Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольський. Ендокринна гінекологія (клінічні нариси), 2003 - перейти до змісту підручника

трофобластичний ХВОРОБА

Сольський Я.П., Сольський С.Я.

Т

Ермін трофобластическая хвороба запропонований науковою групою ВООЗ і об'єднує всі "трофобластичних пухлини матки" - міхурово занесення (ПЗ), деструірующім міхурово занесення (ДПЗ) і хоріонепітеліому (ХЕ). Всі вони подібні за походженням (проліферативні аномалії трофобласта), гістологічної структурі і особливостям метастазування. У такому порядку ми їх і розглянемо.

Трофобластичної хвороба (ТБ) - це одне з найбільш серйозних ускладнень вагітності, загрозливе здоров'ю хворий і приводить до загибелі плоду.

Про міхурово заметі знали ще в глибоку давнину: Гіппократ, Аристотель, Гален увазі під ним перероджень абортивний яйце.

Ще в першому столітті нашої ери Аретей Коппадекійскій писав, що іноді до хориону бувають підвішені бульбашки, які містять воду. Деякі вчені тих часів вважали, що вони являють собою плодові яйця на ранніх стадіях розвитку. На цьому, мабуть, і грунтується повідомлення P. Findley (1746) про те, що графиня Хатенау народила одночасно 365 зародків (ймовірно, у неї мав місце ПЗ).

У XVIII столітті міхурово занесення розглядали як плаценту, яка перетворилася на бульбашки. S. Girse (1847) розглядав ПЗ як фізіологічну гіперплазію тканини з вторинним набряком. Зважаючи на великі розбіжностей про сутність даного захворювання Паризьким Анатомічним Товариством було створено спеціальну комісію, яка прийшла до висновку, що ПЗ являє собою мік-соматозное переродження ворсин хоріона. R. Wirhow (1853) не пов'язував цей процес із змінами в судинах, а вважав його справжньою пухлиною.

У 1895 р. F. Marschand, а в 1897 р. L. Fraencel незалежно один від одного уточнили патогістологічний характер ПЗ. Його причиною вони бачили гіперплазію хоріального епітелію, а не зміна сполучної строми ворсинок.

У 1910 р. J.P. Ewing поділив пухлини трофобласта на три види: міхурово занесення, деструірующім хоріоаденому і хоріокарциному. Він вважав, що деструірующім хоріоденома є доброякісною пухлиною. Це була перша класифікація трофобластичних новоутворень. Надалі А.Т. Hertig і Н. Mansell (1956) запропонували свою, більш клінічно

242 Ендокринна гінекологія

адаптовану класифікацію ТБ, згідно з якою розрізняли ПЗ "очевидно доброякісний", "потенційний злоякісний "з помірно вираженою гіперплазією і анаплазіей і" очевидно злоякісний "ПЗ зі значною гіперплазією і анаплазіей хоріального епітелію (Григорова Т.М., 1985).

На сьогодні номенклатура ТБ досить різноманітна і остаточно не визначена. Так, ДПЗ часто фігурує в літературі під різними синонімами: пенетрирующих, інвазивний; злоякісний внутрішній хоріое-пітеліоз; ворсистая хоріокарцінома; деструктивний міхурово занесення. У зарубіжній літературі частіше застосовується термін chorioadenoma destruens, а у вітчизняній - руйнуючий (деструірующім) міхурово занесення.

Найбільш прийнятною, як для науки, так і з практичної точки зору, є Міжнародна класифікація ВООЗ (1975), доповнена рекомендаціями Міжнародного комітету з вивчення трофобластичних пухлин (1976), згідно якої розрізняють: стадію 0 - ПЗ (А - з низьким ризиком, В - з високим ризиком виникнення злоякісної пухлини); стадію I - пухлина в межах матки; стадію II - метастази в органах малого тазу і в піхву; стадію III - метастази в легені; стадію IV - віддалені метастази в мозок , печінка та інші органи).

Патоморфология ТБ. При міхурово заметі гроздьевідних конгломерат змінених ворсинок хоріона заповнює матку повністю або частково. Частковий ПЗ зустрічається не часто - в 5,6-12,3% (Багірова Є.Е., 1999). Описані випадки, коли за наявності двійні був вражений тільки один плід (Никодимов В.В., 2000).

Простий ПЗ характеризується різного ступеня вираженості проліферацією і кістозної дегенерацією ворсин хоріона з вираженим набряком строми.

Диференціальний діагноз між ПЗ з проліферацією і поліморфізмом епітелію і ХЕ завжди важкий і вимагає дуже уважного вивчення, оскільки сам факт наявності ворсин не є патогномонічним і не суперечить діагнозу ХЕ (Dawood MY, 1993).

Деструірующім міхурово занесення характеризується проростанням всієї товщі міометрія, параметрію і прилеглих тканин аномально проліферуючим-щим трофобластом. Має місце глибока інвазія клітин хоріального епітелію стінок судин.

Хоріонепітеліома, спочатку виникнувши в ендометрії, в подальшому може мати як ендофітної (в товщу міометрія), так і екзофітний (у напрямку порожнини матки) зростання. За локалізацією розрізняють подслізіс-тую, інтрамуральні і субсерозну її форми. Можливі також різні їх поєднання, що іноді призводить до ураження всіх шарів матки.

Мікроскопічно ХЕ може складатися з усіх видів елементів хоріального епітелію з переважанням того чи іншого з них (клітини Лангерганса, син-цітіальние освіти, інвазивний хоріальний епітелій та ін.) Можливі також атипові варіанти мікроскопічної картини. У міру зростання

Глава 13. Трофобластичної хвороба 243

пухлини в ній можуть виникати некрози і крововиливи. Гістологічна діагностика вимагає високої кваліфікації патогістології.

Етіологія і патогенез ТБ. Єдиної думки про причини розвитку ПЗ досі не існує. Безперечною особливістю ПЗ є його обов'язкова зв'язок з вагітністю, бо він розвивається з елементів плодового яйця. У зв'язку з цим причини виникнення даного захворювання можуть бути пояснені двома основними чинниками - плодовим і материнським.

Одні з перших теорій (Фраткін Б.А., 1897; Груздєв BC, 1922) пов'язували його розвиток з ослабленням захисних сил материнського організму і недостатнім харчуванням.

Деякі автори (Findley P., 1946; Rem G., 1988) зводили до мінімуму роль материнського організму в етіопатогенезі захворювання. Між тим, не можна відкинути факти, що свідчать про переважному розвитку ТБ у більш літніх жінок, повторному її появі у однієї і тієї ж дружин щини в різних шлюбах.

Велика поширеність ТБ серед азіаток, зокрема, пояснюється впливом кліматичних умов і зниженням захисних сил організму внаслідок інфекційних захворювань, а головним чином - дефіцитом білка в їжі, що веде до дефекту генів у хромосомах заплідненого яйця ( Самульсен Г.Р., 1999).

Нарівні з материнським, істотне значення має і плодовий фактор. Так, висловлювалося припущення (Frank SL, 1999), що в разі смерті ембріона трофобласт, отримуючи більше поживних речовин і не маючи зворотного зв'язку із зародком, може піддаватися посиленої і неконтрольованої проліферації.

Виникнення ТБ також зв'язується (Li Y., 1998) з патологією алланто-Іса, що підтверджується випадками вагітності двійнею, при яких одне плодове яйце зазнає міхурну трансформацію, а іншого продовжує нормально розвиватися.

З плином часу в питаннях генезу ПЗ сформувалися такі основні теорії:

1) децидуальна, що надає основне значення витончення і запаленню відпадає оболонки;

. 2) овуляторная, яка вважає причиною захворювання патологічні зміни в яєчниках (освіта неповноцінною яйцеклітини і лютеїнової кіст);

3) гормональна, яка розглядає основним патогенетичним фактором порушений ендокринний баланс і механізми зворотного зв'язку материнського і плодового організмів;

4) судинна, згідно з якою гістогенез ПЗ обумовлений зміною судин плодового яйця.

Однією з перших появіла'сь децидуальна теорія. Її прихильники (Львів І.М., 1891, 1902; Aichel G. et al., 1903) вважали, що внаслідок запалення слизис-

244 Ендокринна гінекологія

тієї оболонки матки або децидуальної оболонки порушується їх кровообіг і харчування, а тому хоріон може піддаватися переродження. На доказ цьому приводяться досліди G. Aichel (1903): при стисканні клемами маткових судин у 17 вагітних собак внаслідок порушення харчування матково-плацентарного комплексу у 7 з них розвивався ПЗ. На захист цієї теорії наводяться також дані про повторні випадках ПЗ у однієї і тієї ж жінки.

Згідно овуляторной теорії, розвиток ПЗ пояснюється змінами в фолікулі, які зумовлюють в разі запліднення патологічну проліферацію трофобласта (Tompson DH, 2001).

Деякі автори розвиток ПЗ пов'язують з гормональними порушеннями. Так, є дані щодо як гіпер-, так і гіпофункції яєчників і надмірного розвитку і гормональної активності лютеїнової тканини як причини проліферації ворсин (Багірова Є.Е., 1999; Никодимов В.В., 2000; Frank SL, 1999).

Прихильники судинної теорії (Dawood MY, 1983; Corn AR, 2001) вважають, що захворювання розвивається в результаті порушення кровообраще ня в ворсин хоріона в зв'язку з частковою або повною непрохідністю судин внаслідок їх вродженого недорозвинення або виниклої облітері ції. При цьому, очевидно, порушується відтік і виникає застій живильник ного матеріалу, сприйманого епітеліальним покровом ворсин, що спо собствует водяночной переродженню ворсин хоріона з супутнім набряком строми.

Представляють інтерес також дані (Баграмян Д.Л., 2000; Disaia PJ, 1993) про переважання в тканини ПЗ статевогохроматину (тобто жіночого Каріоту-па тканини). Вважається, що спочатку трофобластние пухлини своєдчасно го виникнення порівну поділяються на чоловічі та жіночі, однак материн ський організм абортіруется частіше чоловічі тканини. Це припущення підтверджується тим, що аборти раннього терміну значно частіше ставляться до вагітностей чоловічим плодом.

Закономірний інтерес викликає питання переродження простого ПЗ в дес-труірующій. Так, показано (Онуфрієв Ф.А., 1999; Klifin D., 2001), що при простому ПЗ є взаємозв'язок між проліферацією епітеліального покриву і сполучнотканинної основою ворсинки, а при руйнівному - ці співвідношення порушуються з переважанням проліферативних процесів в епітелії. Крім того, при ДПЗ порушується встановлену рівновагу між інвазивним дією ферментів ворсинки та контролюючими їх антагоністами, виробленими в материнському організмі. При цьому елементи хоріона, проникаючи в стінку матки, оточують судини, цілісність яких при цьому порушується і утворюються кров'яні лакуни, звідки не тільки окремі клітини, але і обривки перероджених ворсин можуть надходити в кров'яне русло. Тому при міхурово заметі може мати місце не тільки ін-вазівние зростання, але іноді і метастази.

Глава 13. Трофобластичної хвороба 245

Однак така інвазія і депортація ворсинок має місце і при нормальній вагітності. При цьому нормальні клітини трофобластной ектодерми мають всі біохімічні ознаки злоякісних клітин: посилений про-теолізіс, гліколіз і пентоліз. При кожній вагітності відбувається інвазія епітелію хоріона в decidua basalis. Тканина міхура занесення і нормальний трофобласт біологічно подібні за такими ознаками: в обох випадках в матці виникає децидуальної тканина, в яєчниках розростаються Лютеїнові кісти, в гіпофізі спостерігаються "клітини вагітності", в крові та сечі виявляється значна кількість хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Отже, клітини ПЗ і клітини нормального молодого трофобласта біологічно і морфологічно в чому ідентичні (Sheldon HR, 1999; McGregor V., 1998, 2000). У нормальних умовах ектодерма трофобласта перебуває під впливом материнських і ембріональних регуляторних факторів, у зв'язку з чим трофобласт поступово переходить з гістіотрофний-десть-руктівних в гемотрофного органоідние фазу і тим самим гальмується його зростання (Frank SL, 1999). Регуляторні чинники, які гальмують зростання трофобласта, підрозділяють на місцеві та загальні. До перших належить, зокрема, антитрипсин, що продукується децідуа. Загальні ж регуляторні фактори обумовлені антигенної гетерогенністю хоріона, про що свідчить наявність плацентарного антигену в сироватці крові вагітних жінок. Експериментальні дані свідчать про те, що антигенность плаценти і хоріона обумовлена ??генетичним відмінністю між батьком і вагітною жінкою. Зазначені генетичні відмінності призводять до утворення сінцітіолізінов, які гальмують безмежний зростання трофобласта (Співакова В.І., 1998; Gondorn D., 1999).

Епідеміологія ТБ. Трофобластичної хвороба відноситься до досить рідкісним неоплазією, при якій є істотна варіабельність географічної поширеності. Дані про частоту ТБ досить суперечні і статистично важко можна порівняти, оскільки одні автори обчислюють її частоту на 100 тис. населення, інші - до кількості вагітних, а треті - до числа дозвольте від вагітностей тим чи іншим шляхом. Так, частота найбільш часто зустрічається форми ТБ - ПЗ в США становить 1 випадок на 1000-2000 вагітностей, у Франції - на 2000-3000, а в країнах Південно-Східної Азії - на 100-200 вагітностей (Гриневич Ю.А., 1999 ). Водночас Є.Е. Багірова (1999), В.В. Никодимов (2000) вважають, що захворювання ПЗ зустрічається частіше, ніж його виявляють. Так, A. Charlsson (2000) на 90 випадків самовільних абортів в 36 виявив ПЗ; В.Л. Богатирська (1997) при мимовільних абортах виявила ПЗ в 30%, а при штучних - в 1,7% випадків.

  В Україні поширеність ТБ досить низька і становить 0,4% на 100 тис. населення або один випадок на 2648 вагітних або на 1300 пологів.

  Будучи відносно рідкісним захворюванням в Європейських країнах, ТБ значно частіше зустрічається в країнах Південно-Східної Азії. У Кореї і

  246 Ендокринна гінекологія

  Китаї ПЗ зустрічається в 10-20 разів частіше, ніж в інших країнах; на Філіппінах і Тайвані один ПЗ реєструється на 300 і навіть на 145 пологів. Мінімальна захворюваність відзначається в Данії, Франції, Великобританії - 0,1% на 100 тис. населення (Гриневич Ю.А., 1999).

  В останні роки з'явилися повідомлення про сезонність виникнення ПЗ. За даними більшості авторів з різних географічних регіонах його найбільша частота відповідає зимово-весняного періоду (Rom YS, 1998; Li Y., 2000).

  Про вплив віку жінок на частоту розвитку ПЗ єдиної думки немає. Він коливається в широких межах: від 9 (Москаленко А.Л., 1999) до 56 років (Ярмаков А.О., 1998). Найбільша ж кількість випадків припадає на вік від 20 до 30 років - 67,2%, що ймовірно пояснюється великою кількістю вагітностей у цьому віці (Винокурова В.Д., 1999; Higler Т., 2001).

  Деякі автори вважають, що чим вище порядковий номер вагітності, тим вище ризик розвитку ПЗ. Так, за даними В.Б. Гаврилової (1998), R. Neisser (2000) серед усіх пацієнток з ПЗ многородящіе складають 68,7-93,0%.

  Крім того, існує певна залежність між терміном вагітності і частотою ПЗ, який зазвичай розвивається в ранні терміни вагітності, частіше на 5-му тижні, і лише зрідка при доношеною вагітності.

  Якої-небудь закономірної залежності між інтеркурентнихзахворюваннями жінок, початком статевого життя, її характером і частотою ПЗ не встановлено.

  Клініка міхура занесення. Проміжок часу між закінченням останньої менструації і маніфестацією ПЗ в більшості випадків не можна точно визначити, так як перша поява клінічних симптомів, в більшості випадків подібних з симптомами вагітності, не дає можливості встановити справжнє початок захворювання. Таким чином, визначення часу виникнення ПЗ є суто умовним. Період від прояву перших його симптомів до вигнання занесення може бути різним: в середньому він становить 2 місяці (при коливаннях від 8 днів до 36 тижнів). Лише в окремих випадках (при частковому переродженні плаценти) тривалість захворювання збільшується, як виняток навіть довше нормального терміну вагітності.

  При розвитку ПЗ з'являється ряд різноманітних і непостійних симптомів: кровотеча з матки різної сили та тривалості; виділення разом з кров'ю окремих бульбашок заносу; невідповідне терміну вагітності збільшення матки; зміна її консистенції; больовий синдром; наявність лютеїнової кіст яєчників; виражений токсикоз; відсутність ознак життя , плода в більш пізні терміни вагітності; наступ передчасного переривання вагітності.

  Поряд з цим, нерідко спостерігаються запаморочення і непритомність, збільшення і нагрубання молочних залоз, слабкість, підвищення температури тіла, анемія, схуднення, озноби, а іноді еклампсія і навіть картина раптового

  Глава 13. Трофобластичної хвороба 247

  колапсу або "гострого" живота. Всі ці симптоми мають певне діагностичне значення, але патогномонічним з них є лише виявлення в виділеннях із статевих шляхів бульбашок заносу.

  Звертає на себе увагу гетерогенність найбільш типового для ПЗ симптому - метрорагії. За характером остання може бути: тривалої, помірної інтенсивності і тривати до видалення заносу; незначною спочатку, поступово посилюється і переходить в кровотеча, і, нарешті, відразу у вигляді масивної кровотечі. Особливістю метроррагии при ПЗ є і те, що вона не купірується призначається зберігає терапією, а може лише перериватися або помітно слабшати на більший або менший період. При цьому важливо мати на увазі, що сила і тривалість кровотеч не перебувають у прямому зв'язку з величиною і тривалістю існування ПЗ. Зазвичай вони мають невелику, приблизно однакову інтенсивність, іноді зі "світлими" проміжками різної тривалості. Але найменша травма (наприклад, гінекологічне дослідження) викликає відновлення та посилення кровотечі, іноді до профузного, що не надається медикаментозному лікуванню.

  Крім звичайних зовнішніх кровотеч, іноді спостерігаються і внутрішні кровотечі на грунті перфорації та проростання занесення в черевну порожнину (Максимов А.Ю., 1998).

  Описано ряд випадків розривів вагітної матки в місці розростання ДПЗ (переважно до впровадження УЗД). Інвазивний ПЗ, перфоріруя матку і потрапляючи в черевну порожнину, вражає внутрішні органи. У цих випадках можуть спостерігатися смертельні внутрішньочеревні кровотечі. Дуже рідко при руйнуванні маткової стінки, внаслідок спонтанної тампонади перфорованого отвори (наприклад, сальником), кровотеча не виникає.

  Тривалі кров'янисті виділення зазвичай супроводжуються наростаючою вторинної анемією; вони можуть бути обумовлені не тільки кровотечами, але, мабуть, і інтоксикацією, пов'язаної з ростом пухлини.

  Більш рідкісним проявом ПЗ є больовий синдром. Виникнення болю внизу живота пояснюється розростанням патологічно змінених ворсинок в м'яз матки, а в області попереку - скупченням крові в її порожнині.

  Нерідко навіть в перші місяці вагітності, ускладненої ПЗ, спостерігається нудота, блювота, слинотеча, пізні токсикози, еклампсія (Гриневич Ю.А., 1999; Москвіна Р.Г., 1999).

  У даної категорії хворих досить часто спостерігається гарячковий стан, супроводжуване тахікардією, загальною слабкістю, лейкоцитозом.

  Один з важливих ознак ПЗ - невідповідність величини матки терміну вагітності. Подібне збільшення матки пояснюється двома факторами: розмірами ПЗ і кровотечею в її порожнину, причому стрибкуватість росту матки залежить від періодичності та кількості вилилась крові. Однак, надмірне неадекватне терміну вагітності збільшення матки, як характерний для ПЗ ознака, спостерігається тільки в 15-35% випадків. Слід

  248 Ендокринна гінекологія

  підкреслити, що у деяких хворих з не відбувся або частковим ПЗ матка може бути навіть менше передбачуваного терміну вагітності (наші дані; Yen W., 2000).

  Загальновідомо, що вагітність, ускладнена ПЗ, майже завжди переривається передчасно. На думку Ф.Ф. Голіцина (1998), викидні при ПЗ спостерігаються найчастіше на четвертому-п'ятому місяці вагітності; 1/3 їх відбувається в перші три місяці. Однак описані численні випадки народження переродженого плодового яйця і на восьмому місяці.

  ПЗ у деяких хворих супроводжується утворенням лютеїнової кіст яєчників. Їх величина може варіювати в досить широких межах - від незначних до 20 см в діаметрі і більше

  Прийнято вважати, що Лютеїнові кісти характеризуються інтенсивної лютеинизацию всіх текальнимі елементів яєчника. На думку M.Y. Dawood (1993), стимуляція зростання елементів яєчника - вторинне явище, залежне від гіперфункції передньої долі гіпофіза, викликаної дією гонадо-тропних гормонів.

  У літературі є дані про більш частому виникненні лютеїнової кіст яєчників у хворих з деструірующім формою ПЗ і при переході занесення в ХЕ. Після видалення ПЗ яєчники зазвичай повертаються до нормальних розмірів через 6-8 тижнів без додаткового лікування. Тільки як виняток в яєчниках можуть зустрічатися зміни атрофічного характеру, тобто різко виражене гальмування зростання фолікулів і наявність атретіческіх жовтих тіл (Lind G., 1999).

  Характерною особливістю ДПЗ є метастазування по венозних шляхах. Метастази можуть виникати практично в будь-яких органах, але в першу чергу - в легенях. Друге місце за частотою займають метастази в піхву, що пояснюється можливістю ретроградного течії крові, наявністю позбавлених клапанів тазових вен та наявним у них негативним тиском. У разі метастазів у легені може виникати ціаноз, кашель і виділення іржавої мокроти; нерідко приєднуються болі в боці, задишка, озноб, підвищення температури; розсіяні сухі хрипи. У іржавої мокроті іноді вдається знайти синцитіальні елементи (Багірова Є.Е., 1999; Никодимов В.В., 2000; Konrad H., 2000).

  Однак клінічна картина навіть множинних метастаз в легені у ряду хворих може бути досить стертою.

  Метастази у піхву на ранньому етапі розвитку зазвичай протікають безсимптомно і виявляються тільки при огляді. Вони частіше локалізуються в нижній, рідше в середній і верхній третинах піхви. Іноді метастатичні вогнища мають характерну білувато-синюшного забарвлення (Мелькман Е.А., 1996).

  Диференціальну діагностику ПЗ найчастіше доводиться проводити з фізіологічної вагітністю, мимовільним абортом, багатоплідної вагітністю, багатоводдя, ХЕ і міомою матки. Розпізнавання ПЗ далеко не завжди можливо, а при частковому пузирном переродженні дитячого

  Глава 13. Трофобластичної хвороба 249

  місця захворювання може залишатися нерозпізнаним аж до закінчення вагітності. Повідомлення про помилки в діагностиці ПЗ зустрічаються частіше, ніж при інших захворюваннях статевої сфери. Це значною мірою пояснюється рідкістю захворювання, недостатністю індивідуального досвіду практикуючих лікарів, а також відсутністю будь-яких постійних клінічних симптомів. В даний час, коли всі вагітні піддаються УЗД, такі випадки мають винятковий характер.

  На думку більшості фахівців, значні складнощі можуть виникати при морфологічної диференціальної діагностики ХЕ і ПЗ. Найважливішою відмінністю між ними є те, що перша розвивається після припинення вагітності, а ПЗ - під час вагітності. Зазвичай через кілька місяців після припинення вагітності (латентний період) з'являються перші ознаки ХЕ: ациклічні кровотечі з матки, іноді мізерні, іноді вельми рясні.

  Загальний стан хворої погіршується - вона худне, температура тіла підвищується, можуть з'явитися ознаки метастазування пухлини в легені, якщо, крім цього, виявляється ще й кілька збільшена матка з нерівною поверхнею, двосторонні кісти яєчників, велика кількість губчастої тканини в соскобе з матки, підвищений сироватковий рівень ХГ, то діагноз ХЕ безсумнівний. У диференційно-діагностичному відношенні клінічні, гістологічні та гормональні дані можуть бути доповнені УЗД, гистероскопией і ангиографией.

  На відміну від ХЕ, ПЗ розвивається під час вагітності і характеризується невідповідністю величини матки передбачуваному терміну вагітності, передчасним її перериванням з виділенням бульбашок заносу, підвищенням сироваткової концентрації ХГ.

  Іноді диференціальну діагностику ПЗ доводиться проводити і з міомою матки. Остання зазвичай супроводжується менорагією, а не мет-роррагіей, як при ПЗ. Діагностика ПЗ і міоми матки складніша при поєднанні останньої з вагітністю. Рівень ХГ в плазмі крові при цьому відповідає терміну вагітності. У таких хворих велике значення мають вказівки на наявність міоми матки до вагітності і виявлення вузлів пухлини на її фоні. Велику допомогу в диференціальної діагностики міхура занесення надають додаткові методи дослідження (УЗД).

  Серед лабораторних методів діагностики ТБ на сьогодні перевага віддається радіоімунного методом визначення концентрації ХГ в сироватці крові. При його використанні у 100% пацієнток з ТБ виявлений (Гриневич Ю.А., 1999) достовірно високий рівень гормону, реєстрований в межах від 10 до 1170 нг / мл (у здорових жінок - 2 нг / мл).

  Після переривання звичайній вагітності ХГ виводиться з організму зазвичай протягом декількох днів, але не пізніше 10-12-го дня. Тільки при затримці в матці хоріона після аборту або часточки плаценти після пологів

  250 Ендокринна гінекологія

  можна визначити підвищений рівень ХГ в крові (або його наявність у сечі після 12 днів).

  Більш тривале збереження високих цифр ХГ після перерваласявагітності, пологів або ПЗ вважається прогностично несприятливим в аспекті виникнення ХЕ.

  У нормально протікають випадках після видалення ПЗ титр гормону в сечі (в сироватці крові) прогресивно знижується, спочатку швидко (протягом перших 10-12 днів), потім повільно, аж до появи негативної реакції в сечі (нормальних цифр в крові) через 3 - 6 тижнів. Однак якщо після 12-го дня титр ХГ продовжує залишатися на високих цифрах, то це має привертати увагу лікаря. Правда, вирішальне значення має не стільки підвищений вміст гормону, скільки тривале виділення його після видалення заносу або перехід негативної реакції знову в позитивну. Приріст рівня ХГ в сироватці крові або поява позитивної біореакціі на ХГ є, при виключенні нової вагітності, найважливішою ознакою розвитку ХЕ (Klain R., 1998).

  Виходячи з вищевикладеного, контроль концентрації ХГ здійснюється кожні два тижні до її нормалізації і щомісяця - після.

  Зазвичай стимуляція зростання елементів яєчника викликана інтенсивною продукцією гонадотропних гормонів. Однак утворення лютеїнової кіст пов'язано не тільки з переродженням ворсин хоріона, але і з іншими причинами, про що свідчить той факт, що після вишкрібання порожнини матки, незважаючи на стабілізацію ХГ, час регресії кіст не скорочується і не попереджається їх розвиток. Більше того, вони виникають і при відсутності ХГ в сечі; відсутній також кореляція зникнення кіст і зниження рівня гонадотропіну, так само як і взаємозалежність між їх величиною і концентрацією гормону (Nort Т., 2000).

  У більшості випадків при наявності лютеїнової кіст позитивна ді наміка нормалізації вмісту ХГ після видалення ПЗ настає медлен неї, ніж при їх відсутності.

  Серед видужали хворих ПЗ, як причина ХЕ, займає перше місце (50%), а серед померлих - третє (23,6%). Однак ХЕ, що розвивається після ПЗ і нормальної вагітності, протікає більш доброякісно, ??ніж у родили жінок, дітей і чоловіків. Досі не описано жодного спостереження спонтанного вилікування ХЕ у чоловіків, невагітних жінок і дітей. Більше того, у останніх захворювання протікає надзвичайно гостро, з швидким летальним результатом. Можливо, це є доказом недостатньо виражених у цього контингенту хворих процесів імунізації, внаслідок відсутності в пухлині чужорідного білка (Самульсен Г.Р., 1999; Li Y., 1998).

  Диференціальна діагностика міхура занесення і хоріонепітеліому-ми. У диференційно-діагностичному відношенні треба мати на увазі, що ПЗ виникає під час вагітності і веде до її переривання, а ХЕ - після так чи інакше окончившейся вагітності (абортів, ПЗ, пологів).

  Глава 13. Трофобластичної хвороба 251

  Макроскопічно при ПЗ спостерігається різке збільшення ворсин хоріона, по ходу яких утворюються пузирькообразние розширення величиною від просяного зерна до вишні, розташовані у вигляді чоток або грон.

  ХЕ являє собою пухлину, зростаючу у вигляді вузла (рідше вузлів), вида ющегося в порожнину матки. Якщо пухлина виходить з слизової матки, то вона різко відмежована і чітко відділяється від навколишньої тканини. Вона може бути плоскою, що нагадує за кольором і формою плаценту; а також нерідко має невелике основу і поліповідную форму. Зазвичай пухлина росте швидко і, проникаючи в м'язовий шар, доходить до серозного покриву, а іно гда проростає і його. Розташовуючись в товщі міометрія, ХЕ може призвести до досить рівномірному, підчас значного збільшення матки, однак нерідко пухлина утворює чітко контурируется вузли, виступаючі над поверхнею матки. Останні різні за величиною, проте, як покази вають спостереження, рідко досягають великих розмірів. У міру свого зростання пухлина роз'їдає стінки судин матки і живиться за рахунок вилилась кро ві, однак таке харчування є недостатнім, і в ній виникають вогнища некрозу і крововиливів, власне ж тканину новоутворення становить значно меншу частину. У зв'язку з цим на розрізі забарвлення пухлини Гете- Роген; консинстенции дуже м'яка, нерівномірна. Поширюється ХЕ переважно інтра-та екстравазальна.

  Диференціальна гістологічна діагностика ПЗ і ХЕ представляє великі труднощі. Основна причина цих труднощів полягає у відсутності принципової різниці між доброякісними і злоякісними розростаннями хоріального епітелію.

  Гістологічна діагностика ПЗ не складна. Набряк ворсин розпізнається при малому збільшенні. У більшості випадків при ПЗ має місце розростання обох шарів екзохоріона, тобто і синцития, ставлення яких один до одного, а також до сполучнотканинного ендохоріону залишається нормальним. Тим не менш, у багатьох бульбашках-ворсинах спостерігається різка гіперплазія хоріального епітелію без збереження послідовності шарів (Uvert F., 1998).

  Труднощі в гістологічної діагностиці виникають при дослідженні тих форм ПЗ, які супроводжуються масивним розростанням хоріального епітелію з втратою типового взаємини зазначених шарів. Ці труднощі посилюються ще і тим, що гістологічно як неінвазивні, так і інвазивні форми ТБ складаються з розростань тих же трьох видів хоріального епітелію (клітин Лангерганса, синцития і інвазивного хоріального епітелію), які спостерігаються і в фізіологічно розвивається тро-фобласте раннього терміну вагітності.

  На думку К.Г. Харатьяна (2000), наявність лейкоцитарної інфільтрації на кордоні пухлини є одним з важливих патогномонічних ознак, що дозволяють відрізнити злоякісні розростання хоріального епітелію від простої інвазії його ворсин. Крім того, наявність ворсин в гістологічних препаратах говорить проти ХЕ, а наявність в них кровоносних судин -

  252 Ендокринна гінекологія

  проти ПЗ. ПЗ з добре розвиненими ворсинками, набряклою стромою і убогою трофобластной проліферацією зазвичай доброякісний, а замети з гіперпластичних інтенсивним зростанням трофобласта і ознаками проникнення в строму або інвазії в стінку матки частіше озлокачествляются.

  Лікування трофобластичних пухлин. Лікування хворих визначається як морфологічним діагнозом, так і ступенем вираженості клінічних проявів.

  Евакуація ПЗ може бути здійснена за допомогою використання медикаментозного (окситоцину або простагландинів), інструментального методу (кюретаж або вакуум-аспірації з подальшою ревізією порожнини матки або, в окремих випадках, надпіхвова ампутації або екстирпації матки). У рідкісних випадках вдаються до кесаревого розтину.

  При видаленні ДПЗ, якщо виникає кровотеча або перфорація матки, виробляється надпіхвова ампутація або екстирпація матки. Видалення яєчників не показано, навіть за наявності лютеїнової кіст.

  У випадках ДПЗ, що протікає без кровотечі, лікування доцільно починати з хіміотерапії (метотрексат по схемі лікування ХЕ). Я.В. Бохман (1989) у хворих з високим ризиком трансформації ПЗ в ХЕ рекомендує проводити лікування в профілактичному режимі актиноміцином Д.

  При ХЕ більшість авторів вважає можливим обмежитися екстирпацією матки з придатками. Водночас Т.М. Григорова (1988), враховуючи те, що частота ураження яєчників становить близько 1%, вважає, що яєчники видаляти не слід, особливо у молодих жінок.

  Важливим моментом оперативного лікування ХЕ є попередня перев'язка клубовихартерій, особливо при великих розмірах пухлини

  Матки.

  При наявності віддалених метастазів єдиних рекомендацій з обсягу хірургічного втручання немає. Підхід повинен бути індивідуальним.

  Я.В. Бохман (1989) вважає, що планова операція як перший етап лікування може бути виправдана тільки у хворих старше 40 років при відсутності метастазів. Найбільш простим методом профілактики метастазів є внутрішньовенне введення під час операції 0,5 мг актиноміцину Д.

  Для хворих з ХЕ використовується також моно-або поліхіміотерапія, кото раю проводиться під контролем рівня ХГ.

  Якщо у пацієнток відсутні супутні фактори ризику, то виправдана монохимиотерапия, а у всіх інших випадках - поліхіміотерапія (Бохман Я.В., 1989). У ОНЦ АМН РФ хіміотерапія вважається обов'язковим компонентом комплексного лікування ХЕ. При метастазах призначаються протипухлинні препарати: метотрексат, циклофосфан, фторурацил, меркапто-пурин, дактіноміцін, рубомицин та ін

  Після звільнення матки встановлюється ретельне спостереження, так як іноді виникає необхідність в повторному (додатковому) вискоблюванні. Здійснюється також контроль за рівнем ХГ до нормалізації

  Глава 13. Трофобластичної хвороба 253

  титру, а далі через 2, 4 і 6 місяців від 2 до 6 років (Бохман Я.В., 1989) або щомісяця до одного року (Запорожан В.М., 1996). Хіміотерапія призначається не завжди. Згідно рекомендації ВООЗ (1985) показаннями для неї є:

  1) високі показники титру ХГ протягом 4-8 тижнів після видалення ПЗ (в сироватці крові більше 20 000 МО / л, в сечі - понад 30 000 МО / л);

  2) підвищення рівня ХГ при 3-кратному визначенні протягом одного місяця;

  3) гістологічне підтвердження ХЕ після евакуації ПЗ або виявлення метастазів.

  Примітка. При нормальній інволюції матки, зниженні титру ХГ хіміотерапія не відображено (Доценко Ю.С., 1993).

  Успіхи хіміотерапії дозволяють виліковувати до 75% жінок навіть з метастазами, в тому числі множинними (Давиденко А.А., 1988). За даними ОНЦ АМН РФ досягти лікування хворих на ТБ в I стадії вдається в 96,7%; в II - у 85,7%; в Ш-а - в 52,6%; в Ш-б - в 42,3; в IV - в 7,1% випадків (Переводчикове Н.І., 1993).

  Література

  1. Акмаєв І.Г. Взаємодія основних регулюючих систем (нервової, ендокринної та імунної) і клінічна маніфестація їх порушень / / Клин, медицина. - 1997. - Т. 75, № 11. - С. 8-13.

  2. Багірова Є.Е. Трофобластичних пухлини. - М: Наука, 1999. - 214 с.

  3. Григорова Т.М. Трофобластичної хвороба. - М: Медицина, 1985. - 125 с. :

  4. Гриневич Ю.А., Югрінова Л.Г. Гестаційна трофобластическая хвороба. - К.: AT "Телеоптик", 1999. - 187 с.

  5. Казаченко В.П., Толокнов Б.О., Шалекенов К.К. Сучасна тактика в діагностиці та лікуванні Хоріокарцинома матки / / Укр. ВОНЦ АМН СРСР. - 1989. - № 1. -С. 55-57.

  6. Никодимов В.В., Гур'єва СІ. Трофобластичної хвороба: Керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 2000. - 193 с.

  7. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., Кузнєцов В.В., Чекалова М.А. Досвід сучасного лікування при трофобластической хвороби / / Укр. Московського Онкологічного Товариства. - 1998. - № 4. - С. 7.

  8. Самульсен Г.Р. Імунна система людини. - М.: Медицина, 1999. - 412 с.

  9. Dawood MY. Trophoblastic disease. - London-New-Y., 1983: 159.

  10. Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic Oncology. - State lonis, Baltimore: Mosby EAR Book, 1993: 743.

  11. Frank SL, Bancroft YW. Gestational trophoblastic. Am. J. Obstet. Gynec 1999; 120, 3: 96-102.

  12. Li Y. Management of high-risk gestational trophoblastic disease. J. of Reproductive Medicine 1998; 34, 5: 54-62. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "трофобластичний ХВОРОБА"
  1.  ДОДАТКИ
      Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
  2.  ПАТОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
      Ускладнення вагітності Причиною маткових кровотеч можуть бути різні стадії само-довільного викидня: загрозливий, що почався, аборт в ходу. При неповному аборті джерелом кровотечі є залишки плодового яйця, найчастіше плацентарний поліп. Трофобластичної хвороба, небезпечне ускладнення вагітності, також супроводжується кровотечею. Доброякісні захворювання статевих
  3.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  4.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  5.  Розвивається вагітність
      Розвивається вагітність (завмерла вагітність, не відбувся викидень, missed abortion) означає смерть ембріона (плода) без клінічних ознак викидня. У структурі репродуктивних втрат частота цієї патології залишається стабільною і становить 10-20% від усіх бажаних вагітностей. Етіологія. Причини розвивається вагітності численні і нерідко ком комплексний. У повсякденному
  6.  Трофобластичний ХВОРОБА
      Трофобластичної хвороба - група доброякісних і злоякісних новоутворень, що виходять з трофобластов плаценти. Маючи різну гістологічну структуру, різні форми трофобластической хвороби володіють такими загальними рисами, як походження з плаценти людини, загальним материнським геном і секрецією ХГ людини. Трофобластичної хвороба зустрічається відносно рідко. Так, на 1000
  7.  Класифікація
      Відповідно до останньої Міжнародною класифікацією онкологічних хвороб (1995) серед трофобластичних новоутворень виділяють: 1. Пузирний занос (повний або частковий). 2. Інвазивний міхурово занесення. 3. Хоріонкарцінома або хоріонепітеліома. 4. Хоріонкарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком. 5. Злоякісна тератома трофобластическая. 6.
  8.  Фактори ризику
      Поняття про фактори ризику стосовно до проблеми трофобластической хвороби неоднозначно. У проблемі трофобластической хвороби розглядаються кілька категорій ризику. 1. Вік: - для жінок віком старше 40 років ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 до 35 років; є невелике збільшення ризику для жінок молодше 20 років. 2. Наявність в анамнезі ранніх
  9.  Хоріонкарцінома
      Хоріонкарцінома (син. хоріонепітеліома) - злоякісна форма трофобластичної хвороби, що виникає з хоріального епітелію після міхура занесення (до 40% випадків), нормального аборту (25%) та пологів (22,5%). Описані поодинокі випадки одночасного розвитку хоріонкарцінома і міхура занесення. Зустрічається рідко і не завжди пов'язана з попередньою вагітністю, перерваної в різні
  10.  Клініка трофобластической хвороби
      Інтервал між закінченням вагітності і першим проявом трофобластической хвороби коливається в досить широких межах. Тривалість латентного періоду, як правило, становить 6-12 міс, частіше - 3 міс. Є випадки дуже тривалого латентного періоду - 10-20 років. Слід зазначити, що немає жодного симптому, який був би патогомонічним для хоріонкарцінома. Більш-менш чітка
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека