Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Ведення пацієнта

Мета лікування: лікування гострої форми виразкової хвороби, досягнення стійкої клінічної ремісії при хронічній гастродуоденальної виразці.

Завдання:

- купірування невідкладних станів на догоспітальному етапі, госпіталізація за призначенням;

- при гострій неускладненій гастродуоденальної виразці, загостренні хронічної гастроду оденальной виразки:

- усунення клінічної симптоматики (больового синдрому та ін);

- ерадикація гелі ко б актор а;

- загоєння виразки («рожевий рубець»);

- реабілітаційна терапія, досягнення стійкої ремісії («білий рубець»).

Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі

Шлункове, дуоденальне кровотеча. Кожен третій хворий знає, що він страждає гастродуоденальної виразкою, кожен третій повідомляє про хвороби шлунково-кишкового тракту. Діагностика особливо важка у тієї третини хворих, які не мають шлункового анамнезу. При неодномоментно крововтраті до 300-400 мл симптоми нечисленні: слабкість, пітливість, шлунковий дискомфорт, через 24-36 год баріться стілець. Якщо об'єм крові більший і, що ще важливіше, кровотеча розвивається протягом декількох хвилин, клініка типова. Блювота «кавовою гущею», слабкість, запаморочення, іноді ейфорія, миготіння «мушок» перед очима, затуманення зору, блідість, холодний липкий піт, тахікардія, гіпотонія. У перші години периферична кров не змінюється. Зниження гематокрит-та. Ретикулоцитоз. З 2-х сут - зниження гемоглобіну, кількості еритроцитів, тромбоцитів, збільшення ШОЕ. Для уточнення джерела кровотечі використовується фиброгастродуоденоскопия в умовах штучної гіпотонії шлунка.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі: повний фізичний і психічний спокій; холод на епігастральній ділянці; внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення гемостатичних препаратів (2-4 мл 12,5% розчину дицинона, 3-5 мл 1% розчину вікасолу, 100-200 мл 5% розчину епсілонамінокап-РОНов кислоти - крапельно). Всередину призначаються 5% розчин епсілонамінокапроновой кислоти ковтками до 300-400 мл, альмагель, циметидин. Останній можна ввести внутрішньом'язово (200 мг) або внутрішньовенно крапельно в тій же дозі. При шоці - опустити головний кінець ліжка, почати крапельне внутрішньовенне введення поліглюкіну, желатиноля, альбуміну. Введення вазоконстрикторов, реополіг-Люкіна і серцевих глікозидів не показане! Термінова госпіталізація в хірургічне відділення.

Фактори високого ризику шлункових і дуоденальних кровотеч при виразках, індукованих прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП):

- виразкова хвороба в анамнезі, ускладнена кровотечею;

- необхідність прийому НПЗП у великих дозах, особливо в поєднанні з прийомом глюкокортикостероїдів, антикоагулянтів;

- вік пацієнта старше 60 років.

Для профілактики гастродуоденальних виразок, індукованих НПЗП, рекомендуються:

- мізопростол по 200 мкг 2-4 рази на добу, або

- омепразол по 20 мг 2 рази на день, або

- ранітидин по 150 мг 2 рази на день.

Прорив. Клінічно виділяють три стадії. Стадія шоку: нестерпний «кинджальний» біль в епігастрії. Хворий лежить на спині або правому боці, підібгавши ноги, стогне. Шкіра бліда, волога, покрита холодним липким потом. Живіт втягнутий, в акті дихання не бере участь, напружений. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Перкуторно визначається зникнення печінкової тупості. Бради-кардіо, гіпотонія. Лихоманки немає. Тривалість стадії шоку 6-10 ч. У стадії клінічної ремісії інтенсивність болю зменшується, з'являється спрага. Зникає «попеляста» блідість, шкіра суха. Температура тіла підвищується до малих Феб-рільних цифр. Тахікардія, гіпотонія. Мова сухий. Живіт помірно роздутий, напружений. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Печінкова тупість перкуторно не визначається. Стадія перитоніту розвивається зазвичай до 16-24 год від початку хвороби. Знову з'являються нестерпні болі в животі. Приєднуються нудота, гикавка, блювота. Зберігається лихоманка. Тахікардія, гіпотонія. Мова сухий, обкладений сірим нальотом. Живіт роздутий. Симптоми подразнення очеревини різко позитивні. Аус-культатівнимі перистальтичні шуми різко ослаблені або відсутні.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі. Введення ненаркотичних анальгетиків. Термінова госпіталізація в хірургічне відділення.

Пенетрация виразки частіше відбувається в підшлункову залозу, печінку, сальник, печінково-дуоденальної зв'язку. Клініка: інтенсивні болі в животі, позбавлені «виразкового ритму», некупируются антацидами; повторна блювота, що не знімає болю і не полегшує стану хворого. Живіт помірно напружений в епігастрії, болючий при пальпації. При пенетрації в підшлункову залозу виявляються болі, болі в лівому підребер'ї, нудота, блювота, пронос з стеаторея, зниження маси тіла, гіперамілаземія, гіперамілазу-рія. Якщо виразка пенетрирует у вільну черевну порожнину, її дно фіксується до сальнику або печінково-дуодено готівка ьной зв'язці. Виникає періпроцесе з болями, лихоманкою, іноді пальпованою інфільтратом.

Невідкладна терапія - див «Прорив».

Періпроцесе (перигастрит, перидуоденит). Болі втрачають «виразковий ритм», стають постійними. Дуже характерно посилення болю при тряскою їзді, ходьбі, фізичному навантаженні. Живіт болючий в епігастрії, помірно напружений при перигастрит в проекції лівої, при перідуоденіт - правого прямого м'яза вище пупка. Субфебрилітет. У крові - помірне збільшення ШОЕ, позитивні гострофазові тести.

Лікувальна тактика. Лікування основного захворювання. Напівсинтетичні пеніциліни в середніх дозах, 7 днів. Фізіотерапевтичні методи: ультразвук, мікрохвильова терапія, озокерит, бруд, парафін.

Стеноз воротаря або 12-палої кишки.

При пілородуоденальних виразках у фазі загострення порушення евакуації можуть бути минущими. Вони обумовлені вираженою запальною інфільтрацією цибулини 12-палої кишки або пілорі-чеського каналу, усуваються після проведення активної противиразкової терапії. Органічний стеноз тече прогредиентное. У період компенсації пацієнт скаржиться на нудоту, печію, відрижку з'їденої їжею, блювоту, що полегшує стан хворого. Нижня межа шлунка, що визначається методом аускультоперкуссіі, розташовується нижче пупка. Рентгенологічні ознаки: перистальтика шлунка, що містить велику кількість рідини натщесерце, посилена, евакуація не порушена. У період субкомпенсації приєднується блювота їжею, з'їденої напередодні. Пацієнт втрачає масу тіла. Іноді на око видно посилена перистальтика шлунка. При толчкообразной пальпації визначається шум плескоту. Рентгенологічні ознаки: зниження тонусу шлунка, що містить велику кількість рідини натщесерце, уповільнення евакуації. Це доводиться виявленням у шлунку барієвої суспензії через 24 годин після першого дослідження. Критерії Деком-компенсувати стенозу воротаря: блювота «тухлою» їжею, з'їденої 2-3 дні тому, виснаження, зниження тургору шкіри, олігурія, судоми окремих м'язових груп (шлункова тетанія). Гіперазотемія. Рентгенологічні ознаки: розтягнутий гипотонична шлунок, різке уповільнення евакуації.

Лікувальна тактика. При «функціональному» стенозі внаслідок вираженого запального набряку - активна противиразкова терапія, антибіотики. При органічному стенозі в ході передопераційної підготовки - повторні промивання шлунка, введення сольових розчинів (ацесоль, дисоль, трисоль), ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, аскорбінової кислоти, вітамінів В.

Організація лікування

Показання до екстреної госпіталізації. Хворі з проривної, кровоточить виразкою, при Деком-компенсувати стенозі воротаря госпіталізуються в хірургічні відділення. Питання про екстрену госпіталізацію в хірургічні відділення хворих з пенетрирующими виразками вирішується індивідуально.

Показання до планової госпіталізації. Вперше виявлена ??гастродуоденальная виразка. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки у фазі загострення, середньої тяжкості і тяжкого перебігу. Виразкова хвороба у фазі загострення, легкого перебігу, за наявності соціальних показань (проживання в гуртожитку, погані побутові умови, неможливість організувати повноцінне дієтичне харчування на дому). Широко практикується організація лікування хворих неускладненій виразкою з використанням денних стаціонарів, стаціонарів вдома.

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його родини:

- Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання, небезпечне можливістю виникнення ускладнень.

- Виникнення і прогресування хвороби, її рецидиви обумовлені комплексом факторів, деякі з яких (спадковість тощо) не залежать від пацієнта, інші ж повністю або частково управляються пацієнтом і його сім'єю (спосіб життя, робочі стереотипи, сімейні традиції харчування та ін.)

Поради пацієнту та його родині:

- Протягом усього періоду загострення - режим фізичного і психологічного спокою.

- Желателен постільний і напівпостільний режим протягом 5-7 днів.

- Виключається прийом ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних препаратів, патентованих засобів «від головного болю», пероральних глюкокортикостероїдів (за відсутності абсолютних показань).

- Бажано відмовитися від куріння або зменшити кількість викурених сигарет. Виключається зловживання алкоголем.

- Харчування дробове, 4-5 разів на день, з виключенням смаженого, жирного, солоного, гострого. Протягом перших 4-5 днів їжа механічно і хімічно щадна (стіл № 1 а, б), потім дієта з достатнім вмістом білка. Перевага віддається вареним стравам (столи № 1, 5). Коли загострення пройде, рекомендується регулярне харчування без сімейного «бутербродного» стереотипу сніданку, обіду, вечері. Виключаються продукти і страви, індивідуально погано переносяться пацієнтом.

Лікарська терапія

Основні напрямки медикаментозного лікування: антисекреторні препарати, антибактеріальні засоби (для корекції геликобактериоза), плівкоутворювальні препарати. За свідченнями призначаються антациди, регулятори моторики.

Способи застосування фармакопрепаратов. Антисекреторні препарати. Н2-блокатори гістаміну-нових рецепторів. Препарат 1-го покоління "ціме-тідін" (гістоділ) призначається по 1 табл. (200 мг) 3 рази на день під час їжі і по 2 табл. на ніч або одноразово на ніч в дозі 800-1000 мг протягом 3-6 тижнів. до повного рубцювання виразки. Протипоказаний при вагітності, важких органічних ураженнях нирок, печінки. Побічні дії - лейко-і тром-боцітопенія, аутоімунна гемолітична анемія, гінекомастія, імпотенція. Препарат 2-го покоління

"ранитидин" призначається по 1 табл. (5 мг) 3 рази на день або в дозі 300 мг одноразово на ніч. Побічні ефекти у вигляді головного болю, запаморочення рідкісні. Препарат 3-го покоління "фамотидин" (таблетки по 20, 40 мг) призначається по 1 табл. (20 мг) 3 рази на день або в дозі 40 мг одноразово на ніч. Побічні дії фамотидину не описані. Зменшувати дози Н2-блокаторів треба поступово, протягом 1,5-2 тижнів., Оскільки при різкій відміні можливий феномен кислотного рикошету.

З групи М-холінолітиків переважний га-строцепін - гастроселектівний пролонгований антисекреторний препарат. Призначається до сніданку та вечері по 50 мг (2 табл. По 25 мг) на 4-6 тижнів., До загоєння виразки. На відміну від атропіну і платифиллина побічні ефекти у вигляді сухості в роті, підвищення внутрішньоочного тиску казуїстично рідкісні.

Потужним антисекреторним дію має омепразол (омез). Препарат інгібує протонну помпу (Н-К-АТФ-азу), що бере участь в секреції соляної кислоти. Одноразовий протягом доби прийом 40 мг омепразолу (2 табл.
) Викликає ахлоргідрією на 24 години.

Даларгін - синтетичний аналог енкефалінів-вводиться внутрішньом'язово по 1 мг 2 рази на добу, 15-30 днів. Проглумід (що стоять перед міліцією) - антагоніст Гаст-Рінов рецепторів - призначається всередину по 1 табл. (400 мг) 3 рази на день до їжі, протягом 2-4 тижнів. По ефективності даларгин і проглумід близькі до Н2-блокаторів.

Антибактеріальні препарати. Оксацилін призначається по 1 табл. (0,5 г) 3-4 рази на день, курс лікування 5-7 днів. Доза трихопола - по 1 табл. (0,25 г) 3 рази на день після їжі, 10-14 днів. Найменування і спосіб застосування інших антибактеріальних препаратів див. розділ «Хронічний гастрит».

Плівкотвірні препарати. Сукральфат (вентер) призначається по 2 табл. (Кожна містить 0,5 г препарату) 3 рази на день за півгодини до їжі і на ніч, курс лікування 4-6 тижнів. Де-нол має властивості сукральфата, крім того, він сприяє усуненню геликобактериоза. Призначається по 1 табл. (0,12 г) 3 рази на день за 30 хв до їди і на ніч протягом 4-6 тижнів. Може давати чорне забарвлення калу, про що слід попереджати хворого.

Антациди діляться на всмоктуються (сода двовуглекисла, кальцію карбонат, алюмінію окис) і не-всмоктуються (магнію трісілікат, алюмінію гідроокис).

Окис магнію (палена магнезія) призначається по 0,5-1,0 г через 1-2 год після їжі 3-4 рази на день. Альмагель складається з гідроксиду алюмінію, окису магнію і Д-сорбітолу. Альмагель А має той же склад, на кожні 5 мл суспензії в нього додано 100 мг анестезину. Його використовують при виражених епігастральній болях. Альмагель і альмагель А призначаються за 1 дес. л. 4 рази на день через I -2 год після їжі та перед сном. Препарат приймають лежачи на лівому боці, необхідно зберігати це положення протягом 15-20 хв, періодично повертаючись на живіт. Фосфалугель і маалокс-70 застосовуються за аналогічною методикою. Пее ХОО випускається в таблетках по 800 мг і у флаконах по 500 мл. Призначається по 2 табл. або по 10 мл 4 рази на день через 1,5-2 години після їжі і при болях. Гелюсіллак призначається по 1 табл. 3-4 рази на день через 1,5-2 години після їжі і при посиленні болів. Препарат протипоказаний при важких захворюваннях нирок. Маалокс призначається по 15 мл 3-4 рази на день через 1 год після їжі.

  Трісілікат магнію і нітрат вісмуту основний в чистому вигляді застосовуються рідко. Вікалін складається з нітрату вісмуту основного (0,35 г), карбонату магнію основного (0,4 г), бікарбонату натрію (0,2 г), порошку кореня лепехи і крушини (по 25 мг), рутина і келліна (по 5 мг ). Призначається по 2 табл. в подрібнений вигляді 3 рази на день після їжі, запивается теплою водою. Вікаїр (ротор) має аналогічний вика-лину склад, крім рутина і келліна. Методика застосування та ж.

  При виборі антацидів треба враховувати характер стільця. При запорі призначаються магнезіальні лугу, при проносі - карбонат кальцію.

  Регулятор моторики церукал призначається всередину по 1 табл. (10 мг) 3 рази на день, 3-4 тижні. Побічні ефекти - слабкість, запаморочення, сонливість, відчуття страху. Еглоніл добре регулює моторику, зменшує відчуття страху, покращує настрій і апетит. Вводиться внутрішньом'язово по 100 мг 1-2 рази на день або крапельно у вену, 2-3 тижнів.

  Ефект стимуляторів репарації (солкосерил, метилурацил, пентоксил, алантон, оксіферріскорбон, ліквірітон, докса, обліпихову і шипшини-ше масло) зараз оскаржується. Базові схеми лікування використання цих препаратів не передбачають.

  Комбіновані препарати. Пілорід (ранітидин 150 мг + вісмуту цитрат 250 мг), таблетки по 400 мг. Препарат володіє вираженою антисекреторной активністю, сприяє ерадикації гелі-кобактера. Призначається по 1 табл. 2 рази на день.

  Традиційна фармакотерапія

  Методики лікування гастродуоденальних виразок за відсутності геликобактериоза:

  - Ранітидин в дозі 300 мг одноразово ввечері або по 150 мг вранці і ввечері, 4-5 тижнів. при дуоденальної і 7-8 нед. при медіогастральной виразці в поєднанні з антацидами (маалокс, альмагель, гелюсіл лак і ін) 3 рази на день і на ніч, 7-12 днів;

  - Фамотидин у дозі 40 мг одноразово ввечері або по 20 мг вранці і ввечері, 4-5 тижнів. при дуоденальної і 7-8 нед. при медіогастральной виразці в поєднанні з антацидами (див. вище);

  - Монотерапія сукральфатом (вентер та ін) по 1 г за 30 хв до їди, 3 рази на день, і на ніч протягом 4-5 тижнів. при дуоденальної і 7-8 нед.прі медіогастральной виразці.

  Якщо гастродуоденальная виразка асоційована з гелікобактеріозом, використовуються 7-або 10-денний цикл ерадикації гелікобактера, який вписується в базову схему 4-8-тижневої терапії (див. вище).

  Успішно апробовані такі схеми:

  - Омепразол (омез) по 1 табл. (20 мг) вранці і ввечері в поєднанні з кларитроміцином по 1 табл. (250 мг) вранці та ввечері, метронідазолом (трихополом) у дозі 500 мг (2 табл.) 2 рази на день після їжі, 7 днів. Замість кларитроміцину можна використовувати амоксицилін у дозі 1000 мг (2 табл.) 2 рази на день після їжі або тетрациклін в дозі 500 мг (2 табл.) 2 рази на день після їжі;

  - Пилорид (ранітін вісмут цитрат) по I табл. (400 мг) 2 рази на день після їжі в поєднанні з кларитроміцином або тетрацикліном, або амоксициліном, і метронідазолом в дозах, зазначених вище, 7 днів;

  - Ранітидин в дозі 300 мг (2 табл.) Або фамотидин у дозі 40 мг (2 табл.) Вранці і ввечері після їжі в поєднанні з де-етанолом по 1 табл. (120 мг) 3 рази на день за 30 хв до їди і наночь, метронідазолом по 1 табл. (250 мг) 4 рази на день або тинідазолом по 1 табл. (500 мг) 2 рази на день після їжі, тетрацикліном гідрохлоридом у дозі 500 мг (2 табл.) 2 рази на день після їжі - 10 днів.

  Ендоскопічний котроль при дуоденальної виразці доцільний через 4 тижні., При медіогастральной-через 8 тижнів.

  Схеми ерадикації гелікобактера з використанням інгібіторів протонної помпи (ІПП) (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 рази на день) -7 днів

  - ІПП + метронідазол (400 мг 3 рази на день) або тинідазол (500 мг 2 рази на день) + кларитроміцин (250 мг 2 рази на день);

  - ІПП + метронідазол (див. вище) + амоксицилін {500 мг 3 рази на день);

  - ІПП + амоксицилін (1 г 2 рази на день) + кларитроміцин (500 мг 2 рази на день).

  З використанням ранитидин-вісмут-цитрату (РВЦ) по 400 мг 2 рази на день, 10-14 днів:

  - РВЦ + тетрациклін (1г/сут) + метронідазол / тинидазол (1 г / добу);

  - РВЦ + клорітроміцін (1 г / добу);

  - РВЦ + кларитроміцин (0,5 г / добу) + метронідазол (1 г / добу).

  Фізіотерапевтичні методи. При больовому синдромі - електрофорез з новокаїном (8-10 процедур); для купірування періульцерозного запалення - аплікація парафіну, озокериту або електрогрязь на епігастральнуго область (6-10 процедур); для стимуляції рубцювання - електрофорез з цинком на епі-гастральную область (10 процедур ). При астенонев-ротические синдромі - хвойні, перлинні ванни, електросон, циркулярний душ.

  Особливості лікування в залежності від локалізації виразки і перебігу виразкової хвороби

  - при виразках пілоричного каналу внаслідок їх затяжного перебігу доцільно пролонгувати терапію до 8 тижнів., Для купірування пілоріта обов'язково використання методики ерадикації Геліка б актора;

  - при поєднаних виразках шлунка та 12-палої кишки для купірування вираженого больового синдрому: М-холіноліт'ікі + баралгін або анальгін + димедрол парентерально. При блювоті церукал внутрішньовенно по 10-20 мг 2 рази на день або еглоніл внутрішньом'язово по 100 мг 2 рази на день, хлорид натрію 10% 20 мл в вену, гемодез по 300-400 мл або електролітні розчини Ацесоль, Дисоль, Трисоль по 500 - 1000 мл в вену крапельно до зникнення блювоти. Поєднана терапія Н2-блокаторами, гастроцепін, антацідамі.Ерадікація гелікобактера;

  - при виразках з вираженим больовим синдромом внутрішньом'язове введення новокаїну (3-5 мл 0,5% розчину), амидопирина (1-2 мл 25% розчину) або анальгіну (2 мл 50% розчину) в поєднанні з атропіном, димедролом, Еглоніл- лом, реланіумом. Другий варіант - анальгетик, контрикал (тразилол, цалол), продектін, трентал.

  Особливості лікування виразкової хвороби в окремих групах хворих:

  - В підлітковому і юнацькому віці. До тра . Діціон терапії додаються центральні

  холінолітики типу ЕГЛОНІЛУ;

  - У вагітних. Не рекомендуються препарати вісмуту, М-холінолітики, Н2-блокатори гістамінових рецепторів. Можна використовувати антациди - маалокс, гелусіл-лак. Призначаються церукал по 10 мг 2 рази на день, метацин по 0,5 мл 0,1% розчину 1 раз на день, 5-7 днів;

  - У літніх. У комплекс призначень включаються вазоактивні препарати (трентал, реополіглюкін), білкові гідро л ізатем, анаболічні стероїди, вітаміни групи В, гіпербаричнаоксигенація;

  - Вулиць з неврозами. Додатково призначаються валеріана, броміди, малі транквілізатори протягом 10-14 днів. Псіхотерапія.Електросон. Гідротерапія;

  - При виразковій хворобі в поєднанні з ревматоїдним артритом, дифузним токсичним зобом, неспецифічним виразковим колітом, неврозами показана терапія карбонатом літію в дозі 0,3 г 3 рази на день після їжі або оксибутиратом літію по 0,5 г 2-3 рази на день, 4 нед. (В.Т. Івашкін);

  - При поєднанні виразкової хвороби з бронхіальною астмою, тривогою і депресією ефективний сальбутамол (Вентолін) по 2 мг 4 рази на день до їди, 4 нед. (В.Т. Івашкін);

  - При поєднанні виразкової хвороби з хронічним панкреатитом, гіпертонічної та ішеміческоп хворобами, бронхіальну астму, депресивним синдромом показані антагоністи кальцію - верапаміл по 80 мг 2-3 рази на день або ніфедипін (коринфар) по 20 мг 2-3 рази на день після їжі, 4 нед.

  В результаті комплексного лікування протягом 4-8 тижнів. у 95% хворих вдається купірувати симптоматику, домогтися загоєння пептичної дефекту («рожевий рубець»), усунути Геліка бактеріоз (періульцерозних вал, В-гастрит).

  Якщо після традиційної терапії загоєння виразки не настало, подальша тактика визначається локалізацією виразки:

  - При виразці шлунка обов'язкові повторні біопсії! Продовжувати лікування доцільно не більше 6 міс. Якщо загоєння виразки так і не настало, показана консультація хірурга з подальшою операцією. Не слід затягувати з операцією при кардіальних і субкардіального виразках!

  - При дуоденальних виразках рубцювання не настає при дуже високій безперервної секреції. Клінічно це гігантські, внелуковічние, множинні виразки. Обов'язкова консультація хірурга. Пролонгація консервативного лікування небезпечна, тому що висока ймовірність ускладнень захворювання (прорив, пенетрація, кровотеча).

  Гомеопатичні методи. У гомеопатії використовується етапне лікування гастродуоденальних виразок. При гострій гастродуоденальної виразці худим, астенічний-ним призначається Argentum nitricum 3, 6; при нічних болях, блювоті після їжі - Arsenicum album 3, 6; при періпроцесси - Kali bichromicum 3, 6. При загостренні хронічної гастродуоденальної виразки лікування будується за наступними напрямками: купірування больового синдрому: Bismuthum 3, 6; Colocynthis 3,6, 12; при нічних болях - Anacordium orientale 3, 6; у невротиків - Nux vomica 3,6; при кардіальних виразках - Ornitogalle 3. Порушення моторики (рефлюкси) купируют Plumbum 6, 12; АЗоеЗ; Licopodium3, 6,12. З метою прискорення репарації та формування негрубую рубця показані Brionia 3; Arnica 3, 6; Siticea 6, 12, 30; Grafites 6, 12; Alumina 6, 12; Sepia 6, 12, 30.

  Купірування окремих симптомів:

  При аерофагії, блювоті - Licopodium 6, 12, Nux vomica ДЗ; при гикавці, блювоті - Ignacia 3, Ac. Phosphoricum 3,6, Magnesia phosphorica 3, 6. При епігастралгіях, блювоті, гикавці з неадекватною реакцією на біль («нестерпний») - Chamomilla ДЗ в поєднанні з Ipecacuanha ДЗ. Жінкам у період клімаксу показаний Lachesis 12, при «спастичних» болях у поєднанні з фобіями - Asa foetida ДЗ, 3.
 Салівація з епізодичній блювотою - показання до призначення Iris D3, 3, 6. Якщо пацієнт зловживає алкоголем, мається диспептический синдром, слід призначити Nux vomica 3, 6,12. У пацієнтів з епігастральній болями, що зменшуються від холоду, можна чекати ефекту від Argentum nitricum.

  При ускладненому перебігу з періпроцесси, спайками призначаються Brionia 3, 6; Silicea 6, 12; Carbo vegetabilis 6, 12; Magnesia phosphorica 3, 6, 12. При рецидивуючих кровотечах призначають Arnica D3, 3; Arsenicum 3, 6; Ferrum phospho-ricum 3, 6; Phosphorus 6; Gamamelis 3; Lachesis 6, 12; Crotaluso, 12.

  Виразка шлунка з частими кровотечами в осіб, які не люблять холод, вогкість, люблять баранину, солодощі, кисле, сир, що погано переносять молоко, овочі, по Дж.Вітулкас, - випадок Millefolium.

  Компенсований стеноз воротаря - показання до використання Alumina 12; Antimonium crudum 6, 12; Silicea 3, 6; Licopodium 6, 12.

  Гомотоксікологіческіе методи. Базисна терапія: Duodenoheel по 1 табл. 3 рази на день під язик при дуоденальної виразці, Gastricumeel в тій же дозі при виразці шлунка, свічки Atropinum compositum S, або Spascupreel S, або Vomitusheel S по 1 свічці 2 рази на день. Симптоматична терапія: Coenzyme compositum no 1,1 мл парентерально 3-1 разів на тиждень для прискорення рубцювання; Anacardium-Ho-maccord в краплях, ін'єкціях при блювоті, демпінг-синдромі; Cmnamonum-Homaccord N в краплях, ампулах при рецидивах «малих» кровотеч.

  Одиничні ампульні препарати Heel. Anacardium-injeel forte no 1,1 мл парентерально 1-3 рази на тиждень або у вигляді «питних ампул», розведених у склянці води, випити протягом дня.

  Суісорганние препарати. Curvatura major ventri-culi; suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 рази на тиждень протягом 1-2 міс, або Duodenum suis-injeel за тією ж методикою, або Jejunum suis-injeel, Pylorus suis-injeel no тієї ж методикою.

  Нозоди. Ulcus duodeni - Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 рази на тиж., 2-4 тижнів. - При часто рецидивуючій дуоденальної виразці. Ulcus ventriculi - Nosode-injeel forte no тією ж методикою-прі часто рецидивуючої виразці шлунка.

  Показання до хірургічного лікування:

  абсолютні:

  - проривна виразка;

  - кровотеча при безуспішності консервативної терапії;

  - неможливість виключення раку-виразки шлунка;

  - декомпенсований стеноз воротаря. відносні:

  - повторні кровотечі з виразки;

  - пенетруюча виразка; каллезная виразка шлунка;

  - виразка більше 2 см в діаметрі в будь-якому відділі шлунка;

  - що тривало не загоюються виразка;

  - безперервно рецидивуючий перебіг виразкової хвороби;

  - при гастриномах, симптоматичних гастродуоденальних виразках, ожирінні 3 ступеня, хворобах серця, легенів, печінки, нирок з їх вираженою функціональною недостатністю, при важкому цукровому діабеті операція можлива за життєвими показаннями.

  NB! Якщо пацієнт екстрено прооперований з приводу прориву, кровотечі з недіагностованою-ної раніше гастродуоденальної виразки, після операції його необхідно вести по повній програмі лікування гострої форми виразкової хвороби.

  Реабілітаційна терапія

  Організаційні питання. Хворих з медіогастральной виразкою, виразкою кардіального відділу, виразкою пілоричного каналу, множинними виразками шлунка і 12-палої кишки, безперервно рецидивуючим перебігом дуоденальної виразки общепрак-тікующій лікар або дільничний терапевт спостерігає при обов'язкових консультаціях гастроентеролога. Хворих з дуоденальної виразкою легкого і среднетем-желого течії общепрактікующій лікар або дільничний терапевт веде самостійно. Не рідше 1 разу на рік хворого з гастродуоденальної виразкою оглядає хірург, що визначає показання до оперативного лікування.

  Конкретні клінічні ситуації

  1-й варіант. Гостра форма виразкової хвороби. Після завершення базового курсу терапії - прийом підтримуючих доз антисекреторних препаратів, сукральфата протягом 1 міс, повторний курс через 6 міс. Санаторій, санаторій-профілакторій. Якщо протягом першого року спостереження виникло загострення, пацієнт переводиться в групу спостереження за хронічній формі виразкової хвороби.

  2-й варіант. -Виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки, протягом легке або середньої тяжкості.

  Показання до терапії «на вимогу»:

  - легке або середньої тяжкості перебіг гастродуоденальної виразки;

  - пацієнт, що адекватно реагує на захворювання (гармонійний тип ставлення до хвороби), охочий до співпраці з лікарем, що виконує рекомендації (високий complience) - лікування за ініціативою пацієнта.

  Призначається один з антисекреторних препаратів (ранітидин, фамотидин, омепразол) в повній терапевтичній дозі на 5-10 днів до купірування клінічної симптоматики, потім в половинній дозі на ніч ще 7-10 днів. Одночасно пацієнт приймає антацид (маалокс та ін), 5-7 днів, потім сук-ральфат протягом 5-7 днів. Якщо симптоматика зникла, лікування припиняється до наступного загострення. При неефективності самолікування треба звернутися до лікаря.

  Показання до сезонної профілактики:

  - легке або середньої тяжкості перебіг виразкової хвороби із загостреннями в осінні та весняні місяці;

  - психологічний тип пацієнта, веденого лікарем, - превентивне лікування з ініціативи лікаря.

  У жовтні-листопаді та березні-квітні на місяць призначаються ранітидин в дозі 150 мг або фамотидин у дозі 20 мг на ніч, на 7-10 днів антацид. Якщо попереднє загострення протікало за типом виразки, асоційованої з Геліка бактеріоз ом, показано проведення 7 - або 10-денного ерадикаційної циклу (див. вище).

  3-й варіант. Виразкова хвороба, тяжкий перебіг.

  Показання до перманентної підтримуючої терапії (від декількох місяців до 5-7 років):

  - безперервно рецидивуючий перебіг хвороби;

  - ускладнення виразкової хвороби (прорив, кровотеча), після паліативних операцій (ушивання виразки) або консервативного купірування виразкового кровотечі;

  - хвороби, що вимагають прийому нестероїдних протизапальних засобів (ревматоїдний артрит та ін.)

  Пацієнт повинен приймати щодня ввечері ранітидин в дозі 150 мг або фамотидин у дозі 20 мг, 2-3 рази на рік проводити ерадикацію геликобактериоза (7-10-денні програми, див. вище).

  Немедикаментозні методи в реабілітаційних програмах

  Виправдано включення в базові схеми фітотерапії місячними циклами. Наводимо деякі прописи, апробовані А. А. Криловим. При виразковій хворобі в поєднанні з хронічним гастритом використовується збір (у вагових частинах): деревій (трава) - 1, кропива дводомна (листя) - 1, звіробій (трава) - 2, ромашка аптечна (квітки) - 3. 10 г суміші (2 ст. Л.) Залити окропом (500 мл), настоювати 30 хв, процідити. Приймати по 100 мл 3 рази на день за 15-20 хв до їди.

  При схильності до запорів у вказану суміш можуть бути додані ревінь (корінь) або крушина (кора), кріп (насіння), жостер (плоди) по 1 вагової частини, а також у 2 рази зменшена доза звіробою, який через наявність танінів може надавати закріплює ефект. В якості протирецидивної-го лікування можуть бути застосовані й інші суміші рослин (у вагових частинах): м'ята перцева (листя) - 4, деревій (трава) - 1, ромашка аптечна (квітки) - 4. 10 г суміші залити окропом (500 мл), настоювати 6 год, процідити. Приймати по півсклянки 3 рази на день за 15-20 хв до їди.

  Кисневі коктейлі з настоями трав. При гипоацидном стані призначається коктейль з 11 трав (10 г суміші на 1 л води): пижмо, м'ята, календула, польовий хвощ, подорожник, кукурудзяні рильця, безсмертник, шипшина, ягоди горобини, корінь аїру, трифоль. При високої шлункової секреції до складу коктейлю включають 6 інгредієнтів - ромашку, м'яту, календулу, шипшина, горобину, деревій (Л.І. Голосова, Є.К. Баранова).

  Мінеральні води. Переважні лужні води типу Боржомі, Арзни, Джермук, Смирновська, Славяновская. При дуоденальної виразці з високою гиперсекрецией вода призначається в теплому вигляді, без бульбашок, по 1 склянці 3-4 рази на день за 40-60 хв до їди. Випити склянку води слід залпом. При виразці шлунка, що протікає на тлі нормальної або низької секреції, мінеральні води призначаються за 10-20 хв до їди, температура кімнатна, по 0,5-1 склянці малими ковтками, 3-4 рази на день.

  Фізіотерапевтичні методи: цинк-електрофорез, мікрохвильова терапія, синусоїдальні модульовані струми, постійне і змінне низькочастотне магнітне поле.

  Критерії ефективності диспансеризації: зменшення частоти рецидивів, зниження термінів тимчасової непрацездатності внаслідок основного захворювання. При відсутності загострень протягом 5 років хворий може бути знятий з диспансерного спостереження.

  Санаторно-курортне лікування показане в період клініко-ендоскопічної ремісії (білий рубець, відсутність ерозій, ознак гастродуоденита). Напрям в санаторій протипоказано при ускладненому перебігу захворювання (пенетрація, пери-процес та ін.) Терміни направлення в санаторій і профілакторій - через 2-3 міс. після купірування загострення, при гострій формі виразкової хвороби - після виписки зі стаціонару. Хворі направляються в Єсентуки, Желєзноводськ, санаторії місцевої зони, санаторії-профілакторії.

  Медична експертиза

  - Експертиза тимчасової непрацездатності. Критерії відновлення працездатності. Купірування ускладнень захворювання, досягнення клин і ко-ендоскопічної ремісії («рожевий рубець»); при можливості тільки рентгенологічного контролю - ліквідація «симптому ніші».

  Середні строки тимчасової непрацездатності при рідкісних рецидивах (1раз в 1-3 роки) - 3-4 тижнів.; При частих рецидивах (не менше двох загострень на рік) - 40-50 днів. При виразковій хворобі з важким, безперервно рецидивуючим перебігом і при ускладненнях - 2,5-3 міс.

  - Медико-соціальна експертиза. Показання для направлення на МСЕК. Ускладнений, безперервно рецидивуючий перебіг виразкової хвороби, стан після хірургічних втручань з декомпенсованим перебігом постгастрорезекціонних і постваготоміческіе синдромів.

  - Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 57) при виразковій хворобі шлунка або 12-палої кишки зі значними порушеннями функцій, наявністю ускладнень призовники вважаються непридатними до військової служби, а при помірному порушенні функцій з частими або рідкими загостреннями - обмежено придатними.

  - Попередні та періодичні медичні огляди. Згідно з Переліком загальних медичних протипоказань (п. 13) хворим на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки з хронічним рецидивуючим перебігом і схильністю до кровотеч допуск до роботи в контакті з шкідливими, небезпечними речовинами і виробничими чинниками протипоказаний.

  Періодичним медичним оглядам підлягають пацієнти з виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки легкої та середньої тяжкості перебігу, без схильності до кровотеч, що працюють у контакті з шкідливими хімічними сполуками (1.): Неорганічними сполуками азоту (1.1.), Альдегідами (1.2.) , галогенами (1.7.), ацетоном (1.П.), органічними кислотами (1.12.), миш'яком (1.18.), ртуттю (1.24.), фенолами (1.37.), ціанідами (1.41.), антибіотиками (2.7. 1.) тощо; біологічними факторами (4.): грибами (4.1.), ферментами (4.2.); фізичними факторами (5.): іонізуючим випромінюванням (5.1.), електромагнітним випромінюванням (5.2.2.) , ультразвуком (5.5.), підвищеним атмосферним тиск (5.6.), з фізичними перевантаженнями (6.1.). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ведення пацієнта"
  1.  1.2. Хронічної обструктивної хвороби легень
      Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  2.  2.6. Фібриляція передсердь
      Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3.  Уреаплазмоз СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      У популяції уреаплазми виявляються у 5-15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн. чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При цьому, в якості моноінфекції уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62,5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003). Частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами со-ставлять: у чоловіків - 25%,
  4.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  5.  Передмова
      Коли лікар бере в руки знову видану книгу, він задає собі ряд питань: чи мені вона призначена, чи достатньо сучасну інформацію містить, чи зможу я скористатися потрібною інформацією за принципом «тут і зараз» і, в кінцевому підсумку, чи допоможе мені ця книга краще діагностувати і лікувати хвороби у конкретних пацієнтів, правильно організувати їх реабілітацію в такій непростій
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  8.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця, збереження задовільної якості життя пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - купірування загострення; - відновлення бронхіальної прохідності; - корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності. Невідкладні стани
  9.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: ефективний контроль за перебігом хвороби, задовільний або гарна якість життя пацієнта, запобігання облігатних ускладнень. Завдання: - купірування нападів ядухи або їх еквівалентів; - профілактика загострень шляхом придушення алергічного запалення бронхів, забезпечення їх хорошої прохідності; - зведення до мінімуму побічних ефектів препаратів,
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта. Основне завдання: Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделювання міокарда. Захворювання та лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тих же рейках (В. Мейнцер). Інформація для пацієнта і його родини: - хронічна серцева
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека