Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

. Вірус простого герпесу

Лоуренс Корі (Lawrence Corey)



Визначення. Віруси простого герпесу (ВПГ-1; ВПГ-2) (Herpesvirus hominis) викликають різноманітні інфекційні захворювання, що вражають слизові оболонки і шкірні покриви, центральну нервову систему, а іноді і внутрішні органи. Створення ефективних противірусних хіміопрепаратів, що впливають на ВПГ, підвищило клінічне значення швидкого розпізнавання цієї інфекції.

Історія. Слово «герпес», в перекладі з грецького означає «крастися», було використано Геродотом у 100-му році до н. е.. для опису пухирів, що супроводжуються лихоманкою. На початку 60-х років було встановлено, що серологічні властивості (у реакції нейтралізації) герпесвирусов різні. Відповідно до цього вони були розділені на два антигенних типу (ВПГ-1 і ВПГ-2). Вила показана також зв'язок між антигенним типом і локалізацією вірусу.

Етіологія. Геном вірусу простого герпесу представлений двоспіральної лінійної ДНК (мол. маса близько 100 - 106 D), довжини якої достатньо для того, щоб закодувати на 60-70 генних «продуктів» понад звичайну норму. Структура геному герпесвирусов відмінна від такої інших ДНК-вірусів: два нуклеотиду, розташовані в специфічній послідовності, з обох боків оточені тими ж нуклеотидами, але розташованими в інвертованою послідовності. Ці два компоненти можуть мінятися місцями по відношенню один до одного, так що ДНК, ізольована з вірусу, складається з чотирьох ізомерів, що розрізняються орієнтацією двох компонентів. Геноми ВПГ-1 і ВПГ-2 приблизно на 50% гомологічних. Гомологічні ділянки розподілені по всій карті гена. Більшість (якщо не всі) поліпептидів, специфічних для одного типу вірусів, антигенно пов'язані з поліпептидами іншого типу. Рестрикційний ендонуклеазний аналіз вірусної ДНК може бути використаний для розділення двох підтипів і штамів двох підтипів. Варіабельність послідовності нуклеотидів клінічно значущих штамів ВПГ-1 і ВПГ-2 така, що для практичних цілей ВПГ, виділені від двох осіб, можуть бути диференційовані тільки за допомогою рестрикційних ферментативних тестів, якщо, звичайно, віруси не отримані з епідеміологічно пов'язаних джерел, таких як статеві партнери, пари мати-дитина, або при масових спалахах серед населення.

Вірусний геном упакований в капсид правильної ікосаедріческой форми, що з 162 капсомеров. З зовнішньої поверхні вірус покритий ліпідсодержащіх оболонкою, яка представляє собою модифіковану клітинну мембрану, що сформувалася при проникненні ДНК-яке містить капсида крізь внутрішню ядерну мембрану клітини-хазяїна. Між капсидом і двошарової ліпідної оболонкою знаходиться ще одна оболонка, що складається з ряду вірусних білків, властивості і функції яких здебільшого невідомі. Реплікація вірусу складається з ядерної та цітоцлазматіческой фаз. Початкові етапи реплікації включають приєднання, злиття оболонки вірусу з мембраною клітини з наступним вивільненням нуклеокапсида в цитоплазму клітини, розпад нуклеокапсида і вихід вірусної ДНК. Можна виділити 3 класу генів ВПГ. Гени першого класу (альфа-) раніше інших проявляються при початку інфекційного процесу, не вимагаючи попереднього синтезу вірусного білка. Для генів ВПГ другого класу (бета-) необхідний попередній синтез альфа-протеїну, але необов'язкова реплікація вірусної ДНК. бета-Протеїни включають регуляторні білки і ферменти, що у реплікації ДНК. Більшість сучасних противірусних препаратів порушують функцію бета-протеїнів аналогічно дії вірусної ДНК-полімерази. Для прояву активності генів ВПГ третього класу (гамма) попередньо повинна відбутися реплікація вірусної ДНК. Більшість структурних протеїнів, специфічних для вірусу, являють собою гамма-протеїни.

Після реплікації вірусного геному і синтезу структурних білків в ядрі клітини відбувається збірка нуклеокапсидов. У міру проникнення нуклеокапсидов з ядра через внутрішню ядерну мембрану в перинуклеарное простір вони покриваються оболонкою. У деяких клітинах при реплікації вірусу в ядрі формуються тільця-включення двох типів: базофільні тільця типу А, Фельген-позитивні, містять вірусну ДНК; і еозинофільні тільце-включення, вільний від вірусної нуклеїнової кислоти або білка, що представляє собою «шрам» вірусної інфекції. Потім віріони транспортуються по ендоплазматичної мережі і пластинчастому комплексу до клітинної поверхні,

Проникнення ВПГ в деякі клітини (зокрема, нейрони) не супроводжується реплікацією вірусу і загибеллю клітини. Навпаки, клітина надає на вірусні геноми пригнічуючий вплив, приводячи їх у стан, при якому існування вірусу сумісно з нормальною активністю клітини. Цей процес одержав назву латентність, або приховане існування. Через якийсь час може статися активація вірусного генома з подальшою реплікацією вірусу, а в деяких випадках і знову з'явитися герпетичні висипання. Цей процес називається реактивацією. Незважаючи на те що вірус рідко вдається виділити з чутливих і вегетативних нервових гангліїв, взятих у трупів, спроби культивувати нервові клітини in vitro дозволяють отримати активні віріони (метод, названий Експлантація). Вірус же знову впроваджується в сприйнятливі клітини - процес кокультівірованія. Вперше реплікація вірусів в нейронах була виявлена ??при реактивації in vitro. Це дозволяє припустити, що нейрон служить своєрідним депо латентно існуючого вірусу і в організмі. Потім вірусну ДНК виявили в нервовій тканині в той момент, коли активний вірус не міг бути виділений звідти. ДНК ВПГ, екстрагована з нервової тканини, що служить депо латентно існуючого вірусу, відрізняється від ДНК ВПГ, отриманої з клітин, де відбувається активна реплікація вірусів. Сучасні дані свідчать про те, що ДНК ВПГ в клітинах, де інфекція протікає латентно, може існувати в циркулярної, або зчепленої, формі.

Патогенез. Вірус проникає в організм через слизові оболонки або ділянки пошкодженої шкіри. Реплікація вірусу починається в клітинах епідермісу і власне шкіри. Незалежно від наявності клінічних ознак захворювання, реплікація вірусу відбувається в обсязі, достатньому для того, щоб вірус міг потрапити в чутливі або вегенатівние нервові закінчення. Проте чи завжди впровадження вірусу в периферичні тканини призводить до розвитку латентної інфекції, неясно. Вважається., Що вірус, а швидше за все нуклеокапсид, транспортується по аксону до тіла нервової клітини в ганглії. Час, необхідний для розповсюдження вірусу від периферичних тканин після його інокуляції до нервових вузлів у людини, невідомо. Під час першої фази інфекційного процесу реплікація вірусів відбувається в ганглії і в оточуючих його тканинах. Потім по еферентних шляхах, представленим периферичними чутливими нервовими закінченнями, активний вірус мігрує, приводячи до диссеминированной шкірної інфекції. Еферентної поширення вірусів до шкіри по периферичних чутливих нервах дозволяє пояснити факт обширного залучення нових поверхонь і високу частоту нових висипань, що знаходяться на значній відстані від ділянки первинної локалізації везикул. Це явище характерне для осіб з первинним генітальним або орально-лабіальним герпесом. У подібних хворих вірус можна виділити з нервової тканини, що знаходиться далеко від нейронів, що іннервують місце інокуляції. Впровадження вірусу в навколишні тканини робить можливим поширення інфекції по слизових оболонок.

Після дозволу первинного захворювання з нервового ганглія не вдається виділити ні активний вірус, ні поверхневі вірусні білки в кількості, поддающемся визначенням. Механізм підтримки вірусу в латентному стані, а також механізми, що лежать в основі реактивації ВПГ під впливом різних факторів, невідомі. Факторами реактивації є ультрафіолетове опромінення, імуносупресія і травма шкіри або ганглія.

Аналіз ДНК штамів ВПГ, послідовно виділяються з декількох уражених гангліїв одного хворого, в більшості випадків виявив ідентичність результатів рестрикційного ендонуклеазного тесту. Іноді, частіше у осіб з ослабленим імунітетом, у одного хворого можна виділити безліч штамів одного і того ж підтипу вірусу, що передбачає можливість екзогенного інфікування різними штамами одного підтипу.

Імунітет. Реакція організму на інфекцію в чому визначає ймовірність розвитку захворювання, тяжкість його перебігу, ризик розвитку латентної інфекції та персистенції вірусів, частоту подальших рецидивів ВПГ. Клінічне значення мають механізми як гуморального, так і клітинного імунітету. Перебіг вірусної інфекції у хворих з порушеннями механізмів клітинного імунітету значно важче, ніж у хворих з недостатністю гуморального імунітету, наприклад з агаммаглобулинемией. Експериментальне видалення лімфоцитів з організму мишей свідчить про те, що Т-клітини відіграють важливу роль у запобіганні летальної генералізованої інфекції. Антитіла при цьому надають допоміжне гальмівний вплив на зростання титру вірусу у нервовій тканині. Деякі аспекти патогенезу захворювання можуть бути пов'язані з імунною відповіддю організму, наприклад помутніння власного речовини роговиці при рецидивах герпетичний кератит. Було показано, що вірусні поверхневі глікопротеїди є антигенами, розпізнаваними антитілами, які беруть участь у нейтралізації і імунному цитолізі (антитілозалежна клітинна цитотоксичність, АЗКЦ). При експериментальних інфекціях було встановлено, що моноклональні антитіла, специфічні для кожного з відомих вірусних глікопротеїдів, забезпечують захист від подальшого ураження нервової системи або формування гангліонарних латентності. Множинні клітинні популяції, включаючи клітини-кілери (КК), макрофаги, різні популяції, Т-лімфоцитів і лімфокіни, що генеруються цими клітинами, відіграють важливу роль у захисті організму від інфекції, що викликається вірусами простого герпесу. У тварин пасивний перенесення первинних лімфоцитів оберігає від подальшого появи клінічних симптомів. Для максимального захисту необхідна активація безлічі субпопуляцій Т-клітин. Важливу роль грає рестріктірованний за антигенами головного комплексу гістосумісності імунну відповідь як I, так і II класів. Ефекторні клітини, що у стримуванні вірусу, включають цитотоксичні Т-клітини і Т-клітини, відповідальні за реакцію гіперчутливості уповільненого типу. Останні можуть здійснювати захист шляхом антігеностімулірованного вивільнення лімфокінів (наприклад, інтерферонів), здатних надавати пряму противірусну дію, або активувати інші неспецифічні ефекторні клітини.

Епідеміологія. Віруси простого герпесу поширені по всьому світу. Стандартна РСК не дозволяє диференціювати ВПГ-1 і ВПГ-2. Однак деякі серологічні тести, такі як нейтралізація, непрямої імунофлюоресценції (Ніф), пасивної гемаглютинації (ПГА), радіоімунного аналізу (РІА) і твердофазний імуноферментний аналіз (ELISA), дозволяють визначити наявність антитіл до обох підтипів вірусу в сироватці. Багато хто з гуморальних імунних реакцій, що розвиваються у відповідь на вірусну інфекцію, є загальними для різних антигенних детермінант, що утрудняє розпізнавання антитіл до ВПГ-2 у осіб з початковою інфекцією, викликаної ВПГ-1, і навпаки.

Сероепідеміологічних дослідження, виконані в 40-50-ті роки, показали, що практично у всіх вивчених популяціях більш ніж 90% осіб у віці старше 40 років мають антитіла до ВПГ. У країнах переважає такий же характер розподілу захворювання. У багатьох західних індустріальних країнах у населення, що відноситься до середнього класу, проте розподіл інфекції ВПГ-1 в залежності від віку має тенденцію до зменшення. Серологічне обстеження популяцій жителів США, що відносяться до середнього класу, показало, що тільки 40% осіб у віці 25-29 років мають антитіла до ВПГ. З кожним наступним роком життя кількість антитіл збільшується на 1,5%.

Антитіла до ВПГ-2 виявляють, як правило, лише в осіб, що досягли статевої зрілості. Наявність і титр антитіл корелюють з статевою активністю в минулому. Антитіла до ВПГ-2 були виявлені у 80% повій, у 60% дорослого населення, що відноситься до нижчого соціально-економічному класу, у 20-40% дорослих представників середнього і вищого соціально-економічних класів і у 0-3% монахинь. Тільки приблизно у 30% осіб, у яких виявлені антитіла до ВПГ-2, в анамнезі є вказівки на перенесену або поточну інфекцію статевих органів, що супроводжується виразками. Обертаємість за консультаціями до лікарів з приводу герпетичної інфекції статевих органів у Сполучених Штатах за період з 1966 по 1981 р. зросла в 9 разів.

Захворювання, викликані ВПГ, виникають незалежно від сезону року. Інкубаційний період варіює від 1 до 26 днів (в середньому 6-8 днів). Передача інфекції може відбуватися при контакті з хворим, які мають безсимптомно протікає або активне виразкові ураження, що супроводжується виділенням вірусу в зовнішнє середовище. Безсимптомне виділення зі слиною ВПГ-1 було відзначено у 2 - 9% дорослих і 5 - 8% дітей. ВПГ-2 був виділений з статевих шляхів 0,3-5,4% чоловіків і 1,6-8% жінок, що були пацієнтами клінік венеричних хвороб. Титр ВПГ в препаратах, отриманих з уражених тканин, в 100 - 1000 разів вище, ніж у препаратах слини або матеріалі зі статевих шляхів, взятих у осіб з безсимптомним виділенням вірусу в зовнішнє середовище. Імовірність передачі захворювання значно вище в період, коли виділення вірусу супроводжується клінічними симптомами, ніж при безсимптомному надходженні вірусу в зовнішнє середовище.

  Клінічна картина. ВПГ виділяється практично з усіх внутрішніх органів і шкірних і слизових поверхонь. Клінічні прояви захворювання та його перебіг залежать від анатомічної локалізації інфекції, віку та імунного статусу організму хворого і антигенного типу вірусу. Первинна інфекція, тобто перший інфікування організму ВПГ-1 або ВПГ-2, коли в гостру фазу захворювання ще відсутні в сироватці антитіла до вірусу, часто супроводжується системними ознаками. При цьому уражаються як слизові оболонки, так і інші тканини. Тривалість симптомів і періоду виділення вірусу з шкірних поразок більше, а частота розвитку ускладнень вище, ніж при рецидив захворювання. Віруси обох підтипів можуть викликати ураження статевих шляхів, ротової порожнини і шкіри обличчя, причому клінічно інфекції, викликані ВПГ-1 і ВПГ-2, невиразні. Однак частота наступних реактивації інфекції залежить від анатомічної локалізації ураження і типу вірусу. Реактивация інфекції статевих шляхів, викликана ВПГ-2, відбувається в 2 рази частіше, а рецидиви її-в 8-10 разів частіше, ніж при ураженні статевих шляхів, викликаному ВПГ-1. Навпаки, рецидиви поразок ротової порожнини і області обличчя при ВПГ-1 відбуваються частіше, ніж при ВПГ-2.

  Герпетичні ураження ротової порожнини і області обличчя. Найбільш часте клінічний прояв первинної інфекції ВПГ-1-це гінгівостоматіти або фарингіти. Водночас реактивация інфекції найчастіше проявляється рецидивами герпетичного ураження губ. Вірусні фарингіти і гінгівостоматіти зазвичай виникають в результаті первинного контакту з інфекцією і, як правило, зустрічаються у дітей і осіб молодого віку. Хвороба супроводжується лихоманкою, нездужанням, міалгією, утрудненнями при прийомі їжі, дратівливістю і збільшенням шийних лімфатичних вузлів. Зберігатися вони можуть протягом 3-14 днів. На твердому і м'якому небі, яснах, мовою, губах і на обличчі з'являється висип. Тривалість клінічно вираженого процесу 3-14 днів.

  Герпетичне ураження глотки зазвичай призводить до ексудативному або виразкові ураження задньої стінки глотки і / або мигдалин.
 У 30% випадків одночасно можуть дивуватися мову, слизова оболонка щік або ясен. Тривалість лихоманки і шийної аденопатии зазвичай становить 2-7 днів. Клінічно диференціювати простий герпетичний фарингіт від бактеріального фарингіту, інфекції, викликаної Mycoplasma pheumoniae, і неінфекційних причин виразки глотки, наприклад синдрому Стівенса - Джонсона, буває важко. Немає даних, що однозначно свідчать про те, що реактивація орально-лабіальної герпетичної інфекції супроводжується клінічно вираженим рецидивом фарингіту.

  Реактивация ВПГ в гангліях трійчастого нерва супроводжується безсимптомним виділенням вірусу із слиною, розвитком виразок на слизовій оболонці ротової порожнини або герпетическим виразкою червоної облямівки губ або шкіри обличчя. Приблизно у 50-70% серопозитивних пацієнтів після виконання декомпресії стовбура трійчастого нерва і у 10-15% хворих після видалення зуба в середньому через 3 дні після цих процедур з'являється герпетична висип в порожнині рота і області губ.

  У осіб з ослабленим імунітетом може відбутися поширення інфекції в глиб слизової і в підлеглі тканини, приводячи до їх розпушуванню, некротізірованих, кровоточивості. З'являються важкі болі. Хворий не може приймати їжу. Герпетичне запалення слизових оболонок клінічно схоже з поразкою останніх при прийомі цитотоксичних медикаментозних препаратів, травмі, грибкових або бактеріальних захворюваннях. Часто герпетичної інфекції супроводжує кандидоз. Системне введення ацикловіру прискорює загоєння виразок і зменшує інтенсивність болю при герпетическом ураженні слизових оболонок у хворих з ослабленим імунітетом. У хворих з атопічною екземою може приєднатися важка герпетична інфекція орально-фасциальной області (герпетична екзема), яка швидко поширюється на великі ділянки тіла, а іноді - і на внутрішні органи. Після внутрішньовенного введення ацикловіру герпетична екзема зникала. Герпетичної інфекції може також супроводжувати мультиформна еритема. Є дані про те, що в 75% випадків шкірної мультиформної еритеми пусковим фактором є герпетична інфекція. Антиген до ВПГ у подібних хворих був виявлений як в крові у вигляді циркулюючих імунних комплексів, так і в ділянках ураженої шкіри (за результатами біопсії). Хворим, у яких важка герпетична інфекція супроводжується мультиформної еритемою, слід рекомендувати тривалу супресивну пероральну терапію ацикловіром.

  Герпетична інфекція статевих шляхів. Первинний генітальний герпес характеризується лихоманкою, головним болем, нездужанням і миалгиями. Серед локальних симптомів слід насамперед відзначити такі, як правило, домінуючі, як біль, свербіж, дизурія, виділення з піхви і уретри, збільшення і болючість пахових лімфатичних вузлів. Характерно двостороннє поширення висипки на зовнішніх статевих органах. Елементи висипу знаходяться на різних стадіях розвитку - везикули, пустули або хворобливі еритематозні виразки. Шийка матки і уретра втягуються в процес більш ніж у 80% жінок з первинною інфекцією. Перший епізод генітального герпесу у хворих, які раніше перенесли інфекцію ВПГ-1, рідше супроводжується системними симптомами, ураження шкіри у них мають тенденцію до більш швидкому загоєнню, ніж при первинному генітальний герпес. Клінічний перебіг гострого вперше виниклого генітального герпесу, викликаного як ВПГ-1, так і ВПГ-2, подібно. Однак частота рецидивів ураження статевих органів різна. Більш ніж у 80% осіб, первинне захворювання у яких було викликано ВПГ-2, протягом 12 міс можна очікувати рецидиву захворювання (в середньому у хворого можна чекати до чотирьох рецидивів). У хворих, первинна інфекція у яких була викликана ВПГ-1, за цей же час рецидив захворювання відзначається тільки в 55% випадків (в середньому у хворого очікується не більше одного рецидиву). Частота загостренні генітальної інфекції ВПГ-2 значно варіює у різних хворих, а також у часі у одного і того ж хворого. ВПГ був виділений з уретри і сечі як чоловіків, так і жінок, у яких були відсутні в цей час висипання на зовнішніх статевих органах. Характерними симптомами простого герпетичного уретриту є прозорі слизові виділення з уретри і дизурія. ВПГ був виділений з уретри 5% жінок, що страждають розладом сечовипускання. Іноді герпетичне ураження статевих шляхів протікає у вигляді ендометриту і сальпінгіту у жінок і простатиту у чоловіків.

  Зустрічаються ректальні і періанальні герпетичні висипання, викликані ВПГ-1 і ВПГ-2, особливо у чоловіків-гомосексуалістів і гетеросексуальних жінок, практикуючих аноректальні статеві зносини. До симптомів простого герпетичного проктиту відносяться болі в аноректальної області, виділення з прямої кишки, тенезми і запор. При ректороманоскопії можна виявити виразки слизової оболонки дистального ділянки прямої кишки довжиною близько 10 см. Біопсія прямої кишки виявляє виразка слизової оболонки, некроз, поліморфно-ядерну та лімфоцитарна інфільтрацію lamina propria, багатоядерні клітини з внутрішньоядерними включеннями. Симптоми герпетичного проктиту можуть супроводжуватися ознаками дисфункції вегетативної нервової системи - парестезією в сакральній області, імпотенцією, затримкою сечі. Періанальні герпетичні висипання можна також виявити у хворих з ослабленим імунітетом, отримують цитотоксичну терапію. Виділяються при цьому штами ВПГ-1 ідентичні тим, які виділяють з ротоглотки. На підставі цього можна припустити, що інфекція поширюється шляхом аутоинокуляции, потрапляючи в перианальную область або зі слиною, що містить вірус, або з висипань, що локалізуються на пальцях рук. Обширні періанальні герпетичні висипання і / або простий герпетичний проктит часто зустрічаються у хворих на СНІД. Є дані про можливість використання ацикловіру для лікування хворих з подібними поразками.

  Герпетичний панарицій. Герпетичний панарицій (герметичне ураження м'яких тканин пальця) найчастіше зустрічається у медичних працівників, хоча може виступати і як ускладнення при первинному оральному або генитальном герпетическом ураженні, що розвинувся в результаті інокуляції вірусу через тріщини епідермісу. Хвороба супроводжується гострим набряком, еритемою і локальної хворобливістю інфікованого пальця. Везикулярная і пустулезная висип на кінчику пальця схожа з такою при гнійної бактеріальної інфекції. У хворого підвищена температура тіла, спостерігається лімфаденіт, епітрохлеарние і пахвові лімфатіяескіе вузли збільшені. Можливі рецидиви. Своєчасна діагностика дозволяє уникнути непотрібного і потенційно усугубляющего стан хірургічного втручання та / або передачі захворювання іншим особам.

  Герпетична інфекція очей. Герпетична інфекція очей є найбільш частою причиною роговичной сліпоти в США. Простий герпетичний кератит супроводжується гострою хворобливістю, погіршенням зору, хемозом (набряк кон'юнктиви), кон'юнктивітом і деревовидним кератитом. Місцеве використання кортикостероїдних препаратів може посилити вираженість симптомів і привести до залучення в процес глибоких структур ока. Перев'язки, місцеве застосування противірусних препаратів та / або інтерферону прискорюють загоєння. Однак часто виникають рецидиви, можливий розвиток иммунопатологического пошкодження глибоких структур. У новонароджених і хворих на СНІД зустрічається хориоретинит, службовець ознакою генералізованої герпетичної інфекції. Гострий некротичний ретиніт, спричинений ВПГ, також зустрічається нечасто, але являє собою важкий прояв герпетичної інфекції.

  Інфекційне ураження ВПГ-1 і ВПГ-2 центральної і периферичної нервової системи. Простий герпетичний вірусний енцефаліт являє собою найбільш часту причину гострого, спорадичного вірусного енцефаліту в США, складаючи 10-20% всіх випадків енцефаліту. Встановлена ??частота розвитку захворювання складає 2-3 випадки на 1 млн осіб на рік. Сезонності захворюваності не відзначено. Віковий розподіл захворювання має двофазний характер з піками, приходящимися на осіб віком від 5 до 30 років і після 50 років. Більш ніж в 95% випадків причиною захворювання служить ВПГ-1. Патогенез простого вірусного енцефаліту різний. У дітей та осіб молодого віку первинна герпетична інфекція може закінчитися енцефалітом. Припускають, що екзогенно що потрапив в організм вірус проникає в центральну нервову систему, поширюючись ній ротропно від периферії через нюхову цибулину. Однак у більшої частини дорослих хворих з простим герпетическим енцефалітом спочатку проявляються клінічні та серологічні ознаки вірусного ураження слизових оболонок і шкіри, а лише потім симптоми з боку центральної нервової системи. Приблизно в 25% випадків штами ВПГ-1, виділені з ротоглотки і тканин мозку одного і того ж хворого, відрізняються один від одного. Це дозволяє припустити, що в деяких випадках має місце реинфекция штамом ВПГ-1, відмінним від першого, який і досягає центральної нервової системи. Для пояснення активної реплікації вірусу в окремих ділянках центральної нервової системи у осіб, з нервових вузлів центральної нервової системи яких були виділені подібні віруси, було запропоновано дві теорії. Реактивация латентної інфекції ВПГ-1, локализующейся в трійчастого нерві або корінці вегетативного нерва, може супроводжуватися поширенням вірусу в центральній нервовій системі по нервах, що входять в середню черепну ямку. ДНК вірусу була виявлена ??з мозкової тканини людини, отриманої при аутопсії, за допомогою методу ДНК-гібридизації. У цьому випадку реактивация тривало знаходиться в латентному стані в центральній нервовій системі інфекції може бути іншим потенційним механізмом розвитку простого герпетичного енцефаліту.

  Найбільш характерною клінічною ознакою простого герпетичного енцефаліту є гостре підвищення температури тіла і локальна неврологічна симптоматика, зокрема з боку скроневої частки. До теперішнього часу немає надійного неінвазивного радіологічного або вірусологічного методу, за допомогою якого можна було б поставити діагноз простого герпетичного енцефаліту на ранній стадії, а також провести диференціальну діагностику герпетичного енцефаліту та інших вірусних енцефалітів, інших локальних інфекцій та неінфекційних процесів. У більшості хворих з простим герпетическим енцефалітом рівні антитіл в спинномозковій рідині та сироватці крові підвищуються, що, однак, рідко відбувається раніше ніж через 10 днів після початку захворювання. Тому, маючи значення для ретроспективного аналізу, цей метод мало допомагає при постановці клінічного діагнозу, особливо на ранніх стадіях захворювання. Володіючи високою чутливістю, викликаючи мало ускладнень і дозволяючи поставити діагноз потенційно виліковних захворювань, біопсія мозку вважається багатьма найбільш швидким методом діагностики герпетичного енцефаліту. Противірусна хіміотерапія знижує смертність при простому герпетическом енцефаліті, причому внутрішньовенне введення ацикловіру більш ефективно, ніж відарабін. Однак навіть незважаючи на проведену терапію, енцефаліт часто залишає після себе неврологічні ускладнення.

  ВПГ був виділений з спинномозкової рідини у 0,5-3% хворих, госпіталізованих з приводу асептичного менінгіту. Простий герпетичний менінгіт звичайно розвивається у пацієнтів, які страждають первинної герпетичної інфекцією статевих органів. Простий герпетичний менінгіт - це гостре захворювання, що виявляється головним болем, підвищеною температурою тіла і помірної фотофобией. Симптоми його зберігаються протягом 2-7 днів, після чого самостійно зникають. Характерний лімфоцитарний плеоцитоз. Неврологічні наслідки рідкісні. Є повідомлення про повторних нападах асептичного менінгіту, пов'язаних з реактивацією ВПГ.

  Відзначено, що як ВПГ, так і вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу можуть викликати порушення функції вегетативної нервової системи, особливо її сакрального відділу. Внаслідок цього в періанальної області виникають відчуття оніміння, поколювання в сідницях, затримка сечовипускання, запор, плеоцитоз і імпотенція у чоловіків. Симптоми зникають поступово, протягом декількох днів або тижнів. Іноді гипестезия та / або відчуття слабкості в нижніх кінцівках можуть зберігатися протягом багатьох місяців. У рідкісних випадках після герпетичної інфекції розвивається поперечний мієліт, що виявляється швидкопрогресуючим симетричним паралічем нижніх кінцівок або синдромом Гієна-Барре. Крім того, поразка периферичної нервової системи (прозопоплегія або параліч Белла) або краніальний поліневрит також можуть бути пов'язані з реактивацією ВПГ-1. Домінуючими ознаками захворювання є транзиторна гипестезия ділянки шкіри, иннервируемого трійчастим нервом, і розлади функції вестибулярного апарату, які виявляються за допомогою електроністагмографію. В даний час немає даних про те, чи може противірусна хіміотерапія повністю усунути або зменшити частоту і тяжкість зазначених симптомів.

  Ураження внутрішніх органів. Герпетичне ураження внутрішніх органів є результатом вірусемії. При цьому в процес залучаються кілька органів. Іноді, однак, мають місце випадки герпетичного ураження тільки стравоходу, легенів або печінки. Простий герпетичний езофагіт може бути результатом безпосереднього поширення інфекції з ротоглотки в стравохід або виникнути як ускладнення в результаті реактивації вірусу. У цьому випадку вірус досягає слизової оболонки стравоходу по блукаючому нерву. Домінуючими симптомами простого герпетичного езофагіту є дисфагія, загрудінні болю і зниження маси тіла. За допомогою ендоскопії можна виявити множинні овальні виразки на еритематозному підставі з плямистої білої псевдомембраной або без неї. У процес частіше втягується дистальний відділ стравоходу, але в міру його розповсюдження відбувається дифузне розпушення всього стравоходу. Ні ендоскопічне, ні рентгенологічне дослідження з барієм не дозволяють диференціювати простий герпетичний езофагіт від езофагіту, викликаного кандидозом або термічною травмою, радіацією або їдкими хімічними речовинами. Діагноз можна поставити за результатами дослідження секрету з стравоходу, одержуваного при ендоскопії, цитологическими і культуральними методами. Незважаючи на те що до теперішнього часу не було проведено контрольованих досліджень, окремі спостереження дозволяють припустити, що системне введення противірусних хіміотерапевтичних препаратів призводить до зменшення вираженості симптомів герпетичного езофагіту.

  Простий герпетичний пневмоніт зустрічається рідко, виняток становлять пацієнти з імуносупресивними станами. Серед хворих, які перенесли операцію з пересадки кісткового мозку, герпетичний пневмоніт зустрівся в 6-8% випадків морфологічно (за результатами біопсії або аутопсії) доведеною інтерстиціальної пневмонії. Вірусна інфекція нижніх дихальних шляхів розвивається внаслідок поширення герпетичного трахеобронхита на легеневу паренхіму. У результаті, як правило, формується локальний некротичний пневмоніт. Наслідком гематогенной дисемінації вірусу зі слизової оболонки ротової порожнини або статевих шляхів може з'явитися двостороння інтерстиціальна пневмонія. Герпетична пневмонітом зазвичай супроводжує бактеріальна, грибкова і паразитична патогенна флора. Оскільки смертність при герпетичної пневмонії у хворих з імуносупресивними станами висока (більше 80%), їм у першу чергу показана противірусна терапія. ВПГ також був виділений з нижніх дихальних шляхів осіб, що страждали гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС).
 Однак неясно, чи є зв'язок між виділеним ВПГ і патогенезом ОРДС.

  Іноді ВПГ викликає гепатит у осіб з ослабленим імунітетом. Герпетичне ураження печінки супроводжується підвищенням температури тіла, різким підвищенням рівнів білірубіну і трансаміназ у сироватці і лейкопенією (кількість лейкоцитів менше 4 - 109 / л. Також може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

  До інших відомих, але рідко зустрічається ускладнень герпетичної інфекції ставляться моноартикулярное артрит, некроз наднирників, ідіопатична тромбоцитопенія і гломерулонефрит. Дисемінована герпетична інфекція в осіб з нормальним імунітетом зустрічається рідко. У хворих з ослабленим імунітетом, з обширними опіками, у виснажених хворих герпетичне ураження різних внутрішніх органів, таких як надниркові залози, підшлункова залоза, тонкий і товстий кишечник, кістковий мозок, не рідкість. Дисемінація первинної герпетичної інфекції при вагітності (якщо інфікування відбулося в III триместрі) може закінчитися смертю матері та плоду.

  Герпетична інфекція новонароджених. З усіх груп хворих, інфікованих вірусами герпесу, новонароджені найбільшою мірою схильні герпетичного ураження внутрішніх органів та / або центральної нервової системи (до новонароджених відносять дітей не досягли 6 - 7 тижнів). При відсутності лікування більш ніж в 70% випадків герпетична інфекція у новонароджених набуває генералізований характер або призводить до ураження центральної нервової системи. Смертність становить у цьому випадку 65%, і лише менше ніж у 10% новонароджених з ураженням центральної нервової системи подальший розвиток протікає нормально. Незважаючи на те що шкірні ураження служать найбільш частою ознакою інфекції, у багатьох новонароджених герпетична висип на шкірі з'являється лише на пізніх стадіях захворювання. У більшості проведених досліджень встановлено, що у новонароджених в 70% випадків збудником є ??ВПГ-2 і практично завжди інфікування відбувається під час пологів при проходженні родових шляхів. Однак якщо мати була інфікована під час вагітності, має місце вроджене герпетичне поразку. Інфікування новонароджених ВПГ-1 відбувається в постнатальний період при контакті з найближчими членами родини, страждаючими явним або безсимптомно протікає орально-лабіальним герпесом-1, або внаслідок нозокомиальной передачі вірусу в стаціонарі. Противірусна хіміотерапія знизила смертність серед новонароджених до 25%. Водночас частота розвитку ускладнень з ураженням центральної нервової системи, особливо у дітей, залишається дуже високою.

  Діагностика. Для діагностики герпетичної інфекції велике значення мають як клінічні, так і лабораторні критерії. Клінічно діагноз може бути точно поставлений в тих випадках, коли є характерна рясна везикулярний висип на еритематозному підставі. Зіскрібки підстави везикул і подальша їх забарвлення по Райту, Гімзою (препарат Tzanck) або Папаніколау дозволяє виявити характерні гігантські клітини або внутрішньоядерні включення вірусу герпесу. Ці цитологічні методики допомагають швидко підтвердити діагноз безпосередньо в кабінеті лікаря. До недоліків цього методу відноситься нездатність диференціювати ВПГ і вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу. Крім того, його чутливість, в порівнянні з методом виділення вірусу, складає всього 60%. У лабораторії для підтвердження герпетичної природи інфекції найкраще використовувати метод виділення вірусу в культурі тканин. ВПГ викликає помітний цитопатичної ефект в різних клітинних культурах. Результати можна виявити вже через 48 - 96 год після інокуляції. Чутливість методу залежить від стадії захворювання (вище за наявності везикул, ніж виразок), від того, первинне чи це поразка чи рецидив (вище при первинному епізоді), а також від стану імунітету у пацієнта (антигенний ефект більш виражений у осіб з порушенням імунітету) . Імунофлюоресцентні методи з використанням моноклональних антитіл і деякі методи гібридизації ДНК наближаються за своєю чутливості до методу ізоляції ВПГ з препаратів секрету статевих органів і слизу ротової порожнини. Але чутливість їх не перевищує 50% такої методу виділення вірусу з цервікального секрету або слини при безсимптомному перебігу герпетичної інфекції. Лабораторний аналіз, що підтверджує наявність ВПГ, дозволяє також ідентифікувати підтипи вірусу, що може мати значення з епідеміологічної точки зору, так як допомагає передбачити ймовірність реактивації герпетичної інфекції після первинного епізоду орально-лабіального або генітального ураження. Для того щоб розрізнити ВПГ-1 і ВПГ-2, а також віддиференціювати різні штами одного і того ж підтипу, може бути використаний також рестрикційний ендонуклеазний аналіз вірусної ДНК. Отримана при цьому інформація також допомагає ідентифікувати джерело спалаху герпетичної інфекції.

  Сироватка, отримана від хворих в гострій фазі захворювання і від видужуючих, допомагає документувати сероконверсію, наблюдающуюся під час первинної інфекції ВПГ-1 і ВПГ-2. Однак тільки у 5% хворих з рецидивом герпетичного ураження шкіри і слизових оболонок можна виявити чотириразове або більше підвищення рівнів антигерпетических антитіл в сироватці, взятої в період одужання, в порівнянні з сироваткою, взятою в гострій фазі захворювання. У такому випадку серологічні дослідження лише незначною мірою допомагають діагностувати гостру герпетичну інфекцію даної локалізації. Найбільш доцільно застосовувати ці методи для виявлення осіб, які перенесли інфекцію в минулому.

  Лікування. Багато проявів герпетичного ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів піддаються дії противірусних препаратів, зокрема ацикловіру. Місцеве лікування при герпетическом ураженні очей в даний час здійснюють йодоксуридином, тріфлюоротімідіном і відарабін. Для лікування хворих з герпетическим енцефалітом показано внутрішньовенне введення ацикловіру. При лікуванні новонароджених ефективно внутрішньовенне введення як відарабін, так і ацикловіру.

  Було показано, що ацикловір зменшує тривалість періоду клінічних проявів при герпетичної інфекції шкіри і слизових оболонок у хворих з ослабленим імунітетом і первинному генітальному герпесі, у хворих зі збереженим імунітетом (табл. 136-1).



  Таблиця 136-1. Сучасні підходи до лікування хворих з інфекцією, викликаної вірусами простого герпесу



  I. Герпетичне ураження шкіри і слизових оболонок.

  А. Хворі з ослабленим імунітетом.

  1. Остропротекающая перший або повторні епізоди хвороби: ацикловір внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг кожні 8 год або ацикловір перорально по 200 мг 5 разів на добу протягом 7-10 днів - прискорює загоєння і зменшує вираженість болю. При локальних зовнішніх ураженнях ефективні можуть бути аплікації ацикловіру у вигляді 5% мазі 4-6 разів на добу.

  2. Профілактика реактивації вірусу: ацикловір внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг кожні 8 год або перорально по 400 мг 4-5 разів на добу - запобігає рецидивам захворювання в період підвищеного ризику, наприклад в найближчому посттрансплантаційному періоді.

  Б. Хворі з нормальним імунітетом.

  1. Герпетична інфекція статевих шляхів. а. Перші епізоди: ацикловір перорально по 200 мг 5 разів на добу протягом 10-14 днів. У важких випадках або при розвитку неврологічних ускладнень, таких як асептичний менінгіт, ацикловір вводити внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг кожні 8 год протягом 5 днів. Місцево при ураженні шийки матки, уретри або глотки аплікації 5% мазі або крему 4-6 разів на добу протягом 7-10 днів. б. Рецидивирующая герпетична інфекція статевих шляхів: ацикловір перорально по 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів - незначно укорочує період клінічних проявів і виділення вірусу в зовнішнє середовище. Не рекомендують використовувати його у всіх випадках. в. Профілактика рецидивів: ацикловір перорально щодня по 200 мг у капсулах 2-3 рази на добу - запобігає реактивацию вірусу і рецидив клінічних симптомів (при частих рецидивах використання препарату обмежується 6-місячним курсом).

  2. Герпетична інфекція ротової порожнини і шкіри обличчя. а. Перший епізод: вивчена ефективність перорального прийому ацикловіру до теперішнього часу. б. Рецидиви: місцеве застосування мазі з ацикловіром не має клінічного значення; пероральний прийом ацикловіру не рекомендується.

  3. Герпетичний панарицій: досліджень з вивчення противірусної хіміотерапії до теперішнього часу не проводилося.

  4. Простий герпетичний проктит: ацикловір перорально по 400 мг 5 разів на добу - зменшує тривалість перебігу хвороби. Хворим з ослабленим імунітетом або при тяжких інфекціях рекомендується внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 5 мг / кг кожні 8 ч. В. Герпетична інфекція очей.

  1. Гострий кератит: доцільно місцеве застосування тріфлюоротімідіна, відарабін, йодоксуридином, ацикловіру та інтерферону; може знадобитися санація очі. Місцеве введення стероїдів може посилити перебіг захворювання.



  II. Проста герпетична інфекція центральної нервової системи

  А. Герпетический енцефаліт: ацикловір внутрішньовенно в дозі 10 мг / кг кожні 8 год (30 мг / кг на добу) протягом 10 днів або відарабін внутрішньовенно в дозі 15 мг / кг на добу (знижують смертність). Переважно ацикловір.

  Б. Простий асептичний герпетичний менінгіт: системна антивірусна терапія не вивчена. При необхідності внутрішньовенного введення призначають ацикловір по 15-30 мг / кг на добу.

  В. Вегетативна радикулопатия: дані відсутні.



  III. Герпетична інфекція новонароджених: внутрішньовенно відарабін 30 мг / кг на добу або ацикловір 30 мг / кг на добу (дані про переносимість новонародженими такої високої дози відарабін є).



  IV. Герпетичне ураження внутрішніх органів.

  А. Герпетический езофагіт: слід розглянути можливість системного введення ацикловіру 15 мг / кг на добу або відарабін 15 мг / кг на добу.

  Б. Герпетический пневмоніт: немає даних контрольованих досліджень: слід розглянути можливість системного введення ацикловіру 15 мг / кг на добу або відарабін 15 мг / кг на добу.



  V. Дисемінована герпетична інфекція: немає даних контрольованих досліджень: слід розглянути можливість внутрішньовенного введення ацикловіру або відарабін. Переконливих даних про те, що така терапія призведе до зниження смертності, немає.



  VI. Мультиформна еритема в поєднанні з герпетичною інфекцією: окремі спостереження свідчать про те, що пероральний прийом капсул ацикловіру 2-3 рази на день пригнічує мультиформна еритема.





  Внутрішньовенне і пероральне введення ацикловіру також запобігає ре-активацію ВПГ у серопозитивних хворих з ослабленим імунітетом при проведенні ним початковій хіміотерапії з приводу гострого лейкозу або медикаментозного забезпечення в ранньому посттрансплантаційному періоді.

  Пероральний прийом таблеток ацикловіру також прискорює загоєння і зникнення симптомів при первинному і повторному епізодах герпетичної інфекції статевих шляхів, викликаної ВПГ-1 і ВПГ-2. Переваги купірування гострого або рецидивуючого герпетичного ураження геніталій шляхом перорального прийому ацикловіру незначні. У зв'язку з цим рутинне призначення його для лікування хворих з рецидивами захворювання, особливо при неважких випадках, не рекомендується. Тривала щоденна супресивна терапія допомагає знизити частоту реактивації захворювання серед пацієнтів з частими загостреннями генітального герпесу. Однак, незважаючи на те що щоденний пероральний прийом ацикловіру в дозі 2-5 таблеток протягом 4-6 міс здається безпечним, слід пропагувати виборче призначення препарату, оскільки можливі токсичні ефекти при його тривалому прийомі до кінця невідомі, так само як і частота формування резистентних штамів і вплив хронічної терапії на здатність захворювання поширюватися в популяції. Тривалий пероральний прийом ацикловіру не пригнічує латентну інфекцію в гангліях, внаслідок чого після припинення лікування відбувається реактивація вірусу. Які-небудь дані про ефективність перорального прийому ацикловіру при лікуванні хворих з первинним або рецидивуючим гінгівостоматітом відсутні.

  Було показано, що внутрішньовенне введення відарабін в дозі 15 мг / кг на добу протягом 12 год щодня і внутрішньовенне введення ацикловіру 30 мг / кг на добу у вигляді інфузії зі швидкістю 10 мг / кг протягом 1 год з 8-годинними інтервалами знижує смертність при герпетическом енцефаліті. Основними факторами, що визначають успішний результат захворювання, є вік пацієнта (більше ефективне лікування у осіб молодого віку) і своєчасний початок лікування. Порівняльні дослідження двох препаратів при лікуванні хворих з герпетическим енцефалітом продемонстрували більш низьку смертність і меншу частоту неврологічних наслідків при внутрішньовенному введенні ацикловіру. Найбільш серйозним побічною дією внутрішньовенного введення ацикловіру є транзиторна ниркова недостатність, зазвичай розвивається внаслідок кристалізації речовини в нирковій паренхімі. Цього можна уникнути, якщо препарат вводити повільно протягом 1 год і підтримувати адекватний водний баланс. Оскільки рівні ацикловіру в спиномозговой рідини не перевищують 30-50% від рівнів препарату в плазмі, при лікуванні хворих з ураженням центральної нервової системи дозу ацикловіру слід збільшувати до 30 мг / кг на добу. Відарабін в дозі 15 мг / кг на добу, як правило, надає більш виражене, ніж ацикловір, токсичну дію на гемопоез і печінку. Проте препарат використовують при важкому герпесі новонароджених і ураженнях центральної нервової системи.

  Профілактика. Велике число осіб, у яких інфекції, спричинені ВПГ-1 і ВПГ-2, протікають безсимптомно, свідчать про те, що обмеження поширення герпетичних захворювань за допомогою супрессивной противірусної хіміотерапії та / або просвітніх програм неможливо. Обмеження поширення герпетичної інфекції потребують проведення профілактичних заходів. Ця мета може бути досягнута передусім за допомогою вакцинації. Однак ефективна протигерпетична вакцина в даний час відсутня. Для лікування хворих з герпетическим поразкою геніталій використовували різні гетерологічние вакцини, такі як вакцини проти вітряної віспи, БЦЖ, грипу та поліомієліту, які, проте, виявилися неефективні. Зокрема, вакцина проти вітряної віспи не впливала на частоту рецидивів герпетичної інфекції. Мається повідомлення про смертельний результат внаслідок дисемінації збудника вітряної віспи після вакцинування. У зв'язку з цим така потенційно небезпечна форма терапії не повинна пропагуватися.

  В даний час немає засобів профілактики герпетичної інфекції, ефективність яких була б однозначно доведена. Використання бар'єрних форм контрацепції, особливо презервативів, може обмежити поширення захворювання, зокрема в періоди асимптоматического виділення вірусів. Однак передача захворювання при наявності висипки може відбуватися незважаючи на застосування презервативів. Тому пацієнтам слід пояснити необхідність утримання від статевої активності при наявності висипань в області статевих органів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". Вірус простого герпесу"
  1.  ПЕРЕДРАКОВІ СТАНУ ШИЙКИ МАТКИ
      вірусу простого герпесу або вірусу папіломи людини. Лейкоплакия може розвиватися з ерозії і являє собою ущільнення на шийці матки у вигляді білої плями. Часто протікає безсимптомно. При лейкоплакії вульви можливо поява свербежу, що приводить до появи розрахунків і саден. Лейкоплакію шийки матки найчастіше діагностують при огляді шийки матки за допомогою дзеркал під час
  2.  Трихомоніаз
      вірусом простого герпесу, хламідіями, коринебактеріями та іншими мікробами, що містяться в нижніх відділах статевих органів. Зараження трихомонадами відбувається статевим шляхом. Внеполовое зараження можливо у винятково рідких випадках (на-приклад, під час просування плода через родові шляхи, уражені трихомонадами). При вирішенні питання про можливість передачі непрямим статевим або побутовим
  3.  Вірус простого герпесу (ВПГ)
      вірусу простого герпесу. Основним резервуаром інфекції у чоловіків є мочеполо-вої тракт, у жінок - канал шийки матки. До факторів ризику виникнення герпетичної інфекції сліду-ет віднести нерозбірливість у статевих зв'язках, велике число статевих партнерів, низький соціальний рівень життя. У США, за даними L. Corley (1988), 20-35% популяції середнього класу інфіковані ВПГ-2, в
  4.  СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
      вірус папіломи людини ВПГ - вірус простого герпесу ГСГ - гістеросальпінгографія ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом ІФА - імуноферментний аналіз МАНК - метод ампліфікації нуклеїнових кислот НВ - неспецифічні захворювання жіночих статевих органів ОСО - гострий сальпінгоофорит ПІФ - пряма імунофлюоресценція ПП - пельвіоперитоніт СО - сальпінгоофорит
  5.  Системні ефекти КОК
      вірус папіломи людини (ВПЛ) 16-го і 18-го типів (Munoz В. et al., 1989). ДНК папіломавірусу присутній в 93-100% зразків цервікального раку і передракових захворювань. Дослідження продемонстрували той факт, що гени папіломавірусу Е6 і Е7 здатні інтегруватися в геном господаря і що трансформують протеїни роблять їх здатними до проліферативним процесам і розвитку пухлин. На
  6.  Бар'єрний метод
      вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) при використанні презерватива серед постійних користувачів не перевищує 0,9 у 100 пар протягом року використання (Davis KR, Weller SC, 1999), аріек передачі ІПСШ в середньому зменшується більш ніж на 40% (Siboulet A., 1993). Бензалконію хлорид (БХ), який входить до складу препарату Фарматекс, володіє сперміцидним, а також виражену бактерицидну і
  7.  СПИСОК ОСНОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
      вірус імунодефіциту людини ВК - час кровотечі ВМС - внутрішньоматкова спіраль ВПГ - вірус простого герпесу ВСДМ - висота стояння дна матки ТСК - час згортання крові ВУІ - внутрішньоутробне інфікування (плода) ГБО - гіпербаричнаоксигенація гематоенцефалічний бар'єр - гематоенцефалічний бар'єр ДАВ - рухова активність плода ДВС - дисеміноване внутрішньосудинне
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека