Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Ведення пацієнта

Мета лікування: уповільнення прогредиентности перебігу хвороби, формування синдромів дихальної недостатності і легеневого серця , збереження задовільної якості життя пацієнта.

Завдання:

- купірування невідкладних станів;

- купірування загострення;

- відновлення бронхіальної прохідності;

- корекція дихальної, легенево-серцевої недостатності.

Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі

Кровохаркание частіше зустрічається у хворих з атрофічним бронхітом, виникає після епізодів надсадного кашлю. Відмінність кровохаркания від блювоти кров'ю:

- при кровохарканні кров виділяється з кашлем, вона червона, піниста;

- при блювоті кров'ю вона виділяється з блювотними масами, колір крові темний («анілінова фарба»), блювоті передує нудота, відчуття дискомфорту в животі.

Лікування на догоспітальному етапі. Строгий постільний режим. Положення пацієнта з піднятим узголів'ям. Крапельно у вену 100 мл 5% розчину епсилон-амінокапронової кислоти (АКК) або трасилол в дозі 10000-20000 ОД в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію повільно струйно.

Інші інгібітори фібринолізу (контрикал та ін) можна вводити тільки крапельно! Через 1-2 год після внутрішньовенного введення АКК або трасилола призначається АКК перорально в дозі 5 г через 4-6 ч. Анд-Роксон по 1 мл 0,025% розчину внутрішньом'язово або підшкірно через 6-8-12 ч. Хлорид або глюконат кальцію у вену в дозі 10 мл 10% розчину, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньом'язово. Не рекомендується призначати протикашльові засоби! Придушення кашлю веде до скупчення згустків крові і мокротиння в бронхіальному дереві з подальшим розвитком аспіраційної пневмонії. Прі не-Купір кровохаркання пацієнта слід госпіталізувати в стаціонар, що розташовує можливостями бронхоскопії.

Спонтанний пневмоторакс обумовлений розривом вісцеральної плеври з наступним скупченням повітря в порожнині плеври. Це гострий стан виникає у пацієнтів з хронічними обструк-тивними хворобами легень, емфізему, індукується надсадним кашлем, фізичним навантаженням.

Клініка, діагностика. Біль у грудній клітці на стороні поразки. Задишка змішаного типу. Сухий кашель. Вибухне грудної клітки на стороні поразки, тимпанічнийперкуторний звук, дихання везикулярне, різко ослаблене або невислуховується, бронхофония і голосове тремтіння різко ослаблені або не проводяться. При клапанному пневмотораксі - різко виражена задишка, ортопед-Ное, ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Зсув серця в бік «здорового» легені. Рентгенограми. Відсутність легеневого малюнка між зовнішнім контуром коллабірованного легені і грудної клітиною. При клапанному напруженому пневмоторакс - зміщення середостіння в протилежну сторону, низьке стояння купола діафрагми.

Лікування на догоспітальному етапі. Хворому надається положення лежачи з піднятою головою. Розстібається одяг, поясний ремінь. Вводяться ненаркотичні анальгетики. При напруженому пневмотораксі по верхньому краю 3-го ребра по серединно-ключичній лінії в порожнину плеври вводиться голка з великим просвітом, поєднана зі шприцом, частково заповненим фізіологічним розчином хлориду натрію, без поршня або експіратором Лельчицького з клапанним механізмом. Транспортування в стаціонар бригадою Швидкої допомоги.

Організація лікування

Екстрена госпіталізація. У відділення інтенсивної терапії великих багатопрофільних лікарень госпіталізуються пацієнти з важким загостренням хронічного обструктивного бронхіту, ускладненого гострою дихальною недостатністю, гострим або підгострим легеневим серцем. При хронічному обструктивному бронхіті, ускладненому пневмотораксом, легеневою кровотечею, необхідна госпіталізація в стаціонар, що розташовує можливостями екстреної бронхоскопії, торакотомія.

Плановою госпіталізації в пульмонологічне або терапевтичне відділення підлягають хворі з хронічним обструктивним бронхітом в стадії загострення, хронічний гнійний необ-структивно бронхітом при неможливості організації повноцінного лікування в домашніх умовах (погано забезпечені особи, самотні, літні та ін .) - Аналогічно вирішується питання при наростанні дихальної недостатності, декомпенсації легеневого серця.

В інших випадках пацієнти ведуться амбулаторно, з використанням при необхідності денних стаціонарів, стаціонарів вдома.

Планова терапія

Інформація для пацієнта і його родини:

Пацієнт та члени його сім'ї інформуються про сутність хвороби, механізми її виникнення і прогресування. Активна участь самого пацієнта і допомогу сім'ї - необхідна умова ефективного лікування. Визначаються мета, завдання лікування. Виробляється індивідуальна програма втручання, що враховує, крім физикально-го діагнозу, психологічні особливості пацієнта, соціальний статус родини. Чітко розподіляються рольові функції лікаря і пацієнта. Дається інформація про методи самоконтролю.

Поради пацієнту та його родині:

- Настійно рекомендується відмова від куріння. Сам по собі відмова від куріння не є гарантією лікування від хвороби, але суттєво уповільнює темпи її прогресування. Для припинення куріння використовуються методи психотерапії, сугестії. Бластери (жувальна гумка) Нікоретте (Nicorette) дозовані по 2 і 4 мг. Середня доза - 2 мг кожні 1-2 год (до 2-3 міс). Трансдермальний пластир никотинелл ТТС (Nicotinell TTS) площею 30 см2 накладається на грудну клітку 1 раз на добу. протягом 3-4 тижнів. Далі на ті ж терміни накладається пластир площею 20 см2, потім 10 см2.Препарат протипоказаний при вагітності, лактації, важких формах ішемічної хвороби серця, виразкової хвороби. Побічні дії: дратівливість, запаморочення, порушення сну, при використанні Нікоретте - стоматит.

З гомеопатичних методів можна рекомендувати схему Е. П'юра - одночасне призначення Nux vomica, Kaladium, Staphisagria протягом 3-10 днів.

- Гігієна дому та робочого місця - важливі елементи уповільнення темпів прогресування хвороби. У ряді випадків даються рекомендації по зміні професії, місця роботи.

- Одяг пацієнта повинна бути адекватною сезону і погоді. Білизна - тільки з бавовни. У холодну пору року - пуловери, светри з натуральної вовни. Взуття міцна, не промокає. Шкарпетки бавовняні або вовняні. У холодну пору року обов'язково (!) Носити спідню білизну з натуральної бавовни, щільно облягає тіло.

- Дієта повинна містити достатню кількість білка, складатися з легкозасвоюваних продуктів. Харчування дробове, до 5-6 разів на добу, невеликими порціями. При калораже, адекватному фізичних навантажень, і високої білкової цінності їжі зберігаються маса тіла пацієнта, «м'язовий каркас». Дробове харчування, виключення переїдання - найкраща міра запобігання високого стояння діафрагми, що веде до зменшення амплітуди дихальних екскурсій, наростання задишки.

- Фізичні тренування, дихальна гімнастика підтримують працездатність дихальних м'язів, покращують механіку дихання.

Медикаментозна терапія

Передумови для призначення антибіотиків:

- гнійна мокрота;

- ознаки гнійно -резорбтивної синдрому (слабкість, пітливість, субфебрилітет);

- збільшення ШОЕ, позитивні гострофазових показники.

Відповідно до Консенсусом 1996 антибіотики не призначаються тільки за наявності позитивних висівів бактерій з мокротиння. Це доказ колонізації бактеріями бронхіального дерева, але не критерій їх етіологічної значущості у виникненні загострення хвороби у пацієнта.

Антибіотики не використовуються для профілактики загострень хронічного бронхіту. Забороняється призначення антибіотиків у вигляді інгаляцій, що широко практикувалося раніше. Спроби профілактичного призначення антибіотиків і використання їх інгаляційних форм приводили до формування стійких штамів бактерій, розвитку грибкової суперінфекції.

Ідеальний антибіотик для лікування пацієнта із загостренням хронічного гнійного бронхіту повинен володіти бактерицидну дію на мікроорганізми, що найчастіше викликають загострення хвороби (Н. influenzae, Str. Pneumoniae, Bronchamella catarrahalis та ін.) Його концентрація в бронхіальному секреті повинна бути високою. Необхідно, щоб препарат володів малою токсичністю і алерген-ністю, а його активність не знижувалася при одночасному призначенні з бронходилататорами і теофіл-лінамі. Відповідно, активність останніх не повинна зменшуватися при призначенні антибіотика. Бажано, щоб стійкі до антибіотика штами бактерій розвивалися повільно.

Усім наведеним критеріям вибору краще за інших антибіотиків відповідають напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою (АУГМЕНТИН, амоксиклав), ампіцилін + сульбактам (уназин і його аналог сулаціллін російського виробництва), цефалоспорини 3-го покоління, макроліди. Для амбулаторної практики найбільш прийнятні оральні форми: цефаклор, цефуроксим, азитроміцин (рулид). Їх характеристика, а також характеристика парентеральних форм антибіотиків, спосіб застосування, дози та ін представлені в розділі «Пневмонії».

Як правило, антибіотики призначаються на 7 днів. Якщо ознаки загострення за цей час не купірувати, необхідні культуральні дослідження («посів» мокротиння з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків) і призначення іншого антибіотика на 5-7 днів з урахуванням отриманих даних.

Місце Биопарокса у веденні хворих на хронічний бронхіт досить скромне.

Биопарокс - інгаляційний антибіотик, призначений для лікування інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів. Діюча речовина - фузафунгин, який надає бактерицидну дію на грампозитивні коки, деякі грамотріца-тільні бактерії, мікоплазму, легіонелли, грибки роду Candida albicans. Препарат має місцевим ефектом, не надає системної дії. Біопарокс поєднує антибактеріальну і протизапальну активність.

Показання: параназальні синусити, ларингіти, трахеїти, бронхіти великих бронхів.

Биопарокс випускається в балончиках, що містять 20 мл препарату, призначається по 4 вдиху через рот або в кожну ніздрю через 4 год (протягом 10 днів). Препарат придатний для лікування гострої бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів, частіше виникає як ускладнення гострих вірусних інфекцій респіраторного тракту, але не для терапії загострень хронічного гнійного обструктивного бронхіту.

Бронходилататори. З групи антихолінергічних засобів найбільшого поширення набув ипратропиум бромід (атровент) в інгаляційної формі. Іпратропіум погано всмоктується через слизову оболонку бронхів, що позбавляє пацієнта від небажаних системних побічних ефектів. Це особливо актуально для осіб похилого віку. Дія препарату починається через 30 хв, максимум відзначається через 60 хв, загальна тривалість дії - 4-8 ч.

Іпратропіум бромід - препарат вибору в базисної бронходілатірующей терапії при хронічному обструктивному бронхіті. Для купірування нападів ядухи ипратропиум бромід не використовується! Рекомендовані дози: по 2 вдиху через 6-8 ч. При використанні великих доз можуть з'являтися сухість у роті, тремор. Імовірність побічних ефектів зменшується, якщо пацієнт користується Спейс-ром.

? 2-агоністи. Препарати другого ряду серед бронходилататоров використовуються в лікуванні хронічного обструктивного бронхіту, першого ряду - у лікуванні бронхіальної астми. Їх бронходілатірующій ефект при обструктивному бронхіті не настільки очевидний, як при бронхіальній астмі. Після інгаляції дія починається через 3-4 хв, максимум настає через 15-30 хв, загальна тривалість дії - 4-5 ч. Інгаляційні дози призначаються через 6-8 ч. Найбільш поширені препарати - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Більш детальна характеристика препаратів з групи? 2-агоністів дана в розділі «Бронхіальна астма». Побічні ефекти? 2-агоністів - тахікардія, екстрасистолія, дестабілізація стенокардії. Це обмежує можливості застосування препаратів цієї групи у літніх, які страждають ишемичес-кою хворобою серця.

Комбінована терапія антіхолі нергічес кими препаратами і? 2-агоністами дозволяє домогтися гарної бронходилатації при меншій дозі кожного з препаратів. Найбільше практичне застосування отримав препарат «беродуал», в одній інгаляційної дозі якого міститься 50 мкг фе-нотерола (беротека) і 20 мкг іпратропіума броміду (атровента). Призначається по дві інгаляційні дози через 6-8 ч.

Теофілін мають ефект помірної бронходилатації, зменшують стомлення дихальних м'язів, знижують тиск в малому колі кровообігу, стимулюють мукоциліарний транспорт. Побічні ефекти у вигляді нудоти, блювоти, головних болів рідкісні. При обструктивному бронхіті зазвичай застосовуються пролонговані препарати: теотард по 300 мг через 12 год, ретафіл в капсулах по 300 мг через 12 год, теопек по 200 або 300 мг через 12 год або теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз на добу, Унифи по 200-400 мг 1 раз на добу.

Практика бронходілатірующей терапії пацієнта з хронічним обструктивним бронхітом ілюструється схемою 3. На першому ступені призначається ипратропиум бромід. Якщо через 2-3 тижнів. настає достовірний клінічний ефект, документований позитивною динамікою показника ОФВ1 (приріст на 15% і більше), терапія іпратро-піумом бромідом триває. За відсутності очікуваного ефекту слід додати? 2-агоністи або перейти на лікування комбінованими препаратами типу беродуал. Якщо ефект отримано, їм задовольняються протягом тривалого часу. Якщо його немає, використовується поєднана терапія трьома препаратами (ипратропиум бромід +? 2-агоністи + те-офіллін) або двома препаратами (ипратропиум бромід + пролонгований теофілін).

  Мукорегулятори і муколитики. Мукорегуля-тори порушують синтез сіаломукопротеінов, за рахунок чого зменшується в'язкість мокротиння. Муколитики руйнують мукопротеіни, за рахунок чого досягається той же ефект.

  Основними мукорегуляторов є:

  . Бромгексин-8 (бисольвон). Призначається по 16 мг через 6-8 ч. Протипоказаний в першому триместрі вагітності;

  - ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по 30 мг, ампули по 15 мг / 2 мл. Призначається по 1-2 табл. через 6-8 год або у вену крапельно на фізіологічному розчині 1-2 рази на добу.;

  - амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, капсули ретард 75 мг, ампули 15 мг / 2 мл, сироп у флаконах по 100 мл, 15 мг / 5 мл. Призначається по 1 табл. 2 рази на день, сироп по 1 ч. л. 2 рази на день, в ін'єкціях по 2 мл 2 рази на день. Протипоказаний при виразковій хворобі, в першому триместрі вагітності.

  - амброксан, таблетки по 30 мг. Призначається по 1 табл. 2-3 рази на день або в краплях по 40-80 кап. 3 рази на день, у вигляді сиропу по 10 мл 3 рази на день, через 5-7 днів по 5 мл 3 рази на день.

  Основні муколитики:

  - ацетилцистеин-100, ацетилцистеїн (АЦЦ)-200.Пакетікі, містять 100 і 200 мг грануляту. Призначається по 100-200 мг через 6-8 год Побічні ефекти: печія, нудота. Протипоказаний при гастродуоденальних виразках, вагітності;

  - містаброн призначається в інгаляціях, 2-3 рази на добу.;

  - карбоцистеин (дрілл відхаркувальний, Drill Expectorant). Одна таблетка для розжовування містить 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиропу - 5 г карбоцистеина. Призначається по 1 табл.через 8 год або по 1 ст. л. через 8 ч.

  Ферменти протеолізу у вигляді інгаляцій і парентеральний в якості муколитиков в даний час не застосовуються!

  Відхаркувальні препарати. Резорбтивної дії, виділяючись через бронхи, препарати йоду:

  Natrii jodidi

  Каш jodidi aa 15,0 г

  Ag. Destillata 200,0 мл

  D.S. no 1 Квітня. л. 2 рази на день (пробна доза), потім по 1 ст. л. 2 рази на день, 14-21 день (пропис АЛ. Вілковиского).

  Пропис відомої з XIX в. Mixtura solvens: Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ. Liguiritiae 10 r, Ag. destillatae до 200 г - по 1 ст. л. через 2 ч. При сухому надсадного кашлю давно використовуються прописи: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi 20 г - по 15-30 кап. 3-4 рази на день; Omnoponi 15 мг, Sachari 0,3 г - по 1 порошку 3 рази на день; Terpini hydrati, Thiocoli aa 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г - по 1 порошку 3 рази на день.

  Рефлекторно діють, посилюючи секрецію бронхіальних залоз, рослинні препарати: настій і таблетки термопсису, відвари мати-й-мачухи, чебрецю, солодки, триколірної фіалки, оману. Відвари призначаються по 2 ст. л. через кожні 1-2 год, в гарячому вигляді. Бронхикум (Bronchicum drops)

  - Комбінований препарат, що містить настоянку чебрецю, настоянку кори квебрахо. Призначається по 20-30 кап. 3-5 разів на день. Бронхикум (пастилки) призначаються за 1 пастилці 2-4 рази на день; бронхикум (сироп) - по 1 ч. л. через 2-4 год; бронхикум (чай)

  - По 1 ч. л. на склянку гарячої води, 3-6 разів на день.

  Відхаркувальні препарати призначаються строго за методикою, описаної вище. Через 7-10 днів застосування їх ефект різко знижується, необхідна відміна препарату, призначення іншого засобу з цієї групи можливе через 3-5 днів.





  При передозуванні муколитиков і відхаркувальних внаслідок гіпергідратації мокротиння може погіршуватися бронхіальна прохідність, що веде до наростання дихальної недостатності!

  Ереспал (фенспірид) має властивості м'якого бронходилататора і протизапального препарату. При загостренні хронічного бронхіту призначається дорослим по 1 драже (80 мг) 3 рази на день, в період ремісії по 1 драже 2 рази на день, вранці і ввечері.

  Протикашльові препарати. Надсадний непродуктивний кашель не тільки суб'єктивно неприємний пацієнтові і оточуючим його людям. При кашлі підвищується внутрішньо тиск, що може призвести до наростання дихальної недостатності. При високому внутрішньогрудних тиск зменшується венозний повернення до лівого серця, звідси зниження систолічного викиду, погіршення мозкового кровообігу, синкопальні стани (бетолепсія).

  Ідеальне протикашльовий засіб повинен пригнічувати кашльовий рефлекс, володіти помірним бронхолитическим і секретолітичним дією. Цими властивостями володіють либексин, тусупрекс, синекод, бітіодін. Всі перераховані препарати призначаються на ніч або 2-3 рази на день протягом декількох днів. Евкабал - краплі від кашлю (Eucabal Hustensaft). Містять екстракт росички, екстракт чебрецю. Призначається по 15-20 кап. 3 рази на день або по 1-2 ст. л. соку 3-5 разів на день. Дрілл сухий кашель (Drill Toux seche), 100 мл сиропу для дорослих містять декстрометорфану бромгідрата 300 мг, 100 мл сиропу для дітей містять 100 мг того ж речовини. Призначається дорослим по 1-2 мірні ложки 3-4 рази на день, дітям старше 6 років по 1 мірній ложці 4 рази на день. Побічні явища: запори, сонливість, запаморочення, бронхоспазм, шкірні токсико-аллерги-етичні реакції.

  Системні глюкокортикостероїди. Показані пацієнтам з тяжким перебігом хронічного бронхіту, дихальною недостатністю з гіперкапнією-ей. На тлі терапії бронходилататорами проводиться вентілометрія. На 2-3 тижнів. призначається преднізолону в дозі 25-35 мг / добу (0,5 мг / кг маси / добу), потім повторюють вентілометрію. При збільшенні ОФВ1 на 20% або 0,2 л реакція на пробну терапію вважається задовільною. Пацієнту підбирають індивідуальні підтримуючі дози. Для профілактики міопатії та остеопорозу необхідний додатковий прийом солей кальцію, магнію, Остеогенон та ін

  Інгаляційні форми глюкокорті ко стероїдів (тактика використання - див. розділ «Бронхіальна астма») застосовуються при хронічному обструк-тивном бронхіті, проте в контрольованих багатоцентрових дослідженнях їх ефект не доведений.

  Лікування дихальної недостатності. З метою корекції всередині легеневих механізмів відновлюється бронхіальна прохідність (атровент, теофілін та ін), забезпечується хороше відходження мокроти (антибіотики при загостренні, борошно-літики, мукорегулятори, відхаркувальні). Спроба створення штучного сурфактанту - есенція-альні фосфоліпіди (ліпостабіл та ін.) Вплив на позалегеневі механізми: тренування дихальної мускулатури, електр про стимуляція діафрагми за допомогою апаратів типу ЕСД-2П. Дихальні аналептики - стимулятори периферичних хе-морецепторов з метою нормалізації вентиляційно-но-перфузійних відносин і газообміну: векто-Ріон (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 год, на строк не менше 3-6 міс. У ряді випадків вдається зменшити задишку, денну сонливість і хропіння. Побічні явища: диспепсія, парестезії, зниження маси тіла.

  З метою усунення латентного синдрому внутрішньосудинного згортання: гепарин по 5000 ОД підшкірно 2 рази на день, 8-12 днів, реополіглкжін по 400 мл внутрішньовенно крапельно через день, 4-6 вливань. Гірудотерапія. Курантил, компламин, трен-тал. Останній призначається внутрішньовенно крапельно по 200 мг в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 10-15 вливань, потім в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 рази на день, до 4-6 тижнів. З метою корекції тканинного метаболізму кисню: цитохром С, дибунол, аскорбінова кислота.

  Лікування киснем проводиться в період ремісії гнійного бронхіту при наявності певних передумов: за даними оксиметрії, РаО2 при диханні кімнатним повітрям повинна скласти <55 мм рт. ст., гіперкапнія> 50 мм рт. ст. Використовуються кисневі концентратори типу «Зефір»; краща малопоточная (1-4 м3/хв) тривала (до 16-18 год / добу) подача кисню. Відпрацювання індивідуально підібраного режиму подачі кисню проводиться спеціально навченим персоналом. У більшості хворих настає істотне поліпшення якості життя; пацієнти живуть на 5-7 років довше в порівнянні з не отримували тривалої кислородотерапии на дому. Якщо пацієнт продовжує палити, поліпшення може не настати (високий рівень карбоксігемог-Лобінов в крові).

  При синдромі нічного апное з успіхом використовуються апарати СР90 і ДР90 фірми «танемо» (Франція). Ці апарати забезпечують підтримку постійного позитивного тиску в тривалих шляхах під час сну.

  Ведення пацієнтів з хронічним легеневим серцем. У період компенсації показані препарати теофіліну, пролонговані нітрати, антагоністи кальцію в індивідуально підібраних дозах. Така терапія має на меті знизити тиск в малому колі, зменшити навантаження поста правого шлуночка. При тахікардії підбираються індивідуальні дози верапамілу.

  У період декомпенсації на тлі терапії пролонгованими нітратами призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (підбір дозувань докладно описаний в розділі «Серцева недостатність»). Серцеві глікозиди призначаються при миготливої ??тахісістоліі по звичайних методів з наступним переходом на тривалий прийом підтримуючих доз пероральних препаратів наперстянки. З діуретиків перевага віддається діакарбу в дозі 250 мг вранці, через день. На відміну від тіазидних похідних (гіпотіазид та ін) диакарб не викликає згущення харкотиння, не погіршує стану мукоциліарного кліренсу, не знижує легеневу вентиляцію. В якості альтернативного препарату можливе призначення верошпирона в дозі 150-200 мг / добу циклами по 3-4 дні з перервами на 2-3 дні.

  Для купірування аритмій можна використовувати верапаміл, новокаїнамід, етмозін, етацизин. ?-Адреноблокатори протипоказані! У критичних ситуаціях не слід затягувати з електроімпульсної терапією.

  Високий еритроцитоз - показання до проведення кровопускання в кількості 300-400 мл 2 рази на тиж., Всього 4-6 процедур. П'явки.

  Особливості лікування в окремих групах хворих

  Вагітним призначаються антибіотики, що володіють мінімальним тератогенним впливом (пені-

  циллином, цефалоспорини). Сульфаніламіди, особливо пролонгованої дії, тератогенні! Тератогенну і ембріотоксичну дію не володіють малі та середні дози глюкокортікостероі-дов, муколитики, відхаркувальні препарати,? 2-аго-ність і ксантіновие похідні. М-холіноліті-ки (похідні атропіну, атровент, тровентол та ін) протипоказані!

  Особам похилого та старечого віку антибіотики призначаються з урахуванням попереднього, як правило, багаторазового їх використання. Обов'язково дослідження чутливості мікрофлори до антибіотиків. Враховується небезпека грибкової суперінфекції. Використовуються антибіотики з мінімальним нефро-і ототоксическим дією. Сульфаніламіди призначаються рідко внаслідок їх нефро-і гемотоксічності. ? 2-агоністи призначаються в малих дозах (небезпека аритмій!), М-холіно-літики небажані (затримка сечі, стільця, підвищення внутрішньоочного тиску). Ксантинові похідні (еуфілін) внутрішньовенно струменевий не вводяться (дестабілізація стенокардії, тахікардія, аритмія), їх краще вводити внутрішньовенно крапельно. Тривале призначення глюкокортикостероїдів можливо під контролем рівня глікемії, цифр артеріального тиску.

  Зважаючи на небезпеку системного остеопорозу показані препарати кальцію, анаболічні стероїди, остеогенон, кальцитрин; жінкам - індивідуально підібрані малі дози замісних гормональних препаратів за прогамма поздневременних клімактеричних симптомів. Протикашльові препарати призначаються з обережністю, оскільки вони можуть пригнічувати дихальний центр. Літнім людям, страждаючим хронічним обструктивним бронхітом, необхідно вкрай обережно призначати психотропні засоби для купірування депресії, тривоги, а також снодійні у зв'язку з їх негативним впливом на дихальний центр.

  Гомеопатичні методи в лікуванні хронічного бронхіту

  Гомеопатичні методи. При надсадного сухому кашлі у повних, оточених жінок, зябнущего ночами («крижаний холод між лопатками»), показаний Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. У тій же ситуації виснаженим, дісфорічним, астенізіровани-ним чоловікам показано призначення Conium macula-tum ДЗ. При сухому бронхіті допомагає Hyoscyamus ДЗ, Д6 (нічний кашель), Spongia 3, Laucerasus 3, Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшний» кашель). Загострення «простого» хронічного бронхіту - показання до Brionia 3, 6, Antimonium tarta-ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. Відділення гнійної мокроти - критерій для призначення Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мокротиння з запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12, 30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3, Creosot Д 3; кровохаркання - Phosphorus 6, 12.

  Функціональна нестабільність бронхів (елементи бронхоспастического синдрому) - показання для призначення Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Літнім призначається Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на склянку води протягом дня. При зниженні маси тіла - Aveta sativa по 20 кап. 3-4 рази на день, Ac. phosphoricum 3, 6, Ferrum 3, 6. При дихальної недостатності-Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium carbonicum 3, 6, Curare 3, 6.

  Гомотоксикологическиеметоды. Базисна терапія: Bronchalis-Heel no 1 табл. під язик кожні 15 хв, потім по 1 табл. 3 рази на день, або Droperteel, або Tartephedreel (при функціонально нестабільному бронхіті), за тією ж методикою. Симптоматична терапія: Aconitum-Homaccord - при клініці ГРВІ, Ubichinon compositum - при затяжних загостреннях, Echinacea compositum forte S - при імунодефіциті (методика лікування - див. «Пневмонія»), Mucosa compositum 3,2-1 разів на тиждень внутрішньом'язово, внутрішньовенно, підшкірно (вміст однієї ампули - 2,2 мл) на етапі формування ремісії; ступінчаста аутогемотерапия по Реккевегу в період ремісії.

  Одиничні ампульні препарати Heel. Hepatica triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 рази на тиждень або Hydrastis-injeel forte при виділенні густий, тягучою, біло-жовтої мокротиння; Myosotis arvensis-injeel forte (при нічних потах); Senega injeel forte (при «сухому »бронхіті). При легеневій емфіземі, дихальної недостатності, легеневому серці базисні препарати Tartephedreel по 10 кап. 3 рази на день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день або у вигляді ін'єкцій, вміст однієї ампули 1-3 рази на тиждень.

  Суісорганние препарати. Bronchus suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 рази на тиждень протягом 1-2 міс. або Pulmo suis-injeel за тією ж методикою.

  Нозоди. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 рази на тиждень (2-4 тиж.).

  Методи фітотерапії. Хорошим відхаркувальну дію мають відвари багна, кореня алтея, плодів анісу, солодки, кореня синюхи, фіалки триколірної, мати-й-мачухи, коров'яку скіпетр-видного. 2 ст. л. фітопрепаратів заливають у термосі двома склянками окропу, наступного дня пацієнт випиває настій в 3-4 прийоми за 20-30 хв до їди. Курс лікування - 10-14 днів. Якщо мокрота в'язка, рекомендуються відвар кореня істода 20,0-200,0 по 1 ст. л. 5-6 разів на день за 1 год до їди (не застосовується при гастродуоденальних виразках), відвар кореня оману в тому ж дозуванні. При виділенні великої кількості мокротиння, особливо якщо мокрота має неприємний запах, призначається відвар соснових бруньок 10,0-200,0 по 1/3 склянки 3-4 рази на день.

  Імуномодулюючою дією володіє збір: настій кореня солодки 10 г, кореня кульбаби 15 г, кореня марени 30 м. 1 ст. л. збору заливається склянкою окропу; пацієнт приймає вранці і ввечері по склянці збору. Аналогічною дією володіє грудної еліксир по 20-40 кап. 4 рази на день за годину до їжі.

  Реабілітаційна терапія

  Кратність оглядів - не менше чотирьох протягом року. Бажано, щоб хворі на хронічний обструктивний бронхіт консультувалися у пульмонолога. У ході лікувально-профілактичних заходів необхідно використовувати адекватні методи контролю: аналізи мокроти (загальні, цитологічні, бактеріологічні), крові (динаміка ШОЕ), гострофазових показники, імунологічний статус, пневмотахометра.

  З метою профілактики загострення протягом місяця, восени (жовтень-листопад) і навесні (березень-квітень) доцільно призначати відхаркувальні препарати рослинного походження - настої багна, мати-й-мачухи, чебрецю, термопсису, алтею, подорожника, коров'яку по 2 ст. л. в гарячому вигляді через кожні 1-2 год у поєднанні з позиційним дренажем бронхів за 30-60 хв до сну, масажем грудної клітки, дихальної гімнастикою, фізіотерапевтичними методами (ультрафіолетове опромінення грудної клітки, електрофорез з солями йоду), тепловологої інгаляціями з 1% розчином хлориду натрію (курс - 10-12 процедур).

  Крім перерахованих препаратів, призначається солутан по 20 кап. з молоком 2-3 рази на день або складні порошки, що містять зуфілліна 150 мг, ефедрину 3 мг, тавегіл 0,5 мг. Напади кашлю з задухою купіруються мікстурою: еуфіліну 3 г, сиропу простого 40 мл, спирту 12% до 400 мл. Хворий приймає цю мікстуру по 1 ст. л. з молоком (півсклянки) 1-2 рази на день. Ендобронхіальние заливки виробляються за допомогою гортанного шприца. Склад суміші: фурациллин 0,1% 20 мл, еуфілін 2,4% 20 мл, дистильована вода до 100 мл. За один сеанс вводять 30 мл суміші, при наступних процедурах - до 40-50 мл. Всього хворому робиться 10-25 заливок. Після кожної заливки проводиться сеанс лікувальної фізкультури, а потім масаж. При виділенні великої кількості слизисто-гнійної мокроти додається димексид, починаючи з 1 краплі з підвищенням до 8 крапель на 1 заливку. При атрофічних бронхітах до складу суміші вводяться 2-4 краплі обліпихової або шипшинової олії, 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти або аскорбінова-ната натрію.

  У період ремісії бронхіту для ультразвукових інгаляцій використовуються слізерастворяющіе засоби, що підвищують активність мукоциліарного-го апарату. Це ізотонічний (0,9%) або гіпертонічний (2%) розчини хлориду натрію, 1-2% розчин натрію гідрокарбонату, настоянка евкаліпта по 5-10 мл з 1 мл ментолу на одну інгаляцію, борошно-Сольвін 4 мл 10% розчину.

  Для тепловлажних інгаляцій в домашніх умовах використовуються ізотонічний (0,9%) і гіпертонічний (2%) розчини хлориду натрію, 1-2% розчин натрію гідрокарбонату, до яких за показаннями можна додати бронхолитические кошти.

  Для масляних інгаляцій використовуються ментол, мигдальне, евкаліптова, оливкова, масло обліпихи по 0,5-1 мл в індивідуальному ингаляторе.

  Цей вид інгаляцій протипоказаний особам, зайнятим на виробництві з великою кількістю пилу. Масло з пилом утворює кірки, що закупорюють просвіт бронхів.

  Якщо хворий отримує підтримуючі дози глюкокортикостероїдів, можна зробити спробу перевести його на інгаляції інгакорт, особливо в теплу пору року. Призначення інгакорт після курсу заливок в бронхіальне дерево дає можливість поступово знизити дозу преднізолону з 15 мг / добу до 5-7,5 мг / сут.

  Імунореабілітації. При хронічному бронхіті безперервно рецидивуючого перебігу або з частими загостреннями показані: рибомунил - при бактеріальних збудників, тактовно - при грамот ріцательно мікрофлорі, кандидозі; специфічний імуноглобулін - при виявленому збуднику (проти о ста? Ило кокковая та ін); ликопид, нуклеинат натрію, оксіметаціл, спленин, полиоксидоний.

  Рибомунил - комплекс рибосомальних фракцій бактерій і протеогліканів клітинної стінки Klebsiella pneumoniae (схема 4).

  Препарат активує імунну відповідь, викликаючи виділення плазмоцитами бронхів специфічних антитіл проти збудників респіраторних інфекцій. Підвищує активність макрофагів, забезпечує довгостроковий імунітет. В результаті попереджаються рецидиви бронхолегеневої інфекції. Схема прийому препарату: по 3 табл. вранці натщесерце кожні 4 дні протягом 3 тижнів. першого місяця, потім по 3 табл. перші 4 дні кожного місяця протягом п'яти місяців. Найбільш сприятливий період для призначення рибомунілу - фаза ремісії хронічного бронхіту. В результаті лікування Рібомунілом достовірно зменшується частота і тяжкість загострень хронічного бронхіту, одночасно виліковуються супутні гнійні захворювання (пара-назальні синусити, фурункульоз та ін.)

  Паспат (Paspat) випускається в ампулах по 0,2 мл. Містить аутолізат Мустафа-, стрепто-, микрококков, гемофільної палички, білої кандиди. Вводиться під шкіру.

  Луівак (Luivac) містить лізати St. aureus, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bronchamella, Haemophilus influenzae. Призначається no 1 табл. 1 раз на день вранці натщесерце з невеликою кількістю води (28 днів). Повторний курс - через 1 міс. Протипоказаний при вагітності, гострих хворобах шлунково-кишкового тракту.

  Санаторно-курортне лікування. Курорти Південного берега Криму, Кисловодськ в теплу пору року, санаторії та санаторії-профілакторії місцевої зони - цілий рік.

  Медична експертиза

  - Експертиза тимчасової непрацездатності.

  Критерії відновлення працездатності: купірування активного запального процесу в бронхіальному дереві; повне або часткове, достатнє для виконання професійних обов'язків, усунення бронхіальної обструкції, корекція дихальної і легенево-серцевої недостатності. Середні строки тимчасової непрацездатності: при загостренні хронічного бронхіту з переважним ураженням великих бронхів (рецидив гнійного трахеобронхіту) - 12-18 днів, при загостренні хронічного гнійного обструктивного бронхіту - 18-30 днів.

  - Медико-соціальна експертиза. Критерії направлення пацієнтів на МСЕК: синдроми дихальної недостатності 2-3 ст., Декомпенсированное і Субкомпенсована хронічне легеневе серце.

  - Військово-лікарська експертиза. Відповідно до Положення про військово-лікарську експертизу (ст. 51) особи, які страждають на хронічний бронхіт з дихальною недостатністю 3 ст., Вважаються непридатними до несення військової служби, при 2 ст. дихальної недостатності - обмежено придатними, а при 1 ст. питання про придатність до військової служби вирішується індивідуально військово-лікарською комісією.

  - Попередні та періодичні медичні огляди. Відповідно до Переліку загальних медичних протипоказань (п. 10) хворим на хронічний бронхіт важкого ступеня з вираженою легенево-серцевою недостатністю протипоказаний допуск до роботи з шкідливими небезпечними речовинами і виробничими чинниками.

  Періодичним медичним оглядам підлягають пацієнти з хронічним бронхітом легкої та середньої тяжкості, що працюють у контакті з шкідливими хімічними сполуками (п. 1): альдегідами (1.2), галогенами (1.7), органічними кислотами (1.12), миш'яком (1.18), ртуттю (1.24 ), сіркою (1.27), спиртами (1.28), фенолами (1.37). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ведення пацієнта"
  1.  1.2. Хронічної обструктивної хвороби легень
      Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  2.  2.6. Фібриляція передсердь
      Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3.  Уреаплазмоз СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      У популяції уреаплазми виявляються у 5-15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн. чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При цьому, в якості моноінфекції уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62,5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003). Частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами со-ставлять: у чоловіків - 25%,
  4.  КІЛЬКІСНІ АСПЕКТИ КЛІНІЧНОГО МИСЛЕННЯ
      Лі Голдмен (Lee Goldman) Процес клінічного мислення важко пояснити. Він грунтується на таких факторах, як досвід і навчання, індуктивне і дедуктивне мислення, інтерпретація фактів, відтворюваність і цінність яких непостійні, і інтуїція, яку буває важко визначити. Для оптимізації клінічного мислення було здійснено ряд спроб з метою проведення кількісного аналізу
  5.  Передмова
      Коли лікар бере в руки знову видану книгу, він задає собі ряд питань: чи мені вона призначена, чи достатньо сучасну інформацію містить, чи зможу я скористатися потрібною інформацією за принципом «тут і зараз» і, в кінцевому підсумку, чи допоможе мені ця книга краще діагностувати і лікувати хвороби у конкретних пацієнтів, правильно організувати їх реабілітацію в такій непростій
  6.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія; - реабілітаційна терапія. Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст., олігурія, периферичні симптоми (холодний липкий піт, блідість,
  7.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: повне лікування пацієнта. Завдання: - купірування ускладнень; - планова терапія (етіотропна, патогенетична); - реабілітаційна терапія. Ускладнення та їх купірування на догоспітальному етапі - Інфекційно-токсичний шок виникає на тлі ознобу, гіпертермії. Критерії: систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.; олігурія, периферичні симптоми
  8.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: ефективний контроль за перебігом хвороби, задовільний або гарна якість життя пацієнта, запобігання облігатних ускладнень. Завдання: - купірування нападів ядухи або їх еквівалентів; - профілактика загострень шляхом придушення алергічного запалення бронхів, забезпечення їх хорошої прохідності; - зведення до мінімуму побічних ефектів препаратів,
  9.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: Збереження якості життя пацієнта. Основне завдання: Переривання самопідтримки модуля серцевої недостатності, ремоделювання міокарда. Захворювання та лікування виводяться на сцену однієї і тієї ж фізіологічної силою, на одному і тому ж шляху, точно їзда туди і назад по тих же рейках (В. Мейнцер). Інформація для пацієнта і його родини: - хронічна серцева
  10.  Ведення пацієнта
      Обов'язковому лікуванню підлягають: - вперше в житті виник пароксизм будь аритмії; - аритмія з ризиком трансформації в фібриляцію шлуночків (шлуночкова пароксизмальна тахікардія, шлуночкова Аллоритмия, ранні шлуночковіекстрасистоли типу R на Т, часті шлуночкові екстрасистоли); - аритмії, що поєднуються з серцевою недостатністю ( що викликали серцеву недостатність і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека