Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією проф. Д.Ф. Костючек. Практикум з невідкладної допомоги в гінекології, 2005 - перейти до змісту підручника

внутрішньочеревної кровотечі при позаматкової вагітності

В останні роки відзначається збільшення частоти позаматкової вагітності у зв'язку з ростом числа штучних абортів, поширенням внутрішньоматкової контрацепції і запальних захворювань геніталій. Позаматкова вагітність становить 1-6% від усіх гінекологічних захворювань.

Етіологія і патогенез. Етіопатогенетичні фактори позаматкової вагітності різноманітні: запальні процеси придатків матки, статевий інфантилізм, порушення скорочувальної функції маткових труб, ендокринні розлади, підвищена активність трофобласта, пухлини і пухлиноподібні утворення матки і придатків, ендометріоз, особливо маточного кута, та ін

Клініка. Клінічний перебіг позаматкової вагітності залежить від локалізації плодового яйця поза матки. Розрізняють трубну, яїчниковую і черевну форми позаматкової вагітності. Найчастіше спостерігається трубна позаматкова вагітність. Вона може локалізуватися в ампулярном, истмическом і интерстициальном відділах маткової труби.

Рідко які форми: вагітність в зародковому розі матки, яєчникова, черевна. Можливий розвиток двосторонньої трубної вагітності або її поєднання з маткової вагітністю.

Розрізняють 3 варіанти клінічного перебігу трубної вагітності:

- прогресуюча трубна вагітність;

- вагітність, переривається за типом розриву труби;

- вагітність, переривається за типом трубного аборту.

Прогресуюча трубна вагітність зазвичай протікає безсимптомно.

Клінічна картина розриву труби досить типова. Провідним симптомом розриву труби є раптовий сильний біль в низу живота, обумовлена ??роздратуванням діафрагмального нерва вилилась кров'ю; з'являються холодний піт, блідість шкірних покривів, знижується АТ, настає короткочасна втрата свідомості, пульс стає слабким, частим, живіт болючий при пальпації, симптом Щоткіна - Блюмберга слабопозитивний, при перкусії визначається притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота. У міру збільшення крововтрати розвивається постгеморрагіческій колапс.

При піхвовому дослідженні можуть бути незначні кров'янисті виділення з каналу шийки матки. Матка трохи збільшена, розм'якшена, володіє підвищеною рухливістю («плаває»). В області придатків матки визначається пастозність або пальпується пухлиноподібне утворення тестоватойконсистенції. Задній піхвовий склепіння уплощен або випнутий. Відзначається різка болючість при зміщенні шийки матки допереду і заднього склепіння піхви з іррадіацією болів в пряму кишку («крик Дугласа»).

Клінічна картина трубного аборту залежить від інтенсивності кровотечі в черевну порожнину: чим воно значніше, тим виражено клініка трубного викидня. При незначній кровотечі в черевну порожнину стан хворої тривалий час залишається задовільним, проте в будь-який момент може початися сильна кровотеча в черевну порожнину, що загрожує життю хворої. Тому при підозрі на позаматкову вагітність хвору необхідно госпіталізувати для уточнення діагнозу.

Діагностика позаматкової вагітності досить важка. З ретельно зібраного анамнезу з'ясовують можливі причини її розвитку: аборти, запальні ускладнення після них, ускладнені пологи, первинне або вторинне безпліддя, порушення менструальної функції. Затримка чергової менструації, поява мізерних темних кров'яних виділень з піхви раніше чи в термін очікуваної менструації є частою ознакою позаматкової вагітності. Кров'янисті виділення з'являються зазвичай після нападу болю, не припиняються ні після протизапального лікування, ні навіть після вискоблювання порожнини матки, так як пов'язані з відторгненням децидуальної оболонки матки.

Діагностика прогресуючої трубної вагітності важка в зв'язку з тим, що вона порушується в ранні терміни (4-6 тижнів) через відсутність умов для розвитку плідного яйця в матковій трубі. Проте в організмі жінки виникають зміни, властиві вагітності: затримка менструації, нагрубання молочних залоз, ціаноз піхви і шийки матки, збільшення і розм'якшення матки. УЗД підтверджує наявність пухлиноподібного освіти в області придатків матки.

При підозрі на позаматкову вагітність використовують УЗД, проте достовірність його невелика.

Гистеросальпингография дозволяє виявити в матковій трубі порожнину, яка заповнена контрастною речовиною і має серповидную форму

При лапароскопії або кульдоскопія також можна діагностувати трубну вагітність і видалити трубу.

При гістологічному дослідженні зіскрібка ендометрію після вискоблювання порожнини матки виявляють децидуальную тканину без елементів хоріона, клітини Аріас-Стелли.

Гормонобіологіческіе реакції при позаматкової вагітності підтверджують факт вагітності, але не її локалізацію; зміст ХГ в сечі нижче, ніж при матковій вагітності.

При гінекологічному дослідженні та огляді в дзеркалах при трубному аборті у хворої відзначаються ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки, мізерні кров'янисті виділення. Величина матки не відповідає терміну затримки менструації (її розміри менше). В області придатків матки звичайно з одного боку пальпується пухлиноподібне утворення, обмежено рухоме, помірно хворобливе, з нечіткими контурами; зміщення шийки матки хворобливе. Задній звід піхви сплощений або випнутий, пальпація його болюча. Крім того, для трубного аборту характерне збільшення розмірів маткової труби і перитубарних гематоми в порівнянні з попередніми дослідженнями.

Пункція черевної порожнини через задній звід піхви при порушеній позаматкової вагітності дозволяє отримати темну кров з дрібними згустками. Якщо темної крові в пунктаті немає, то це, тим не менш, не виключає наявності трубної вагітності. Якщо при пункції голка потрапляє в посудину, то отримана кров легко згортається.

Диференціальна діагностика позаматкової вагітності проводиться з абортом малого терміну вагітності, гострим запаленням придатків матки, апоплексією яєчника і гострим апендицитом (табл.2).

Лікування хворих з позаматковою вагітністю завжди хірургічне. Воно включає: операцію, ліквідацію кровотечі, реабілітаційні заходи щодо збереження репродуктивної функції.

Послідовність проведення лікувальних заходів залежить від характеру переривання трубної вагітності, тяжкості стану хворої, віку, супутніх соматичних і гінекологічних захворювань, бажання хворий зберегти репродуктивну функцію.













Таблиця 2

Дифференциально-діагностичні ознаки позаматкової вагітності

При розриві маткової труби або трубному аборті зі значною крововтратою заходи повинні бути активними. Важкий стан хворої, що у стані геморагічного шоку, вимагає негайного проведення реанімаційних заходів та підготовки до операції (визначення групи крові та її резус-фактора, гемотрансфузія, штучна вентиляція легенів). Кількість переливається крові (або реінфузія) визначається за величиною крововтрати і станом хворої. Одночасно з реанімаційними заходами виконують чревосечение, зупиняють кровотечу шляхом накладення затискачів на мезосальпинкс і матковий кут труби і прошивання їх судин.

Ситуаційна задача 1

Хвора К., 26 років, поступила 15 листопада з скаргами на періодично повторювані болі в правій паховій області, нудоту, запаморочення і мажучі кров'янисті виділення з статевих шляхів. Спадковість не обтяжена. Менструації з 15 років, встановилися відразу, тривалість 4-5 днів, періодичність 23-25 ??днів, безболісні, помірні. Остання менструація була в термін - з 6 по 11 жовтня. Статеве життя з 20 років. Було 2 вагітності: 1-я закінчилася терміновими пологами без ускладнень, 2-я - штучним абортом, ускладненої запаленням придатків матки. Лікувалася фізіотерапевтичними методами. Протягом останніх 2 років від вагітності не охоронялася.

У листопаді була затримка менструації на 2 нед, і хвора вважала себе вагітною. Однак 14 листопада з статевих шляхів з'явилися мізерні кров'янисті виділення, які вона прийняла за менструацію. У ніч з 14 на 15 листопада з'явилися болі в низу живота, більше справа, нудота, запаморочення, кров'янисті виділення зі статевих шляхів не посилилися.

При надходженні стан хворої задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. При пальпації в правої клубової області визначається болючість, при перкусії змін перкуторного звуку не відзначається.

При огляді в дзеркалах виявляється легкий ціаноз слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, помірні темно-кров'янисті виділення. Матка дещо збільшена, кілька розм'якшена, болюча при зміщенні кпереди. Ліві придатки матки не збільшено, область їх безболісна. Праворуч і ззаду від матки пальпуються тестоватойконсистенції, збільшені і хворобливі придатки. При пальпації заднього склепіння піхви відзначається помірна болючість.

Тактика лікаря

1. Постановка діагнозу. На підставі анамнезу і даних огляду хворої можна припустити, що у неї є порушена правобічна трубна вагітність за типом трубного аборту.

Слід звернути увагу на ускладнений перебіг послеабортного періоду, внаслідок якої настав вторинне безпліддя. Перші ознаки порушення вагітності у хворої з'явилися 14 листопада о виді убогих кров'яних виділень, помилково прийнятих нею за менструацію. Незабаром виникли болі в низу живота, нудота, блювання, що виникли внаслідок подразнення нервових закінчень очеревини вилилась кров'ю.

При піхвовому дослідженні були виявлені зміни, характерні для трубного аборту, а відсутність симптомів значного внутрішньої кровотечі, що супроводжується зазвичай шоком і колапсом, дозволило відкинути припущення про розрив труби.

Позаматкову вагітність, переривається за типом трубного аборту, слід диференціювати від переривання маткової вагітності в ранні терміни, гострого запалення придатків матки, апоплексії яєчника і гострого апендициту.

Діагноз: порушена позаматкова вагітність за типом трубного аборту.

2. Послідовність проведення лікувальних заходів. Визначення групи крові та її резус-фактора. Оперативне лікування (тубектомія).

Ситуаційна задача 2

Хвора М., 27 років, поступила в гінекологічне відділення 28 січня 2004 з діагнозом «підозра на лівосторонній трубну вагітність».

Скарги на болі тягне характеру в низу живота, більше зліва. Менструації з 16 років, регулярні. Остання менструація - з 13 по 17 листопада 2003 Статевий життям живе нерегулярно. Вагітності не було. В анамнезі: гострий аднексит 4 роки тому, лікувалася амбулаторно. Вважає себе хворою з 2 січня 2004 р., коли раптово з'явилися болі в низу живота, що супроводжувалися нудотою. 3 січня госпіталізована в стаціонар, де був поставлений діагноз "вагітність 6 тижнів, загрозливий аборт». Хвора наполягала на перериванні вагітності, і 4 січня було проведено вишкрібання порожнини матки. При гістологічному дослідженні зіскрібка з порожнини матки виявлений Децидуальний метаморфоз строми ендометрія, ворсин хоріона не знайдено.

Після вискоблювання порожнини матки болю в низу живота і кров'янисті виділення тривали 4 дні, потім припинилися. Хвора відчувала себе добре і була виписана додому. 28 січня знову з'явилися тягнуть болі в низу живота, у зв'язку з чим хвора знову була госпіталізована в гінекологічне відділення.

При надходженні загальний стан хворої задовільний. Температура тіла 37,1 ° С. Шкіра і видимі слизові оболонки рожеві. Пульс 88 уд / хв, ритмічний, задовільного наповнення, АТ 120/80 мм рт. ст. Язик чистий, вологий. Живіт м'який, при пальпації трохи болючий в лівій клубової області, симптомів подразнення очеревини немає.

Дані гінекологічного дослідження: шийка матки конічної форми, зів закритий. Зсув матки за шийку безболісне. Матка більше норми, звичайної консистенції, обмежено рухома, безболісна. Зліва в області придатків пальпується освіта без чітких контурів, м'якої консистенції, злегка хворобливе при дослідженні. Склепіння піхви кілька сплощені, чутливі. У задньому зводі визначається тяжистость. Виділення слизові, мізерні.

Аналіз крові: НЬ 106 г / л; л. 6,8 - 109 / л; ШОЕ 9 мм / ч.

Проведено експрес-імунологічний аналіз сечі на вміст ХГ - реакція сумнівна. При пункції черевної порожнини через задній звід піхви отримано 5 мл серозно-геморагічної рідини.

Тактика лікаря

1. Постановка діагнозу. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, результатів піхвового дослідження, лабораторних досліджень крові, УЗД, лапароскопії.

Діагноз: загострення хронічного лівостороннього аднекситу. Тубооваріальний освіту запальної етіології зліва (?). Лівобічна трубна вагітність (трубний аборт?).

2. Послідовність проведення лікувальних заходів. Враховуючи дані анамнезу, перебіг захворювання, труднощі диференціальної діагностики, розпочато протизапальне лікування. Через 3 дні стан хворої погіршився, посилилися болі в лівій клубової області. Для уточнення діагнозу проведена лапароскопія, при якій виявлено: матка звичайних розмірів, рожевого кольору; правая маткова труба в ампулярном відділі запаяна; правий яєчник звичайних розмірів, білястого кольору; ліва маткова труба в ампулярном відділі розширена до 5 см в діаметрі, синьо-багряного кольору ; лівий яєчник білястого кольору, не збільшений; крові в черевній порожнині немає; в малому тазу множинні спайки.

  Діагноз після лапароскопії: прогресуюча лівостороння трубна вагітність, хронічний правобічний сальпінгоофорит, спайковий процес в малому тазу. Показано продовження лапароскопічної операції. У зв'язку з відсутністю у хворої дітей та можливістю проведення реконструктивно-пластичної операції виконані сальпінголізіс і сальпінгостоматопластіка справа. Розсічена ліва маткова труба в ампулярном відділі, видалено плодове яйце, відновлена ??цілісність труби. У післяопераційному періоді проведено заходи, спрямовані на відновлення у хворої репродуктивної функції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "внутрішньочеревної кровотечі при Позаматкова вагітність "
  1.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  2.  ДІАГНОСТИКА ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      При обстеженні хворий необхідно дотримуватися певну послідовність дій: - з'ясування скарг хворої; - збір анамнезу (перенесені захворювання, соматична патологія, алергічні реакції, акушерсько-гінекологічний анамнез, перебіг та лікування гінекологічних захворювань); - загальний огляд хворої; - спеціальне гінекологічне дослідження. Спеціальне
  3.  Порушення менструального циклу
      Розрізняють два види подібних порушень - аномальні маткові кровотечі та аменорею. Аномальні маткові кровотечі. Під менструальним циклом розуміють час від початку одного кровотечі до початку наступного. У здорової жінки дітородного віку тривалість циклу складає в середньому 28 ± ± 3 днів, середня тривалість менструальної кровотечі-4 ± 2 дня, а обсяг втрачається
  4.  Внутрішньочеревної кровотечі при АПОПЛЕКСІЯ ЯИЧНИКА
      Серед причин внутрішніх кровотеч 0,5-2,5% припадає на апоплексію яєчника. Апоплексия яєчника - це патологічний крововилив у тканину яєчника і кровотеча з нього в черевну порожнину. Дана патологія становить 0,3% від усіх гінекологічних захворювань. Причини апоплексії яєчника повністю не з'ясовані; провокуючими моментами можуть бути травми, фізичне напруження, запальні
  5.  Завдання № 11.
      Привід до виклику СМП: «жінка, 27 років без свідомості». Час виклику бригади 21ч.00 хв. На місці виклику: скарги на різку слабкість, запаморочення, шум у вухах, нудоту. Анамнез: хронічні захворювання заперечує. Має здорову дитину 4 років. Зазначає затримку менструації протягом 12-15 днів. Вранці відчула слабкість, але пішла на роботу. Днем слабкість посилилася, відпущена додому. У 19ч.
  6.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  7.  Планування сім'ї
      Незважаючи на досягнутий прогрес в технології контрацепції другої половини XX століття, планування сім'ї залишається однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем. У 1952 р. була створена Міжнародна Федерація планування сім'ї (МФПС), що є найбільшою неурядовою організацією, що має консультативний статус при економічній і соціальній раді ООН. МФПС охоплює своєю
  8.  Внутрішньоматкова контрацепція
      В даний час за допомогою внутрішньоматкових засобів (ВМС) охороняються від вагітності більше 70 млн. жінок у всьому світі. Причому 70% з них мешканки - Китаю. У 30-ті роки нинішнього століття впроваджені контрацептиви зі срібла і золота, в 60-ті - створені ВМС типу петлі Ліппса з пластикової маси (поліетилену), а в 70 - 80-х рр.. - Розроблені медикаментозні ВМС з міддю і прогестероном.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека