Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

. ЗДУТТЯ ЖИВОТА І асцит

Роберт М. Глікмен, Курт Дж. Іссельбахер (Robert М. Glickman, Kurt J. Isselbacher)



Здуття живота



Здуття, або розтягнення, живота являє собою поширену проблему в клінічній медицині і може бути початковим проявом системного захворювання або не виявляються іншими ознаками захворювання органів черевної порожнини. Суб'єктивне відчуття збільшення живота хворий часто описує як почуття його переповнення або здуття, яке зазвичай минуще і часто буває пов'язано з функціональним порушенням діяльності шлунково-кишкового тракту, якщо не супроводжується об'єктивними фізикальними проявами, що свідчать про збільшення розміру живота або про його локальному здутті. Ожиріння або поперековий лордоз, які можуть супроводжуватися опуклістю живота, зазвичай можна відрізнити від дійсного збільшення його обсягу за даними анамнезу і за допомогою ретельного фізикального обстеження.

Клінічний анамнез. Першим здуття живота може помітити сам хворий по необхідності поступово подовжувати ремінь (пояс) або збільшувати розмір одягу, по появі грижі живота або пахової грижі або обмеженого здуття. Часто значне збільшення розмірів живота залишається непоміченим протягом декількох тижнів або навіть місяців через супутнього ожиріння або розвитку асциту, що не супроводжується болями або іншими локалізованими симптомами. Поступове розтягнення черевної стінки може викликати у хворого відчуття натягу або розтягування під фланках або в паху і супроводжуватися невизначеною болем в нижній частині спини. Локалізована біль зазвичай виникає в результаті залучення в процес-якого органу (наприклад, пасивно застійна печінка, збільшена селезінка або пухлина товстої кишки). Вона рідко з'являється при асциті, пов'язаному з цирозом, тому при її появі слід подумати про панкреатит, гепатомі або перитоніті. Зухвалий натяг черевної стінки асцит або пухлини в черевній порожнині можуть привести до збільшення внутрішньочеревного тиску, що супроводжується порушенням процесів травлення і появою печії в результаті шлунково-стравохідного рефлюксу або задишки, орто-і тахіпное (через підняття діафрагми). Одночасний випіт в плевральну порожнину (найчастіше праворуч), можливо, обумовлений витоком асцитичної рідини через лімфатичні канали в діафрагму, також може сприяти утруднення дихання. У хворого з дифузним здуттям живота слід з'ясувати, чи не зловживав він алкоголем, чи не було у нього жовтяниці або гематурії, не відзначав він змін в режимі роботи кишечника, не страждає Чи він ревматичної хворобою серця. Інформація, отримана при цьому, може послужити дороговказом для виявлення прихованого цирозу, пухлини товстої кишки з метастазуванням в очеревину, застійної серцевої недостатності або нефроза.

Фізикальне обстеження. Ретельно проведене фізикальне обстеження може забезпечити цінними даними про етіологію здуття живота. Так, еритема долонній поверхні і паукообразная гемангіома дозволяють припустити приховано протікає цироз печінки, в той час як збільшення підключичних лімфатичних вузлів (ознака Вирхова) повинно викликати підозру, на прихований злоякісний процес в шлунково-кишковому тракті . Важливий зовнішній огляд живота, але часто він проводиться поверхово, проте за його контурам можна відрізнити обмежене здуття від генералізованого. Тверда натягнута черевна стінка, виступаючі фланки і вивернутий пупок типові для асциту. Набряклі шкірні вени, по яких кров відтікає від пупка, часто з'являються при портальній гіпертензії, а венозні колатералі, за якими здійснюється відтік крові від нижньої частини черевної стінки до пупка, дозволяє припустити закупорку нижньої порожнистої вени; струм крові по венах в напрямку зверху вниз до пупка дозволяє припустити закупорку верхньої порожнистої вени. Куполовидний живіт з видимими складками , освіченими підлягають петлями кишечника, зазвичай буває при обструкції кишечника або його розтягуванні. Ущільнення в епігастральній області і видима перистальтика в напрямку зліва направо свідчать про приховану обструкції воротаря. Печінка з метастазами пухлини може пальпувати як вузлувате освіту в правому верхньому квадранті живота, що переміщається при дихальних рухах.

При аускультації можна визначити високого тону свистячі шуми, що у ранні стадії кишкової непрохідності, або шум плескоту, обумовлений збільшеною кількістю рідини і газу в розширеному просвіті кишечника. Ретельна аускультація в області живота над збільшеною печінкою іноді дозволяє почути грубий шум, обумовлений судинної пухлиною (особливо гепатомой), або м'який шум тертя об поверхню вузлів. Венозний шум в області пупка може означати портальну гіпертензію і посилений колатеральний кровотік навколо печінки. Флюктуація і притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота, яке зміщується при зміні положення тіла хворого, відносяться до важливих ознаками скупчення рідини в черевній порожнині. У хворого з ожирінням важко виявити невеликі кількості рідини в черевній порожнині; іноді її можна виявити при перкусії черевної стінки у хворих, що у колінно-ліктьовому положенні. Сумніви щодо скупчення рідини в черевній порожнині можна дозволити при обережному лапароцентезом за допомогою троакара з голкою 19-го або 20-го калібру. Ретельна перкусія повинна допомогти відрізнити генералізоване збільшення живота від обмеженого здуття, обумовленого збільшеною маткою, кістою яєчника або розтягнутим сечовим міхуром. Перкусія допомагає також визначити контури аномально невеликої або збільшеної печінки. Відсутність притуплення перкуторного звуку над печінкою може бути результатом її масивного некрозу; це може вказувати також на вільний газ в черевній порожнині в результаті перфорації кишечника.

При масивному асциті пальпація часто буває утруднена, і балотування рідини, що знаходиться в черевній порожнині, може виявитися єдиним способом пальпації печінки або селезінки. Кілька збільшена селезінка на тлі асциту буває єдиною ознакою прихованого цирозу печінки. У тих випадках, коли є дані про портальної гіпертензії, м'яка печінка змушує припустити позапечінкових закупорку портального кровотоку; щільна тканина печінки наводить на думку про цироз як про ймовірну причину портальної гіпертензії.
Дуже тверда або вузлувата печінку свідчить про інфільтрацію пухлиною, а якщо при цьому відзначається асцит, то можна припустити, що він обумовлений метастазами в очеревину. Щільний лімфатичний вузол біля пупка (вузол сестри Марії Йозеф) дозволяє припустити метастазування з первинної пухлини, що локалізується в порожнині тазу або в шлунково-кишковому тракті. Пульсуюча печінку і асцит зустрічаються при недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана.

Слід спробувати визначити, щільне або кістообразних пальпируемое в черевній порожнині освіту, рівні або нерівні його краю, переміщається воно при дихальних рухах чи ні. Печінка, селезінка і жовчний міхур повинні опускатися при диханні, якщо тільки вони не фіксовані спайками або пухлиною. Фіксоване нерухоме утворення може вказувати на те, що воно локалізується в заочеревинному просторі. Хворобливість, особливо локалізована, свідчить про запальний процес, наприклад про абсцесі, або буває викликана розтяганням вісцеральної очеревини або некрозом пухлини. Обов'язково ректальне дослідження прямої кишки і прилеглих до неї органів і тканин порожнини малого таза, що допомагає виявити не виявляються іншими методами освіти, зумовлені пухлиною або інфекцією.

Рентгенографические та лабораторні методи дослідження суттєво важливі для підтвердження або деталізації даних, отриманих при фізикальному обстеженні. Рентгенографія органів черевної порожнини при вертикальному і горизонтальному положенні хворого дозволяє визначити розширені петлі кишечника з рівнями рідини в його просвіті, що типово для його непрохідності, або дифузне затемнення черевної порожнини і зникнення країв поперекового м'яза, що змушують припустити асцит. Ультрасонографія часто забезпечує отримання цінних даних, що дозволяють визначити асцит, якесь новоутворення в черевній порожнині або оцінити розміри печінки та селезінки. Комп'ютерна томографія (КТ-сканування) забезпечує отримання аналогічної інформації. За допомогою простої рентгенографії органів черевної порожнини можна виявити розтягнуту товсту кишку при виразковий коліт, що не виявляється іншими методами дослідження, і отримати цінну інформацію про розміри печінки і селезінки. Нерівний і піднятий правий відділ діафрагми може вказувати на абсцес печінки або гепатому. Дослідження із застосуванням барію або інших рентгеноконтрастних речовин зазвичай буває необхідним в цілях виявлення первинної пухлини.



Асцит



Для оцінки стану хворого з асцитом необхідно встановити його причину. У більшості випадків асцит являє собою складову частину розпізнаного захворювання, наприклад цирозу печінки, застійної серцевої недостатності, нефроза або дисемінованого карциноматозу. У таких ситуаціях лікар повинен переконатися в тому, що асцит дійсно обумовлений основним, приховано протікає захворюванням, а не являє собою окремий або споріднений патологічний процес. Це необхідно зробити навіть у тому випадку, якщо причина асциту здається очевидною. Наприклад, у хворого при компенсованому цирозі печінки і мінімальному асците останній починає прогресивно збільшуватися, його стає все важче контролювати шляхом обмеження прийому натрію або введення діуретиків, у зв'язку з чим у лікаря виникає, природно, бажання пояснити погіршення клінічного стану прогресуванням захворювання печінки. Проте причиною розвивається декомпенсації може виявитися прихована гепатома, тромбоз ворітної вени , спонтанний бактеріальний перитоніт або навіть туберкульоз. розчарування низьким частота правильної діагностики туберкульозного перитоніту або гепатоми у хворого з цирозом печінки і асцитом показує, наскільки низький індекс підозри у лікарів на ці захворювання. Аналогічним чином у хворого з застійної серцевої недостатністю може розвинутися асцит в результаті дисемінованого поширення ракових метастазів по очеревині. Ретельна оцінка стану кожного хворого з асцитом навіть при «очевидною» його причини допоможе уникнути подібних помилок.

Діагностичний парацентез (50-100 мл) повинен бути частиною звичайного обстеження хворого з асцитом . Необхідно визначити зовнішній вигляд рідини, встановити вміст у ній білка, підрахувати кількість клітин, диференціювати їх, приготувати мазки, пофарбовані за Грамом і кислими барвниками, а також призвести бактеріологічне дослідження. Цитологічне дослідження допомагає виявити неподозреваемие рак. В табл. 39 -! представлені деякі характеристики асцитичної рідини при різних захворюваннях. При деяких з них, наприклад при цирозі, вона має властивості транссудата (в ній міститься менше 25 г / л білка, її щільність менш 1,0-16), при інших, наприклад при перитоніті, вона має властивості ексудату. Незважаючи на відмінність властивостей асцитичної рідини при різних захворюваннях, деякі її особливості дозволяють припустити певний діагноз. Наприклад, рідина, пофарбована кров'ю і містить більше 25 г / л білка, зазвичай не зустрічається при неускладненому цирозі печінки, але цілком узгоджується з туберкульозним перитонітом або пухлинним процесом. Каламутна рідина з переважанням поліморфноядерних клітин і позитивної забарвленням по Граму характерна для бактеріального перитоніту; якщо більшість визначених в рідині клітин представлено лімфоцитами, то слід припустити туберкульоз. Повне дослідження асцитичної рідини (оцінка всіх характеристик) має особливо важливе значення, так як іноді від норми вона може відрізнятися лише по одній ознаці. Наприклад, якщо виявиться, що рідина являє собою типовий транссудат, але містить більше 250 лейкоцитів в 1 мм 3, слід підозрюваного не цироз, нефроз або застійну серцеву недостатність, а пухлинний або інфекційний процес. Це особливо справедливо при оцінці ціррозного асциту, при якому прихована перитонеальна інфекція може проявлятися мінімальним збільшенням числа лейкоцитів у перитонеальній рідини (300 - 500 клітин на 1 мм3). Оскільки при цьому забарвлення мазків по Граму може виявитися негативною в більшій частині випадків, ретельний бактеріологічний аналіз абсолютно необхідний. При безпосередньому огляді очеревини (перітонеоскопія) можна виявити ознаки пухлини, туберкульозу або метастатичного ураження печінки.
Прицільне, під візуальним контролем, взяття біоптату часто збільшує діагностичну цінність біопсії.

При Хілезний асциті перитонеальна рідина каламутна, молокоподобной або пастообразная, що зумовлено вмістом у ній грудної або кишкової лімфи. При мікроскопічному дослідженні забарвленого судановим барвником препарату виявляють кулясті частки жиру, а при хімічному дослідженні - підвищений рівень тригліцеридів. Каламутну рідина, в якій містяться лейкоцити або пухлинні клітини, можна прийняти за Хілезний (псевдохілезная), тому часто буває корисним впливати на неї лугом і призвести екстракцію ефіром. Луг сприяє розчиненню білків клітин, у зв'язку з чим рідина стає менш каламутній; якщо помутніння рідини обумовлено ліпідами, то після екстракції ефіром вона набуває прозорість. Хілезний асцит найчастіше буває результатом закупорки лімфатичних проток внаслідок травми, пухлини, туберкульозу, філяріатозу (див. гл. 163) або вроджених аномалій. Він може супроводжувати і нефротичний синдром.

  Іноді асцитичної рідина може мати слизовий характер, що дозволяє припустити псевдоміксому очеревини (див. гл. 242) або в окремих випадках слізеобразующій рак шлунка або товстої кишки з метастазами в очеревину.

  У деяких випадках асцит розвивається, мабуть, як ізольоване стан в відсутність клінічних ознак будь-якого прихованого захворювання. Саме в, цих випадках ретельне дослідження асцитичної рідини може вказати напрямок необхідного пошуку. Корисною основою для початку досліджень служить з'ясування питання про характер рідини: ексудат або транссудат. Транссудатівний асцит неясної етіології найчастіше буває обумовлений прихованим цирозом, правобічної гіпертензією у венозній системі, при якій підвищується тиск в синусоїда печінки, або гіпоальбумінеміческімі станами, такими як нефроз або ентеропатія з втратою білків плазми. Цироз при цілком збереженій функції печінки (концентрація альбуміну в межах норми), що приводить до розвитку асциту, незмінно буває пов'язаний з серйозною портальною гіпертензією (див. гл. 249). У цьому випадку оцінка стану повинна включати в себе функціональні проби печінки, сканування печінки і селезінки або інші методи дослідження, що дозволяють отримати зображення печінки (наприклад, комп'ютерна томографія або ультразвукове дослідження) для виявлення вогнищевих змін у ній, або радіоізотопне метод для виявлення портальної гіпертензії. Іноді отримання клинчастої кривої внутрипеченочного венозного тиску допомагає підтвердити портальну гіпертензію. І, нарешті, при відповідних клінічних показаннях біопсія печінки дасть можливість підтвердити діагноз цирозу і, можливо, допоможе визначити його етіологію. Інші причини можуть зумовити венозний застій в печінці і як наслідок розвиток асциту. Недостатність правого передсердно-шлуночкового клапана, внаслідок чого збільшуються праві відділи серця, і особливо констриктивний перикардит повинні підвищити настороженість лікаря, а для уточнення діагнозу можуть знадобитися радіологічне дослідження, що дозволяє отримати зображення серця, а також його катетеризація. Тромбоз печінкових вен оцінюють шляхом візуалізації вен печінки за допомогою таких методів, як ангіографія, комп'ютерна томографія або ядерний магнітний резонанс, що дозволяють виявити закупорку, тромбоз або здавлення вен пухлиною. Іноді транссудатівний асцит може бути пов'язаний з доброякісними пухлинами яєчника, зокрема з фібромою (синдром Мейгса) поєднується з асцитом і гідротораксом.



  Таблиця 39-1. Властивості асцитичної рідини при різних захворювання)



  Оскільки умови дослідження асцитичної рідини та відбору хворих були неідентичними в різних серіях, то наведені в дужках відсотки слід розглядати як вказівки на порядок величини, а не як точне значення частоти тієї чи іншої аномальної характеристики.





  Для оцінки ексудативного асциту слід почати пошук первинних процесів у черевній порожнині, головним чином інфекції і пухлини Звичайне бактеріологічне дослідження асцитичної рідини часто дозволяє ідентифікувати мікроорганізм, що викликає розвиток інфекційного перитоніту. Туберкульозний перитоніт (див. табл. 39-1) найлегше діагностується за допомогою біопсії очеревини, виконуваної черезшкірно або за допомогою перітонеоскопіі. При гістологічному дослідженні в цьому випадку незмінно знаходять гранульоми, які можуть містити кислотостійкі бактерії. Оскільки для отримання результатів бактеріологічного дослідження асцитичної рідини і біопсії очеревини може знадобитися 6 тижнів, протитуберкульозне лікування починають відразу ж після гістологічного дослідження приготованих відповідним чином мазків. Аналогічним чином за допомогою цитологічного дослідження перитонеальній рідини або перитонеальной біопсії можна діагностувати обсіменіння очеревини пухлинними метастазами, після чого проводять відповідні діагностичні дослідження з метою визначення природи й локалізації первинної пухлини. Панкреатичний асцит (див. табл. 39-1) незмінно пов'язаний з виходом секретів із системи протоків підшлункової залози, найчастіше в результаті їх витоку з псевдокісти Ультразвукове дослідження або комп'ютерна томографія підшлункової залози з наступною візуалізацією її проток за допомогою безпосередньої канюляціі (т. е . ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиорентгенографии) зазвичай допомагають визначити місце витоку і провести реконструктивну операцію.

  Аналіз фізіологічних і метаболічних факторів, що беруть участь у розвитку асциту (див. гл. 249), в поєднанні з повним дослідженням походження асцитичної рідини незмінно призведе до встановлення етіології асциту і дозволить провести відповідне лікування 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". ЗДУТТЯ ЖИВОТА І асцит"
  1.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  2.  Імунологічна несумісність між матір'ю і плодом (на прикладі Rh-сенсибілізації та Rh-конфлікту
      Ізоіммунізація називають освіта у матері антитіл (АТ) у відповідь на потрапляння в її кров'яне русло плодових еритроцитарних антигенів (АГ), успадкованих плодом від батька, або чужорідних АГ при гемотрансфузії. Ступінь імунізації залежить від сили АГ і кількості утворилися АТ. Гемолітична хвороба плода (ГБП) стан плода, викликане гемолізом еритроцитів, що характеризується анемією,
  3.  Ниркова недостатність
      Основні функції нирок (виведення продуктів обміну, підтримка постійності водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану) здійснюються наступними процесами: нирковим кровотоком, клубочкової фільтрацією і канальцями (реабсорбція, секреція, концентраційна здатність). Не всяке зміна цих ниркових процесів призводить до важкого порушення ниркових функцій і може називатися
  4.  Хронічний гепатит
      скійР?? іческого. ГЕПАТИТ (ХГеп) - дифузний поліетіологічен-Ewспалітел ™ процес у печінці, що триває більше 6 міс. н ™ 5? ° логічно ХГеп характеризується дистрофією або некрозами пече-I ™ ™ Ю1СТОК (° Т одиничних До масивних), інфільтрацією тканини печінки імунокомпетентними клітинами і поліморфно-ядерними лейкоцита-336 jQi розширенням портальних трактів за рахунок запальної інфільтрації в
  5.  Алгоритм обстеження
      ^ Детальний збір анамнестичних даних. Анамнез дозволяє виявити можливість сенсибілізації у вагітної. До факторів ризику сенсибілізації відносять повторну вагітність з несприятливим результатом (самовільний викидень, ускладнені пологи з оперативними розродження), а також кровотеча, переливання крові, мертвонародження неясної етіології, народження дитини з гемолітичною хворобою. ^
  6.  Гемолітична хвороба плода та новонародженого
      Зміни в організмі плода при гемолітичній болез-ні Гипербилирубинемия не робить значного впливу на стан плода, так як печінка матері бере на себе функцію знешкодження утворюється білірубіну. Гипербилирубинемия небезпечна для новонародженого. За даними розтинів плодів, померлих від гемолітичної хвороби, спостерігають характерну водянку зі здуттям живота і вираженим
  7.  Перикардитах
      - Запальні захворювання міокарда. Розрізняють етіологічну та клініко-морфологічну класифікації перикардитов. Етіологічна класифікація 1. Перикардити, що викликаються дією на організм інфекційного збудника: неспецифічні бактеріальні перикардити: кокова та інші мікробні, що викликаються «газової інфекцією», при пораненнях і травмах; туберкульозний перикардит;
  8.  СЕРДЕЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ
      Перш, ніж перейти до розгляду окремих питань серцевої недостатності, нагадаємо деякі моменти клінічної фізіології. Спочатку кілька цифр. Підраховано, що за 70 років життя серце робить 2600000000 скорочень. Протягом години здорове серце, середня вага якого складає всього 300 г, перекачує в судини і органи близько 300 л крові, протягом доби - близько 7200 л, в
  9.  . Основні види гельмінтів, що викликають захворювання у людини
      Гельмінтози - захворювання, що викликаються поселилися в організмі людини паразитичними черв'яками - гельмінтами та їх личинками. Альвеококкоз. Етіологія. Збудник - личиночная стадія альвеококка. Зараження відбувається при попаданні онкосфер в рот після контакту із забрудненими шкурками лисиць, песців, собак, з водою непроточних водойм і при вживанні в їжу лісових ягід, зібраних в
  10.  Хвороби очеревини
      Перитоніт (peritonitis) - запалення очеревини. Спостерігається у всіх видів тварин, але найчастіше у коней та великої рогатої худоби. Етіологія. Хвороба виникає в результаті проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину при операціях і пораненнях черевної стінки, пошкодженням органів черевної та тазової областей (розриві рубця, травматичному ретикуло, проривної виразках і розривах шлунка,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека