Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

ВЕНЕРИЧНІ ХВОРОБИ

Кінг К. Холмс, X. Хантер Хендсфілд (King К. Holmes, Н. Hunter Handsfield)



До венеричних хвороб відносяться не тільки сифіліс, гонорея, м'який шанкр, венерична і пахова гранульоми, а й збільшується число інших, які можна вважати новою генерацією захворювань, що передаються статевим, шляхом. Зовсім недавно в цю групу було включено синдром набутого імунодефіциту, обумовленого ретровирусом СНІД (див. гл. 257 і 293). Подібно гонореї, багато з цих новітніх венеричних хвороб за останні 25 років стали ендемічними майже у всіх країнах світу. Принаймні підвищення інтересу до них і вдосконалення методів їх діагностики стало більш очевидним що виходить далеко за традиційні рамки венерології знання про значення цих захворювань в охороні здоров'я та суспільстві; наприклад, відзначено істотний вплив знову відкритих венеричних хвороб на материнську та дитячу захворюваність, а також репродуктивну функцію.

Класифікація. Хвороби, що передаються статевим шляхом , можна класифікувати на основі їх етіології або клінічних проявів. У табл. 90-1 представлена ??класифікація, заснована на етіологічних принципах. Статевий шлях передачі відіграє провідну роль у поширенні будь-якого з збудників. Є повідомлення про спорадичних випадках передачі статевим шляхом інших патогенних агентів, але ці захворювання зазвичай не включаються в цю групу, так як статевий шлях передачі, мабуть, не основний в їх розповсюдженні. З кожним із збудників, наведених у табл. 90-1, етіологічно пов'язане одне захворювання або синдром або більше, а також інші хвороби (знак питання), при яких роль цих патогенних агентів не доведена.

Підхід до виявлення венеричних хвороб. У всьому світі ці хвороби вважають родинними з кількох причин: знання інфекційних хвороб та дерматології важливо для діагностики захворювання і лікування хворого, володіння певними навичками урогенітального обстеження, статевий шлях передачі, поєднання із супутніми інфекціями. Однак основна причина того, що ці хвороби розглядають як унікальну групу, полягає в комплексному підході до їх розпізнаванню і лікування хворого. Вони не відносяться до ендогенних і не передаються через предмети домашнього вжитку, продукти харчування, комахами або при випадкових контактах,. При них завжди є інфікований партнер. У зв'язку з цим анамнез статевого життя і лікування статевого партнера мають першорядне значення. Без виявлення та уточнення причини захворювання хоча б у одного з партнерів лікування приречене на невдачу як в епідеміологічному плані (не буде виявлено джерело інфекції), так і щодо окремої особи (не виключена можливість реінфекції). Більшість осіб, у яких з'являються виділення зі статевих органів, їх пошкодження або болю, припиняють статеве життя і звертаються за медичною допомогою. Таким чином, у осіб, зазвичай відповідальних за передачу інфекції і складових невелику групу, захворювання протікає безсимптомно або вони не розуміють значення з'явилися симптомів. У результаті вони не звертаються за особистою ініціативою за медичною допомогою; лікарі повинні стежити за тим, щоб вони обстежувалися і проходили курс лікування або направлялися на консультацію. В США місцеві служби охорони здоров'я зазвичай забезпечують виявлення контактів і лікування при деяких хворобах (наприклад, при сифілісі, запальних хворобах тазових органів гонококової етіології), але при багатьох хворобах, що передаються статевим шляхом, це стає спільною справою хворого і лікаря. Принаймні підвищення ролі невиліковних

Таблиця 90-1. Двадцять чотири патогенних агента, що передаються статевим шляхом, і викликані ними хвороби



хвороб вірусної етіології (СНІД, ретровірусні інфекції, герпес статевих органів, вірусна папілома статевих органів, носійство вірусу гепатиту В) підвищується значимість рекомендацій з питань профілактики. Необхідно, щоб клініцисти знали основні підходи до діагностики цих хвороб та лікування хворих. У табл. 90-2 представлений перелік деяких найбільш загальних клінічних синдромів та їх ускладнень. Стратегія лікування при деяких з них представлена ??далі.

Уретрит у чоловіків. У чоловіків уретрит буває як гонококової, так і негонококової етіології. Захворюваність гонококковим уретритом стабільна в багатьох західних країнах, у той час як негонококковим уретрит підвищується, що, як припускають, пов'язано з неефективністю лікування. Загалом хворі гонореєю і з негонококковим уретрит однаково часто зустрічаються серед чоловіків, що проходять лікування в клініках для венеричних хвороб в США, тоді як негонококковий уретрит приблизно в 3 рази частіше гонореї реєструється в приватних клініках і в 10 разів частіше серед студентства.

Приблизно в 40% випадків негонококковий уретрит обумовлений збудником трахоми, в невеликому числі випадків - трихомонадою, майже у 50% хворих він не був пов'язаний ні з одним з цих збудників. При проведенні контрольованих досліджень можливою причиною інфекції, при якій не визначаються хламідії, можна вважати уреаплазми.

Можливою причиною синдрому може бути недавно виділена мікоплазма статевих шляхів. Оскільки можливості для виявлення уреаплазм і хламідії не доступні широко і роль цих збудників не визначена, діагностика уретритів у чоловіків зазвичай проводиться без культивування цих мікроорганізмів. Однак визначення збудника трахоми більш доступно і передбачає виділення його в культурі клітин тканини, пряме иммунофлюоресцентное фарбування ексудату з уретри або виявлення антигену хламідії за допомогою методу ELISA. Надалі необхідно оцінити статеву активність чоловіка, у якого з'явилися виділення з уретри і / або дизурія.

1. Діагностика уретриту. Зазвичай при негонококкового уретриті, рідше при гонореї, виділення з'являються тільки при стисненні уретри у хворого, що не мочився протягом декількох годин, переважніше протягом ночі. Якщо виділення відсутні, запалення уретри можна встановити за допомогою спеціального невеликого тампона, який вводять в уретру на глибину 2-3 см

Таблиця 90-2. Деякі синдроми та ускладнення при інфекції, що передається статевим путем1



1 Ще не завжди будь синдром можна пов'язати з якимось певним етіологічним агентом, тому ці випадки повинні розглядатися в даний час як ідіоматичні.

2 Англійська акронім термінів «токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, герпес і сифіліс». Синдром полягає в поєднанні ознак енцефаліту, гепатиту, дерматиту та дисемінований внутрішньосудинної коагуляції.



з подальшим вивченням мазка, пофарбованого за Грамом. Уретрит дозволяють запідозрити п'ять або більше лейкоцитів у полі зору (х1000). У хворих з симптоматикою уретриту, у яких він не був об'єктивно підтверджений при дворазовому обстеженні протягом тижня, можуть бути функціональні зміни , тому повторний курс лікування антибіотиками у них виявляється неефективним.

2. Виняток ускладнень або альтернативний діагноз. епідидиміти і системні ускладнення, наприклад гонококовий артрозодерматозний синдром і синдром Рейтера, можуть бути виключені при уточненні анамнезу захворювання і обстеженні хворого. Бактеріальний простатит і цистит виключають шляхом проведення відповідних тестів у чоловіків, які страждають дизурією, за відсутності ознак уретриту. Однак пальпація передміхурової залози рідко буває інформативною у хворого з уретритом, якщо відсутні супутні симптоми, такі як неприємні відчуття в області промежини, в надлобковій області або в прямій кишці.

3. Виявлення гонококової і хламідіозной інфекцій. Діагноз гонореї підтверджується при виявленні типових грамнегативних диплококів всередині нейтрофілів. Якщо вони не виявлені, слід припустити негонококковий уретрит. Мазки, в яких визначаються тільки позаклітинні або атипові грамнегативні диплококи, сумнівні. У більшій частині випадків слід спробувати виділити гонококк шляхом його культивування для визначення чутливості до антибіотиків (при цьому враховується досвід дослідника). Методи виділення збудника трахоми (посів або визначення антигену за допомогою иммунодиагностики) використовують при відповідних умовах незалежно від того, визначаються симптоми гонореї чи ні, так як поєднане інфікування гонококком і паличкою трахоми - звичайне явище у чоловіків з уретритом. Лікувати хворого гонореєю рекомендується антибіотиками, ефективними при трахоме, але виявлення хламідії у чоловіків може полегшити лікування статевих партнерів. Підхід до діагностики уретриту представлений на рис. 90-1. Лікування хворих гонореєю і при хламідіальной інфекції обговорюється відповідно в гл. 104 і 150 ..

Епідідіміт. Гострий епідидиміт майже завжди буває одностороннім і повинен бути віддиференціювати від перекручування сім'яного канатика, пухлини або травми. Перекручення, гостра хірургічна патологія, зазвичай зустрічається у підлітків і молодих людей і проявляється раптовою появою болю, підйомом яєчка в мошонці і припиненням в ньому кровотоку, що визна





Рис. 90-1. План обстеження сексуально активних чоловіків з підозрою на уретрит.

деляется при допплерівському дослідженні або при скануванні з використанням "Т. У сексуально активних чоловіків у віці до 35 років причиною гострого епідидиміту зазвичай служить паличка трахоми, рідше гонокок . Зазвичай він супроводжується явним уретритом або його субклінічній формою. протибактеріальний препарати залишаються основними при лікуванні хворого. При епідидиміті, обумовленому паличкою трахоми, оптимальний доксициклін у дозі 100 мг двічі на добу протягом 10 днів. При гонококковом епідидиміті цього лікування повинен передувати одноразовий прийом антибіотика , що діє як на пеніціллінчувствітельние, так і пеніцилін штамів гонокока, наприклад цефтриаксону в дозі 125-250 мг внутрішньом'язово. Постільний режим і фіксація мошонки можуть зменшити інтенсивність болю.

Гострий епідидиміт у чоловіків літнього віку або після інструментального дослідження мочезих шляхів звичайно обумовлений їх інфікованому патогенними агентами, такими як коліформні бактерії або синьогнійна паличка. Уретрит зазвичай відсутня, але визначається бактериурия. Лікування слід починати з парентерального введення антибіотиків широкого спектру дії (наприклад, тобраміцин) і продовжувати відповідними антибіотиками після визначення чутливості до них збудника. Алгоритм для діагностики гострого енідідіміта у сексуально активних чоловіків і їх лікування представлений на рис. 90-2.

Інфекції нижнього відділу сечових шляхів у жінок. Інфекції сечових шляхів, шийки матки, зовнішніх статевих органів і піхви супроводжуються роздратуванням останніх, дизурією, диспареунией, змінами як якості, так і кількості виділень з піхви. Труднощі при діагностиці можуть бути обумовлені не тільки неспецифічної симптомів, але й недостатньою кількістю доступних достовірних лабораторних тестів і труднощами в розпізнаванні запального процесу та диференціюванні його від функціональних змін сечостатевих шляхів. При оцінці симптомів ураження нижнього відділу сечових шляхів у жінок необхідно виділяти два етапи: 1) встановлення відмінностей між цистит, уретрит, вагінітом, цервицитом і цервікаль-ної ектопією і 2) виключення хвороб верхніх відділів сечостатевих шляхів (наприклад, пієлонефрит, сальпінгіт).







Рис. 90-2. План обстеження та ведення хворих з односторонніми болем і припухлістю яєчка.



Цистит і уретрит. Незважаючи на те що дизурія частіше зустрічається при бактеріальної інфекції сечових шляхів, ніж при вагините, вона служить зазвичай ознакою останнього у молодих жінок, у яких вагініт достовірно більш часте захворювання, ніж інфекція сечових шляхів. Залежно від локалізації патологічного процесу дизурія може бути внутрішньою, що свідчить про інфекцію сечових шляхів або уретриті, і зовнішньої (при подразненні сечею статевих губ), що вказує на вульвовагініт. Майже у 50% обстежених студенток університету щодо визначення частоти і характеру дизурії, не супроводжується вагінальної інфекцією, був виявлений бактеріальний цистит з кількістю бактерій 105/мл і більше, у 25% їх кількість була менш ніж 105/мл (зазвичай 102-105/мл). Приблизно в 25% випадків наявності була уретральна симптоматика без ознак бактеріурії, що часто позначали як уретральний синдром або синдром частої дизурії. У половини з обстежуваних цієї групи визначалася пиурия, і у більшості була виділена паличка трахоми, тоді як у більшості з тих, у яких піурія була відсутня, відсутні і ознаки інфекції, а їх стан поліпшувався при лікуванні плацебо. У групах населення, в яких ризик захворювання гонореєю вище, ніж серед студентів університету, гонокок також служить частою причиною уретрального синдрому.

Діагностика і лікування. Як можна бачити з рис. 90-3, перший етап при оцінці дизурії і її частоти у сексуально активних жінок заключа





Рис. 90-3. План обстеження сексуально активних жінок з «внутрішньої» дизурією.

1. Пиурия діагностується, якщо в одному полі зору визначається (х400) 20 лейкоцитів і більше при дослідженні центрифугата проміжної порції сечі або один і більше в нецентрифугованої сечі.

2. Мікроскопічно бактериурия підтверджується, якщо в одному полі зору (х400) при дослідженні нецентрифугованої середній порції сечі визначається одна бактерія і більше.

  3. При оцінці ризику виходять з числа чи поведінки статевого (их) партнера (ів) недавньої заміни партнера, сімейного стану, венеричної хвороби в анамнезі та ін





  ється в диференціації циститу або уретриту від вагініту на підставі даних анамнезу та обстеження. У жінок, у яких відсутні ознаки вагініту, бактеріальну інфекцію сечових шляхів слід диференціювати від уретрального синдрому. Виявлення того чи іншого збудника, наприклад, кишкової "Алочка або сапрофітного стафілокока в концентрації ^ 10/мл в проміжній« робі сечі, зібраної належним чином від жінки з пиурией, може свідчити про можливу бактеріальної інфекції сечових шляхів, у той час як пиурия при кількості бактерій менш 10 7мл (так звана стерильна піурія) змушує думати про гострий уретральном синдромі, обумовленому хламідіями або гонококком. Гонорею можна виключити, посіявши матеріал, отриманий з шийки матки або уретри. Хламідіоз виключають за допомогою посіву або специфічних імунологічних тестів, що дозволяють виявити хламідіальний антиген в виділяється уретри або шийки матки. Лікування тетрацикліном (наприклад, солянокислий тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу протягом 7 днів) супроводжується послабленням симптоматики у жінок зі стерильною пиурией і дизурією, але не у жінок, у яких відсутній пиурия або не виділені збудники інфекції. Необхідно обстежити і за необхідності пролікувати і статевих партнерів цих жінок.

  Вагініт. У жінок, з особистої ініціативи відвідують венерологічні клініки, вагініт визначається найчастіше. У більшості випадків причиною вульвовагинальной симптоматики буває бактеріальний вагініт, потім кандидоз і найрідше трихомоноз.

  Для бактеріального вагініту, що не супроводжується інфекцією сечових шляхів, типовий один з наступних ознак або кілька: збільшення обсягу виділень, їх жовте забарвлення, обумовлена ??збільшенням числа сегментоядерних лейкоцитів, свербіж, подразнення або відчуття печіння в області вульви, діаспорян і сморід. При трихомонадно інфекції з'являються рясні жовтого кольору гнійні гомогенні виділення, часто смердючі, іноді пінисті, ймовірно, через продукування бактеріями газу. Епітелій піхви запалений, на шийці матки можуть з'явитися петехії («полунична шийка»). Навпаки, при кандидозі зазвичай переважає свербіння в області вульви, часто з ознаками її запалення і вагініту, зазвичай без виразного запаху. Виділення часто мізерні, зазвичай білі, творожистого виду або нагадують бляшки при молочниці. Бактеріальний вагініт раніше був відомий під назвою неспецифічного, що неправильно, оскільки захворювання викликають деякі види мікроорганізмів і воно протікає без запальної реакції. При ньому вагінальні виділення набувають неприємного запаху, збільшується їх кількість, вони гомогенні, відрізняються білим або сірим кольором, невеликою в'язкістю і рівномірним шаром покривають стінки піхви. При обстеженні за допомогою дзеркала дуже важливо з'ясувати, продукуються вони в піхві або в шийці матки і чи дійсно вони патологічні. У ряді випадків збільшення кількості виділень або інша симптоматика з боку піхви не пов'язані з об'єктивними ознаками вагініту або цервицита. Незважаючи на те що результати психологічного тестування при цьому в більшості випадків можуть бути в межах норми, необхідно визначити можливі причини функціональних змін. Діагностика трьох основних типів інфекції піхви і лікування хворих представлені в табл. 90-3.

  Трихомонадний вагініт (див. також гол. 161). Статевий шлях передачі чітко встановлений. При рутинному лабораторному дослідженні було виявлено, що у багатьох жінок і у більшості чоловіків інфекція протікає безсимптомно. Проте їх, як і осіб з симптоматикою захворювання, рекомендується лікувати з метою зменшення резервуара інфекції та ризику її передачі інфекції та попередження подальшого розвитку симптоматики.

  Діагностика та лікування. У жінок при типовою симптоматикою і ознаках трихомоноза діагноз звичайно може бути підтверджений при виявленні рухомих трихомонад і поліморфно-ядерних лейкоцитів у препараті вмісту піхви, змішаного з сольовим розчином, досліджуваного під мікроскопом з сухою системою при малому або великому (х400) збільшенні.
 У цьому випадку при дослідженні вологих препаратів 80% мікроорганізмів виявляються чутливими. Однак у жінок, у яких захворювання протікає безсимптомно, для виявлення трихомонад часто потрібно посів виділ

  Таблиця 90-3. Особливості діагностики вагінітів і лікування при них 



  Визначається при дослідженні на ватним тампоном.

  2 Чи не визначають, якщо присутня кров.

  3 Для виявлення елементів грибів виділення до їх мікроскопії обробляють кип'ятінням у 10% розчині гідроксиду калію, для визначення інших ознак їх змішують (1:1) з фізіологічним розчином хлориду натрію. Забарвлення за Грамом також дозволяє легко виявити гриби і псевдомицелий і лише з її допомогою можна відрізнити лактобактерії від інших бактерій, але цей метод менш чутливий, ніж препарати з ізотонічним розчином, для виявлення трихомонад. ний. Діагностувати трихомонадну інфекцію у чоловіків важче. Для цього потрібно посів осаду ранкової (першої) порції сечі або виділень уретри, отриманого за допомогою зіскрібка до сечовипускання. При захворюванні, що супроводжується симптоматикою, рН вагінального виділення зазвичай становить 5 або більше. Як і при бактеріальному вагініті, при додаванні до вагінальним виділенням 10% розчину гідроксиду калію з'являється запах риби внаслідок утворення різних амінів в процесі метаболізму бактерій.

  При трихомонозе ефективні лише нітроімідазол. Результати деяких досліджень свідчать про те, що одноразовий прийом 2 г метроімідазола принаймні в 90% випадків настільки ж ефективний, що і більш тривале лікування. Не встановлено істотної різниці в результатах лікування іншими похідними нітроімідазолу, такими як тинидазол і орнідазол, з більш тривалим, ніж у метронідазолу, періодом напіврозпаду. Для зниження ризику рсінфекціі та усунення джерел інфекції доцільно проводити лікування статевих партнерів за звичайною схемою. Однак використовувати нітроімідазол слід з обережністю. Не рекомендується призначати метронідазол жінкам у I триместрі вагітності і вживати алкоголь протягом 24 годин після прийому препарату, оскільки він викликає дісульфірамподобний ефект. Метронідазол має також мутагенні властивості, і його великі дози можуть бути причиною різного типу пухлин у гризунів. Партнери хворого (як і при інших інфекціях, що передаються статевим шляхом) повинні бути обстежені, але не піддаватися лікуванню без попереднього обстеження.

  Бактеріальний вагініт. Виділення з піхви, не пов'язані із зараженням трихомонадами, дріжджоподібними грибами або інфікованому шийки матки, зазвичай бувають обумовлені бактеріальним вагінітом. У змивах з піхви, отриманих від хворої жінки, визначалося збільшену кількість Gerdnerella vaginalis (раніше їх називали Haemophilus vaginalis), міко-і уреаплазм і деяких анаеробних бактерій. Два споріднених виду вигнутих рухомих грамнегативних анаеробних мікроорганізмів (Mobi-luncus curtisii, Mobiiuneus mnlieris) також тісно пов'язані з цим синдромом. Збільшується вміст та інших анаеробних бактерій, зокрема, бичачий Бактероїди, В. capillosis, пептококи і Eabacterium, ймовірно, що грають роль у патогенезі бактеріального вагініту. Однак будь-який з цих мікроорганізмів може бути виявлений в піхву жінки, симптоматика вагініту у якої відсутня. Так, наприклад, майже у 50% здорових жінок з піхви були виділені G. vaginalis. Лікування метронідазолом чоловіків, статевих партнерів жінок, хворих бактеріальним вагінітом, не попереджає у останніх рецидиву інфекції.

  Діагностика та лікування. При симптоматиці хвороби чи появі аномальних виділень з піхви діагноз бактеріального вагініту може бути встановлений, якщо: 1) буде виключений грибковий і трихомонадний вагініт та слизисто-гнійний цервіцит; 2) виявлені ключові клітини у вологому препараті вагінальних виділень, змішаних у співвідношенні 1:1 з нормальним фізіологічним розчином, що представляють собою епітеліальні клітини піхви, вкриті коккоподобние бактеріями, що надає поверхні клітини зернистий вид і неясність обрисів (рис. 90-4), 3) визначається характерний рибний запах після змішування вагінальних виділень з 10% розчином гідроокису калію, обумовлений збільшенням кількості в них летючих біогенних диаминов (путресцин, кадаверин) в процесі метаболізму анаеробних бактерій; 4) рН виділень з піхви перевищує 4,5, що може бути частково обумовлено присутністю амінів; 5) лактобактерії в забарвлених за Грамом мазках майже або повністю заміщуються профузного зростаючої бактеріальної флорою, що складається з трихомонад і анаеробних бактерій. Найбільш ефективний при бактеріальному вагініті метронідазол по 500 мг двічі на день протягом 7 днів, можливо, через високу чутливості до нього анаеробних бактерій. Ампіцилін у дозі по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів був ефективним у 40-50% випадків, він служить найбільш адекватною альтернативою метронидазолу. Вагінальні креми, що містять сульфонаміди, зазвичай неефективні, ймовірно, через неактивність сульфонамідів відносно G. vaginalis і багатьох вагінальних анаеробів. Лікування тетрацикліном також зазвичай неефективно. Не рекомендується лікувати чоловіків, партнерів хворих жінок, оскільки лікування не впливає на частоту рецидивів.





  Рис. 90-4. «Ключові клітини» вагінального епітелію.

  (А). Видно зернистість, обумовлена ??адгезією G. vaginalis, і клітини з нечіткими контурами. X 400. Інтактні клітини піхвового епітелію (б) відрізняються чіткими контурами, зернистість відсутня.



  Грибковий вульвовагініт. На частку Candida albicans припадає близько 80% з усіх дріжджоподібних геібов, виділених з піхви, а на частку Torulopsis glabrata та інших видів Candida-решту 20%. Явний вульвовагініт частіше зустрічається у жінок, інфікованих С. ??albicans, ніж Т. glabrata або іншими видами збудників. Велика частина випадків грибкового вульвовагініту, ймовірно, обумовлена ??зростанням дріжджоподібних грибів, початково мешкають в піхву, або розповсюдженням мікроорганізмів з анальної області. У деяких випадках грибковий вульвовагініт може рецидивувати після статевого контакту з інфікованим партнером.

  Діагностика та лікування. Вагініт, викликаний дріжджоподібними грибами, діагностують за елементами грибів, що визначаються під мікроскопом в препараті вагінальних виділень, змішаних з фізіологічним розчином хлориду натрію або 10% розчином гідроокису калію або забарвлених за Грамом. Виявлення псевдогіфи підтверджує діагноз вагініту, обумовленого С. albicans. Мікроскопічне дослідження менш інформативно, ніж посів, але недолік останнього полягає в тому, що з його допомогою виявляють безсимптомне носійство у жінок, лікування яким не потрібна. Зазвичай рН вагінальних виділень не перевищує 4,5, а їх запах не змінений. Вульвіти часто супроводжують вагініту і можуть зумовити розвиток поверхностцих ерозій, які слід відрізняти від генітального герпесу. У більшості випадків лікування при грибкової інфекції піхви показано тільки при певній симптоматиці. Зазвичай воно полягає у введенні у піхву міконазолу або клотримазолу по 100 мг одноразово в день протягом 7 днів. Менш ефективно введення в піхву нистатина. Одночасний його прийом з метою ліквідації видів Candida, які містяться у товстому кишечнику, не знижує ризик рецидиву вагініту, обумовленого дріжджоподібними грибами. Лікування статевих партнерів зазвичай не рекомендується, хоча це питання недостатньо вивчений.

  Слизисто-гнійний цервіцит. Слизисто-гнійний цервіцит являє собою запальний процес в циліндричному епітелії і субепітеліальні пошкодження слизової оболонки шийки матки і будь-якого прилеглої ділянки циліндричного епітелію, ектопічні локализующегося на зовнішній частині шийки матки. Слизисто-гнійний цервіцит можна вважати «мовчазним партнером» уретриту у партнера, що викликається тими ж збудниками, але більш важко розпізнається. З усіх хвороб, що передаються статевим шляхом, слизисто-гнійний цервіцит найбільш поширений і може привести до запальних захворювань тазових органів, а у вагітних - до акушерської патології. Удосконалення методів виявлення цього захворювання та лікування хворих може вельми підвищити результативність боротьби з ним. Слизисто-гнійний цервіцит зазвичай викликає паличка трахоми, іноді гонококк. Майже в 1/3 випадків захворювання не пов'язано з цими збудниками, а викликано уреаплазмами, але ці дані вимагають підтвердження. За клінічними проявами воно зазвичай відрізняється від цервицита, викликаного первинним або повторним зараженням вірусом простого герпесу, коли пошкоджується багатошаровий плоский епітелій зовнішнього відділу шийки матки і циліндричний епітелій, а також від вагінітів, що викликаються С. albicans або трихомонадами.

  Діагностика та лікування. Діагностика заснована на виявленні слизисто-гнійних виділень з каналу шийки матки (аналогічно патологічним виділенням з уретри у чоловіків) або збільшення числа сегментоядерних лейкоцитів у препаратах-мазках, виділень без видимої слизу, пофарбованих за Грамом або по Папаніколау (аналогічним чином визначають уретрит у чоловіків при відсутності у них явних виділень з уретри). Ектопія шийки матки (див. далі), при якій вона стає набряклою і кровоточить при дотику тампона, також відноситься до типового ознакою слизисто-гнійного цервицита, викликаного хламідіями. У біоптаті при цьому можна бачити інфільтрацію строми і епітелію переважно лімфоцитами, плазмоцитами і гистиоцитами з характерними лімфоїдними зародковими центрами (фолікулярний цервіцит).

  Простий метод виявлення слизисто-гнійних виділень з шийки матки полягає у визначенні їх кольору на білому тампоні, введеному в ендоцервікальную канал. Жовтий колір виділень вказує на гнійну слиз. Після отримання результатів цього «тампонів тесту» з слизу готують тонкий мазок на склі для фарбування за Грамом. У препараті слід ідентифікувати зону, яка містить тяжі слизу без плоского епітелію піхви або бактерій. Сегментоядерние клітини, в кількості 10 і більше в полі зору (х1000), в цих зонах дозволяють запідозрити цервіцит. Результати досліджень, проведених в венерологічних та гінекологічних клініках, свідчать про те, що частота випадків інфікування збудником трахоми становить приблизно 50% серед жінок з діагностованим слизисто-гнійним цервицитом і 10% серед жінок, у яких цервіцит ні діагностований. Характерні запальні клітини в мазках з вмісту ендоцервікального каналу, пофарбованих по Папаніколау, все частіше служать для цитопатології підставою припускати хламідіозная інфекцію і проводити спеціальне лабораторне дослідження.

  При слизисто-гнійному цервіциті потрібне лікування протибактеріальними засобами. Необхідно встановити етіологічний діагноз, щоб провести лікування статевого партнера, однак до нього слід приступати відразу ж при виявленні синдрому, призначивши найбільш відповідний антибіотик і не чекаючи результатів лабораторних тестів. Гонококовий цервіцит діагностують за допомогою забарвлення мазків по Граму і посіву шийкових виділень. Якщо матеріал з шийки матки зібраний належним чином і звільнений від вагінальних виділень, результативність виявлення внутрішньоклітинних грамнегативних диплококів при цьому методі забарвлення (в порівнянні з посівом) становить приблизно 50%. Разом з тим його специфічність сягає майже 100%, і внутрішньоклітинні грамнегативні диплококи вказують на гонококову інфекцію навіть при негативному результаті посіву. При одиничному посіві вмісту шийки матки зростання гонококів виявляють у 80-90% випадків.

  Хламідіозная інфекція шийки матки може бути підтверджена результатами посіву або виявленням антигену. Результативність бактеріологічного методу (при звичайному одиничному посіві) оцінюється в 80% і більше. За чутливості метод визначення антигену порівняємо з методом виділення мікроорганізмів у культурі клітин. Визначення антигену за допомогою прямої імунофлюоресценції в руках досвідченого фахівця є специфічний тест, тоді як метод його визначення з використанням ферментів менш специфічний. Лікування можна розпочати до отримання результатів лабораторних аналізів за звичайною схемою, тобто одноразовий прийом препарату, ефективного при гонореї, в поєднанні з тетрацикліном гідрохлориду по 500 мг 4 рази на день або з доксіціліном по 100 мг двічі на день протягом 1 нед. Вагітним показаний еритроміцин у вигляді основи або солі стеаринової кислоти в дозі 500 мг 4 рази на день протягом 7-14 днів, який може замінити тетрациклін і до-ксіцілін. Чоловіка, статевого партнера жінки, яка страждає негонококковим цервицитом, слід обстежити на предмет виявлення уретриту або інший венеричної хвороби, і він повинен отримати лікування з приводу будь-якої інфекції, виявленої у жінок. При неможливості отримати культуру хламідій його необхідно лікувати препаратами, ефективними при передбачуваної хламідіозной інфекції, незалежно від того, встановлений у нього уретрит чи ні.

  Ектопія шийки матки. Цервіцит слід диференціювати від ектопії шийки, яку часто невірно позначають як «ерозія шийки». Ектопія являє собою локалізований в нетиповому, візуально доступному ділянці одношаровий циліндричний епітелій шийки, що відрізняється від навколишніх ділянок 20-шарового вагінального епітелію більш інтенсивним червоним відтінком. При ектопії в шеечном каналі може перебувати прозора або каламутна слиз, але без домішки гною. Кольпоскопія дозволяє побачити інтактний, неіз'язвленной, епітелій. Ектопія як норма зустрічається в період ранньої юності і поступово зникає але міру того, як метаплазия плоскоклітинного епітелію заміщає ектопічний циліндричний епітелій. Використання пероральних контрацептивів або вагітність сприяє персістірованію ектопії або її рецидиву. Проведення каутеризації для усунення ектопії представляється спірним. Ектопія може зумовити більш велику сприйнятливість шийки до зараження гонококком або хламидиям і за рахунок експозиції з ними обширної поверхні чутливого циліндричного епітелію. При приєднанні слизисто-гнійного цервицита зона ектопії може бути набряклою і крихкою, кровоточивої при обережному дотику тампона. Крім того, набряк шийки матки може супроводжуватися виворотом її слизової оболонки і розширенням ектопірованного ділянки.



  Виразки в області статевих шляхів



  Пошкодження шкірних покривів геніталій можна поділити на виразкові і невиразкової. Останні зустрічаються при деяких інфекціях, що передаються статевим шляхом. До них відносяться короста, вірусні бородавки, грибковий баланіт або вульвіт, контагіозний молюск і цілий ряд дерматологічних синдромів, не пов'язаних з статевим шляхом передачі.

  Частота і етіологія виразкових процесів в області геніталій дуже різноманітні в різних регіонах світу (табл. 90-4). У країнах Азії та Африки хворі з ними зустрічаються так само часто, як хворі гонореєю (прояв м'якого шанкра) в деяких клініках венеричних хвороб, в той час як герпес геніталій зустрічається відносно рідко. В індустріально розвинених країнах Заходу хворі з виразками геніталій зустрічаються значно рідше, ніж хворі з уретритом або вагінітом, найчастіше реєструється герпес геніталій, в той час як м'який шанкр щодо рідкісний. Сифіліс відноситься до другої за частотою причини виразок в області геніталій у всіх країнах світу, тому його завжди слід враховувати при диференціальної діагностики. Венеричний лімфогранулематоз і донованоз (пахова гранульома) рідко бувають причиною виразок шкіри в області геніталій.

  Діагностика та лікування. У хворих індустріально розвинених країн диференціальну діагностику виразок в області геніталій, коли исклю

  Таблиця 90-4. Етіологія виразкових процесів в області геніталій (дані 6 досліджень, що свідчать про помітні відмінності в популяціях1) 



  У м. Детройті були обстежені тільки чоловіки, в Папуа - тільки жінки; в інші серії досліджень були включені особи обох статей. 2 Різне співвідношення хворих зі змішаною етіологією захворювання зумовило той факт, що загальний відсоток був більше 100.





  чени травми і розчухи, зазвичай проводять між простим герпесом, сифілісом і рідше м'яким шанкр. До епідеміологічним факторів, що підвищує ймовірність розвитку м'якого шанкра, венеричного лімфогранулематозу або донованоза, відносяться придбані інфекції у осіб, які проживають в країнах, що розвиваються, і статеві контакти з повіями, гомосексуалістами або низький рівень соціально-економічного статусу хворого. Клінічні ознаки іноді бувають досить певними (наприклад, герпетичні бульбашки), що укупі з епідеміологічними даними зазвичай дозволяє почати лікування до отримання результатів подальшого обстеження. Проте в більшості випадків виразки в області геніталій не можуть бути переконливо діагностовані на підставі клінічних даних. Як правило, при виключенні сифілісу необхідно у всіх випадках проводити відповідні серологічні дослідження. При підозрі на первинний або вторинний сифіліс слід також проводити мікроскопічне дослідження в темному полі, причому бажано, щоб воно виконувалося досвідченим фахівцем. Метод прямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл до блідої спірохети не поступається ні по чутливості, ні по специфічності мікроскопії в темному полі при її визначенні в отриманому з шанкра ексудаті, причому матеріалом можуть служити зразки, що направляються в центральну лабораторію.
 Цей метод має бути широко впроваджений у майбутньому. М'який шанкр не слід відносити до нозологічної формі, використовуваної як діагностичної «кошика для сміття» при диференціюванні виразкових пошкоджень від сифілісні або герпесних, так як зазвичай лише деякі з них виявляються м'яким шанкр, за винятком осіб, які проживають в країнах, що розвиваються або визначених при вогнищевих спалахах в особливих умовах [наприклад, Манітоба (Каліфорнія), Нью-Йорк або Флорида]. Доступні селективні збагачені середовища для виділення збудника м'якого шанкра (Haemophilus ducreyi).

  При лікуванні хворих з виразковими процесами в області геніталій рекомендується дотримуватися деяких основних положень (рис. 90-5).

  1.При хворобливих герпетичних пухирцях або пустулах необхідно подумати про герпес, хоча і в цьому випадку слід провести серологічне дослідження на сифіліс. При необхідності діагноз







  Рис. 90-5. План обстеження сексуально активних осіб з синдромом виразкового ураження геніталій і пахової лимфаденопатией.

  підтверджують шляхом виділення вірусу простого герпесу у 90% хворих або на підставі даних цитологічного дослідження (мазок, пофарбований за Па-паніколау) приблизно у 2/3) хворих з інтактними везикулами або пустулами. Багатообіцяюче метод иммунохимического дослідження за допомогою специфічних моноклональних антитіл.

  2. При хворобливих невезікулярних виразках і підозрі на герпес або м'який шанкр, якщо пошкодження (я) або пахової вузол (вузли) болісно (и) або є інші ознаки, що дозволяють запідозрити герпес або м'який шанкр, слід спробувати виділити вірус простого герпесу або збудник м'якого шанкра. Всі методи виявлення вірусу простого герпесу менш чутливі на стадії виразки, ніж на стадії везикул. Сифіліс слід виключати за допомогою мікроскопічного дослідження в темному полі і серологічного тестування, то і інше дослідження повторюють через 1-2 тижнів, якщо спочатку їх результати були негативними і якщо інші діагностичні припущення не підтвердилися.

  3. Безболісні виразкові ушкодження дозволяють запідозрити сифіліс, якщо вони в усьому нагадують пошкодження при ньому або епідеміологічні дані дають привід припустити зараження сифілісом (наприклад, дані про останній статевому контакті). З метою термінової діагностики слід провести мікроскопічне дослідження в темному полі і швидке серологічне дослідження на сифіліс. При їх негативних результатах в наступні дні рекомендується провести не менше двох досліджень в темному полі і повторити серологічний тест з його повторенням через 1 і б нед. Перспективний метод прямої імунофлюоресценції для виявлення блідої спірохети за допомогою специфічних моноклональпих антитіл.

  4. При прогресуванні хронічних виразок до доповнення до тестів на сифіліс та м'який шанкр показана біопсія, що дозволяє виключити донованоз і карциному.

  При виразкових ушкодженнях неясної етіології прийом протибактерійних препаратів не показаний. Прийом ацикловіру прискорює зворотний розвиток системних і місцевих проявів герпесу геніталій і супроводжується невеликим, але значимим ефектом при рецидивах герпесу за умови раннього початку лікування, тому, якщо діагноз герпесу досить імовірний та прийнято рішення призначити хворому ацикловір, це необхідно зробити якомога швидше (див. гл. 136). При підозрі на сифіліс лікування не слід починати доти, поки діагноз не буде точно встановлено. Доцільність лікування протибактеріальними препаратами при ідіопатичних виразкових ушкодженнях геніталій не доведена, але одноразовий прийом 250 мг цефтриаксону або 7-денний курс лікування еритроміцином або бактріма, що рекомендується при м'якому шанкр (див. гл. 110), мабуть, показані у випадках ушкоджень, що з'явилися недавно, але персистирующих або прогресуючих протягом декількох днів спостереження і мало схожих з проявами герпесу або сифілісу. Перевага бактріма полягає в тому, що він не затушовує прояви сифілісу і служить препаратом вибору, якщо сифіліс ні твердо виключений і заплановано проведення повторних досліджень в темному полі і серологічних тестів. Лікування протибактеріальними препаратами слід почати негайно, якщо вірогідний м'який шанкр, особливо при нагноєнні регіонарних лімфатичних вузлів або його велику ймовірність. Якщо стан хворого стає гірше або не покращується протягом 1-2 тижнів, діагноз при цьому залишається нез'ясованим, слід спробувати повторно виділити збудника м'якого шанкра, маючи на увазі інші хвороби неінфекційної або інфекційної природи (наприклад, донованоз).

  Проктіти, проктоколіта або ентероколіти і ентерити. Проктіти, придбані статевим шляхом, або запалення, обмежене прямою кишкою, обумовлені безпосередньою инокуляцией в неї типових збудників венеричних хвороб. Навпаки, запалення, що розповсюджується з прямої кишки на ободову (проктоколіт) або на тонкий і товстий кишечник (ентероколіт) або тільки тонкий кишечник (ентерит), може виникати в результаті надходження в них типових збудників кишкових хвороб при статевих контактах, зокрема орально-фекальним шляхом. Аноректальная біль і слизисто-гнійні або кров'янисті виділення з прямої кишки дозволяють запідозрити проктит або проктоколіт. Проктит зазвичай супроводжується тснезмамі і запорами, в той час як прокто-і ентероколіт частіше пов'язані з діареєю. У тому й іншому випадках при ректоскопії зазвичай визначають запалення слизової оболонки з ексудацією і легко викликається кровоточивістю (позитивний «контактний тест»). У ній можуть бути виявлені також дрібні крововиливу або виразки. Ексудат необхідно досліджувати під мікроскопом і приготувати мазок, пофарбований за Грамом. При сигмоїда-або колоноскопії, виконуваних, якщо це можливо, без попередньої підготовки хворого (клізма), виявляють обмежене запалення в прямій кишці при проктиті або розповсюдження процесу як мінімум на сигмовидную кишку при проктоколіт.

  У більшості випадків проктит буває обумовлений гонококком, вірусом простого герпесу або збудником м'якого шанкра, що відбувається при статевих зносинах через пряму кишку. При первинному і вторинному сифілісі також можуть утворитися анальні або ректальні пошкодження з симптоматикою або без неї. Гонококовий проктит і проктит, обумовлений штамами хламідій, що не викликають венеричного лімфогранулематозу, зазвичай супроводжуються пошкодженням більш віддалених ділянок слизової оболонки прямої кишки, а також анальних крипт, клінічно протікають. Легко, без системних проявів. Навпаки, первинний проктит, викликаний вірусом простого герпесу, і проктоколіт, обумовлений венеричним лімфогранулематозом, зазвичай протікають важко з аноректального болями на тлі гарячкового стану. Виразки в періанальної області і пахова лімфаденопатія можуть супроводжувати будь-яку з цих форм захворювання, але частіше аноректальний герпес. Приблизно у 50% чоловіків з первинною аноректальної інфекцією, обумовленої вірусом простого герпесу, може з'явитися неврологічна симптоматика, звичайно це - затримка сечовипускання, порушення чутливості. На рівні Sv - Sv або, рідше, імпотенція. При Сігмоїдоскопія, як правило, визначають виразковий герпетичний або Лімфогранулематозная, але при аноректального герпесі можуть бути виявлені лише інтактні везікопустулярние елементи. При герпесі біоптату слизової оболонки прямої кишки можна бачити мікроіз'язвленія, а також внутрішньоклітинні включення або скупчення лімфоцитів навколо кровоносних судин. При венеричному лімфогранулематозі в біоптаті зазвичай виявляють абсцеси в криптах, гранульоми і гігантські клітини, які не відрізняються від змін при хворобі Крона або ідіопатичному виразковому проктоколіт. При сифілісі також можуть утворитися гранульоми, зазвичай пов'язані з інфільтрацією плазматичними або іншими одноядерними клітинами.

  Проктоколіта та ентероколіти у чоловіків-гомосексуалістів частіше викликають кампілобактерії або шигели головним чином при орально-анальному контакті. Їх діагностують за допомогою бактеріологічного дослідження калу і копроскопіі з метою виявлення яєць гельмінтів та паразитів. Досить поширеною причиною проктоколіта (до 25%) служить дизентерійна амеба, що було виявлено при вибірковому обстеженні чоловіків-гомосексуалістів, але виявлені у них штами дизентерійної амеби володіли низькою вірулентністю та їх зв'язок з кишковою симптоматикою викликає сумнів. Два знову відкритих штаму кампілобактерії (С. cinaedi і С. fennelae) були виділені майже виключно у чоловіків-гомосексуалістів, що вказує, очевидно, на їх зв'язок з проктоколіта.

  Діарея і метеоризм або спазматичні болі при відсутності клінічної симптоматики та ендоскопічних ознак пошкодження прямої кишки свідчать про запальний процес в тонкому кишечнику або проксимальному відділі товстого кишечника. У чоловіків-гомосексуалістів ентерит часто викликає кишкова лямблія, в той час як ентероколіт з ураженням дистальних відділів товстої або прямої кишки або без такого можуть викликати кампілобактерії, шигели і дизентерійна амеба. Дуже часто у чоловіків-гомосексуалістів в кишечнику визначаються бластоцити, найпростіші, можливо, надають патогенну дію.

  У чоловіків-гомосексуалістів, заражених вірусом СНІДу, зустрічаються й інші патогенні мікроорганізми [включаючи Cryptosporidium (див. гл. 161), цитомегаловіруси (див. гл. 137) і С. albicans (див. гл. 146)], що викликають кишкову симптоматику.

  Встановити етіологію проктиту, прокто-і ентероколіту і ентериту у чоловіків-гомосексуалістів складно через часті випадки у них змішаної інфекції. Наприклад, приблизно у половини з них, які страждають проктитом і ректальної гонореєю, виявляли принаймні ще одну інфекцію кишечника або прямої кишки. З цієї причини обстеження цих хворих досить складно і дорого. Мінімальна обстеження має включати в себе огляд періанальної області, аноскопію, забарвлення за Грамом і бактеріологічне дослідження слизу (або ексудату) з прямої кишки на предмет виявлення гонокока, мікро Скоп'є в темному полі вмісту будь-яких виразкових елементів і серологічне дослідження на сифіліс. Подальші пошуки специфічного збудника хвороби залежатимуть від її клінічних проявів (проктит, проктоколіт або ентерит / ентероколіт), від передбачуваного діагнозу, даних попередніх мікробіологічних досліджень, а також від результатів пробного лікування, якщо воно проводилося. Підхід, який враховує ці чинники, представлений на рис. 90-6. Всі згадані раніше збудники можуть передаватися статевим шляхом, тому відповідне лікування статевих партнерів з метою попередження випадків реінфекції і зменшення поширення збудників проводять тільки після встановлення етіологічного діагнозу.

  Гострий артрит. Гонококовий артрітодерматітний синдром, ймовірно, відноситься до найбільш поширеній формі гострого артриту у сексуально активних осіб молодого віку; другий за частотою місце займає синдром Рейтера. Необхідно диференціювати одне захворювання від іншого і інших видів інфекційного артриту, хвороб, пов'язаних з відкладенням імунних комплексів і солей, гострого ревматичного артриту, а також від інших ревматичних хвороб, наприклад, від системного червоного вовчака. Менінгококкемія, ієрсиніоз, саркоїдоз і сифіліс рідше бувають причиною гострого артриту. В одній із серії послідовних спостережень з хворих, госпіталізованих з приводу гострого артриту, продовжується протягом 2 тижнів і менше, у 52% у віці 15-30 років була діагностована дисемінована гонококова інфекція (ДГІ), у 13% синдром Рейтера і у 5% артрит був безпосередньо або опосередковано пов'язаний з іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом.

  Виявлення гонокока шляхом посіву або при специфічному імунохімічної дослідженні синовіальної рідини, крові, шкірних елементів або спинномозковій рідині становить основу діагностики діссемінірованноі гонококової інфекції. В інших випадках діагноз гонококкового артриту можна вважати фактично доведеним, якщо: 1) у слизовій оболонці хворого або статевого партнера виявлений гонококк; 2) типові гнійні або геморагічні шкірні елементи локалізовані головним чином на руках і ногах; 3) пробний курс лікування антибіотиками швидко купірує прояви артриту і покращує стан хворого. При визначенні тільки двох з цих умови діагноз залишається досить імовірним, особливо якщо виключені інші перераховані раніше причини. Хворих з діссемінірованноі гонококової інфекцією, обумовленої пеніціллінотріцательнимі штамами гонокока, переважніше лікувати внутрішньовенним введенням кристалічного пеніциліну G по 10 млн ОД на день до тих пір, поки не настане клінічне поліпшення стану, з подальшим введенням всередину ампіциліну по 500 мг 4 рази на день; загальний курс лікування антибіотиками триває протягом 7-10 днів. При алергії до пеніциліну хворого можна лікувати протягом 7-10 днів цефокситин або цефотаксимом по 4-6 г / добу внутрішньовенно або цефтріаксоном по 1-2 г / добу внутрішньовенно; при легкій формі захворювання можна призначити тетрациклін по 500 мг 4 рази на день в протягом 7-10 днів. Цефокситин, цефотаксим або цефтриаксон слід використовувати при гонококової інфекції, викликаної штамами мікроорганізмів продукують пеніциліназу. У хворих з гонококковим артритом і великою кількістю гнійного вмісту в синовіальній рідини іноді персистируют гарячковий стан і артрит, незважаючи на адекватне лікування протибактеріальними засобами, в результаті чого можуть знадобитися повторні закриті промивання порожнини суглобів фізіологічним розчином хлориду натрію.

  Синдром Рейтера зустрічається у вигляді спорадичних випадків (очевидний статевий шлях передачі) і післядизентерійному формі, яка іноді виявляється при спалахах епідемії, найчастіше він визначається у чоловіків, хоча в деякі серії спостережень потрапляє велика кількість жінок. Приблизно у 80% хворих був ізольований гаплотип HLA-B27, в той час як в цілому в популяції аналогічний показник не перевищував 10%. Патогенез синдрому повністю не вивчений, але припускають, що будь-яка інфекція слизової оболонки у схильного до неї господаря (наприклад, у позитивного по HLA-B27) викликає особливий імунну відповідь, яка служить причиною артриту і ураженні шкіри і слизових оболонок Припускають, що хламідії найчастіше відіграють вирішальну роль у розвитку спорадичних випадків хвороби і можуть бути виділені з уретри







  Рис. 90-6. Алгоритм для оцінки аноректальної та / або кишкової симптоматики у сексуально активних чоловіків-гомосексуалістів. Ректоскопія, посів на предмет виявлення гонококів і серологічне дослідження на сифіліс повинні бути виконані у всіх випадках. Пробне лікування при ентериті або проктиті проводять до отримання результатів мікробіологічних досліджень.



  Рис. 90-7. План обстеження сексуально активних осіб з гострим нетравматичним артритом. Цей алгоритм відображає логічні дії при аналізі результатів тестів або процедур. ДГІ-дисемінована гонококова інфекція.



  приблизно у 2/3 чоловіків з початковими проявами цієї форми синдрому. Крім того, причинами хвороби можуть, мабуть, бути кампілобактерії, сальмонели та ієрсинії, а також, можливо, гонококи.

  Діагноз у чоловіків може бути встановлений на підставі уретриту на тлі персистирующего протягом не менше 1 міс гострого неінфекційного артриту і включає в себе хвороби, відомі під назвою постгонококковим артриту, реактивного артриту, придбаного статевим шляхом та ін У жінки цервіцит або стерильна піурія можуть бути еквівалентні уретриту у чоловіків і служити діагностичним критерієм синдрому Рейтера, але це положення вимагає додаткових доказів. У момент звернення до лікаря у 1/2- 2/3 хворих визначається одне характерне шкірно-слизової прояв або більше, які у більшої частини решти осіб хворих з'являються протягом року. Слизисто-шкірні прояви полягають в гострому кон'юнктивіті або увийте, безболісних виразках слизової оболонки порожнини рота, кільцеподібному баланіте (характерний дерматит голівки статевого члена) і кератодермальной бленнорее (Гіперкератозная папульозно-чсшуйчатие висипання, що нагадують псоріатичні, зазвичай на долонних і підошовних поверхнях). Спочатку в процес втягуються чотири або більше асиметричних суглоба. У нього може бути залучений будь-який суглоб, зазвичай розвивається клубової-крестцозий артрит, що не типово для діссемннірованной гонококової інфекції. Запалення часто поширюється на місця прикріплення сухожиль (ентезопатія), а поразка міжфалангових суглобів за типом веретеноподібного артриту супроводжується характерною ознакою («пальці-сосиски»). Основа лікування полягає в прийомі стероїдних протизапальних препаратів. Обтяжливі інфекції слід купірувати відповідними антибіотиками, проте відсутні докази того, що вони впливають на перебіг артриту.

  На рис. 90-7 представлена ??схема алгоритму для діагностики гострого артриту у сексуально активних осіб молодого віку, заснована на даних дослідження синовіальної рідини, характерних поразках слизових оболонок і шкірних покривів, ознаках урогенітального запалення, результатах лікування антибіотиками. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВЕНЕРИЧНІ ХВОРОБИ"
  1.  Гігієна жінки в період статевої зрілості
      венеричними хворобами. Перед вступом у шлюб жінка і чоловік повинні попередньо перевірити своє здоров'я, порадитися з лікарем. Це необхідно як для благополуччя майбутніх подружжя, так і для здоров'я їх потомства. Вище ми вже згадували про те, що період шлюбної зрілості дівчат визначається не стільки появою менструації, скільки дозріванням всього організму для акту
  2.  СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
      венеричних хвороб № 5, 2002 г, С. 48-55. 5. Владимирова Є.В. Герпетичні інфекції шкіри і слизових оболонок. / / Російський журнал шкірних і венеричних хвороб № 2, С. 45-51, 1997. 6. Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів. Під редакцією Скрипкіна Ю.К., М., 1995 р., С. 483-506. 7. Васильєв М.М., Дмитрієв А.М, Газарян І.Ю., Дмитрак А.М. Сучасні аспекти терапії
  3.  Нормативні акти
      венеричної хвороби чи ВІЛ-інфекції, останній має право звернутися до суду з вимогою про визнання шлюбу недійсним (Сімейний кодекс РФ, стаття 15). Договірний режим майна подружжя. Шлюбний договір. Шлюбним договором визнається угода осіб, що вступають у шлюб або угода подружжя, що визначають майнові права і обов'язки подружжя у шлюбі або в разі його розірвання
  4.  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      венеричних хвороб, включаючи гонорею, сифіліс, герпес, м'який шанкр, трихомоноз і хламіднйние інфекції. Інструкції по збору матеріалу слід шукати у відповідних розділах тексту, присвячених цим хворобам. Крім збудників венеричних хвороб, цілий ряд мікроорганізмів може вражати ендометрій, тканини маткових труб і яєчників, піхви. Матеріал для посіву з ендометрію слід
  5.  . ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ Гемофилюс. КОКЛЮШ
      венеричної хвороби, м'якого шанкра (див. гл. 110). У США це захворювання зустрічається рідко, проте воно ендемічної в деяких тропічних країнах, наприклад, в Кенії з ним пов'язано близько половини виразкових уражень статевих органів. Для зростання збудника необхідний фактор X, але не V. У клінічних зразках і в колоніях, що виросли на твердому живильному середовищі, збудник має вигляд дрібних овоидной
  6.  СИФІЛІС
      венеричних хвороб. Зміни одного або декількох з цих показників виявляються у 20-30% хворих з нелікованим сифілісом після 2 років перебігу хвороби. Повна спонтанна регресія захворювання спостерігалася рідко. Ризик прогресування безсимптомного нейросифилиса і переходу його в симптоматичний нейросифилис в 2-3 рази вище в осіб європеоїдної раси в порівнянні з негроїдної і в 2 рази вище у
  7.  . Вірус простого герпесу
      венеричних хвороб. Титр ВПГ в препаратах, отриманих з уражених тканин, в 100 - 1000 разів вище, ніж у препаратах слини або матеріалі зі статевих шляхів, взятих у осіб з безсимптомним виділенням вірусу в зовнішнє середовище. Імовірність передачі захворювання значно вище в період, коли виділення вірусу супроводжується клінічними симптомами, ніж при безсимптомному надходженні вірусу в зовнішнє
  8.  ВЕРЕСНЯ БОРОДАВКИ
      венеричні бородавки (гострокінцеві бородавки). В даний час це одна з найбільш поширених венеричних хвороб в Сполучених Штатах. Таблиця 145-1. Зіставлення типів вірусів папіломи людини (ВПЛ) з викликаються ними хворобами {foto246} Клінічні прояви. До середини 1970-х років вважали, що є тільки один тип ВПЛ і що клінічні прояви та
  9.  Криптоспоридіоз ТА ІНШІ протозойних інфекцій
      венеричними хворобами і у статевих партнерів інфікованих хворих. У середньому жінки, хворі трихомоноз, на 10 років старше жінок, хворих гонореєю. Хоча частіше хворіють жінки у віці від 16 до 35 років, відносно високі показники ураженості відзначаються у вікових групах від 30 до 40 років і від 40 до 50 років. У жінок трихомоноз зазвичай протікає як персистирующий вагініт.
  10. Г
      венеричні хвороби жарких країн, М., 1972. Histoplasma capsulatum: а - в мононуклеарами периферичної крові; б - в макрофаге печінки. + + + Гістохімія, гістологічна хімія, розділ гістології, що вивчає локалізацію різних хімічних речовин і продуктів їх метаболізму в тканинах. Відділ Г., який досліджує хімічну природу внутрішньоклітинних структур, відокремлений в самостійний науковий
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека