Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнфекційні захворювання
« Попередня Наступна »
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007 - перейти до змісту підручника

ВИБІР антимікробних хіміопрепаратів ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Туберкульоз є причиною найбільшого числа летальних результатів, викликаних одним мікроорганізмом. Нова ера в лікуванні туберкульозу почалася в 1946 р. з початком застосування стрептоміцину, а в 1952 р. і 1970 р. - ізоніазиду і рифампіцину, відповідно. В даний час найбільшу проблему в хіміотерапії туберкульозу представляють множественнорезістентние штами мікобактерій, тобто штами, стійкі до двох і більше протитуберкульозних препаратів, осбенно до ізоніазиду та рифампіцину.

Етіологія

Туберкульоз можуть викликати два представника сімейства Mycobacteriaceae загону Actinomycetales: M.tuberculosis і M.bovis. Крім того, іноді згадується M.africanum - мікроорганізм, що займає проміжне положення між M.tuberculosis і M.bovis і в рідкісних випадках є причиною туберкульозу на африканському континенті. Перераховані вище мікроорганізми об'єднують в комплекс M.tuberculosis, що фактично є синонімом M.tuberculosis, так як два інших мікроорганізму зустрічаються відносно рідко.

Людина є єдиним джерелом M.tuberculosis. Основним способом передачі інфекції є повітряно-крапельний шлях. Рідко інфекція може бути обумовлена ??вживанням молока, інфікованого M.bovis. Описано також випадки контактного зараження у патологоанатомів і лабораторного персоналу.

Зазвичай для розвитку інфекції необхідний тривалий контакт з бактеріовидільником.

Вибір режиму терапії

Клінічні форми туберкульозу мало впливають на методику хіміотерапії, більше значення має величина бактеріальної популяції. Виходячи з цього всі хворі можуть бути розділені на чотири групи:

I. Пацієнти з уперше виявленим легеневим туберкульозом (нові випадки) з позитивними результатами дослідження мазків, важким абаціллярним туберкульоз легень і важкими формами позалегеневого туберкульозу.

II. До цієї категорії належать особи з рецидивом хвороби і ті, у кого лікування не дало очікуваного ефекту (позитивний мазок мокротиння) або було перервано. По закінченні початкової фази хіміотерапії і при негативному мазку мокротиння приступають до фази продовження. Однак при виявленні мікобактерій в мокроті початкову фазу слід продовжити ще на 4 нед.

III. Пацієнти, що страждають на туберкульоз легень з обмеженим ураженням паренхіми і мають негативні мазки мокротиння, а також пацієнти з нетяжким позалегеневий туберкульоз.

Значну частину цієї категорії становлять діти, у яких легеневий туберкульоз майже завжди протікає на тлі негативних мазків мокротиння. Іншу частину складають пацієнти, інфіковані в підлітковому віці, у яких розвинувся первинний туберкульоз.

IV. Хворі на хронічний туберкульоз. Ефективність хіміотерапії хворих цієї категорії навіть в даний час низька. Необхідно використання резервних препаратів, зростає тривалість лікування і відсоток НР, потрібна висока напруга від самого пацієнта.

Схеми терапії

Для позначення схем лікування використовуються стандартні шифри. Весь курс лікування відбивається у вигляді двох фаз. Цифра, що стоїть на початку шифру, показує тривалість цієї фази в місяцях. Цифра внизу після букви ставиться, якщо препарат призначається менше 1 разу на добу і позначає кратність прийому на тиждень (наприклад, Е3). Альтернативні препарати позначають літерами в дужках. Наприклад, початкова фаза 2HRZS (E) означає щоденний прийом ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду в поєднанні або з стрептоміцином, або з етамбутолом протягом 2 міс. Після завершення початкової фази при негативному результаті мікроскопії мазка мокротиння приступають до фази продовження хіміотерапії. Однак, якщо через 2 місяці лікування в мазку виявляють мікобактерії, початкову фазу лікування слід продовжити на 2-4 тижнів. У фазу продовження, наприклад 4HR або 4H3R3, ізоніазид і рифампіцин використовують щодня або 3 рази на тиждень протягом 4 міс.

У табл. 1 і 2 представлені рекомендовані схеми хіміотерапії у різних груп хворих на туберкульоз та дози основних протитуберкульозних препаратів, відповідно.

Таблиця 1. Схеми хіміотерапії у різних груп хворих на туберкульоз



H - ізоніазид, R - рифампіцин, Z - піразинамід, E - етамбутол, S - стрептоміцин, A - амікацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H3R3 і т.д. - Прийом препаратів через день. Таблиця 2. Рекомендовані дози основних протитуберкульозних препаратів



Стандартні режими терапії туберкульозу, рекомендовані ВООЗ, в усьому світі підтвердили свою високу ефективність. При використанні стандартних схем хіміотерапії необхідно дотримуватися єдиної інтерпретації термінів, запропонованих ВООЗ:

- пацієнт з позитивним результатом дослідження мокротиння-при мікроскопічному дослідженні мікобактерії виявляються щонайменше в двох пробах мокротиння; або мікобактерії присутні щонайменше в одній пробі мокротиння, а при рентгенологічному обстеженні виявляють зміни в легенях, характерні для активної форми легеневого туберкульозу; або при мікроскопічному дослідженні хоча б одна проба мокротиння виявляється позитивною і при посіві виявляється M.
Tuberculosis;

- пацієнт з негативним результатом дослідження мазка мокротиння-при мікроскопічному дослідженні щонайменше в двох пробах мокротиння відсутні мікобактерії, а при рентгенологічному обстеженні виявляють зміни, характерні для активної форми туберкульозу; або при мікроскопічному дослідженні принаймні в одній пробі мокротиння не виявлені мікобактерії, але при посіві виділяється M.tuberculosis;

- позалегеневий туберкульоз - коли результати гістологічного дослідження та / або клінічні прояви свідчать про активний внелегочном специфічному процесі; або ті випадки, коли принаймні один посів проби, взятої з позалегеневого вогнища ураження, дає позитивний результат на M.tuberculosis;

- новий випадок - пацієнт ніколи не брав протитуберкульозні препарати більше 1 міс;

- рецидив - пацієнт, у якого в минулому лікар констатував повне лікування;

- невдача при лікуванні - знову виявлений пацієнт, у якого результати дослідження мазків залишаються позитивними протягом 5 міс або більше після початку хіміотерапії; або пацієнт, який перервав лікування на строк від 2 до 5 міс після початку хіміотерапії при позитивному результаті дослідження мазків мокротиння;

- вилікування - для бацилярних хворих, коли фіксують 2 негативних проби мазків мокротиння. Як додатковий доказ можуть бути використані рентгенологічні ознаки;

- лікування після перерви - відновлення хіміотерапії після перерви 2 міс і більше;

- виконаний курс лікування - пацієнт отримав більше 80 % призначених йому препаратів;

- перерва - перерва в лікуванні 2 міс і більше;

- хронічний випадок - пацієнт, у якого після завершення курсу повторного лікування під контролем медичного персоналу результати дослідження мазків залишаються позитивними.

СТАНДАРТНИЙ дев'ятимісячним РЕЖИМ ТЕРАПІЇ

Щоденний пероральний прийом ізоніазиду (0,3 г) з рифампіцином (0,6 г) натщесерце протягом 9 міс високоефективний при терапії як туберкульозу легких так і позалегеневого туберкульозу, викликаного мікобактеріями, чутливими до обох препаратів. Однак багато авторів рекомендують на початковому етапі (до отримання результатів чутливості) додавання до вищевказаних препаратів піразинаміду (25 мг / кг) і стрептоміцину (1,0 г) або етамбутолу (15-25 мг / кг), особливо якщо висока ймовірність резистентності до ізоніазиду та рифампіцину. В даний час, у зв'язку з наявністю коротких курсів, застосовується відносно рідко.

Шестимісячний РЕЖИМ ТЕРАПІЇ

Одночасне призначення декількох бактерицидних препаратів дозволило говорити про можливість застосування короткострокових курсів терапії тривалістю 6 міс. При цьому застосовується принцип двохетапного лікування. Протягом перших 2 міс лікування застосовують 4 основних препарату - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і стрептоміцин або етамбутол (інтенсивна, або початкова, або "бактерицидна фаза"), а в наступні 4 міс, як правило, 2 препарату - ізоніазид і рифампіцин (фаза продовження).

Слід зазначити, що при застосуванні чотирикомпонентної терапії резистентність до ізоніазиду істотно не впливає на ефективність лікування, в той час як при стійкості до рифампіцину прогноз значно гірше і тривалість терапії повинна становити 18-24 міс.

ТЕРАПІЯ під безпосереднім наглядом

Більшість невдач при терапії туберкульозу пов'язано навіть не з резистентністю, а з недотриманням хворими режиму прийому препаратів. У зв'язку з цим, а також з тим, що при найбільш часто використовуваному 6-місячному режимі терапії препарати приймаються 1 раз на добу і рідше, була запропонована терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy - "DOT"). Так як в цьому випадку прийом кожної дози препарату контролюється медичним персоналом, значно підвищується комплаентность і мінімізується ризик розвитку резистентності. Один з таких режимів терапії наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Приклад чотирикомпонентної терапії туберкульозу (у дорослих)

під безпосереднім наглядом, що включає 62 дози препаратів



режиму хіміотерапії тривалістю менше 6 МЕС

Деякі дослідники повідомляють про хороші результати 4 - і навіть 2-місячних курсів хіміотерапії легких форм туберкульозу. Однак більшість фахівців не рекомендує припиняти лікування раніше ніж через 6 міс.

ТЕРАПІЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗІСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

У кожному конкретному випадку бажано робити визначення чутливості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. У разі виявлення резистентності до препаратів I ряду застосовують альтернативні препарати, такі як фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), аміноглікозиди (канаміцин, амікацин), капреоміцин, етіонамід і циклосерин.

Повторний курс ТЕРАПІЇ

Підхід до повторного курсу терапії залежить від наступних обставин:

1.
Рецидив після негативізації мокротиння зазвичай свідчить про те, що попереднє лікування було зупинено передчасно. При цьому в більшості випадків чутливість збудника зберігається і спостерігається позитивний ефект при призначенні стандартної початкової терапії.

2. Рецидив обумовлений резистентністю до ізоніазиду. У цьому випадку призначається повторний курс хіміотерапії рифампіцином в комбінації з двома іншими протитуберкульозними препаратами, до яких збережена чутливість, загальною тривалістю 2 роки.

3. Рецидив після нерегулярного прийому протитуберкульозних препаратів часто викликається стійкими мікобактеріями. При цьому необхідно якнайшвидше визначення чутливості і призначення препаратів, чутливість до яких збережена.

4. При передбачуваної резистентності проводиться зміна режиму терапії із застосуванням препаратів, чутливість до яких імовірно збережена.

5. Множинна резистентність до найбільш "потужним" препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, етамбутолу, фторхинолонам і піразинаміду. При цьому застосовується комбінація 3-4 альтернативних препаратів (етіонамід, циклосерин, ПАСК, капреоміцин) з можливим одночасним використанням високих доз (15 мг / кг) ізоніазиду, так як іноді навіть при резистентності до нього in vitro відзначається клінічний ефект.

ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ

При терапії туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, які одночасно отримують антиретровірусну терапію, особливу увагу слід звернути на високу ймовірність лікарської взаємодії. Так як рифаміцин (рифампіцин і рифабутин) взаємодіють з інгібіторами протеаз і з інгібіторами зворотної транскриптази, то дані препарати не можна приймати спільно. У зв'язку з цим застосовують альтернативні режими терапії, що не включають рифампіцин і рифабутин (комбінації ізоніазиду, стрептоміцину, піразинаміду і етамбутолу). Тривалість терапії в цьому випадку базується на клінічній ефективності і зазвичай становить не менше 9-12 міс (не менше 6 міс після зникнення мікобактерій в мокроті).

ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ

Для терапії туберкульозу легень у дітей застосовують ізоніазид (10 мг / кг, але не більше 0,3 г, щодня) і рифампіцин (15 мг / кг, не більше 0,6 г, щодня) протягом 12 міс. Стрептоміцин (20 мг / кг) або етамбутол (15 мг / кг) можуть бути додані у важких випадках. При туберкульозному менінгіті додатково призначається піразинамід.

Для лікування асимптоматичною інфекції у дітей зазвичай використовується монотерапія ізоніазидом (10-15 мг / кг) протягом 1 року.

ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ПРИ ВАГІТНОСТІ

При вагітності терапія змінюватися не повинна. З препаратів I ряду протипоказано застосування стрептоміцину (ототоксичність для плоду). З обережністю слід використовувати ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол (можлива тератогенность). У зв'язку з тим, що більшість препаратів II ряду протипоказані, при необхідності їх застосування слід розглянути питання про можливе переривання вагітності.

  ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ПРИ вираженої ниркової недостатності і уремії

  При порушенні функції нирок немає необхідності в зміні режиму дозування ізоніазиду і рифампіцину, проте, так як ці препарати видаляються при діалізі, їх слід приймати після цієї процедури. При тяжкій нирковій недостатності етамбутол і піразинамід застосовують у дозі 8-10 мг / кг і 15-20 мг / кг відповідно. Необхідно уникати застосування стрептоміцину та інших аміноглікозидів; якщо вони все-таки призначені, то обов'язковий моніторинг їх концентрації в сироватці крові.

  Зазвичай використовується схема 2HR/6HR.

  ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ПРИ ПАТОЛОГІЇ ПЕЧІНКИ

  У більшості випадків немає необхідності в зміні вибору протитуберкульозних препаратів та їх дозування. Однак при важких захворюваннях печінки рекомендується терапія ізоніазидом і етамбутолом (+ стрептоміцин) протягом 1,5-2 років.

  При гострому вірусному гепатиті по можливості слід відкласти хіміотерапію до дозволу гепатиту або призначити схему 3ES, а потім 6HR.

  ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію

  При розвитку туберкульозу на тлі імуносупресивної терапії призначаються стандартні режими протитуберкульозної хіміотерапії. Немає гострої необхідності у скасуванні імуносупресивних препаратів.

  ОСОБЛИВОСТІ ТЕРАПІЇ туберкульозного менінгіту

  Крім комбінації ізоніазиду, піразинаміду і рифампіцину, багато авторів у важких випадках рекомендують застосування глюкокортикоїдів (60-80 мг / добу по преднізолону) з наступним зниженням дози через 1-2 тижнів і повною відміною через 4-6 тижнів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВИБІР антимікробних хіміопрепаратів ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ"
  1. И
      + + + Голкотерапія, акупунктура, чжень-цзю-терапія, метод лікування уколами за допомогою голок. Сутність І. полягає в рефлекторному впливі на функції органів з лікувальною метою різними за силою, характером і тривалості уколами. Кожна точка уколу пов'язана каналами (лініями) з певним органом. У тварин таких каналів 14 (рис. 1). Для І. користуються спеціальними голками (рис. 2).
  2. Л
      + + + Лабільність у фізіології (від лат. Labilis - ковзний, нестійкий), функціональна рухливість, здатність нервової та м'язової тканин тваринного організму відтворювати за 1 сек максимальне число імпульсів (число електричних коливань) у повній відповідності з ритмом діючих на неї подразників; швидкість протікання в тканини циклів збудження, яким супроводжується її
  3. С
      + + + Сабур (тур. sabur), висушений сік листя рослини алое (Aloe arborescens) сімейства лілійних; проносний засіб. Темно-бурі шматки або порошок. Добре розчинний у гарячій воді, спирті, розчинах лугів. Діючі початку - антрагликозиди (алоин). У малих дозах діє як гіркота, покращуючи апетит і посилюючи травлення, желчегонно. Місцево чинить слабку подразнюючу,
  4.  ВИСНОВОК
      На закінчення доцільно коротко підсумувати дані про найбільш поширених механізмах резистентності серед основних клінічно значущих мікроорганізмів. Збудники позалікарняних інфекцій - Staphylococcus spp. - Стійкість до природних і напівсинтетичних пеніцилінів, пов'язана з продукцією?-Лактамаз. - S.pneumoniae - стійкість різного рівня до пеніциліну (частина штамів
  5.  Хронічний ентерит
      Хронічний ентерит (ХЕ) - захворювання тонкої кишки, що характеризується порушенням її функцій, насамперед перетравлення і всмоктування, внаслідок чого виникають кишкові розлади і зміни всіх видів обміну речовин. У зарубіжній літературі терміну ХЕ відповідає "синдром мальабсорбції внаслідок надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику". ЕТІОЛОГІЯ Хронічний ентерит є
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  7.  Хронічний бронхіт
      ХРОНІЧНИЙ БРОНХИТ (ХБ) - дифузне запальне ураження бронхіального дерева, обумовлене тривалим роздратуванням повітроносних шляхів летючими поллютантами та / або (рідше) пошкодженням ви-вірусні-бактеріальними агентами, що супроводжується гіперсекрецією слизу, порушенням очисної функції бронхів, що проявляється постійним або періодично виникають кашлем і виділенням мокротиння.
  8.  Ускладнення вагітності (II і III тримест-ри)
      6.5.1. Анемія вагітних Анемія вагітних звичайно відноситься до залізо-дефіцитної, коли порушується синтез гемоглобіну через дефіцит заліза в організмі. Найчастіше вона розвивається в кінці II і в III триместрах вагітності (після 24 тижнів гестації). Недостатність заліза обумовлена ??потребами плода, якому для розвитку необхідно не менше 300 мг, для побудови плаценти 100 мг,
  9.  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde) Для діагностики інфекційної хвороби потрібно пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах ураженого макроорганізму. У цьому розділі описані основні методи, за допомогою яких це досягається. Пряме мікроскопічне дослідження. Пряме мікроскопічне дослідження тканинних рідин, ексудатів і тканин є одночасно
  10.  Внутрішньолікарняних інфекцій
      Пірс Гарднер, Пол М. Арно (Pierce Gardner, Paul M. Arnow) Визначення. Внутрішньолікарняні інфекції, звані також нозокоміальнимі, є важливою причиною захворюваності та смертності. Їх визначають як інфекції, які виникають у хворих після надходження в лікувальний заклад за умови, що в момент надходження у хворого не було клінічних проявів цих інфекцій, і він не
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека