Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Маколкін В.І., Овчаренко С.І.. Внутрішні хвороби, 2005 - перейти до змісту підручника

В12-дефіцитна анемія

Сутність Вп-дефіцшпной анемії (В12ЦА) полягає у порушенні освіти дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) у зв'язку з нестачею в організмі вітаміну В12 (ціанокобаламіну), що призводить до порушення кровотворення, появі в кістковому мозку мегалобластів, внутрікостномоз-говому руйнування ерітрокаріоцітов, зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну, лейкопенії, нейтропенії та тромбоцитопенії, а також до зміни ряду органів і систем (травний тракт, ЦНС).

Етіологія. В12ДА зустрічається значно рідше, ніж ЗДА, і може бути викликана наступними причинами:

1) порушенням секреції гастромукопротеина («внутрішній фактор») при спадково обумовленої атрофії залоз шлунка (пернициозная анемія, або хвороба Аддісона-Бірмера ), при органічних захворюваннях шлунка (поліпоз, рак), після гастректомії;

465



Схема 22. ПАТОГЕНЕЗ В12-дефіцитної анемії

2) підвищенням витрати вітаміну В] 2 (інвазія широкого лентеца, акти ція кишкової мікрофлори при дивертикульозу тонкої кишки);

3) порушенням всмоктування вітаміну В12 (органічні захворювання кишечника - спру, ілеїт, рак, стан після резекції кишки, спадкове порушення всмоктування - хвороба Імерслунд-Гресбека);

4) порушенням транспорту вітаміну В] 2 (дефіцит транскобаламіна) -

5) освітою антитіл до «внутрішнього фактору» чи комплексу «внутрішній фактор» + вітамін В, 2.

Подібну з В12ДА гіперхромних анемію викликає дефіцит фолієвої кислоти, який виникає при: 1) підвищеній витраті (вагітність) -2) вигодовуванні дітей козячим молоком; 3) порушенні всмоктування (органічні захворювання кишечника, алкоголізм); 4) прийомі деяких лікарських препаратів (протисудомні, протитуберкульозні препарати, фенобарбітал, контрацептиви та ін.)

Патогенез. Вітамін В12 складається з двох коферментів - метілкобала-міну та дезоксиаденозилкобаламін. Дефіцит першого коферменту обумовлює порушення синтезу ДНК, внаслідок чого розподіл і дозрівання клітин червоного ряду порушуються, вони надлишково ростуть, що не втрачаючи ядра. Великі клітини, які містять ядра, називаються Мегалобластов, вони не дозрівають до мегалоцитов (гігантські еритроцити без ядер), легко ге-молізіруются, ще перебуваючи в кістковому мозку. Дефіцит вітаміну В, 2 викликає порушення росту клітин лейкоцитарного і тромбоцитарного рядів, але це не так помітно позначається на морфології і кількості клітин, як порушення еритропоезу.

При нестачі другого коферменту порушується обмін жирних кислот, внаслідок чого в організмі відбувається накопичення токсичних продуктів пропіонової і метилмалоновой кислот: розвивається ураження заднебоко-вих канатиков спинного мозку - фунікулярний миелоз (схема 22).

Клінічна картина. Прояви В12ДА, як це випливає зі схеми патогенезу, складаються з наступних синдромів: 1) циркуляторної-ги-поксіческого (при достатній вираженості анемії і кисневого голодування тканин), 2) гастроентерологічного; 3) неврологічного; 4) гематологічного (анемія гіперхромних типу).

Крім цих синдромів, клінічна картина буде визначатися також захворюванням, на основі якого розвинулася В] 2ДА.

На I етапі діагностичного пошуку при досить вираженій анемії можуть спостерігатися симптоми, зумовлені циркуляторної-гипокси-ного синдромом (слабкість, підвищена стомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, больові відчуття в області серця, серцебиття). У разі нерезкого кисневого голодування тканин ці скарги можуть бути відсутні. Зниження апетиту, відраза до м'яса, болі в кінчику язика і печіння, відчуття тяжкості в епігастрії після їжі, чергування проносів і запорів обумовлені ураженням травного тракту, зокрема вираженою секреторною недостатністю шлунка. При ураженні ЦНС хворі скаржаться на головний біль, нестійку ходу, мерзлякуватість, відчуття оніміння в кінцівках, відчуття «повзання мурашок». Виразність цих скарг не завжди відповідає ступеню анемії, в період ремісії захворювання скарги можуть бути відсутні. У тих випадках, коли всі перераховані скарги пред'являє немолода людина, ймовірність виявлення В12ДА підвищується.

У сімейному анамнезі у хворих з передбачуваною В! 2ДА можуть бути хворі з даним захворюванням. Зловживання алкоголем може бути однією з причин розвитку анемії.

Дані анамнезу допомагають уточнити патогенетичний варіант анемії. Розвиток анемії після перебування хворого біля великих водойм і вживання в їжу сирої або недостатньо обробленої риби дозволяє припустити дифиллоботриоз як можливу причину анемії. Якщо захворювання виникло у літньої людини, що страждає хронічним гастритом, і розвивається повільно, то можна думати про В12ДА.
У разі якщо симптоми з боку травного тракту поєднуються зі зниженням маси тіла і швидко прогресують, слід припустити в якості причини захворювання злоякісне новоутворення.

Нарешті, відомості про успішне лікування хворого вітаміном В12 дозволяють з великою впевненістю розглядати наявну симптоматику як прояв В12ДА.

На II етапі діагностичного пошуку симптоми можуть бути обумовлені ураженням травного тракту і ЦНС. Крім того, ряд неспецифічних ознак підвищує ймовірність виявлення у хворого В, 2ДА. Так, блідість шкірних покривів в поєднанні з невеликою істеричність склер і одутловатостью особи спостерігається при В12ДА-Маса тіла таких хворих, як правило, нормальна або підвищена. Однак зниження маси тіла може вказувати на злоякісну пухлину як можливу причину В12ДА. Аналогічне значення має виявлення збільшеного щільного лімфатичного вузла (метастаз пухлини?). Циркуля-торно-гипоксический синдром проявляється так само, як і при ЗДА (розширення меж серця вліво, тахікардія, систолічний шум, шум «дзиги» на яремних венах).

Безсумнівна діагностичне значення має виявлення при дослідженні травного тракту ознак глоссита: згладжені сосоч-



ле. &

467

ки аж до повної їх атрофії («полірований» мова). Печінка дещо збільшена, може промацуватися селезінка. Проте всі ці симптоми не є обов'язковими для В, ДА. Відзначаються порушення глибокої чутливості, нижній спастичний парапарез (картина псевдотабеса) Слід зауважити, що зміни нервової системи спостерігаються далеко не у всіх випадках, так що їх відсутність не виключає діагнозу В12ДА.

Таким чином, дані II етапу в поєднанні з анамнестичними даними і скаргами хворого, хоча і виявляють ряд основних симптомів В12Дд але дають підставу лише запідозрити цю форму хвороби. Остаточний діагноз ставлять після проведення серії лабораторних досліджень.

На III етапі діагностичного пошуку при дослідженні периферичної крові виявляють такі ознаки: зниження кількості еритроцитів (менше 3,0-1012 / л), підвищення колірного показника (більше 1,1), середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (більше 34 пг) і середнього об'єму еритроцита (більше 120 мкм3). Ерітроцітометріческая крива зрушена вправо - збільшено кількість макроцитів, з'являються мегалоці-ти - еритроцити діаметром більше 12 мкм. Форма еритроцитів змінена - пойкілоцитоз. Зустрічаються поодинокі мегалобласти.

Додатковий ознака - поява нейтрофілів з гіперсегменті-рова ядрами.

Якщо в картині периферичної крові не виявляють характерних ознак, то виробляють стернал'ную пункцію. Остання дозволяє виявити в кістковому мозку мегалобластичний тип кровотворення.

Важливо визначати вміст сироваткового заліза: при В12ДА воно може бути в нормі або підвищений у зв'язку з посиленим гемолізом еритроцитів. У цих випадках збільшено вміст непрямого білірубіну. При дослідженні шлункового соку часто виявляється гістаміноустойчівая ахілія (характерна ознака анемії Аддісона-Бірмера), ендоскопічно - атрофія слизової оболонки шлунка.

Інші інструментальні методи дослідження допомагають виявити ознаки міокардіодистрофії (розвивається на тлі вираженої анемії), а також уточнити етіологію захворювання.

Діагностика. У діагностиці В12ДА виділяють два етапи: 1) доказ дефіциту вітаміну В, 2 як причини анемії; 2) виявлення причин дефіциту вітаміну В, 2.

Критеріями діагнозу В, ТАК є: 1) зниження вмісту еритроцитів (менше 3,0-1012 / л); 2) підвищення колірного показника (більше 1,1), 3) підвищення вмісту гемоглобіну в еритроцитах (більше 34 пг); 4) збільшення середнього об'єму еритроцита (більше 120 мкм3), 5) зсув еритроцит-тометріческой кривої вправо (збільшення кількості макроцитів, поява мегалоцитов - еритроцитів діаметром більше 12 мкм); 6) поява в мазках пунктата кісткового мозку елементів мегалобластної кровотворення;

7) підвищення вмісту сироваткового заліза (понад 30,4 мкмоль / л);

8) зниження радіоактивності сечі після прийому вітаміну В, 2, меченного радіоактивним кобальтом.

Для виявлення причини анемії слід проводити рентгенологічне та ендоскопічне дослідження травного тракту (пухлина шлунка, дивертикулез тонкої кишки), Гельмінтологічний дослідження (інвазія широким лентецом), функціональне дослідження печінки з біопсією (хронічний гепатит, цироз), дослідження нейтрального жиру в кишечнику (спру).

В12ДА слід диференціювати від фолиеводефицитной анемії. При дефіциті фолієвої кислоти спостерігається макроцитарная гиперхромная

анемія, а в кістковому мозку можуть виявлятися мегалобласти.
Слід зазначити, що дефіцит фолієвої кислоти зустрічається значно рідше. На відміну від В12ДА при фолиеводефицитной анемії вміст фолієвої кислоти в сироватці, а також в еритроцитах знижене. Крім того, при забарвленні препарату кісткового мозку алізарином червоним забарвлюються тільки мегалобласти, пов'язані з дефіцитом В12, і не фарбуються мегалобласти, пов'язані з дефіцитом фолієвої кислоти.

Перебіг. Захворювання може різко загостритися. У таких випадках розвивається коматозний стан: втрата свідомості, зниження температури тіла і артеріального тиску, задишка, блювання, арефлексія, мимовільне сечовипускання. Між розвитком коматозного стану і падінням рівня гемоглобіну немає чітких корелятивних відносин (у хворих з різко зниженим вмістом гемоглобіну не спостерігається коми). Головну роль в патогенезі коми грають швидкий темп і ступінь зниження гемоглобіну, різка ішемія і гіпоксія ЦНС.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу враховує: 1) етіологію В, ТАК (окремо слід виділяти таку форму анемії, як хвороба Аддісона-Бірмера), 2) стадію процесу (рецидив - ремісія), 3) вираженість окремих синдромів (зазвичай при наявності неврологічних розладів, обумовлених фунікулярний мієлоз).

Лікування. Комплекс лікувальних заходів при В12ДА слід проводити з урахуванням етіології, вираженості анемії і неврологічних порушень. При лікуванні слід орієнтуватися на наступні положення.

- Неодмінною умовою лікування В, ТАК при глистной інвазії є дегельмінтизація (для вигнання широкого лентеца призначають фена-сал за певною схемою або екстракт чоловічої папороті).

- При органічних захворюваннях кишечника і проносах слід застосовувати ферментні препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), а також закріплюють кошти (карбонат кальцію в поєднанні з дерматолом).

- Нормалізація кишкової флори досягається прийомом ферментних препаратів (панзинорм, мезим-форте, креон, фестал, панкреатин), а також підбором дієти, що сприяє ліквідації синдромів гнильної або бродильної диспепсії.

- Збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безумовним забороною алкоголю - неодмінна умова лікування В] 2 - і фолієводефіцитної анемії.

- Патогенетична терапія здійснюється за допомогою парентерального введення вітаміну В12 (ліквідація його дефіциту), а також нормалізації змінених показників центральної гемодинаміки і нейтралізації антитіл до гастромукопротеином («внутрішнього фактору») чи комплексу гастромукопротеин + вітамін В12 ( насильства терапія). Ціано-кобаламін (вітамін В12) вводять щоденно внутрішньом'язово в дозі 200-500 мкг 1 раз на день протягом 4-6 тижнів до настання гематологічної ремісії. Критеріями гематологічної реакції є різке Збільшення кількості ретикулоцитів у периферичній крові - Ретик-лоцітарний криз, трансформація мегалобластичного кровотворення в нормобластіческого. Поява ретикулоцитарного кризу на 5-6-й день лікування є раннім критерієм його ефективності. У процесі лікування цианокобаламіном кількість еритроцитів наростає швидше, ніж вміст гемоглобіну, у зв'язку з цим колірний показник зазвичай знижується. Після нормалізації кістковомозкового кровотворення і складу Крові (зазвичай через 1,5-2 міс) вітамін В, 2 вводять 1 раз на тиждень протягом 2-3 міс, потім протягом півроку 2 рази на місяць в тих же дозах, що й



468

469

на початку курсу). Надалі хворих ставлять на диспансерний облік; профілактично їм вводять вітамін В12 1-2 рази на рік короткими курсами по 5-6 ін'єкцій або щомісяця по 200-500 мкг (довічно).

При симптомах фунікулярного мієлозу вітамін В, 2 вводять у великих дозах - 500-1000 мкг щодня протягом 10 днів, а потім 1-3 рази на тиждень до зникнення неврологічної симптоматики.

  Гемотрансфузії проводять лише при значному зниженні гемоглобіну і прояві симптомів коматозного стану. Рекомендується вводити еритроцитної маси по 250-300 мл (5-6 трансфузій).

  Преднізолон (20-30 мг / добу) рекомендується при аутоімунної природу захворювання.

  Прогноз. Нині застосування вітаміну В12 зробило прогноз В | 2ДА сприятливим. При адекватної терапії хворі живуть тривалий час.

  Профілактика. Мер первинної профілактики не існує. У осіб, що мають перераховані раніше етіологічні фактори, слід періодично досліджувати кров для своєчасного виявлення анемії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "В12-дефіцитна анемія"
  1.  Хронічний гастрит
      дефіцитна анемія і виявляються характерні клінічні ознаки: блідість шкіри, глосит, неврологічні порушення та ін При загостренні ХГ клінічні прояви виражені яскраво: 1) синдром шлункової диспепсії (у 90% хворих) включає «кислу» диспепсію (печія, «раннє» відчуття голоду , кисла відрижка, кислий смак у роті) і «дісмоторную» диспепсію (тяжкість, почуття розпирання в
  2.  Зміст
      дефіцитна анемія 458 сидероахрестичні анемія 464 В12-дефіцитна анемія 465 Гемолитические анемії 470 Спадковий мікросфероцітоз (хвороба Мінковського-Шоффара) 471 Таласемія 473 Аутоімунна гемолітична анемія .... 474 Пароксизмальна нічна гемоглобінурія. . . 477 Гіпопластична (апластична) анемія. . . 479 Геморагічні
  3.  Мегалобластноїанемії
      дефіцитної анемії: 1) зниження вмісту еритроцитів (менше 3,0? 1012 / л); 2) підвищення колірного показника (більше 1,1), 3) підвищення вмісту гемоглобіну в еритроцитах; 4) збільшення в крові кількості макроцитів, поява мегалоцитов; 5) поява в кістковому мозку мегалобластів; 6) підвищення вмісту сироваткового заліза (понад 30,4 мкмоль на літр). Діагностичні
  4.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      дефіцитних станах (первинних або вторинних), при масивної інфекції або застосуванні антибіотиків, сприяє перетворенню мікробів в стійкі форми, цього може не статися. Критичний агент або його залишки (антигени) надовго зберігаються в суглобових тканинах (зв'язках, хрящі, макрофагах і пр.), обумовлюючи розвиток імунокомплексного процесу. Реактивні артрити - «стерильні»
  5.  37. ЖОВТЯНИЦЯ
      дефіцитна анемія, малярія, затяжний септичний ендокардит та ін шкіра лимонно-жовтий відтінок:, свербежу не буває. Білірубін у сечі відсутній, Екскременти насичений темний колір внаслідок значного вмісту стеркобилиногена.Паренхиматозная (печеночноклеточная) жовтяниця розвивається в результаті пошкодження клітин паренхіми печінки (гепатоцитів), здатність яких вловлювати з крові
  6.  76. В12 дефіцитної анемії
      дефіцитні анемії аліментарного генезу. Перніциозная анемія може бути вродженою чи набутою. Переважний вік-старше 60 лет.Етіологія - фундальний гастрит (тип А) - AT до парієтальних клітин шлунка - Імунні порушення (вироблення AT до внутрішнього фактору Касла) Інші В | 2-дефіцитні анемії - Вегетаріанська дієта без додаткового прийому вітаміну В12 - Гастректомія - Синдром
  7.  Анемії
      дефіцитні; 2) сидероахрестичні (железонасищенние), 3) В12-дефіцитні і фолієводефіцитної; 4) гемолітичні; 5) анемії, зумовлені порушенням проліферації клітин кісткового мозку; 6) анемії зі змішаним механізмом розвитку. Кожен із зазначених патогенетичних варіантів анемічних станів має різну етіологію (наприклад, залізодефіцитна анемія може спостерігатися при
  8.  Гіпопластнческая (апластична) анемія
      дефіцитної анемії (однак при цьому в кістковому мозку виявляються мегалобласти; при патоморфологическом вивченні балаканини-ната виявляється гіперплазія кісткового мозку в протилежність аплазії при АА). Слід підкреслити, що діагноз АА є «діагнозом виключення» і встановлюється лише у випадку, якщо перераховані причини розвитку аплазії повністю виключені. Перебіг. Згідно з міжнародними
  9.  Геморагічні діатези
      дефіцитних сироваток. Це дослідження проводиться у спеціалізованих лабораторіях. Якщо ж кількість і функціональні властивості тромбоцитів не змінені, показники коагуляційного гемостазу також без відхилень від норми, то слід думати, що ГД обумовлений патологією судинної стінки або ж іншими причинами, зокрема підвищеним фибринолизом. Про це свідчитиме вкорочення
  10.  Контрольні питання і завдання
      дефіцитної анемії важливі наступні показники: A. Зниження гематокриту. Б. Зниження колірного показника. В. Зниження гемо глобіну. Г. Зниження кількості лейкоцитів. Д. Гипербилирубинемия. 159. Серед клінічних симптомів залізодефіцитної анемії найрідше спостерігаються: А. Глоссит. Б. Субфебрильна температура тіла. В. Желтуха. Г. анорек-сія. Д. Випадання волосся. 160. Найбільш частою
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека