загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ВЕРЕСНЯ ЗАХВОРЮВАННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ

СИСТЕМИ: асептичні менінгіт та енцефаліт



Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Я. Harter, RG Petersdorf)



Існує кілька шляхів ураження центральної нервової системи (ЦНС) вірусами. Хоча про природу і реплікації вірусів відомо багато, кореляція між властивостями вірусів і типом неврологічного ураження несумірна і неповна. Віруси, значно різняться між собою по морфології, хімічним складом і реплікації, можуть викликати в ЦНС подібні патологічні зміни і клінічні симптоми.

Відповідно з тимчасовим інтервалом між першим впливом вірусного агента і виникненням хвороби розрізняють «швидкі» та «повільні» вірусні інфекції ЦНС. При швидких та гострих вірусних захворюваннях неврологічні порушення розвиваються незабаром після зараження хворого вірусом. Перебіг хвороби займає від однієї до декількох тижнів. При повільних вірусних інфекціях неврологічні розлади з'являються через місяці або роки після зараження, непомітні, розвиваються поступово і повільно прогресують.



Гострі вірусні захворювання ЦНС



У більшості випадків вірусні інфекції ЦНС є кінцевим результатом передували інфекційних уражень інших органів і тканин. До залучення нервової системи зазвичай має місце стадія екстраневральной реплікації вірусу. Гострі вірусні інфекції ЦНС класифікуються відповідно з клінічною симптоматикою або більше опосередкованим чином - по залученим в патологічний процес структурам нервової системи. Виходячи з цього, гострі вірусні захворювання ЦНС позначають як менінгіт, енцефаліт і мієліт, залежно від спостерігаються у пацієнтів симптомів і локалізації інфекційного ураження. Тим часом часто буває складно знайти єдину задовільну локалізацію осередку ураження, грунтуючись лише на клінічній картині. Це веде до використання для позначення діагнозу таких складних термінів, як «менінгоенцефаліт» або «енцефаломієліт». Даний підхід до класифікації не цілком задовільний, оскільки не дає ясних уявлень про вірус - збудник захворювання.

Віруси розрізняються за своїми розмірами, будовою, хімічним складом і впливу на носія. До числа їх загальних ознак відносяться геном, представлений РНК або ДНК, оточеній захисної білкової оболонкою; здатність розмножуватися лише всередині клітини; на початковій стадії реплікації відбувається відділення генома від його захисної оболонки. Віруси поділяються на дві важливі категорії залежно від міститься в них нуклеїнової кислоти, а потім - на великі сімейства і пологи (табл. 347-1). Певні загальні властивості вірусів є важливими детермінантами викликаються ними захворювань. Герпесвіруси характеризуються тенденцією до латентного збереженню в клітинах. Тогавирусов і буньявіруси передаються через комах-переносників. Ентеровіруси розмножуються в шлунково-кишковому тракті і передаються орально-фекальним шляхом. Міксовіруси містять сегментований геном, схильний до генетичної рекомбінації. Вибір найбільш ефективних методів виділення вірусів значною мірою визначається їх властивостями. Знання біохімічного складу вірусу допомагає у вирішенні питання про можливість застосування противірусної терапії. Розуміння біологічних особливостей вірусів всередині великих родин і родів дозволяє виявити такі взаємозв'язки, встановити які неможливо, грунтуючись лише на локалізації патологічного процесу (див. гл. 128).



Таблиця 347-1. Віруси хребетних





1 Сімейства та групи вірусів, що викликають ураження нервової системи.



Асептичний, або вірусний, менінгіт



Етіологія. Терміном «асептичнийменінгіт» позначається захворювання, що характеризується гострим початком, менінгеальними симптомами, лихоманкою, плеоцитозом і негативними результатами бактеріологічного дослідження. Захворювання протікає відносно доброякісно, ??і в подальшому, як правило, швидко настає одужання. З появою більш досконалих методів виділення вірусів та використанням нових способів культивування інших мікроорганізмів стало очевидним, що асептичний менінгіт - це поліетіологічним синдром. Якщо даний синдром викликається вірусом, то захворювання слід позначати як вірусний менінгіт.

Епідеміологія. Асептичний менінгіт вражає в США від 9000 до 12000 осіб щорічно. Хворіють люди різного віку, але більше 90% пацієнтів молодше 30 років. Пік захворюваності припадає на кінець літа. Більшість випадків, які спостерігаються в літній час, обумовлено пикорнавирусов, інші - поліовірусу, такими як вірус Коксакі і ECHO. Менінгіт, що викликається вірусом паротиту, частіше відзначається взимку і пізньою весною. Особи обох статей однаково часто вражаються ентеровірусів, але менінгітами паротитної етіології частіше страждають чоловіки, і співвідношення змінюється до 2:1 або 3:1.

Клінічні прояви. Симптоматика вірусних менінгітів подібна і не залежить від вірусу-збудника. Початок захворювання гострий. Початку менінгіту може передувати «грипоподібний» продромальний період, як це буває при лимфоцитарном хоріоменінгіт. Подібне двухфазное перебіг хвороби також може спостерігатися у маленьких дітей, що страждають на поліомієліт і захворюваннями, викликаними вірусами, які переносяться комахами (див. гл. 143 і 144). Поразка ЦНС проявляється інтенсивним головним болем лобової або ретроорбітальной локалізації. Можуть відзначатися нездужання, нудота і блювота, млявість, світлобоязнь. Як правило, порушення свідомості незначні. Хворий може перебувати в стані сонливості або легкої сплутаність, але зазвичай орієнтований і логічний. Ступор і кома відзначаються рідко. Температура зазвичай підвищена до 38-40 ° С. Виявляється ригідність потиличних м'язів при згинанні голови. У більшості хворих виявляються симптоми Керніга і Брудзинського, але при незначно ирритации оболонок мозку вони можуть бути відсутні. Тугоподвижность хребта буває настільки вираженою, що дитина переходить в положення сидячи з разогнутой головою і відставленими назад розігнутими руками - симптом треножника. Симптоми вогнищевого ураження ЦНС спостерігаються рідко. Іноді вдається виявити косоокість і диплопію, асиметрію сухожильних рефлексів, непостійний розгинальний підошовний рефлекс.

Встановити приналежність збудника можуть допомогти клінічні симптоми, що не відносяться до ураження нервової системи. Запалення привушних залоз, який поєднується з вірусним менінгітом, свідчить про епідемічному паротиті. Шкірні висипання служать важливою ознакою інфекцій, викликаних вірусами Коксакі і ECHO (див. гл. 139). Плямисті або точкові висипання на кінцівках, зазвичай виникають в літній час, як правило, спостерігаються при ЕСНО-вірусної інфекції. Герпангіна (великі, хворобливі бульбашки в задній третини ротоглотки) найчастіше обумовлена ??вірусами Коксакі. Різкі болі в грудній клітці, посилюються при глибокому диханні і кашлі, вказують на плевралгію при Коксакі-вірусної інфекції.

Результати лабораторних досліджень. При люмбальної пункції СМЖ витікає під підвищеним тиском, вона прозора або злегка каламутна. У СМЖ зазвичай міститься 0,01-0,1 - 109 / л клітин. Іноді цитоз підвищується до 3 - 109 / л клітин і вище. Клітинний склад більш ніж на 3/4 представлений лімфоцитами і мононуклеарними клітинами. Поліморфноядерні клітини переважають на ранніх стадіях асептичного менінгіту. Концентрації білка і цукру в СМЖ зазвичай нормальні. У рідкісних випадках при менінгітах, викликаних вірусами епідемічного паротиту та простого герпесу, вміст цукру в СМЖ знижений. Якщо у хворого виявляють низький рівень цукру в СМЖ, то перш за все необхідно запідозрити менінгіти, збудниками яких служать бактерії, мікобактерії і гриби. У СМЖ пацієнтів з вірусним менінгітом можуть бути виявлені смуги олігоклональних IgG. При вірусних менінгітах в препаратах, приготовлених з фарбуванням по Граму і тушшю, неможливо ідентифікувати збудник хвороби; культивування бактерій і грибів дає негативні результати. Хоча окремі віруси (такі як вірус паротиту) відносно легко висіваються з СМЖ, в більшості випадків вірусного менінгіту виділити збудник з СМЖ не вдається. Число лейкоцитів в крові, як правило, знаходиться в нормі, але у 30% хворих виявляють лейкопенію.

Специфічну вірусологічну діагностику здійснюють за допомогою серологічних тестів у гострій стадії захворювання і період одужання, а також роблять спроби ізолювати вірус з фекалій, сечі і промивних вод при полосканні горла. Виділити збудник з крові не вдається.

Диференціальна діагностика. Синдром вірусного, або асептичного менінгіту може бути викликаний різними контагіозними і неконтагіозними збудниками. Найчастіше це пікорнавіруси, тогавирусов, герпесвіруси, параміксовіруси і аренавіруси. Перелік неконтагіозное інфекційних причин синдрому асептичного менінгіту також широкий. Він включає внутрішньочерепні інфекції, що локалізуються поблизу оболонок мозку (отит, мастоїдит, остеомієліт хребта); абсцес мозку; частково лікований бактеріальний менінгіт; грибкову, Риккетсіозних, протозойну і гельмінтних інфекції.

Крім того, існують рідко зустрічаються неврологічні розлади, при яких результати дослідження СМЖ подібні з такими при вірусному менінгіті. До них відносяться: 1) хвороба Бехчета, що характеризується увеитом, виразками слизової оболонки порожнини рота і геніталій, вогнищевими неврологічними симптомами; 2) хвороби Фогта-Коянаги і Харади, що супроводжуються увеитом, депігментацією волосся і шкіри біля очей, випаданням вій і глухотою;

3) менінгіт Моллар і 4) хвороба Лайма (Lyme).

До числа неінфекційних причин асептичного менінгіту відносяться підоболонковий введення лікарських засобів і препаратів для проведення діагностичних процедур, а також пухлини, що знаходяться в тісній близькості до шлуночків мозку або проростають в субарахноїдальний простір. Цитологічне дослідження клітинного складу спинномозкової рідини дозволяє диференціювати неопластичних інфільтрацію мозкових оболонок від вірусного менінгіту. Системні захворювання, такі як саркоїдоз, дисемінована червоний вовчак, інфекційний ендокардит, також можуть поєднуватися з асептичним менінгітом.

Лікування. Лікування при вірусному менінгіті симптоматичне. У неускладнених випадках противірусні препарати не призначають. Лихоманка і інші симптоми дозволяються за 3-5 днів, і протягом 2 тижнів стан хворих повністю нормалізується. Зміни з боку СМЖ найбільш виражені з 4-го по 6-й день, але підвищений вміст лейкоцитів в ній може зберігатися протягом декількох тижнів у хворих, що навіть не мають яких-небудь інших патологічних симптомів. Початкове лікування протимікробними препаратами показано в тих випадках, коли початковий цитоз не цілком типовий для вірусної інфекції. У більшості випадків хворі виліковуються від вірусного менінгіту без наслідків. У обмеженого числа хворих можуть розвинутися м'язова слабкість та інші види рухових розладів. У дуже небагатьох хворих спостерігаються повторні загострення вірусного менінгіту; множинні епізоди хвороби часто бувають обумовлені різними вірусами.

Прогноз. Слід мати на увазі, що вірусний менінгіт - це гостре і самокупірующееся захворювання. Але він також може імітувати загрожують життю інфекції ЦНС, потенційно піддаються лікуванню. Особливо важливо враховувати схожість між вірусними менінгітами і частково лікування бактеріальних менінгітами, туберкульозним і грибковий менінгіт. Якщо зміни СМЖ не цілком характерні для вірусного менінгіту або реакція на лікування у хворих на атипову, то протягом відносно короткого періоду часу (до тих пір, поки клінічна картина не стане очевидною) необхідно провести повторні люмбальні пункції з аналізом ЦСР.



Вірусний енцефаліт



Визначення. Термін «енцефаліт» вживають у тих випадках, коли є клінічні і патологоанатомічні ознаки залучення в інфекційний процес півкуль головного мозку, стовбура мозку і мозочка. Загальноприйнято ділити вірусні енцефаліти на первинні та постінфекційні або параінфекціонние форми, а також враховувати спорадичний або епідемічний характер захворювання.

Про первинній формі говорять тоді, коли енцефаліт є формою прояви захворювання і обумовлений безпосереднім проникненням і реплікацією вірусу в ЦНС. Терміни «постінфекційний» або «параінфекціонние» застосовують для опису енцефаліту, який розвивається на тлі або в поєднанні з іншими вірусними захворюваннями або після призначення деяких вакцин. Вважають, що причиною енцефаліту в таких випадках служить реакція гіперсенсибілізації. Патологоанатомічна картина характеризується багатоджерельної перивенозної демиелинизацией. Висіяти вірус з ЦНС не вдається. Поширення запального процесу на спинний мозок позначають терміном «енцефаломієліт».

Клінічні прояви. При первинному енцефаліті, викликаному, наприклад, тогавирусов або герпесвірусами, можуть відзначатися лише незначно виражені системні симптоми, такі як головний біль, міалгія, загальне нездужання і ознаки ураження верхніх дихальних шляхів. Ці неспецифічні симптоми з'являються за кілька днів до того, як раптово виникають неврологічні симптоми. У хворого спостерігаються зміна поведінки, сплутаність свідомості, млявість, сонливість, ступор, дезорієнтація і галюцинації. На початку захворювання можливий розвиток судомних нападів, епізодичних або серійних, які можуть залишатися єдиним симптомом. Зазвичай хворий скаржиться на головний біль, нудоту і блювоту. Температура тіла підвищується, з'являється ригідність потиличних м'язів при пасивному згинанні голови. Залежно від залучення в запальний процес структур нервової системи визначаються ті чи інші вогнищеві неврологічні симптоми. Залучення півкуль головного мозку може призвести до афазії, ураження кортико-спинального і кортико-бульбарного шляхів, мимовільним рухам, атаксії, розладів чутливості і довготривалої пам'яті.

  Результати лабораторних досліджень. Загальні лабораторні дослідження зазвичай мало допомагають при діагностиці енцефаліту. З їх допомогою вдається виявити ознаки системних захворювань, у тому числі зміни з боку лімфоцитів при інфекційному мононуклеозі, клітини з включеннями в осаді сечі при цитомегаловірусної інфекції, підвищення рівнів амілази і трансамінази при паротиті і деяких пікорнавірусних інфекціях. Люмбальна пункція з подальшим аналізом СМЖ служить найбільш важливим діагностичним тестом. Тиск СМЖ зазвичай нормальне або кілька підвищений, вона прозора або злегка замутнена, число лейкоцитів в ній збільшено (в межах 0,05-0.5 - 109 / л), концентрація білка незначно або помірно підвищена, рівень глюкози в межах норми. На ранній стадії хвороби переважають поліморфноядерні лейкоцити. Вміст білка часто підвищується при зменшенні цитоза. При енцефаліті, викликаному вірусом простого герпесу, СМЖ може бути злегка кров'янистої або ксантохромія і містити значну кількість еритроцитів. Це відображає можливий геморагічний характер герпетичного енцефаліту. Іноді при вірусному енцефаліті змін з боку СМЖ немає. що в ще більшому ступені ускладнює діагностику.

  При підозрі на енцефаліт доцільно провести електроенцефалографію (ЕЕГ). У хворих з проявами осередкового або одностороннього неврологічного дефіциту при ЕЕГ нерідко виявляють дифузні або двосторонні зміни. Характер відхилень може бути різний, але частіше це дифузна повільнохвильовий активність з порушенням нормальних ритмів, періодично переміжна спалахами високоамплітудними активності і пік-хвильовими комплексами. КТ, ЯМР і радіонуклідне сканування дозволяють візуалізувати внутрішньочерепні об'ємні процеси і локальні вогнища інфекції поблизу або всередині мозку. Іноді відзначають дифузне посилення зображення кори мозку.

  Діагностика. При обстеженні хворого з підозрою на вірусний енцефаліт важливо виключити невірусні інфекції. Деякі стани можуть імітувати вірусний енцефаліт (табл. 347-2), що обов'язково слід враховувати при першому обстеженні хворого.

  Оскільки прогноз при первинному вірусному енцефаліті відносно сприятливий, важливо визначити, чи є даний випадок захворювання спорадичним або пов'язаний з епідемічною спалахом. Знання сезонних, географічних та інших особливостей захворювання часто може забезпечити достатню інформацію для обгрунтованого і вірного висновку про вірусної етіології. У літній і ранній осінній періоди серед збудників зазвичай превалюють тогавирусов, буньявіруси і пікорнавіруси. Деякі з цих вірусів викликають більш легкі форми захворювання; інші, такі як віруси західного кінського і каліфорнійського енцефалітів, в основному вражають осіб молодого віку. У зимовий час епідемічний енцефаліт найчастіше викликають параміксовіруси, віруси вітряної віспи, Епстайна-Барра і краснухи. Вірус простого герпесу відповідальність за більшість спорадичних випадків енцефаліту порівняно з усіма іншими вірусами.



  Таблиця 347-2. Невірусні хвороби, помилково приймаються за гострий вірусний енцефаліт





  Джерело: Brown.





  Перебіг вірусних енцефалітів різноманітне - від короткого і доброякісного до дуже важкого, що супроводжується значними залишковими розладами церебральних функцій. Серйозні наслідки спостерігаються при енцефалітах, що викликаються вірусами простого герпесу, східного кінського енцефаліту та енцефаліту Сент-Луїс. У енцефалітів, викликаних іншими збудниками, протягом більш м'яке (каліфорнійський енцефаліт, західний кінський енцефаліт). Гостра фаза захворювання зазвичай триває від кількох днів до тижня. Дозвіл запального процесу може бути раптовим або поступовим. Іноді перебіг хвороби ускладнюється синдромом сольового виснаження при залученні гіпоталамуса і / або порушеннями терморегуляції і функцій дихальних центрів при ураженні стовбура головного мозку. Ці явища необхідно своєчасно розпізнати і скорригировать. Регрес неврологічних порушень може тривати тижні і місяці.

  Вірусологічний діагноз при епідемічному енцефаліті грунтується на результатах серологічних тестів, що проводяться в гострій фазі і стадії одужання. Застосовуються три основні серологічні реакції: зв'язування комплементу, гальмування гемаглютинації і нейтралізації. У зв'язку з критичним значенням серологічних тестів для вірусологічної діагностики дослідження сироватки крові необхідно проводити в гострій стадії захворювання відразу ж після виникнення підозри на вірусний енцефаліт. При нефатальних енцефалітах, переданих через переносників, вірус переважніше виділяти з крові. Однак часом це утруднене, оскільки вирусемия, як правило, спостерігається протягом дуже нетривалого часу до виникнення неврологічної симптоматики. У випадках з летальним результатом вірус може бути виділений з головного і спинного мозку за допомогою інокуляції сприйнятливим тваринам і використанням клітинних культур.

  При підозрі на те, що збудником енцефаліту є вірус простого герпесу, вірусологічну діагностику необхідно здійснювати негайно, оскільки своєчасно розпочате лікування противірусними препаратами більш ефективно (див. гл. 136). Деякі хворі з енцефалітом, викликаним вірусом простого герпесу, надходять до лікувального закладу з лихоманкою і неврологічними порушеннями, подібними з такими при двосторонніх об'ємних процесах медіальних відділів скроневих часток і орбітальних частин лобових часток. Як ускладнення цього розвиваються виражені розлади довгостроковій пам'яті. Вірус простого герпесу найкраще ідентифікувати в тканини мозку, отриманої при біопсії. Дослідження мозкової тканини за допомогою світлової, електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії та інокуляція гомогенату в клітинні культури і сприйнятливим лабораторним тваринам дають можливість ідентифікувати вірус простого герпесу на ранніх стадіях перебігу хвороби.
трусы женские хлопок
 Однак багато неврологи заперечують проти використання біопсії як діагностичної процедури, так як пов'язані з нею ризик і можливі наслідки перевершують небезпеки, пов'язані з лікуванням. Крім того, КТ з контрастним посиленням і радіонуклідне сканування часто дозволяють виявити ураження скроневих часток, що в поєднанні з клінічною картиною і плеоцитозом робить діагноз досить визначеним і дає можливість призначити адекватне лікування без проведення біопсії мозку.

  Енцефаліт може являти собою рідко зустрічається прояв системних захворювань, таких як кір, вітряна віспа та новоутворення. У подібних випадках енцефаліт розвивається після того, як з'являються більш характерні ознаки даного захворювання, хоча іноді симптоми системного захворювання можуть проявитися і після постановки діагнозу енцефаліту.

  Незвичайні форми вірусного енцефаліту. Гостру мозжечковую атаксию можуть викликати кілька різних вірусів (пікорнавіруси, віруси вітряної віспи та Епстайна-Барра). Хворіють частіше діти у віці 1-5 років. У більшості хворих приблизно за тиждень до виникнення неврологічної симптоматики відзначають попередню легко протікає інфекцію. На початку захворювання раптово з'являється виражена атаксія в тулубі та кінцівках. Як правило, хворі видужують повністю, але на ранніх стадіях хвороби при наявності грубої атаксії у пацієнтів спостерігають постійний мозжечковий дефіцит. У деяких випадках при зараженні вірусом вітряної віспи ураження мозочка носить параінфекціонние характер і пов'язане з демієлінізації (див. гл. 348).

  Гострий геморагічний лейкоенцефаліт-рідко зустрічається сверхострое ураження білої речовини головного мозку, якому часто передують системні вірусні захворювання, найчастіше інфекції верхніх дихальних шляхів. Захворювання характеризується гострим початком, наростаючим поглибленням розладів свідомості, лихоманкою, судорожними припадками і вогнищевими порушеннями. Ураження головного мозку часто буває одностороннім. Течія швидка, зазвичай з летальним результатом. У периферичної крові виявляють лейкоцитоз, а в СМР - мононуклеарние і поліморфноядерні лейкоцити. При КТ, проведеної в перші три дні захворювання, спостерігають мас-ефект і підвищення коефіцієнта абсорбції, що може вказувати на діагноз енцефаліту. Причина захворювання невідома. Його не вдається зв'язати з інфекційним ураженням специфічним вірусом або групою вірусів. Виділити з тканини мозку небудь вірус не вдалося. Не виключена алергічна природа захворювання. Лікування полягає в активному контролі ВЧД і епілептичної активності та масове застосування кортикостероїдів у високих дозах (див. гл. 348).

  Лімбічний енцефаліт являє собою форму енцефаліту, локалізованого в скроневих і лобових долях - лімбічної відділі мозку. Він зустрічається у вигляді віддаленого наслідки злоякісного процесу - найчастіше раку легенів. Припускають, що захворювання має вірусну етіологію, що, однак, досі не доведено. У хворих з лимбичним енцефалітом спостерігають виражені розлади короткострокової пам'яті, що проявляються конфабуляторной-амнестическим станом, а також генералізовані епілептичні припадки. У СМЖ часто міститься невелика кількість лімфоцитів і мононуклеарів. ЕЕГ характеризується пароксизмальними і / або повільними хвилями від однієї або обох скроневих часток. Патологоанатомічні зміни найбільш виражені в області гіпокампу та мигдалеподібного тіла. В якості віддаленого наслідки пухлин описаний також енцефаліт з схильністю до поразки стовбура мозку.

  Летаргічний енцефаліт (хвороба Економо) вперше зареєстрований під час першої світової війни і протягом приблизно 10 років після неї. Вірусний збудник ніколи не був ідентифікований, але клінічні та патологоанатомічні ознаки були типові для вірусного ураження зорового бугра і середнього мозку. Хвороба характеризується вираженою сонливістю і офтальмоплегией. У тих, що вижили пацієнтів через місяці або роки після перенесеного енцефаліту дуже часто розвивається синдром паркінсонізму. Повідомлення про спорадичних випадках хвороби з клінічними ознаками летаргічного енцефаліту продовжують з'являтися до теперішнього часу.

  Мієліт. Вірусна інфекція ЦНС може локалізуватися в паренхімі спинного мозку, приводячи до розвитку миелита. Поліовірусная інфекція, що вражає мотонейрони спинного мозку, є прототипом вірусної інфекції, що локалізується переважно в спинному мозку. Вакцинація привела до різкого зниження частоти, але не зникнення поліомієліту. Це пояснюється тим, що особи, що не були вакциновані, залишаються сприйнятливими. У деяких хворих прогресуючі м'язова слабкість, фасцікуляціі і атрофії розвиваються через багато років після гострого епізоду поліомієліту. Причина цього «постполіо»-синдрому залишається нез'ясованою; він може являти собою рецидив вірусної інфекції.

  Спинальне поразки, що супроводжується паралічем, описано також при інфекціях, що викликаються ентеровірусами (Коксакі і ECHO). Захворювання характеризується млявими асиметричними паралічами кінцівок; зазвичай йому властиві менша тяжкість і більш значний регрес м'язової слабкості, ніж при поліомієліті.

  Крім того, описано безпосереднє ураження спинного мозку іншими вірусами. Відомо поєднання герпетичного ураження геніталій і промежини з паралічем сфінктера, яке свідчить, ймовірно, про вірусному ураженні крижового відділу спинного мозку. Мієліт, що викликається вірусом вітряної віспи (крім гангліоніту і одностороннього поліомієліту), є інший дуже рідкісною причиною лейкоміеліта, що супроводжується слабкістю в нижніх кінцівках, а в ряді випадків також клонусов колінної чашечки і розгинальними стопного знаків. Порушення функцій сфінктерів відзначають у 60% пацієнтів, провідникові розлади чутливості - у 50%. У СМЖ міститься 0,025-0,125 - 109 / л клітин; рівень білка нормальний або підвищений. Після одужання все порушені функції, як правило, відновлюються.

  Можливо також відстрочене ураження білої речовини спинного мозку після перенесеної вірусної інфекції. Такий параінфекціонние демієлінізуючий процес, що призводить до перерви чутливих і рухових шляхів на одному рівні, позначається як гострий поперечний мієліт. Він починається раптово з двосторонньою слабкості в нижніх кінцівках і одночасного залучення висхідних сенсорних шляхів. На ранніх стадіях хвороби зазвичай виникають розлади функцій сечового міхура і кишечника. Іноді появи неврологічної симптоматики передують шкірні висипання і респіраторна інфекція. Описані випадки гострого миелита за відсутності ознак енцефаліту, викликані вірусами кору, вітряної віспи, ECHO, простого герпесу, інфекційного мононуклеозу, а також після вакцинації проти сказу і віспи. Виділити вірус з СМЖ не вдалося. У невеликої кількості хворих з гострим поперечним міелітом пізніше розвивається розсіяний склероз. У хворих з гострим нетравматичним синдромом поперечного ураження спинного мозку слід запідозрити і виключити гострий спинальний субдуральний абсцес.



  Лікування



  Серед різноманітних вірусів, що викликають гострий енцефаліт, найбільш сприйнятливий до противірусної хіміотерапії вірус простого герпесу. Препаратом вибору служить ацикловір, який призначається внутрішньовенно. Деталі лікування розглядаються в гл. 136 і табл. 136-1.



  Захворювання ЦНС, що викликаються повільної вірусної інфекцією



  При повільних вірусних інфекціях період між проникненням інфекційного агента і виникненням клінічних ознак захворювання часто становить місяці й роки. Розвинуте неврологічне захворювання може повільно прогресувати протягом місяців і років. Причини, з яких певні віруси здатні викликати в одних випадках гостре захворювання, а в інших - повільну інфекцію, невідомі. Віруси, що детермінують повільні інфекції, мабуть, не володіють якими-небудь загальними властивостями. Жодне окреме властивість вірусу не вдається співвіднести з процесом «повільного» вірусного захворювання. До числа факторів, які могли б у якійсь мірі пояснити особливості повільних вірусних інфекцій, відносяться: 1) дефект в структурі вірусу; 2) зміна антигенности вірусу; 3) зміна імунної реакції у носія; 4) особлива здатність вірусу зберігатися в латентному стані або інтегруватися в геном клітин носія; 5) поки недостатньо зрозумілий і, можливо, унікальний метод реплікації.

  Повільні вірусні інфекції ЦНС вражають паренхіму півкуль мозку і в деяких випадках - мозочок, стовбур мозку і спинний мозок. Ці інфекції не групуються ні з топографії (залежно від того, які відділи нервової системи вони вражають), ні за клінічними проявами. Деякі «повільні» віруси викликають нерізко виражену звичайну запальну реакцію, в той час поки вони залишаються клінічно німими, інші здатні до внутрішньоклітинного персістірованію протягом тривалого часу, не приводячи до видимим цитопатическим змінам. Роль імунітету при повільних вірусних інфекціях в основному невідома. Деякі повільні вірусні інфекції розвиваються на тлі підвищення рівня циркулюючих антитіл, при інших виразною імунної реакції може не бути.

  Оскільки збудники деяких повільних інфекцій ЦНС людини не містять нуклеїнової кислоти, повільні вірусні інфекції ЦНС діляться на викликаються конвенціональними вірусами і зумовлені неконвенціональні збудниками, вірусна природа яких повністю не підтверджена (табл. 347-3). До теперішнього часу відомо вісім чітко встановлених неврологічних захворювань, що викликаються повільними вірусами. Ні для одного з них не розроблено обгрунтованого ефективного лікування. Конвенціональні віруси були виділені з ЦНС хворих підгострим склерозуючим паненцефаліта (ПСПЕ), прогресуючої багатоджерельної лейкоенцефалопатією (ПМЛ), прогресуючим енцефалітом, що викликається вірусом краснухи (ПКЕ) і при персистуючої вірусної інфекції у хворих з імунодефіцитом. В основі кожного з цих захворювань лежить запальна реакція ЦНС. Хвороби куру, Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ) і Герстманна-Штройслера-Шейнкера (ГШШ) характеризуються загальними нейропатологіческіх ознаками і є незапальними. Вони викликають помітно виражену вакуолізацію нервової тканини і в зв'язку з цим позначаються як підгострі спонгіформні вірусні енцефалопатії. Хоча інфекційна етіологія цих захворювань продемонстрована шляхом трансмісії неврологічного ураження вищим приматам, властивості збудників з'ясовані недостатньо. Їх класифікують як повільні вірусні інфекції, викликані неконвенціональні агентами.

  З неконвенціональних трансмісивних агентів найкраще вивчено збудник скрепі, неврологічного захворювання овець. Природа збудника скрепі не встановлена. Концентровані і частково очищені збудники скрепі містять сіалоглікопротеїд з молекулярною масою від 27 000 до 30 000, що позначається PrP 27-30.

  Для позначення передбачуваного інфекційного збудника був введений термін «пріон». Пріон визначається як невелика белковоподобних інфекційна частка, стійка до інактивації із застосуванням більшості процедур, що призводять до змін нуклеїнових кислот. РГР 27-30 є продуктом одного гена; специфичную інформаційну РНК для PrP 27-30 виявляють як у нормальних, так і в інфікованих тканинах. У препаратах пріонів скрепі властиві агрегація у вигляді амілоїдоподібних стрижнів, облямованих з двох сторін. Крім того, при електронній мікроскопії мембранних фракцій з інфікованого скрепі мозку видно волокнисті структури, звані скрепі-асоційованими фибриллами (САФ). Ці результати також підтверджують незвичайну природу збудника скрепі, але вони не виключають можливого змісту нуклеїнової кислоти у збуднику скрепі.



  Підгострий склерозуючий паненцефаліт (ПСПС)



  Це прогресуюче, з неминучим фатальним результатом захворювань дітей та підлітків називають «енцефалітом з внутрішньоклітинними включеннями». З мозку хворих виділяють вірус кору або короподібного вірус. Захворювання можна розглядати як повільну форму коревого енцефаліту (див. гл. 132).

  Хворіють діти (хлопчики в 3-10 разів частіше, ніж дівчата) віком від 4 до 20 років, 80% хворих молодше 11 років. Середні щорічні показники захворюваності швидко знижувалися за два останні десятиліття, що відбувалося майже паралельно зі зниженням числа випадків кору, діагностованих з часу початку практичного застосування живої атенуйованої вакцини. Більшість пацієнтів - жителі сільської місцевості або невеликих міст. Характерно те, що до розвитку захворювання вони були практично здоровими дітьми. У хворих поступово наростають порушення інтелекту, знижується успішність у школі. Протягом декількох місяців з'являються розлади координації, атаксія, міоклонічні ознаки залучення в патологічний процес пирамидной і екстрапірамідної систем. Можуть спостерігатися коркова сліпота, набряк дисків зорових нервів, атрофія зорових нервів, вогнищевий хоріоретиніт. Є описи кількох випадків поєднання захворювання з інфекційним мононуклеозом.



  Таблиця 347-3. Повільні вірусні інфекції ЦНС







  Через 6-9 міс хворий стає прикутим до ліжка. Смерть настає у зв'язку з інтеркурентними інфекціями легенів або сечовивідної системи, пролежнями. Менінгеальні знаки відсутні. Диференціальний діагноз проводять з церебральними хворобами накопичення, і не відносяться до числа останніх поліодістрофіямі, лейкодистрофії і демієлінізуючими захворюваннями дітей.

  Рівень гамма-глобулінів в СМЖ, що визначається за допомогою електрофорезу, кількісного иммунохимического дослідження або проби з колоїдним золотом, підвищений, але всі інші характеристики в СМЖ нормальні. При ЕЕГ виявляють ознака «гноблення спалахів активності», що характеризується синхронними і симетричними спайками і високоамплітудними повільнохвильової активністю, які змінюються зникненням електричної активності. Титри протикорової антитіл в сироватці крові та спинномозковій рідині підвищені. Зміни при КТ корелюють зі стадією і тривалістю перебігу захворювання. Це дилатація бічного шлуночка, кортикальная атрофія, низьке ослаблення рентгенівських променів паренхімою мозку, атрофія стовбура і мозочка.

  До числа патологоанатомічних змін відносяться лімфоцитарна і мононуклеарная інфільтрація поблизу дрібних церебральних артерій і вен, внутріядерні і віутріцітоплазматіческіе включення в нейронах і гліальних клітинах, а також різного ступеня вираженості деструкція міелінізірованних нервових волокон. Вогнища ураження локалізуються в сірому і білій речовині півкуль мозку, стовбурі і мозочку.

  Етіологічним фактором є вірус кору. Як показали електронно-мікроскопічні дослідження, внутрішньоядерні включення в клітинах мозку складаються з порожнистих тубулярних фрагментів, подібних з компонентом внутрішнього нуклеокапсида парамиксовирусов. При фарбуванні тканини мозку хворих у внутрішньоклітинних включених виявляють антиген вірусу кору. Збудник, серологічно ідентичний вірусу кору і володіє властивостями вірусу кору, був виділений з мозку при кокультівірованіі клітинного матеріалу або мозкової тканини зі стандартними лабораторними клітинними лініями.

  Спроби зараження тварин дали неоднозначні результати. У тхорів, яким були інокулював суспензії мозку хворих з ПСПЕ, розвинулися нефатальні неврологічні порушення, яким супроводжували зміни при ЕЕГ.

  Є відомості про те, що хворі з ПСПЕ в незвично ранньому віці переносять інфекцію з клінічними ознаками кору, але ПСПЕ розвивається у них через багато років після цього. Кілька описаних випадків, можливо, були пов'язані з коровий вакцинацією. Тим часом ризик розвитку ПСПЕ після корової вакцинації значно нижче, ніж ризик виникнення енцефаліту або ПСПЕ після звичайного захворювання на кір.

  У пацієнтів з ПСПЕ відсутні антитіла до одного з корових вірусних білків (протеїн М, або матриксний протеїн), тоді як титри антитіл до інших вірусних білків досить високі. У екстрактах мозку відсутні значні кількості М-антигену. Протеїн М являє собою негліколізірованний білок, що локалізується на внутрішній поверхні вірусної мембрани; йому належить важлива роль в агрегації вірусних частинок на клітинній поверхні. При ПСПЕ клітини мозку, мабуть, нездатні до синтезу протеїну М навіть у нормальних кількостях. Молекулярні механізми відсутності поліпептиду М в термінальній стадії ПСПЕ можуть бути пов'язані зі зниженою транскрипцією і трансляцією М-інформаційної РНК.

  Є дані про деяке позитивному дії на перебіг хвороби ізопринозин (Isoprinosine) (до моменту виходу книги у світ цей препарат ще не був схвалений Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів), апробованого у відкритому клінічному дослідженні, але думки про ефективність даного препарату суперечливі. Інші способи лікування (включаючи застосування інтерферону і плазмаферезу) виявилися неефективними.



  Прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія (ПМЛ)



  Це рідкісне неврологічне поразка зазвичай розвивається у хворих, які страждають на лейкоз, злоякісної лімфомою, карциноматозі, синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та деякими іншими хронічними захворюваннями, або в осіб, які отримують імуносупресивну терапію. Захворювання супроводжуються порушеннями клітинного імунітету і дефіцитом гуморальної реакції антитіл (хоча останнього може і не бути).

  Хворіють дорослі особи обох статей. Тривалість перебігу хвороби від моменту виникнення симптомів до летального результату складає 1-6 міс і більше. Неврологічні симптоми відображають дифузне асиметричне ураження півкуль головного мозку. Характерні геміплегія, геміанопсія, афазія або дизартрія, в деяких випадках - порушення полів зору, частковий або повний поперечний мієліт. Головний біль і судомні напади зустрічаються рідко, але дуже типові дифузні і вогнищеві зміни на ЕЕГ. Вогнища ураження в білій речовині можуть бути візуалізовані при КТ. Ефективним методом виявлення деструкції білої речовини служить ЯМР. СМЖ без змін. Специфічний діагноз заснований на результатах біопсії мозку.

  Патологоанатомічні зміни характеризуються множинними ділянками демієлінізації з невеликою периваскулярной інфільтрацією або без такої і зміненими мітотичними структурами в астроцитах. Присутність виразних внутрішньоядерних включень у олігодентроцітах послужило першою вказівкою на вірусну етіологію захворювання. Електронно-мікроскопічні спостереження показали, що тільця внутрішньоядерних включень складаються з щільно укладених сфер, що володіють фізичними розмірами і властивостями поліомавірусів з групи паповавирусов.

  Використання тканинних культур, отриманих з мозку людського ембріона, дозволило виділити від хворих з ПМЛ новий серотип поліомавірус людини (вірус JC). В ураженому мозку вірусні частки присутні у величезній кількості. Швидка ідентифікація вірусу в мозку здійснюється за допомогою фарбування флюоресцентними антигенами або електронно-мікроскопічної аглютинації з моноспеціфіческой гіперімунною сироваткою кролика. Серологічна діагностика з використанням сироватки хворого дає ненадійні результати. Вірус не був виявлений в інших тканинах, крім мозку; хвороба не передається тваринам. Є повідомлення про клінічної ремісії на тлі терапії цитозину арабінозидом, але лікування не настає. Зазвичай хворі гинуть протягом 6 міс від початку захворювання.

  Розвиток ПМЛ може бути результатом активації поліомавірус, що знаходився в латентному стані в мозку або інших тканинах після перенесеної в дитинстві інфекції. З іншого боку, у деяких осіб, які не придбали імунітету в дитинстві, зіткнення з вірусом відбувається під час захворювання, що впливає на розвиток клітинного імунітету.
 Виникаюча демиелинизация може бути пов'язана з індукованим вірусом пошкодженням олігодендроглії, клітини якої в нормі беруть участь у процесах відновлення мієліну.



  Прогресуючий енцефаліт, який викликається вірусом краснухи



  Хронічний прогресуючий енцефаліт, що розвивається у хлопчиків з типовими стигмами синдрому вродженої краснухи (див. гл. 133) і має деякі спільні ознаки з ПСПЕ, був вперше описаний в 1974 р. Всього є повідомлення менше ніж про 20 хворих.

  Захворювання починається на другому десятилітті життя і характеризується недоумством, мозочковою атаксією, спастичностью і судорожними припадками. У СМЖ збільшені число клітин, вміст білка і IgG. Високі титри антитіл до вірусу краснухи вдається виявити як в сироватці крові, так і в спинномозковій рідині. Вірус краснухи виділяють з мозку за допомогою методу кокультівірованія.

  На відміну від ПСПЕ у хворих з паненцефаліта, викликаним вірусом краснухи, до початку цього прогресуючого захворювання знаходять стигми вродженої краснухи. У порівнянні з ПСПЕ миоклонии менш постійні і на ЕЕГ не відзначається гноблення сплесків активності. При гістологічному дослідженні мозку виявляють мінералізацію старих вогнищ поразок і запальну реакцію, але не виявляють тілець-включень, типових для ПСПЕ.

  Клінічна картина прогресуючого краснушечнимі енцефаліту подібна також з рідкісними випадками юнацького паралічу, що спостерігається у хворих з вродженим сифілісом. Імунний статус пацієнтів з енцефалітом, викликаним вірусом краснухи, повністю не вивчений, і патогенез захворювання залишається неясним.



  Персистуючі вірусні захворювання у хворих з імунодефіцитом



  Персистуючі, або хронічні, інфекції нервової системи можуть розвиватися у хворих з імунодефіцитом. Стани імунодефіциту бувають вродженими (первинними) або набутими. Протягом багатьох років з СМЖ хворих з первинною агаммаглобулинемией виділяють ентеровіруси, а також виявляють плеоцитоз. Хронічний або підгострий енцефаліт зустрічається також у дітей з вродженою гипогаммаглобулинемией. Асоціація специфічного вірусу з даним захворюванням не встановлена.



  Неврологічні стани, пов'язані з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД)



  Поразка ЦНС при СНІДі може супроводжуватися комплексними клінічними проявами. Є дані, що викликають СНІД віруси імунодефіциту людини (ВІЛ) [вірус Т-клітинної лейкемії людини (HTLV III), вірус, асоційований з лімфаденопатією (LAV), або СНІД-асоційований ретровірус

  (ARV)] здатні викликати первинне ураження нервової системи, а також імунні зрушення, що дозволяє іншим вірусам реплицироваться в нервовій тканині і пошкоджувати її.

  У зв'язку з порушеною імунологічної реактивністю хворий на СНІД сприйнятливий до різних інфекційних агентам, здатним приводити до ураження ЦНС. Серед цих вірусів найчастіше зустрічаються герпесвіруси і паповавіруси, які можуть залишатися латентними до виникнення імунної дисфункції. До числа найбільш часто ізолюються вірусів цих груп відносяться вірус простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірус і збудник ПМЛ (вірус JC). Інфекції, викликані цими вірусами, супроводжуються ураженням нервової системи у хворих на СНІД (найчастіше це атиповий асептичний менінгіт, гострий або підгострий енцефаліт, ПМЛ та вірусний мієліт). Крім вірусного енцефаліту і ПМЛ, у хворих на СНІД можливий розвиток токсоплазменного абсцесу мозку і первинних лімфом ЦНС. Диференціювати ці стани на підставі лише даних КТ та інших лабораторних методів складно. Оскільки лікування при цих станах різна, необхідно проведення біопсії мозку.

  У хворого на СНІД можуть розвинутися різні ураження спинного мозку. Це Вакуолярная миелопатия, при якій особливо сильно уражаються бічні і задні стовпи грудного відділу спинного мозку, гострий вірусний мієліт, зазвичай викликається ВПГ, і висхідний мієліт. При СНІД можливо також ураження периферичних нервів.

  Є дані, що HTLV III здатний до реплікації в мозку. Введення шимпанзе суспензії мозку хворих на СНІД викликає у тварин сироваткову трансформацію; вірус вдається ізолювати з лейкоцитів шимпанзе. Сироваткова трансформація для анти-HTLV III супроводжується у хворих на СНІД гострої енцефалопатією. ДНК і РНК HTLV III виявлені в мозку дітей і дорослих, які страждають на СНІД, і HTLV III був ізольований з СМЖ і невральних тканин хворих на СНІД. У хворих на СНІД з неврологічними симптомами зміст HTLV III-специфічного IgG в СМР вище, ніж у крові, і це дає підставу вважати, що синтез IgG відбувається в межах ЦНС. HTLV III був виділений також зі спинного мозку і литкового нерва, що дозволяє розглядати цей ретровірус як можливого етіологічного фактора мієлопатії і периферичної нейропатії при СНІДі.

  У хворих на СНІД описана подострая деменція з супутніми руховими розладами. Даний стан може бути безпосередній маніфестацією інфекційного ураження мозку, обумовленого HTLV III. Деменція характеризується поступовим початком і повільним прогресуванням. На ранніх етапах спостерігаються провали пам'яті, хворий не може сконцентрувати увагу і виконати складні послідовні завдання. У нього сповільнені вербальні і рухові реакції, знижені спонтанність і жвавість. Це стан досить важко відрізнити від депресії. У міру розвитку хвороби у деяких пацієнтів з'являються нестійкість ходи, слабкість в кінцівках, розлади листи і тремор. На розгорнутій стадії хвороби відзначаються загальні розлади інтелекту і виражена психомоторна загальмованість. При КТ виявляють кортикальну атрофію і розширення шлуночків, при ЯМР - розсіяні множинні осередки посилення сигналу в центральному білій речовині. У СМЖ можуть міститися мононуклеарние клітини, вміст білка незначно підвищений.

  У хворих на СНІД спостерігають помірну або значну атрофію мозку і гістологічні зміни із залученням білої речовини і підкіркових структур; кортикальному сіра речовина в основному залишається інтактним. Мікроскопічні зміни характеризуються множинними ділянками периваскулярного розрідження і вогнищами вакуолизации білої речовини з периваскулярними і паренхіматозними скупченнями макрофагів і гігантських багатоядерних клітин. Загибель нейронів відбувається лише у найважчих випадках.

  Ефективного лікування при деменції і СНІД немає.



  Куру



  Куру, або «тремтіння від страху», - прогресуюче фатальне неврологічне захворювання, що зустрічається виключно серед тубільців острова Нова Гвінея.

  Це рідкісна і, мабуть, зникаюча хвороба; встановлення її природи стало важливою віхою в мікробіології.

  Першим симптомом куру зазвичай служать труднощі при ходьбі. Зазвичай вони прогресують від невеликих порушень ходи до грубої атаксії з розгойдується зигзагоподібної ходою. Іноді дискоординація виражена настільки, що через интенционного тремору хворі втрачають здатність самостійно пересуватися і здійснювати цілеспрямовані рухи кінцівками; вони не в змозі здійснювати швидкі змінні дії. Розвиваються гіпотонія і патологічні мимовільні рухи у вигляді міоклоній, атетоза або хореї. Пізніше з'являються змащені мови і сходяться косоокість. В аналізах крові і СМЖ змін немає. Деменція розвивається на більш пізніх стадіях захворювання. Хвороба завершується летальним результатом через 4-24 міс, зазвичай у зв'язку з пролежневих виразками або бронхопневмоній. Куру вражає в основному дітей, як хлопчиків, так і дівчаток, а також дорослих жінок, але рідко зустрічається серед дорослих чоловіків. Інкубаційний період у хворих більш старшого віку може перевищувати 20 років.

  Патологоанатомічні зміни обмежуються ЦНС і характеризуються дифузної загибеллю нейронів, вираженим астроцітозом і проліферацією мікроглії, втратою міелінізірованних волокон, присутністю бляшкоподібної тілець. Рідко спостерігаються периваскулярні скупчення лімфоцитів і мононуклеарних клітин.

  Існуюче схожість нейропатологіческіх і клінічних проявів між куру і скрепі дозволяє припускати, що куру, можливо, викликається вірусом або дуже близьким до нього інфекційним агентом. Крім того, інфекційна природа куру підтверджується передачею шимпанзе куруподобного синдрому, що розвивається у них через 10-82 міс після внутрішньомозкової інокуляції суспензій мозку (або інших тканин) хворої людини. Клінічні ознаки хвороби у шимпанзе з'являються через 3-11 міс після інокуляції. Крім того, в експериментах хвороба була успішно відтворена у мавп інших видів, а також у деяких інших тварин. Специфічний її збудник повністю не охарактеризований.

  Ймовірно, передача куру обумовлена ??канібалізмом. Згідно з існуючим на Новій Гвінеї ритуалу, одноплемінники з'їдають кістковий мозок, нутрощі і головний мозок померлих. Збудник може проникати при кон'юнктивальному, носовому і шкірному забрудненні під час дій, пов'язаних з ритуалом канібалізму. Помітна схильність до куру у жінок може бути пояснена тим, що канібалізм переважає серед жінок і що чоловіки, що практикують канібалізм, рідко використовують у їжу тіла жінок. Приплив останнім часом в район поширення куру іноземних поселенців привів до зміни місцевих звичаїв і поступової відмови від звичаїв, пов'язаних з канібалізмом. Можливо, саме це призвело, починаючи з 1960 р., до неухильного зниження числа випадків куру. Описані випадки зараження куру болючих мавп.



  Хвороба Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ)



  БКЯ - дегенеративне захворювання ЦНС, що вражає осіб віком 55-75 років і характеризується швидко прогресуючою деменцією з миоклониями, яке неминуче призводить до летального результату. На відміну від куру ХКЯ зустрічається повсюдно, випадки захворювання описані більш ніж в 50 країнах. Щорічна частота становить близько 1 на 1 млн жителів міського населення. Більшість хворих - особи віком 55-75 років, але є повідомлення про захворювання підлітків (16 років) та осіб похилого віку (80 років). Найвищого поширення БКЯ досягла на початку 60-х років.

  Хоча розрізняють кілька клінічних варіантів ХКЯ, зазвичай вона починається з поступово наростаючих розладів психіки у вигляді втрати пам'яті, коливань настрою і помилок суджень. Починаючи з ранніх стадій захворювання можуть відзначатися виражені порушення, що виникають в положенні хворого стоячи, при ходьбі, зміни рухового контролю, дефекти зору, а також запаморочення. Деякі пацієнти скаржаться на головний біль. У хворих можуть спостерігатися викривлене сприйняття форми і зовнішніх властивостей об'єктів, розлади вищих кіркових функцій, наприклад афазія або апраксія. При прогресуванні захворювання з'являються галюцинації, маячні ідеї, дезориентированность. У деяких пацієнтів в клінічній картині переважають мозочкові і зорові порушення, які спочатку можуть бути прийняті за ознаки цереброваскулярної недостатності. У міру погіршення стану хворі стають безмовними, у них розвиваються оглушення, скутість рухів і м'язова спастика. Все більш вираженими стають міоклонічні посмикування та інші патологічні руху. Зорові розлади можуть наростати аж до кортикальної сліпоти. Відзначаються також порушення з боку окорухового контролю і вегетативної нервової системи.

  Хвороба швидко прогресує; в середньому тривалість її течії становить близько 8 міс, але в 5-10% випадків вона досягає 2 років і більше. Більшість хворих помирають протягом 6 міс, частіше через 2-3 міс після початку захворювання.

  У рідкісних випадках хвороба вражає також другого члена родини. У 15% пацієнтів з ХКЯ є позитивний сімейний анамнез по даному захворюванню; тип успадкування аутосомно-домінантний; вік, в якому починається захворювання, в сімейних випадках більш ранній, ніж в ізольованих. Приблизно в 10% випадків серед родичів хворих є особи, що страждали пресенільной деменцією.

  При діагностиці ХКЯ велику допомогу може надати ЕЕГ. На ранніх стадіях вона дозволяє виявити невелике, але з надмірною генералізацією уповільнення біоелектричної активності мозку, більш виражене над однією півкулею або навіть фокальное. При прогресуванні захворювання виявляються виразні повторні гострі хвилі з характерним інтервалом 0,5-1 с. Спочатку гострі хвилі бувають односторонніми, нагадуючи періодичні латералізованние епілептиформні розряди (ПЛЕР), але іноді вони стають білатеральним і синхронними. На останніх стадіях захворювання основна активність ЕЕГ поступово сповільнюється, амплітуда її знижується, іноді з'являються періодичні комплекси. Повторювані гострі хвилі на ЕЕГ в ряді випадків реєструються також у хворих з деменцією, зумовленої хворобою Альцгеймера або субкортікальной енцефалопатією Бинсвангера, але при цих станах вони не бувають настільки постійними, як у пацієнтів з ХКЯ. У сумнівних випадках доцільно здійснити серійні запису ЕЕГ.

  Результати КТ зазвичай нормальні, але іноді можна виявити розширення борозен і шлуночків, помірну атрофію кори. На користь діагнозу свідчать швидко прогресуючі атрофічні зміни, візуалізуються при серійної КТ. При ЯМР-скануванні спостерігають двосторонню кортикальну атрофію без очевидних змін з боку білої речовини. За допомогою позитронної емісійної томографії (ПЕТ) можна виявити зниження рівня метаболізму в скроневій частці без межполушарной асиметрії. СМЖ зазвичай нормальна, за винятком невеликого збільшення концентрації білка. При дослідженні крові не виявляють імунної реакції гуморального і клітинного характеру на збудник ХКЯ.

  Переважно уражаються великий мозок і мозочок. Розвивається атрофія півкуль головного мозку. При мікроскопічному дослідженні можна виявити дифузний status spongiosus, загибель нервових клітин і виражений глиоз. Вакуолі локалізуються всередині нейропіля, тобто усередині аксонів, дендритів і гліальних волокон. Запальної реакції немає.

  Електронно-мікроскопічні спостереження при ХКЯ показали наявність в вакуолях фрагментів мембран. У фракціях мозку, ураженого ХКЯ, виявлені патологічні фібрили, подібні за своїми ознаками з сироватковим акселератором. Точний склад цих фібрил не з'ясований. Встановлено, що в мозку при ХКЯ містяться протеазорезістентние білки з молекулярною масою 10 000-50 000. Ці білки реагують з антитілами до збудника скрепі РГР 27-30. У вивченні нейропатологіческіх змін і експериментах по зараженню тварин певне діагностичне значення має імунологічна ідентифікація за допомогою вестерн-блот. Для білкових полімерів з мозку пацієнтів з ХКЯ характерні ознаки фарбування, властиві амілоїду. Сироваткові акселератори і протеазорезістентние білки, присутні в мозку при ХКЯ, подібні з такими при інших спостерігаються в природі і експериментально індукованих спонгіформних енцефалопатіях у людини і тварин. Залишається неясним, чи становлять вони собою форму інфекційного агента або модифіковані патологічні продукти.

  У 60% хворих куру і ХКЯ виявляють аутоімунні антитіла проти 10 нм-нейрофиламентов. Антитіла зазвичай з'являються на пізніх стадіях хвороби. Іноді їх можна виявити у здорових осіб. Значення цих антитіл залишається неясним.

  БКЯ може бути помилково прийнята за хворобу Альцгеймера, що супроводжується миоклониями. У подібних випадках наявність мозочкової симптоматики є вагомим аргументом проти діагнозу хвороби Альцгеймера. Іноді БКЯ може бути поплутана з мультиинфарктной, алкогольної деменцією, синдромами, зумовленими порушеннями харчування, первинними пухлинами мозку. Характерні особливості захворювання (наростаючі зміни психіки, симптоми полісистемного неврологічного ураження, міоклонії, типові зміни при ЕЕГ), що розвиваються за кілька місяців у хворих середнього віку, зазвичай підтверджують діагноз.

  Збудник ХКЯ виявляють у лімфатичних вузлах, печінці, нирках, селезінці, легенях, райдужці і СМЖ хворих. Шлях природної передачі захворювання невідомий. Інкубаційний період при природній його передачі може доходити до 20 років. Більш висока частота БКЯ серед ізраїльтян лівійського походження, що вживають в їжу очні яблука овець, послужила приводом припустити, що природним шляхом передачі хвороби може бути прийом в їжу м'яса, інфікованого скрепі. Серед хворих ХКЯ відзначається несподівано висока частота передували операцій на мозку і очах. Передача від людини до людини відбувається при трансплантації райдужки, імплантації контамінованих стереотаксичних ЕЕГ-електродів і при парентеральному прийомі гормону росту, виготовленого з людського гіпофіза, взятого від трупа. Зараження ХКЯ не пов'язане з переливанням крові.

  Немає даних, що свідчать про підвищений ризик виникнення БКЯ серед подружжя, друзів і персоналу, що беруть участь у догляді за хворими. Однак СМЖ і кров пацієнтів з ХКЯ слід розглядати як потенційні джерела інфекції. Необхідно дотримуватися запобіжних заходів, щоб уникнути самозаражения через голки, скальпелі та інші інструменти, забруднені при контакті з тканинами хворого. Максимальна увага потрібно приділяти попередженню випадкових чрескожних контактів з кров'ю, ликвором, тканинами. Необхідно проводити дезінфекцію забрудненого шкіри. Для цього на шкіру на 5-10 хв наносять 1 N гідрохлорид натрію, а потім інтенсивно промивають оброблену поверхню водою. Контаміновані матеріал слід піддавати стерилізації паром в автоклаві протягом 1 год при температурі щонайменше 132 ° С або зануренню на 1 год в 1 N гідрохлорид натрію або 10% розчин натрію гіпохлориду. Більш докладні рекомендації щодо зберігання матеріалів, отриманих від пацієнтів з даними захворюваннями, розроблено Центрами з контролю за захворюваннями. Їх слід виконувати при обстеженні та лікуванні всіх хворих, у яких спостерігаються ознаки швидко прогресуючих розладів інтелекту, особливо в поєднанні з миоклониями.

  Ефективного лікування при ХКЯ немає. Відомості про ефективність амантадину гідрохлориду не отримали підтвердження.



  Хвороба Герстманна-Штройслера-Шейнкера (ГШШ)



  ГШШ - сімейне захворювання, що характеризується спіноцеребеллярние атаксією, деменцією і бляшкообразнимі відкладеннями амілоїду в мозку. Інокуляція приматам тканини мозку осіб, що страждали ГШШ, індукувала у тварин розвиток спонгіформної енцефалопатії. ГШШ властиво тривалий перебіг, зазвичай становить 2-10 років. Атаксія виражена на ранній стадії хвороби, деменція приєднується пізніше. Видимий симптоматика нагадує таку при олівопонтоцеребеллярная атрофії. Патологоанатомічні зміни включають дегенерацію спіномозжечковий і кортікоспінальних шляхів, значні відкладення амілоїду і спонгіформні дегенерацію. Як і при інших спонгіформних енцефалопатіях людини, ефективного лікування при ГШШ немає.

  Є окремі повідомлення про те, що тканина мозку від обмеженого числа пацієнтів з сімейною формою хвороби Альцгеймера індукувала неврологічне захворювання зі спонгіформні змінами у шимпанзе. Численні спроби передачі захворювання від пацієнтів при сімейних та ізольованих випадках хвороби Альцгеймера виявилися безуспішними. До теперішнього часу немає прямих вказівок на користь того, що хвороба Альцгеймера викликається повільним вірусом. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВЕРЕСНЯ ЗАХВОРЮВАННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  3.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  4.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  5.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  6.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  7.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  8.  Професійні інтоксикації
      У народному господарстві країни використовуються різноманітні за будовою та фізико-хімічними властивостями хімічні речовини. У виробничих умовах токсичні речовини надходять в організм людини через дихальні шляхи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Після резорбції в кров і розподілу по органах отрути піддаються перетворенням, а також депонуванню в різних органах і тканинах (легкі,
  9.  Цироз печінки
      Цироз печінки - хронічне захворювання з дистрофією і некрозом печінкової паренхіми, з розвитком посиленою регенерації з дифузним переважанням строми, прогресуючим розвитком сполучної тканини, повною перебудовою дольковой структури, освітою псевдодолек, з порушенням мікроциркуляції і поступовим розвитком портальної гіпертензії. Цироз печінки - дуже поширене
  10.  Репродуктивні органи репродуктивної системи
      1.3.1. Анатомо-фізіологічна і гістофізіологіческая характеристика статевих органів жінки в репродуктивному періоді 1.3.1.1. Яєчники Яєчники статевозрілої жінки розташовані в малому тазу (рис. 1.6), кілька асиметрично на задньому листку широкої зв'язки. Положення яєчників в порожнині малого таза в цьому віці відносно непорушне. Зсув їх у черевну порожнину спостерігається
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...