Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

внутрішньолікарняних інфекцій

Пірс Гарднер, Пол М. Арно (Pierce Gardner, Paul M. Arnow)



Визначення. Внутрішньолікарняні інфекції, звані також нозокоміальнимі, є важливою причиною захворюваності та смертності. Їх визначають як інфекції, які виникають у хворих після надходження в лікувальний заклад за умови, що в момент надходження у хворого не було клінічних проявів цих інфекцій, і він не знаходився в інкубаційному періоді. У цю категорію включають також інфекції, придбані хворим під час перебування в стаціонарі, але не проявлялися клінічно до моменту його виписки. Багато, але не всі з цих інфекцій можна попередити, тому термін внутрілікарняна інфекція не слід вважати еквівалентним поняттю ятрогенна інфекція, яке позначає інфекцію, викликану діагностичними або терапевтичними процедурами (введення уретрального або венозного катетера). Опортуністичні інфекції розвиваються у хворих з пошкодженими захисними механізмами. Їх збудниками служать інфекційні агенти, які зазвичай не викликають захворювання у здорових людей. Причиною багатьох опортуністичних інфекцій є мікроорганізми, що входять до складу власної флори хворого (аутоінфекція), причому ці опортуністичні інфекції часто неминучі, тому що їх розвиток пов'язаний з дефектами слизових оболонок або інших захисних механізмів (аутохтонная інфекція).

Етіологія і епідеміологія. Частота розвитку та вартість лікування. Внутрішньолікарняні інфекції розвиваються у 2-10% (в середньому 5%) хворих, що надійшли до лікувальних установ загального профілю. Найбільша частота розвитку інфекцій спостерігається в муніципальних лікарнях і третинних центрах охорони здоров'я, тоді як в общинних лікарнях вона значно нижче. Ймовірно, ці відмінності в частоті обумовлені тим, що в муніципальні та третинні лікарні надходять хворі з більш важкими захворюваннями, а також більш широким застосуванням інвазивних процедур і діагностичних тестів при їх лікуванні. У середньому Внутрілікарняні інфекції служать причиною смерті хворих в 1% випадків і тим і іншим чином сприяють цьому принаймні ще в 3%. Отже, на 2 млн спостерігаються щорічно в Сполучених Штатах Америки епізодів внутрішньолікарняних інфекцій припадає приблизно 20 000 смертельних результатів і 60000 хворих, у яких внутрілікарняна інфекція послужила непрямою причиною смерті. Перебування осіб з внутрішньолікарняної інфекцією в стаціонарі становить у загальному 7,5 млн днів і вимагає витрат на охорону здоров'я більш 1 більйона доларів.

Етіологічні агенти. Список патогенних мікроорганізмів, що викликають внутрішньолікарняні інфекції, очолюють грамнегативні бактерії (табл. 85-1), що зумовлено їх провідною роллю при інфекціях сечових шляхів. Але грамнегативні бактерії є важливим етіологічним фактором і при інфекціях інших локалізацій. Багато з цих мікроорганізмів, особливо псевдомонади і клебсієли, вимагають мінімальних кількостей поживних речовин і здатні створювати резервуари як на предметах лікарняного ужитку, так і в організмі хворого. Більше того, у грамнегативних бактерій лікарська стійкість до антибіотиків розвивається значно швидше, ніж у грампозитивних коків. У більшості випадків стійкість грамнегативних бактерій обумовлена ??придбанням плазмід, званих факторами резистентності (R-фактори). R-фактор плазмід складається з позахромосомних кільцевої ДНК, яка опосередковує антибактеріальну стійкість за допомогою кодування для ферментів, инактивирующих препарат або модифікуючих системи, що беруть участь у сприйнятті антибіотика. Деякі властивості плазмід мають велике значення: стійкість до кількох антибіотиків часто пов'язана з одним і тим же R-фактором; передача R-фактора може здійснюватися через види і навіть роди грамнегативних бактерій; малі генні фрагменти, закодовані для одного єдиного ферменту, інактивує-ного антибіотик , були включені до складу різних плазмід, що поширилися серед багатьох пологів грамнегативних бактерій. У певних грамнегативних бактерій (найбільш часто у Enterobacter, Pseudomonas і Serratia) розвинувся додатковий хромосомний механізм стійкості до пеніциліну і антибіотиків групи цефалоспоринів, тобто введення ферментів?-Лактамази. Так як продукція цих ферментів посилюється при експозиції?-Лактамовое антибіотиками (особливо новішими цефалоспоринами), широке застосування цих антибіотиків у лікарнях впливає на появу цих важко піддаються впливу грамнегативних бактерій.



Таблиця 85-1. Процентний розподіл найбільш часто виділяються з вогнища інфекції патогенних мікроорганізмів (за даними 1983 р.)



З: Centers for Disease Control. National Nosocomial Infections Study, 1983. Morb. Mort. Week Rep. (Suppl.), 1984, 33, 2 SS.



Серед грампозитивних коків найбільш важливим патогенним агентом залишається золотистий стафілокок - бич 50-х і початку 60-х років. Останнім часом розмноження стійких до антибіотиків штамів золотистого стафілокока зареєстровано в багатьох лікувальних установах Європи та Північної Америки, де вони викликають епідемічні спалахи інфекцій, насамперед у реанімаційних відділеннях. Ці штами звичайно стійкі до всіх?-Лактамовое антибіотиків, а також до еритроміцину, кліндаміцину і аміноглікозидів. При важких інфекціях, викликаних цими штамами, препаратом вибору є ванкоміцин. Існують епідеміологічні та лабораторні докази того, що лікарсько-стійкі штами S. epidermidis є важливим резервуаром генів, опосредующих множинну лікарську стійкість і що вони можуть передавати ці гени S. aureus. Для виділяються в даний час з патологічного матеріалу штамів золотистого стафілокока характерна бактеріальна толерантність, тобто здатність піддаватися гальмуючому дії лікарських препаратів, але протистояти їх бактерицидному впливу. Проте клінічне значення цього феномену, спостережуваного in vitro при інфекційних хворобах людини, остаточно-не встановлено. Ентерококи (стрептококи групи D), яких тривалий час вважали важливими патогенними агентами нозокоміальних інфекцій сечостатевого тракту, є також важливим патогеном, що викликають ранові інфекції особливо у хворих, які отримували цефалоспорини широкого спектру дії, так як до останніх ентерококи, як правило, стійкі.

Спектр мікроорганізмів, яким належить важлива патогенна роль при внутрішньолікарняних інфекціях, значно розширився. Повсюдно описані опортуністичні інфекції, викликані низьковірулентні бактеріями (S. epidermidis, JK-діфтероіди) і грибами (Aspergillus, Candida, збудники мукороз). Досить поширеною причиною інфекцій, що розвиваються під час перебування хворих у стаціонарі, служать респіраторні віруси, особливо респіраторно-синцитіальних вірус і вірус грипу. Інші віруси, що передаються через кров (вірус гепатиту, HTLV III), небезпечні як для хворих, так і для медичного персоналу.

Трансмісія нозокоміальних патогенів. Основним способом передачі мікроорганізмів, що викликають внутрішньолікарняні інфекції, залишаються контакти з обслуговуючим персоналом лікарень, і головним заходом боротьби залишається миття рук. До числа інших менш важливих способів передачі внутрішньо-лікарняної інфекції ставляться повітряний шлях, який грає роль в поширенні таких інфекцій, як вітряна віспа і туберкульоз, а також контакт з джерелами навколишнього середовища. Предмети лікарняного оточення зазвичай не є джерелами инфицирующих мікроорганізмів, і сучасне розуміння епідеміології нозокоміальних інфекцій фокусує увагу на інших аспектах боротьби з ними. Однак доведено, що резервуари інфекції в навколишньому середовищі мають першорядне значення при групових спалахи аспергиллеза, викликаних вдиханням суперечка, обсеменяющіх пил або вогнетривкі матеріали, а також при епідеміях хвороби «легіонерів», пов'язаних із забрудненням зволожувачів повітря або системи гарячого водопостачання в лікарнях.

Фактори макроорганізму. До основних детерминантам, визначальним частоту та наслідки внутрішньолікарняних інфекцій, відносяться характер захворювання, вік хворого, цілісність слизових оболонок і шкірних покривів, стан його імунної системи (див. гл. 84).

Основні внутрішньолікарняні інфекції. Інфекції сечових шляхів. Вважається, що інфекції сечових шляхів складають приблизно 40% внутрішньолікарняних інфекцій і є результатом інструментальних маніпуляцій на сечівнику, сечовому міхурі або нирках. Найбільш частим сприяючим чинником служить введення постійного уретрального катетера, який підвищує проникність нормальних анатомічних бар'єрів для висхідної інфекції. Дослідження, виконані в лікарнях, показали, що 10-15% всіх дорослих хворих потребують постійних сечових катетерах. Так як інфекції сечових шляхів є найчастішим джерелом, що призводить до розвитку грамнегативної бактеріємії, заходи з профілактики інфекцій, пов'язаних з катетеризацією, заслуговують на особливу увагу і полягають у наступному:

1. Обмеження використання постійних катетерів, за винятком випадків обструкції вихідного отвору сечового міхура або необхідності постійного моніторингу балансу рідини і електролітів у тяжкохворого.

2. Контроль за найсуворішим дотриманням правил асептики і антисептики при введенні катетера.

3. Підтримання системи закритого дренажу. При ретельному дотриманні технічних прийомів і стерильності сеча може залишатися стерильною протягом 5-7 днів. Після цього ризик інфекції зростає пропорційно часу - від 5 до 10% на кожний наступний день функціонування дренажу.

4. Зміст збирають сечу трубок і мочезаборніка у вільному, повністю розправленому стані і певному положенні.

5. При необхідності отримати порцію сечі її слід аспирировать за допомогою стерильної голки і шприца в початковій частині системи мочезаборних трубок, а не шляхом розкриття закритої дренажної системи.

6. У хворих, які потребують короткочасному дренуванні сечового міхура, щоб уникнути застосування постійного катетера слід використовувати интермиттирующую пряму катетеризацію.

Ранові інфекції. Більшість ранових інфекцій викликається мікроорганізмами, впроваджуються безпосередньо в тканини під час проведення хірургічних операцій. При цьому більшість инфицирующих мікроорганізмів є представниками постійної мікрофлори хворого, хоча й персонал, який бере участь у проведенні хірургічних маніпуляцій, також може бути джерелом інфекції, особливо стрептококами групи А або золотистого стафілокока. До основних факторів, що впливає на частоту розвитку ранової інфекції, відносяться тип хірургічного втручання, його тривалість, майстерність хірурга, стан здоров'я пацієнта. Операції, що виконуються на забруднених мікрофлорою ділянках організму, наприклад на кишечнику або піхву, піддаються більшої ймовірності розвитку інфекційних ускладнень, ніж операції на стерильних органах і тканинах. Тривалі за часом операції і хірургічні втручання, які супроводжуються видаленням некротизованих тканин, видаленням сторонніх тіл, иссечением гематом, пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ранової інфекції. До інших факторів, що привертає до розвитку ранової інфекції, відносяться похилий вік хворих, знижене харчування, наявність віддалених вогнищ інфекції, діабету, ниркової недостатності, насильства терапія.

Більшість ранових інфекцій розвивається в період від 3 до 7 днів після хірургічного втручання. Ранні післяопераційні інфекції, що виникають протягом 24-48 год після операції, зазвичай викликаються стрептококом групи А або клостридиями. Для стафілококових інфекцій характерне виникнення через 4-6 днів після операції, а грамнегативні та анаеробні інфекції можуть виявитися через тиждень і пізніше. Якщо оперативне втручання проводиться під прикриттям антибіотиків, інфекція може розвинутися пізніше. Для виявлення бактеріальних збудників ранових інфекцій цінну ранню інформацію дають забарвлені по Граму мазки ранового і посіви його на поживні середовища.

Окрім необхідності суворо дотримуватися стерильність в операційній і вимагати виконання технічних прийомів хірургічних втручань, особливу увагу слід приділяти попередженню післяопераційної ранової інфекції шляхом призначення в післяопераційному періоді коротких профілактичних курсів відповідних антибіотиків.
Принципи, якими слід керуватися при застосуванні в цих випадках антибіотиків, полягають в наступному: починати застосування антибіотиків у ранньому післяопераційному періоді, але не раніше;, забезпечувати адекватні концентрації антибіотиків у тканинах під час проведення хірургічного втручання, вводячи при необхідності відповідні дози їх під час операції; припиняти антибіотикопрофілактику протягом 24-48 год після операції. Це короткочасне застосування антибіотиків не пошкоджує мікрофлору хворого і не сприяє колонізації лікарсько-стійкими штамами. Водночас тривалі перед-і післяопераційні курси застосування антибіотиків недоцільні, дороги і потенційно небезпечні через зростаючого ризику розвитку лікарської токсичності та суперінфекції. Проведена згідно з цими принципами профілактика антибіотиками знижує частоту розвитку інфекційних ускладнень при цілому ряді хірургічних втручань, які традиційно асоціюються з великим ризиком інфекції, зокрема, при хірургічних маніпуляціях на товстому кишечнику або при вагінальної гістеректомії.

  До нехірургічним ранам, які часто служать вогнищем розвитку внутрішньо-лікарняної інфекції, відносяться опіки, ліктьові виразки і шкірні виразки, що виникають в результаті звуження просвіту вен і артерій. Патогенні мікроорганізми аналогічні тим, які виявляються при хірургічних ранових інфекціях, за винятком інфекційних агентів, що обумовлюють нагноєння опікових ран, з яких найчастіше виділяються Pseudomonas aeruginosa, виразок органів тазової порожнини і нижніх кінцівок, зазвичай містять фекальную флору. Бактеріеміческого псевдомонадной інфекція може викликати бактеріальні васкуліти та шкірні інфаркти, які проявляються геморагічними буллами (гангренозна ектіма-см. Гл. 105).

  Пневмонія. Інфекції нижніх відділів дихальних шляхів є провідною причиною смерті хворих від внутрішньолікарняних інфекцій, хоча за частотою захворюваності вони займають третє місце після інфекції сечових шляхів і ранових інфекцій. Основними патогенними агентами служать грамнегативні бактерії і золотистий стафілокок, що викликають, як правило, некротизуючим бронхопневмонию. Зазначені мікроорганізми потрапляють в нку тільні шляху з глотки при аспірації. Цей шлях є більш частим, ніж гематогенне поширення інфекції. Численними спостереженнями встановлено, що фарингеальна флора тяжкохворих містить у своєму складі велику кількість грамотріцатсльних бактерій. Найбільш часто внутрішньолікарняні пневмонії розвиваються в наступних випадках: у хворих з пригнобленими блювотною і кашльові рефлексами; у хворих з попередніми захворюваннями або вродженої серцевої недостатністю, у яких пошкоджені механізми легеневого кліренсу, і у хворих, які за станом дихальних шляхів потребують інструментальної допомоги або штучної вентиляції легень.

  Так як антибактеріальне лікування хворих з нозокомиальной пневмонією часто виявляється неефективним, особливого значення набувають профілактичні заходи. При цьому самим основним способом попередження аспірації у хворих з ослабленими захисними рефлексами є дотримання ними пози плавця або положення Gatch. Ефективність захисних механізмів дихальних шляхів підвищується при лікуванні з приводу вродженої серцевої недостатності, що також зменшує кількість набряклою рідини в легенях, що є відмінним живильним середовищем для мікроорганізмів. Проводячи обробку трахеї, особливу увагу слід приділити дотриманню правил асептики, а при проведенні штучної вентиляції легень необхідно відповідним чином підтримувати дихальний цикл. Рутинне застосування в найближчому післяопераційному періоді штучної вентиляції легень з позитивним тиском необов'язково. Більш того, подібна процедура піддає хворих додатковому ризику інфікування при використанні вентиляційних систем. Незважаючи на те що в сучасних умовах хворі на туберкульоз обстежуються і лікуються в лікувальних закладах загального профілю, внутрішньолікарняне поширення туберкульозу спостерігається рідко, що досягається своєчасним розпізнаванням випадків активного туберкульозу легенів і негайним створенням умов для ізоляції та відповідного лікування таких хворих. Лікарні загального профілю, розташовані у місцевостях, населення яких значною мірою схильне захворюваності на туберкульоз, повинні здійснювати програму активного його виявлення.

  Внутрішньолікарняне поширення вірусної респіраторної інфекції спостерігається часто, особливо в педіатричних відділеннях, однак це рідко призводить до важких захворювань, за винятком інфікування вірусом інфлюенци і респіраторно-синцитіальним вірусом. В даний час встановлено, що лікарняний персонал часто заражається респіраторними вірусами, циркулюючими у хворих, а прямі і непрямі контактні шляху поширення вірусної інфекції через руки персоналу-більш важливий шлях передачі, ніж аерогенний. При широкому поширенні в ізольованому колективі вірусу інфлюенци А неімунізованих хворим, які у стаціонарі і піддаються високому ризику зараження інфлюенцу і розвитку ускладнень, в профілактичних цілях слід рекомендувати прийом амантадину, а також імунізацію. Ймовірно, збільшений рівень імунізації серед лікарняного персоналу може сприяти зниженню ризику внутрішньолікарняного розповсюдження вірусів грипу.

  Ба ктеріемія. Хоча потрапляння збудника в судинне русло може відбутися за будь-якої нозокоміальноїінфекції, найбільш частою і найбільш легко попереджали причиною виникнення первинної внутрішньолікарняної бактеріємії і гематогенной грибкової інфекції служать інфіковані судинні канюлі. У США щорічно більше 10 млн осіб піддаються різним маніпуляціям на судинах (Венопункція і т. д.) і, отже, навіть при низькій частоті інфекції цей шлях набуває велике клінічне значення. Інфекції, пов'язані з маніпуляціями на судинах, становлять близько 5% всіх внутрішньолікарняних інфекцій та 10% всіх позитивних результатів посіву крові. Найбільш частими етіологічними агентами є S. epidermidis, золотистий стафілокок, грамнегативні бактерії і ентерококи, а в тих випадках, коли через катетер вводяться збагачені поживними речовинами рідини, в ролі патогена можуть виступати гриби роду Candida. Хоча мікроорганізми можуть проникнути в систему забезпечення рідинами в будь-якій точці, найбільш часто інфікування відбувається в ділянці проходження системи через шкіру в момент введення канюлі або при наступних маніпуляціях і супроводжується міграцією збудника по канюле в кровотік. Іноді може статися гематогенное обсіменіння канюлі. Забруднення мікроорганізмами вводяться внутрішньовенно рідин може відбутися при додаванні в них лікарських засобів або, рідше, під час проведення різноманітних маніпуляцій. Ключем до розгадки можливого зараження через що вводяться в організм розчини є несподівана бактеріємія, викликана одним з наступних патогенних агентів (Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas cepacia або Citrobacter freundii), здатних розвиватися в застосовуваних для внутрішньовенного введення розчинах, що містять 5% декстрози.

  Ризик септичного ускладнення, пов'язаного з використанням внутрішньовенної канюлі, визначається її типом, вибором місця введення, адекватністю дезінфекції шкірних покривів і тривалістю застосування. При цьому голки з нержавіючої сталі, особливо венозні голки, переважніше пластикових канюль, що представляють великий ризик розвитку локальних флебітів, одного з найбільш важких ускладнень, пов'язаних із застосуванням канюль, і яке не розвивається при використанні сталевих голок. Канюлі переважно вводити у верхні кінцівки, ніж у нижні, так як це значно знижує частоту розвитку флебітів і сепсису. Якщо виникає підозра на мікробне забруднення канюлі, досить ефективним методом виявлення хворих з масивно інфікованими канюлями, що піддаються високому ризику розвитку бактеріємії або гематогенной грибкової інфекції, служить напівкількісне мікробіологічне дослідження кінчика віддаленого з посудини катетера за допомогою посіву або прямої мікроскопії пофарбованих за Грамом мазків з поверхні катетера . Профілактичні заходи, спрямовані на зниження частоти розвитку інфекцій, пов'язаних з внутрішньовенними маніпуляціями, представлені нижче.



  Рекомендації щодо зниження ризику розвитку інфекцій, пов'язаних з інфузійними процедурами

  1. Обмеження використання судинних канюль специфічними клінічними обставинами, коли утруднені інші шляхи введення рідин або лікарських препаратів.

  2. Слід уникати катетеризації ділянок, що характеризуються високим ступенем ризику розвитку інфекції (наприклад, нижні кінцівки).

  3. Переважне використання голок з нержавіючої сталі, а не пластикових катетерів.

  4. Адекватна дезінфекція шкірних покривів в ділянках введення канюлі.

  5. Дотримання правил асептики в процесі введення канюлі.

  6. Надійне закріплення канюлі для обмеження її рухливості.

  7. Забезпечення стерильності ділянки введення канюлі (бажано шляхом застосування мазей, що містять антибіотики).

  8. Щоденне спостереження за станом місця введення канюлі і негайне її видалення при виникненні запалення, флебіту або порушенні прохідності,

  9. Зміна периферичних канюль через кожні 48-72 ч.



  При ретельному дотриманні правил центральні венозні катетери, використовувані для парентерального введення поживних речовин, можуть тривалий час підтримуватися в неінфікованій стані. Однак у подібних обставинах нерідко розвиваються інфекційні ускладнення, зокрема сепсис, спричинений грибами роду Candida. У разі застосування катетерів з метою здійснення моніторингу тиску, так само як і катетерів для інфузійної терапії, багато факторів ризику аналогічні. Крім того, наявність у хворого в період бактеріємії постійного катетера в легеневій артерії може збільшити ризик розвитку ендокардиту.

  Транзиторна бактеріємія, зазвичай супроводжує діагностичні або терапевтичні маніпуляції в ротовій порожнині або дихальному, шлунково-кишковому, а також сечостатевому трактах, зазвичай легко переноситься здоровими людьми. Проте у хворих з набутими або вродженими захворюваннями серця або штучними клапанами під час таких епізодів існує ризик розвитку ендокардиту. Таким хворим при виконанні ним процедур, пов'язаних із значним ризиком розвитку бактеріємії, слід в профілактичних цілях рекомендувати прийом антибіотиків. До процедур, пов'язаних з ризиком розвитку бактеріємії, відносяться маніпуляції в ротовій порожнині, інструментальні втручання на сечових шляхах в черевній порожнині і інші хірургічні маніпуляції на забруднених мікробами тканинах. Для хворих з штучними серцевими клапанами ці рекомендації повинні бути розширені. Детальна програма профілактики наводиться у розділі, присвяченому інфекційного ендокардиту (див. гл. 188).

  Особливі внутрішньолікарняні інфекції. Гепатит В. Ризик зараження внутрішньолікарняних гепатитом В значний не тільки для хворих, але і для медичного персоналу, що працює з хворими або з їх кров'ю. Групу особливого ризику щодо вірусного гепатиту В становлять хворі, які отримали препарати крові або піддаються гемодіалізу. Завдяки широко поширеній практиці скринінгу проб крові на присутність поверхневого антигену гепатиту В (HBs Ag) помітно знизилася частота посттрансфузійних форм гепатиту В, і в даний час в більшості випадків захворювання викликають інші віруси гепатиту (ні А ні В гепатит). Однак трансмісія вірусу гепатиту В залишається невирішеною проблемою в багатьох онкологічних відділеннях і медичних установах, де проводиться гемодіаліз. З деяких причин інфекція вірусом гепатиту В часто протікає більш важко у здорової медичного персоналу, ніж у хворих.

  Заходи з попередження внутрішньолікарняного зараження гепатитом В повинні включати: пильну увагу до заходів обережності, спрямованим на обмеження поширення патогенних збудників при ін'єкціях або при безпосередньому контакті; ретельну маркування всіх проб крові і тканинних матеріалів від хворих на гепатит; імунізація проти гепатиту В лікарняного персоналу, який в силу своїх професійних обов'язків піддається високому ризику інфекції; негайна пасивно-активна імунізація імуноглобуліном проти гепатиту А і вакциною проти гепатиту В всього персоналу і хворих, що піддаються ризику захворювання гепатитом В.


  Велике занепокоєння викликає та обставина, що приблизно 1% лікарів і стоматологів є безсимптомними носіями HBs Ag і можуть бути джерелом зараження осіб, що контактують з ними. Хоча встановлено кілька випадків передачі інфекції від здорових медичних працівників - - носіїв вірусу хворим людям, виявилося, що переважна більшість медичного персоналу з цієї точки зору не представляє небезпеки для хворих. Необхідно лише приділити особливу увагу особистій гігієні і миття рук, а також обов'язково користуватися рукавичками при виконанні інвазивних процедур або маніпуляцій, що супроводжуються контактом зі слизовими оболонками. При дотриманні цих заходів обережності активність хворих можна не обмежувати.

  Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Епідеміологічні та лабораторні дані показують, що лімфотропний вірус III, що вражає Т-клітини людини, поширюється по тим же шляхах (кров та інтимні статеві контакти), що і вірус гепатиту В, але є менш трансмісивним. Як виявилося, кров та інші рідини організму надають захисну дію при СНІДі. Ризик передачі опортуністичних збудників від хворих на СНІД іншим хворим також виявився досить низьким, проте у хворих з активною пневмонією, викликаної Pneumocystis carinii, слід вживати відповідних запобіжних заходів для захисту дихальних шляхів від потенційної перехресної інфекції.

  Хвороба «легіонерів». Внутрішньолікарняної формою хвороби «легіонерів», широко відомої в Сполучених Штатах Америки і в Європі, як правило, хворіють люди з якими порушеннями імунного статусу. Причиною захворювання вважається забруднення легіонелами водопровідних мереж, і пошуки джерел, що підтримують епідемії, майже завжди вказують на наявність масивного забруднення легіонелами системи гарячого водопостачання. Заражені легіонелами аерозолі гарячої води можуть поширюватися під час водних процедур, крім того, їх джерелом можуть бути зволожувачі, що заповнюються гарячою водою. Етіологічна роль контамінованої легіонелами системи гарячої водопровідної мережі в лікарнях була підтверджена тим, що гіперхлорування або нагрівання до високої температури гарячої водопровідної води в медичному закладі, де спостерігалася епідемія легіонельозу, давали позитивні результати.

  Коліт, викликаний Clostridium difficile. Бактеріальна суперінфекція С. difficile є наслідком пошкодження кишкової флори під впливом антимікробної терапії. Хворі колітом, викликаним С. difficile, виділяють у зовнішнє середовище велику кількість збудника і створюють цим небезпеку для інших хворих. Отже, необхідно строго дотримуватися запобіжних заходів щодо попередження поширення інфекції і ретельно дезінфікувати ванні кімнати, якими користувалися хворі колітом, викликаним С. difficile.

  Заходи боротьби з інфекцією. Бригада по боротьбі з інфекцією. Цілями заходів щодо боротьби з інфекцією є: зниження ризику придбання інфекції хворими, що знаходяться на лікуванні в стаціонарах; забезпечення адекватного догляду за хворими з потенційно контагіозною інфекцією; зниження до мінімуму ризику зараження персоналу, навколишнього контагиозного хворого, відвідувачів і ін

  Функції бригади по боротьбі з інфекцією полягають у наступному:

  1. Забезпечення заходів, спрямованих на відповідне ведення хворих з контагіозними інфекціями.

  2. Розвиток комплексної системи з виявлення хворих з контагіозними інфекціями, визначенню частоти захворюваності та поширеності внутрішньо-лікарняних інфекцій, а також дослідженню проблеми застосування лікарських препаратів.

  3. Облік та виявлення можливих факторів і ділянок зворотного зараження, тобто зараження лікарів та іншого медичного персоналу від хворих (включаючи хірургічну раневую інфекцію).

  4. Взаємодія з персоналом медичних відділень, центрального постачання, допоміжних служб, фармакологічних та інших підрозділів у підтримці відповідного контролю за станом навколишнього середовища.

  5. Навчання персоналу відповідним технічним прийомам, спрямованим на запобігання поширення інфекції в лікувальному закладі.

  6. Співпраця з працівниками загальної мережі охорони здоров'я з метою розширення відповідної імунізації медичного персоналу та забезпеченні спеціальних заходів щодо захисту персоналу, що має контакт з потенційно заразними хворобами.

  7. Постійний облік використання антибіотиків і вивчення характеру лікарської чутливості найбільш поширених збудників внутрішньо-лікарняних інфекцій.

  Загалом ефективна програма боротьби з внутрішньолікарняної інфекцією може знизити частоту її виникнення приблизно на 30%. У більшості лікувальних установ для втілення в життя цієї програми використовують весь допоміжний персонал, медичних сестер та / або лікарів з тим, щоб забезпечити можливість об'єднання різнобічних зусиль, спрямованих на боротьбу з хворобами.

  Профілактика. Наріжними каменями в профілактиці внутрішньолікарняної інфекції залишаються основні принципи епідеміології, що включають обов'язкове миття рук при контакті з хворими, досить ефективну ізоляцію хворих, що виділяють збудник у зовнішнє середовище, і використання епідеміологічних методів виявлення та ідентифікації джерел інфекції.

  Працівники охорони здоров'я. Принципи профілактичної медицини повинні застосовуватися не тільки по відношенню до хворих, але також і до медичного персоналу. Працівники служби охорони здоров'я повинні здійснювати програму, спрямовану на виявлення контагиозних інфекцій, таких як туберкульоз, і здійснювати повсякденний контроль за імунізацією медичного персоналу, що має контакт з хворими на кір, епідемічний паротит, поліомієліт, дифтерію або правцем. Крім того, медичні працівники (незалежно від статі), що мають контакт з вагітними жінками, повинні пройти обстеження на налічіе.у них в крові антитіл до вірусу крас Нухі і в разі необхідності піддатися імунізації перш, ніж їм буде дозволено працювати на тих ділянках, де можливий контакт з вагітними жінками. Медичні працівники, професійна діяльність яких пов'язана з частими дослідженнями крові або прямим контактом з хворими, що мають високий ризик захворювання або наявності гепатиту В, повинні бути вакциновані проти цієї хвороби. Щорічно повинна проводитися імунізація медичних працівників проти інфекції. Ця імунізація переслідує двояку мету-знизити частоту передачі внутрішньолікарняної інфекції хворим і звести до мінімуму зимові втрати робочого часу у зв'язку із захворюванням персоналу.

  Медичні працівники, які заразилися тими чи іншими інфекційними хворобами, не повинні контактувати з хворими протягом усього періоду, коли вони можуть служити джерелом поширення збудника. Часто недооцінюється небезпека виникнення паронихии та інших гнійних вогнищ, що викликаються S. aureus або стрептококами групи А. Забувають також і про те, що при контакті з носіями вірусу оперізувального лишаю у чутливих до цієї інфекції осіб може розвинутися вітряна віспа.

  Скринінг при надходженні хворого в лікувальний заклад. У тому випадку, якщо в госпіталізації в певний медичний заклад потребує хворий з уже наявною інфекційною хворобою або хворий, що знаходиться в інкубаційному періоді, приміщення його в лікувальний заклад має бути відкладено до тих пір, поки не закінчиться заразливий період хвороби. Скринінг на наявність контагиозних інфекцій при вступі до медичного закладу особливо важливий для педіатричних відділень, онкологічній та трансплантаційної служб, в яких можуть бути сконцентровані хворі з порушеннями імунного статусу. Для таких хворих надзвичайно небезпечними можуть виявитися навіть такі інфекції, як вітряна віспа чи кір, яким зазвичай не надають особливого значення.

  Заходи щодо попередження зараження. Кожному патогенних мікроорганізмів властиві характерні для нього шляху поширення, і на підставі знання цих особливостей можуть бути розроблені відповідні заходи безпеки, завдяки передбачати ситуацію і керувати нею. Процедури по виділенню збудника вимагають тривалого часу, дорого коштують і при строгому їх дотриманні можуть значною мірою перешкодити своєчасному наданню допомоги хворому. Їх слід застосовувати тільки у випадках крайньої необхідності і тільки на найкоротший період за умови добре налагодженого медичної допомоги. Зазвичай використовуються такі прийоми по виділенню збудника і запобіжні заходи:

  1. Сувора ізоляція хворого у випадках, коли можливе аерогенним або контактна поширення інфекції, наприклад при оспенной пневмонії.

  2. Респіраторна ізоляція у випадках, коли інфекційний агент міститься в повітряних аерозолях, у яких розмір часток відповідає розміру вдихаючих частинок, як, наприклад, при туберкульозі.

  3. Дотримання обережності при наявності шкірних ран, коли прямий або непрямий контакт з інфікованими шкірними вогнищами або забрудненої одягом може привести до трансмісії мікроорганізмів, наприклад, при стафілококової раневої інфекції.

  4. Дотримання заходів обережності в разі наявності кишкових інфекцій, при яких передача збудника відбувається фекально-оральним шляхом і основні зусилля повинні бути спрямовані на запобігання контакту з предметами, забрудненими фекаліями, наприклад, при гепатиті А.

  5. Захисне (зворотна) ізоляції, коли запобіжні заходи спрямовані на захист надзвичайно чутливого до інфекції хворого з порушеними захисними механізмами від мікроорганізмів, що циркулюють у навколишньому середовищі, наприклад, для хворих з опіками.

  6. Дотримання заходів обережності при маніпуляціях з кров'ю, коли передача інфекції здійснюється при випадковому проникненні инфицирующего агента через шкіру або слизові оболонки в кров, наприклад, при гепатиті В.

  7. Дотримання заходів обережності, спрямованих на обмеження передачі бактерій із множинною лікарською стійкістю іншим хворим.

  Якщо ж профілактичні заходи виявилися неефективними, необхідно дотримуватися такі принципи.

  1. Запобігти подальше поширення хвороби, ізолювавши хворого або, якщо дозволяє його стан, перервавши перебування в стаціонарі.

  2. Виявити всі контакти даного хворого і визначити їх чутливість до інфекції і ступінь можливого зараження.

  3. Прийняти всі доступні профілактичні заходи щодо осіб, які зазнали можливого зараження.

  4. Розробити план попередження розповсюдження інфекційного агента особами, чутливими до інфекції, що грунтується на значенні епідеміології даної інфекції, ефективності та доступності різних заходів по боротьбі з нею і можливих наслідків її подальшого поширення.

  Методи, зазвичай вживані для обмеження поширення контагіозних хвороб особами, чутливими до інфекції, включають: як можна більш ранню виписку хворого зі стаціонару; ізоляцію осіб, що були в контакті з хворим протягом заразливого періоду хвороби; об'єднання всіх осіб, чутливих до даної інфекції і які піддалися контакту з хворим (включаючи обслуговуючий персонал), і лікування їх (хоча таке об'єднання скрутно, воно залишається важливим заходом, який дозволяє контролювати внутрішньолікарняні спалаху вітряної віспи та епідемічної діареї).

  Прогноз. Більшість внутрішньолікарняних інфекцій - це хвороби, пов'язані з прогресом медицини, і зростаюча орієнтація сучасної медицини на більш інтенсивне використання техніки, як в області діагностики, так і в області терапії, дозволяє припустити, що ризик зараження хворих внутрішньолікарняної інфекцією продовжуватиме збільшуватися. З іншого боку, вже встановлені багато факторів, що сприяють розвитку внутрішньолікарняної інфекції, та розроблено заходи боротьби з ними. У зв'язку з цим особливу роль відіграє проведення в життя таких заходів по боротьбі з інфекцією, як дотримання режиму миття рук, дезінфекції катетерів, обмеження застосування антибіотиків. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "внутрішньолікарняних інфекцій"
  1.  ЕТІОЛОГІЯ
      етіології пієлонефритів основним є бактеріальний фактор. Небактеріальний природу захворювання пов'язують з вірусами і мікоплазмами. Провідна роль у виникненні пієлонефриту належить аутоинфекции з переважанням флори кишкової групи, рідше - гноеродной кокової флори з довколишніх або віддалених запальних вогнищ. Найбільш частими збудниками є бактерії, які стосуються
  2.  V. Дезінфекційні засоби АНТИСЕПТИКИ
      Стериліум, Стіріліум віругардспіртсодержащіе препарати для хірургічної та гігієнічної антисептики рук. При використанні стіріліума достігаеться зниження кількості бактерій на руці з 10000000 до 10 Стериліум містить дерматологически перевірені спеціальні добавки, що забезпечують пролонговану дію препаратів. Стериліум довів свою ефективність проти вірусів гепатиту В та СНІДу.
  3.  2. ЗМІСТ ДИСЦИПЛІНИ
      Мікробіологія та імунологія відносяться до числа наук, знання яких необхідно кожному лікарю та медичному працівнику, так як вони вирішують самі і сприяють вирішенню багатьох медичних проблем. Тому викладання цих дисциплін має зайняти гідне місце в системі навчання студентів у медичних вищих навчальних закладах. З переходом на нову багаторівневу систему медичного
  4.  ПРИВАТНА МЕДИЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      Визначення, цілі, завдання та методи приватної медичної мікробіології. Тема: Бактерії - збудники інфекційних хвороб 1.1. Грампозитивні коки Еволюція кокковой групи бактерій. Їх загальна характеристика. 1.1.1. Стафілококи. Таксономія. Біологічні властивості. Характеристика токсинів і ферментів патогенності. Патогенез стафілококових інфекцій, їх роль в госпітальних
  5.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      Розділ 1. Загальна частина Морфологія мікроорганізмів 1. Основні принципи класифікації мікробів. 2. Морфологічні та тинкторіальні властивості бактерій. Методи забарвлення. 3. Структура та хімічний склад бактеріальної клітини. Особливості будови грампозитивних і грамнегативних бактерій. 4. Морфологія грибів. Принципи класифікації. 5. Морфологія найпростіших. Принципи
  6.  5. Додаткова література
      Петров Р.В. Імунологія. М., 1987 2. Клінічна імунологія та алергологія (3 томи) / Под ред. Л.Негера. М., 1990 3. Вершигора А.Е. Загальна імунологія. Київ, 1990 4. Вірусологія (3 томи) / Под ред. Б.Філцса і Д.Найна. М., 1989 5. Імунологія (3 томи) / Под ред. У.Пола. М., 1987 6. Хаитов Р.М. Ігнатьєва Г.А. СНІД. М., 1992 7.Кетлінскій С.А. Сімбірцев А.С. Воробйов А.А.
  7.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  8.  Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в родопомічних закладах
      У рамках Федеральної програми «Безпечне материнство» поряд з вирішенням питань соціального характеру здійснювався ряд медико-організаційних заходів, заснованих на впровадженні сучасних перинатальних технологій, орієнтованих на сім'ю (раннє прикладання до грудей матері, спільне перебування матері та новонародженого, годування «на вимогу» дитини та ін.) Однак дія
  9.  Інфекції, викликані стрептококами групи В
      ^ Збудник - Streptococcus agalactiae. ^ Ризик у вагітних - входить до складу мікрофлори піхви у 20% вагітністю-них. ^ Поширеність - частота сепсису новонароджених, викликаного стрептококом групи В у США, - 2 на 1000 живонароджених. ^ Клініка у вагітної - безсимптомна бактеріальна колонізація піхви і періанальної області, інфекція сечових шляхів, хоріонамніоніт,
  10.  Специфічні протибактерійні препарати
      Пеніциліни На підставі противобактериальной активності пеніциліни можуть бути легко поділені на декілька класів. Склади окремих груп можуть частково збігатися, але всередині групи відмінності обумовлені скоріше фармакологічними, ніж клінічними властивостями. Природні пеніциліни. До представників цього класу пеніцилінів відносяться пеніцилін G і пеніцилін V. Пеніцилін G
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека