Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Клімов В. А., ЧібісоваІ.В., Школа Л.И.. Резус - конфлікт і вагітність, 2008 - перейти до змісту підручника

Ведення 3 - й групи пацієнток: вагітні з встановленим Rh - конфліктом (антитіла + ознаки ГБП) проводиться в спеціалізованому акушерському стаціонарі.

У спеціалізованому акушерському стаціонарі:

3.4.1. Неінвазивні методи

3.4.1.1. Плазмаферез (ПФ) - немедикаментозний метод гравітаційної хірургії крові. Лікувальний плазмоферез - відновлення нормального складу крові шляхом трансфузии плазмозамінних розчинів, лікувальних препаратів та корегуючих засобів після видалення плазми. Мета плазмоферезу - тимчасове протезування повноцінного білкового складу плазми, її колоїдно - осмотичного, коагуляційного, імунного, антіпротеазная, антиоксидантної потенціалів. ПФ носить універсальний характер, видаляючи всі патологічні продукти, незалежно від наявності і величини Залежно від методики проведення розрізняють гравітаційну і фільтраційну методику. Гравітаційна методика проводиться по перериваної і неприровной системі. Найбільш перспективною є фільтраційна (мембранна) методика. Метод необхідно починати з ранніх термінів вагітності (з 1-го триместру) під контролем титру антитіл кожні 2 тижні. На курс 4-5 сеансів, з інтервалом 1-2 дні. Методом вибору є мембранний молооб'емний плазмаферез. Якщо після 1 і 2 сеанси плазмоферезу титр антитіл не знижується, а може і збільшуватися, курс терапії необхідно продовжити - вимивання антитіл з тканин.



Необхідний обьем обстеження перед проведенням плазмоферезу:

1. групи крові і Rh фактор, титр антитіл;

2. ВІЛ, RW, гепатит;

3. клінічний аналіз крові та сечі;

4. біохімічний аналіз крові (білірубін, глюкоза, калій, натрій);

5. коагулограма.



Протипоказання до проведення ПФ:

1. Абсолютні: агональное стан хворого

2. Відносні:

- гіпопротеїнемія (білок менше 60 г / л);

- гіпокоагуляція;

- анемія (Нв менше 80 г / л, Нt менше 0,3);

- алергічні реакції на білкові препарати;

- гіпотонія (менше 90/60);

- серцева недостатність 2 - 3 ступеня;

- відсутність повноцінного венозного доступу;

- наявність неостановім або потенційно небезпечного (виразка, ерозія, пухлина ШКТ, легень ) джерела кровотечі;

- наявність несанірованнимі вогнища інфекції.

Обсяги плазмоексфузіі при ПФ;

1. Плазмоферез (видалення до 70% ОЦП);

- нізкообьемний (до 20% ОЦП);

- среднеобьемний (20 - 50% ОЦП);

- Високообьемний (50 - 70% ОЦП);

2. Плазмообмен (70 - 150% ОЦП)

3. Масивний плазмообмен (більше 150% ОЦП)



Ускладнення при проведенні ПФ

1. Колапс

2. Анемія

3. Гіпертермія

4. Гипокалийемии

5. Гіпокальційемія

6. Гіпонатрійемія

7. Серцева недостатність

8. Повітряна емболія



3.4.1.2. Імунокорекція (вплив на імунну систему + профілактика загострення вірусної інфекції):

- імуноглобулін донорський 4,5 мл 1 раз на день з інтервалом в 3 дня № 3 внутрішньом'язово;

- сандоглобулин, поліглобін, нормальний імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення в дозі 150 мг на 1 кг ваги внутрішньовенно; лікування проводиться 2-3 рази за вагітність при термінах 13-32 тижні, в середньому по 2 дози препарату через день в / в крапельно, на курс 3 інфузії.

Механізм дії:

А) інгібування продукції власних антитіл при надлишку запроваджувані Ig G

В) конкуренція за макрофаги і Fc - рецептори клітин - мішеней і блокада Fc - пов'язаних антигенів при плацентарном транспорті

- в II і III триместрі - свічки «Віферон» (рекомбінантний? 2 - інтерферон - ректально по одному курсу 500 тис і 1,5 млн ОД відповідно 1 р / добу протягом 10 днів)

-АУФОК - 5-10 сеансів.



3.
4.1.3. Профілактика і лікування фетоплацентарної недостатності (ФПН) (під контролем гормонів: прогестерону, пролактину, ХГЧ, естрадіолу, естріолу):

- актовегін 5,0 мл внутрішньовенно крапельно в 200 мл фізіологічного розчину натрію хлориду № 10 ;

- дипіридамол 4,0 мл внутрішньовенно крапельно в 200 мл фізіологічного раставора натрію хлориду № 10;

- есенціале 5,0 + аутокровь 5,0 внутрішньовенно № 5 , потім по 1 капсулі 3 рази № 10;

- глюкоза 40% - 20,0 + аскорбінова кислота 5% - 2,0 внутрішньовенно № 10;

- АТФ 1,0 внутрішньом'язово чергувати з кокарбоксилазой 100 мг внутрішньовенно № 10;

- фолієва кислота 1 таблетка 3 рази з сульфатом заліза 1 таблетка 3 рази на день;

- вітамін В 12 100 внутрішньом'язово і вітамін В6 5% - 1,0 внутрішньом'язово чергувати № 10.



3.4.1.4. Реокоррегірующая терапія:

- реосорбілакт 200,0 мл внутрішньовенно крапельно № 3 через день;

- глюкоза 5% - 200,0 + курантил 4,0 внутрішньовенно № 5 щодня.



3.4.1.5. Лімфоцітотерапія

Методика проведення:

1. Обстеження чоловіка (донора)

2. Забір крові чоловіка (донора) до 45 мл з 0,2 мл гепарину (додати 5 мл 10% желатину)

3. Відділення лейкомасси шляхом центрифугування і розведенням 3 мл фіз. розчину

4. Підрахунок клітин крові в камері Горяєва

5. Внутрішньошкірне введення лимфоцитарной суспензії в 4 - 6 точки ліктьовий поверхні

Після введення контролюється реакція на ЛІТ: у місці введення ЛІТ повинна з'явитися гіперемія, припухлість, невеликий свербіж. Всі ці явища проходять через 5 - 7 днів. Якщо немає реакції - швидше за все подружжя сумісні за системою HLA. У цьому випадку, доцільно брати кров не чоловіка, а від пулу донора.Через 4 тижні процедуру повторити - місцева реакція буде менше.



3.4.1.6. Метод пересадки шкірного клаптя чоловіка жінкам з ізосенсібілізаціі Пересаджений клапоть грає роль відволікаючого імунологічного фактора і фіксує гуморальні антитіла на своїх антигенах тієї ж специфічності. Одночасно з пересадкою кожного клаптя чоловіка все ізосенсібілізірованние вагітні отримують неспецифічну десенсибілізуючу терапію: 40% розчин глюкози по 20 мл, 5% розчин аскорбінової кислоти 4мл, 50 мг кокарбоксилази, всі препарати вводяться внутрішньовенно; метіонін 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальцію 0,5 г 3 рази на добу (для поліпшення функції печінки і зниження проникності судин), оксигенація, антианемічні терапія, димедрол або діазолін на ніч. В даний час у зв'язку ризиком збільшення сенсибілізації, відсутністю правової бази для проведення процедури, ризиком ускладнень метод рекомендовано не використовувати, віддаючи перевагу лімфоцітотерапіі.



3.4.2. Інвазивні методи



3.4.2.1. Внутрішньоутробне штучне переливання крові (в стаціонарах III рівня)



Показання до проведення:

1. Значне зниження гематокриту (нижче 25%)

2. Зниження гемоглобіну (менше 80 г / л)



Методика проведення:

1. Використовується пункційна голка 22 - го калібру

2. Методика аналогічна проведенню кордоцентеза

3. Пунктіровать вену пуповини переважніше в місці її виходу з з плаценти (менше ймовірність виходу з посудини при ворушіння плоду)

4. Введення плоду міорелаксантів - недеполяризуючих (ардуан 0,1 - 0,2 мг / кг передбачуваної маси - тривалість міорелаксації - 40 - 60 хв)

5. Після пункції - аспірація 2 - 3 мл крові для проведення кордоцентеза

6. Обсяг трансфузии залежить від рівня гематокриту, гемоглобіну та терміну вагітності

7. Для переливання використовуються відмиті у фізіологічному розчині еритроцити донора (група крові 0 (I) Rh (+), гематокрит - 75 - 85%) у поєднанні з 20% альбуміном у співвідношенні 10:1



Алгоритм ведення при важкій формі ГБП



8.
Швидкість введення початкова - 2 мл / хв, при відсутності реакції плоду - збільшують до 10 мл / хв

9. При правильному розташуванні голки у вені пуповини - на Ехогенності тлі її просвіту в місці пункції - ехогенні «завихрення», що пересуваються по судині в напрямку від плаценти.

10. Після введення в кровотік плоду розрахункової кількості крові - пункційну голку промивають 0,5 мл фіз. р-ра і потім через 1 хвилину беруть повторно кров для визначення гематокриту. При ефективної терапії - гематокрит збільшується до 35 - 45%.

11. Якщо гематокрит нижче - повторний розрахунок і корекція дози.

12. Після вилучення голки - УЗД і кардіомоніторний контроль 30 хвилин. Враховуючи, що одним з факторів розвитку набряку плода є гіпопротеїнемія рекомендується поєднувати переливання відмитих донорських еритроцитів і 20% альбуміну у співвідношенні 1: 10 (завжди використовуються еритроцити донора) (I) групи резус - негативну).

13. Час повторного переливання залежить від ефективності першого переливання і розраховується за часом зниження гематокриту плода до 25 - 30%, враховуючи, що за 1 добу гематокрит знижується на 1%.

Ускладнення:

- загибель плода (у відсутності водянки плоду - 0 - 2%, при наявності водянки плоду - 10 - 15%);

- брадикардія плода (8% випадків);

- хориоамнионит (0,5% випадків);

- кровотеча з місця пункції (1%) ;

- передчасні пологи (5%).

Методика дозволяє зберегти життя 80% плодів з важкої гемолітичної хворобою.

Амниоцентез має малу діагностичну цінність після проведення внутрішньоутробного замінного переливання крові, так як навколоплідні води як правило забруднені кров'ю, при цьому можливе помилкове підвищення рівня білірубіну в амніотичної рідини.



Вироблення тактики ведення вагітності в залежності від рівня ОПБ 450

Тактика ведення вагітності визначається оцінкою навколоплідних вод, рівнем білірубіну в навколоплідних водах, ступенем передбачуваної анемії у плода, ступенем зрілості легенів плода.

При ОПБ450 до 0,22 передбачається наявність у плода гемолітичної хвороби легкого ступеня, на тлі проведеного комплексного неінвазивного лікування необхідний повторний амніоцентез через 10 днів. При цьому слід провести профілактику респіраторного дистрес - синдрому плода. При ОПБ 0,22 - 0,34 - среднетяжелая ГБП, необхідно визначити ступінь зрілості легенів плода за даними УЗД і співвідношення лецитин / сфінгомієлін воколоплодних водах і за наявності достатньої зрілості легенів плода і терміні вагітності 35 тижнів і вище необхідно зробити дострокове розродження. Якщо легкі незрілі, термін вагітності менше 35 тижнів, на тлі комплексного неінвазивного лікування - профілактика респіраторного дистрес - синдрому і повторний амніоцентез через 7 днів. При відсутності наростання ОПБ450 - розродження після 35 тижнів і досягнення зрілості легенів плода. Необхідно відзначити, що після застосування дексаметазону відзначається зниження ОПБ450 шляхом механізму, що не має нічого спільного з гемолітичним процесом. Тому зниження ОПБ450 після дексаметазону не означає поліпшення процесу гемолізу у плода. При ОПБ450 0,34 - 0,7 у плода важка форма ГБ. Якщо термін вагітності не дозволяє провести дострокове розродження з - за незрілості плода, показано внутрішньоутробне штучне переливання крові. При ОПБ450 необхідно провести негайне розродження при терміні вагітності більше 28 тижнів.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ведення 3 - й групи пацієнток: вагітні з встановленим Rh - конфліктом (антитіла + ознаки ГБП) проводиться в спеціалізованому акушерському стаціонарі. "
  1. Клініка і діагностика
    Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  2. Ведення пацієнток 1 - ї групи
    {foto24} Скринінг необхідно проводити спочатку вагітності і у Rh (+) вагітних при наявності переливання крові в анамнезі, у жінок з незрозумілою загибеллю плоду або жовтяниць у новонародженого в анамнезі. У цієї групи вагітних, враховуючи що Rh - конфлікт може бути не тільки по Rh0 (D) - фактору системи резус, а й іншим антитілам, необхідно при встановленні у чоловіка Rh (-) приналежності крові
  3. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  4.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  5.  Системні ефекти КОК
      Вже через кілька років після появи комбінованих пероральних контрацептивів на світовому ринку лікарських препаратів стали накопичуватися дані про негативний їх впливі на різні органи і системи. Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі КОК прийнято вважати можливий розвиток порушень циркуляторной і коагуляції-ційної систем організму, а також вплив на функціональну активність
  6.  Ехографіческое дослідження при вагітності
      Антенатальна ультразвукова діагностика є ефективним методом дослідження в акушерській практиці, який широко використовується для визначення розмірів плода, уточнення терміну вагітності, оцінки стану фетоплацентарного комплексу, виявлення аномалій розвитку плоду і т. д. Однак це всього лише додатковий інструментальний метод діагностики, який в сукупності з клінічними
  7.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  8.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  9.  Розвивається вагітність
      Розвивається вагітність (завмерла вагітність, не відбувся викидень, missed abortion) означає смерть ембріона (плода) без клінічних ознак викидня. У структурі репродуктивних втрат частота цієї патології залишається стабільною і становить 10-20% від усіх бажаних вагітностей. Етіологія. Причини розвивається вагітності численні і нерідко ком комплексний. У повсякденному
  10.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека