПР, - на кордоні входу в порожнину малого тазу.

Зміст серотоніну, мелатоніну і метаболіту серотоніну 5-ОІУК знижене або знаходиться на нижній межі норми, активність моноаміноксидази нижче вікової норми. Підвищено екскреція адреналіну і НА.

До яєчниковим формам ЗПР у хворих з нормальним Каріо-типом можна віднести і синдром резистентних або рефрактерних яєчників, який, розвиваючись в допубертатном періоді, призводить до гіпоестрогенії і статевою інфантилізму. При цьому захворюванні морфологічно повноцінні яєчники не відповідають на ендогенну гонадотропную стимуляцію, що призводить до гіперсекреції гону-дотропінамі.

Етіологія синдрому резистентних яєчників до кінця не з'ясована.

Патогенез. Найбільш частою причиною ЗПР яєчникового генезу є вроджений первинний дефект розвитку статевих залоз, іноді з повною відсутністю яичниковой тканини (гонадального аплазія).

Дисгенезії гонад - дефект розвитку статевих залоз, найчастіше обумовлений хромосомними аномаліями. Виходячи з того, що у розглянутих хворих, незважаючи на підвищений вміст гонадотропних гормонів в крові, розвитку фолікулів в інтактен-ної тканини гонад не спостерігається, було висунуто припущення, що в даному випадку відсутність ефекту від гонадотропної стимуляції може бути пояснено недостатністю ФСГ-рецепторів у яєчниках або порушенням біохімічного механізму рецепції, зокрема перенесення сигналу дистальніше ФСГ-рецепторів на ядра клітин гранульози.

Етіологія і патогенез. Як показали класичні досліди Yost, жіночий фенотип є основним нейтральним фенотипом. Якщо відсутній секреція ембріональної чоловічої статевої залози - «організатора» чоловічого типу диференціювання, формується жіночий фенотип. Виходячи з цього, можна припустити,

275

Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

що виникнення дисгенезии гонад пов'язано з несприятливими впливами на організм матері (інфекція, інтоксикація та ін) в критичному періоді розвитку - у періоді дифференци ровки статевих залоз. Що володіє високою чутливістю тканину гонад пошкоджується, а в подальшому гине, заміщаючи сполучною тканиною («рання внутрішньоматкова кастрація» по Yost). Через відсутність детерминирующего дії формування йде по нейтральному (жіночому) фенотипом, але розвиток гонад необоротно порушується. Як показали дослідження останніх років, причини цього порушення пов'язані не тільки з токсичним впливом на плід. Багато авторів вважають, що в основі дисгенезии гонад лежить хромосомний дефект.

Що стосується статевогохроматину (або третинного ознаки статі), то було встановлено, що при дисгенезии гонад у 80% хворих він відсутній.

Дослідження статевих хромосом у хворих з дисгенезією гонад показало, що у більшості з них (при негативному статевому хроматині) є неповний набір хромосом 45, Х0 (загальне число хромосом 45 замість 46), або мозаицизм. Причина цього - нерозділення хромосом в мейозі або випадання однієї з хромосом в анафазе ділення, наступної за заплідненням. При цьому єдина статева хромосома X материнського походження. На це вказує і часте поєднання дисгенезии гонад з порушенням колірного зору, що передається тільки по материнській лінії. Водночас виявлені хворі, у яких при негативному статевому хроматині мається правильний чоловічий набір хромосом XY, а при позитивному статевому хроматині - правильний жіночий хромосомний набір XX і мозаїчний набір хромосом з від'ємним чи позитивним статевим хроматином. Ці дані говорять на користь токсичного впливу на гонади плодів генетично чоловічої і жіночої статі.

Таким чином, до дисгенезии гонад призводять як зупинка їх розвитку внаслідок нерозділена статевих хромосом на ранніх стадіях овогенеза і сперматогенезу, так і несприятливий вплив через материнський організм на гонади плода в період їх диференціювання. При дисгенезии гонад у зв'язку з відсутністю реакції «яєчників» на гонадотропіни виникає компенсаторне посилення секреції гонадотропінів. У хворих спостерігаються непропорційно високий рівень ФСГ у порівнянні з ЛГ і гіпоестрогенія.

276

3.1. Порушення статевого дозрівання

Клінічно розрізняють три форми цього захворювання:

1) синдром Шерешевського-Тернера;

2) чисту форму дисгенезии гонад ;

3) змішану форму дисгенезии.

Досі причини різноманітності клінічної картини при дисгенезии гонад не з'ясовані. Вважають, що синдром Шерешевського-Тернера являє собою комплекс генетичних вад, одним з яких є нездатність тканин до розвитку (пошкодження мезодермальних зачатків м'язів, кісток і шкіри в ембріональному періоді). Чистий ж форма дисгенезии гонад виникає, ймовірно, на грунті ізольованого дефекту гонад при нормальному розвитку м'язової, кісткової та інших систем. Вважають також, що в хромосомах знаходяться три гени: ген I - статевого інфантилізму, ген S - карликовість і ген або комплекс генів А (аномалії) - різних кістково-м'язових, серцевих, шкірних, ниркових, очних аномалій. Залежно від генного дефекту дослідники пропонують поділяти дисгенезии гонад на наступні групи:

1) I + S + A - у наявності всі три гени (інфантилізм, карликовість, аномалії): виражений синдром Шерешевського-Тернера у осіб генетично жіночої та чоловічої статі;

2) S + A - малий зріст з різними аномаліями без ознак інфантилізму;

3) А - тільки один набір дефектних генів: різні аномалії у особин з нормальним ростом і відсутністю інфантилізму;

4) I + S - інфантилізм і малий зріст;

5) I - інфантилізм: особини нормального росту, без вроджених дефектів, але з первинним відсутністю статевого дозрівання.

Клініка дисгенезии гонад залежить від того, чи є пошкодження гонад єдиним дефектом ембріонального розвитку або ж воно супроводжується пошкодженням мезодермальних зачатків.

Синдром Шерешевського-Тернера. Вперше клініка цього захворювання описана Н. А. Шерешевський в 1926 р. Вже при народженні діти з дисгенезією гонад цього типу відрізняються малою масою тіла і набряком рук і ніг (синдром Бонневі-Ул'ріха). Надалі хворі ростуть дуже повільно, і в дорослому стані зростання їх досягає 120-140 см [24]. За даними деяких авторів, зростання хворих становить не більше 55% вікової норми. Хворі ха-

277

Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення



растеризуются кремезним статурою, наявністю непропорційно великий бочкообразной грудної клітини з широко розставленими сосками молочних залоз, короткою шиєю, нерідко з шкірними складками (ластовідние шия), вальгусной девіацією ліктьових і колінних суглобів (рис. 3.7). Нерідко зустрічається коротка «шия сфінкса» з крилоподібними складками шкіри, що йдуть від вух до плечового відростка. Часті всілякі судинні дефекти, наприклад звуження аорти.

Рис. 3.7. Хвора К., 16 років. Синдром Тернера (по [20])

При огляді хворих звертають на себе увагу микрогнатия, ретрогнатія, птоз, епікантус, косоокість, низько посаджені вуха неправильної форми, високе верхнє небо, низька лінія росту волосся на шиї , сіндактілія. Рентгенологічно виявляються остеопороз губчастих кісток, тазу, хребта, черепа, епіфізів і метафізів трубчастих кісток, зміна форми тіл хребців, що є результатом нерівномірного гальмування зростання. Для змін скелета - порушення структури кісток, множинні аномалії розвитку, затримка диференціювання на фазах, властивих допубертатного періоду, і поява дегенеративно-дистрофічних змін - характерні їх множинність і поширеність.

Вторинні статеві ознаки у хворих не з'являються. Молочні залози відсутні. Оволосіння на лобку і в пахвовій області недостатнє. Великі і малі статеві губи, піхва і матка різко недорозвинені. Слизова оболонка піхви тонка, блискуча, картина вагінальних мазків свідчить про атрофічних процесах. Слизова оболонка тіла матки в соскобе відсутній або атрофична. Описані випадки синдрому Шерешев-ського-Тернера з маскулінізацією, що характеризується гіпертрофією клітора і ростом волосся за чоловічим типом. Статевий хроматин у більшості хворих негативний.

278

3.1. Порушення статевого дозрівання



Одним з основних симптомів дисгенезии гонад є аменорея, але в літературі описані поодинокі випадки появи менструацій у подібних хворих. Згідно з нашими спостереженнями, при типовій формі дисгенезии гонад у хворих виявляються дисфункція яєчників за типом гипоменструального синдрому та ювенільні кровотечі.

Часто типова форма дисгенезии гонад поєднується з патологією щитовидної залози (як правило, з аутоімунним тіреоі-дітом), що протікає безсимптомно, у зв'язку з чим у всіх хворих доцільно визначення концентрації в крові ТТГ [90].

При синдромі Шерешевського-Тернера діапазон хромосомних аномалій дуже великий. Виявлені такі аномалії, як ХВ / ХХ, X0/XY, Х0/ХХХ та ін Єдиною клінічною формою, пов'язаної з певним хромосомним набором, є синдром з маскулінізацією, для якого характерний набір X0/XY.

При аналізі результатів обстеження монозиготних близнюків із синдромом Шерешевського-Тернера, обумовленим однаковим типом хромосомного мозаїцизму 45, Х0/46, ХХ з різним співвідношенням нормального і аберрантного клітинних клонів, виявлена ??залежність між величиною аберрантного клону клітин і виразністю соматичних аномалій розвитку, а також ступенем ЗПР.

  Характерно, що різноманітність хромосомних аберацій не корелює з клінічною картиною. Більше того, наявність синдрому при нормальному жіночому наборі хромосом (46, ХХ) змушує стверджувати, що доцільніше говорити про аномалії і патологічних / синдромах як про явища, супутніх аберації хромосом, а не викликаних нею.

  При лабораторних методах дослідження виявляють значне збільшення вмісту гонадотропних гормонів в сечі за рахунок ФСГ. Екскреція ФСГ може бути в 13 разів вище в порівнянні з екскрецією в першій фазі нормального менструального циклу і в 17,5 разів у порівнянні з такою у другій фазі. Виділення ГЛ з сечею може бути збільшено відповідно в 3,2 і 3,9 рази. 17-КС у добовій сечі зазвичай визначаються в кількості, дещо зменшеному в порівнянні з нормою. Рідко має місце нормальний або навіть посилене виділення 17-КС. Зниження екскреції 17-КС може супроводжуватися зменшенням виділення ДЕА, андростерона і етіохоланолону.

  279

  Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

  При пневмопельвіографіі та УЗД на місці внутрішніх геніталій виявляються тяжі або різка гіпоплазія матки і яєчників. При УЗД розмір матки не перевищує 3,0-3,2 см, шийка окремо не візуалізується, яєчники у вигляді тяжів розташовані біля входу в малий таз.

  При лапароскопії анатомічні картини бувають різні. У генетично чоловічої особини знаходять відносно добре сформовану матку і труби, а на місці яєчників - рудиментарні чоловічі гонади. Іноді замість матки і труб є рудиментарні структури первинної нирки.

  У рідкісних випадках матка взагалі відсутня, а дві нитки пара-мезонефрального (мюллерова) протоки, що нагадують труби, з'єднуються по середній лінії в області сечового міхура. Поруч з цими нитками знаходять рудиментарні гонади - білі тонкі сполучнотканинні тяжі.



  При синдромі з маскулінізацією при лапаротомії виявляються рудиментарная матка (з парамезонефрального протоки) або рудиментарні структури чоловічих гонад.

  Мікроскопічне дослідження гонад при синдромі Шерешевського-Тернера виявляє три гістологічних типи:

  Рис. 3.8. Хвора М., 18 років з чистою формою дисгенезии гонад (по [20])

  280

  1) рудиментарні гонади, що складаються тільки з волокнистої тканини;

  2) дісгенетіческіе гонади, що мають добре сформовану корковую зону, що нагадує соединительнотканную строму яєчника. Медуллярная зона представлена ??невеликими групами інтерстиціальних клітин типу Лейдіга;

  3) дісгенетіческіе гонади, мають корковую і медулярний зони; в одних випадках в корковою зоні можна знайти окремі первинні фолікули, в інших - у гонаде виявляють насінні канальці зі скупченням навколо них клітин Лейдіга.

  3.1. Порушення статевого дозрівання

  Чистий форма дисгенезии гонад вперше описана Swyer в 1955 р. Найбільш характерним клінічним проявом її служить різко виражений статевий інфантилізм при відсутності соматичних аномалій розвитку. Зазвичай це хворі нормального або високого зросту з жіночим фенотипом і різко вираженим статевим інфантилізмом.

  Статура хворих має диспластичний характер: у одних хворих відзначається інтерсексуальна статура з збільшенням окружності грудної клітини, помірним зменшенням поперечних розмірів тіла, у інших - євнухоїдний з сильним зменшенням поперечних розмірів таза і збільшенням довжини ніг (рис. 3.8).



  У всіх хворих відзначаються повна відсутність або значне недорозвинення молочних залоз, мізерне оволосіння в лобкової і пахвовій областях, різко виражене недорозвинення зовнішніх статевих органів і матки (рис. 3.9). Піхвові мазки атрофічний. Соматичні аномалії відсутні. На відміну від хворих з синдромом Шерешевського-Тернера, для яких характерне розрідження кісткової тканини, у хворих з чистою дисгенезією гонад змін кісток не виявляється. Виділення 17-КС в межах норми. Відзначається посилення гонадотропної функції гіпофіза.

  Статевий хроматин у більшості хворих знижений, але можливо і нормальне його зміст (при Каріоту-пе 46, ХХ). Багато авторів визначали у хворих каріотип 46, XY [56].

  Характерно, що так само, як і при синдромі Шерешевського-Тернера, при чистій дисгенезии гонад клінічна картина від каріотипу не залежить.

  Рис. 3.9. Знімок органів малого таза в умовах пневмоперитонеума у ??хворої, представленої на рис. 3.8 (по [20])

  281

  Каріотип у хворих найчастіше 46, XX/46, XY. Спостерігаються сімейні випадки чистої форми дисгенезии гонад, що вказує на можливість наслідування мутантного гена.

  При пневмопельвіографіі та УЗД картина аналогічна типовій формі дисгенезии.

  Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

  При лапароскопії виявляється жіночий тип внутрішніх статевих органів (матка і маткові труби). На місці яєчників виявляють довгі тонкі білясті освіти, причому гістологічне їх будова схоже з таким при синдромі Шері-Шевській-Тернера.

  Описані наступні варіанти диференціювання гонад у хворих з чистою формою дисгенезии гонад і каріотипом 46, XX: а) істинний жіночий агонадизм, при якому не вдається виявити слідів статевої залози, б) гонади, що складаються з переплетених пучків текаподобной хроматінположітельной строми; в) різко гіпопластичні гонади , в яких виявляються одиничні дегенеруючі прімордіальние фолікули без статевих клітин.

  Змішана форма дисгенезии гонад. Дана форма дисгенезии гонад (звана також «асиметричної») відноситься до особливої ??форми інтерсексуалізм. Вона виділена в нозологическую одиницю. Патогенетично це захворювання можна пояснити тим, що через патології статевих хромосом порушується диференціювання яєчок і розвивається їх функціональна недостатність, що виявляється вже в ембріогенезі. Якщо в нормі похідні мюллерових ходів піддаються інволюції, то при змішаній формі дисгенезии гонад вони зберігаються (матка з трубами). Для хворих зі змішаною формою дисгенезии гонад характерні жіночий (рідко - чоловічий) фенотип, негативний статевий хроматин, інтерсексуальна будова зовнішніх статевих органів з переважанням жіночого типу, наявність піхви, матки. На місці яєчників мається як їх сполучнотканинний рудимент, так і дісгенетіческое яєчко.

  Вважають, що до змішаної форми дисгенезии гонад можна віднести хворих з жіночим фенотипом і гіпертрофією клітора або з чоловічим фенотипом і наявністю в черевній порожнині матки та маткових труб.

  При змішаній формі дисгенезии хворі зазвичай бувають високого зросту. Молочні залози відсутні, оволосіння на лобку виражено, мається гіпертрофія клітора, нерідко гіпертрихоз, а також низький тембр голосу. Соматичні аномалії відсутні.

  При негативному статевому хроматині у більшості хворих зі змішаною формою дисгенезии при цитогенетичних дослідженнях виявляють каріотипи X0/XY або XY. Описані випадки каріотипу ХО, X0/XY, XX, але найчастіше визначається мозаицизм типу X0/XY.

  282

  3.1. Порушення статевого дозрівання

  Е. Тетер при змішаній формі дисгенезии розділяє Каріо-типи на дві групи: 1) з аберацією хромосом (у цій групі виявляється окрема система ХВ, а також мозаицизм X0/XY), 2) нормальний чоловічий набір XY.

  Лабораторне дослідження виявляє не тільки надлишок гону-дотропінамі, але і концентрації Е2 і тестостерону в крові, відповідні нижній межі норми для хлопчиків. При УЗД матка видна у вигляді тяжа; при лапароскопії, яка абсолютно показана, виявляються недорозвинена матка і маткові труби (іноді тільки з одного боку). Одна з гонад рудіментарна і являє собою белесоватий сполучнотканинний тяж, інша - тяж овальної або круглої форми, з елементами яєчка. Дісгенетіческое яєчко знаходиться на місці яєчника або в паховій каналі, іноді його можна виявити в рудиментарній мошонці.

  Діагностика гонадних форм ЗПР грунтується на клініці (особливо яскраво представленої при дисгенезии гонад) і додаткових методах дослідження: визначення рівня гормонів, УЗД і лапароскопії. Показовими проби з гонадотропінами, які при гонадной формі ЗПР негативні. Проби з ГЛ при гонадного генезі ЗПР не мають діагностичного значення, бо зазначене запізнювання піку ЛГ і ФСГ пояснюється тривалою гіперстимуляцією гіпофіза.

  В останні роки для ранньої діагностики дисгенезии гонад при медико-генетичному консультуванні як експрес-метод запропонована методика дерматогліфічні аналізу.

  При змішаній формі дисгенезии гонад існує особлива схильність до утворення пухлин. Новоутворення, як правило, розвивається на ділянці рудиментарних, добре сформованих канальців, в яких статеві клітини безладно розташовані разом з клітками типу Сертолі-гранульозних.

  Найбільш частими новоутвореннями є гоноцітоми, що складаються тільки з статевих клітин, або гонадобдастоми, що складаються з статевих клітин, клітин типу Сертолі-гранульозних і інтер-стіціальних клітин Лейдіга.

  Пухлина в дісгенетіческом яєчку завжди призводить до вираженої вірилізації з різкою гіпертрофією клітора, омужествления фігури та ін При підозрі на пухлину необхідна лапаротомія. Якщо при лапаротомії на місці гонади виявляється утворення неправильної форми і неоднорідною консистенцією, то видаляють і пухлину, і матку.

  283

  Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

  Лікування при гонадной формі ЗПР (особливо при дисгенезии гонад) доцільно починати рано, у віці 10-12 років. Воно повинно бути спрямоване на усунення диспропорційного соматичного розвитку, зменшення статевого інфантилізму і відновлення нервово-психічної рівноваги.

  Застосовують невеликі дози естрогенів, переривчастими курсами до появи 1-й менструації. Використання тільки естрогенів має на меті домогтися розвитку первинних і вторинних статевих ознак, сформувати фігуру за жіночим типом, позбавити підлітка від комплексу неповноцінності. При появі менструальноподібна реакції рекомендується переходити на циклічну гормонотерапію.

  Для стимуляції росту (при низькому зростанні) Ю. А. Крупко-Біль-шова [24] пропонує терапію інсуліном: щодня за 10-15 хв до їди підшкірно, починаючи з 2 ОД і збільшуючи дозу кожні 2 дні на 2 ЕД до максимально переносимої дози (в середньому 10-12 ОД). Курс лікування (1,5-2 міс.) Повторюється 2 рази на рік.

  Дівчатам, що страждають чистою формою дисгенезии гонад, особливо при високому зростанні, лікування доцільно починати з великих доз естрогенів для забезпечення якнайшвидшого закриття зон росту кісток і прискорення їх осифікації.

  Деякі дослідники висловлюють побоювання з приводу розвитку гіперпластичних процесів в гормонозалежних органах - матці і молочних залозах. Нам видається, що тривале застосування гормонів під постійним наглядом гінеколога, коригуючого терапію, не становить небезпеки. Хворі з дисгенезією гонад повинні отримувати терапію гормональними препаратами протягом усього періоду статевого дозрівання, тим більше що максимальний фемінізується ефект досягається саме в ці терміни.

  При встановленні діагнозу гонадального дисгенеза у хворих з гіпоменструальний синдромом або ювенільними кровотечами і з досить розвиненими вторинними статевими ознаками показана тільки ЗГТ. Наступ аменореї у таких хворих у молодому віці можна вважати закономірним, оскільки у осіб з порушеним балансом полоопределяющіх генів дегенерація гермінативного епітелію в розвивається гонаде відбувається дуже бурхливо і призводить до різкого зменшення розмірів клітин або повного зникнення гермінативного епітелію і перетворенню гонади в тяж.

  284

  3.1. Порушення статевого дозрівання

  В даний час застосовують ряд гормональних препаратів, що надають тривале і рівномірний вплив на організм, - моно-або трифазні комбіновані естроген-гестагенні препарати з перервами протягом тривалого періоду часу. Для активації рецепторного апарату статевих органів і молочних залоз рекомендують тиреоидин по 0,1 мг і фолієву кислоту по 10-20 мг щодня на фоні прийому естрогенів.

  Рекомендується одночасне проведення фізіотерапевтичних процедур, що підсилюють кровопостачання органів малого тазу, регулювання фізичних і розумових навантажень, раціональний відпочинок. Після розвитку вторинних статевих ознак або при появі менструальноподібні реакцій слід переходити на циклічну гормонотерапію: 3 нед. по 0,05 мг етінілестрадіо-ла з подальшим призначенням протягом 6-7 днів гестагенів по 5-10 мг на день, надалі - циклічна гормональна терапія протягом 6-12 міс.

  Одні автори рекомендують протягом 3-4 міс. етинілестрадіол або мікрофоллін в дозі 0,05-0,1 мг в день циклами по 20 днів з перервою в 10 днів. Інші рекомендують при наявності гіпопластіче-ської матки проводити лікування одними естрогенами (0,1 мг етиніл-естрадіолу протягом 21 дня щодня з наступним 7-денним перервою) або поєднання естрогенів з гестагенами. Цікаво, що незалежно від виду гормональної терапії менструальноподоб-ная реакція в середньому настає на 3-му курсі лікування, що свідчить про добре збережених у подібних хворих рецепторах до естрогенів ендометрію. Н. П. Старкова [50] рекомендує призначати терапію при синдромі Шерешевського-Тернера статевими стероїдами не раніше 5 років, щоб не прискорювати закриття зон росту кісток. Щоб імітувати становлення ендокринної функції яєчників в пубертатному періоді, автор рекомендує починати з безперервного застосування перорально малих доз естрогенів протягом 6-12 міс, після чого можна переходити на циклічну бігормональную терапію, яка імітує двофазні цикли (мікрофоллін форте - 0,05 мг на день з 1-го по 20-й день і прегнін - по 0,01 г 3 рази на день з 21-го по 26-й день кожного місяця). Хороший ефект дає застосування синтетичних прогестинів за звичайною 21-денний схемою. Естрогенний компонент, що входить в препарат, досить активний, щоб сприяти розвитку вторинних статевих ознак, статевих органів і виникнення регулярних індукована

  285

  Глава 3. Патологія репродуктивної системи в період її становлення

  ванних менструальноподібні реакцій. Гестагенний компонент запобігає можливість розвитку симптомів гіперестрогенії (мастопатії, гіперплазії ендометрію).

  При появі непереносимості до пероральних препаратів слід періодично замінювати їх парентеральними.

  Ускладнення при замісної естрогенотерапії можуть виникати через передозування препарату (мастопатія, гіперплазія ендометрію, міома матки); їх можна уникнути шляхом підбору адекватних препаратів та посилення гестагенного компонента комплексної терапії.

  У разі, коли лікування жіночими статевими гормонами не робить належного ефекту на розвиток молочних залоз і піхви, Е. Тетер рекомендує місцеве застосування естрогенів. Він також вважає, що синтетичні прогестини сприятливо діють на розвиток молочних залоз.

  При дисгенезии гонад слід ширше ставити питання про необхідність гонадектоміі. Як показують наші спостереження, у деяких хворих є потенційна бластоматозная активність дісгенетіческіх гонад. Ці хворі становлять групу підвищеного ризику з онкологічною точки зору і підлягають суворому спостереженню.

  Гонадектомія показана у всіх випадках, коли є підозра на розвиток пухлини гонади з каріотипами 45, Х0; 46, ХХ або їх варіантами; видалення гонад обов'язково у хворих, в каріотипі яких є Y-хромосома або її фрагмент.

  Виразність реакції органів-мішеней на гормонотерапію залежить не від методу введення і дози естрогену, а швидше за все від первинно обумовленої чутливості рецепторів до естрогенів. Ми вважаємо, що застосування естрогенів не небезпечно протягом 5 років, тим більше що максимальний ефект фемінізації досягається саме в ці терміни.

  Надалі питання про продовження лікування вирішується індивідуально з урахуванням реакції органів-мішеней і нервово-психічного статусу хворих. Лікування треба проводити протягом всього репродуктивного періоду, причому перерви небажані, оскільки викликають різку реакцію гіпоталамуса на скасування і сприяють тим самим формуванню гіпоталамічних порушень.

  Контроль за гормональною терапією при дисгенезии гонад повинен бути динамічним: слід пам'ятати про можливість розвитку

  286

  3.2. Ювенільні маткові кровотечі

  при тривалому застосуванні естрогенів гіперпластичних процесів в гормонозалежних органах. УЗД дозволяє простежити, як на тлі терапії збільшується розмір матки, диференціюється шийка, намічається кут між ними. Розміри гонад не змінюються. До дуже рідкісних ускладнень при лікуванні дисгенезии гонад належить розвиток ендометріозу [64].

  Прогноз. Хворі з гонадной формою ЗПР, особливо з дис-генезу гонад, складають в репродуктивному періоді групу високого або абсолютного ризику з безплідності. Доцільно до кінця періоду статевого дозрівання поставити до відома дівчину (а батьків ще раніше) про безпліддя. Як правило, це допомагає в подальшому уникнути важких конфліктних ситуацій в сім'ї. У хворих з типовою формою дисгенезии гонад в деяких випадках можливі спонтанне статевий розвиток, поява менструальної функції, зачаття і вагітність, однак імовірність народження здорової дитини становить не більше 25%. При зверненні хворих з дисгенезією гонад з приводу безпліддя слід з великою обережністю вирішувати питання про стимуляції у них овуляції.

  Профілактика при гонадной формі ЗПР вимагає подальшого вивчення. Профілактика ускладненого перебігу вагітності, своєчасна і раціональна терапія паротиту, корової краснухи зменшить можливість виникнення гонадной форми ЗПР. В рівній мірі це відноситься до виявлення та лікування різних аутоімунних захворювань (особливо щитовидної залози). Не слід забувати про необхідність боротьби з інфекціями, інтоксикаціями, можливістю радіаційного опромінення під час вагітності, особливо в терміни від 2 до 20 тижнів., І при ризику виникнення впливу на потомство ставити питання про переривання вагітності. При виникненні вагітності у хворих з вираженою гонадной формою ЗПР (особливо при дисгенезии гонад) необхідна дебатах-тальна діагностика каріотипу плода, а також УЗД і допплерогра-фія для виключення вад розвитку. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Затримка статевого розвитку яєчникового генезу"
  1.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  2.  Передчасне статеве дозрівання за жіночим типом
      Визначення поняття. Під ППС прийнято розуміти поява вторинних статевих ознак і менструації до 8 років [15, 20, 119, 122]. ППС по ізосексуальним типу характеризується появою вторинних статевих ознак, відповідних підлозі дитини. Клінічні спостереження ППС були відомі ще в глибоку давнину, але лише в 1791 р. Halle дав перший докладний опис цього порушення розвитку, а в
  3.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  4.  Центральна форма затримки статевого розвитку
      Етіологія. Найбільш частими чинниками виникнення ЗПР є такі інфекційно-токсичні захворювання, як хронічний тонзиліт, ревматизм, вірусний грип, пневмонія, туберкульоз, а також стресові ситуації, у тому числі надмірні фізичні навантаження. У виникненні ЗПР велике значення має сімейна схильність до порушення репродуктивної системи [11]. В анамнезі матерів
  5.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  6.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  7.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      Дисфункціональні маткові кровотечі У тому випадку, якщо маткова кровотеча виникає в результаті порушення циклічної продукції гормонів яєчниками при відсутності будь-якої органічної патології, його називають дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). За визначенням ряду авторів, ДМК - це «діагноз виключення», який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного
  8.  ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гипе-РАНДРОГЕНІІ
      Стероїд-продукують залози, до яких відносяться статеві залози і надниркові залози, мають спільне ембріональний походження, формуючись з урогенітального гребінця. У результаті складного процесу диференціювання кожна залоза спеціалізується на домінуючому синтезі андрогенів, естрогенів або кортикостероїдів. Характер стероїдогенезу в них детермінований набором різних ферментів. Визначальним
  9.  ДОБРОЯКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
      Остання чверть XX в. характеризувалася зміною структури захворюваності, пов'язаної зі збільшенням тривалості життя (головним чином у розвинених країнах Європи та Америки). На перший план в структурі смертності вийшли серцево-судинні та пухлинні захворювання, частіше зустрічаються у людей старшого віку, пов'язані з обмінними і ендокринними розладами. Особливу заклопотаність у
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека