загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Допоміжні лікарські засоби

У цій главі, завершальній розділ, присвячений клінічної фармакології, обговорюються допоміжні лікарські препарати, що мають особливий інтерес для анестезіолога. Глава починається з короткого огляду фізіології гістаміну; далі в ній представлена ??характеристика класичного антигистаминного засоби - ді-фенгідраміна. Блокатори гістамінових рецепторів 2-го типу (Н2-блокатори), такі як циметидин, ранітидин і фамотидин, застосовують для премеді-кации при високому ризику аспіраційної пневмонії. Описано та інші препарати, що знижують ризик аспірації, - метоклопрамід і антациди. Потужними протиблювотними засобами є антагоністи 5-НТ 3-рецепторів серотоніну - ондансетрон і гранісетрон. Кеторолак - це не-стероїдний протизапальний препарат для парентерального введення. Доксапрам належить до стимуляторів дихання (дихальний аналептік). Налоксон блокує опіатні рецептори, а флумазенил - бензодіазепіновие.

Блокатори рецепторів гістаміну Фізіологія гістаміну

Гістамін синтезується практично у всіх органах шляхом декарбоксилювання амінокислоти гістидину. Основна кількість гістаміну сконцентровано в гранулах тучних клітин і базофілів. Хімічні, механічні та імунологічні стимули викликають вивільнення гістаміну з гранул. Гістамін піддається кон'югації під впливом гістамін-N-метилтрансферази, в результаті чого утворюються неактивні метаболіти, які виводяться із сечею. Дроперидол пригнічує активність гістамін-N-метилтрансферази.

А. Серцево-судинна система. Гістамін знижує АТ, але підвищує ЧСС і скоротність міокарда. Зниження АТ зумовлено розширенням периферичних артеріол внаслідок стимуляції H1-і Н2-рецепторів. (Існують гістамінові рецептори 1 і 2 типу; скорочено їх позначають H1-і Н2-рецептори. - Прим. Пер.) Пряма стимуляція Н2-рецепторів, вивільнення катехол-амінів з мозкової речовини надниркових залоз і активація барорецепторного рефлексу викликають тахікардію і збільшують скоротність міокарда.

Б. Дихальна система. Стимулюючи H1-рецептори бронхів, гістамін призводить до бронхоспазму. У пацієнтів з бронхіальною астмою ця реакція виражена більш значно, ніж у здорових людей.

В. Шлунково-кишковий тракт. Активація Н2-рецепторів парієтальних клітин стимулює секрецію соляної кислоти в шлунку. При активації H1-рецепторів скорочується гладка мускулатура кишечника.

Г. Кожа. Гістамін підвищує проникність капілярів і розширює кровоносні судини, чим і обумовлена ??класична волдирная-еритема-тозние реакція.

Д. Імунна система. Гістамін - це головний медіатор реакцій гіперчутливості I типу (гл. 47).

1. БЛОКАТОРИ Н1-РЕЦЕПТОРІВ Механізм дії

Дифенгидрамин (етаноламін) - представник групи препаратів, які викликають конкурентну блокаду Н1-рецепторів (див. табл. 15-1). Багато блокатори Н1-рецепторів надають також атропіноподобное дію (наприклад, поява сухості в роті).

Клінічне застосування

Для дифенгидрамина, як і для решти блоку-торів Н1-рецепторів, є широкий спектр показань до застосування: лікування симптомів алергії

ТАБЛИЦЯ 15-1. Властивості найбільш поширених блокаторів H1-рецепторів



Примітка: О - ефекту немає;

+ + - помірний ефект; + + + - виражений ефект.

(Наприклад, свербіж, риніт, кон'юнктивіт), профілактика захитування в транспорті, лікування вестибулярних розладів (наприклад, хвороба Мен'ера), седація. Одні ефекти обумовлені блокадою H1-рецепторів, інші - блокадою м-холінорецепторів. Хоча блокатори Н1рецепторов запобігають опосередкований гістаміном бронхоспазм, вони неефективні при лікуванні бронхіальної астми, в патогенезі якої провідну роль відіграють інші медіатори. Блокатори H1-рецепторів попереджають гіпотензивну дію гістаміну тільки в поєднанні з блокаторами Н2-рецепторів. Таким чином, при гострих анафілактичних реакціях цінність блокаторів Н1-рецепторів невелика. Завдяки нудоти й помірного гіпнотичному ефекту блокатори Н1-рецепторів широко використовують для премедикації (особливо ді-фенгідрамін, прометазин і гидроксизин). Хоча блокатори Н1-рецепторів викликають седативну реакцію, вони не впливають на вентиляційний драйв або навіть посилюють його, якщо тільки не поєднувати їх з іншими седативними засобами.

Дозування

Звичайна доза дифенгидрамина для дорослих при призначенні всередину, в / м і в / в становить 50 мг (0,5-1,5 мг / кг) кожні 4-6 ч. (Дози інших блокаторів Н1-рецепторів см. в табл. 15-1.)

Взаємодія з лікарськими препаратами

Препарати, що пригнічують ЦНС ( барбітурати, опіоїди), потенціюють седативний ефект блокаторів Н1-рецепторів.

2. БЛОКАТОРИ Н2-РЕЦЕПТОРІВ

(Циметидин, ранітидин і фамотидин)

Механізм дії

Циметидин, ранітидин і фамотидин є конкурентними антагоністами Н2- рецепторів.

Клінічне застосування

Блокатори Н2-рецепторів пригнічують секрецію кислоти в шлунку. Вони високоефективні в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, синдрому Золлінгера-Еллісона та рефлюкс-езофагіту. Зменшуючи обсяг і кислотність шлункового соку, блокатори Н2-рецепторів знижують периопераційне ризик аспіраційної пневмонії. Ці препарати підвищують рН тільки тієї порції шлункового соку, яка виділилася в просвіт шлунка вже після їх застосування (табл. 15-2).

При поєднанням застосуванні блокатори H1-і Н2-рецепторів пом'якшують прояви лікарської алергії (яка часто виникає, наприклад, після ін'єкції хімопапаіном в дегенерувати міжхребцевий диск в поперековому відділі). Хоча попереднє введення препаратів цих двох груп не впливає на вивільнення гістаміну, АТ знижується в меншому ступені.

Побічні ефекти

У рідкісних випадках при швидкому в / в введенні ціме-тідіна або ранітидину розвиваються артеріальна гіпотонія, брадикардія і зупинка серця. Найчастіше це відбувається при ін'єкції циметидину хворим, які знаходяться в критичному стані. Фамотидин, навпаки, абсолютно безпечний при введенні терапевтичної дози в / в протягом 2 хв. Знижуючи рН шлункового соку, блокатори Н2-ре-цепторов змінюють склад бактеріальної флори шлунка (клінічне значення даного феномена залишається неясним). Ускладнення при тривалому застосуванні циметидину включають гепатотоксічен-ність (підвищення рівня трансаміназ сироватки), нефротоксичність (підвищення рівня креатиніну сироватки), гранулоцитопенію і тромбоцитопенія нию. Циметидин зв'язується з рецепторами анд-Роген, що зрідка викликає гінекомастію і імпотенцію. Психічні розлади, обумовлені циметидином, варіюються від сонливості до судом і частіше виникають у літніх людей. Ранітидин і фамотидин, навпаки, не взаємодіють з рецепторами андрогенів і погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр.

ТАБЛИЦЯ 15-2. Фармакологія препаратів, що застосовуються для профілактики аспіраційної пневмонії



Примітка: 0 - ефекту немає;

^ - збільшує (незначно, помірно, виражено);

v ??- зменшує (незначно, помірно, виражено); НПС - нижній стравохідний сфінктер. 1 При прийомі всередину початок і тривалість дії метоклопраміду непередбачувані.



Дозування

Для премедикації з метою профілактики аспіраційної пневмонії циметидин (300 мг всередину, в / м або в / в), ранітидин (150 мг всередину, 50 мг в / м або в / в) або фамотидин (20 мг всередину або в / в) призначають на ніч перед операцією і зранку не пізніше ніж за 2 год до операції. Оскільки всі три препарати виводяться із сечею, при тяжкій дисфункції нирок їх дози необхідно зменшувати.

Взаємодія з лікарськими препаратами

Циметидин знижує кровоток у печінці і зв'язується з оксидазами цитохрому Р450. Ці ефекти уповільнюють метаболізм багатьох лікарських препаратів, в т. ч. лідокаїну, пропранололу, діазепаму, теофіліну, фенобарбіталу, варфарину та фенітоїну. Ранітидин теж знижує печінковий кровотік, але лише незначно взаємодіє з цитохромом Р450, у зв'язку з чим не робить помітного впливу на метаболізм лікарських засобів. Фамотидин не впливає на цитохром Р450.

Антациди

Механізм дії

Антациди - це підстави (гідроксиди, карбонати, бікарбонати, цитрати і трісілікат), які при прийомі всередину нейтралізують соляну кислоту в шлунку, що призводить до підвищення pН шлункового соку.

Клінічне застосування

Антациди призначають для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіту і синдрому Золлінгера-Еллісона. У анестезіології антациди використовують для профілактики аспіраційної пневмонії. Ефект антацидів, на відміну від такого у блокаторів Н2-рецепторів, розвивається негайно. На жаль, антациди збільшують об'єм вмісту шлунка. Аспірація антацида, що містить суспензія часток (наприклад, гідроксид алюмінію або магнію), викликає виражені зміни в легенях, порівнянні з такими при аспірації кислого вмісту шлунка. Аспірація розчинних антацидів (цитрат натрію або бікарбонат натрію) не супроводжується значним ушкодженням легеневої тканини. Крім того, антациди, що мають у своєму складі суспензія часток, гірше перемішуються з вмістом шлунку, ніж розчинні. Фактор часу відіграє вирішальну роль, так як тривалість дії розчинних антацидів після прийому всередину становить 30-60 хв.

Дозування

Для дорослих звичайна доза 0,3 M розчину біцітра (цитрат натрію і лимонна кислота) або поліцітра (цитрат натрію, цитрат калію і лимонна кислота) становить 15 -30 мл всередину за 15-30 хв до індукції.

Взаємодія з лікарськими препаратами

Оскільки антациди збільшують рН шлункового вмісту та сечі, вони впливають на абсорбцію і елімінацію багатьох лікарських препаратів. Антациди уповільнюють абсорбцію дигоксину, ціме-тідіна і ранітидину і прискорюють елімінацію фенобарбіталу.

Метоклопрамід

Механізм дії

Метоклопрамід є агоністом деяких периферичних м-холінорецепторів і антагоністом центральних дофамінергічних рецепторів.

Клінічне застосування

Потенціюючи обумовлену ацетилхолином моторну активність ШКТ, Метоклопрамід посилює тонус НСС, прискорює спорожнення шлунка і знижує обсяг його вмісту. Ці ефекти дозволяють застосовувати Метоклопрамід при діабетичному парезі шлунка, рефлюкс-езофагіті і для профілактики аспіраційної пневмонії. Метоклопрамід не впливає на обсяг і кислотність шлункового соку.

Блокуючи дофамінергічні рецептори в ЦНС, Метоклопрамід викликає протиблювотний ефект. Протиблювотний ефект метоклопрамі-так краще документований при протипухлинної терапії, ніж під час загальної анестезії. Метоклопрамід забезпечує деяку анал-гезію при спазму гладком'язових органів (наприклад, при нирковій або печінковій коліці, хворобливих скороченнях матки) завдяки холіноміметичних і антідопамінергіческо-му ефекту. При перериванні вагітності методом ін'єкції простагландину Метоклопрамід знижує потребу в анальгетиках.

Побічні ефекти

При швидкому в / в введенні препарату виникають спастичні скорочення кишечника, тому ме-токлопрамід протипоказаний при кишкової непрохідності та феохромоцитоме. Сонливість, нервозність і екстрапірамідні симптоми, зумовлені антідофамінергіческім активністю (наприклад, акатазія) зустрічаються рідко і носять оборотний характер. Проте при хворобі Паркінсона від метоклопраміду краще відмовитися. Метоклопрамід стимулює секрецію альдостерону і пролактину, але при короткочасному його застосуванні цього не відбувається. У рідкісних випадках Метоклопрамід викликає артеріальну гіпотонію і аритмії.

Дозування

Стандартна доза метоклопраміду для дорослих становить 10-20 мг (0,25 мг / кг) всередину, в / м або в / в (в / в препарат слід вводити протягом 5 хв). Більш високі дози (1-2 мг / кг) застосовують для профілактики блювання під час хіміотерапії. Препарат починає діяти значно швидше після парентерального введення (3-5 хв), ніж після прийому всередину (30-60 хв). Метоклопрамід виділяється з сечею, тому при дисфункції нирок його дозу необхідно зменшувати.

Взаємодія з лікарськими препаратами

М-холіноблокатори (наприклад, атропін, глікопір-ролат) усувають вплив метоклопраміду на ШКТ.
трусы женские хлопок
Метоклопрамід знижує абсорбцію перо-ральної форми циметидину. Поєднання метоклопрамида з фенотіазинами або бутирофенонами (дроперидол) збільшує ризик екстрапірамідних побічних реакцій. Метоклопрамід знижує потребу в тіопенталу під час індукції анестезії. Метоклопрамід не усуває впливу низьких доз дофаміну на нирковий кровообіг.

Ондансетрон і гранісетрон

Механізм дії

Ондансетрон і гранісетрон - це селективні антагоністи 5-НТ 3-рецепторів серотоніну, вони не впливають ( або впливають вкрай слабо) на дофамінергічні рецептори (рис. 15-1). 5-НТ 3-рецеп-тори, як периферичні (розташовані в закінченнях абдомінальної частини блукаючого нерва), так і центральні (розташовані в хеморецепторной критичної зоні постремальной області та ядра одиночного шляху), відіграють важливу роль у виникненні блювотного рефлексу. На відміну від метоклопраміду, Ондансетрон і гранісетрон не роблять впливу на моторику шлунково-кишкового тракту і тонус нижнього стравохідного сфінктера.

  Клінічне застосування

  Ондансетрон ефективно запобігає та усуває блювоту в післяопераційному періоді. За деякими даними, протиблювотний ефект ондансетрону могутніше в порівнянні з таким у метоклопраміду і дроперидола. Висока вартість обмежує використання ондансетрону для профілактики блювоти в периоперационном періоді. Ондансетрон показаний у таких ситуаціях: блювота після попередньої операції; оперативні втручання з високим ризиком блювоти (наприклад, лапароскопія); високий ризик ускладнень при блювоті (наприклад, в нейрохірургії); виникла нудота і блювота - для профілактики подальших епізодів. На сьогоднішній день гра-нісетрон дозволений до застосування тільки для профілактики нудоти і блювання при протипухлинної хіміотерапії.

  Побічні ефекти

  Ондансетрон і гранісетрон не викликають серйозних побічних ефектів навіть у дозах, що перевищують рекомендовані в кілька разів. Не спостерігається ні сонливості, ні екстрапірамідних симптомів, ні депресії дихання. Введення гра-нісетрона (але не ондансетрону) може супроводжуватися минущими помірними змінами АТ. Іноді з'являється біль у місці ін'єкції.

  Дозування

  Дорослим для профілактики періопераційної нудоти і блювоти перед індукцією анестезії вводять 4 мг ондансетрону в / в протягом 2-5 хв. Пос-



  Рис. 15-1. За структурою Ондансетрон нагадує серотонін

  леопераціонная нудота і блювота: 4 мг ондансетрону кожні 4-8 ч. Ондансетрон піддається інтенсивному метаболізму в печінці шляхом гідроксилювання та кон'югації ферментами цитохрому Р450. При печінковій недостатності кліренс ондансетрону знижується в кілька разів, ніж диктується необхідність відповідного зниження дози. Потужність і тривалість дії гранісетрон вище в порівнянні з такими у ондансетрону, але він також піддається інтенсивному метаболізму в печінці. Режим застосування гранісетрон для профілактики і лікування післяопераційної нудоти і блювоти ще не розроблений, але повідомлялося про запровадження гранісетрон 1 раз на добу за 30 хв перед початком хіміотерапії в дозі 10 мкг / кг.

  Взаємодія з лікарськими препаратами

  Не описано значущих взаємодій ні для ондансетрону, ні для гранісетрон.

  Кеторолак

  Механізм дії

  Кеторолак являє собою нестероїдний протизапальний засіб (НПЗЗ) для парентерального введення, що усуває біль шляхом придушення синтезу простагландинів.

  Клінічне застосування

  Кеторолак призначений для короткочасного (<5 днів) лікування болю; особливо доцільно призначати його в ранньому післяопераційному періоді. Стандартна аналгетических доза кеторолаку відповідає 6-12 мг морфіну при однакових (в / в або в / м) шляхах введення препаратів. Швидкість настання ефекту для кеторолаку та морфіну приблизно однакова, але тривалість дії кеторолаку вище (6-8 год).

  Кеторолак як препарат, втручається в периферичні механізми болю, став популярною альтернативою опиоидам в післяопераційному періоді завдяки мінімальним побічним впливам на центральну нервову систему. Кеторолак не викликає ні депресії дихання, ні сонливості, ні нудоти і блювоти. Кеторолак практично не перетинає гематоенцефалічний бар'єр. Звичайно, це не означає, що в післяопераційному періоді при використанні кеторолаку не буває нудоти, блювоти і депресії дихання: ці симптоми можуть виникати, але вони не обумовлені введенням кеторолаку. Аналгетичний ефект кеторолаку сильніше виражений після ортопедичних операцій, ніж після втручань на органах черевної порожнини.

  Побічні ефекти

  Аналогічно всім інших нестероїдних протизапальних засобів, кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. Отже, при ризику післяопераційного кровотечі кеторолак призначають з обережністю або не використовують взагалі. При тривалому застосуванні препарат нефротоксічен (виникає папілярний некроз), а також здатний викликати виразка в шлунково-кишковому тракті з кровотечею та перфорацією. Кеторолак виділяється через нирки, тому його не застосовують у пацієнтів з нирковою недостатністю. Кеторолак протипоказаний при алергії до аспірину або іншим НПЗЗ. При бронхіальній астмі чутливість до аспірину підвищена і спостерігається в 10% випадків, а при поєднанні астми з поліпами в носі - в 20% випадків.

  Дозування

  Кеторолак призначають в / м (навантажувальна доза 30-60 мг, підтримуюча доза 15-30 мг кожні 6 год) або в / в (навантажувальна доза 15-30 мг, підтримуюча доза 15 мг кожні б ч). У літніх людей кліренс препарату знижується, тому дозу кето-ролака зменшують.

  Взаємодія з лікарськими препаратами

  Аспірин пригнічує зв'язування кеторолаку з білками плазми, збільшуючи фракцію вільного, доступного препарату. Кеторолак не применшує МАК інгаляційних анестетиків. Кеторолак не впливає на гемодинамічні ефекти анестетиків. У післяопераційному періоді кеторолак знижує потребу в опіоїдах.

  Доксапрам

  Механізм дії

  Доксапрам - це стимулятор центральної нервової системи. У низьких дозах доксапрам вибірково активує каротидні хеморецептори, що стимулює гипоксический драйв; в результаті збільшується дихальний обсяг і незначно зростає частота дихання. У високих дозах доксапрам стимулює дихальні центри довгастого мозку.

  Клінічне застосування

  Доксапрам імітує дію низького PaO2 на каротидні хеморецептори. Отже, доксапрам доцільно використовувати у разі обов'язкового застосування кисню на тлі хронічного обструктивного захворювання легень, коли регуляція дихання здійснюється за PaO2. Доксапрам здатний тимчасово усувати медикаментозну депресію дихання і центральної нервової системи, у т. ч. в ранньому післяопераційному періоді. Доксапрам не є специфічним антидотом і не замінює загальноприйнятих лікувальних заходів (наприклад, ШВЛ). Зокрема, доксапрам не усуває ефекту міорелаксантів, хоча короткочасно може активувати дихальну активність на тлі їх дії. Доксапрам не рятує від найпоширенішої причини післяопераційної гиповентиляции - обструкції дихальних шляхів. Виходячи з вищезгаданого, багато анестезіологи майже не використовують доксапрам у своїй практиці.

  Побічні ефекти

  Стимуляція ЦНС викликає різні побічні ефекти: зміни психічного статусу (сплутаність свідомості, запаморочення, судоми), порушення функції кровообігу (тахікардія, аритмії, артеріальна гіпертонія) і дихання (стридор, тахіпное). Особливе значення в післяопераційному періоді мають такі ефекти, як блювота і ларингоспазм. До протипоказань до призначення доксапрама відносяться епілепсія, порушення мозкового кровообігу, черепно-мозкова травма, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертонія і бронхіальна астма.

  Дозування

  Внутрішньовенне струминне введення доксапрама в дозі 0,5-1 мг / кг призводить до минущого збільшенню хвилинного об'єму дихання (початок дії через 1 хв, тривалість дії 5-12 хв). Тривала в / в інфузія (1-3 мг / хв, максимальна доза 4 мг / кг) забезпечує стійкий ефект.

  Взаємодія з лікарськими препаратами

  Стимулюючи симпатичну нервову систему, доксапрам потенціює дію інгібіторів МАО і адреномиметиков на кровообіг. Щоб уникнути аритмій недоцільно використовувати доксапрам при пробудженні після Галотан-вої анестезії.

  Налоксон

  Механізм дії

  Налоксон - це конкурентний антагоніст опиат-них рецепторів. Налоксон має значно більш високу спорідненість до?-Рецепторам, ніж до?-Або?-Рецепторам (гл. 8). Налоксон практично не стимулює ніяких опіатнихрецепторів, тобто є чистим антагоністом.

  Клінічне застосування

  Налоксон витісняє ендогенні (ендорфіни і ен-кефаліни) і екзогенні опіоїди із зв'язку з опиат-ними рецепторами, що призводить до припинення їх ефектів. Наочним прикладом служить відновлення свідомості після введення налоксону при передозуванні опіоїдів. Післяопераційна депресія дихання, обумовлена ??високою дозою опадів, усувається через 1-2 хв після ін'єкції налоксону. Точно підібрана невелика доза налоксону дозволяє відновити повноцінне дихання і зберегти аналітичний ефект. Аналогічним чином налоксон в низьких дозах в / в позбавляє від побічних ефектів при епід-рального введення опіоїдів (гл. 18), але не впливає на аналгезию. Можлива ефективність високих доз налоксону в лікуванні септичного шоку і осередкової ішемії пов'язана, мабуть, з вивільненням ендорфінів при стресі.

  Побічні ефекти

  Раптове припинення дії опадів викликає симпатичну активацію (тахікардія, шлуночкові аритмії, артеріальна гіпертензія, набряк легенів) з причини відновлення больової чутливості, гострий синдром відміни при опіоїдної залежності, а також блювоту. Виразність даних змін визначається загальною дозою опіатів і швидкістю усунення їх ефекту.

  Дозування

  При виникненні післяопераційної дихальної недостатності, викликаної дією опадів, налоксон вводять дробовими дозами по 0,5-1 мкг / кг кожні 3-5 хв до відновлення повноцінного дихання і свідомості (вміст флакона - 0,4 мг налоксону в 1 мл - розводять в 10 разів до концентрації 0,04 мг / мл). У переважній більшості випадків достатньо дози, що не перевищує 0,2 мг. Коротка тривалість дії налоксону (30-45 хв) зумовлена ??перерозподілом з центральної нервової системи. Як правило, часто виникає необхідність у продовженні ефекту налоксону щоб уникнути рецидиву депресії дихання, викликаної опадами тривалої дії. Для цього налоксон вводять в / м (доза в 2 рази вище, ніж при в / в введенні) або здійснюють тривалу інфузію (доза 4-5 мкг / кг / год). При депресії дихання у новонароджених, що сталася через введення опіатів матері, налоксон застосовують у дозі 10 мкг / кг кожні 2 хв до відновлення дихання. Якщо мати страждає опіоїдної залежністю, то при введенні налоксону її новонародженій дитині у нього може виникнути синдром відміни. Головний метод лікування депресії дихання полягає в підтримці прохідності дихальних шляхів і ШВЛ.

  Взаємодія з лікарськими препаратами

  Вплив налоксону на неопіоідние анестетики (наприклад, на закис азоту) суперечливо і не має особливої ??клінічної значущості. Налоксон здатний усунути гіпотензивний ефект клонідину.

  Флумазеніл (анексат) Механізм дії

  Флумазеніл, імідазолбензодіазепін за структурою, - це конкурентний антагоніст бензодіазепінів, який специфічно взаємодіє з бен-зодіазепіновимі рецепторами (рис. 8-5).

  Клінічне застосування

  Флумазеніл використовують для усунення Седатив-ного дії бензодіазепінів, а також при лікуванні передозування ними. Флумазеніл практично відразу ліквідує гіпнотичний ефект бензодіазепінів (початок дії <1 хв), але відновлення повноцінної пам'яті відбувається не настільки швидко. В окремих випадках дихання не стає повноцінним, незважаючи на відновлення свідомості та орієнтації. Дихальний обсяг і хвилинний об'єм дихання повертаються до норми, але крива "РСО2-хвилинний об'єм дихання" зміщена вниз (рис. 8-8). У літніх людей з ефектом бензодіазепінів впоратися особливо важко; у них часті рецидиви седації після закінчення дії флумазеніла.


  Побічні ефекти і взаємодія з лікарськими препаратами

  Швидке введення флумазеніла на тлі дії бензодіазепінів викликає розвиток тривожності, а при бензодиазепиновой залежності - симптомів відміни. При черепно-мозковій травмі та внутрішньочерепної гіпертензії флумазенил підвищує внутрішньочерепний тиск. Якщо бензодіазепіни призначалися як протисудомні засоби або в поєднанні з надмірними дозами трициклічних антидепресантів, то при введенні флумазеніла не виключено поява судом. Якщо флумазенил призначають після мідазолам-кетаміновой анестезії, то при пробудженні збільшується ризик дисфориям-чеських реакцій і галюцинацій. Після ін'єкції флумазеніла часто виникають нудота і блювота. Дія флумазеніла засноване на його сильному спорідненість з бензодіазепіновими рецепторами - це фармакодинамічний (а не фармакокінетичний) ефект. Флумазеніл не впливає на мінімальну альвеолярну концентрацію інгаляційних анестетиків.

  Дозування

  Флумазеніл вводять дробовими дозами по 0,2 мг кожну хвилину до настання бажаного результату. Звичайна загальна доза становить 0,6-1 мг. Флумазеніл піддається інтенсивному метаболізму в печінці, тому через 1-2 год після першої ін'єкції слід ввести повторну дозу, щоб уникнути рецидиву седації. При передозуванні бензодіазепінів тривалої дії доцільно проводити безперервну інфузію флумазеніла в дозі 0,5 мг / ч. При печінковій недостатності сповільнюється кліренс як флумазеніла, так і бензодіазепінів.

  Випадок з практики: ведення хворого з високим ризиком аспіраційної пневмонії

  Чоловікові у віці 58 років планують провести операцію з приводу пахової грижі. В анамнезі стійка печія, що супроводжується пасивної регургитацией вмісту шлунку в глотку. Хворий повідомив, що його сімейний лікар відносив ці зміни на рахунок грижі стравохідного отвору діафрагми.

  Чому грижа стравохідного отвору діафрагми становить інтерес для анестезіолога?

  Периопераційне аспірація вмісту шлунка (синдром Мендельсона) - важке, потенційно смертельне ускладнення анестезії. Грижа стравохідного отвору діафрагми - фактор ризику аспірації.

  Які стани чреваті підвищеним ризиком аспірації?

  Ризик легеневої аспірації великий при пригніченні захисних рефлексів дихальних шляхів (наприклад, отруєння медикаментами, загальна анестезія, енцефалопатія, нервово-м'язове захворювання), а також при порушенні анатомічних співвідношень в стравоході або глотці (наприклад, грижа стравохідного отвору діафрагми, склеродермія, вагітність, ожиріння ).

  Чи в усіх випадках аспірації виникає аспіраційна пневмонія?

  Ні, не у всіх. Тяжкість пошкодження легень залежить від обсягу і складу аспірованої рідини. Ризик аспіраційної пневмонії високий, якщо об'єм вмісту шлунка> 25 мл (0,4 мл / кг) і рН <2,5. Деякі дослідники вважають, що величина рН важливіше, ніж обсяг вмісту, тому критерії ризику необхідно переглянути, визначивши їх як рН <3,5 і обсяг> 50 мл.

  У групу особливо високого ризику входять хворі, які їли незадовго до операції. Для планових операцій вже давно існує правило - "нічого не приймати внутрішньо після півночі", так що період голодування перед операцією становить не менше б ч. В даний час дозволяється пити прозорі рідини за 2-4 год до індукції анестезії, хоча вживати тверду їжу дорослі не повинні вже за 6 год до оперативного втручання. З іншого боку, деякі хворі, які голодували перед плановою операцією більше 8 год, теж потрапляють в групу ризику. Гострий живіт, виразкова хвороба, дитячий і, навпаки, похилий вік, цукровий діабет, вагітність, ожиріння - все це сприяє накопиченню значного обсягу шлункового соку з низьким рН. Крім того, біль, тривожність і опіоїди уповільнюють спорожнення шлунка. Слід зазначити, що вагітність і ожиріння представляють собою подвійний фактор ризику: ці стани поєднують небезпека аспірації (внаслідок високого внутрішньочеревного тиску і дислокації НСС) і аспіраційної пневмонії (внаслідок збільшення об'єму і кислотності вмісту шлунка). Періопераці-онная аспірація частіше виникає при втручаннях на стравоході, верхніх відділах черевної порожнини і екстрених лапароскопічних маніпуляціях.

  Які лікарські препарати знижують ризик аспіраційної пневмонії?

  Блокатори Н2-рецепторів пригнічують шлункову секрецію. Ці препарати підвищують рН тільки

  тієї порції шлункового соку, яка виділилася в просвіт шлунка вже після їх застосування. Блокатори Н2-рецепторів знижують як обсяг, так і кислотність шлункового соку. Завдяки тривалого дії, ефект ранитидина і ФАМО-тідіна може зберігатися аж до надходження хворого в палату пробудження після операції.

  Метоклопрамід вкорочує час випорожнення шлунка, підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера і надає протиблювотний ефект. Метоклопрамід не впливає на рН шлункового соку і не здатний за короткий час звільнити шлунок від великої кількості їжі. Проте поєднання метоклопрамида з ранітидином - хороший вибір для профілактики аспіраційної пневмонії у більшості хворих з підвищеним ризиком.

  Антациди збільшують як рН, так і обсяг шлункового соку. Аспірація антацида, що містить суспензія часток, іноді викликає важке пошкодження легенів, тому слід застосовувати лише прозорі (розчинні) антациди (наприклад, цитрат натрію). Дія антацидів, на відміну від такого у блокаторів Н2-рецепторів, розвивається негайно і знижує кислотність всього вмісту шлунка. Таким чином, антациди особливо корисні в екстрених ситуаціях і при недавньому прийомі їжі.

  Холіноблокатори (гл. 11), особливо глікопір-ролат, у високих дозах пригнічують шлункову секрецію, але одночасно, на жаль, знижують тонус НСС. В цілому холіноблокатори не дозволяють достовірно знизити ризик аспіраційної пневмонії.

  Яка методика анестезії краща у хворих з повним шлунком?

  Якщо хворий недавно приймав їжу, а операція носить плановий характер, її доцільно відкласти. Якщо ж фактор ризику неустраним (наприклад, грижа стравохідного отвору діафрагми) або операція класифікується як екстрена, то правильно обрана методика анестезії може знизити ризик аспіраційної пневмонії. Якщо дозволяє характер оперативного втручання, то при підвищеному ризику аспіраційної пневмонії необхідно проводити регіонарну анестезію з мінімальною седацией. При неможливості регіонарної анестезії потрібно максимально захистити дихальні шляхи. Проведення анестезії з використанням лицьової або ларингеальной маски абсолютно протипоказано. Перед індукцією анестезії потрібно переконатися, що відсмоктування знаходиться в доступному місці і готовий до роботи. При наявності будь-яких ознак, що припускають важку інтубацію, слід виконати інтубацію при збереженій свідомості, тобто до індукції анестезії (див. "Випадок з практики", гл. 5). Альтернативою є методика швидкої послідовної індукції.

  Як здійснюють швидку послідовну індукцію анестезії? Чим вона відрізняється від звичайної методики?

  - Перед індукцією обов'язково проводять пре-оксигенацію. Для денітрогенаціі здорових легень достатньо 4 глибокі вдихи. При легеневих хворобах для денітрогенаціі потрібно 3-5 хв.

  - Введення малої дози недеполяризуючої міо-релаксанта (прекурарізаціі) перед ін'єкцією сукцинілхоліну запобігає фасціку-ляции, тому підвищення внутрішньочеревного тиску не відбувається. З іншого боку, прекурарізаціі знижує тонус НСС, у зв'язку з чим від цього прийому часто відмовляються. Якщо замість сукцинілхоліну використовують рокуроній, то невелика насичує доза (0,1 мг / кг), введена за 2-3 хв до основної, значно прискорює настання міорелаксації.

  - До індукції необхідно підготувати кілька клинків для ларингоскопа (прямих і вигнутих, великих і маленьких) і ендо-трахеальних трубки різного розміру. Для полегшення інтубації використовують стилет і беруть ендотрахеальну трубку на пів розміру менше, ніж зазвичай.

  - Перед індукцією асистент натискає на перстнеподібний хрящ (прийом Селлика). Оскільки перстнеподібний хрящ являє собою замкнутий нестисливої ??кільце, то тиск на нього передається на розташовані нижче структури. Просвіт стравоходу перекривається, і за пасивної регургітації вміст шлунка в гортаноглотка не потрапляє. Надмірне тиск на перстнеподібний хрящ (тобто перевищує рівень, який спокійно може перенести знаходиться у свідомості людей) під час активної регургітації здатне привести до розриву задньої стінки стравоходу.

  - Тіопентал НЕ титрують: всю індукційну дозу препарату вводять одномоментно. При нестабільності гемодинаміки дозу зменшують. Тіопентал можна замінити іншим анестетиком швидкої дії (наприклад, пропофолом, кетаміном, етомідат).

  - Відразу після ін'єкції тіопенталу вводять сукцінілхолін (1,5 мг / кг) або рокуроній (0,9-1,2 мг / кг), навіть якщо ще не настала повна втрата свідомості.

  - Допоміжну вентиляцію через маску не застосовують під уникнути попадання повітря в шлунок і виникнення блювоти. Після припинення самостійного дихання або зникнення м'язової реакції на стимуляцію периферичного нерва швидко проводять інтубацію трахеї. Тиск на перстнеподібний хрящ надають до тих пір, поки не роздують манжетку ендотрахеальної трубки і не підтвердять правильне положення трубки в трахеї. Модифікована методика швидкої послідовної індукції включає обережну допоміжну вентиляцію через маску в період тиску на перстнеподібний хрящ.

  - При безуспішною першій спробі інтубації починають обережно вентилювати хворого через маску, не припиняючи тиску на перстнеподібний хрящ. Пізніше повторюють спробу інтубації. Якщо хворого все ж не вдається інтубувати, то чекають відновлення самостійного дихання, після чого виконують інтубацію при збереженій свідомості (рис. 5-21).

  - Після операції інтубаційну трубку залишають на місці до тих пір, поки не відновляться свідомість і захисні рефлекси з дихальних шляхів.

  Які відносні протипоказання до швидкої послідовної індукції анестезії?

  При швидкої послідовної індукції збільшуються внутрішньочерепний тиск, артеріальний тиск і ЧСС. Крім того, дана методика має такі ж протипоказання, як і при застосуванні тіопенталу (гіповолемічний шок) і сукцинілхоліну (термічні опіки).

  Опишіть патофизиологию і клінічну картину аспіраційної пневмонії?

  Патофізіологічні зміни залежать від складу аспірату. Кислі розчини викликають ателектаз, набряк альвеол і втрату сурфактанту. При аспірації суспензії часток виникають обструкція дрібних дихальних шляхів і некроз альвеол. Навколо часток їжі та антацидів утворюються гранульоми. Найперша патофизиологическое прояв аспірації - внутрілегочний шунт, що викликає гіпоксію. Інші зміни включають набряк легенів, легеневу гіпертензію і гиперкапнию.

  Свистячі хрипи, тахікардія і тахіпное - поширені симптоми аспіраційної пневмонії. Артеріальна гіпотонія свідчить про переміщення значної кількості рідини в альвеоли, який поєднується з великим ушкодженням легенів. Для появи дифузних двосторонніх легеневих інфільтратів на рентгенограмі грудної клітини може знадобитися кілька годин. Аналіз газів артеріальної крові виявляє ги-поксемію, гиперкапнию і респіраторний ацидоз.

  Як лікувати аспіраціонкую пневмонію?

  При підозрі на регургитацию відразу опускають головний кінець столу, щоб вміст шлунка замість трахеї дренувати через рот. Ретельно відсмоктують вміст з глотки і, при можливості, з трахеї. При виникненні гіпоксії основне лікування - примусова ШВЛ. Часто виникає необхідність у інтубації трахеї та респіраторної підтримки в режимі постійного тиску в дихальних шляхах або ПДКВ. Дані про лікувальний ефект бронхоскопії, бронхоальвео-лярного лаважу, антибіотиків широкого спектру дії і кортикостероїдів дуже суперечливі, тому показання до їх застосування вельми рідкісні. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Допоміжні лікарські засоби"
  1.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: видужання (повна клини-ко-гематологічна ремісія протягом 5 років). Завдання: - відновлення нормальних показників червоної крові і сироваткового заліза; - підтримання нормальних показників на належному рівні. Організація лікування. Більшість хворих лікуються амбулаторно, крім випадків тяжких або етіологічно неясною залізодефіцитної анемії. У таких випадках пацієнти
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  3.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  4.  КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ
      Первинна легенева гіпертензія Первинна легенева гіпертензія (ПЛГ) - захворювання неясної етіології, критеріями діагностики якого є наступні ознаки за М. Riedel і J. Widimsky (1987): 1. Підвищення тиску в легеневій стовбурі і нормальний тиск заклинювання. 2. Відсутність захворювань серця і легенів. 3. Відсутність локальних аномалій легеневих судин за даними
  5.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  6.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаної набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  7.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  8.  48. АСТМА БРОНХІАЛЬНА
      Бронхіальна астма - хрон запальне захворювання дихальних шляхів, що супроводжується гіперреактів-ністю бронхів. Основний клінічний прояв які виникають напади утрудненого дихання або задухи, що викликаються оборотною поширеною обструкцією бронхів внаслідок бронхоспазму, набряку слизової оболонки, гіперсекреції слизу і дискринии. Класифікації Етіологічна -
  9.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  10.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...