Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГігієна і санепідконтроль
« Попередня Наступна »
Є.І. Гончарук. Комунальна гігієна, 2006 - перейти до змісту підручника

Внутрілікарняні інфекції та заходи щодо їх профілактики

Що слід розуміти під внутрішньолікарняної інфекцією? Термін "інфекція" походить від лат. "Infпcio", "оnfectum" і означає вторгнення в макроорганізм і розмноження мікроорганізмів з подальшим розвитком різних форм їх взаємодії від носійства збудників до вираженої хвороби. Слід зазначити, що стан носійства не супроводжується клінічною маніфестацією, тобто симптоми захворювання у людини відсутні.

До недавнього часу не існувало загальноприйнятого визначення поняття внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ). Так, академік В.Д. Беляков (1976) дає таке визначення ВЛІ: "Інфекційне стан, отриманий хворим в лікувальних установах".

У наказі МОЗ колишнього СРСР за № 720 від 31.07.1978 р. ["Інструкція з організації та проведення санітарно-гігієнічних заходів з профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в лікувально-профілактичних закладах (відділеннях хірургічного профілю, в палатах та відділеннях реанімації та інтенсивної терапії) "] також зазначено, що ВЛІ - це інфекційні захворювання, придбані хворими в лікувальних установах.

Професор кафедри епідеміології Московського інституту удосконалення лікарів І.П. Ковальова (1982) дає таке визначення ВЛІ: "Це захворювання, що виникають внаслідок зараження в лікувальному закладі незалежно від того, проявляться вони під час перебування хворого в лікарні або вже після його виписки".

Отже, можна зробити висновки, що хворих об'єднують умови і конкретне місце зараження (лікувальний заклад).

У медичній науковій літературі поширений термін "госпітальна інфекція". Іноді можна зустріти такі терміни, як "госпитализм", "вну-трігоспітальная інфекція", "лікарняна інфекція", "нозокоміальна інфекція". Останнім часом з'явився термін "інфекція променевого ураження". У всіх випадках йдеться про інфікування людини в лікарняній середовищі, тобто все це синоніми одного і того ж поняття.

Комітет експертів ВООЗ (1980) сформулював таке визначення ВЛІ:

Внутрілікарняна інфекція - це будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, що вражає пацієнта внаслідок його госпіталізації або відвідування лікувального закладу в метою лікування, а також медичний персонал внаслідок виконання ним роботи, незалежно від того, є чи не маються прояви захворювання під час перебування таких осіб у лікарні.

У цьому визначенні звертають увагу лікарів на 4 важливих моменти:

- по-перше, це клінічно виражене захворювання мікробного походження, тобто клінічно виражене інфекційне захворювання;

- по-друге, інфікування хворого відбувається в конкретному місці (лікувально-профілактичному закладі) або під час госпіталізації або відвідування амбулаторно-поліклінічних установ в цілях діагностики і лікування;

- по-третє, інфікування медичного персоналу може відбутися у зв'язку з його професійною діяльністю, тобто під час надання хворим медичної допомоги;

- по-четверте, симптоми інфекційного захворювання можуть з'явитися як у час перебування в лікарні, так і за її межами, оскільки кожне інфекційне захворювання має інкубаційний період. Це період від моменту інфікування, тобто вторгнення мікроорганізму в організм людини, до появи перших клінічних ознак (симптомів) хвороби. При різних інфекціях він може коливатися від декількох годин (харчові токсікоінфек-ції, викликані сальмонелами або стафілококами) до декількох діб (дизентерія, ешеріхіози, холера, грип, кір тощо), навіть тижнів (черевний тиф, паратифи А і В, вірусний гепатит А, парентеральні вірусні гепатити В, С, Е, дельта), місяців і років (СНІД).

Завідуючий кафедрою комунальної гігієни та екології людини НМУ, академік HAH та АМН України Є.І. Гончарук (2003) запропонував таке визначення ВЛІ.

Внутрілікарняна інфекція - це інфекція, викликана асоціацією мікроорганізмів, характерних тільки для конкретного лікувального закладу, яка проявляється симптомами нагноєння або септичними станами у хворих, а також інші інфекції, що виникли в лікувальному закладі внаслідок недотримання санітарно-гігієнічних вимог, що пред'являються до утримання приміщень лікувального закладу, його обладнання та оснащення, а також порушення санітарно-гігієнічного режиму його експлуатації.

Це визначення не суперечить формулюванні ВООЗ, але ставить дещо інші акценти.

По-перше, підкреслюється, що на сучасному етапі ВЛІ викликаються не одним окремим збудником, а асоціацією внутрішньогоспітальних штамів мікроорганізмів. Формування цих штамів відбувається в кожній окремій лікарні або навіть відділенні в напрямку появи:

- більш вірулентних і патогенних штамів. Цьому сприяє циркуляція мікроорганізмів серед хворих, тобто осіб зі зниженою опірністю організму, пригнобленим вродженим імунітетом;

- полірезистентних штамів до дії антибіотиків. До цього призводить нераціональне використання антибіотиків: ігнорування антибиоти-кограмм, необгрунтоване призначення антибіотиків широкого спектру дії, порушення доз і термінів прийому;

- більш стійких у навколишньому середовищі і до впливу дезінфектантів. Цьому сприяють наступні порушення: режимів знезараження та дезінфекції, тобто використання неправильно приготованих дезінфекційних розчинів; умов і термінів їх зберігання; методу або способу використання. Наприклад, оториноларингологічні інструменти з металу і скла, використовувані для огляду хворого, потрібно занурювати на 45 хв в "потрійний розчин" (2% розчин формаліну, 0,3% розчин фенолу, 1,5% розчин двовуглекислої соди), а їх занурюють лише на 15 хв.

Слід підкреслити, що в сучасних лікувально-профілактичних установах при перерахованих вище умовах відбувається своєрідна селекція мікроорганізмів, внаслідок якої формуються внутрігоспіталь-ні штами. До того ж вони характеризуються певними селективними перевагами і витісняють ті штами, з якими хворі поступили в лікарню. Наприклад, доведено, що в різних типах лікувальних закладів домінують 1-2 (рідше 3-4 або 5) так званих внутрішньогоспітальних Фагот-пов стафілококів. Причому, за даними A.A. Попової (1975), відсоток носи-тельства стафілококів у вагітних під час їх госпіталізації в пологовий будинок склав 31,8, через 4 доби після пологів - 67, а на момент виписки зі стаціонару - 81,2.

Доведено також, що в лікувальних установах формуються стійкі асоціації внутрішньогоспітальних штамів мікроорганізмів. Такі асоціації специфічні для кожного лікувального закладу і навіть відділення. В даний час немає жодної лікарні або відділення, де б ці комбінації повторювалися. За підрахунками Є.І. Гончарука, таких комбінацій може бути понад 1250000.

По-друге, у визначенні зазначено, що в даний час найбільш поширеними формами ВЛІ є гнійно-септичні. Вони посідають перше місце в структурі ВЛІ. Їх питома вага досягає майже 85%, і лише 15% припадає на традиційні інфекції (сальмонельоз, ешеріхіоз, вірусний гепатит В, вірус СНІДу та ін.) Причому більшість гнійно-септичних ускладнень (майже 92%) виникає у хворих хірургічного профілю, тобто - в хірургічних відділеннях та стаціонарах. Друге місце займають пологові будинки (близько 8%).

По-третє, виникнення і розповсюдження ВЛІ відбувається тільки за умови порушення санітарно-гігієнічних вимог щодо утримання, обладнання та експлуатації приміщень лікарні, а також санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів у лікарні.

Про актуальність проблеми профілактики ВЛІ свідчить той факт, що захворюваність такими інфекціями вже наприкінці 70-х років XX ст. наблизилася до рівня доантібіотіковой ери1. Так, якщо в 1932-1940 рр.. частота гнійних ускладнень, пов'язаних з хірургічними втручаннями, складала 16%, в 1942-1953 рр.. вона знизилася до 4,1%, то в наступні роки

Олександр Флемінг відкрив лізоцим в 1922 р., пеніцилін - в 1929 р. (лауреат Нобелівської премії 1945 р.). З.В. Ермольева відкрила пеніцилін в 1942 р. (лауреат Державної премії СРСР 1943 р.).

(1954-1958) зросла до 9,4% (Barnes, 1959). У 1961 р., за даними Henderson, підвищилася до 12,7%, а в 1975 р. - до 14%. В даний час кількість таких ускладнень досягло 20%.

Наприкінці 80-х років уряд колишнього СРСР для профілактики ВЛІ прийняло рішення перейти на застосування одноразових медичних виробів (шприци, голки, трансфузійні системи). Але очікуваного зниження рівня внутрішньолікарняних інфекцій це не дало. Мало того, збереглася тенденція до його зростання.

Існує думка вчених, що сучасний рівень ВЛІ є в деякій мірі бар'єрним, нижче якого захворюваність ВЛІ, ймовірно, істотно не знизиться.

За даними ВООЗ, 6-7% хворих, що звернулися за медичною допомогою в лікувально-профілактичні заклади, захворюють ВЛІ. Особливу небезпеку становлять такі захворювання, як вірусний гепатит В, СНІД. Щорічно в світі вірусом гепатиту В інфікуються понад 50 млн осіб. У деяких країнах епідемія СНІДу набуває масштабів пандемії (РМ. Савенко, 1998).

ВЛІ ускладнюють перебіг післяопераційного періоду, що збільшує тривалість перебування хворих у стаціонарі, за даними вітчизняних авторів, на 15-18 добу, за повідомленнями зарубіжних вчених, - на 5-7 добу. За даними М.Л. Лівшиця, Е.Б. Брусин (1992), ВЛІ ускладнюють майже 30% хірургічних втручань. Іноді зводяться нанівець результати складних операцій на серці, магістральних судинах, нирках, легенях та інших життєво важливих органах, різко ускладнюється перебіг основного захворювання. Смертність після таких високоспеціалізованих хірургічних втручань складає до 50% щорічно.

За даними американських дослідників, за період 1980-1984 рр.. показник післяопераційних інфекцій становив 6,1 на 1000 виписаних хворих. Щорічно в США реєструють 325 тис. випадків інфікування хірургічних ран. Ці ускладнення займають друге місце серед ВЛІ, що найчастіше зустрічаються в хірургічних стаціонарах. Додаткові витрати на лікування одного хворого з післяопераційної ранової інфекцією коливається від 400 до 2600 доларів, а в цілому по країні становлять 130-845 млн доларів на рік. Економічні збитки за рахунок ВЛІ в США складають 5-10 млрд доларів.

ВЛІ ускладнюють також післяопераційний період, призводять до тяжкої патології у новонароджених. У деяких випадках можуть зумовити інвалідність (наприклад, при остеомієліті і т. п.), загибель пацієнта. У Німеччині, наприклад, щорічно з 800 тис. хворих помирають 25 тис. ВЛІ є причиною смерті кожного 12-го пацієнта, який помер у лікарні. У колишньому СРСР від цього ускладнення щорічно вмирали не менше 150 тис. (5,3% від загальної кількості померлих) хворих. Які ж саме причини викликають зростання захворюваності та поширення ВЛІ?

По-перше, це збільшення контингенту осіб підвищеного ризику. Експерти ВООЗ до найбільш чутливих верствам населення відносять осіб із зниженою внаслідок тих чи інших причин опірністю організму:

а) людей похилого віку;

б) новонароджених, особливо з дефектами розвитку, недоношених (з масою тіла до 2500 г), з травмами під час пологів;

в) хворих хронічними соматичними захворюваннями в стадії компенсації і субкомпенсації.


В даний час медицина рятує тих, хто ще донедавна вважався приреченим. У пологових будинках виходжують недоношених, що народилися з дефектами фізичного розвитку. У лікарнях рятують хворих різного віку, в тому числі і людей похилого віку з порушенням діяльності життєво важливих органів. Завдяки розширенню арсеналу терапевтичних засобів і можливостей анестезіології та реаніматології нині оперують хворих, які до цих пір вважалися неоперабельними. Все частіше проводять складні і навіть надскладні операції на серці, нирках, магістральних судинах. Зростає кількість хірургічних втручань через різних катастроф і аварій.

За даними В.П. Венцела (1990), ризик ВЛІ у госпіталізованих у віці 0-49 років становить майже 10 випадків на 1000 виписаних із стаціонару. З віком цей ризик підвищується і досягає максимуму (100 на 1000 виписаних зі стаціонару) у осіб, які досягли 70-річного віку. Щорічний показник інфікування у хворих віком до 60 років становить 0,43%, а після 60 років - 0,63%. Серед ВЛІ у хворих похилого віку перше місце займають інфекції сечовивідних шляхів.

По-друге, останнім часом у населення спостерігається пригнічення природного імунітету і алергізація організму. Це пов'язано з дією несприятливих факторів оточення, насамперед хімічного (забруднення атмосферного повітря, питної води, продуктів харчування пестицидами, нітратами, важкими металами, діоксинами і фуранами, поліхлорованими біфенілами, іншими органічними сполуками ароматичної та аліфатичного рядів) і фізичного (іонізуюче випромінювання, неіонізуюче випромінювання, шум, вібрація) походження. Саме ці порушення виявили вчені (Є. І. Гончарук, Ю.І. Кундієв, В.Г. Бардов, Ю.В. Вороненко, А.Ю. Романенко, В.П. Бузунов, AM Сердюк та ін, 1998) у населення України в цілому і, зокрема, в регіонах, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

  Алергізація організму також відбувається внаслідок широкого застосування лікарських препаратів, синтетичних сполук. Крім того, безсистемне застосування антибіотиків порушує століттями сформований природний біоценоз слизових оболонок, шкіри, що сприяє поширенню антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

  По-третє, відбувається формування і поширення внутрібольні-чних штамів мікроорганізмів (полірезистентних до дії антибіотиків, високовірулентних, більш стійких у навколишньому середовищі до дії дез-інфектантов), утворюються їхні стійкі асоціації.

  Потрібно підкреслити, що ВЛІ обумовлюють не просто грамнегативні або грампозитивні мікроорганізми, а особливі внутрігоспітального штами. Особливістю таких штамів є те, що вони:

  1) відрізняються від штамів, що циркулюють у навколишньому середовищі за межами лікувального закладу;

  2) більш вірулентні щодо людини;

  3) мають високу стійкість до несприятливих для них факторів зовнішнього середовища;

  4) полірезистентні до антибіотиків.

  Так, з літератури (Edward, 1974) відомо, що Pr. Rettgeri, який викликав спалах в госпіталі ветеранів США, виявився стійким до 20 антибіотиків.

  По-четверте, в медичну практику впроваджено надзвичайно складні лікувальні та діагностичні методи. Колись лікар при встановленні діагнозу розпитував хворого (anamnesis vitae, anamnesis morbi, скарги), проводив огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Цим майже і обмежувалися його можливості. В даний час для діагностики захворювання використовують бронхоскопію, езофагогастродуоденоскопію, цистоскопію, колоноско-пию, амніоцентез та інші методи. Без сумніву, це підвищує ризик розвитку ВЛІ. До того ж, медичні прилади, застосовувані під час таких досліджень, або їх елементи потребують сучасних, іноді нетрадиційних, методів знезараження та стерилізації (у-випромінюванням, струмом ультрависоких частот і т. п.).

  По-п'яте, значно ускладнилися оперативні втручання, особливо в кардіонейрохірургіі, онкології, трансплантології. Медичну допомогу надають хворим, яких раніше вважали приреченими. До проведення таких складних операцій привертають велику кількість медичних працівників. Іноді протягом операції змінюються кілька (2-3) хірургічних бригад. Значно збільшується тривалість оперативного втручання (іноді до 5-6 год і навіть 8-10 год). Це також підвищує ризик розвитку ВЛІ.

  По-шосте, під час надання медичної допомоги при деяких хворобах, наприклад Колагенози, системних захворюваннях крові та кровотворних органів (лейкоз), онкологічним хворим використовуються терапевтичні засоби, імунодепресанти, цитостатики, променева терапія, пригнічують імунну систему.

  І нарешті, мало не найголовнішим у поширенні ВЛІ є деякий самозаспокоєння медичного персоналу, ослаблення уваги до санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму. Надія на антибіотики призводить до того, що медичні працівники іноді не дотримуються належним чином санітарно-гігієнічні та протиепідемічні вимоги, порушують правила асептики і антисептики, режими знезараження, дезінфекції та стерилізації. До цього слід також додати відсутність в даний час досконалої системи дозування антибіотиків, що призводить до виникнення високовірулентних і дуже стійких мікроорганізмів (деякі штами Е. coli, Staphylococcus, Klebsiella, Ps. Aeruginosa) і до зменшення нормальної бактеріальної флори організму людини.

  Крім того, недостатня кількість бактеріологічних лабораторій в лікувальних установах не дає можливості прицільно використовувати антибіотики. Часто застосовують антибіотики широкого спектру дії. Це сприяє утворенню стійких штамів мікроорганізмів. Деякі дослідники, наприклад Е. Fleischer (1982), порівнюють застосування антибіотиків з сумним досвідом використання гербіцидів і інсектицидів. Перший успіх застосування хімічних засобів захисту рослин надалі створив екологічний вакуум, який швидко заповнила резистентна високовірулентні флора. Все вищевказане призводить до того, що в даний час рівень захворюваності та поширення ВЛІ досяг (а в деяких лікарнях навіть перевищив) той показник, який реєструвався в доантібіо-тіковий період.

  Більше ста років тому, ще за часів Луї Пастера і Лістера, розробляли технологію профілактики ВЛІ двома шляхами: асептики і антисептики. На жаль, суперечка між асептичними і антисептичними напрямками дозволяється на користь останнього. Це призводить до того, що асептичними заходами майже нехтують. Часто керівники установ охорони здоров'я скаржаться на те, що у лікарні немає коштів на закупівлю в достатній кількості дезінфекційних препаратів та стерилізаційного обладнання. Це не дивно: часто у кошторисі лікарні взагалі не передбачені витрати на дезінфекцію та стерилізацію. Одночасно колосальні кошти витрачаються на антибіотики та інші препарати, що використовуються для боротьби з ВЛІ. Наприклад, вартість лікування одного інфікованого хворого в Російській Федерації становить 340 доларів США (РМ. Савенко, 1998).

  Які ж інфекції виявляють найбільш часто в лікувальних установах? Як вже зазначалося, серед ВЛІ в хірургічних стаціонарах, пологових будинках (або відділеннях) на першому місці стоять гнійно-септичні інфекції. Їх зумовлюють асоціації мікроорганізмів, в першу чергу золотистий стафілокок або інші умовно-патогенні бактерії. Співвідношення різних нозологічних форм таких процесів, за даними багатьох дослідників, майже однакові в різних хірургічних стаціонарах. Так, F. Dascher (1979) в результаті епідеміологічних досліджень встановив, що в 33,3% випадків спостерігалася інфекція сечових шляхів; в 18,3% - ранова інфекція; в 16,4% - інфекційні ускладнення з боку дихальних шляхів; в 8,7% - сепсис (рис. 123). Майже аналогічні дані отримав W. Munnich (1979).

  Він зазначив, що в 40% випадків ВЛІ були інфіковані сечові шляхи; в 25% випадків спостерігалася ранова інфекція; в 16% - інфекційні ускладнення з боку дихальних шляхів; в 3,5% - сепсис.

  Рис. 123. Структура нозологічних форм ВЛІ (F. Dascher, 1979)

  Друге місце в структурі внутріболь-кових інфекцій займають гострі кишкові інфекції у дітей, особливо першого року життя. Маються на увазі в першу чергу сальмонельоз та ешеріхіоз. У науковій медичній літературі описані спалахи сальмонельозу у новонароджених у пологових будинках. Джерелом збудника інфекції були матері, а медичний персонал. Найчастіше виділяли штам S. typhymurium (BA Ко-лес, 1976; Р.П. Венцел, 1990, і ін.) Подібний випадок зафіксовано в дитячому відділенні пологового стаціонару лікарні № 22 м. Києва в 1992 р. Збудник інфекції (S. typhymurium) висіяв у медичного персоналу. Захворіли 32 дітей, з них 8 були у важкому стані. Причому хвороба виявлялася в стаціонарі і вдома (після виписки зі стаціонару).

  Третє місце в структурі ВЛІ займають парентеральні інфекції. До цієї групи відносяться вірусний гепатит В і СНІД.

  Таким чином, ВЛІ викликають наступні мікроорганізми:

  - патогенні (віруси гепатиту В, СНІДу, грипу, аденовіруси, ентеро-віруси поліомієліту, Коксакі, ECHO);

  - умовно-патогенні (стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, протей, клебсієла, кишкова паличка, сальмонели, ентеробактерій, ентерококи, бактероїди, клостридії, гриби тощо).

  Необхідно підкреслити, що ВЛІ викликають не просто умовно-патогенні грампозитивні або грамнегативні мікроорганізми, а зазвичай особливі внутрішньолікарняні штами, які відрізняються більш високою вірулентністю для людини, стійкістю щодо несприятливих факторів зовнішнього середовища і полірезистентністю до антибіотиків.

  ВЛІ можуть протікати у вигляді:

  - локалізованих форм (піодермія, абсцес, флегмона, отит, мастит, кон'юнктивіт, уретрит, цистит, пієлонефрит, ендометрит);

  - генералізованих процесів (сепсис);

  - інших інфекцій (корова краснуха, кір, вірусний гепатит і т. п.).

  У медичній літературі наведено кілька класифікацій ВЛІ. Так, Е.Б. Боровик, М.Т. Паркер (1979) поділяють їх на 3 групи: I - септичні інфекції; II - респіраторно-вірусні; III - шлунково-кишкові.

  Є.І. Гончарук (1999) вважає за доцільне виділяти і IV групу - парентеральних інфекцій - вірусний гепатит В (парентеральний, або сироватковий), СНІД.

  Угорський дослідник G. Losonczy (1976) залежно від механізму поширення ВЛІ виділив наступні групи: кишкові інфекції; інфекції дихальних шляхів; інфекції, збудники яких проникають через шкіру і слизові оболонки; інфекції, збудники яких проникають через порожнини тіла.

  Аналізуючи особливості епідеміології ВЛІ, необхідно підкреслити, що в останні роки відбулися значні зміни в епідеміології, етіології та механізмі їх виникнення.
 Помітні зміни зазнала етіологічна структура. Так, наприкінці 30-х, на початку і в кінці 40-х років минулого століття переважно виникали в стаціонарах рожа та інші стрептококові інфекції, газова гангрена, правець. Саме ці інфекції визначали "погоду" в хірургічних, гінекологічних, травматологічних відділеннях і пологових будинках.

  У дитячих лікарнях спостерігалися випадки занесення дифтерії, кору, коклюшу, вітряної віспи та інших інфекцій.

  На початку 50-х років минулого сторіччя структура ВЛІ почала змінюватися. На перше місце серед причин виникнення післяопераційних і післяпологових ускладнень вийшла стафілококова інфекція. Почали говорити і про стафилококковом навалу як про чуму XX в. За висловлюванням деяких дослідників, стафілококова чума охопила світ. Серед збудників, які виділяли хворі, майже завжди домінував St. aureus, або, як його визначають зарубіжні дослідники, - метицилінрезистентні штами St. aureus (MRSA).

  У другій половині 60-70-х років минулого століття в багатьох країнах на перше місце вийшли інфекції, які викликають грамнегативні мікроорганізми: синьогнійна паличка, протей, ешерихії, клебсієли. Зросла роль стрептококів групи В.

  У той же час у більшості робіт відзначається, що, незважаючи на збільшення ролі грамнегативноюмікрофлори у виникненні післяопераційних нагноєнь, золотистий стафілокок виділяється у 50% хворих з такими післяопераційними ускладненнями. За даними D. Leigh (1974), в 56% випадків основними збудниками таких ускладнень є неспорообразующие (неклостридіальні) бактерії. Інші дослідники (S. Eykyn, 1978) вказують на переважну роль в післяопераційних нагноєннях кишкової палички і протея.

  У наказі МОЗ колишнього СРСР № 720 сказано, що в хірургічних клініках найбільш частими збудниками гнійно-септичних інфекцій є резистентні до антибіотиків штами золотистого стафілокока (St. aureus; St. Epidermidis), Я-гемолітичного стрептокока, синьогнійної палички (Ps. aci-dovarus , Ps. aeruginosa), протея (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), кишкової палички, сальмонел (S. typhymurium), клебсієл, серацій, грибів роду Candida, а також різні асоціації зазначених мікробів. Якщо врахувати можливі комбінації, то варіантів таких асоціацій може бути велика кількість.

  Слід зазначити, що в даний час немає жодної лікарні, де б ці комбінації повторювалися. Можна сказати так: скільки є лікувальних установ в Україні та за її межами, стільки є і комбінацій асоціацій мікроорганізмів. Причому вони не повторюють одна одну.

  Якщо все гнійно-септичні процеси, що у лікарнях, прийняти за 100%, то 1/3 їх обумовлюється асоціацією факультативних анаеробів (табл. 123), 1/3 - асоціацією факультативних і облігатних анаеробів, і ще 1/3 - асоціацією аеробних і анаеробних бактерій. Наприклад, хвороботворні дію анаеробних мікроорганізмів (клостридії, бактероїди, фузобактеріі) виявляється в присутності аеробних мікроорганізмів (непатогенні біовари стафілокока, Е. coli).

  Останнім часом питома вага ВЛІ, обумовлених грамнегативними мікроорганізмами, ще більше зріс, ймовірно, тому що у разі виділення стафілокока одночасно з протеєм, синьогнійної кишковою паличкою або з іншими агентами часто ставлять діагноз стафілококової інфекції, в той час як насправді це мікст- інфекція. Слід також враховувати,

  ТАБЛИЦЯ 123 Мікроорганізми, що найчастіше викликають ВЛІ



  що ВЛІ в даний час обумовлюється не тільки асоціацією аеробних мікроорганізмів, але й анаеробами разом з аеробами.

  В.І. Покровський і H.A. Сьоміна (1992) вважають, що для ВЛІ характерні наступні особливості епідеміології:

  1. ВЛІ поліетіологічное. Обумовлюються головним чином збудниками, що належать до умовно-патогенних мікроорганізмів.

  2. Більшість ВЛІ викликаються сформованими внутрішньолікарняними штамами (золотистий і епідермальний стафілококи, синьогнійна паличка, ешерихії, ентеробактерії, різні серотипи сальмонел та ін.)

  3. Внутрішньолікарняні штами відрізняються наступними властивостями: множинною стійкістю до лікарських препаратів, високою резистентністю до несприятливих факторів навколишнього середовища, вірулентністю.

  4. Збудниками внутрішньолікарняної інфекції стають і такі рідкісні в минулому бактерії, як ієрсинії ентероколітіка, легионелли.

  5. ВЛІ викликають ВІЛ-віруси, віруси гепатиту В, С, Е, дельта, ентерові-руси, що зумовлюють спалаху кон'юнктивіту, увеїту, ирита, міокардиту.

  6. ВЛІ викликають найпростіші (пневмоцисти), гриби роду Candida. М.Л. Лівшиць і Є.Б. Брусин (1992), характеризуючи особливості перебігу

  епідемічного процесу в хірургічних стаціонарах, акцентують увагу на наступних моментах:

  1. Процес розвивається у пацієнтів, ослаблених основною хворобою або оперативним втручанням.

  2. Істотне значення - як фактор передачі інфекції - має зовнішнє середовище стаціонару.

  3. Формуються специфічні шляхи передачі інфекції: інструментальний, імплантаційний, ангіогенний (посткатетерізаціонний), постінфузій-ний та ін

  4. У етіологічної структурі ВЛІ превалюють умовно-патогенні мікроорганізми.

  5. Існує чітка залежність клініки від локалізації основної хвороби, характеру оперативного втручання, а також поліморфізм етіології і клінічних проявів.

  6. Потужне постійний вплив антибіотиків на мікробну популяцію та імунну систему у хворих.

  Хто ж може бути джерелом ВЛІ? По-перше, це хворі, які звертаються до лікувально-профілактичні заклади. У хворих хірургічних стаціонарів мікроорганізми потрапляють в рану з шкіри та слизової оболонки. За даними В.П. Венцела (1992), резервуари послераневих інфекцій можуть створюватися за рахунок мікроорганізмів нормальної флори шкіри, травного тракту, жіночих статевих органів і верхніх дихальних шляхів.

  По-друге, це медичний персонал. Наприклад, В.П. Венцел (1992) на перше місце серед джерел збудника післяопераційних ранових інфекцій ставить медичний персонал ("руки персоналу, який оперує, - це потенційний резервуар мікроорганізмів, що викликають ранову інфекцію ..."), на другому - волосся персоналу. Він також повідомляє про 7 спалахах післяопераційної ранової інфекції, обумовленої ректальним або вагінальним носительством стрептококів групи А у лікарів і медичних сестер. У повітря операційних мікроорганізми надходять також з верхніх дихальних шляхів медичного персоналу.

  Про роль медичного персоналу як джерела збудника ВЛІ красномовно свідчать дані Є.П. Ковальової (1982). Автор встановила, що в пологових будинках 15-45% породіль є носіями інфекції; серед медичного персоналу - від 15 до 80%. Найчастіше носіями інфекції є медичні сестри. Це пояснюється тим, що медичні сестри частіше контактують з хворими, виконують не тільки призначення лікарів, але й забезпечують санітарно-гігієнічний догляд. Причому штами стафілокока, які були виділені у медичних сестер дитячого відділення та пологового будинку, виявилися стійкими до 11-13 антибіотиків.

  Медичний персонал може бути носієм пневмоцист. У літературі описаний випадок пневмоцистозу в дитячому будинку. Захворювання реєстрували протягом 7 років (захворіли 72 дітей). Носієм пневмоцист була акушерка пологового будинку. Зараження відбувалося в перші години життя дитини, потім - уже в дитячому будинку. З 72 дітей 30 були в критичному стані, 7 - померли. Захворювання протікало за типом інтерстиціальної пневмонії.

  Де Рін і співавтори (1976) описали спалах ВЛІ (10 випадків) у відділенні серцево-судинної хірургії. Захворювання протікало по типу септицемії, бронхопневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, нагноєння ран. Четверо хворих померли. Під час обстеження медичного персоналу (48 осіб) Pseudomonas aeruginosae був виявлений у 36 в мазках із зіву, а у 1 - у випорожненнях.

  Серед можливих факторів передачі збудників ВЛІ провідне місце в хірургічних клініках таких зарубіжних країн, як США, Великобританія та інші займає навколишнє середовище операційних. Описані випадки, коли Cl. perfingens був занесений в операційну рану нестерильними інструментами, сконтамінірованнимі антисептиками (0,05% розчин хлоргексіді-на був забруднений протеєм з лікарняного водопроводу), перев'язочним матеріалом (еластична липка стрічка була забруднена на підприємстві, де її виготовляли).

  Необхідно відзначити, що останнім часом уявлення про механізм виникнення ВЛІ зазнали значних змін. Якщо досі боялися занести інфекцію в стаціонар, то сьогодні все частіше небезпека криється у внутрішньолікарняному інфікуванні. Більшість випадків ВЛІ є наслідком зараження в лікувальному закладі. Наприклад, В. Blettery і співавтори (1979) встановили, що у відділенні реанімації причинами розвитку ВЛІ в 26% випадків виявилася внутрішньосудинна катетеризація, в 23% - катетеризація сечового міхура, в 11% - нагноєння ран, 7% - трахеотомія. Причиною таких ускладнень, на думку авторів, є зниження інтенсивності проведення заходів щодо дотримання асептики і антисептики.

  На третьому місці серед джерел ВЛІ - відвідувачі (родичі, друзі, колеги та ін), а також студенти вищих або середніх навчальних закладів, лікарі-інтерни, слухачі курсів підвищення кваліфікації лікарів.

  Всі зазначені категорії осіб можуть стати джерелом ВЛІ за умови, якщо вони: а) хворіють гострої, прихованої чи хронічною формою інфекційного захворювання, включаючи і ранову інфекцію, б) є носіями різних видів патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів.

  Носії (бацилоносії) - особи, у яких інфекційний процес протікає без клінічних проявів (тобто зовні вони здорові), проте в їх організмі збудник живе, розмножується, накопичується і виділяється в навколишнє середовище.

  Залежно від того, є відомості в анамнезі про перенесеної хвороби чи ні, розрізняють такі форми носійства:

  - здорове (людина не хворів і не хворіє, а лише виділяє збудників). Спостерігається при дифтерії, менінгококової інфекції, амебіазі та ін;

  - реконвалесцентное (у тих, хто перехворів на цю недугу). За тривалістю розрізняють:

  - реконвалесцентное гостре носійство (виділяється збудник не більше 3 міс);

  - реконвалесцентное хронічне носійство (виділяється збудник понад 3 міс). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Внутрішньолікарняні інфекції та заходи щодо їх профілактики"
  1.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
  2.  Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в родопомічних закладах
      У рамках Федеральної програми «Безпечне материнство» поряд з вирішенням питань соціального характеру здійснювався ряд медико-організаційних заходів, заснованих на впровадженні сучасних перинатальних технологій, орієнтованих на сім'ю (раннє прикладання до грудей матері, спільне перебування матері та новонародженого, годування «на вимогу» дитини та ін.) Однак дія
  3.  Внутрішньолікарняних інфекцій
      Пірс Гарднер, Пол М. Арно (Pierce Gardner, Paul M. Arnow) Визначення. Внутрішньолікарняні інфекції, звані також нозокоміальнимі, є важливою причиною захворюваності та смертності. Їх визначають як інфекції, які виникають у хворих після надходження в лікувальний заклад за умови, що в момент надходження у хворого не було клінічних проявів цих інфекцій, і він не
  4.  ПОПЕРЕДЖЕННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ: ІМУНІЗАЦІЯ І ХІМІОПРОФІЛАКТИКА
      Лоуренс Корі, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf) Існують три основні способи, попередження інфекційних хвороб: 1) обмеження контактів; 2) імунізація; 3) застосування протибактерійних препаратів для запобігання зараження і розмноження збудників інфекцій. Контакти можуть бути зменшені при обмеженні поширення патогенних мікроорганізмів,
  5.  Стафілококової інфекції
      Річард M. Локслі (Richard M. Locksley) Стафілококи, з яких золотистий стафілокок відноситься до найбільш важливих патогенних агентів для людини, являють собою стійкі грампозитивні бактерії, що мешкають на шкірних покривах. При порушенні цілісності шкірних покривів або слизових оболонок під час операції або в результаті травми стафілококи можуть потрапляти в підлеглі тканини і
  6.  Мелиоидозу І САП
      Джей П. Сенфорд (Jay P. Sanford) Мелиоидоз Визначення. Мелиоидоз - інфекція людини і тварин з мінливою клінічною картиною. Мелиоидоз, який означає «схожість з хворобою ослів», як клінічно, так і патологічно нагадує сап, але епідеміологічно вони різнорідні. Етіологія. Мелиоидоз викликається рухливими грамнегативними бактеріями Pseudomonas pseudomallei, які
  7.  Сальмонельоз
      Річард Л. Гуеррант (Richard G. Guerrant) Рід Salmonella складається з трьох видів, які включають більше 2000 різних серологічних типів. Серотііи значно різняться між собою за ступенем патогенності, проте майже всі вони патогенні для тварин і людини. Сувора специфічність у виборі господарів, характерна для певних серотипів, таких так S. typhi, який в природних
  8.  ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Томас М. Деніел (Thomas M. Daniel) Визначення. Туберкульоз - хронічна бактеріальна інфекція, що викликається Mycobacterium tuberculosis і характеризується утворенням гранульом в уражених тканинах і вираженої клітинно-опосередкованої гіперчутливістю. Хвороба, як правило, локалізується в легенях, проте в процес можуть залучатися і інші органи. За відсутності ефективного лікування
  9.  Арбовірусная ІНФЕКЦІЇ
      Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford) Більшість вірусних інфекцій людини протікає або безсимптомно, або у вигляді неспецифічних захворювань, що характеризуються лихоманкою, нездужанням, головними болями і генералізованими миалгиями. Подібність клінічної картини захворювань, викликаних різними вірусами, такими як міксовіруси (грип), ентеровіруси (поліовірус, вірус Коксакі, вірус ECHO),
  10.  АРЕНОВІРУСНИЕ ІНФЕКЦІЇ
      Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford) Визначення і класифікація. Термін «ареновіруси» запропонований для опису групи РНК-вірусів, що мають унікальну морфологію. Вірусні частинки можуть бути круглої, овальної або плеоморфной форми, мають електронно-щільну мембрану з виступами і 2-10 щільних частинок (нагадують рибосоми), що додають віріону вид утворень, посипаних піском
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека