Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Запалення

Клінічний перебіг ІХС часто характеризується непрогнозованістю, більш ніж в 60% випадків гострий коронарний синдром розвивається на тлі гемодинамічно незначного стенозу , що не перевищує 50% і не викликає ішемічних явищ. За даними метааналізу 4 великих досліджень, тільки в 14% випадків гострий ІМ виникав на тлі стенозу виразністю більше 70%, а ангиографически встановлено менш інтенсивне ураження коронарних артерій у осіб з передували гострим коронарним синдромом або ІМ, ніж у пацієнтів зі стабільною стенокардією.

Дані клінічних спостережень свідчать про те, що причиною розвитку гострого коронарного синдрому є не вираженість стенозу, а нестабільність атеросклеротичної бляшки, тому реваскуляризаційних втручання зменшують тяжкість симптомів стенокардії, підвищують якість життя хворих з ІХС, але мало відбиваються на ризику розвитку ІМ. З іншого боку, ліпідокоррігірующая терапія, практично не впливаючи на тяжкість стенозу, має виражену попереджувала дію відносно кінцевих точок.

В останні роки накопичується все більше фактів, що свідчать про провідну роль запалення не тільки в ініціації і прогресуванні атеросклерозу, а й розвитку його гострих клінічних проявів, оскільки нестабільність бляшки визначається насамперед поточним в ній запальним процесом. У багатьох випадках розвиток гострого коронарного синдрому провокується інфікуванням, адже відомо, що частота розвитку ІМ і кардіальна смертність значно зростають під час і після бактеріальних інфекцій та епідемій грипу.

Більшість дослідників поділяє точку зору, що активація системного запалення у хворих з гострим коронарним синдромом є первинною і лежить в основі його розвитку, а не відображає реакцію на пошкодження міокарда, хоча сам по собі некроз міокарда - потужний прозапальний стимул. Підвищений вміст в крові маркерів запалення є особливо значущим прогностичним ознакою коронарних подій у осіб зі стабільним або безсимптомним перебігом ІХС. Це переконливо свідчить на користь того, що запалення, яке лежить в основі дестабілізації ІХС, має самостійний характер і значною мірою незалежно як від вираженості стенозирующего ураження коронарних судин, так і некрозу міокарда.

Передумовою для розвитку нестабільності бляшки є і накопичення в ній позаклітинних ліпідів, яке визначається інтенсивним апоптозом пінистих клітин макрофагальної природи. У бляшці виникає «зона смерті», де цитотоксические з'єднання типу оксістероли, що входять до складу модифікованих ліпопротеїнів, захоплених макрофагами, викликають їх дисфункцію і апоптоз.

Гепатоцити секретують СРБ через 6 год після специфічної стимуляції. Тому наявність високого рівня СРБ в період до 6 год після появи симптоматики гострого коронарного синдрому не може бути пов'язано з некрозом міокарда та відображає рівень локального запалення в бляшці до її руйнування. Це підтверджувалося і відсутністю у досліджених хворих підвищеного рівня в плазмі крові МВ-фракції КФК або тропоніну Т. Проведення секційного дослідження загиблих від ІМ показало, що рівень СРБ корелював з кількістю схильних до руйнування тонкостінних бляшок. Ці дані свідчать про те, що підвищений рівень СРБ в перші 6 год розвитку гострого коронарного синдрому відображає запальну активність в зруйнованій бляшці.

У той же час високий рівень білків гострої фази у пацієнтів з нестабільною стенокардією не корелює ізольовано ні з виразністю атеросклеротичного ураження судин, ні з виразністю некрозу міокарда. Більш чітка залежність відзначена між активністю системного запалення та характером динаміки процесу після гострого коронарного синдрому, вираженість гострої фази прямо корелювала як з коротко-, так і з довготривалим прогнозом. У 45% пацієнтів з нестабільною стенокардією, у яких рівень СРБ залишається підвищеним протягом 3 міс, ризик повторних дестабілізацій протягом 1 року був більш високим.

Однією з безпосередніх причин дестабілізації атеросклеротичної бляшки може бути дію окислених ЛПНЩ на лектиноподібною рецептори LOX-1, експресуються гладком'язовими клітинами, з розвитком їх апоптозу. Цей ефект найбільш характерний для країв бляшки, найбільш схильних до руйнування; він повністю відтворюється в умовах культури, де окислені ЛПНЩ в концентрації> 60 мкг / мл викликали загибель гладком'язових клітин за допомогою апоптозу.

Таким чином, аналіз даних літератури дозволяє зробити висновок, що причиною руйнування бляшки з розвитком гострого коронарного синдрому є активація поточного в ній локального запального процесу, що призводить до деструкції фіброзної капсули в поєднанні зі зростанням активності клітинних і плазмових факторів згортання і пригніченням фібринолітичної системи. Активність локального запалення в судинній стінці може зростати спонтанно або потенціюватись зовнішніми чинниками - системним запальним процесом з інфекційним, імунним або аутоімунним компонентами, гемодинамічними впливами, насамперед підвищенням артеріального тиску, оксидантним стресом.
Дія кожного з потенціюють факторів відбиватиметься наявністю в крові відповідних маркерів - білків гострої фази, гідроперекисів ліпідів, Сероположительность до певних збудників, антитілами до модифікованих ліпопротєїнам, ЖР (білкам теплового шоку). Саме тому наявність вираженого системного запального процесу, високий рівень СРБ в плазмі крові істотно підвищують ризик руйнування атеросклеротичної бляшки і розвитку гострих коронарних явищ, але не є обов'язковими для них. Гострий коронарний синдром може розвиватися і без вираженого підвищення вмісту в крові маркерів запалення, так як рівень продукції запальних медіаторів безпосередньо в бляшці не завжди достатній для того, щоб істотно відбитися на їх утриманні у системній циркуляції. Це пояснює, чому приблизно в 50% випадків гострий ІМ може розвиватися на тлі нормального вмісту в крові СРБ і інших маркерів системного запального процесу.

В епідеміологічних дослідженнях навіть помірне підвищення вмісту в плазмі крові СРБ у здорових осіб поєднується з підвищеним ризиком розвитку атеросклерозу і ІХС. Показано, що у чоловіків у верхньому квінтіле змісту СРБ (> 2,1 мг / л) ризик розвитку ІМ підвищений в 3 рази, мозкового інсульту - в 2 рази в порівнянні з особами в нижньому квінтіле (0,55 мг / л). У проспективному дослідженні 144 пацієнтів, у яких розвинулося симптоматичне ураження периферичних артерій, рівень СРБ виявився на 35% вище (1,34 у порівнянні з 0,99 мг / л відповідно), ніж у 144 випробовуваних, що не мали судинних поразок протягом 60 міс спостереження. При цьому ризик розвитку ураження зростав прогресивно в кожному наступному квартиль концентрації СРБ.

Незалежне прогностичне значення рівня СРБ у визначенні ризику коронарних подій як у пацієнтів з ІХС, так і у здорових осіб показано в результатах ряду багатоцентрових досліджень. У піддослідних з вмістом СРБ у верхньому квартиль ризик розвитку ІМ був вищим у 2,9 рази, ця залежність зберігалася протягом 6 років спостереження. Серед 936 здорових випробовуваних ризик розвитку основних кардіальних явищ протягом 8 років спостереження у верхньому квінтіле розподілу концентрації СРБ був у 3 рази вище, ніж в осіб у нижньому квінтіле.

Крім цього, рівень СРБ є достовірним показником результату дестабілізації клінічного перебігу ІХС - летальний результат був відзначений відповідно у 2,2; 3,6 і 7,5% випадків у кожному наступному тертіле розподілу його концентрації в плазмі крові у хворих з гострим коронарним синдромом. В іншому дослідженні протягом 8 років спостереження в осіб у верхньому квартиль змісту СРБ ризик розвитку ІМ був у 2,9, а інсульту - в 1,9 рази вище, ніж у нижній.

Результати низки великих багатоцентрових досліджень підтвердили, що підвищений рівень СРБ в крові поєднується з несприятливим коротко-і довгостроковим прогнозом ІХС, підвищеним ризиком розвитку коронарних подій. Встановлено, що концентрація СРБ в крові у здорових осіб і у хворих з ІХС корелює з ризиком розвитку гострого коронарного синдрому, інсульту чи раптової смерті і є їх достовірним прогностичним ознакою. У проспективному дослідженні встановлено, що зміст СРБ в плазмі крові у пацієнтів з ІХС, у яких розвинувся гострий ІМ, було підвищено в 4 рази в порівнянні з нормою і в 2 рази - у порівнянні з вмістом у осіб з неускладненим перебігом ІХС. У хворих з нестабільною стенокардією рівень СРБ> 3 мг / л поєднувався з більш ніж дворазовим підвищенням ризику розвитку ІМ, ця залежність посилювалася при підвищенні його рівня> 10 мг / л. Підвищений рівень СРБ є достовірним предиктором підвищеного ризику розвитку ІМ, інсульту і необхідності коронарної реваскуляризації навіть у осіб з вмістом ХС ЛПНЩ <130 мг / дл.

Рівень СРБ в крові у пацієнтів з нестабільною стенокардією не менше інформативний в прогнозуванні ризику розвитку кардіальної смерті, ніж рівень маркерів некрозу міокарда. Показано, що серед пацієнтів з рівнем тропоніну Т <0,06 мкг / л летальний результат протягом 37 міс спостереження виникав у 1,2% випадків, до 0,6 мкг / л - в 8,7% випадків і з рівнем, що перевищує 0,6 мкг / л, - в 15,4%. Серед пацієнтів з рівнем СРБ <2 мг / л смертність склала 5,7%, до 10 мг / л - 7,8%,> 10 мг / л - 16,5%. Серед пацієнтів з вмістом фібриногену в крові <3,4 г / л кардиальная смерть відзначена в 5,4% випадків, з рівнем <3,9 г / л - в 12%,> 4,0 г / л - в 12,9 %. Між вмістом в крові СРБ і фібриногену, з одного боку, і тропоніну Т - з іншого, не відзначено достовірної залежності, що свідчить про те, що системне запалення більшою мірою є причиною розвитку гострого ІМ, ніж його наслідком.

Встановлено також наявність кореляції між ризиком розвитку важких клінічних результатів після проведення коронарної ангіопластики і вихідним рівнем СРБ: до 30-го дня - у нижньому квартиль його змісту частота розвитку ускладнень склала 3,9%, у верхньому - 14,2%. У той же час сама ангіопластика та імплантація стента також призводять до розвитку запалення і значного зростання вмісту в крові СРБ через 48-72 год після втручання.


Трансформація стабільної стенокардії в нестабільну зазвичай поєднується з підвищенням рівня СРБ, сироваткового амілоїду А (ВАА) та інтерлейкіну-6 в плазмі крові, що свидетельст ву ет про ак ти вації ло кального і розвитку системного запального процесу .

У хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, підвищений рівень СРБ (> 3 мг / л) є передвісником повторної дестабілізації.

У той же час не дивлячись на що відмічається у більшості пацієнтів з гострим коронарним синдромом підвищення вмісту в крові маркерів запалення і високу значимість рівня СРБ як предиктора кардіальних подій у здорових осіб, осіб групи високого ризику і пацієнтів зі стабільною стенокардією, питання про те, в якій мірі запалення є причиною дестабілізації процесу, а в якій воно виникає як наслідок ушкодження міокарда, залишається спірним. Некроз міокарда може бути потужним стимулом для продукції СРБ, і тому його рівень у крові розглядається не тільки як провісник, а й маркер пошкодження серця. Показано, що концентрація СРБ зростає через 4-6 год після розвитку ІМ і, подвоюючись кожні 6 год, підвищується через 24-96 год в> 100 разів.

У ряді досліджень встановлена ??кореляція між рівнем СРБ в крові, вивільненням КФК, розміром зони некрозу, ризиком розвитку недостатності ЛШ і розривів його стінки. Протягом 1 року після перенесеного ІМ концентрація СРБ> 20 мг / л була показником високого ризику розвитку аневризми шлуночка, СН і кардіальної смерті.

Однак в інших роботах встановлено, що рівень СРБ достовірно підвищений у хворих з гострим ІМ переважно в тих випадках, де його розвитку передував досить тривалий період нестабільної стенокардії, тоді як гостре розвиток ІМ може не супроводжуватися підвищенням вмісту в крові СРБ. Високий рівень СРБ при гострим коронарним синдромом відзначений і у пацієнтів без біохімічних ознак некрозу міокарда (тропонін-негативних) і тому може бути відображенням активації хронічного запального стану, характерного для атеросклерозу і предрасполагающего до руйнування бляшки. У осіб з гострим коронарним синдромом, але без ознак пошкодження міокарда та підвищення рівня тропоніну I зміст СРБ <5 мг / л не супроводжувалося повторним розвитком кардіальних подій,> 5 мг / л - в 11% випадків. Крім того, у здорових випробовуваних прийом ацетилсаліцилової кислоти і статинів запобігав розвиток кардіальних подій тільки при високих показниках СРБ. Крім цього, виживаність осіб з гострим коронарним синдромом максимальна при нормальному рівні СРБ і тропоніну і мінімальна при зростанні рівня обох, а підвищене значення кожного з показників - тропоніну, СРБ та інтерлейкіну-6 є достовірним провісником важкого результату. Найбільший ризик розвитку повторних коронарних подій протягом 6 міс у осіб з гострим коронарним синдромом відмічений при одночасному підвищенні рівня СРБ і тропоніну I, тоді як за відсутності цих змін повторні кардіальні події не спостерігалися. Ці дані також свідчать про самостійне прогностичному значенні рівня СРБ в крові, не що залежить від наявності некрозу міокарда.

Прогностична значимість рівня СРБ в плазмі крові у осіб з ІХС визначається наявністю прямого його залежності від стану бляшки. Так, при постмортального дослідженні 302 випадків раптової смерті середнє значення СРБ становило 3,2 мг / л при гострому розриві бляшки, 2,9 мг / л - при її ерозії, 2,5 мг / л - при стабільній бляшці і 1,4 мкг / мл - у контролі, стан бляшки корелювало з рівнем СРБ незалежно від віку, статі, куріння і ІМТ. Інтенсивність забарвлення макрофагів атеросклеротичних уражень по СРБ була достовірно вищою у випадках підвищеного його вмісту в плазмі крові, що означає наявність у осіб з ІХС прямого зв'язку змісту СРБ у плазмі крові та атеросклеротичної бляшці. Існування цієї зв'язку патогенетично обумовлене тим, що СРБ може синтезуватися не тільки в печінці, але і безпосередньо в макрофагах в зоні запалення. Показано, що в бляшках СРБ локалізується в пінистих клітинах або пов'язаний позаклітинно з білками комплементу.

 Наведені дані означають, що СРБ прямо бере участь у розвитку запального компонента атеросклерозу, ІХС та її гострих форм і може бути як показником активності процесу, так і однією з мішеней при проведенні ангіопротекторні втручань.

 Наведені дані свідчать про те, що запалення відіграє визначальну роль не тільки у виникненні, але також у прогресуванні і руйнуванні атеросклеротичної бляшки, а високий рівень СРБ і ряду інших маркерів активності запалення прямо корелює з ризиком розвитку важких коро нар них подій. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Запалення"
  1.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ
      Визначення поняття і загальна характеристика компонентів запалення. 2. Запалення як типовий патологічний процес. Місцеві і системні прояви запалення. 3. Етіологія запалення. Первинна і вторинна альтерація при запаленні. 4. Основні медіатори запалення, їх походження, принципи класифікації. Ендогенні протизапальні фактори. 5. Значення медіаторів запалення
  2.  Ф.І. Вісмонт. Запалення (патофізіологічні аспекти), 2006

  3.  Методичний посібник. Нервова трофіка при патології, 2006

  4.  Н.П.Чеснокова, Т.А.Невважай, А.В.Михайлов. Патогенез гострого запалення, 2004

  5.  Види запалення
      Залежно від характеру домінуючого місцевого процесу (альтерація, ексудація або проліферація) розрізняють три види запалення. У разі переважання альтеративних процесів, дистрофії, некрозу, розвивається альтеративное (некротическое) запалення. Воно спостерігається найчастіше в паренхіматозних органах при інфекційних захворюваннях, що протікають з вираженою інтоксикацією (сирнистий розпад
  6.  ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ЗАПАЛЕННЯ
      Запалення це переважно місцевий прояв загальної реакції організму на дію патогенного, надзвичайного подразника. Для позначення запалення, в якій або тканини або органі використовують їх латинське або грецьке назва і додають закінчення ит (itis). Наприклад: запалення шкіри - дерматит, печінки - гепатит, міокарда - міокардит. У цей, переважно місцевий процес, в тій чи іншій
  7.  ПАТОГЕНЕЗ ЗАПАЛЕННЯ
      Патогенетичну основу запалення складають три компоненти (стадії) - альтерація, ексудація і проліферація. Вони тісно взаємопов'язані між собою, взаємно доповнюють і переходять один в одного, між ними немає чітких меж (рис). Тому залежно від процесу, переважаючого на певному етапі запалення, виділяють наступні стадії. I. Стадія альтерації (пошкодження). А. Первинна
  8.  Система обмеження біологічних ефектів медіаторів запалення
      Особливості формування, тривалість перебігу запального процесу значною мірою визначаються співвідношенням інтенсивності утворення медіаторів запалення і їх інактивації. До числа найважливіших антімедіаторов запалення відносять ферментативні системи, що забезпечують переважно місцеве, локалізоване руйнування біологічно активних сполук в зоні альтерації. До їх числа
  9.  Мотиваційна ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМИ
      Загальний час занять: 4 академічні години - для студентів стоматологічного факультету, 6 - для студентів лікувального, медико-профілактичного та педіатричного факультетів. Мета заняття - вивчити основні причини виникнення, механізми розвитку, клінічні прояви, стадії і біологічну сутність запалення як типового патологічного процесу і на основі цих знань,
  10.  Місцеві ознаки запалення
      Основні ознаки запалення відомі давно. Ще римський вчений енциклопедист А. Цельс у своєму трактаті "Про медицину" виділив такі основні місцеві симптоми запалення: почервоніння (rubor), припухлість (tumor), жар (color) і біль (dolor). Римський лікар і натураліст К.Галена до чотирьох ознаками запалення, виділеним А.Цельсом, додав п'ятий - порушення функції (functio laesa). Хоча ці
  11.  КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ, що виносяться на ЗАЛІК
      Загальна і приватна хірургія, 9 семестр 1. Лікарська робота в хірургічній клініці. 2. Прийом тварин, що надійшли в хірургічну клініку. 3. Складання історії хвороби тварини з хірургічною патологією. 4. Методи дослідження хірургічно хворої тварини. 5. Застосування діагностичної провідникової анестезії у коней. 6. Форми запалення у тварин: асептичне
  12.  Перебіг запалення. Гостре і хронічне запалення
      Перебіг запалення визначається реактивністю організму, видом, силою, і тривалістю дії флогоген. Розрізняють гострий, підгострий і хронічне запалення. Гостре запалення характеризується: - інтенсивним перебігом і порівняно невеликий (зазвичай 1-2, максимально до 4-6 тижнів) тривалістю (залежно від пошкодженого органу або тканини, ступеня і масштабу їх альтерації,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека