Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Ведення пацієнта

Мета лікування: клініко-імунологічна ремісія, збереження задовільної якості життя.

Завдання:

- етіотропна терапія;

- патогенетична терапія;

- реабілітаційна терапія.

Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі

- Гостра печеночноклеточная недостатність - див. розділ «Гострі вірусні гепатити».

- Стравохідні, шлункові кровотечі - див.розділ «цироз печінки».



Організація лікування

Показання до госпіталізації в гепатологічес

кий центр, гастроентерологічне відділення:

- хронічні вірусні гепатити з помірною та високою активністю у фазі реплікації вірусу;

- хронічні аутоімунні гепатити з високою активністю процесу;

- хронічні лекарственнозавісімие гепатити з високою активністю.

Показання до госпіталізації в терапевтичне відділення:

- хронічні гепатити з малою активністю процесу, у фазі загострення;

- хронічні алкогольні гепатити , загострення;

- зазначені дві групи хворих підлягають госпіталізації за наявності соціальних показань (одинокі, малозабезпечені, які проживають у гуртожитках та ін.) При наявності задовільних домашніх умов можна організувати лікування в «стаціонарі на дому» або «денному стаціонарі».

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його сім'ї;

- Хронічний гепатит - серйозне захворювання, що вимагає зміни звичного способу життя, « помірності в усьому ».

- Перебіг хвороби багаторічна, з періодами загострень і ремісій. Багато хворих потребують неодноразової тривалої госпіталізації.

- Лікування пацієнта з хронічним гепатитом - важке завдання для лікаря, успіх терапії багато в чому залежить від рівня співпраці пацієнта з лікарем.

Поради пацієнту та його родині:

Правильний спосіб життя - основа базисної терапії хронічного гепатиту:

- виключаються переохолодження, перегрівання; зводиться до мінімуму небезпеку інтеркурентних інфекцій;

- виключається вживання алкоголю;

- різко обмежується або виключається паління;

- виключаються всі види вакцинацій , крім необхідних за життєвими показаннями (антирабічні щеплення тощо);

- виключаються виробничі та побутові гепатотоксичні впливу (контакт з фосфором, фосфорорганічними речовинами, побутовими токсикантами - від «мишей», «тарганів» і ін, пральними порошками, полиролями та ін);

- лікарські препарати - тільки за призначенням лікуючого лікаря! Самостійно не можна приймати «безневинні» патентовані препарати «від голови», «від живота», «від болю в хребті» та ін;

- виключається призначення хіміопрепаратів, що ушкоджують гепатоцит - наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, саліцилатів, барбітуратів, діуретиків (крім фуросеміду), уротропіну, хлоралгідрату, хлориду амонію, метилтестостерона, похідних фенотіазину (аміназин та ін), ліпотропних агентів (метіонін та ін);

- дієта з виключенням смажених, копчених, маринованих страв. Достатня кількість легкозасвоюваних вуглеводів (300-500 г), емульгованих жирів (20-40 г вершкового масла), білків (100-120 г). Повний набір натуральних вітамінів.

Медикаментозна терапія

При хронічному вірусному гепатиті з малою активністю процесу основою терапії є базисні заходи (див. вище «Рекомендації пацієнту ...») і мінімальна хіміотерапія, спрямована на елімінацію або припинення реплікації вірусу, купірування активного процесу шляхом нормалізації процесів травлення, створення умов для стимулювання саногенеза на організм-ном рівні.

- На 5-7 днів призначається один з антибіотиків, які не всмоктуються і не ушкоджують гепатоцит, що пригнічують патогенну кишкову мікрофлору. Е.П. Яковенко пропонує для цієї мети використовувати канамицина моносульфат, левоміцетину стеарат, інтетрікс, нифуроксазид.

- Наступний етап - призначення пробіотиків (біфіформ, біфікол, біфідумбактерин та ін.) З нашого досвіду, переважний бифиформ по 1 капе. 2 рази на день, 3-4 тижні.

- Одночасно з пробіотиками призначаються протеолітичні ферменти, що не містять жовчних кислот (панкреатин, мезим-форте, полізім, Ораза та ін.) Призначення фестала небажано, оскільки жовчні кислоти пошкоджують гепатоцит.

- Кишкові зрошення, мікроклізми з відваром ромашки, м'яти через день, всього 3-5 процедур.

- Гемодез, полідез крапельно у вену по 200-400 мл через день, 3-5 вливань.


При хронічному вірусному гепатиті В з помірною та високою активністю при виявленні в сироватці маркерів реплікації HBeAg і ДНК вірусу гепатиту В, активності амінотранс-феразим (^ 2 норм) показана терапія інтерферонами. Базова схема: призначення?-Інтерферону по 5-6 ME 3 рази на тиж., 6 міс. або по 10 ME 3 рази на тиж. - 3 міс.

NB! Інтерферон протипоказаний при аутоімунних захворюваннях, декомпенсованому цирозі печінки, важкої серцевої і легеневої декомпенсації, панцитопенії. Препарат не призначається вагітним і дітям до 6 років.

Для прискорення елімінації вірусу гепатиту В Е.П. Яковенко рекомендує одноразовий прийом дорослим ламівудину в дозі 100 мг; дітям старше 6, але молодше 12 років - 3 мг / кг маси тіла / добу.

Лікування хронічного гепатиту С при помірній та високій активності, у фазі реплікації вірусу (антитіла до вірусу гепатиту С, РНК вірусу гепатиту С, висока активність амінотрансфераз> 2 норм).

Базові схеми:

-?-Інтерферон по 3 ME внутрішньом'язово 3 рази на тиж., 12 міс.

-?-Інтерферон по 5 ME внутрішньом'язово 3 рази нед., 6 міс, потім по 3 ME 3 рази на тиж. до 12-18 міс.

- Додатково призначається рибавірин у дозі 1000 мг / добу, 6 міс.

- Протягом усього періоду лікування?-Інтерфероном і рибавірином показано лікування есенціале форте у добовій дозі 1,8 г / добу (по 2 капе. 3 рази на день). За рекомендацією Е.П. Яковенко, цю дозу пацієнт повинен приймати протягом 6 міс. після завершення интерферонотерапии.

Лікування хронічного гепатиту D (позитивна реакція на ДНК гепатиту D при активності процесу):

- призначається?-Інтерферон у дозі 5-6 ME 3 рази на тиж. , 2-3 міс. За відсутності ефекту (Е.П. Яковенко) дози змінюються: препарат призначається по 10 ME 3 рази на тиж. до 12 міс.

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту:

- початкова доза преднізолону 40-60 мг / добу, 1,5-3 нед., З подальшим поступовим зниженням дози до підтримуючої. Є вказівки про можливе поєднанні преднізолону з азатіоприном, починаючи з дози 50-100 мг / добу з поступовим переходом на підтримуючу дозу 25 мг / добу;

- при недостатній ефективності монотерапії преднізолоном, системних ураженнях додатково призначається азатіоприн в дозі 50 мг / добу. Правила зниження доз преднізолону описані в розділі «Системний червоний вовчак»;

- великий особистий досвід Н.Г. Юрченко дозволив рекомендувати поєднання преднізолону з делагілом в дозі 1 табл. (0,25 г) 2 рази на день, 2 нед., Потім по 1 табл. на ніч, 1-3 мес.Іспользованіе делагила дозволяє досягти нижчої підтримуючої дози преднізолону;

- при синдромі внутрішньопечінкового холестазу з метою усунення болісного свербежу додатково призначається холестирамин, в порошках по 3 г 3-4 рази на добу за 30 хв до їди протягом 3-4 тижнів. з подальшим переходом на прийом підтримуючої дози 6 г / добу протягом кількох міс. Аналогічний ефект надає білігнін по 5-10 г 3 рази на день, за 30 хв до їди, протягом 1-3 міс.

Лікування лікарського гепатиту:

- негайна відміна причинного препарату;

- проводиться базисна терапія;

- призначається есенціале форте перорально по 2 капе. 3 рази на день, 10-14 днів, потім по 1 капе. 3-4 рази на день, до 2-3 міс;

- гепатопротекторним дію мають також:

- хофитол по 5 мл 3 рази на день, до 1 міс ;

- силімарин по 1 табл. (70 мг) 3-4 рази на день, до 1-2 міс;

- натурсіл, екстракт розторопші по 1 ч. л. в 0,5 склянки води 2-3 рази на день, 2-3 міс. (Ф.Н. Гільміярова).

Лікування алкогольного гепатиту;

- відмова від алкоголю;

- базисна терапія;

- ліпоєва кислота по 2 мл 0,5% розчину в м'яз, 8-10 днів, потім по 2 табл. (В таблетці 25 мг препарату) 4 рази на день, 3-4 нед.Одновременно можна призначити есенціале форте по 2-3 капе. 3 рази на день, до 2-3 міс. При полінейропатії задовільні результати можна отримати від лікування орніцетілом (вміст флакона розчиняють в 10 мл дистильованої води, в вену або м'яз вводиться вміст 2-3 флаконів 1 раз на день, 10-12 днів), з наступним переходом на пероральний прийом ціаніданола-3 ( Катерген) по 1 табл. (0,5 г) 3 рази на день, до 2 міс.

Ведення вагітних. Вагітність допустима в період стійкої ремісії хронічного гепатиту. При активному вірусному гепатиті, аутоімунному гепатиті вагітність бажано перервати.

При загостренні хронічних гепатитів В і С в період вагітності обов'язкова госпіталізація, базисна терапія.
При її неефективності вагітність слід перервати.

При загостренні аутоімунного гепатиту під час вагітності можна застосовувати глюкокортіко-стероїди в середніх дозах, при холестазі - рибоксин, гептрал.

При вагітності та патології печінки не протипоказані есенціальні фосфоліпіди, полівітаміни, протеолітичні ферменти, препарати для корекції дисбактеріозу.

Реабілітаційна терапія

Хворі хронічним гепатитом спостерігаються общепрактікующім лікарем або дільничним терапевтом, кратність викликів не менше 3-4 разів на рік. Обсяг досліджень визначається формою хвороби і можливостями поліклініки.

Основою ведення хворого є базисна терапія, правильний спосіб життя, дієта та ін (див. «Поради пацієнту та його родині».).

Якщо пацієнт отримував в стаціонарі препарати інтерферону, глюкокортикостероїди та ін, залежно від форми хвороби, на поліклінічному етапі проводиться підтримуюча терапія.

Гомеопатичні методи. При гепатиті в період ремісії використовуються Licopodium 6, 12 (болі, відрижка, відчуття швидкого насичення), Magnesium sulfuricum 3 (мову з жовтим нальотом, відбитками зубів), Aurum 3, 6 (сифіліс в анамнезі), Iris Д 3 (гепатит у поєднанні з панкреатитом, запорами), Mercurius dulcis 3, 6 (холестаз), Phosphorus 6, 12 (рецидиви желтух), Ceanotus americanus Д 3 (пальпована селезінка). Гепатомегалия - показання до призначення Licopodium 30, Carduus 12, 30. При синдромі Шегрена худим суб'єктам з тонкими кістками показана Alumina Д 3, Д 6, 12, 30.

Гомотоксікологіческіе методи. Базисна терапія: Hepeel по 1 табл. 3 рази на день під язик або парентерально 1,1 мл 1-3 рази на тиж. або Нераг compositum по 2,2 мл парентерально 1-3 рази на тиждень. Симптоматична терапія: Coenzyme compositum парентерально 1-3 рази на тиждень (для нормалізації метаболічних порушень), Engystol N парентерально (при вірусному гепатиті), Lymphomyosot парентерально або в краплях (дренажний засіб).

Санаторно-курортне лікування можливе тільки при хронічному гепатиті в стадії ремісії. Хворих можна направляти в Єсентуки, Желєзноводськ, Боржомі, Карлові Вари, Трускавець, Моршин, УНДО-ри, в санаторії та санаторії-профілакторії місцевої зони. Критерії ефективності диспансеризації: зменшення числа загострень, стабілізація процесу в печінці, зниження термінів тимчасової непрацездатності внаслідок основного захворювання.

Медична експертиза

- Експертиза тимчасової непрацездатності. Критерії відновлення працездатності. Купірування основних клінічних симптомів загострення, регрес змінених лабораторних показників. Середні строки тимчасової непрацездатності при загостренні хронічного гепатиту з мінімальною активністю - 3-4 тижнів., Хронічного гепатиту з помірною активністю - 4-6 тижнів., Хронічного гепатиту з високою активністю - до 2-2,5 міс.

- Медико-соціальна експертиза. Показання для направлення на МСЕК. Хронічний гепатит з помірною та високою активністю з частими загостреннями в осіб, робота яких пов'язана з великими фізичними і психоемоційними навантаженнями, контактом з гепатотропними отрутами. Хронічний гепатит з високою активністю, висцеритами, синдромами гепатоцелюлярної недостатності, нирковій, серцевій недостатності.

- Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 58) особи, які страждають на хронічний гепатит із значним порушенням функції печінки, вважаються непридатними для проходження військової служби, при помірних порушеннях функції печінки і частих загостреннях - обмежено придатними.

- Попередні та періодичні медичні огляди. Відповідно до Переліку загальних медичних протипоказань (п. 14) хворим хронічним активним гепатитом допуск до роботи в контакті з шкідливими, небезпечними речовинами і виробничими чинниками протипоказаний.

  Періодичним медичним оглядам підлягають пацієнти з хронічним активним гепатитом, що працюють у контакті з шкідливими хімічними сполуками (1.): Неорганічними сполуками азоту (1.1.), Альдегідами (1.2.), Амінами і амідами органічних кислот (1.4), галогенами (1.7.) , ацетоном (1.11.) »органічними кислотами (1.12.), кремнієм (1.14), марганцем (1.15), миш'яком (1.18.), ртуттю (1.24.), свинцем (1.25), сіркою (1.27), спиртами (1.28) , фенолом (1.37.), ціанідами (1.41.), складними ефірами (1.43), пестицидами (2.2), добривами (2.6), фармакологічними засобами (2.7): антибіотиками (2.7.I.), гормонами (2.7.4.) , вітамінами (2.7.5.), наркотиками (2.7.6.). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ведення пацієнта"
  1.  1.2. Хронічної обструктивної хвороби легень
      Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  2.  2.6. Фібриляція передсердь
      Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3.  Уреаплазмоз СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      У популяції уреаплазми виявляються у 5-15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн. чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При цьому, в якості моноінфекції уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62,5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003). Частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами со-ставлять: у чоловіків - 25%,
  4.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  5.  Передмова
      Коли лікар бере в руки знову видану книгу, він задає собі ряд питань: чи мені вона призначена, чи достатньо сучасну інформацію містить, чи зможу я скористатися потрібною інформацією за принципом «тут і зараз» і, в кінцевому підсумку, чи допоможе мені ця книга краще діагностувати і лікувати хвороби у конкретних пацієнтів, правильно організувати їх реабілітацію в такій непростій
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  8.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - купірування загострення; - відновлення бронхіальної прохідності; - корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності. Невідкладні стани
  9.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: ефективний контроль за перебігом хвороби, задовільний або гарна якість життя пацієнта, запобігання облігатних ускладнень. Завдання: - купірування нападів ядухи або їх еквівалентів; - профілактика загострень шляхом придушення алергічного запалення бронхів, забезпечення їх хорошої прохідності; - зведення до мінімуму побічних ефектів препаратів,
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта. Основне завдання: Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделювання міокарда. Захворювання та лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тих же рейках (В. Мейнцер). Інформація для пацієнта і його родини: - хронічна серцева
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека