Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Ведення пацієнта

Мета лікування: уповільнення темпів прогресування ХНН при задовільній якості життя хворого.

Завдання:

- виключення факторів, що сприяють ураження збережених інтактних нефронів: забороняється прийом нефротоксичних ліків, зводяться до мінімуму інфекції, інтоксикації;

- зниження азотемії за рахунок оптимізації дієтичного режиму;

- контроль ниркової гіпертонії;

- корекція анемії, електролітних порушень, метаболічних розладів.

Організація лікування

Залежно від характеру основного захворювання пацієнт потребує консультації уролога (при обструктивних нефропатіях) або нефролога (якщо такі відсутні).

Ведення пацієнта - відповідно до рекомендацій фахівця. Терміни і вибір методу діалізу, показання до трансплантації нирки визначає нефролог.

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його родини:

- ХНН - результат хронічних, як правило, двосторонніх ниркових захворювань.

- Темпи прогресування ХНН в чому залежать від самого пацієнта (високий рівень співпраці з лікарем, ретельне виконання рекомендацій по режиму, дієті, медикаментозної терапії віддаляють її термінальну фазу).

- Сучасна медицина володіє активними методами лікування ХНН, що включають різні методи гемодіалізу, трансплантації нирок. Показання та протипоказання до використання цих методів визначаються в нефрологічному центрі.

Поради пацієнту та його родині:

- Спосіб життя пацієнта з хронічною нирковою недостатністю - щадний. Виключаються фізичні і великі психоемоційні навантаження, переохолодження, перегрівання.

- Виключається контакт з інфекційними хворими (ГРВІ, ангіни та ін.)

- Категорично забороняється прийом медикаментів, крім рекомендованих лікарем! При виникненні інтеркурентних хвороб виключається самолікування, обов'язкова консультація лікаря.

- Забороняється лікування основного захворювання «нетрадиційними методами» у знахарів, «травників», екстрасенсів і т.д. Багато «безневинні» нетрадиційні препарати можуть бути нефротоксичними. Це стосується і лікування супутніх захворювань традиційними методами у лікарів-фахівців. Останні повинні бути поінформовані про наявність у пацієнта ХНН!

- Дієта - один з основних методів лікування пацієнта з хронічною нирковою недостатністю. Малобелковая дієта:

- У початковій стадії ХНН споживання білка скорочується до 0,7-0,8 г / кг маси тіла, в основному використовується білок рослинного походження. Споживання солі обмежується 5-6 г / добу (крім рідкісних випадків гіпотонії і підвищеною втрати солі з сечею). Прийом рідини, як правило, не обмежується, за винятком випадків тяжкої серцевої недостатності та у хворих, що знаходяться на програмному гемодіалізі. Харчування дробове, до 5-6 разів на добу. Рекомендуються салати, вінегрети без солінь, вегетаріанські супи, запіканки, пудинги, киселі, компоти. Нежирні сорти м'яса, риби. Чай, відвари шипшини, соки.

- При вираженій ХНН кількість білка обмежується 0,3 г / кг маси тіла. Для підтримки позитивного азотистого балансу призначаються препарати незамінних амінокислот (кетостерил виробництва Френіус АГ, Німеччина, по 3 табл. 3-4 рази на день).

Використовуються й інші варіанти дієти. Дієта Джордано-Джіованетті містить 18-20 г білка, з них половину становить білок яєць, молока; 35-90 мекв натрію (3-5 г хлориду натрію), 25-30 мекв калію, 2000-2500 ккал / добу. Ця дієта забезпечує азотисте рівновагу, зменшує гіперазотемію. Альтернативний варіант - картопляна дієта патьоки, до складу якої входять: картоплі 1 кг, рослинного масла 50 г, масла вершкового 70 г, цукру 50 г, фруктів 150 г, овочів 150 г, метіоніну 1 г, солі 6-8 г (при відсутності набряків і гіпертонії).

У важких випадках з високою азотемією, гиперкалиемией іноді рекомендується вуглеводно-жирова дієта Борстен. Змішуються 200 г цукру, 200 г вершкового масла, 12 г картопляного крохмалю, додається за смаком лимонна кислота.
Суміші надається консистенція рідкого киселю. Якщо хворий сам не приймає їжу, кисіль Борстен можна вводити через зонд.

- При перекладі пацієнта на програмний гемодіаліз обмежується споживання рідини (при олігурії до 700-800 мл / добу, при анурії до 350-400 мл / добу). Радикально змінюється дієта: споживання білка повинне становити 1 г / кг маси тіла, в основному за рахунок білка тваринного походження. Щоб уникнути гіперкаліємії обмежується прийом продуктів, що містять калій (курага, шоколад та ін.) Показаний кетостерил до 10? 2 табл. на добу.

Медикаментозна терапія

- Корекція артеріальної гипертензіі. Показані петльові діуретики: фуросемід (до 300 мг / добу), етакринова кислота (до 150 мг / добу). Не можна призначати тіазидові діуретики (гіпотіазид та ін), оскільки вони посилюють електролітні порушення при ХНН! При помірній артеріальній гіпертензії показані антагоністи кальцію в чистому вигляді, або в поєднанні з?-Адреноблокаторами, допегит-том. Синдром злоякісної артеріальної гіпертензії - показання до призначення трьох препаратів: інгібітора АПФ, петлевого діуретика,?-Адреноб-локатора. Обов'язковий контроль клубочкової фільтрації, яка може знижуватися при використанні інгібіторів АПФ.

- Для лікування анемії призначаються ферроплекс по 2 драже 3 рази на день або тардиферон по 1 драже на день. Внутрішньом'язово вводяться тестостерону пропіонат по 3-5 мл 5% розчину 1 раз на тиждень або сустанон по 1-2 мл 10% розчину 2-3 рази на неделю.Допустіми 1-2 гемотрансфузії. Препарат рекомбінантного людського еритропоетину «Рекормон» вводиться підшкірно в дозі 20 од / кг маси тричі на тиждень тривало. Плазмаферез.

- Корекція метаболічного ацидозу: гідрокарбонат натрію внутрішньовенно повільно по 300-500 мл 4% розчину щодня, содові клізми.

- Лікування остеодистрофії: препарати кальцію всередину і парентеральний, альмагель по 1 дес. л. 2-3 рази на день.

- Лікування інфекційних ускладнень: напівсинтетичні пеніциліни, макроліди в звичайних дозах.

- Симптоматична гомеопатична терапія: Belladonna 3, 6 (знімає підвищену збудливість, неспокій), Lachesis б, 12 (зменшує інтоксикацію), Gelseminum 3, 6 (зменшує нудоту, блювоту), Opium 3 (при безсонні), Nux vomica 3, 6; Apis 3; Arsenicum album (при судомах), Glonoinum 6, 12 (при сильних головних болях).

Діалізних методи лікування

- Одноразовий гемодіаліз показаний кожному хворому з важкою ХНН. Він може стабілізувати стан хворого і продовжити його життя на кілька місяців за умови дотримання малобелковой дієти. Критерії призначення одноразового гемодіалізу: клінічні ознаки уремії (загальмованість, сонливість, посмикування м'язів, судоми, психоз); гіперкаліємія (вище 7,0 мекв / л); виражений ацидоз (рН плазми нижче 7,15, лужний резерв нижче 12 мекв), якщо небажано вводити гідрокарбонат натрію через небезпеку гострої лівошлуночкової недостатності.

- Хронічний гемодіаліз проводиться при зниженні клубочкової фільтрації нижче 10 мл / хв, стабільному зниженні діурезу нижче 700 мл / добу, підвищенні креатиніну сироватки до 1100-1300 мкмоль / л (11-13 мг%).

- Перитонеальний діаліз не має абсолютних протипоказань. Відносні протипоказання: інфекція підшкірної клітковини передньої черевної стінки, нездатність хворого дотримуватися високобілкову дієту.

Переваги перитонеального діалізу: досить висока ефективність процедури (очеревина схожа за структурою з клубочкової мембраною); можливість проведення в домашніх умовах; доступність розчину для діалізу. Ускладнення рідкісні. Втрати білка при діалізі компенсуються дієтою. Перитоніт при дотриманні правил стерилізації не виникає.

Інтермітуючий перитонеальний діаліз проводиться двічі на тиждень.

При постійному амбулаторному перитонеальному діалізі обмін 2 л діалізірующего розчину в черевній порожнині відбувається 4 рази на день з 4-годинним інтервалом і вночі з 8-годинним інтервалом.
Діаліз проводиться щодня.

NB! Згідно установкам І.Є. Тареевой, А.Ю. Миколаєва (1998), вирішальна умова ефективності діалізного лікування - оптимізація його дози. З урахуванням вираженості азотемії, гіпергідратації, величини залишкової функції нирок вибирається оптимальний режим (діалізних доза). При необгрунтованому скороченні діалізного часу, недотриманні хворим водно-сольового режиму, гіперкатаболізму, втрати залишкової функції нирок формується синдром не-додіаліза. Він характеризується зберігається на тлі діалізного лікування гіпергідратацією (об'емнатрійзавісімая гіпертонія із застійною серцевою недостатністю, повторний набряк легенів, асцит), рецидивами перикардиту, прогресуючої Поліно-ропатіей.

Діалізних лікування може ускладнюватися інфекціями, гострим вірусним гепатитом, туберкульозом, а перитонеальний діаліз - перитонітом.

- Інтестинальний діаліз показаний хворим, яких неможливо перевести на лікування гемодіалізом або перитонеальним діалізом. Хворий протягом 3 год випиває 7 л теплого розчину, що містить 60 мекв / л Na °, 4 мекв / л К °, 2 мекв / л Са ° °, 46 мекв / л С1 °, 20 мекв / л бікарбонату, 180 мекв / л маннитола. Діарея починається через 45 хв після початку і закінчується через 25 хв після припинення прийому розчину. Процедуру повторюють 2-3 рази на тиждень.

Показання до операції пересадки нирки:

- термінальна ХНН при хронічному гломеруло-і пієлонефриті, поликистозе нирок, після видалення єдиної нирки.

Протипоказання: цукровий діабет, системні захворювання, наявність вогнищ гнійної інфекції, нешбельная серцева, печінкова недостатність, гастродуоденальні виразки.

Після трансплантації нирок: профілактика; індроми відторгнення (цитостатики та ін), при гіпертонії - антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. Діуретики призначаються по вузьких показаннями.

Особливості ведення пацієнтів з амілоїдозом нирок, ХНН

Вплив на етіологічні фактори при вторинному амілоїдозі: активне лікування туберкульозу, сифілісу; радикальне видалення пухлини, вогнища нагноєння при хронічному абсцесі легені , па-ренефріте, локальних бронхоектазах, остеомієліті. Патогенетична терапія: колхіцин, диметилсульфоксид (див. Ревматоїдний артрит). Делагил в дозі 250 мг / добу тривало, до 2-3 років. Через кожні 3 міс. лікування необхідна перерва на 3 тижні. уникнення порушень зору, лейкопенії. Сира печінка 100-120 г / добу, до 1-2 років. Унітіол по 5-10 мл 5% розчину внутрішньом'язово щодня, 30-40 днів. Повторні курси через 2-3 міс. Симптоматична терапія: діуретики, верошпирон. При розвитку ХНН - класичні методи; краще уникати призначення серцевих глікозидів через частого розвитку аритмій і блокад серця аж до атріовентрикулярної блокади 3-го ступеня. Трансплантація нирки краща перед хронічним гемодіалізом зважаючи рідкісного розвитку реакцій відторгнення трансплантата.

Медична експертиза

- Експертиза тимчасової непрацездатності. При ХНН в період компенсації терміни тимчасової непрацездатності визначаються характером основного захворювання (загострення, ремісія) з урахуванням соціального фактора (характер трудової діяльності - фізичні навантаження, психоемоційні стреси, перебування на холоді та ін.)

- Медико-соціальна експертиза. При ХНН 2-3 ст. хворі представляються на МСЕК, де більшість з них визнається інвалідами 2-й группи.Паціенти, що знаходяться на гемодіалізі, як правило, визнаються інвалідами 2-1-ї групи.

- Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 71) особи з явищами ХНН вважаються непридатними для несення військової служби.

- Попередні та періодичні медичні огляди. Відповідно до Переліку загальних медичних протипоказань (п. 15.) Пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю протипоказаний допуск до роботи в контакті з шкідливими, небезпечними речовинами і виробничими чинниками.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ведення пацієнта "
  1. 1.2. Хронічна обструктивна хвороба легень
    Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  2. 2.6. Фібриляція передсердь
    Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3. уреаплазмоз СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
    У популяції уреаплазми виявляються у 5 -15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн. чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При цьому, в якості моноінфекції уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62 , 5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003). Частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами со-ставлять: у чоловіків - 25%,
  4.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  5.  Передмова
      Коли лікар бере в руки знову видану книгу, він задає собі ряд питань: чи мені вона призначена, чи достатньо сучасну інформацію містить, чи зможу я скористатися потрібною інформацією за принципом «тут і зараз» і, в кінцевому підсумку, чи допоможе мені ця книга краще діагностувати і лікувати хвороби у конкретних пацієнтів, правильно організувати їх реабілітацію в такій непростій
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  8.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - купірування загострення; - відновлення бронхіальної прохідності; - корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності. Невідкладні стани
  9.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: ефективний контроль за перебігом хвороби, задовільний або гарна якість життя пацієнта, запобігання облігатних ускладнень. Завдання: - купірування нападів ядухи або їх еквівалентів; - профілактика загострень шляхом придушення алергічного запалення бронхів, забезпечення їх хорошої прохідності; - зведення до мінімуму побічних ефектів препаратів,
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта. Основне завдання: Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделювання міокарда. Захворювання та лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тих же рейках (В. Мейнцер). Інформація для пацієнта і його родини: - хронічна серцева
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека