Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнфекційні захворювання
« Попередня Наступна »
Страчунский Л.С., Бєлоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007 - перейти до змісту підручника

ВИБІР антиінфекційне хіміопрепаратів ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Вірус імунодефіциту людини належить до підродини лентивірусів сімейства ретровірусів. Виділяють два типи вірусу, що відрізняються структурою геному та серологічними характеристиками: ВІЛ-1 та ВІЛ-2. У світі, за різними оцінками, від 30 до 50 млн людей заражені ВІЛ, і слід очікувати, що більша частина з них помре протягом 10 найближчих років, при цьому кожен, ймовірно, заразить ще кілька десятків людей. Починаючи з 1996 р., в Росії відзначається масове поширення ВІЛ-інфекції. Протягом 2000-2001 рр.. ВІЛ-інфекція поширилася практично на всю територію Росії, а приріст числа знову зареєстрованих випадків становив у 2000 р. більше 85 тис. Число зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції у громадян Росії до початку 2002 р. склало більше 180 тис. чоловік.

В останнє десятиліття відзначається значний прогрес в області терапії ВІЛ-інфекції, в першу чергу це обумовлено появою нових класів АРВП і нових препаратів. Швидке впровадження нових препаратів, перегляд тактики лікування, розробка нових схем терапії визначають необхідність частого перегляду міжнародних і національних керівництв в даній галузі клінічної практики. Бути в курсі останніх змін у цій сфері дозволяє вивчення відповідних керівництв і книг, безкоштовно розміщуються в мережі Інтернет.

Показання до антиретровірусної терапії

Дорослі та підлітки

Чіткими показаннями до початку АРТ у пацієнтів з хронічною ВІЛ-інфекцією є розвиток симптомів імунодефіциту (СНІД), а також зміст CD4-лімфоцитів менше 0,2 x 109 / л (200/мкл) при наявності або відсутності клініки СНІДу. У пацієнтів без клінічних проявів необхідність призначення АРТ залежить як від числа CD4-лімфоцитів, так і від концентрації РНК ВІЛ (табл. 1). АРТ також показана пацієнтам з гострою ВІЛ-інфекцією при наявності вираженої клінічної симптоматики (мононуклеозоподібний синдром, гарячковий період більше 14 днів, розвиток вторинних захворювань).

Таблиця 1. Показання для початку АРТ у дорослих та підлітків з хронічною ВІЛ-інфекцією *

* Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Developed by the panel on Clinical Developed by the panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services. February 4, 2002

Діти

АРТ у дітей проводиться в наступних випадках *: 1. Наявність клінічних симптомів, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією; 2. Помірна або виражена імуносупресія (категорія 2,3) - зменшення абсолютного або відносного вмісту CD4 + T-лімфоцитів; 3. Дітям старше 1 року з безсимптомною ВІЛ-інфекцією і нормальним вмістом CD4-клітин, АРТ може бути відкладена, якщо ризик прогресування захворювання низький. У цьому випадку необхідний регулярний контроль рівня РНК ВІЛ, вмісту CD4-клітин і клінічного стану. АРТ починають у таких випадках:

- висока концентрація РНК ВІЛ або її наростання;

- швидке зниження абсолютного або відносного вмісту CD4 + T-лімфоцитів до рівня помірного імунодефіциту (категорія 2);

- розвиток симптомів імунодефіциту. На сьогоднішній день немає даних клінічних досліджень з ефективності АРТ у дітей до 1 року, тому рішення про необхідність терапії даної категорії пацієнтів приймається індивідуально, залежно від клінічних, імунологічних або вірусологічних показників.

* Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. December 14, 2001

СХЕМИ ТЕРАПІЇ

Вибір терапевтичної схеми зазвичай визначається індивідуально, з урахуванням особливостей життя хворого, відомостей про попереднє лікування АРВП, опортуністичних та інших захворюваннях, супутньої терапії .

Застосування монотерапії недоцільно у зв'язку з малою ефективністю і високою вірогідністю розвитку резистентності вірусу протягом перших 3 місяців лікування. Використання зидовудину як монотерапії ВІЛ-інфекції виправдане лише у випадку розвитку клінічної симптоматики важких опортуністичних захворювань і відсутності найменшої можливості для проведення комбінованої АРТ (хоча б 2 НІЗТ).

Використання 2 НІЗТ для комбінованої АРТ (зидовудин + диданозин або зидовудин + зальцитабін) показано в першу чергу пацієнтам з помірно вираженим зменшенням числа CD4-лімфоцитів до 0,20-0,35 x 109 / л ( 200-350/мкл) і у всіх інших випадках, коли показана комбінована АРТ, а можливості для застосування трьох АРВП немає.

До ВААРТ

Використання 3 - або 4-компонентних схем носить назву високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ). Впровадження в клінічну практику трикомпонентної АРТ (2 НІЗТ + 1 ІП або ННІЗТ) дозволило домогтися зменшення вірусного навантаження нижче рівня визначення, а також підвищення числа CD4-лімфоцитів у більшості пацієнтів. При цьому зменшується частота розвитку ЦМВ-ретинітом, пневмоцистної пневмонії, мікобактеріальній інфекції, а також зворотний розвиток елементів саркоми Капоші.

Схема ВААРТ (табл. 2) може включати: три препарату з групи НІЗТ, два НІЗТ + один або два препарати з групи ІП, два НІЗТ + один ННІЗТ, НІЗТ + ННІЗТ + ВП.

Таблиця 2. Рекомендовані схеми ВААРТ

(вибирається одна строчка з колонки А і одна строчка з колонки В) ***

* Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Developed by the panel on Clinical Developed by the panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services. February 4, 2002

В якості схем стартового режиму ВААРТ рекомендується застосування 3 НІЗТ, 2 НІЗТ + ІП або ННІЗТ. Схеми, що включають препарати з усіх 3 класів антиретровірусних засобів (НІЗТ + ННІЗТ + 1 або 2 ІП), слід призначати при невдачі терапевтичної схеми 2-го рівня.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ВААРТ

Ефективність ВААРТ оцінюється по зміні клінічного стану пацієнта, числа CD4 + лімфоцитів і рівня вірусного навантаження (табл. 3). Про неефективність ВААРТ свідчить поява РНК ВІЛ після його відсутності у раніше нелікованих пацієнтів або підвищення рівня вірусного навантаження в порівнянні з найменшим рівнем, якщо пацієнти раніше отримували АРТ.

Таблиця 3. Критерії ефективності ВААРТ

За наявності клінічних або лабораторних ознак неефективності ВААРТ показано зміна лікувальної схеми. Якщо є можливість визначення резистентності зворотної транскриптази або протеази ВІЛ (методами гено-або фенотипування) до застосовуваних ЛЗ, то доцільно провести заміну тільки того препарату, до якого виявлена ??резистентність ВІЛ. При неможливості лабораторної оцінки резистентності ВІЛ до АРТ необхідно повністю змінити терапевтичну схему.

ЗМІНА РЕЖИМУ ТЕРАПІЇ

Основними причинами, що призводять до зміни АРТ, є вірусологічна неефективність, токсичність, непереносимість або низька комплаентность, вагітність. Тактика корекції терапії відрізняється в кожному з цих випадків (табл. 4).

Таблиця 4. Тактика зміни режиму АРТ у різних клінічних ситуаціях

* При появі реакції гіперчутливості на прийом абакавіра, препарат негайно відміняють і ніколи більше не призначають даному пацієнтові

ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ У ВІЛ -ІНФІКОВАНИХ ПАЦІЄНТІВ

ВІЛ-інфекція є фактором ризику прогресування ХГС і ХГВ в цироз печінки і печінкову недостатність. Крім того, ефективність стандартних схем терапії, особливо монотерапії альфа-ІФН, у пацієнтів зі зниженим числом CD4-лімфоцитів менше 0,4 x 109 / л (400/мм3), в 2-3 рази нижче, ніж у пацієнтів, які не інфікованих ВІЛ . Істотною проблемою, яка ускладнює перебіг вірусних гепатитів, є гепатотоксична дія АРВП. Зі збільшенням тривалості ВААРТ зростає ризик розвитку НР з боку печінки. Використання НІЗТ (зидовудин, зальцитабін, ставудін, диданозин) може викликати розвиток мітохондріальної токсичності, серед ІП найбільшою гепатотоксичностью володіє ритонавір, що є потужним інгібітором цитохрому P450 3А4.

Хронічний вірусний гепатит В

За наявності у ВІЛ-інфікованого пацієнта ХГВ терапевтична схема, крім інших препаратів, повинна включати ламівудин (0,15 г 1 раз на добу в протягом 12 міс). Крім ламівудину, активністю проти вірусу гепатиту В має також абакавір, однак клінічна ефективність його використання для терапії ХГВ не вивчена. Ефективність терапії альфа-ІФН недостатньо висока.

Хронічний вірусний гепатит С

Терапія ХМР у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією показана при дотриманні ряду умов (табл. 5).

Таблиця 5. Показання для терапії ХГС у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Тактика терапії вибирається виходячи з відомостей про попереднє лікування та стан пацієнта (табл. 6). Схеми терапії: альфа-ІФН + рибавірин, пег-ІФН + рибавірин. Дози і тривалість терапії стандартні. При непереносимості рибавірину призначають монотерапію інтерфероном, переважніше пег-ІФН.

Таблиця 6. Тактика терапії ХГС у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

* Динаміка вмісту CD4-клітин і вірусного навантаження

ТЕРАПІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ПАЦІЄНТІВ З ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮ

При лікуванні туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів необхідно враховувати два істотні моменти. По-перше, взаємодії між АРВП і протитуберкульозними препаратами. Найбільш значущі лікарські взаємодії відзначаються між АРВП і рифампіцином або рифабутином. По-друге, ефективність протитуберкульозних препаратів у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією може відрізнятися від такої у пацієнтів з нормальною імунною системою.

Тактика терапії

Пацієнти з активним туберкульозом і нещодавно діагностованою ВІЛ-інфекцією.

Якщо пацієнту не відображено АРТ, то проводять терапію схемою, що включає рифампіцин (табл. 7). Якщо необхідно починати АРТ, то призначають її і вибирають схему терапії туберкульозу, що включає рифабутин або стрептоміцин.

Таблиця 7. Схеми призначення протитуберкульозних препаратів при активному туберкульозі у ВІЛ-інфікованих пацієнтів *

* Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations (MMWR 1998; 47: [RR -20], MMWR 2000; 49:185)

Пацієнти з активним туберкульозом, які отримують АРТ.

Рекомендується продовжити АРТ і вибрати схему терапії туберкульозу, що включає рифабутин або стрептоміцин.

ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Існує чотири типових сценарію проведення хіміопрофілактики, залежно від характеристики попередньої АРТ у вагітної і моменту часу, коли приймається рішення про проведення хіміопрофілактики * .


Сценарій 1. ВІЛ-інфікована вагітна жінка, що раніше не отримувала АРТ

1. Після використання стандартних клінічних, імунологічних та вірусологічних методів оцінки рішення про проведення АРТ беруть як і для не вагітна, проте необхідно приймати в розрахунок ризик і користь такої терапії у вагітних.

2. Проводять хіміопрофілактику зидовудином (табл. 6).

3. Для жінок з клінічними, імунологічними або вірусологічними показаннями для початку АРТ або при концентрації РНК ВІЛ більше 100 тис. копій / мл - рекомендується крім хіміопрофілактики зидовудином призначити АРВП для терапії ВІЛ-інфекції.

4. У жінок з терміном вагітності менше 12 тижнів можлива відстрочка початку хіміопрофілактики до 14-го тижня гестації.

Сценарій 2. ВІЛ-інфікована вагітна жінка, яка отримує АРТ

1. ВІЛ-інфіковані вагітні жінки, які отримують АРТ, у яких вагітність виявлена ??пізніше I триместру-повинні продовжувати АРТ. Проводять хіміопрофілактику перинатальної передачі ВІЛ зидовудином (табл. 6).

2. У ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, які отримують АРТ, при виявленні вагітності в I триместрі - необхідно обговорити з жінкою можливість скасування АРТ.

3. Незалежно від проведеної до пологів терапії рекомендується хіміопрофілактика зидовудином під час і після пологів.

Сценарій 3. ВІЛ-інфікована вагітна жінка в пологах, що не одержувала раніше АРТ

1. Проводиться один з наступних режимів хіміопрофілактики:

- невірапін 0,2 г одноразово всередину при початку родової діяльності + дитині протягом перших 48-72 год життя 2 мг / кг всередину 3 дні поспіль;

- зидовудин 0,6 г всередину при початку родової діяльності, потім по 0,3 г кожні 3 год до їх закінчення + ламівудин 0,15 г всередину при початку родової діяльності, потім по 0,15 г кожні 12 год до їх закінчення.

2. У післяпологовому періоді проводять стандартне клінічне, імунологічне та вірусологічне обстеження і приймають рішення про проведення АРТ.

Сценарій 4. Дитина, що народилася від ВІЛ-інфікованої матері, що не одержувала АРТ під час вагітності та пологів

  1. Дитині проводять профілактику зидовудином (табл. 8).

  2. Зидовудин застосовують якомога раніше, бажано в першій 6-12 год життя.

  3. У післяпологовому періоді проводять стандартне клінічне, імунологічне та вірусологічне обстеження і приймають рішення про проведення АРТ.

  * Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Perinatal HIV Guidelines Working Group, February 4, 2002

  Таблиця 8. Триступенева схема хіміопрофілактики зидовудином перинатальної передачі ВІЛ



  ХІМІОПРОФІЛАКТИКА парентерального ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ

  Методи профілактики парентерального зараження ВІЛ застосовуються при отриманні медпрацівниками травм інструментом, контамінованих ВІЛ. Ефективність цих заходів остаточно не вивчена. Вірогідність зараження ВІЛ без проведення профілактики достатньо низька - при попаданні контамінованої ВІЛ крові на слизову оболонку - 0,09%, а при уколі інструментом - 0,3%. Схему хіміопрофілактики вибирають залежно від особливостей пацієнта-джерела ВІЛ інфекції (табл. 9). Хіміопрофілактику треба починати якомога раніше (бажано в перші хвилини після можливого зараження) і поєднувати з місцевою обробкою. Рекомендується видавити кров з рани, обробити рану розчином йоду, промити слизові оболонки, на які потрапив заражений матеріал (не терти!) І обробити їх розчинами антисептиків (спирт, борна кислота, нітрат срібла і т.д.). Якщо з моменту можливого зараження пройшло більше 72 год, проведення хіміопрофілактики вважається недоцільним.

  Таблиця 9. Вибір схеми профілактики парентерального зараження ВІЛ

 * Відсутність клініки, вірусне навантаження менше 1500 копій / мл

  ** Наявність клінічних проявів, СНІД, високе вірусне навантаження, гостра інфекція

  *** Дерматит, садна, рани

  РЕЖИМИ ПРОФІЛАКТИКИ *

  Базисний режим: зидовудин 0,6 г / добу в 2-3 прийоми + ламівудин 0,15 г кожні 12 ч.

  Альтернативні базисні режими: ламівудин 0,15 г кожні 12 год + ставудін 40 мг (30 мг при масі тіла менше 60 кг) кожні 12 год; диданозин 0,4 г (0,125 г при масі тіла менше 60 кг) + ставудін 40 мг ( 30 мг при масі тіла менше 60 кг) кожні 12 ч.

  Розширені режими: один з базисних режимів + один з наступних препаратів - індинавір 0,8 г кожні 8 год, нелфінавір 0,75 г кожні 8 год або 1,25 г кожні 12 год, іфавіренц 0,6 г 1 раз на добу, абакавір 0,3 г кожні 12 ч.

  Ритонавір, саквінавір, ампренавір, невірапін рекомендується використовувати тільки після консультації з експертом.

  * Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, 2001. - Vol. 50: No. RR-11 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВИБІР антиінфекційне хіміопрепаратів ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ"
  1.  Антибактеріальна терапія
      Антибактеріальна терапія є окремим компонентом інтенсивної терапії, спрямованої на придушення життєдіяльності збудників інфекційного патологічного процесу. У відділенні реанімації та інтенсивної терапії антибіотики застосовують з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень або терапії наявних інфекційних процесів. В якості основних збудників інфекційних
  2.  Введення
      Антиінфекційних хіміотерапія являє собою особливий різновид фармакотерапії, оскільки передбачає використання антиінфекційних хіміопрепаратів - унікальної групи ЛЗ, які, поряд з вакцинацією, більше, ніж будь-які інші досягнення науки, вплинули на тривалість життя людини. Причому це одна з найбільш динамічних груп ліків, так як у зв'язку із зростанням
  3.  ВИСНОВОК
      На закінчення доцільно коротко підсумувати дані про найбільш поширених механізмах резистентності серед основних клінічно значущих мікроорганізмів. Збудники позалікарняних інфекцій - Staphylococcus spp. - Стійкість до природних і напівсинтетичних пеніцилінів, пов'язана з продукцією?-Лактамаз. - S.pneumoniae - стійкість різного рівня до пеніциліну (частина штамів
  4.  ЗБУДНИКИ нозокоміальноїінфекції
      S.aureus і коагулазонегатівние стафілококи. У багатоцентровому дослідженні чутливості стафілококів в Москві і Санкт-Петербурзі (1998 р.) були виявлені відмінності у поширенні резистентності в окремих стаціонарах. При цьому стійкість до оксациліну значно частіше зустрічалася серед КНС (до 65,9%), ніж серед S.aureus (до 40%). Загалом у Москві частота виділення MRSA склала 33,4%, в
  5.  Застосування антибактеріальних препаратів у дітей
      Фізіологічні особливості дитячого організму, що призводять до зміни фармакокінетики ЛЗ, можуть чинити істотний вплив на вибір і дозування антиінфекційних хіміопрепаратів. Використання деяких з них в педіатрії заборонено або обмежено у зв'язку з ризиком важких, часто специфічних для віку, НР. Найбільшої уваги потребує застосування АМП у новонароджених дітей, особливо
  6.  Застосування антиінфекційних хіміопрепаратів у людей похилого віку
      Висока частота інфекційної патології у літніх людей, поряд з несприятливим її прогнозом, виправдовує широке використання у них АМП. Останні є одними з найбільш часто призначуваних (близько 40%) ЛЗ в спеціалізованих відділеннях тривалого перебування літніх пацієнтів. Разом з тим, призначення АМП в старших вікових групах не завжди клінічно виправдано. Прийняття рішення про
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  8.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  9.  Тема: бактеріологія, мікології, протозоологов
      Систематика і номенклатура мікроорганізмів. Об'єкти вивчення мікробіології. Прокаріоти (бактерії), їх відмінність від мікробів еукаріотів (найпростіші, гриби) за структурою, хімічним складом, функції. Сучасні підходи до систематики мікроорганізмів. Таксономічні категорії: царство, відділ, сімейство, рід, вид. Внутрішньовидові категорії: біовар, серовар, фаговар, морфовар, культивар.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека