Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Ведення пологів та післяпологового періоду у хворих з міомою матки

Вагітних з міомою матки необхідно госпіталізувати в 37-38 тиж для обстеження, підготовки до пологів і вибору раціонального методу розродження.

З огляду на те що можна своєчасно не розпізнати наявність міоматозних вузлів на задній стінці матки, їх центріпетальной зростання, у кожної пацієнтки з цією патологією не виключено оперативне розродження. Тому в стаціонарі проводять додаткове поглиблене обстеження вагітної та плода, що включає оцінку системи гемостазу, дані ЕКГ, стан матково-плацентарно-плодового кровотоку, положення і передлежання плоду, співмірність голівки плоду і тазу матері, стан зрілості шийки матки та інші показники.

Враховують також всі фактори ризику з боку міоми матки (високий - низький). Як правило, у хворих з міомою матки, що мають низький ризик, пологи ведуть через природні родові шляхи. У пацієнток з факторами високого ризику переважно розродження шляхом кесаревого розтину з урахуванням, що вагітність може бути єдиною.

В якості передпологовій підготовки призначають препарати спазмолітичної дії (в свічках, таблетках, внутрішньом'язово, внутрішньовенно), оскільки підвищення тонусу, збудливості і скоротливої ??активності в підготовчому періоді можуть порушити живлення міоматозних вузлів, викликати їх набряк і крововиливи.

Необхідна також підготовка плода до стресу пологів. З цією метою проводять 3-4 внутрішньовенні інфузії актовегіну (20-50 мл актовегіну розводять в 300-500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію). Заміною актовегина є розчин вітчизняного препарату такого ж дії - карнітину хлориду.

Особливостями ведення пологів через природні родові шляхи у хворих з міомою матки, що мають низький ризик, є наступні положення:

^ Застосування препаратів спазмолітичної дії протягом активної фази першого періоду пологів (відкриття маткового зіву 5-8 см).

^ Обмеження використання родостимуляции за допомогою окситоцину.

При необхідності посилення пологової діяльності доцільно призначення препаратів простагландину Е2 (простін Е2), які володіють оптимальним дією на міоматозно-змінену матку, не порушують мікроциркуляцію міометрія і систему гемостазу.

^ Проведення профілактики гіпоксії плоду в пологах.

^ Попередження кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах за допомогою метілергометріна. Для цього 1,0 мл метілергометріна розводять в 20,0 мл 40% розчину глюкози і вводять одномоментно внутрішньовенно відразу після народження посліду.

Міома матки не є абсолютним показанням до контрольного ручному дослідженню післяпологової матки. Неускладнений протягом пологів, відсутність кровотечі, стабільність гемодинамічних показників породіллі, рідкість підслизової локалізації міоматозних вузлів під час вагітності дозволяють обмежитися спостереженням за перебігом післяпологового періоду. При наявності підслизових міоматозних вузлів вагітність рідко зберігається до доношеного терміну і найчастіше переривається в I триместрі.

У пацієнток, що мають високий ризик, розродження краще проводити шляхом кесаревого розтину в плановому порядку. При цьому можлива ситуація, при якій після кесаревого розтину необхідно провести або міомектомію, або видалення матки. При спробі ведення пологів через природні родові шляхи у хворих з міомою матки, що має високий ризик, можуть виникнути дуже важкі ускладнення: відшарування плаценти, локалізованої на вузлі великого розміру, а також розрив матки. Ці ускладнення можливі при родостимуляции окситоцином, вузькому тазі, великому плоді, переношеної вагітності.

У здорових жінок стінка матки міцна, еластична, що обумовлено особливою будовою її: тривимірний сполучнотканинний каркас в щільному поєднанні зі складним переплетінням пучків гладком'язових волокон. У першовагітних з «чистим» акушерсько-гінекологічним анамнезом пологи, швидше, зупиняться, але матка не розірветься.

При міжм'язових міоматозних вузлах великого розміру, вторинних змінах в товщі міоматозної пухлини, наявності запальних і склеротичних процесів навколо міоматозного вузла можливе утворення неспроможності матки, утворення ділянок нетривкого міометрія, де може статися розрив стінки матки.


Показаннями до кесаревого розтину в плановому порядку є:

1. Низькорозташованим міоматозного вузли (шийка, перешийок, нижній сегмент матки), які можуть з'явитися перешкодою для розкриття шийки матки і просування плода.

2. Наявність множинних міжм'язових вузлів або великий міоми (діаметром 10 см і більше).

3. Рубець на матці після міомектомії, спроможність якого важко оцінити. Це обумовлено тим, що, по-перше, нерідко видаляють цілий конгломерат вузлів, по-друге, використовують для гемостазу діатермокоагуляцію. Особливо це стосується міомектомії лапароскопічним доступом. Всі ці особливості рідко відображені у виписному епікризі після міомектомії.

4. Порушення харчування, що приводить до вторинних змін у вузлах пухлини, які після пологів через природні родові шляхи можуть зазнавати некротичні зміни. При цьому некротичні запальні і дистрофічні зміни поширюються в незмінені ділянки матки (метрит).

5. Тазове передлежання плода, яке може бути наслідком міоматозного вузла з центріпетальним ростом.

6. Підозра на малигнизацию або некроз міоми (швидке зростання, великі розміри, м'яка консистенція, локальна болючість, анемія).

7. Поєднання міоми матки з іншими захворюваннями і ускладненнями вагітності, які погіршують прогноз для матері та плоду (пухлина яєчника, ендометріоз, пізній вік жінки, дані, що вказують на пролиферирующий варіант морфотіпа міоми, плацентарна недостатність).

Показання до міомектомії під час кесаревого розтину:

1. Подбрюшінние вузли на ніжці (всі підлягають видаленню в будь-якому доступному ме-сте).

2. Домінуючий міжм'язової міоматозний вузол середніх і великих розмірів. Видаляти можна не більше одного-двох вузлів. Для зашивання місця міомектомії використовують синтетичні нитки. Необхідний ретельний гемостаз, особливо в місці відсікання вузла, де завжди змінюються судини.

3. Одиночні вузли.

4. Вторинні зміни в одному з вузлів.

Міомектомія недоцільна при множині міоматозного зміненої матки, при пізньому віці породіллі (39-40 років і більше).

При відносно уявній простоті виконання міомектомія може супроводжуватися важкими ускладненнями. По-перше, міжм'язової міоматозний вузол під час вагітності добре васкуляризированной і міомектомія може супроводжуватися кровотечею і утрудненням проведення гемостазу (застосування діатермокоагуляції небажано). По-друге, при видаленні міом великих розмірів залишаються глибокі порожнини. Кровоточать судини можуть піти глибоко в міометрій, а через якийсь час кровотеча в ложі пухлини може поновитися. Тому дуже важливо зробити ретельне лігування судин перед витяганням нижнього полюса пухлини, зіставити краї рани і зашити 8-образним або дворядним швом. Перитонизацию слід провести безперервним або П-подібними швами, прикривши лінію розрізу шматочком сальника або біоплівки.

Після міомектомії доцільно дренувати черевну порожнину. У післяопераційному періоді необхідно застосовувати антибіотики широкого спектру дії. При видаленні двох-трьох вузлів великих розмірів матка скорочується погано, нерідко приєднуються запальні ускладнення, що вимагають призначення двох антибіотиків, детоксикаційних засобів, препаратів, що скорочують матку, в поєднанні з спазмолітиками (окситоцин, но-шпа). На 3-5-у добу необхідний УЗД-контроль.

Показання до подальшого видалення матки під час кесаревого розтину:

1. Множинна міома матки з різними варіантами розташування міоматозних вузлів у жінок пізнього репродуктивного віку (39-40 років і більше).

2. Некроз міжм'язового вузла.

3. Рецидив (подальше зростання міоматозних вузлів) після раніше виробленої міомектомії (найчастіше - це пролиферирующий варіант пухлини).

4. Розташування міоматозних вузлів в області судинних пучків, нижньому сегменті матки, межсвязочно локалізація, центріпетальной ріст і підслизові вузли.


При низькому розташуванні міом, що виходять з нижнього сегмента, перешийка, шийки матки, при малігнізації (встановленої при терміновому гістологічному дослідженні) - необхідна екстирпація матки.

У післяпологовому періоді у хворих з міомою матки слід призначати препарати спазмолітичної дії. При наявності ознак субинволюции призначають окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 рази на день разом з 2-4 мл но-шпи внутрішньом'язово.

Після міомектомії і ускладненого кесаревого розтину застосовують антибіотики широкого спектру дії. Використовують комбінації препаратів, що мають аеробних та анаеробних дією (цефалоспорини + метронідазол, аміноглікозиди + кліндаміцин, гентаміцин + лінкоміцин).



***



Віддалені результати спостереження за народили жінками свідчать про те, що у більшості обстежених протягом 5 - 8 років не відзначається подальшого зростання міом матки. Збереження природного грудного вигодовування не менше 6 міс стабілізує розміри пухлини. Зростання вузлів спостерігається у 10 - 15% у випадках відмови з різних причин від збереження лактації, застосування гормональних препаратів з метою контрацепції або якщо мало місце штучне переривання вагітності шляхом вискоблювання матки.

Диференційований підхід до рекомендації збереження вагітності, ведення вагітності та пологів у відповідності зі ступенем ризику, проведення патогенетично обгрунтованої профілактики і лікування сприяють зниженню частоти ускладнень, покращують результати для матері та плоду. Не слід виробляти міомектомії під час вагітності без строгих і обгрунтованих показань. При зростанні міом навіть до гігантських розмірів вагітність можна зберегти, в той час як хірургічне видалення великих вузлів майже завжди призводить до передчасного переривання вагітності та смерті нежиттєздатного плода.

При кесаревому розтині у хворих з наявністю множинних вузлів, міом великих розмірів, рубці на матці після консервативної міомектомії в анамнезі можна робити або поздовжній, або поперечний розріз передньої черевної стінки, але необхідний хороший доступ до міоматозним вузлам , можливість їх видалення без порушення цілісності стінки (псевдокапсулу), коли вміст (некротичні маси) може проникнути в черевну порожнину. Також вільно, без перешкод слід витягати плід з матки, що може виявитися непростим через розташованих поруч з розрізом міом великих розмірів. Косметичні проблеми у важких випадках повинні мати другорядне значення, так як вагітність у хворої з міомою матки може бути єдиною. У всіх випадках новонароджений повинен народитися без родової травми. Оптимальним варіантом результату вагітності є народження здорової дитини, збереження дітородного органу - матки-з можливістю подальшого лікування.

Вагітність робить на міому позитивну дію. По-перше, організм жінки тривалий час насичений гормонами, співвідношення яких найбільш сприятливо для гормонально-залежних органів і тканин, в тому числі для судинної системи. По-друге, зміни, що відбуваються під час вагітності в матці (поступове розтягнення гладком'язових пучків, природні процеси гіпертрофії, гіперплазії, посилення кровопостачання і мікроциркуляції), нормалізують структуру міометрія, її функціональну активність, попереджують процеси передчасного «старіння» міоцитів.

Профілактика подальшого зростання міом полягає в збереженні грудного вигодовування дитини, повторному настанні вагітності та пологів через 2-3 роки, здоровий спосіб життя, попередженні соматичних і гінекологічних захворювань.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ведення пологів та післяпологового періоду у хворих з міомою матки "
  1. ЗМІСТ
    Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  2. переношування вагітності Передчасні пологи
    переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  3. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  4.  Акушерські кровотечі
      Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
  5.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  6.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  7.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      Акушерські кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює. Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загального числа вагітностей. У силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл
  8.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  9.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  10.  Пізньогогестозу
      Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), Після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека