Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Ведення пацієнта

Мета лікування: досягнення стійкої клінічної ремісії, збереження задовільної якості життя пацієнта.

Завдання лікування:

- купірування вираженого больового та диспептичного синдромів на догоспітальному етапі;

- визначення показань до госпіталізації та (при їх наявності) госпіталізація «за призначенням»;

- планова терапія в спеціалізованому відділенні стаціонару або використання стаціонарзамещающіх технологій в амбулаторних умовах, на дому, в денних стаціонарах;

- реабілітаційна терапія в амбулаторних умовах.

Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі

При вираженому больовому і диспептическом синдромі вводяться наркотичні анальгетики (крім морфіну) у поєднанні з спазмолітиками, ненаркотичними анальгетиками, антигістамінними препаратами. Внутрішньом'язово або внутрішньовенно струминно 2-3 рази на добу вводиться лікарська суміш: промедол 2% 1-2 мл, папаверин гідрохлорид 2% 2 мл; анальгін 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Папаверин можуть замінити атропін або ношпа. Біль можна купірувати крапельним внутрішньовенним вливанням 5 мл барана-гина, 2 мл 2% розчину папаверину, 1 мл 1% розчину димедролу, 20 мл 0,5% розчину новокаїну на 300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Подальше лікування таких хворих при поєднанні зазначених клінічних синдромів з високою амілаземія і амилазурией проводиться за програмою лікування гострого панкреатиту. Голод на 1-3 дні, безперервна аспірація шлункового вмісту тонким зондом. При рН аспірованої рідини 1,0-2,0 в шлунок вводяться рідкі антациди - альмагель, фосфалугель, суміш Бурже до досягнення рН 5,0. Внутрішньовенно через 8-12 год - ранітидин 150 мг або фамотидин 20 мг. Купірування больового синдрому - введення літичних сумішей (див. вище). І.І. Шіманко вдавалося купірувати важкий больовий синдром і токсемію введенням у вену струменево рібонуклеази в дозі 1-2 мг на 1 кг маси тіла хворого в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію разом з 1 мл 1% розчину димедролу. Препарат вводився одноразово, рідше повторно, до 3 разів, з проміжками між введеннями в 1-2 дні. А.В. Яковенко рекомендує на 3-4 дні перевести пацієнта на парентеральне харчування. Внутрішньовенно крапельно вводиться до 3 л / сут рідини, реополіглюкін (400 мл / добу), гемодез (300 мл / добу), 10% розчин альбуміну (100 мл / добу), 5% розчин глюкози (500 мл / добу).

Перорально призначається панцитрат або креон через кожні 3-4 ч.

Антиферментні препарати показані при системних поразках. Крапельно у вену вводиться один з таких препаратів: контрикал 20-40000 ОД, трасилол 60-100000 ОД, гордокс 100-300000 ОД, пан-тріпін 250-300 ОД на 250-300 мл 5% розчину глюкози, 1 раз на день, 5 -10 днів. Інгібіторами протеолізу є також 5-фторурацил у дозі 12 мг / кг маси тіла на добу в 5% розчині глюкози, 3-5 днів, епсілонамікапроновая кислота у вигляді 5% розчину по 100-200 мл, 5-7 днів.

Холангит, холецистит - показання до призначення напівсинтетичних пеніцилінів (ампіокс по 1 г через 6 год внутрішньом'язово) або цефалоспоринів (це-фобід по 1 г через 12 год внутрішньом'язово), 7-10 днів.

Рідкісні ускладнення (гострі гастродуоденальні виразки з кровотечею, синдром Меллорі-Вейса, підпечінкова портальна гіпертензія) описані в спеціальній літературі.

Організація лікування

При важкому або середньої тяжкості загостренні алкогольного панкреатиту показана госпіталізація в гастроентерологічне відділення.

При важкому загостренні холепанкреатіта, синдромі? од печінкового холестазу, стриктуре великого дуоденального сосочка показана госпіталізація в хірургічне гастроентерологічне відділення.

Слід мати на увазі наступні показання до хірургічного лікування:

- псевдотуморозний панкреатит з повною або частковою обтурацией загального жовчного або панкреатичного протоки;

- стриктура великого дуоденального сосочка;

- кіста підшлункової залози;

- здавлення черевного стовбура («солярит») з вираженим тривалим больовим синдромом;

- підпечінкова портальна гіпертензія; безперервно рецидивуючий перебіг хронічного панкреатиту з вираженим больовим синдромом, зниженням маси тіла.

Пацієнти повинні бути ретельно обстежені для уточнення діагнозу (ретроградна панкреа-тохолангіографія, ультразвукова доплерографія черевного стовбура, целіакографія та ін.)

Найбільш часті типи операцій: панкреатична сфінктеротомія; балонна дилатація панкреатичної протоки; резекція сонячного сплетіння.

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його родини. Поради пацієнту та його родині:

- Хронічний панкреатит - захворювання, обумовлене зловживанням алкоголем, або поєднується з патологією жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки.

- При алкогольному панкреатиті необхідно утримання від алкоголю, а при необхідності - лікування у нарколога.

- При холепанкреатіте обов'язково лікування фонової патології жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки.

- У лікуванні хронічного панкреатиту використовуються різні методи (терапевтичні, хірургічні).

- Основою реабілітації пацієнта і профілактики загострень є правильний спосіб життя, дотримання дієти, підтримуюча медикаментозна терапія. Ці рекомендації лікаря пацієнт повинен дотримуватися довічно.

- При важкому загостренні (нічні болі, блювота) - голодування протягом 1-3 діб.

- При помірних болях, припинення блювоти - дієта № 1 Б панкреатическая. Харчування дробове, 5-разове. Слизові супи, каші на воді, м'ясні тефтелі, фрикадельки, кнелі.
Відварене нежирне м'ясо, риба на пару. Хліб тільки білий підсушений або сухарі.

- Після купірування загострення - дієта № 5.Ісключаются наваристі бульйони, жирне м'ясо, печені пироги, шипучі холодні напої, гриби, хліб «з печі», торти, шоколад та ін «пікантні» продукти . Обмежуються сир, сир. Харчування дробове, невеликими порціями. Виключаються алкоголь, небажаний прийом ацетилсаліцилової кислоти і препаратів, що містять її (патентовані засоби «від головного болю»), нітрофуранів. Ці препарати стимулюють панкреатичну секрецію.

Медикаментозна терапія

- Ферментні препарати панцитрат або креон призначаються за 1 капс, під час їжі. Менш ефективні, але більш доступні за ціною панкреатин, мезим форте. Вони призначаються по 1-2 табл. під час їжі, з кожним прийомом їжі.

Забороняється призначення ферментних препаратів, що містять жовчні кислоти (фестал, дигестал, ензістал, панзинорм). Вони активують продукцію секретину і холецистокініну.

- З групи блокаторів Н2 - рецепторів гістаміну переважні ранітидин по 1 табл. (150 мг) 1-2 рази на день або фамотидин по 1 табл. (20 мг) 2 рази на день.

- Буферні антациди (маалокс, фосфалугель) призначаються по 1 дозі за 30 хв і через 1,5-2 год після їжі.

- Для купірування болю: спазмолітики - папаверин гідрохлорид 2 мл 2% розчину або но-шпа 2 мл в поєднанні з 2 мл 50% розчину анальгіну вранці і ввечері, або баралгін 5 мл внутрішньом'язово, вранці і ввечері. Через 4-7 днів - пероральне призначення баралгина, бускопан (в таблетках і свічках) або но-шпи, папаверину, галідор.

- Антибактеріальна терапія показана при холепанкреатіте (холецистит, дуоденіт, набряк великого дуоденального сосочка). Ефективні окситетрациклин по 1 табл. (0,25 г) 4-6 разів на добу, зиннат по 1 табл. (250 мг) 2 рази на день, ципрофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 рази на день, 5-7 днів.

- При панкреатогенном цукровому діабеті - малі дози простого інсуліну під контролем глюкози крові з наступним переходом на пероральні препарати (діабетон та ін.)

- Фізіотерапевтичні методи: діадинамічні струми з новокаїном або ультразвук на епігастральній ділянці щодня, 7-10 днів.

- Вагітним можна призначати міотропної спазмолітики, антиферментні препарати, панкреатичні ферменти, антибіотики групи пеніциліну, цефалоспорини.

Реабілітаційна терапія

Під наглядом складаються пацієнти, які перенесли гострий панкреатит, і пацієнти, які страждають рецидивуючим панкреатитом. При важкому перебігу хронічного панкреатиту обов'язкові консультації гастроентеролога. Кратність оглядів - не рідше 3-4 разів на рік. При ускладненому перебігу хвороби (холі-стаз, холангіт, періпанкреатіт, здавлення черевного стовбура, підпечінкова портальна гіпертензія) обов'язкові консультації хірурга-гастроентеролога.

Базисні заходи: режим праці та відпочинку, дієта № 5 - панкреатичний варіант. Обов'язкова корекція дисбактеріозу кишечника. При гиперкинетической дискінезії жовчовивідних шляхів показані міотропної спазмолітики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гіпотонічній дискінезії-прокинетики типу цизаприду.

Доцільний прийом ферментів, фітопрепаратів, мінеральних вод по 10-15 днів щомісяця.

Власний досвід (Б.Л. Мовшович, Е.А. Ушамірская) дозволяє рекомендувати таку методику:

1-й місяць - панкреатин по 1 драже (0, 5 г) 3 рази на день, 5 днів; по 1 драже 2 рази на день, 7 днів; по 1 драже в обід, під час їжі, 12 днів.

2-й місяць - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 рази на день після їжі, 2 нед.

3-й місяць - ліобіл по 1 табл. (0,2 г) 3 рази на день наприкінці їжі, 10 днів.

4-й місяць - відвари листя брусниці, чорниці, коробочок квасолі, Репешко по півсклянки 2 рази на день, 2 нед.

5-й місяць - вігератін по 2 табл. 3 рази на день до їжі, 2 нед.

6-й місяць - мінеральні води (Славяновская, Смирновська, Єсентуки № 4, Миргородська) в теплому вигляді дегазованої по 1 склянці 2-3 рази на день (час прийому в залежності від цифр шлункової секреції) , 2 нед.

7-й місяць - абомін по 1 табл. (0,2 г) 3 рази на день під час їжі, 2 нед.

8-й місяць - Панкурмен по 1 драже 3 рази на день до їжі, 10 днів.

9-й місяць - відвар вівса. 1 стакан вівса на 2 л холодної води, довести до кипіння, кип'ятити 20 хв, злити в термос на 6 год, приймати по 1/2 склянки 2 рази в проміжках між прийомами їжі.

10-й місяць - пепсіділ по 1 ст. л. 3 рази на день під час їжі, 2 нед.

11-й місяць - відвари листя брусниці, чорниці, коробочок квасолі, Репешко по півсклянки 2 рази на день, 2 нед.

12-й місяць - мезим-форте по 1 драже 3 рази на день перед їжею, 10 днів.

Фітотерапія. Використовуються відвари чорниці, чорничники, Репешко. Можна рекомендувати збір: плоди анісу (3 частини), чистотіл (1 частина), кукурудзяні рильця (3 частини), корінь кульбаби (4 частини), горець пташиний (2 частини), звіробій (5 частин), фіалка триколірна (4 частини) . 1 ст. л. збору трав заварюється склянкою окропу, настоюється в гарячій водяній бані 30-40 хв. Хворий приймає по склянці відвару 3 рази на день за 20-30 хв до їди. Курс лікування - 2-4 тижнів.

Насіння кропу (3 частини), м'яту перцеву (3 частини), ягоди глоду і квіти безсмертника (по 2 частини), ромашку (1 частина) наполягають з розрахунку 1 ч. л. збору на склянку окропу протягом 15-20 хв. Призначається по 1/3 склянки 3 рази на день через годину після їжі. Курс лікування - 2-4 тижнів.

Соколікування. Використовуються сік моркви (11 частин) і шпинату (6 частин); сік моркви (10 частин), буряка (3 частини), огірка (3 частини).
Хворий приймає соки до їжі, разовий прийом до 600 мл, добовий - до 3-4 л. Це поєднання переважно при запорах. При проносах ефективний сік селери (4 частини), петрушки (зелень і корінь - 2 частини), шпинату (3 частини), моркви (7 частин).

При панкреатитах в стадії ремісії з астеноневротичний синдромом - відвар липового цвіту, кропиви дводомної, валеріани. 2 ч. л. подрібнених коренів валеріани заливають 2 склянками холодної води на 3-4 ч. Кип'ятити в емальованому посуді з кришкою на повільному вогні 10 хв. Остудити, віджати. Приймати по 1/2 склянки на ніч або по 1-2 ст. л. 3-4 рази на день після їди.

Критерії ефективності реабілітаційної терапії - зменшення числа загострень, термінів тру-допотерь з основного захворювання.

Санаторно-курортне лікування показане в період ремісії при відсутності виражених порушень зовнішньо-та внутрисекреторной функції підшлункової залози. Хворі направляються в Єсентуки, Желєзноводськ, Карлові Вари, місцеві санаторії гастроентерологічного профілю.

Пацієнти з вираженою зовнішньосекреторноїнедостатністю (діарея, стеаторея, креаторея, зниження маси тіла) довічно беруть панцитрат, креон, мезим форте в індивідуально підібраних дозах. Обов'язкова корекція дисбактеріозу кишечника.

При вираженій зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози з кожним прийомом їжі пацієнт повинен приймати ферментні препарати в дозах, еквівалентних 15-20 тис. ОД ліпази. В одній таблетці міститься: Панкреатин 4,3 тис. ОД Мезим-форте 3,5 тис. ОД Креон 8 тис. ОД лікреаза 12 тис. ОД Панцитрат 10-20-25 тис. ОД Панкреон 10 тис. ОД Панкреофлет 6,5 тис . ОД Ензістал Панзинорм

Фестал? 6 тис-од Дигестал

Гомеопатичні методи. При холецистопанкреатит з переважно лівосторонньої локалізацією болів призначається Colocynthis Д 6 по 5 кап. через кожну годину. Переважання диспептического синдрому - показання до призначення Arsenicum album 6, 12 або Iris Д 3, 3. При ранкових проносах призначають Podofilium Д 3, 3, 6, стеатореї - Jodum 3, 6. Здуття живота без сильних болів у пацієнтів з зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози змушує подумати про призначення China 3, 6, гастроаероколія у огрядних - про призначення Thuja occidentalis, запори у огрядних, малорухомих - про призначення Grafites в тих же потенціях.

  Гомотоксікологіческіе методи. Базисна терапія: Leptandra compositum no 10 кап. через кожні 15 хв протягом 2 год (при вираженому загостренні), потім по 10 кап. 3 рази на день; Ceanotus-Homaccord в краплях або ін'єкціях по 1,1 мл щодня. Симптоматична терапія: Chelidonium-Homaccord в краплях або парентерально (при холе-цістопанкреатіте), Spascupreel S в свічках (при болях), Vomitusheel S (при диспептическом синдромі), Veratrum-Homaccord в краплях або парентерально (при гіпотонії, холодному поті).

  Суїс-органні препарати. Pankreas snis-injeel по 1,1 мл парентерально 1-2 рази на тиж., Протягом 1-2 міс.

  Одиничні ампульні препарати Heel. Podo-phyllum-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 рази на тиж. (При епігастралгіях, діареї); Quassia amara-injeel forte (при холецистопанкреатит).

  Медична експертиза

  - Експертиза тимчасової непрацездатності. Критерії відновлення працездатності. Купірування больового, диспептичного сіндромов.Компенсація зовнішньо-та внутрисекреторной недостатності підшлункової залози.

  Середні строки тимчасової непрацездатності. При загостренні з легким перебігом - 10-14 днів, середньої тяжкості - 18-30 днів, в стаціонарі хворий проводить близько 3 тижнів. При важкому загостренні хворий непрацездатний до 6-8 тижнів. У період ремісії-працевлаштування через КЕК. Протипоказаний важка фізична праця, робота, пов'язана з вібрацією, контактом з гастротропнимі отрутами.

  - Медико-соціальна експертиза. Показання до направлення на МСЕК. Особи, робота яких пов'язана з важкою фізичною працею або шкідливими умовами, працевлаштовуються через КЕК, а при неможливості працевлаштування визнаються інвалідами третьої, рідше другої групи (при втраті професії). Хворі з важким перебігом панкреатиту, при вираженій зовнішньо-та внутрисекреторной недостатності, втрати маси тіла, «панкреатичних проносах», полігіповітаміноз, як правило, непрацездатні. Ним встановлюється друга група інвалідності.

  - Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 58) особи, які страждають на хронічний панкреатит із значним порушенням функцій і частими загостреннями, вважаються непридатними для несення військової служби, при помірних порушеннях функції і частих загостреннях - обмежено придатними. Питання про придатність для проходження військової служби осіб, які страждають на хронічний панкреатит з рідкими загостреннями, вирішується індивідуально військово-лікарською комісією.

  - Попередні та періодичні медичні огляди. Періодичним медичним оглядам підлягають особи, які страждають на хронічний панкреатит, що працюють у контакті з органічними сполуками азоту (1.1.), Аліфатичними альдегідами (1.2.), Амінами і амідами органічних кислот (1.4.), Бороводородов (1.6.1.), Галогенами (1.7 .), органічними сполуками кремнію (1.14.2.), марганцю (1.15), миш'яком (1.18.), сірководнем (1.27.2), сурмою (1.29), ізоціанатаітом (1.33.1.1.), ароматичними вуглеводами (1.33.3 ), гетероциклічними вуглеводнями (1.35.), ціанідами (1.41.), складними ефірами (1.43.), пестицидами (2.2), добривами (2.6), антибіотиками (2.7.). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ведення пацієнта"
  1.  1.2. Хронічної обструктивної хвороби легень
      Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  2.  2.6. Фібриляція передсердь
      Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3.  Уреаплазмоз СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      У популяції уреаплазми виявляються у 5-15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн. чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При цьому, в якості моноінфекції уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62,5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003). Частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами со-ставлять: у чоловіків - 25%,
  4.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  5.  Передмова
      Коли лікар бере в руки знову видану книгу, він задає собі ряд питань: чи мені вона призначена, чи достатньо сучасну інформацію містить, чи зможу я скористатися потрібною інформацією за принципом «тут і зараз» і, в кінцевому підсумку, чи допоможе мені ця книга краще діагностувати і лікувати хвороби у конкретних пацієнтів, правильно організувати їх реабілітацію в такій непростій
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  8.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - купірування загострення; - відновлення бронхіальної прохідності; - корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності. Невідкладні стани
  9.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: ефективний контроль за перебігом хвороби, задовільний або гарна якість життя пацієнта, запобігання облігатних ускладнень. Завдання: - купірування нападів ядухи або їх еквівалентів; - профілактика загострень шляхом придушення алергічного запалення бронхів, забезпечення їх хорошої прохідності; - зведення до мінімуму побічних ефектів препаратів,
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта. Основне завдання: Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделювання міокарда. Захворювання та лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тих же рейках (В. Мейнцер). Інформація для пацієнта і його родини: - хронічна серцева
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека