Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Едвард Морган-мол., Мегід С. Михайло. Анестезіологія: книга 2-я. - Пер. з англ. - M.-СПб.: Видавництво БРШОМ-Невський Діалект, 2000. 366 с., Мул., 2000 - перейти до змісту підручника

Вибір анестетиків



Хоча тотальну внутрішньовенну анестезію часто протиставляють інгаляційної, але в більшості випадків використовують поєднання обох методик.

Тотальна внутрішньовенна анестезія переважніше при тяжкій дисфункції ЛШ, тоді як інгаляційну анестезію рекомендується застосовувати при відносно збереженій функції ЛШ (фракція викиду 40-50% або вище,). Незалежно від методики анестезії використовують міорелаксанти, що полегшують інтубацію трахеї і ретракцію грудної клітини, а також запобігають виникненню рухів пацієнта і м'язової тремтіння.
А. Інгаляційна анестезія. Інгаляційної анестезії практично завжди передує внутрішньовенна індукція. Для індукції використовують барбітурати (тіопентал, тіамілал, метогексі-тал), бензодіазепіни (діазепам, мідазолам), опи-оіди, етомідат, пропофол або кетамін, окремо або в поєднанні. Після втрати свідомості вводять міорелаксант і додають інгаляційний анестетик, концентрацію якого повільно збільшують і обережно титрують, орієнтуючись на величину АТ. По досягненні адекватної глибини анестезії интубируют трахею. Головна перевага інгаляційних анестетиків - віз-
ливість швидкого зміни глибини анестезії, головний недолік - безпосереднє дозозаві-сімое пригнічення скорочувальної здатності міокарда. Найбільш поширеним інгаляційним анестетиком залишається ізофлуран незважаючи на кілька повідомлень про феномен обкрадання коронарного кровотоку (гл. 20). Закис азоту зазвичай не використовують через властиву їй здатності збільшувати обсяг внутрішньосудинних бульбашок повітря, які можуть утворитися в ході HK. Якщо до закису азоту все ж вдаються, її подачу припиняють за 15-20 хв до початку ІК.
Б. Тотальна внутрішньовенна анестезія. Спеціально для операцій на серці була розроблена і знайшла широке впровадження високодозової опиоид-ная анестезія. З опадів в кардіоанестезіоло-гии найбільшого поширення набули два препарати: фентаніл та суфентаніл. Примение цих опадів без інших анестетиків викликає лише мінімальне пригнічення скоротливості міокарда, і гемодинаміка залишається стабільною. Навпаки, в поєднанні з малими дозами інших неінгаляційного анестетиків (бензодіазепінів або барбітуратів) опіоїди здатні викликати артеріальну гіпотензію, обумовлену вазодилатацией і пригніченням скоротливості міокарда. Імовірність придушення скоротливості міокарда суфентаніл-лом більше, ніж фентанилом, особливо при тяжкій дисфункції ЛШ і у літніх пацієнтів. Аль-фентаніл у високих дозах, як правило, не застосовують через дорожнечу препарату і меншої, ніж при введенні фенталіна і суфентаніл гемодинамической стабільності. Бистре в / в введення будь-якого з перерахованих опадів іноді призводить до брадикардії і м'язової ригідності (гл. 8). Для запобігання розвитку ригідності м'язів, відразу після відключення свідомості рекомендується ввести міорелаксант. Недеполяризуючих міорелаксант (наприклад, панкуроній, 1 мг) в малій дозі призначений, до індукції анестезії, дозволяє значно зменшити ригідність м'язів.
Опіоїди вводять або струменево в міру необхідності, або дають навантажувальну дозу спочатку, а потім переходять на підтримуючу інфузію. Фентаніл вводять в / в струменевий поволі в дозі 20-40 мкг / кг для індукції та інтубації, а підтримання анестезії здійснюють або за допомогою струминного введення в дозі 5 мкг / кг в міру необхідності, або за допомогою безперервної інфузії в дозі 0,3-1, 0 мкг / кг / хв. Загальна доза фентанілу зазвичай становить 50-100 мкг / кг. За аналогічною методикою застосовують суфентаніл: доза для індукції 5-10 мкг / кг, доза для підтримання - або

1 мкг / кг в / в струменевий в міру необхідності, або 0,075 мкг / кг / хв в вигляді безперервної інфузії. Загальна доза суфентаніл, як правило, не перевищує 15-30 мкг / кг.
Високодозная опіоїдна анестезія має два серйозні недоліки: вона пов'язана зі значним ризиком інтраопераційного відновлення свідомості і не при всіх епізодах хірургічної стимуляції дозволяє запобігти підйом АТ. Ризик підйому АТ особливо великий при гарній функції ЛШ; він набагато менше при лікуванні (3-адреноблокаторами і важкої дисфункції ЛШ. Для запобігання підйому АТ в момент вираженою хірургічної стимуляції може знадобитися введення вазоділататора (нітрогліцерину або нітропрусиду), (3-адреноблокатора (есмололу) або інгаляційного анестетика. Поєднання опиоида з бензодіазепіном або інгаляційним анестетиком в малих дозах знижує ризик інтраопераційного відновлення свідомості. Депресія дихання зазвичай не викликає виникнення проблем, оскільки після операції на серці практично всім хворим проводять ШВЛ. Після високих доз суфентаніл (методика тривалої інфузії) свідомість відновлюється швидше і екстубацію виконують раніше, ніж після високих доз фентанілу.
При поєднанні кетаміну з мідазоламом в процесі індукції і підтримання анестезії забезпечується стабільна гемодинаміка, хороша амнезія і аналгезія, а також мінімально пригнічується дихання після операції. Кетамін і мідазолам мають подібні фармакокінетичні профілі, сумісні в розчині і можуть змішуватися в одному шприці або у флаконі у співвідношенні 20:1. Для індукції використовують повільне в / в струминне введення кета-міна (1-2 мг / кг) з мідазоламом (0, 05-0,1 мг / кг). Для підтримки анестезії застосовують тривалу інфузію кетаміну (20-60 мкг / кг / хв) в поєднанні з мідазоламом (1-3 мкг / кг / хв). Виражений підйом АТ перед індукцією анестезії або при хірургічної стимуляції вимагає застосування вазодилататорів або навіть малих доз інгаляційних анестетиків. Мидазолам в поєднанні з кетаміном найкраще підходить хворим з тяжкою дисфункцією ЛШ. Кетамін з диазепамом також забезпечують стабільну гемодинаміку і дають мінімальні побічні ефекти.
В. Міорелаксанти. Якщо труднощів при інтубації не передбачається, то для її забезпечення застосовують недеполяризуючі міорелаксанти. Вибір міорелаксанта визначається бажаним гемодинамічним ефектом. В ідеалі міорелаксант не повинен впливати на кровообіг. У соот-
відповідне з цим, препаратами вибору вважаються рокуроній, векуроній, доксакурій і піпекуро-ний. Водночас векуроній здатний значно потенціювати брадикардію, викликану Опіо-дами. панкуронієм є препаратом вибору при високодозової опіоїдної анестезії, оскільки у нього є ваголітіческім ефект, який протидіє індукованої опадами брадикардії. Поєднання панкуронію і метокурі-на (у співвідношенні 1:3) також забезпечує стабільну гемодинаміку, не викликаючи тахікардії або гіпотонії, опосередкованої вивільненням гістаміну (гл. 9). Якщо існує ризик важкою інтубації (гл. 5), застосовують сукцінілхолін.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Вибір анестетиків"
  1. Анестезія у хворих, раніше оперованих на серці
    У міру розвитку кардіохірургії підвищується ймовірність проведення хірургічних (Не кардіальних) втручань у хворих, раніше оперованих на серці. Зокрема, таким хворим може знадобитися і проведення анестезії. У цьому випадку анестезіологи, що не працювали в кардіологічному стаціонарі, відчувають, як правило, певні труднощі. Наш досвід в цій області і аналіз літературних даних
  2. Анестезія при супутніх захворюваннях органів дихання
    Навіть у людей без захворювань дихальної системи анестезія надає ряд негативних ефектів: подразнення слизової оболонки анестетиками, пошкодження дихального епітелію, пригнічення дихання використовуваними препаратами, можливість провокування бронхоспазму та інфікування при інтубації або аспірації шлункового вмісту. Знижується функціональна залишкова ємність (ФОЕ), особливо у
  3. ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ВІДЕОСКОПІЧЕСКІХ ОПЕРАЦІЯХ
    Технологічні досягнення останніх десятиліть у галузі відеозображення, передачі світла привели до значного розвитку ендовідеотехнологій і широкого використання їх в різних напрямках хірургії. До переваг даного способу виконання оперативних втручань відносять меншу ступінь травматизації тканин і відповідно менш виражений післяопераційний больовий синдром, менша
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека