Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

Запалення тазових ОРГАНІВ

Кінг К. Холмс (King К. Holmes )



Визначення. Терміном «запальне захворювання тазових органів» зазвичай позначають висхідну інфекцію матки, маткових труб і широких зв'язок. Внутрішньоматкова інфекція може бути первинною (спонтанна і зазвичай передається статевим шляхом) або вторинною по відношенню до деяких хірургічним процедурам (наприклад, розширення шийки матки і вишкрібання її порожнини при перериванні вагітності, введення внутрішньоматкової спіралі або гістеросальпінгографія) або пологів. Ендометрит і ендоміометрит особливо часто зустрічаються після розродження за допомогою кесаревого розтину.

Запалення тазових органів само по собі не типово для періоду вагітності. Устя маткових труб закривається вже па 7-му тижні вагітності, і хоріоамніотіческая оболонка майже досягає шийного каналу, тим самим ізолюючи порожнину матки до 12-15-му тижні. Внаслідок цього висхідна внутрішньоматкова інфекція до 12-й тижня вагітності може бути пов'язана (або як причина, або як результат) з ендометрнтом і спонтанним абортом, в той час як висхідна інфекція в період після 12 тижнів може бути пов'язана з хоріоамніонітом. Рідше інфекція може поширюватися вдруге на тазові органи з сусідніх вогнищ запалення, наприклад з апендикса, при регнонарном илеите або дивертикулите, або в результаті гематогенної дисемінації, наприклад при туберкульозі, або як рідкісне ускладнення деяких тропічних хвороб, наприклад щістосомоза. Однак більшість випадків запалення тазових органів бувають спонтанними, що не обумовлені попередньою хірургічної травмою, акушерськими маніпуляціями, іншими загальними інфекціями або запальними хворобами сусідніх органів.

Спонтанні випадки захворювання можна розділити на хронічні і гострі. У країнах хворі з хронічними запаленнями туберкульозної етіології стали зустрічатися рідко. Відомі, але ще недостатньо вивчені інші форми хронічних хвороб тазових органів, обумовлених зараженням хламідіями або введенням внутрішньоматкової спіралі.

В даний час терміном «запалення тазових органів» найчастіше користуються для позначення гострої, спонтанно розвилася висхідної інфекції з шийки матки або піхви. З клінічної точки зору діагноз запалення тазових органів неточний. Приблизно у 10% жінок з підозрою на гострий запальний процес при лапароскопії були виявлені інші хвороби (гострий апендицит, ендометріоз, позаматкова вагітність, перекручування маткової труби або крововилив в жовте тіло), у 25% не було виявлено ознак гострого захворювання, і тільки приблизно у 65% був виявлений гострий сальпінгіт. Біопсія ендометрію поряд з лапароскопією дозволяє визначити цілий спектр хвороб, починаючи від ізольованого цервицита до ендометриту, сальпінгіту, перитоніту в порожнині малого таза догенералізованого перитоніту, перигепатити або абсцесів. У даний главі термін «запалення тазових органів» використовується для позначення клінічного синдрому, що включає в себе будь-яке з перерахованих станів, а термін «сальпінгіт» - лише для позначення хронічного запалення маткових труб, діагностованого на підставі візуальних або гістологічних даних. Розрізняти ендометрит і сальпінгіт дуже важливо, так як при сальпингите часті віддалені наслідки. До них відносяться безпліддя, обумовлене двосторонньої оклюзією маткових труб і спайками навколо них, позаматкова вагітність, обумовлена ??ушкодженням труб без їх оклюзії, хронічні болі в області малого тазу і рецидиви запалення його органів.

Етіологія. Результати багатьох досліджень свідчать про різноманітну етіології запалення тазових органів. Ймовірно, ці відмінності пов'язані з особливостями відбору хворих та методології їх обстеження. Як можна бачити з табл. 91-1, найчастіше гострі форми захворювання викликають збудники, які служать основною причиною цервицита (гонококи), і хламідії, а також мікроорганізми, які можуть бути віднесені до патогенної вагінальної флорі.

У США в 70-ті роки при проведенні спільного дослідження у ряді міст гонококи були виділені у 44 % жінок з, гострими формами запалення тазових органів, гонококи і хламідії були виділені приблизно у половини жінок з підтвердженим запаленням, причому 25% з них були хворі гонореєю, 25% - хламідіозом і стільки ж як тим, так і іншим. Проте в країнах Скандинавії , в яких боротьба з гонококовою інфекцією знаходиться на високому рівні, ендоцервікальна гонококковая інфекція була виявлена ??протягом останнього 10-річчя менш ніж у 15% жінок із запаленням тазових органів, в той час як хламідіоз зустрічався у них приблизно в 2 рази частіше. Загалом захворювання частіше пов'язано з гонореєю у жінок, що проживають в країнах, що розвиваються, в яких високий рівень захворюваності, а також у мешканок міст розвинутих держав. За даними деяких досліджень, приблизно у 2/3 жінок із запаленням тазових органів виявляли гонококк в посівах вмісту шийки матки, ендометрію, перитонеальній рідини або труб. Збудник м'якого шанкра виділяли за допомогою методів посіву або імунофлюоресцентної забарвлення в тканинах ендометрія або маткових труб у більшості хворих з ендоцервікальної хламідіозной інфекцією.

У США при обстеженні жінок із запаленням тазових органів частота виділення анаеробних і факультативних мікроорганізмів (особливо бактероїдів, анаеробних грампозитивних коків, кишкової палички і стрептококів групи В та групи D) і генітальних мікоплазм з перитонеальній рідини або вмісту маткових труб складала зазвичай 1/4-1/3 всіх випадків. Ці вагінальні мікроорганізми можуть бути виявлені у хворих хламідіозом

Таблиця 91-1. Мікроорганізми шийки матки і піхви, найчастіше викликають гостре запалення тазових органів

і гонореєю, а також у жінок, що не страждаючих ними, особливо часто їх виявляють у жінок, що використовують внутрішньоматкові спіралі. Роль вагінальної флори у розвитку сальпінгіту, ймовірно, переоцінюється за результатами посіву матеріалу, отриманого при кульдоцентеза або нункціонной біопсії ендометрію, маніпуляцій, при яких можливе забруднення піхвової флорою аспірованого матеріалу. Однак, як було зазначено в зразках проб, отриманих при лапароскопії, у деяких хворих можуть також міститися анаеробні і факультативні види мікроорганізмів.

Цілком очевидно, що дуже важко визначити етіологію захворювання через велику частоти змішаних інфекцій, складності отримати вміст маткових труб і провести мікробіологічне дослідження для виявлення насилу розпізнаваних збудників, найчастіше стають причиною хвороби.

В цілому спочатку гостре запалення тазових органів майже завжди обумовлено гонококком та / або збудником м'якого шанкра. Іноді вони служать причиною рецидиву гострого запалення, викликають захворювання у жінок, що користуються внутрішньоматковими засобами, а також після інвазивних внутрішньоматкових діагностичних або терапевтичних маніпуляцій, найчастіше провокують висхідну інфекцію, зумовлену більш вірулентними компонентами ендогенної флори піхви.

Епідеміологія. Встановлено, що показник щорічної захворюваності у жінок в США в середині 70-х років становив 850 000 випадків. У США витрати на лікування (як прямі, так і непрямі) оцінюються в 1,25 млрд дол У них не включені всі витрати, що збільшуються на мікрохірургічні операції на маткових трубах і запліднення in vitro при жіночому безплідді. Запалення тазових органів не відноситься до захворювань, про які слід сповіщати, однак вибіркові дані з Національного індексу лікарських препаратів і засобів та Національної амбулаторної медичної служби США свідчать про те. що рівень захворюваності підвищився за період з середини 60-х до середини 70-х років, а потім, можливо, став знижуватися. Частота випадків позаматкової вагітності, одного з найважчих ускладнень сальпінгіту, щорічно прогресивно збільшувалася з 13200 в 1967 р. до 67000 в 1981 р. Аналогічні тенденції були відзначені в Канаді та Англії. Про те ж свідчить збільшення за цей період в США частоти випадків безпліддя.

Гостре запалення майже завжди розвивається у сексуально активних жінок. Ризик його значно вище серед сексуально активних підлітків віком 15-16 років, ніж серед жінок віком 20-24 років. Поряд з юним віком до істотно значущих чинників ризику відноситься перенесена гонорея або сальпінгіт, а також використання внутрнматочних засобів, зокрема Dalkon. За даними більшості досліджень, відносний ризик захворювання жінок останньої групи був вищим серед родили, ніж серед народжували. З іншого боку, жінки, що використали пероральні контрацептивні засоби, мабуть, піддаються меншому ризику зараження, зокрема, гонококком, що служить підставою для деяких експертів рекомендувати цей вид контрацепції жінкам з групи високого ризику . Механічні протизаплідні засоби надають захисну дію через зниження ризику зараження хламідіями і гонококами. Стерилізація жінок шляхом перев'язки маткових труб знижує (але не виключає повністю) ризик сальпінгіту у зв'язку із запобіганням поширенню інфекції. по просвіту труб.

Патогенез. До числа факторів, ймовірно сприяють висхідному поширенню гонококів і хламідій шийки матки на ендометрій і ендосальпінкса, відносять містить естрогени шеечную слиз, прикріплення до сперматозоїдів, що потрапляють у маткові труби, введення в порожнину матки спіралі, а також менструацію. Клінічно запалення тазових органів, викликане гонококком або хламндіямі, часто проявляється під час менструації або відразу ж після неї. Як було показано in vitro, в матковій трубі гонококи прикріплюються до поверхні секреторних циліндричних клітин (але не реснитчатих) ендосальпінкса. Скупчення гонококів, і, можливо, інші поверхневі білки відіграють велику роль в процесі прикріплення гонококів. Потім вони захоплюються секреторними клітинами шляхом ендоцитозу. Вони проникають через клітини і, можливо, між ними, а потім через базальну мембрану клітини в підслизову сполучну тканину. Рух вій припиняється, а потім війчасті клітини, інфіковані ( хоча і непрямим шляхом) гонококами, слущиваются зі слизової оболонки, що, можливо, зумовлює підвищену чутливість труб до суперінфекції іншими мікроорганізмами. Не ясно, звернемо чи in vivo процес втрати реснитчатих клітин. Ендотоксин і пептидогликан гонококів щонайменше частково відповідальні за ці цитотоксические ефекти .

Гонококки, що викликають запалення тазових органів, мали значно більшу резистентністю до пеніциліну і, ймовірно, до препаратів, що належить до Arg-Hyx-Ura, ауксотіпу, ніж штами, що викликають неускладнену гонорею. Крім того, в посівах вмісту маткових труб колонії гонококів виглядають прозорими, а гонококи, виділені у тих же хворих з шийки матки, частіше росли непрозорими колоніями, що відображає фенотіпічсскіе зміни в білковому складі їх зовнішньої мембрани і може мати важливе значення в патогенезі запального процесу.

Хламідії іноді можуть впроваджуватися в циліндричні клітини маткової труби, викликаючи незначні зміни в культурі се тканини, можливо, з тієї причини, що відповідь організму хазяїна має більше значення в патогенезі хламідіозного сальпінгіту. хламідіозная ендометрит і сальпінгіт in vivo більш вивчені , ніж гонококові, частково у зв'язку з тим, що моделі на тварин розроблені тільки щодо хламідійних сальпінгітів. При хламідіозному слизисто-гнійному цервіциті в біоптаті шийки матки визначають включення в циліндричних клітинах, що містять інфільтрацію підслизової оболонки і строми одновимірними клітинами, поліморфно-ядерними лейкоцитами і скупчення лімфоїдних клітин, що містять трансформовані лімфоцити. При звичайній біопсії ендометрію у половини всіх жінок з хламідіозная слизисто-гнійним цервицитом виявляють ендометрит обстежених. Незважаючи на те що ендометрит, який визначається цим методом, корелює з хворобливістю матки, нормальні менструальні кровотечі та лейкоцитоз, болі в животі і гарячковий стан зазвичай відсутні, що підкреслює в багатьох випадках субклінічний перебіг хламідійних інфекцій верхнього відділу статевих шляхів. Чи не відомо, як часто ендометрит супроводжується сальпингитом, оскільки за відсутності симптоматики і ознак, що дозволяють його запідозрити, лапароскопію не виробляють. Однак у багатьох жінок з хламідіозная слизисто-гнійним цервицитом і певними ознаками сальпінгіту при біопсії ендометрію і лапароскопії виявляли одночасно ендометрит і сальпінгіт. Включення хламідій можна побачити в циліндричних клітинах ендометрію і ендосальпінкса при прямої імунофлюоресценції. При біопсії ендометрію визначають плазматичніклітини в поверхневій стромі ендометрія, що рідше зустрічається при гонококковом ендометриті і ніколи не буває в интактном ендометрії. Крім того, поверхневий епітелій щільно инфильтрирован клітинами гострого і хронічного запалення, лімфоїдні скупчення в стромі містять видозмінені лімфоцити, а в просвітах залоз ендометрію також знаходяться клітини гострого та хронічного запалення.
В експерименті після інокуляції в маткові труби у нижчих приматів розвивався не різко виражений гострий сальпінгіт з злущування війок, що було повністю оборотно. Однак, якщо експериментальної інокуляції в труби передувала повторна інокуляція в шийку матки, сальпінгіт був більш виражений і прогресував до перітубулярних рубцювання . Це дозволяє припустити, що в статевих шляхах у жінок, так само як і в очному яблуці, відбувається повторне інфікування хламідіями, що призводить до більш вираженого запального процесу в тканинах і їх пошкодження.

  Патогенез запалення тазових органів, що викликається мікоплазмами або інший анаеробної або факультативної мікрофлорою піхви, недостатньо вивчений. Можливо, що й інша вагінальна мікрофлора викликає інфекцію труб у жінок, у яких вже були їхні певні пошкодження в результаті зараження збудниками, що передаються статевим шляхом (наприклад, гонокок або хламідії). Оскільки анаеробні мікроорганізми і мікоплазми, що викликають запалення, найчастіше і в найбільшій кількості виявляли в піхву при бактеріальних вагінітах (неспецифічні вагініти), можна припустити, що останні самі але собі служать фактором ризику запалення тазових органів (подібно до того, що незадовільний гігієнічний стан порожнини рота служить фактором ризику аспіраційної пневмонії).

  Високий ступінь ризику запалення тазових органів у жінок з гонококковим або хламідіозная ендоцервіцитом пов'язана з низкою інших ятрогенних факторів, таких як розширення шийки матки, вишкрібання її порожнини кюрет-ками або кесарів розтин. Необхідні додаткові дослідження для визначення ступеня ризику заходів у жінок з бактеріальним вагінітом.

  Клінічні прояви. Туберкульозний сальпінгіт. На відміну від туберкульозного сальпінгіту туберкульозом статевих органів часто заболевают.женщіни похилого віку, причому в половині випадків він припадає на постклімактеричний період. У великому огляді даних, отриманих при обстеженні жінок у Швеції, показано, що діагноз туберкульозу був спочатку встановлений у 38% з них. Найчастіше хворі зверталися з приводу патологічних вагінальних кровотеч (41%), болів, в тому числі обумовлених дисменореей (25%), і безпліддя (13%). У більшості жінок при бімануального дослідженні органи малого таза були в межах норми, хоча приблизно у 25% було виявлено ущільнення придатків матки. Найбільш поширеним методом діагностики служить біопсія ендометрію, яка дозволяє визначити туберкульозні гранульоми, при цьому в багатьох випадках результати посіву культури позитивні.

  Нетуберкульозний сальпінгіт. У цьому випадку відбувається класична еволюція симптоматики від слизисто-гнійних виділень з піхви при цервіциті, можливо, в поєднанні з дизурією і поллакиурией в результаті уретриту або з аноректального болями, тенезмами, виділеннями з прямої кишки та її кровоточивістю, зумовленими проктитом, до болів за середньою лінії живота і патологічних вагінальних кровотеч при ендометриті, двосторонніх болів внизу живота і в області тазу при сальпингите, нудоти, блювоти і різкої хворобливості черевної стінки при перитоніті. Хворі можуть скаржитися на розлиті болі в животі при генералізованому перитоніті або плевритичний болі в правому верхньому квадранті, обумовлені перигепатити. Розвиток клінічної картини у різних хворих варіює і залежить етіологічно від запалення тазових органів.

  Запалення, обумовлене внутрішньоматковими засобами, зазвичай починається поступово, йому можуть передувати типові смердючі виділення з піхви, властиві бактеріального вагініту. Початок гонококкового запалення зазвичай буває гострішим, ніж хламідіозного, хоча обидві форми часто пов'язані з менструацією.

  Болі в животі бувають тупими або ниючими. У деяких випадках вони відсутні або бувають атиповими, а активні запальні зміни можуть бути виявлені під час обстеження але іншого приводу або проведення таких процедур, як перев'язка труб або лапароскопія з приводу безпліддя. Приблизно у 40% жінок із запаленням тазових органів болів передує (або починається разом з ними) метрорагія, у 20% приєднуються симптоми уретриту, у 7% - симптоми проктиту.

  У більшості жінок з гонококковим або хламідіозная запаленням тазових органів при дослідженні за допомогою дзеркал визначають слизисто-гнійний цервіцит. Хворобливість відчувається при пальпації придатків, зокрема при зміщенні шийки матки в бік ураженого придатка. При бімануального дослідженні виявляється болючість дна матки, обумовлена ??ендометритом, і придатків матки внаслідок сальпінгіту, який зазвичай буває (хоча і не завжди) двостороннім. Приблизно у половини жінок з гострим сальпингитом пальпаторно визначають збільшення придатків матки, проте їх обстеження навіть досвідченим фахівцем у жінок з вираженою хворобливістю далеко не завжди результативно. Початкова температура тіла перевищує 38 "С тільки у 1/3 хворих з гострим сальпингитом, гарячковий стан необов'язково для встановлення діагнозу.

  Лабораторні дані свідчать про збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) у 75% і числа лейкоцитів у периферичній крові приблизно у 60% жінок з сальпингитом. Рівень С-реактивного білка підвищений у більшості жінок з гострим запальним процесом. При мікроскопічному дослідженні вологих препаратів, приготованих з вагінальних ви поділів, розведених фізіологічним розчином хлориду натрію, виявляли більше одного Сегментоядерние лейкоцита на одну клітку вагінального епітелію майже у всіх жінок з хронічним сальпингитом, підтвердженим при лапароскопії; деякі фахівці вважають, що відсутність лейкоцитів у вагінальних виділеннях або слизу відкидає діагноз гострого запалення тазових органів.

  Деякі клінічні прояви гострого іоспаленія корелюють з його етіологічними факторами. Наприклад, початок сальпінгіту пов'язано зазвичай з менструацією у жінок з гонореєю або хламідіозной інфекцією. Вік жінок з гонорейним або хламідіозная сальпингитом зазвичай значно менше, ніж жінок, страждаючих іншими формами сальпінгіту. З таблиці. 91-2 можна бачити, що у жінок з хламідіозная сальпингитом відзначається тенденція до млявого перебігу хвороби зі слабко, але тривалої симптоматикою, при відсутності лихоманки на відміну від жінок з гонорейним сальпингитом, однак при хламідіозному сальпингите парадоксально значно прискорена ШОЕ, а при лапароскопії виявляється більш різко виражена запальна реакція. Це дозволяє припустити, що число діагностованих клінічно виражених випадків хламідіозного сальпінгіту дорівнює числу нерозпізнаних мляво поточних його субклінічної форм, і що випадки субкліннческого хронічного чи рецідівнрующего хламідіозного сальпінгіту можуть бути найважливішою причиною безпліддя.

  Запалення тазових органів, обумовлене внутрішньоматкової спіраллю, також відрізняється тенденцією до млявого течією. Воно рідше супроводжується гарячковим станом, але частіше збільшенням придатків матки, у порівнянні з запаленням, не пов'язаним з використанням внутрішньоматкової спіралі.

  Перігепатіт і пер і апендицит. У 5-10% жінок з гострим запаленням тазових органів з'являються симптоми перигепатити, в тому числі плеврітіческіс болі у верхній частині живота і болючість при пальпації в області правого верхнього квадранта. Ця симптоматика може супроводжувати симптоми запалення тазових органів або з'являється пізніше, що може затушувати основну патологію і зумовити помилковий діагноз холециститу. Рано



  Таблиця 91-2. Ознаки лапароскопически підтвердженого сальпінгіту, викликаного тільки хламідіями, тільки гонококками або жодним з цих збудників





  Хламідії виділені з шийки матки, уретри, прямої кишки або маткових труб або ж отримано серологічне підтвердження гострої хламідозной інфекції. Гонококки виділені з шийки матки, уретри або маткових труб; посів або серологічне дослідження не підтвердили хламідіозной інфекції. За: Svensson et al., 1980. вироблена лапароскопія дозволяє приблизно в 1/4 випадків гострого сальпінгіту виявити ознаки перигепатити: від набряку і еритеми капсули печінки до ексудату з фіброзними спайками між вісцеральної і пристеночной очеревиною. При пізно почате лікування і пізнішої лапароскопії па печінки знаходять щільні, схожі зі скрипкової струною спайки, натягнення яких при навантаженні або зміні положення тіла викликає біль у правому верхньому квадранті живота. Перігепатіт подібного роду, відомий також під назвою Фитца - Х'ю - Куртіса, протягом багатьох років вважали ускладненням гонококкового запалення тазових органів. В даний час встановлено, що в багатьох випадках перигепатит пов'язаний з хламідіозная сальпингитом. При цьому в сироватці хворого титри антитіл проти хламідій, виявлених за допомогою імунофлюоресценції, зазвичай були набагато вище, якщо сальпінгіт супроводжувався перигепатити, що дозволяє припустити розвиток останнього в результаті рецидиву хламідіозу. При фізикальному обстеженні визначається хворобливість в області правого верхнього квадранта живота і зазвичай придатків матки, а також ознаки цервицита навіть у жінок, у яких розвинулася симптоматика не дозволяє запідозрити сальпінгіт.

  Функціональні печінкові проби майже завжди залишаються в межах нор ми, оскільки запальний процес локалізується головним чином в капсулі печінки, що не поширюючись зазвичай на се паренхіму. При пероральної холецистографії можна побачити картину нефункціонуючої жовчного міхура, в той же час при ультразвуковому дослідженні не визначаються зміни у верхньому правому квадранті живота. Слизисто-гнійний цервіцит і болючість тазових органів на тлі підгострих плевритичний болів у правому верхньому квадранті і нормальних результатів ультразвукового дослідження жовчного міхура у жінки молодого віку свідчать про перігепатіт.

  Періаппендіціт (аппендикулярний серозит, не поширюється на слизову оболонку кишечника) виявляють приблизно у 5% хворих після операції апендектомії у хворого з підозрою на апендицит; можливо, що він може ускладнювати гонококовий або хламідіозний сальпінгіт.

  Діагностика. Ранні діагностика і початок лікування важливі для зведення до мінімуму процесу рубцювання маткових труб. Не слід відкладати лікування до з'ясування остаточного діагнозу. Оскільки в іншому випадку може посилитися процес рубцювання труб, то в кожному разі переважніше допустити гіпердіагностику і призначити надлишкове лікування. З іншого боку, дуже важливо диференціювати сальпінгіт та інші патологічні процеси в тазових органах від гострих хірургічних хвороб, наприклад від апендициту і позаматкової вагітності.

  Незважаючи на непатогномонічность для сальпінгіту клінічних або лабораторних даних, за винятком результатів лапароскопії, останню виконують неохоче при підозрі на сальпінгіт. Пропонується наступний мінімум критеріїв для клінічної діагностики сальпінгіту: 1) болі внизу живота тривалістю до 3 тижнів; 2) хворобливість тазових органів при бімануального дослідженні; 3) очевидність інфекції нижнього відділу статевих шляхів (наприклад, число лейкоцитів перевершує число всіх інших клітин в піхвових виділеннях) . При лапароскопії приблизно у 60% хворих у цих випадках був діагностований сальпінгіт.

  Додаткові ознаки, наприклад, ректальна температура вище 38 С, збільшені придатки матки, ШОЕ більше 15 мм / год, також дозволяють думати про сальпингите. Він був діагностований при лапароскопії у 68% хворих, у яких визначався одним з цих ознак, у 90% з них і більш і у 96% при трьох ознаках або більше. Однак у 17% всіх жінок з сальпингитом, підтвердженим при лапароскопії, зазначалося три додаткових ознаки. У жінок з підтвердженим запаленням тазових органів у сироватці зазвичай підвищується рівень С-реактивного білка.

  Ймовірно, поява лейкоцитів у вагінальних виділеннях пов'язано з слизисто-гнійним цервицитом, який може служити відмінною ознакою при запаленні та інших причин болю внизу живота.

  Крім цервицита, діагностиці сальпінгіту сприяє і ряд інших клінічних даних. К. них відносяться початок хвороби під час менструацій, вказівки на недавні метроррагии, використання внутрішньоматкових спіралей, сальпінгіт в анамнезі, дані про статевому контакті з чоловіком, хворим уретритом. Поява сегментоядерних лейкоцитів в рідині, отриманої при кульдоцентеза, підтверджує діагноз сальпінгіту. Уретрит або проктит може супроводжувати хламідіозная або гонококову інфекцію, але може також свідчити про інфекцію сечових шляхів або локалізації патологічного процесу в кишечнику. Рання поява нудоти і блювання частіше типово для апендициту або інших хвороб кишечника. При затримці менструації необхідно виключити позаматкову вагітність. Зазвичай в цих випадках бувають, хоча і не завжди, позитивними результати вельми чутливого і доступного методу визначення хоріонічного гонадотропіну.


  Ультразвукове дослідження іноді дозволяє диференціювати абсцес в порожнині малого таза від запальних ущільнень маткових труб, яєчників, кишечника і сальника, але чутливість цього методу недостатня при сальпингите. Як правило, при обмеженні запального процесу еідосальпінксом або ендометрієм у жінки з підозрою на запалення тазових органів, у яких лапароскопія не виявила патології, прогноз більш сприятливий. наслідки незначні або їх немає на противагу хворим, у яких при лапароскопії патологія була виявлена. Основна і безперечна цінність лапароскопії у жінок з болями в низу живота полягає в можливості виключення інших гострих хірургічних хвороб. З таблиці. 91-3 можна бачити, що з сальпингитом найчастіше доводиться диференціювати патологічні процеси з односторонньою локалізацією. Одностороння біль або ущільнення в порожнині малого газу, що не дозволяють поставити діагноз запалення, відносяться до абсолютних показань для проведення лапароскопії, якщо вона не потрібна за клінічними даними. Поряд з цим показаннями до неї служать атипова клініка, наприклад, відсутність інфекції нижнього відділу статевих шляхів, затримка менструації або неефективність відповідного лікування.

  Сальпінгіт при лапароскопії діагностують на підставі: 1) еритеми маткових труб; 2) їх набряку; 3) серозно-гнійного ексудату або свіжих, легко зникаючих спайок на волокнах або серозної поверхні труб. Дані лапароскопії вважають недостатніми, якщо ці ознаки не різко виражені, рухливість труб не обмежена і їх просвіт вільний; помірно достатніми, якщо вони виражені більш різко, рухливість труб обмежена, а їх прохідність сумнівна; значущими, якщо виявляється запальний інфільтрат.



  Таблиця 91-3. Дані лапароскопії у хворих з можливим діагнозом гострого запалення тазових органів



  Біопсія ендометрію, в якому визначають плазматичніклітини, відноситься до досить чутливим і високоспецифічний методам виявлення запалення тазових органів. Її резул (> тати позитивні щонайменше у 2/3 або більше жінок, хворих сальпингитом, підтвердженим при лапароскопії, і негативні при відсутності запалення.

  Етіологія запалення може бути встановлена ??шляхом подальшого вивчення посівів або дослідження виділень шийки матки, отриманого за допомогою тампона, при аспірації ендометрію або кульдоцентозе, при лапароскопії або лапаротомії. З вмісту шийки матки готують мазок за допомогою тампона і забарвлюють але Граму з метою виявлення гранулоцитів і грамнегативних диплококів; гонококи в ньому визначають при бактеріологічному дослідженні. Чутливість і специфічність забарвлення за Грамом у порівнянні з посівом складають приблизно 60 і більше 95% відповідно. Всякий раз, коли це можливо, у вмісті шийки матки, отриманому за допомогою тампона, слід визначати хламідії. Незважаючи на те що виділення гонококів і хламідій з шийки матки не доводить того, що будь-який з них знаходиться і у верхніх відділах статевих шляхів, вони можуть слугувати вагомим аргументом на користь запалення тазових органів. Проведене в 1985 р. дослідження показало, що встановлений фахівцями-гінекологами клінічний діагноз запалення був підтверджений за допомогою лапароскопії або біопсії ендометрію тільки у 60% всіх обстежених жінок і у 90% з тих, у яких були виявлені гонококи або хламідії. Відсутні докази того, що виділення анаеробних або факультативних анаеробних мікроорганізмів з шийки матки або піхви корелює з їх присутністю у верхніх відділах статевих шляхів при гострому запаленні тазових органів, проте це питання вимагає подальшого вивчення. Значення посіву зразків, отриманих при кульдоцентозе і з ендометрію, спірно, тому що існує ризик його забруднення мікрофлорою піхви. При лапароскопії зразки можуть бути отримані безпосередньо з прямокишково-маточного поглиблення (дугласового простір) або бахромчатого отвори маткової труби або шляхом аспірації безпосередньо з труби при піосальпінкс. Ці зразки необхідно посіяти, щоб виділити анаеробні і факультативні збудники, а також гонококи і хламідії.

  Лікування. Жінку з запаленням тазових органів слід госпіталізувати. Обов'язково госпіталізують жінок при: 1) неясному діагнозі; 2) необхідності виключити гострі хірургічні захворювання, наприклад, апендицит і позаматкову вагітність; 3) підозрі на абсцес органів малого тазу;

  4) тяжкому перебігу хвороби, яка виключає амбулаторне лікування; 5) вагітності; 6) нездатності хворий проводити лікування в амбулаторних умовах; неефективності амбулаторного лікування; 8) неможливості динамічного спостереження через 48-72 год після початку лікування антибіотиками. Вибір препаратів для лікування залишається за лікарем. Жоден з існуючих препаратів не має активністю щодо збудників (табл. 91-4). Деякі сполучення протибактерійних препаратів відрізняються широким спектром дії на основні збудники in vitro, однак не отримала адекватної клінічної оцінки ефективність багатьох з них при СОТ.

  Деякі схеми лікування препаратами широкого спектру дії.

  1. Доксициклін по 100 мг двічі на день внутрішньовенно у поєднанні з цефокситин по 2,0 г 4 рази на день внутрішньовенно. Ці препарати вводять щонайменше протягом 4 днів і 48 годин після нормалізації температури тіла. Доксициклін продовжують приймати по 100 мг двічі на день до завершення 14-денного курсу лікування після виписки зі стаціонару. Ця схема лікування вельми ефективна при гонококової інфекції, в тому числі супроводжується виробленням пеннціллінази, і хламідіозной.

  2. Кліндаміцин вводять по 600 мг 4 рази на день внутрішньовенно у поєднанні з внутрішньовенним введенням гентаміцину по 2 мг / кг, а в подальшому по 1,5 мг / кг тричі на день хворим, у яких не порушена функція нирок. Лікування слід продовжувати щонайменше протягом 4 днів і не менше 48 годин після нормалізації температури тіла. Хворий після виписки зі стаціонару продовжує приймати кліндаміцин всередину по 450 мг 4 рази на день до завершення 14-денного курсу лікування. Ця схема досить ефективна відносно анаеробних і факультативних грамнегативних паличок, хламідій і гонококів.



  Таблиця 91-4. Активність найбільш широко використовуваних протибактерійних препаратів щодо збудників запалення тазових органів





  Примітка. Жоден з препаратів не виявляв активність щодо всіх збудників, але деякі сполучення (наприклад, цефокситин з доксицикліном, гентаміцин з кліндаміцином) володіли вираженою активністю.





  В амбулаторних умовах хворого лікують поєднанням препаратів широкого спектру дії, наприклад, цефокситин по 2 г внутрішньом'язово, потім доксицикліном по 100 мг всередину двічі на день протягом 14 днів. Незважаючи на те що замість цефокситину можна використовувати ударну дозу амоксициліну, ампіциліну або новокаїнової солі пеніциліну з пробенецидом, що рекомендується при неускладненій гонореї (див. гл. 104), вони неефективні при інфекції продукують пеніциліназу гонококками і малоефективні при інфікуванні анаеробними і факультативними грамнегативними паличками. Замість доксицикліну можна використовувати тетрациклін в дозі 500 мг 4 рази на день, але він менш ефективний при зараженні деякими анаеробами і приймати його потрібно частіше; все це серйозно ускладнює лікування.

  Лікування статевих партнерів. Всіх осіб, що мали статевий контакт з партнерами, страждаючими запаленням тазових органів, необхідно обстежити і негайно пролікувати препаратами, ефективними при неускладненій гонококової або хламідіозной інфекції.

  Контроль. Всіх хворих, що лікувалися в амбулаторних умовах, потрібно обстежити через 48-72 ч. При цьому слід госпіталізувати осіб, у яких лікування виявилося неефективним. За потреби для контролю за результатами лікування виробляють бактеріологічне дослідження.

  Видалення внутрішньоматкової спіралі. Незважаючи на те що невідомо точно вплив видалення внутрішньоматкової спіралі на результати лікування хворий з гострим сальпингитом протибактеріальними препаратами та на ризик рецидиву хвороби, видаляти спіраль рекомендують незабаром після початку лікування. Після її видалення необхідно обговорити з хворої питання про прийом контрацептивних засобів.

  Хірургічні методи. До допомоги хірургічних методів при сальпингите вдаються рідко, якщо не вважати загрозливе життя ускладнений перебіг інфекції, наприклад розрив трубояічнікового абсцесу або його загроза, або необхідність дренувати абсцес. Ультразвуковий метод з успіхом застосовується для діагностики абсцесів в порожнині малого тазу і подальшого спостереження за ними. Консервативне лікування зазвичай достатньо ефективно після хірургічного втручання. Абсцеси часто можна дренувати шляхом задньої кольпотомію, а при розвитку генералізованого перитоніту можна провести лаваж черевної порожнини.

  Прогноз. За даними спільних досліджень, проведених в США, амбулаторне лікування внутрішньом'язовим введенням пеніциліну з подальшим 10-денним курсом лікування ампіциліном або тільки 10-денний курс лікування тетрацикліном неефективно приблизно в 20% випадків. У Швеції у 900 жінок, що піддавалися тривалому спостереженню (в середньому протягом 8 років) після успішного лікування з приводу гострого нападу, розвинулися такі ускладнення, як безпліддя через двосторонньої оклюзії маткових труб, позаматкова вагітність через їх рубцювання, але без оклюзії , хронічні болі в області малого тазу і рецидивуючий сальпінгіт. Хронічні болі тривалістю більше 6 міс відзначалися у 18% хворих, безпліддя через оклюзії маткових труб у 17%, позаматкова вагітність у 4% жінок, що приблизно в 6 разів перевищує її передбачувану частоту.

  Встановлено, що частота безпліддя після сальпінгіту залежить від віку хворої, етіології сальпінгіту, тривалості симптоматики до початку лікування, тяжкості сальпінгіту на момент встановлення діагнозу при лапароскопії і числа нападів сальпінгіту. Частота безпліддя через оклюзії маткових труб серед жінок, які бажали завагітніти, становила 14% серед жінок віком 15-24 років, 26% - у віці 25-34 років; ризик для жінок всіх вікових груп після першого нападу склав 11 і 23% після двох нападів і 54% після трьох нападів і більше. Рівень ризику відповідав 6% у жінок після вперше розвинувся сальпінгіту, пов'язаного з гонококовою інфекцією, і 21%-після негонококкового сальпінгіту. Безпліддям страждали приблизно 20% жінок після першого випадку хламідіозного сальпінгіту.

  Незважаючи на те що частота безпліддя після хламідіозного сальпінгіту не визначалась в подібному проспективному дослідженні, попередній аналіз дозволяє припустити, що приблизно у 10% жінок оклюзія маткових труб настала після лікування. Вражаюча взаємовідношення було встановлено також (при дослідженнях, проведених в деяких країнах) між безпліддям, пов'язаним з оклюзією труб, і превалюванням і титром антитіл проти хламідій.

  За різними даними, сальпінгіт рецидивує приблизно у 15-25% лікувалися жінок.

  Профілактика. Профілактика запалення тазових органів залежить в першу чергу від ефективності лікування при гонококової і хламідіозной інфекціях. Вона полягає у забезпеченні доступності сучасних методів діагностики та ефективної терапії, а також лікування статевих партнерів. Зменшення числа жінок, особливо родили, що використовують як контрацептиву внутрішньоматкову спіраль, безсумнівно, сприяло зниженню захворюваності. Можливо, хоча це і не доведено, що пероральні контрацептиви могли б знизити ризик запалення тазових органів, особливо його рецидиву.

  Ускладнення сальпінгіту можуть бути мінімальними за умови ранньої діагностики та своєчасного лікування. Було б, мабуть, логічно очікувати, що препарати широкого спектру дії забезпечать найбільшу результативність лікування, як і госпіталізація хворих, що гарантує спокій і адекватне лікування і забезпечує більш сприятливий довгостроковий прогноз відносно функції маткових труб. В одному з досліджень з використанням в якості контролю плацебо було показано, що одночасне лікування протизапальними препаратами і преднізолоном прискорює дозвіл проявів гострого запалення, але не впливає на кінцеві результати процесу, якщо мати на увазі здатність до зачаття, результати гістеросальпінгографії або хронічні болі.

  Однак потенційне значення протизапального лікування досі не отримало належної оцінки, оскільки преднізолон призначали у відносно низьких дозах і використані одночасно з ним антибіотики були малоефективні щодо хламідіозной або анаеробної інфекції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "запалення тазових ОРГАНІВ"
  1.  Трихомоніаз
      Це захворювання має важливе медичне і соціальне значення. Жінки, які інфіковані під час вагітності, схильні до передчасного розриву плацентарних мембран, передчасних пологів, до народження немовлят з низькою вагою. З трихомоніазом сполучені: цервікальний рак, запалення тазових органів, безпліддя. Трихомоніаз - одна з найбільш поширених інфекцій,
  2.  Порушення менструального циклу
      Розрізняють два види подібних порушень - аномальні маткові кровотечі та аменорею. Аномальні маткові кровотечі. Під менструальним циклом розуміють час від початку одного кровотечі до початку наступного. У здорової жінки дітородного віку тривалість циклу складає в середньому 28 ± ± 3 днів, середня тривалість менструальної кровотечі-4 ± 2 дня, а обсяг втрачається
  3.  Гонококової інфекції
      Кінг К. Холмс (King К. Holmes) Визначення. Гонорею, інфекцію циліндричного і перехідного епітелію, викликають гонококи роду нейсерій. Це найбільш відоме інфекційне захворювання в США. До анатомічних структурам, які можуть служити безпосередній мішенню для гонококів, відносяться сечовипускальний канал, пряма кишка, кон'юнктива, глотка і слизова оболонка шийки матки.
  4.  Рід Neisseria
      Основними представниками цього роду є збудники менінгококової інфекції і гонореї. У цей рід включені також непатогенні представники, що зустрічаються в порожнині рота, носоглотки, верхніх дихальних шляхів. Як правило, це парнорасположенние коки, але можуть утворювати і скупчення. Всі нейсерії грамнегативні. Суперечка не утворюють, джгутиків не мають. Аероби, можуть бути і
  5.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  6.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  7.  Міжхребетний остеохондроз
      Остеохондроз хребта - дегенеративне ураження міжхребцевого диска найбільш часто зустрічається серед інших уражень хребта, що приводить до неврологічних порушень внаслідок компресії нервових корінців остеофітами або задніми міжхребетними грижами. ЕТІОЛОГІЯ. Як чинників розглядаються інтоксикація, інфекції, травми, охолодження, порушення статики, кіфоз і т.п.
  8.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  9.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  10.  2. Загальні відомості про запальних захворюваннях жіночої статевої системи.
      Інфекційне ураження в залежності від локалізації викликає запалення: - піхви (кольпіт); - зовнішніх статевих органів (вульвіт); - великий залози передодня піхви (бартолініт); - шийки матки (цервіцит); - внутрішньої оболонки шийного каналу (ендоцервіцит); - внутрішньої оболонки матки (ендометрит); - маткових труб (сальпінгіт); - яєчників (оофорит);
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека