загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)

I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди- ди:

- імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку);

- ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації);

- ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності).



6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів)



Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини сперматозоїдом, в результаті чого утворюється одна нова клітина - зигота з диплоїдним набором хромосом, який містить генетичну інформацію матері і батька.

Зигота - це нова (стовбурова) клітина, з якої в короткий час розвивається багатоклітинний людський організм. Зигота не повторює властивості та якості своїх прабатьків. Одночасно з набором хромосом закладається і стать плоду: чоловіча визначається Y-хромосомою. У її відсутність розвивається тільки жіноча стать. Хоча можливі різноманітні хромосомні аномалії, мутації генів і реверсії статі.

Для зиготи важливо мати не тільки диплоїдний набір хромосом, а й рівну кількість хроматид (по 23), яке дістається від кожного батька, а також від імпринтингу (придушення транскрибування деяких генів). При розвитку зиготи якась частина материнських генів і певна частина батьківських генів повинні бути піддані процесу імпринтингу. Якщо цей процес не відбувається, патологічна самоактівація (партеногенез) може призвести до утворення дермоїдних кіст яєчників або герміногенних пухлин (дісгермінома) у молодих дівчат. Дермоіди виявляються у плодів та новонароджених. За допомогою сучасних молекулярних технологій було показано, що хромосоми в клітинах дермоїдних кіст мають материнське походження. Одноклітинна зигота швидко перетворюється в двухклеточного.

Рух зиготи по матковій трубі відбувається нерівномірно. Іноді швидко - за кілька годин, іноді уповільнено - протягом 2,5 - 3 діб. Уповільнений просування заплідненої яйцеклітини або її затримка в матковій трубі можуть стати причиною позаматкової вагітності, так як після запліднення зигота починає ділитися на нерівні бластомери, і цей процес приймає безперервний характер.

Естроген в концентраціях, характерних для секреторної фази менструального циклу, прискорюють транспорт яйцеклітини, в більш високих - уповільнюють рух або зупиняють його (спазм маткової труби).

Зміна швидкості просування зиготи залежить також від трансформації ендометрію, який повинен бути готовий до сприйняття зародка. У середньому рух по трубі займає 2-3 сут.

Процеси дроблення зиготи викликають її перетворення на Морула, що складається зі світлих, більш великих, і темних, більш дрібних клітин.

На стадії морули зародок потрапляє в порожнину матки, де імплантується не відразу, а протягом 2-3 діб вільно розташовується в порожнині матки.

У передімплантаційної періоді морула перетворюється на бластоцисту, готову до імплантації в підготовлений ендометрій. Останній до цього моменту представлений широкій губчастої зоною з множинними розширеними залозами і компактним шаром, де відбувається процес децідуалізаціі фібробластів, накопичення глікогену та інших необхідних речовин. Успішний розвиток вагітності після запліднення залежить від імплантації зародка в стінку матки.

Імплантація бластоцисти відбувається на 7-й день після запліднення поблизу великої спіральної артерії. Найчастіше це верхні відділи матки і її задня стінка, яка в процесі росту матки і збільшення її порожнини розтягується значно менше, ніж передня стінка. Однак при наявності запального процесу слизової оболонки та її базального шару (хронічний базальний ендоміометрит) бластоциста прикріплюється в області внутрішнього зіву або в шийці матки, виникає низька імплантація. А так як імплантація бластоцисти збігається з місцем утворення плаценти, то може мати місце низька плацентація або навіть передлежання плаценти.

Таким чином, основною причиною аномальної плацентації (низька, передлежання, помилкове або істинне прирощення плаценти) є запальні зміни підготовленої для вагітності слизової оболонки матки.

Процес впровадження бластоцисти займає 2 сут. Нарешті, на 9-у добу після запліднення починається процес внутрішньоматкового розвитку зародка. Перші 2 тижнів - це період бластогенеза. Під час формування бластоцисти ембріональні клітини диференціюються на два різних типи.

Протягом усього часу перебування зародка в матковій трубі він залишається покритим блискучою оболонкою. Після дводенного перебування у матці бластоциста спочатку прикріплюється, а потім впроваджується в слизову оболонку матки. Для того щоб клітини бластоцисти вступили в контакт з ендометрієм, бластоциста спочатку скидає блискучу оболонку.

Клітини, оточуючі зародок, починають диференціюватися в клітини трофобласта, які і вступають в контакт з епітелієм. У ендометрії в місці контакту з бластоцистой починається процес децідуалізаціі (процес виражених біохімічних і морфологічних змін). Децідуалізація поширюється від місця імплантації по всій порожнини матки.

Двошаровий зародок починає далі диференціюватися на світлі і темні бластомери. З великих, більш світлих клітин, складових зовнішній шар, розвивається трофобласт та інші позазародкові освіти (це середовище проживання і забезпечення). Більш темні і дрібні клітини дають початок розвитку ембріобласта (формування трехзародишевих листків).

Надалі трофобласт диференціюється на цитотрофобласт і сінцітіотро-фобласт.

Синцитіотрофобласту складається з великих багатоядерних клітин, що розвиваються з цитотрофобласта і володіють інвазивними властивостями. Синцитиотрофобласт впроваджується в строму ендометрію, руйнує кровоносні судини і формує судинні лакуни. Потім синцитиотрофобласт досягає спіральних артерій ендометрія.

У процесі імплантації беруть участь багато факторів росту (інтегрини, ТФР, ЕФР, ІЛ-1 та ін.)

Якщо імплантований зародок виживе, жовте тіло яєчника продовжує секретувати прогестерон, ХГ.

Поступово між трофобластом і ембріобласта накопичується білкова рідина (стадія утворення зародкового пухирця).

Зародок у віці 14 днів має вигляд бульбашки, покритого трофобластом (хориальной епітелієм). З трофобласта на 1-й і 2-й тижні розвитку утворюються відповідно первинні та вторинні ворсини (поки безсудинні).

Від внутрішньої стінки хоріона в сторону зародка відходить товстий тяж мезенхіми - амніотична ніжка, з якої потім розвивається пуповина.

До 14-го дня розвитку зародок розглядається як проембріон, що складається з клітинних шарів (трехзародишевих листків), з яких сформуються всі органи і тканини ембріона і плоду.

Клітини первинного трофобласта є стовбуровими для утворення плаценти, формування цитотрофобласта і синцитіотрофобласту.

Незрілі децидуальної клітини продукує білок РАРР-А, який посилює впровадження клітин цитотрофобласта в спіральні артерії матки, а також ТФР, що обмежує проліферацію і інвазію певними межами. Зріла децидуальна трансформація ендометрію створює щільний компактний бар'єр для обмеження просування інтерстиціального трофобласта.

Регулюючу роль у процесах проліферації, інвазії та обмеження інвазії цитотрофобласта грає позаклітинний (екстрацелюлярний) матрикс (фибронектин, ламінін, колаген), а також процеси апоптозу, що ліквідовують клітини з дуже активним проліферуючим потенціалом. Ми досі не знаємо причин неповноцінності першої хвилі інвазії цитотрофобласта, а також причин його необмеженого впровадження в міометрій з трансформацією в пухлинний процес (трофобластическая хвороба).

Який вплив справляють гормони на ці процеси? Відомо, що порушення гормонального рівноваги, в тому числі циркадного природного ритму їхньої продукції, можуть індукувати проліферативну активність або інгібувати запрограмовану загибель клітин (апоптоз), тим самим побічно сприяти виникненню патології вагітності.

Рання плацента є густу мережу ворсин, які цілком покривають зародковий мішок з явним потовщенням і переважанням великої кількості ворсин в зоні контакту зародка з децидуальної (отпадающей) оболонкою. Безперервний епітеліальний покрив ворсин - це майбутній плацентарний бар'єр, який на цьому етапі практично не захищає зародок від будь-яких впливів, у тому числі від порушень гемостазу материнського організму.

Другий тиждень внутрішньоутробного розвитку характеризується активним розростанням внезародишевих тканин (трофобласт, хоріон, жовтковий мішок, амніон).

Клітинний матеріал, з якого розвивається сам зародок, складає вельми невелику частину.

Таким чином, початкове переважний розвиток отримують позазародкові освіти, а не сам зародок, у зв'язку з тим що необхідно створити умови для його швидкого зростання, диференціювання клітин, організувати як би середовище проживання, що забезпечує процеси життєдіяльності ( живлення, дихання, виділення, продукцію гормонів, необхідних для формування внутрішніх і зовнішніх статевих органів). Але все це трохи пізніше, в період ембріогенезу, коли утворюються третинні ворсини. А спочатку на 2-му тижні розвитку формується жовтковий мішок, як у риб, птахів, плазунів.

Жовтковий мішок не виконує функцію зберігання і переробки жовтка. Він є першим органом кровотворення, освіти еритробластів. З формуванням теоретичних ворсин (3-й тиждень розвитку), в кожну з яких вростає капіляр, зародок повинен перейти на гематотрофний тип харчування. Кровотік потребують освіти формених елементів крові, першими з яких будуть еритробласти, еритроцити.

Необхідно підкреслити, що в желточном мішку одними з перших клітин утворюються ще недиференційовані статеві клітини.

Таким чином, в перші 2 тижні вагітності відбуваються такі події:

- запліднення яйцеклітини і утворення єдиної стовбурової клітини - зиготи;

- розподіл зиготи на бластомери і просування її по матковій трубі в матку;

- перетворення зиготи в Морула і пошук місця прикріплення до слизової оболонки матки (предимплантационний розвиток);

- імплантація бластоцисти (перший критичний період вагітності) і децидуальної трансформація ендометрію;

- плацентація (освіта первинних і вторинних ворсин хоріона) і бластогенез (диференціювання зародкових листків) - другий критичний період вагітності.

У формується плаценті відсутні захисні функції, і тому вплив несприятливих факторів, гормональні порушення викликають найчастіше одну реакцію - припинення розвитку плодового яйця і мимовільний викидень.

На ранньому етапі розвитку вагітності важливу роль відіграють відповідні гормональні зміни, характерні для другої фази менструального циклу, а головне - імпульси від впровадженої бластоцисти. Саме вони визначають вираженість децидуальної трансформації ендометрію.

Розвиток зародка визначається генетичною програмою виду незалежно від місця імплантації бластоцисти. На всіх етапах плодовому яйцю (плоду) необхідно хороше кровопостачання.



6.2.2. Органогенез, плацентація (3-8 тижнів)



На 3-му тижні розвитку в ворсинчасті хоріоні, точніше, в місці утворення плаценти утворюються третинні ворсини. У кожну ворсин вростає капіляр, і з цього часу гістотрофний тип харчування зародка замінюється на гематотрофний (більш складний і ефективний).

В побудова плаценти залучаються не тільки зародкові, але і материнські тканини. Ворсинихоріона безпосередньо стикаються з материнською кров'ю. Завдяки цьому зародок (ембріон, плід) протягом усього внутрішньоутробного розвитку отримує від матері потрібні йому поживні речовини, кисень, виділяє продукти метаболізму, вуглекислий газ.

З 3-го тижня розвитку плацента здійснює функції:

- харчування;

- дихання;

- виділення;

- синтезу гормонів, необхідних для розвитку плоду;

- імуносупресії (придушення клітинного імунітету);

- регуляції гемостазу в межворсінчатом просторі і системі кровообігу плода, забезпечуючи нізкорезістентним кровотік.

У ранній плаценті відсутня захисна функція, тому фізичні, хімічні, лікарські, променеві впливу легко ушкоджують процес диференціювання і спеціа-лізації клітин, що може припинити життєдіяльність ембріона і розвиток плаценти або викликати грубі вади розвитку.

На поверхні двошарового зародкового диска з'являється первинна смужка, яка визначає вісь симетрії, розташування головного та хвостового кінців ембріона, його дорсальну і вентральную поверхні. Визначення полярності закладки органів передує процесу ембріогенезу і забезпечується рядом органів.

На 3-му тижні розвитку на поверхні ембріонального диска по обидві сторони від середньої лінії виникають дві найважливіші структури: нервова пластинка і соміти.

  Усередині двошарового ембріона розвивається третій (мезодермальні) шар.

  Протягом всієї 3-й тижня розвитку з'являється первинний жовтковий мішок - Позазародкова орган, який забезпечує живлення і дихання між матір'ю і зародком до тих пір, поки ворсинихоріона не почнуть васкуляризированной.

  До кінця 6-го тижня життя ембріона жовтковий мішок піддається зворотному розвитку. Одночасно з жовтковим мішком розвивається інший Позазародкова орган - амніон. Через якийсь час сформується велика амніотична порожнина, в яку буде занурений ембріон.

  З початком 3-го тижня вагітності починається диференціювання клітин в спеціалізовані органи і тканини - закладка всіх органів. Першими закладаються нервова трубка, серце і статеві гонади. На 21-й день вагітності за допомогою УЗД можна фіксувати серцебиття і з частотою 110-130 уд / хв. Освіта нервової трубки (виділення її головного відділу), серця і перший судин є сигналом для одночасної закладки печінки, трахеї, легенів, первинної кишки, підшлункової залози, первинної нирки.

  Початок ембріонального періоду (3-й тиждень розвитку) збігається з початком першої хвилі інвазії інтерстиціального цитотрофобласта і утворенням нового кола кровообігу - матково-плацентарно-плодового.

  Період органогенезу, для якого характерні високі темпи проліферації, мітотичного поділу, диференціювання клітин, синтезу білків, факторів росту, вимагає оптимального кровотоку, хорошого кровопостачання, низького судинного опору, що сприяє поліпшенню плинності реологічних властивостей крові.

  На етапі гисто-і органогенезу включаються гени-регулятори диференціювання і зростання органів, просторового морфогенезу, оскільки в цей період відбуваються спрямовані процеси індукції, міграції (переміщення) пластів клітин, спеціалізація одних, запрограмована загибель інших клітин. Зникає частина клітин, капілярів, які виявилися незатребуваними; ліквідується хвіст ембріона. Зябра трансформуються в щелепні придатки; розвиток статевих органів за чоловічим типом редукує Мюллерова протоки.

  Процес ембріогенезу строго послідовний, складний, інтегративний. Тому припинення розвитку вагітності пояснюють загальним терміном - «ембріоплацентарная недостатність», яка залежить від безлічі факторів, але головним залишається генетичний план розвитку людини.



  Органогенез - це найнебезпечніший період розвитку.



  Його спокійне природний плин без впливу ушкоджує чинників забезпечується синхронністю розвитку плаценти і плода.

  Порушення інтегрованої системи мати - плацента - органи плоду може провести до важких пороків розвитку, несумісним або (що гірше!) Сумісним із життям плода. Дитина може народитися з важкими зовнішніми і внутрішніми вадами розвитку і померти або відразу, або через тривалий час.

  Розвиток гонад у ембріона чоловічої статі починається рано - з 3-го тижня, одночасно з серцем і нервової трубкою.

  Перший етап освіти гонади - це міграція недиференційованих зародкових клітин з жовткового мішка до статевих валикам. Там вони перетворюються на гонадобласти, а целомічний епітелій, що покриває статеві валики, трансформується в гермінативний епітелій. Гонадобласти, занурюючись в первинний гермінативний епітелій, формуються в статеві тяжі.

  Гістологічно гонади вже чітко помітні, але поки представляють біпотентние клітини, здатні стати яєчком або яєчником. Їх структурна організація цілком визначається сигналами з області SRY, яка знаходиться на Y-хромосомі. У цій області Y-хромосоми індукується ген, який називається «фактор детермінації чоловічої статі» (ФДМП). У його присутності утворюються сустентоціти (клітини Сертолі), секретирующие антімюллерова фактор, який пригнічує розвиток Мюллерова проток. Яєчка плода відразу продукують чоловічий статевий гормон - тестостерон (другий етап розвитку статевих органів плоду).

  Подальша диференціювання статевих органів залежить від тестостерону. Якщо гормон яєчка відсутня, фенотип буде розвиватися виключно за жіночим типом.

  На 4-му тижні ембріональний диск «згортається» в циліндр, усередині якого в поздовжньому напрямку формується кишкова трубка.

  У середньому сегменті кишкової трубки утворюється з'єднання з вторинним желточним мішком.

  З цього етапу і починається органогенез.

  Першим органом плода є серце. Його скорочення можна спостерігати за допомогою УЗД з 22-го дня з моменту запліднення.

  На 4-му тижні відбувається нейруляція - утворення нервової системи, і до кінця цього тижня у ембріона є сегменти головного і спинного мозку.

  Головний мозок розділений на мозкові міхури (передній, середній і задній). Одночасно формується дихальна система (2 зачатка легенів), диференціюється первинна нирка (mes-onephros) і мезонефрального (вольфов) протока.

  Крім серця, нервової трубки, статевих гонад, у 4 тижні гестації у ембріона чітко видно зачатки верхніх і нижніх кінцівок, вибухне області пульсуючого серця. Є 5 пар зябрових дуг. Звичайно, зябра людському зародку не потрібні, але цей факт відносять до біологічного закону розвитку: «Онтогенез повторює основні етапи філогенезу». Повторення, звичайно, не повне. Отвори зябрових щілин незабаром заростають. З першої пари зябрових кишень розвивається середнє вухо, з інших - щитовидна і паращитовидної залози. Утворюються ока (вік ще немає, і очі широко відкриті), ніс, носові ходи.

  Ембріон росте і розвивається швидко. З 4 нед з'являються перші згинальні руху в латеральних напрямках. Рухи збігаються із збільшенням головного кінця нервової трубки. У цей термін розвитку майбутній головний мозок займає майже половину нервової трубки. Простежується початок формування спинномозкових нервів і вузлів. У двокамерному серці виникає міжшлуночкової перегородки і потовщення, з яких формуються передсердно-шлуночкові (атріовентрикулярна) клапани.

  У 4 нед в головному мозку виникають зачатки аденогіпофіза, а потім гіпоталамо-са.

  П'ятий тиждень розвитку - найбільш інтенсивно формується головний відділ мозку плода. Утворюються нервові волокна, що йдуть від органів до головного мозку. Ізолюються одна від одної пряма кишка і сечовий міхур, трахея і стравохід. Диференціюється сечостатевої синус. Росте в довжину хребет, утворюючи перший вигин. Ускладнюється будова підшлункової залози. Інтенсивно ростуть верхні і нижні кінцівки, причому верхні - значно швидше. Диференційовано відокремлюються статеві валики, спостерігається міграція статевих клітин до зачатків гонад.

  Ускладнюється будова судин плаценти. У 5-6 тижнів розвитку відзначається пік першої хвилі інвазії цитотрофобласта в стінки спіральних артерій ендоміометріальних сегментів, завдяки якій руйнуються еластомишечние компоненти. Ендотелій судин, плаценти і субплацентарной зони вистилається фібриноїд. Процес цей дуже складний, регулюється децидуальної клітини ендометрію, в яких одночасно продукуються білки-регулятори (РАРР-А), що підсилюють процеси інвазії цитотрофобласта, і ТФР, що обмежує проліферацію і інвазію цитотрофобласта. Регулюючу роль двох протилежних процесів здійснює фибронектин, ламінін і колаген 4-го типу, які синтезуються позаклітинним (екстрацелюлярний) матриксом.

  В результаті першої хвилі інвазії цитотрофобласта зростає кровотік і посилюється кровопостачання ембріона. Доведено, що процес інвазії як би дублюється з боку внутрішнього цитотрофобласта, який проникає через ендотелій в глиб м'язової стінки (внутрішньосудинна інвазія) і з боку якірних ворсин, які не тільки щільно фіксують ворсинчасті дерево плаценти, а й є стовбуровими клітинами для утворення інтерстиціального цитотрофобласта.

  У перші 5-12 тижнів і всього II триместру розвитку інвазія інтерстиціального і внутрішнього цитотрофобласта пристосовує судинну систему матки (в області плацентарного ложа) до оптимального кровотоку в плаценті і кровопостачанню швидко розвивається плоду.

  Шоста тиждень розвитку - триває швидке структурний відокремлення головного і спинного мозку, ускладнюється будова нейронів, диференціюється мозочок. Розвиток мозку супроводжується активізацією ДАП. Ембріон на цьому етапі зростання згинає і випрямляє голову, здійснює рухи в сторону. Розміри голови переважають над тулубом. Вимальовується обличчя людини. Верхні і нижні кінцівки набувають явні відмінності. Сформовано ліктьові і зап'ястні зони, чітко розрізняються пальці на ногах і руках. Очі як і раніше широко відкриті, в клітинах сітківки з'явився пігмент. Сформовано вушні раковини, утворилася вилочкова залоза. Відразу після її утворення вона заселяється плодовими лімфоцитами плода.

  Якщо в хромосомному наборі немає Y-хромосоми, то гонада розвивається в яєчник. Первинні статеві клітини з жовткового мішка переміщаються в кору гонади (мозкова речовина гонади дегенерирует). На відміну від чоловічих статевих клітин жіночі піддаються митозу і мейозу, формуються овогонії, потім овоцити, які до 20-му тижні розвитку покриваються клітинами гранульози і перетворюються на прімордіальние фолікули. До 7-му тижні розвитку в яєчнику присутні до 7 млн. стовбурових клітин, більшість з яких піддається зворотному розвитку.

  Статеві органи ембріона розвиваються з різних протоковий систем. Чоловічі - з вольфових, жіночі - з Мюллерова проток.

  Фактор детермінації чоловічої статі, що знаходиться на локусі SRY Y-хромосоми, пригнічує утворення Мюллерова проток і стимулює розвиток вольфових. Під впливом фетального тестостерону з вольфових проток утворюються придатки яєчка, семявиносящіе протоки і насінні бульбашки.

  Синтез тестостерону ембріональними яєчками контролю не підлягає клітинами формується в ці ж терміни гіпоталамуса і гіпофіза. Його індукує ХГ плацентарного генезу.

  За відсутності антімюллерова фактора з Мюллерова проток утворюється матка, маткові труби і верхня третина піхви. Цікаво підкреслити, що спочатку формуються шийка мітки і внутрішній шар міометрія. А значно пізніше - до 20 тижнів гестації утворюються середній і зовнішній шари міометрія.

  Формування жіночої статевої гонади і внутрішніх статевих органів плоду жіночої статі протікає на тлі високого вмісту естрогенів материнського походження. І хоча вважається, що для внутрішньоутробного розвитку плоду жіночої статі гормони не є настільки необхідним, як тестостерон для утворення чоловічих статевих органів, проте гормональні порушення в терміни 6-12 тижнів вагітності можуть викликати відхилення у формуванні фетальної матки.

  Відомо, що застосування діетілстільбестрола, що призначається при загрозі викидня в I триместрі вагітності, викликало у ряду пацієнток, внутрішньоутробно зазнали цьому впливу, рак шийки матки і піхви. На розвиток плодів чоловічої статі діетилстильбестрол не впливає. Наслідки ушкоджує чинників, у тому числі гормональних порушень, можуть проявитися тільки через 20-30 років.

  Внутрішньоутробному впливу діетілстільбестрола піддалися особи, що народилися в період 1940-1980 рр.., Чиї матері під час вагітності приймали цей синтетичний естроген для запобігання викидня. Згодом виявлено, що діетилстильбестрол викликає пороки розвитку матки, гіпоплазію шийки, порушення форми і структури матки.

  Механізм дії синтетичних естрогенів полягає в активації естрогензалежних генів.

  Тестостерон є основним андрогеном, що синтезуються яєчком плода (як і у дорослого чоловіка). Початок секреції тестостерону припадає на 5-й тиждень гестації. Тестостерон робить прямий стимулюючий вплив на вольфови протоки, індукуючи розвиток придатка яєчка, сім'явиносних проток.

  Впливаючи на сечостатевої синус, тестостерон визначає формування чоловічого сечівника, передміхурової залози, а його дія на урогенітальний горбок веде до утворення зовнішніх чоловічих статевих органів. У ці терміни розвитку продукується дегидротестостерон, що впливає на формування зовнішніх статевих органів за чоловічим типом. Плід, що піддався впливу дегидротестостерона в цей період, буде маскулінізіровать незалежно від його генотипического або гонадного статі. Навпаки, відсутність андрогенів призведе до розвитку жіночого фенотипу.

  Дегидротестостерон утворюється з тестостерону за допомогою ферменту 5?-Редуктази.

  Під впливом несприятливих факторів у ранні терміни вагітності (гормональні порушення) можливий перехід гена ФДМП на X-хромосому, і тоді розвивається плід чоловічої статі з жіночим каріотипом 46ХХ чи плід жіночої статі з чоловічим каріотипом XY.

  Ген ФДМП кодує утворення білка, який названий білком «цинкових пальців» (ZFY) і здатний призвести реверсію статі не тільки у плода, але і в юнацькому і навіть зрілому віці людини. Мутація гена може викликати Дисгенезії гонад, іноді дисгенезия гонад розвивається і за відсутності мутації гена. Причини цієї патології не відомі, можливі гормональні порушення, вірусні інфекції, які легко проникають через ранню плаценту. Як правило, потомство у таких жінок безплідно.

  До теперішнього часу невідомі причини мутації генів і їх переміщення на хромосоми, у тому числі «точкове мутації». Генні мутації призводять до структурно-функціональних порушень в гіпоталамусі, гіпофізі, надниркових залозах, яєчниках, викликаючи відхилення в статевої диференціювання мозку (яка різниться у плодів чоловічої і жіночої статі), реверсію статі, зміна сексуальної орієнтації. Але все це може відбутися через багато років після народження, коли ні мати, ні акушер не пам'ятають, які чинники могли стати причиною виниклого відхилення.

  Шостий тиждень розвитку включає пік інвазії цитотрофобласта в стінки спіральних артерій ендометріальних сегментів матки і формування матково-ембріонального кровообігу.

  На сьомому тижні розвитку сильно змінюються кінцівки ембріона. Найчастіше ембріон тримає верхні кінцівки на грудях, нижні кінцівки зігнуті в колінних суглобах, ембріон періодично розгинає ніжки або розташовує їх уздовж тулуба.

  Судини плацентарного ложа перестають реагувати на судинозвужувальні фактори, їх просвіт розширюється, струм крові зростає, інтенсивність МПК значно збільшується.

  Клітини цитотрофобласта і гігантські багатоядерні клітини періодично накопичуються в просвіті спіральних артерій, запобігаючи проникнення еритроцитів матері в кровоток плода. До цього часу замість еритробластів в крові ембріона циркулюють еритроцити. Клітини цитотрофобласта іноді рухаються проти течії крові, що вказує на їх надзвичайну активність.

  Ембріон (з утворенням плацентарно-ембріонального кровообігу) зростає ще більш інтенсивно. За один тиждень (з 7-ї до 8-й) ембріон повністю втрачає сомітон, перетворюючись на плід з видоспецифічні особливостями людського організму. Формується остаточна нирка, наднирники, сечоводи. Розділилися пальці на руках і ногах. Плід періодично підносить руки до обличчя, його великий палець стосується рота, при цьому з'являються смоктальні рухи. Очі ще широко відкриті, сильно розвинені надбрівні дуги. Фази сну змінюються короткими періодами активних рухів. Вперше спостерігаються ізольовані руху окремих рук.

  Восьма тиждень розвитку - останній тиждень періоду ембріогенезу, протягом якого у ембріона з'являється все, щоб вважатися плодом.



  Після 8 тижнів ембріон іменується плодом.



  У плоду з'явилася своя група крові, є (або немає) резус-фактор. У зонах головного мозку відбувається диференціювання першого шару кори великого мозку, хоча їх відростки ще короткі і клітини не контактують один з одним. Поглиблюються кордону переднього, заднього і середнього мозку, чітко простежуються кордону довгастого мозку. Всі мозкові структури інтенсивно забезпечуються кров'ю.

  Голова має округлу форму, розміри її ще непропорційно великі. Вона займає майже половину довжини тіла.

  Закінчення ембріонального періоду характеризується повною дифференцировкой головного і спинного мозку, центрального відділу і периферичної нервової системи.

  Ускладнюються поведінкові реакції плода. Плід закриває обличчя руками, намагається смоктати великий палець руки. У разі небезпеки (штучне переривання вагітності) - намагається ухилитися від введених інструментів, при цьому зареєстровані рухи плоду в сторону від медичної кюретки. Плід заковтує навколоплідні води, функціонують нирки, в сечовому міхурі накопичується сеча.

  У 8 тижнів вагітності закінчується перша хвиля інвазії цитотрофобласта. Всі стінки спіральних артерій вистелені фібриноїд. Спіральні артерії матки по суті перетворюються на типові матково-плацентарні артерії, що забезпечують постійний приплив артеріальної крові до межворсінчатого простору.

  Кожна опорна Ворсіна ділиться на 20 нових ворсин. Їх кількість в 8 тижнів у 3 рази перевищує число ворсин 5-тижневої плаценти.

  З'являються стромальні канали, орієнтовані вздовж ходу деяких ворсин, по них циркулюють багатоядерні клітини Кащенко - Гофбауера, що володіють функцією плацентарних макрофагів.



  Зростання маси плаценти в I триместрі випереджає зростання ембріона / плода.



  У 6-8 тижнів вагітності має місце найбільш активний синтез ХГ, що збігається із закладкою ядер гіпоталамо-гіпофізарної області і формуванням статевих гонад. Після 10 тижнів вагітності рівень ХГ в крові та сечі знижується і залишається постійно низьким до кінця вагітності, підвищуючись на 5% в 32-34 тижнів вагітності. У ці ж терміни зростає проникність микроканалов плаценти. При багатоплідній вагітності вміст гормонів вище, пропорційно числу плодів.

  ХГ володіє важливою для вагітності властивістю імуносупресії. Ембріон, який має чужорідні батьківські гени, при відсутності зниження клітинного імунітету повинен відторгатися з організму матері як чужорідний трансплантат. Однак найчастіше цього не відбувається саме завдяки придушенню активності імунної системи. ХГ забезпечує імунологічну толерантність, знижуючи ризик імунного відторгнення плоду в перші 12 тижнів вагітності.

  У наступні триместри вагітності імунодепресантами є плацентарні білки: трофобластичний? 1-гликопротеид (ТБГ), плацентарний? 1-микроглобулин і? 2-мікроглії-булін фертильності.



  У 6 тижнів вагітності (на піку інвазії цитотрофобласта та інтенсифікації ма-точно-ембріонального кровообігу) синтез всіх гормонів, що забезпечують зростання і розвиток плоду, переходить від яєчника до плаценти.



  Необхідно відзначити, що з 6-го по 8-й тиждень вагітності значно зростає синтез ПГЕ2, що володіють судинорозширювальну, антиагрегантною і антикоагулянтну дію. Їх вплив після 8-го тижня гестації настільки значно, що знижується артеріальний тиск на 8-12 мм рт. ст. в загальній системі гемодинаміки матері.

  Таким чином, період вагітності з 3-го по 8-й тиждень є найбільш значущим і відповідальним.

  Основні події:

  - ембріогенез і побудова структури ранньої плаценти;

  - структурна організація всіх органів з включенням їх функціональної активно-сті;

  - формування фенотипу відповідно до генотипом плода.

  Статева приналежність плоду визначається набором хромосом: XX - жіночий, XY - чоловіча стать. Однак гонади і статеві клітини спочатку мають однакову організацію. Для формування чоловічої статевої гонади необхідна не тільки Y-хромосома, а й ФДМП, що пригнічує утворення жіночих статевих органів. Якщо Y-хромосома відсутня, формується тільки жіноча стать.

  Статеві органи плоду чоловічої статі визначаються впливом тестостерону і дегидротестостерона. Порушення гормональних співвідношень в організмі матері може привести до генетичних помилок у розвитку плоду.



  6.2.3. Ранній фетальний період (9-12 тижнів)



  Після 8-го тижня розвитку, коли сталася закладка всіх органів і диференціювання клітин і тканин, настає період їх інтенсивного росту, функціонального становлення і ускладнення спеціалізації дії.

  Дев'ята тиждень розвитку. З цього часу плід з кожним тижнем зростання робить все більший вплив на організм матері, яка є для нього середовищем розвитку, умовою існування і життєзабезпечення.

  Зростає значення гормонів, синтезованих плацентою і гонадами плода.



  З 9-го тижня формуються зовнішні статеві органи плоду відповідно з генетичним набо-ром хромосом, статевої диференціюванням гонад і утворенням рецепторів на мембранах клітин вольфових або Мюллерова проток.



  Формування статевих органів чоловічої статі відбувається з вольфових проток, але для цього необхідні наявність Y-хромосоми, антімюллерова фактор, редукуючий Мюллерова протоки, і тестостерон, що продукується яєчками плода.

  При відсутності цих факторів (Y-хромосоми, антімюллерова фактора, тестостерону) формуються зовнішні статеві органи за жіночим типом навіть у відсутність гонад. Гонади можуть бути повністю або частково скорочені в 5 - 6 тижнів гестації при втраті хромосоми або впливі якихось несприятливих факторів.

  З Мюллерова проток розвивається шийка матки, внутрішній шар міометрія тіла фетальної матки, маткові труби. Статевий горбок перетворюється на клітор, лабіального-скротальние освіти - у великі статеві губи, уретральна складка-в малі статеві губи. З сечостатевого синуса розвивається нижня третина піхви.

  Процес утворення і зростання внутрішніх і зовнішніх статевих органів розтягується на весь ранній і среднефетальний період (до 18 - 20 тижнів гестації).

  При порушенні розвитку статевих органів можливі аномалії і пороки формоутворення: незавершена злиття Мюллерова проток призводить до утворення перегородки в матці, неповного формування сечівника, помилковому гермафродитизму.

  Довжина плоду в 9 тижнів становить 45-50 мм. Зовні він вже дуже схожий на людський плід: головка округлої форми, непропорційно велика, на руках і ногах є пальці. Шкіра ще прозора. Очі закриті століттями. Вуха мають правильну форму, але ще низько розташовані. Поводиться активно. Згинає і розгинає голову, повертає її, підносить руки до обличчя. У ці терміни починається формування неба, мови і верхньої губи плода. Дотик рук до ротового отвору, мабуть, має стимулююче значення.

  Слід особливо підкреслити складність I триместру, коли одночасно відбуваються процеси проліферації, диференціювання, мітозу і мейозу клітин з запрограмованої клітинної загибеллю (апоптозом).

  Шляхом апоптозу ліквідуються непотрібні, надлишкові, зайві, мутантні або уражені вірусом клітини. Апоптоз активують як внутрішньоклітинні сигнали, так і зовнішні, які опосередковує свою дію через рецептори. Характер відповіді залежить від природи сигналу, спеціалізації клітин, стадії диференціювання, стану системи репарації ДНК, активаторів або індукторів апоптозу.

  Гормони (естрогени, тестостерон), інтерлейкіни, інтерферони, фактори росту, глюкокортикостероїди та ін можуть грати роль або індукторів, або інгібіторів апоптозу. Для одних і тих же клітин вони мають різне дію залежно від рівня експресії, співвідношення та кодованих білків.

  До кінця I триместру вагітності ускладнюється будова плаценти. Крім основних і опорних ворсин хоріона, з'являються проміжні незрілі ворсини. Інтенсивно розвивається гіллястий хоріон, що повністю забезпечує плід необхідними поживними речовинами, киснем, гормонами та іншими життєво важливими активними речовинами.

  Плацента, з одного боку, тісно поєднує матір і плід, з іншого - забезпечує певну автономність розвитку плода, синтезуючи практично всі гормони жіночого організму, специфічні білки вагітності, ферменти, фактори росту, нейропептиди, релаксанти і стимулятори.

  Екзогенно вводяться речовини, в тому числі хімічні сполуки, фізичні фактори, лікарські препарати можуть легко порушити складний процес розвитку людського організму, закласти основи патології, яка проявиться через багато років. Десята-одинадцятих тиждень розвитку - плід росте з кожним днем. Утворилася вилочкова залоза, з'явилися перші лімфоцити, що виконують захисну функцію проти чужорідних білків. У печінці, нирках плода утворюються еритропоетин, еритроцити та інші клітини крові. Формується лімфатична система. Розвивається акт смоктання. Губи складаються в трубочку, плід підносить великий палець до рота, виникають рухи, що імітують акт смоктання. Особа плоду має людські риси.

  У 10 тижнів у плоду чоловічої статі відзначається максимальна продукція тестостерону фетальними гонадами. В цей же час має місце максимальна продукція ХГ (пік вмісту в сечі і крові материнського організму), що свідчить про важливу роль цього гормону в початковому періоді статевого диференціювання гіпоталамуса.

  Фетальні яєчники плодів жіночої статі не здатні продукувати естрогени і прогестерон, але вони виділяють фермент, що відтинає сульфатну групу від стероїдів, синтезованих плацентою. Утворився вільний прегненалон перетворюється на стероїди (дігідроепіандростенон і андростендіол). При дії пошкоджуючих факторів можливе порушення розвитку зовнішніх статевих органів плода.

  Маскулінізація плода жіночої статі може відбутися, якщо в крові матері надмірно підвищений вміст андрогенів. Статевий горбок перетворюється скоріше в статевий член, ніж в клітор, а статеві губи візьмуть вид мошонки.
трусы женские хлопок


  Цей процес закінчується в 12 тижнів гестації. Причинами гіперандрогенії та маскулінізації жіночого плоду можуть бути: гіперплазія кори надниркових залоз у матері, застосування андрогенних прогестагенов (норепістерон) або інших препаратів, що містять андрогенную групу.

  Можлива неповна маскулінізація плодів, наслідком якої є помилковий гермафродитизм. Її причинами є:

  - мутація рецепторного апарату;

  - нечутливість статевих клітин до андрогенів;

  - змішана дисгенезия гонад;

  - тестикулярна недостатність;

  - відсутність або нестача ферменту 5а-редук-тази, який перетворює тестостерон в дегидротестостерон, необхідний для формування зовнішніх статевих органів.

  До 12-тижневого терміну гестації у плода можливе формування вродженої гіперплазії кори надниркових залоз. В результаті ферментативного дефекту (найчастіше це відсутність 21-гідроксилази) відбувається підвищення продукції стероїдних попередників андрогенів. Причини вродженої гіперплазії кори надниркових залоз носять аутосомно-рецесивний характер.

  Ця патологія може бути діагностована в пренатальному періоді, якщо за даними амниоцентеза і хромосомному набору плід належить до жіночим типом, а при УЗД візуалізуються статеві органи чоловічої статі. Зондом ДНК хоріонічний ворсин можна визначити відсутність або наявність гена 21-гідроксилази. У таких випадках матері призначають дексаметазон, що дозволяє запобігти неповну маскулінізацію чоловічого плоду і надалі уникнути важких потрясінь і хірургічних втручань.

  Одночасно з геніталіями плода відбувається структурно-функціональна організація інших ендокринних органів.

  Починається гістогенез структур головного мозку, точніше гіпоталамо-гіпофізарної системи (відокремлення гіпоталамуса, розвиток судинної мережі, закладка ядер).

  Щитовидна залоза має слабку гормональної активністю, але вже продукує йодтироніни.

  У ці ж терміни виявлена ??функціональна активність клітин гіпофіза і надниркових залоз плода.

  У 12 тижнів розвитку довжина плода досягає 87 - 90 мм. Його маса становить 45-50 р. У відповідь на подразнення матки плід відсмикує кінцівки. Чітко реєструються поверхневі дихальні рухи грудної клітки, функціонують органи травлення і сечовиділення (у сечовому міхурі накопичується сеча). Частота серцевих скорочень - 150-160 уд / хв.

  Таким чином, основними етапами раннього плодового періоду в I триместрі вагітності є:

  - утворення перших органів захисту від інфекції (вилочкова залоза, що продукує Т-і В-лімфоцити, вогнища плодового кровотворення в печінці, нирках);

  - формування внутрішніх статевих органів відповідно з генетичним набором хромосом і гормональним впливом статевих гонад;

  - формування неба;

  - поділ сечостатевої діафрагми;

  - диференціювання внутрішніх і зовнішніх статевих органів;

  - гістогенез вищих відділів головного мозку (закладка ядер гіпоталамуса і гіпофіза), але ще без об'єднаного їх взаємодії;

  - в I триместрі вагітності утворюється функціональна система мати - плацента - плід.



  Фетоплацентарна система - це структурно-функціональне і біологічне єдність, яка обумовлює подальший розвиток вагітності, ріст плоду і визначальне основи здоров'я. Ця єдність йде корінням в пренатальне розвиток людини.



  У ранньому фетальному періоді починається інтенсивний синтез плідних простагландинів (Е2), завдяки яким знижується артеріальний тиск на 8-12 мм рт. ст. в загальній системі гемодинаміки матері.

  З цього терміну вагітності плід з кожним тижнем свого розвитку робить все більший вплив на організм матері.



  6.2.4. Основні функції плаценти в I триместрі



  Плацента повністю забезпечує зростаючі потреби плода. Її функції ускладнюються. У першу чергу через плаценту здійснюється харчування плоду. Перехід поживних речовин з крові матері в кров плоду через бар'єр хоріальних ворсин відбувається не тільки на основі фізичних законів дифузії. Має місце процес активного відбору, який можна порівняти з функцією всмоктуючого епітелію кишечника.

  Резорбироваться з материнської крові речовини розщеплюються під дією ферментів плацентарної тканини, а потім перетворяться в вільні амінокислоти і поглинаються плодом.

  Дихальна функція плаценти здійснюється шляхом обміну газів між кров'ю матері і кров'ю плода. Кисень з материнської крові, що циркулює в межворсінчатих просторах, дифундує через епітелій і строму хоріальних ворсин в стінку капілярів пупкових судин і далі надходить у кров плоду.

  Кров плоду, що надходить по пуповинним артеріях в капілярну мережу ворсин, подібним чином віддає вуглекислий газ в материнську кров.

  Плацента виконує роль органу виділення. Всі виділені продукти плодового метаболізму і продукти життєдіяльності (завдяки кровообігу плоду) переходять в плаценті в кровотік матері, а потім виділяються через сечовидільну систему. Таким чином, при вагітності зростає навантаження на функцію нирок матері.

  До кінця I триместру вагітності зростає захисна функція плаценти. Завдяки транспортної функції плаценти від матері до плоду переходять IgG, а від плоду до матері - АФП - білок з потужною імуносупресивної активністю, а також глюкокортикостероїди, синтезовані наднирковими плоду, клітинами трофобласта, лейкоцитами і еритроцитами плоду.

  Плацента оберігає ембріон (плід) від шкідливих впливів з боку організму матері. Це сорбція анти-HLA-антитіл, спрямованих до батьківського HLA-гаплотипу.

  Плацента продукує гормони з імуносупресивної активністю, а також ІЛ, цитокіни, ПГЕ2, ХГ, ТБГ.

  ПГЕ2 продукується з перших днів вагітності та має великий вплив на становлення супрессорного механізму, пригнічуючи активність рецепторів до ІЛ-2 на лімфоцит-тах.

  Хоріонічний гонадотропін надає локальну імуносупресію, формуючи толерантність до зиготе відразу ж після її запліднення. Відбувається перебудова клітинної ланки імунної системи: збільшується продукція Т-супресорів, зменшується імунорегуляторний індекс. Це проявляється вже в I триместрі вагітності і зберігається до останніх її тижнів.

  Супресивний механізм спрямований лише проти батькового HLA-гаплотипу.

  Цікаво підкреслити, що максимальному зниженню числа Т-хелперів передує пік концентрації ХГ в крові матері.

  Таким чином, до імуносупресивної факторам при вагітності належать:

  - відсутність на трофобласті класичних антигенів системи HLA;

  - наявність на трофобласті антигенів HLA локусу G;

  - адсорбуються роль плаценти анти-HLA-антитіл;

  - локальна супрессия плацентарного ложа за рахунок синтезу гормонів і білків вагітності (ХГ, ПЛ, ТБГ, прогестероніндуцірующій фактор), що попереджає відторгнення плоду як алотрансплантату.

  Хоріонічний гонадотропін є першим гормоном, який синтезується клітинами трофобласта зародка. Його поява в крові сигналізує про що сталася імплантації. На ранніх термінах вагітності вміст цього гормону подвоюється кожні 2-3 дні, так як синтез ХГ пов'язаний із загальною масою цитотрофобласта. На самих ранніх термінах вагітності ХГ запобігає регресію жовтого тіла в яєчнику у зв'язку з тим, що займає рецептори лютеоцітов. До кінця періоду ембріогенезу (8 тижнів гестації) стимулює гонади плода до синтезу гормонів.

  Хоріонічний гонадотропін є гормоном білкової природи, володіє біологічною активністю гонадотропних (ЛГ, ФСГ) і тиреотропного гормонів (ТТГ). Всі ці властивості ХГ необхідні для становлення, розвитку і функціонування у плода статевої системи, включаючи її вищі відділи регуляції: гіпоталамус - гіпофіз - надниркові залози - щитовидна залоза.

  ХГ володіє дуже важливою властивістю придушення активності імунної системи материнського організму. Він індукує викид супресорів лімфоцитів (Тс), запобігаючи відторгнення плоду.

  Секреція ХГ регулюється як би по двухклеточного моделі, імітуючи взаємозв'язок між гіпоталамусом і гіпофізом. Цитотрофобласт стимулює гонадолиберин, який у свою чергу стимулює синтез ХГ сінцітіотрофобластом. Після 8-го тижня плацента стає головним джерелом синтезу прогестерону. А роль ХГ перемикається на синтез прогестерону сінцітіотрофобластом.

  ХГ регулює продукцію стероїдів: під його впливом фетальна зона коркового речовини надниркових залоз продукує ДГЕА-сульфат, а в яєчках плоду чоловічої статі - тестостерон.

  ХГ бере участь в структурно-функціональному побудові гонад і надниркових залоз плода, а також його присутність виявлено в нирках, вилочкової залозі. Пригнічує функцію лімфоцитів, тобто є основним імунодепресантом під час вагітності. Володіє тиреоидстимулирующих дією на щитовидну залозу материнського і плодового організмів.



  Нормальні показники вмісту ХГ в крові вагітної:

  1. Рівень ХГ визначається в крові та сечі вагітної жінки з 10-12-го дня після запліднення, подвоюючись кожні 2-3 дні, досягаючи піку на 70-80-й день. Потім кількість гормону значно знижується (до 10 000 - 20 000 ОД) і зберігається на однаковому рівні до закінчення вагітності.

  2. Другий (невеликий) пік (30 000-35 000 ОД) має місце в 34 тижнів гестації.

  3. При багатоплідній вагітності вміст ХГ підвищений.

  Відхилення:

  1. Низький вміст ХГ на ранніх термінах вагітності (до 6 тижнів) свідчить про недостатність розвитку ворсин трофобласта (точніше, про зниження кількості сінцітіотрофобластних клітин), що може прогнозувати мимовільний викидень або вказувати на ектопічну (позаматкову) вагітність.

  2. Високий вміст ХГ може бути ознакою багатоплідної вагітності або патологічної проліферації клітин, що походять з трофобласта (міхурово занесення, хоріокарцінома). Визначення ХГ використовують для контролю ефективності лікування при трофобластической неоплазії.

  Прогестерон. У перші 6 тижнів гестації джерелом прогестерону в кількості, необхідній для релаксації матки, є жовте тіло яєчника. Стимулює продукцію прогестерону - ХГ.

  З 6-го по 8-й тиждень розвитку весь синтез прогестерону переходить до плацентарних структурам. Освіта прогестерону клітинами синцитіотрофобласту залежить від вмісту в крові ліпопротеїдів низької щільності (холестерину).

  Прогестерон знижує збудливість міометрія, пригнічує його скоротливу активність і тим самим протидіє загрозі передчасного переривання вагітності. Протягом розвитку вагітності продукція прогестерону зростає відповідно до збільшення маси плаценти аж до кінця II триместру.

  У I триместрі в 8 тижнів виявлено короткочасне зниження вмісту прогестерону в крові, яке збігається з переходом синтезу цього гормону цілком до плаценти. Наприкінці вагітності продукція прогестерону становить 250 мг на добу, що в 30-40 разів більше його вихідного рівня (перші 6 тижнів).



  Прогестерон необхідний плоду як попередник утворення кортикостероїдів в надпочеч-никах і як попередник освіти тестостерону.



  У наднирниках плода відбувається гідроксилювання прогестерону, синтез кортизолу та кортикостерону, а також утворення слабкого андрогену - андростендиола, а з нього - тестостерону.

  Куріння жінки під час вагітності порушує ці процеси, що може відбитися на розвитку нейроендокринної системи плода. Однак тільки через 10-20 років проявляються відхилення, закладені у внутрішньоутробному періоді. У дівчаток в пубертатному віці можуть розвиватися ожиріння, гіперплазія і гіперфункція кори надниркових залоз, гіпофункція яєчників, діенцефальний синдром.

  При загрозі переривання вагітності в I триместрі використовують препарати прогестерону (дюфастон, утрожестан) для зниження тонусу, придушення скорочувальної активності та поліпшення кровопостачання матки. Слід взяти до уваги, що прогестерон синтезується з холестерину, тому в харчуванні вагітної жінки в I триместрі повинні бути присутніми продукти, що містять холестерин (вершкове масло, вершки, ікра, яєчний жовток, печінка).

  Естрогени (естрон - Е1, естрадіол - Е2, естріол - Е3) сприяють зростанню і розтягування матки, процесам гіпертрофії міометрію, гіперплазії гладком'язових клітин і підвищенню міометрального кровотоку. Естрогени необхідні для формування статевої системи плода жіночої статі (освіта, ріст, розвиток шийки та тіла матки, маткових труб, зовнішніх статевих органів).

  Під час вагітності організм жінки максимально насичений естрогенами. У відсутність діючої статевої гонади у плоду чоловічої статі, незважаючи на набір хромосом XY, зовнішні статеві органи стандартно розвиваються за жіночим типом.

  Основним джерелом естрогенів під час вагітності є плацента. У міру збільшення терміну гестації продукція і вміст естрогену в крові прогресивно зростають. В основному (на 90%) це фракція Е3.



  Попередником естрогенів є холестерин.



  У синтезі естріолу бере участь не тільки плацента, але і плід. Плід синтезує ферменти, які відсутні в плаценті. Це ферменти перетворення холестерину в прегналон, 16-гідро-ксілаза, сульфокіназа. Плацента в свою чергу має ферменти, які відсутні у плода: сульфатаз, 3?-Гідроксістероіддегідрогенази. Прегненолона сульфат перетворюється наднирковими плоду в ДГЕА, який в печінці плода трансформується в 16а-гідроксіепіандростен-діол. У плаценті цей попередник перетворюється на естріол (сульфатаз отщепляет сульфатний радикал, а активація ароматази перетворює кільце А в фенольну структуру).

  Естріол в основному надходить в кровотік вагітної, частина його залишається в крові плоду. Таким чином, Е3 є спільним продуктом взаємодії плода і плаценти.

  Значна кількість Е3 синтезується на початку II триместру, і його рівень продовжує підвищуватися аж до пологів.

  До кінця вагітності вміст Е3 в сечі досягає 25-30 мг / сут.

  Причинами низької концентрації Е3 є:

  - аненцефалія плоду;

  - прийом вагітної кортикостероїдів;

  - вроджена гіпоплазія наднирників плоду;

  - недостатність плацентарної сульфатази;

  - патологія нирок у вагітної;

  - гіпертонічна хвороба у вагітної;

  - важкий гестоз, прееклампсія та еклампсія;

  - внутрішньоутробна затримка розвитку плода;

  - внутрішньоутробна гіпоксія плоду.

  Велика кількість Е3 синтезується при багатоплідній вагітності та при Rh-ізоіммунізаціі.

  Естріол - показник нормальної життєдіяльності фетоплацентарної системи (плода і плаценти).

  Якщо рівень Е3 падає нижче нормальних значень або недостатньо збільшується під час вагітності, необхідно провести додаткове дослідження стану плода (УЗД, контроль ЧСС плода і, можливо, амніоцентез), щоб виключити вади розвитку плоду або де-компенсовану плацентарну недостатність.

  Необхідно брати до уваги, що лікування загрози викидня кортикостероїдами може призвести до порушення розвитку коркового речовини надниркових залоз у плода (гіпоплазія), що відображається в зниженні вмісту Е3 в крові та сечі.

  Плацентарний лактоген експресується тільки в клітинах синцитіотрофобласту плаценти, гормон належить геному плоду. Як і ХГ, плацентарний лактоген (ПЛ) білкової природи. Має біологічне схожість з гормоном росту гіпофіза. Утворюється на 3-му тижні розвитку і визначається в крові жінки з 6-не-ділового терміну вагітності. Його кількість прогресивно зростає в міру розвитку вагітності і збільшення маси плаценти. За біологічному дії схожий з гормоном росту гіпофіза. Стимулює епіфізарний зростання великогомілкової кістки плода, активує синтез інсуліну у матері. Гормон регулює метаболічні процеси материнського організму для забезпечення зростаючого плода (впливає на вуглеводний і ліпідний обмін матері).

  У ранні терміни вагітності ПЛ забезпечує енергією розвиваються клітини, сприяє накопиченню жирової тканини, створюючи необхідний енергетичний резерв. У крові матері ПЛ збільшує вміст жирних кислот, інсуліну, глюкози, сприяє її утилізації.

  Зміст ПЛ в крові відображає функцію фетоплацентарної системи.

  Зниження вмісту гормону має місце при:

  - фетоплацентарної недостатності;

  - ЗВУР плода;

  - хронічної гіпоксії плоду;

  - загрозі передчасних пологів.

  Низький вміст ПЛ перед пологами вказує на ризик интранатальной смерті плоду (низький енергетичне забезпечення).

  У I триместрі вагітності у всіх клітинах трофобласта плаценти (за винятком клітин Лангханса, які здійснюють регенеративну функцію), одночасно відбувається синтез як ХГ, так і ПЛ. Але в II і III триместрах вагітності вироблення ХГ зберігається тільки в синцитіальних трофобласті ворсин хоріона. Решта види клітин трофобласта синтезують ПЛ.

  Плацента синтезує хоріонічний тиреотропин, подібний по своїй дії з тиреотропним гормоном гіпофіза. Основне його призначення - иммуносупрессивное вплив на організм матері.

  Встановлено також імуностимулюючу дію ХГ на розвиток щитовидної залози плоду і секрецію ТТГ.

  Однак зміст ТТГ в I триместрі вагітності низька, що свідчить про низьку функціональної активності щитовидної залози плода в ці терміни розвитку.



  Таким чином, плацента продукує групу гормонів, подібних за дією з гипофізарнимі, гипоталамическими, яїчниковимі гормонами, а також гормонами наднирників і щитоподібної залози. Тим самим плацента забезпечує певну автономність розвитку пло-да.



  У процесі еволюції в плаценті сформувалася регуляторна система, що інтегрує материнський і плодовий організми.

  Гормонам відводиться важлива роль в організації і дозріванні головного мозку плода, його статевого диморфізму. Але це відбувається в II триместрі вагітності.

  Зміст гормонів при фізіологічній вагітності в різні терміни представлено в табл. 6.1-6.6.



  Таблиця 6.1. Зміст плацентарного лактогену (М ± m) у різні терміни вагітності



  Таблиця 6.2. Зміст прогестерону крові (М ± m) у різні терміни вагітності



  Таблиця 6.4. Зміст плацентарного лактогену, естрадіолу і кортизолу в сироватці крові в раз-особисті терміни вагітності



  Таблиця 6.5. Концентрація естріолу в навколоплідних водах в різні терміни вагітності









  Таблиця 6.6. Концентрація плацентарного лактогену (нмоль / л) в навколоплідних водах при фізіологи-но і патологічно протікає вагітності



  Таким чином, I триместр дуже складний, оскільки період закладки органів, окремих груп клітин, тканин, диференціювання клітин не збігаються один з одним за часом, тому I триместр слід віднести до критичного періоду.

  До кінця I триместру вагітності (10-12 тижнів гестації) плацента повністю сформована і оптимально забезпечує потреби інтенсивно зростаючого плоду.

  У субплацентарной зоні сформований колектор судин. Плацента діє як ендокринний орган. Роль ізольованих симпластів і безлічі так званих нирок до теперішнього часу не виявлена. Припускають, що це своєрідна форма «упаковки» комплекту гормонів, що забезпечують імунологічну толерантність в організмі матері. Однак не можна виключити, що це антигени плода, необхідні для взаємодії з організмом матері.



  6.2.5. Чинники, які пошкоджують плід



  Відомо, що обмін інформації між матір'ю і плодом здійснюється гуморальними факторами і антигенами. Антигенна стимуляція з боку материнського організму сприяє розвитку відповідних органів у плода, тому при наявності органічного захворювання у матері можливе порушення розвитку однойменного органу у плода. При захворюваннях (вадах) серця у матері відмічено підвищення частоти вроджених вад серця у новонароджених.



  Один і той же фактор, що ушкоджує, але діючий в різні терміни вагітності, викликає різні вади та аномалії розвитку плода.

  Різні ушкоджують впливу, але діючі в один і той же час, викликають однотипні ураження.



  Після 12 тижнів гестації вплив різних несприятливих факторів викликає частіше за все не великі вади та аномалії розвитку, а функціональну неспроможність органів і систем, яка може проявитися після народження і у віддалені періоди життя.

  Весь I триместр небезпечний, так як відбувається становлення зв'язків між матір'ю, плацентою і плодом. Зв'язки ще неміцні.

  До теперішнього часу ми не знаємо, під впливом яких екзо-і ендогенних впливів відбувається припинення розвитку вагітності або формування вад розвитку плода.

  Чинники, які пошкоджують плід, наступні:

  - Талідамід;

  - андрогени (похідні 19-норстероидов);

  - тетрацикліни;

  - амітриптилін;

  - діетилстильбестрол;

  - кофеїн;

  - індометацин;

  - УФО (підсилює мутагенний ефект);

  - аспірин (викликає дефекти особи, затримку фізичного розвитку);

  - ретинол (вітамін А);

  - дисфункціональні розлади:

  - Недостатність йоду,

  - Недостатність харчування,

  - Цукровий діабет,

  - патологія навколишнього середовища;

  - шкідливі звички;

  - інфекція.

  Отже, в I триместрі вагітності відбувається інтенсивна диференціювання тканин, формування органів і зовнішнього вигляду плода.

  У цьому періоді особливо небезпечно вплив фізичних, хімічних (фармпрепарати, ксенобіотики), біологічних (віруси) факторів. Має місце високий ризик генних і хромосомних мутацій, формування вроджених вад органів.

  У процесі розвитку зародка, ембріона, плода його органи і системи піддаються структурно-функціональної перебудови, заміні молодих (ембріональних) на більш зрілі тканинні елементи, білки, ферменти.

  Генетична програма забезпечує внутрішньоутробний цикл індивідуального розвитку, зберігає послідовність перемикання і депресії генів, контролюючих зміну періодів розвитку плода.

  Гени перемикання контролюють чергування фаз диференціювання і проліферації клітин організму, що розвивається, при цьому співвідношення процесів апоптозу та проліферації дозволяє зберегти запрограмоване число клітин в органах.

  Втручання «ззовні» можуть змінити співвідношення цих процесів, викликати гіпоплазію або гіперплазію тканин.

  При цьому в процесі внутрішньоутробного розвитку виникають періоди переважаючого впливу факторів зовнішнього середовища над генетичною програмою (критичні періоди розвитку плоду) і тоді для окремих клітин, органів, систем порушується задана траєкторія розвитку.

  Термін «критичні періоди розвитку» введено П. Г. Светлова (1961) для характеристики тих фаз внутрішньоутробного життя, коли ембріон і плід особливо чутливі до ушкоджувальних екзогенним впливам і формування вроджених вад розвитку.

  Затримка процесів перемикання генів, пов'язана з впливом шкідливих факторів середовища, може призвести до гетерохронии розвитку окремих органів або фізіологічних систем.

  Проявом такого ефекту служить гетерохронностью дисплазія (відставання диференціювання тканинних структур від хронологічного вікового розвитку). У постнатальному і більш старшому віці зберігаються клітини ембріонального типу (гетерохронностью дисплазія мозку, нирок, яєчників, матки).



  6.2.6. Лікарські засоби в I триместрі вагітності



  Вагітні жінки широко користуються лікарськими засобами. Більше 50% з них беруть медикаментозні препарати в перші 3 міс вагітності; 18-20% жінок використовують одночасно більше 4-5 препаратів. У середньому тривалість їх застосування становить 3-4 тижні.

  Найбільш вживані препарати - це сполуки заліза, вітаміни, заспокійливі, знеболюючі, діуретики, гормони, антибіотики, седативні, снодійні, харчові добавки. Багато препаратів мають багатокомпонентне дію, високу хімічну активність, побічні ефекти, пригнічують імунну систему і синтез специфічних білків вагітності (табл. 6.7).

  Ліки іноді призначають без чіткого уявлення про спрямованість їх дії на молекулярному, клітинному і субклітинному рівні, особливо в період ембріогенезу та раннього розвитку плода. Звідси - ризик генних мутацій, змін хромосом, порушення апоптозу або нормального процесу ділення клітин, іонного складу клітин, гальмування активності ферментів і т. д.

  У 1961 р. вибухнула талідамідная катастрофа. Світ заговорив про лікарські ембріопатія у зв'язку з виниклою в ряді країн Європи та Америки вроджених вад кінцівок у дітей, якщо їх матері в ранні терміни вагітності (4-8 тижнів) приймали снодійний препарат - Талідамід. В інші терміни препарат не чинив негативного впливу.

  Залежно від впливу лікарських засобів на плід вони розділені на категорії (табл. 6.8).









  Таблиця 6.7. Механізм дії деяких лікарських засобів на плід



  Таблиця 6.8. Категорії лікарських засобів для використання під час вагітності



  Медикаменти, які можна віднести до категорії «А», практично отсутству-ють.

  Категорія «В» - водорозчинні вітаміни, мікроелементи, антациди, проносні (касторове масло, фенолфталеїн, насіння сени), противиразкові препарати (циметидин, ранітидин, сукралфат), гіпотензивні (метилдофа, пиндолол).

  Категорія «С» - фенотіазін, імодіум, проносні, сульфат магнію в розчині, ферменти підшлункової залози, атропін, барбітурати, кортикостероїди, саліцилати, трихопол, діуретики - петльові та калійзберігаючі, нітрофурани, гіпотензивні (атенолол, нітропрусід натрію, ісрадипін), антибіотики ( всі пеніциліни, цефалоспорини, макроліди), нітрофурани, протигрибкові препарати (ністатин).

  Категорія «D» - сумарні алкалоїди раувольфії, інгібітори АПФ, сульфаніламіди, в тому числі антидіабетичні, тетрациклін, левоміцетин, хінолони, аміноглікозиди, діазепам, тіазидні діуретики.



  Таблиця 6.9. Антибактеріальні препарати під час вагітності



  Категорія «Е» - кошти для розсмоктування каменів жовчного міхура, солі літію, препарати золота.

  У I триместрі не можна застосовувати: метронідазол, анальгін, ацетилсаліцилову кислоту, індометацин, антигістамінні засоби, барбітурати, вітаміни (у великих кількостях).

  Кортикостероїди в ранні терміни вагітності можуть викликати розщеплення твердого піднебіння, при тривалому застосуванні можуть викликати атрофію коркового речовини надниркових залоз.

  Ацетилсаліцилова кислота має тератогенну і ембріотоксичну дію (вроджені вади серця, діафрагмальна грижа).

  Антибактеріальні препарати діють по-різному і застосовувати їх треба з обережністю (табл. 6.9).

  Вітаміни в I триместрі можуть принести не користь, а шкоду (табл. 6.10).



  Таблиця 6.10. Вітаміни під час вагітності



  З II триместру вітаміни безпечні.



  Гормональні препарати і вагітність. Акушери широко і не завжди обгрунтовано призначають гормональні препарати при загрозі самовільного викидня, особливо в ранні терміни вагітності (періоди бластогенеза, ембріогенезу і ранній фетальний). Підозрюючи, що найчастішою причиною викидня є недостатність лютеїнової фази циклу, часто без належних підстав рекомендують застосування естрогенів (мікрофоллін), хоріонічного гонадотропіну і синтетичних гестагенів.

  Вважають, що до цієї патології веде дефіцит прогестерону, тому гормональна терапія як би підсилює процеси проліферації і секреторної трансформації ендометрію. Але всі докази ефективності гормональної терапії суб'єктивні і неоднозначні.

  В останні роки з'являється все більше повідомлень про можливий вплив гормонів на внутрішньоутробний розвиток плода, про відсутність серйозних об'єктивних доказів недостатності лютеїнової фази в генезі невиношування і, нарешті, про неоднозначне дії синтетичних естрогенів і гестагенів.

  Аутоімунна патологія, що руйнує той чи інший орган або систему, в останні роки вражає людину не тільки похилого віку, що зрозуміло, тому що хвороби, стреси, несприятливі зовнішні фактори викликають соматичні мутації, а й дітей. Зростає кількість дитячих онкологічних захворювань. Чи не є це наслідком порушень у внутрішньоутробному розвитку у відповідь на безліч факторів?



  Синтетичні гормони (діетилстильбестрол, прогестини) застосовувати під час вагітності не байдуже!



  Застосування діетілстільбестрола в I триместрі при загрозі самовільного викидня викликало у ряду молодих жінок, підданих внутрішньоутробно цьому впливу, рак шийки матки і піхви, а прегнін, використовуваний з цією ж метою, сприяв маскулінізації і помилкового чоловічого гермафродитизму у новонароджених дівчаток.

  В даний час продовжують активно рекомендувати застосування синтетичних прогестинів, незважаючи на ризик пошкодження плоду. Слід брати до уваги, що при створенні синтетичних прогестинів передбачається їх більш сильний і тривалий ефект на жіночий організм, але для вагітної жінки та внутрішньоутробного плоду це обертається високим ризиком андрогенизации плода жіночої статі і гальмуванням тестикулярного синтезу тестостерону і дигідротестостерону у плодів чоловічої статі.

  Будова молекули синтетичних гормонів таке, що вони міцно і надовго зв'язуються з відповідними рецепторами. Для швидкоплинні ситуації при внутрішньоутробному розвитку плода це не може бути фізіологічним.

  Більш високий вміст андрогенів в синтетичних гестагенів пригнічує фермент 5а-ре-дуктазу, під впливом якої з тестикулярного тестостерону утворюється дегидротестостерон, необхідний для утворення зовнішніх статевих органів у плоду чоловічої статі (8-28 нед розвитку).

  Застосування синтетичних прогестинів пов'язане з ризиком гіперандрогенії для плода жіночої статі і гальмуванням тестикулярного синтезу тестостерону у плода чоловічої статі.

  Екзогенно вводяться (неконтроліруемие!) синтетичні гормони порушують фізіологічний баланс прогестерон - естрадіол - тестостерон - дигідротестостерон - альдостерон - кортизол, а також утворення до них рецепторів у плода і гормонзавісімих тканин материнського організму. Надмірно сильна стимуляція плодових ГАМК-рецепторів у структурах мозку може порушити статеву диференціювання гіпоталамо-гіпофізарної системи у внутрішньоутробному періоді, що в постнатальної життя стане джерелом низки статевих і сексуальних дисфункцій.

  В акушерській практиці навряд чи слід відхилятися від фізіологічної природності розвитку вагітності і використовувати введення синтетичних гормональних препаратів, не контролюючи їх дію і концентрацію в крові матері та плоду.

  На введення будь-якого гормону ззовні, що є чужорідним антигеном, утворюються захисні антитіла, які нерідко формують стан аутосенсибилизации. Прикладом цьому служить сенсибілізація до ХГ, яку, мабуть, створили штучно, використовуючи гонадотропні препарати з метою стимуляції овуляції, лікування недостатності лютеїнової фази циклу, загрози невиношування та інших станів.

  Виявлено, що синтетичні прогестини порушують метаболізм глюкози, ліпідів, антиагрегантну функцію ендотелію, синтез 5а-і 5р-редуктази (ферментів плодових гонад).

  Слід підкреслити властивості природного прогестерону, якими не володіють синтетичні гестагени. Натуральний прогестерон регулює рівень андрогенів у плода, блокуючи дію його зайвої кількості. Він є основним субстратом для синтезу тестикулярного тестостерону і, нарешті, він знижує тонус і скоротливу активність міометрія.

  Синтетичні прогестини можуть посилювати загрозу передчасного переривання вагітності, так як, з одного боку, надають надмірно сильне стимулюючий вплив на стероидогенез плода, з іншого - впливають на ендотеліоцити, міоцити, збуджуючи їх скоротливу активність.

  Під час вагітності небезпечно застосовувати транквілізатори і психотропні препарати, які проникають через плацентарний бар'єр і якимось чином пригнічують утворення структур мозку, що регулюють силу і характер емоцій. Чи розуміємо, чому одна дитина з народження спокійний, радісний, веселий, другий - примхливий, упертий. Ми мало знаємо про природу емоцій. Поодинокі дослідження і спостереження свідчать про те, що якщо вагітна жінка приймала транквілізатори, її дитина не буде письменником, художником, композитором, не зуміє співпереживати (це так звана емоційна тупість).

  Виявлено, що транквілізатори і психотропні лікарські засоби порушують продукцію ендорфінів - нейропептидів плода, що викликають відчуття радості. Дитина, мабуть, народжується з якимось емоційним профілем, який складає основу його особистості.

  Фармакокінетика лікарських засобів під час вагітності. Під час вагітності мають місце:

  - затримка лікарських засобів в шлунково-кишковому тракті і порушення їх метаболізму в печінці матері;

  - накопичення лікарських засобів в печінці плоду;

  - підвищення концентрації в крові вільно циркулюють лікарських засобів (біологічно активних форм);

  - практично всі лікарські засоби проникають через плаценту до плоду (виняток - гепарин та інші великомолекулярних з'єднання).

  Найбільш високий ризик пошкодження відзначений в період ембріогенезу (3-8 тиж розвитку), хоча перші 2 тижні після зачаття також небезпечні через можливість генетичних мутацій соматичних і статевих клітин.

  Слід брати до уваги, що у вагітних жінок концентрація лікарських засобів у крові не відповідає стандартним. Це обумовлено збільшенням швидкості клубочкової фільтрації нирок, зниженням зв'язку препаратів з білками крові, періодами підвищення трансплацентарной дифузії, природа яких не зовсім ясна.

  Слід також врахувати, що під час вагітності має місце погіршення детоксикаційної функції печінки.

  Збереження фізіологічного перебігу вагітності за допомогою раціонального харчування, здорового способу життя без будь-яких медикаментозних препаратів сприяє відбору оптимальних генних комплексів, які підвищують стійкість плоду - новонародженого - дитини - дорослої людини до різних захворювань, інфекцій і пошкоджень факторами.

  Ми недостатньо добре обізнані про вплив зовнішніх факторів ризику, в тому числі багатьох лікарських препаратів на комбінацію генів у внутрішньоутробному періоді розвитку людини.

  Бельгійський учений Андре ван Стейртгем (2002) вперше висловив сумнів у доцільності ЕКО яйцеклітин тими поодинокими сперматозоїдами, які можна виявити у майже безплідного чоловіка, так як більше 60% народжених при цьому дітей мають хромосомні аномалії аж до повної втрати Y-хромосоми або порушення ділянок геному . Природно, що це потомство було вже абсолютно безплідним. Ми повинні задуматися про доцільність збереження вагітності «у що б то не стало», про можливість такого широкого призначення лікарських препаратів в I триместрі вагітності, про причини настільки великої кількості хворих новонароджених і дітей, які народжуються в наш час.

  Відповідно до сучасних уявлень про біологію розвитку людського організму, в кожній клітині зародка частину генетичного матеріалу активно розвивається, перетворюючи стовбурові клітини в специфічні, а частина генетичної інформації пригнічується до пори до часу. У період розвитку того чи іншого органу працюють лише ті гени, які в даний момент потрібні клітині.

  Порушення внутрішньоутробного гомеостазу (сталості середовища розвитку) може привести до зміни генома, порушення швидкості закладки та росту того чи іншого органу, формотворчих процесів.

  У ході ембріогенезу і в ранньому фетальному періоді I триместру вагітності відбувається вибіркове зміна активності генів: щойно працювали гени «замовкають» і нерідко назавжди. Інші гени, навпаки, включаються в активну діяльність, кодуючи ті білки, які в даний момент потрібні клітині. Сенс цих процесів зрозумілий. Навіщо зародку або плоду синтезувати білки кришталика і пігмент райдужної оболонки ока, коли ще око не утворився, хоча гени цих білків вже знаходяться в кожній клітині органу зору.

  До теперішнього часу мало вивчені питання впливу лікарських препаратів на процеси апоптозу, які відіграють величезну роль у збереженні строго кодованого кількості клітин для кожного органу. Апоптоз (запрограмована загибель, зникнення зайвих клітин) у процесі розвитку плоду необхідний для збереження видоспецифического формоутворення кожного органу і їх взаємодії один з одним.



  У I триместрі вагітності слід призначати так мало медикаментозних пре-Параті, як тільки це можливо!



  Світова література стверджує, що 5-8% вад розвитку у плода та новонародженого можна пов'язати з впливом лікарських засобів.

  У період бласто-і ембріогенезу слід уникати призначення лікарських препаратів.



  6.2.7. Обстеження вагітних жінок в I триместрі



  I триместр вагітності є вирішальним у прогнозуванні її результату для матері та плоду, тому необхідно поглиблене обстеження стану здоров'я жінки і виявлення факторів пренатального ризику.

  Перший огляд роблять в 8-14 тижнів вагітності. Далі графік обов'язкових оглядів включає терміни гестації: 20-24 тиж, 36-38 тиж, 40-41 тиж.

  Основні завдання обстеження в I триместрі наступні:

  ^ Встановлення наявності вагітності, визначення її терміну, дату передбачуваних пологів. При необхідності питання про термін вагітності вирішують з урахуванням даних УЗД.

  ^ Обстеження стану здоров'я вагітної жінки для виявлення факторів ризику розвитку ускладнень матері та плоду. Після першого огляду лікарем акушером-гінекологом вагітну направляють на обстеження до терапевта, який оглядає її в процесі вагітності двічі (в ранні терміни і в 30 тижнів вагітності).
 Вагітну також консультують інші фахівці (стоматолог, окуліст, оториноларинголог і за показаннями - інші фахівці).

  ^ Вирішення питання про можливість збереження або рекомендації переривання вагітності, якщо вона загрожує життю чи становить небезпеку народження хворої неповноцінної дитини.

  ^ Складання індивідуального плану обстеження і проведення алгоритму пренатального моніторингу.

  ^ Рекомендації з раціонального харчування, дотримання режиму праці та відпочинку, психологічній підготовці до материнства.

  ^ Профілактика і лікування ускладнень під час вагітності.

  При першому спілкуванні лікаря з вагітною жінкою необхідно наступне:



  1. Виявити:

  ^ Особливості анамнезу (сімейного, гінекологічного, акушерського). При ознайомленні з сімейним анамнезом слід виділити наявність у родичів цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, туберкульозу, психічних, онкологічних захворювань, багатоплідної вагітності, наявність у сім'ї дітей з вродженими і спадковими захворюваннями. Акушерсько-гінекологічний анамнез включає відомості про особливості менструального циклу, кількості вагітностей, інтервалах між ними, исходах пологів, масі новонароджених, розвиток і здоров'я дітей. Необхідні також дані про аборти та їх ускладненнях, перенесені операції, гінекологічних захворюваннях, безплідді. Важливо виявити, чи не було лапароскопічних операцій, у тому числі видалення міоматозних вузлів.

  ^ Перенесення і супутні захворювання, прийняті лікарські препарати, наявність алергії. Необхідно отримати відомості про такі перенесені захворювання, як краснуха, токсоплазмоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, хронічний тонзиліт, хвороби нирок, легенів, печінки, серцево-судинної, ендокринної систем, онкологічної патології, підвищеної кровоточивості, операціях, переливанні крові, алергічних реакціях.

  ^ Характер роботи, спосіб життя, шкідливі звички, професійні шкідливо-сти.



  2. Провести загальноклінічне і спеціальне (гінекологічне та акушерське) обстеження.

  При першому огляді вагітної оцінюють зростання, характер статури, масу тіла, розміри таза. Вимірюють артеріальний тиск на обох руках, досліджують стан серця, органів дихання, щитовидної та молочних залоз, печінки, органів черевної порожнини. Обов'язковим є вагінальне дослідження (огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал, величина матки, її консистенція, тонус, область придатків).

  У 10 тижнів вагітності необхідно зафіксувати артеріальний тиск. При нормальному розвитку вагітності воно має бути в межах 120/80-115/70 мм рт. ст. Наявність гіпертензії в цей термін є підставою для поглибленого обстеження на предмет ниркової патології або наявності гіпертонічної хвороби, а також про можливість зниженою продукції ПГЕ2 (первинна плацентарна недостатність). Важливо в цей термін виявити пік секреції ХГ, що підтверджує функцію трофобласта.



  3. Дослідити: аналізи крові з визначенням групи, резус-приналежності, коагулограми, гематокритного числа, рівня ацетону, кетонових тіл (за показаннями); а також аналізи крові на ВІЛ, RW, Hbs, HCV. Загальний аналіз сечі дозволяє орієнтовно судити про стан нирок.



  4. Провести дослідження на найбільш часті інфекції, які є провідними у формуванні ускладнень вагітності та виникненні вроджених вад розвитку. Це група TORCH-інфекцій (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес та ін.) Якщо антитіла до вірусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не виявлені, пацієнтку відносять до групи ризику по первинному інфікування під час вагітності, що особливо небезпечно для плода.

  З урахуванням отриманих даних можуть виникнути підстави для обстеження на діабет, туберкульоз, сифіліс і т. д.

  Необхідно провести бактеріологічне та вірусологічне дослідження вагінального вмісту. Потрібно досліджувати не просвітні, а пристеночную флору (зішкріб слизової оболонки).

  Слід провести скринінгове ультразвукове сканування для уточнення терміну вагітності, оцінки розмірів плодового яйця, ембріона, плода, визначення кількості ембріонів, а також довжини шийки матки і розмірів внутрішнього зіву при підозрі на загрозу викидня.

  Первинні лабораторні дослідження:

  1. Клінічний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Коагулограма, антитіла до ХГ, антитіла до волчаночно антигену.

  4. Визначення вмісту глюкози в крові.

  5. Група крові, Rh-фактор, визначення антирезусних антитіл.

  6. Серодиагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту.

  7. Визначення титру антитіл до вірусу краснухи, токсоплазмозу.

  8. Визначення рівня 17-КС (за показаннями).

  9. Обстеження на урогенітальну інфекцію.

  Визначення гемоглобіну і гематокритного числа. За визначенням ВООЗ, анемією вагітних вважається зменшення рівня гемоглобіну нижче 100 г / л, гематокритного числа-нижче 30%. У таких випадках необхідно обстеження вагітної для встановлення причини захворювання.

  Дослідження середній порції сечі на наявність білка, глюкози, бактерій, лейкоцитів. Якщо у вагітної є захворювання нирок, необхідно визначити прогноз вагітності для матері та плоду, запобігти виникненню можливих ускладнень при розвитку вагітності, призначити відповідну терапію та за потреби госпіталізувати в спеціалізований стаціонар.

  Коагулограма та визначення антитіл. Групою ризику по наявності аутоантитіл до фосфоліпідів є наступна категорія жінок, в анамнезі яких є:

  - звичне невиношування вагітності неясного генезу;

  - внутрішньоутробна смерть плоду в II і III триместрах вагітності;

  - артеріальні і венозні тромбози, цереброваскулярні захворювання;

  - тромбоцитопенія неясного генезу;

  - хибнопозитивні реакції на сифіліс;

  - ранній токсикоз, гестоз;

  - затримка внутрішньоутробного розвитку плоду;

  - аутоімунні захворювання.

  При наявності антифосфоліпідних антитіл в I триместрі вагітності визначається гіперфункція тромбоцитів. Збільшується ступінь гіперкоагуляції плазмового ланки гемостазу. В результаті гіперфункції тромбоцитів і гіперкоагуляції плазмового ланки гемостазу виникають тромбози і інфаркти в плаценті, визначаються маркери активації внутрішньосудинного згортання - ПДФ і розчинні комплекси мономерів фібрину. Всі ці порушення можуть призвести до тромбозу судин плаценти і смерті плода.

  Необхідно підкреслити особливе значення раннього початку терапії пацієнток з АФС через пошкоджуючого впливу вівчакових антигенів на судини плацентарної площадки. Виявлені порушення системи гемостазу є показанням для застосування антиагрегантів і антикоагулянтів на тлі глюкокортикостероїдної терапії. Для купірування гемостазиологических порушень призначають з 9-10 тижнів вагітності і пізніше:

  - преднізолон або метипред 2,5-5 мг / добу;

  - курантил 75,0 мг / добу за годину до їжі;

  - трентал 300,0 мг / добу;

  - фраксипарин по 0,3 мл 2 рази підшкірно або малі дози гепарину від 10 000 до 30 000 ОД / добу (тривалість гепаринотерапії визначається ступенем вираженості гемостазиологических порушень).

  Дана схема лікування є оптимальною для термінів гестації до 20 тижнів і може бути використана багаторазово до розродження.

  Контроль системи гемостазу проводять 1 раз на 2 тижні.

  При аутосенсибилизации до ХГ або білкам вагітності, асоційованим з ХГ, порушення гемостазу в I триместрі також виражені, що є показанням до гепаринотерапии.

  Визначення вмісту глюкози в крові. Усім вагітним проводять скануючий дослідження з метою виявлення діабету шляхом визначення концентрації глюкози натще і через 1 год після прийому 50 г глюкози. При рівні глюкози в крові натще вище 5,00 ммоль / л, через годину після прийому 50 г глюкози - більш 7,77 ммоль / л, а також при наявності факторів ризику (глюкозурія, обтяжений щодо діабету сімейний анамнез) потрібне проведення тесту на толерантність до глюкози.

  Визначення групи крові, Rh-фактора і антирезусних антитіл. Усім вагітним слід проводити дослідження крові з тим, щоб своєчасно виявити Rh-ізоімунізацію, яка є особливо часто причиною найбільш важких форм гемолітичної хвороби плода. Серйозні ускладнення можуть викликати й інші ізоантітела.

  Серодиагностика сифілісу, ВІЛ-інфекції, гепатиту. Серопозитивним жінкам можна рекомендувати переривання вагітності. Ризик вертикальної передачі інфекції становить не менше 24%. Плід заражається сифілісом в II триместрі.

  Результати скринінгу на гепатит В можуть вказувати на те, що новонародженому необхідно відразу після народження ввести імуноглобулін і вакцину проти гепатиту В. Ризик передачі інфекції на ранній стадії вагітності досить низький.

  Визначення антитіл до вірусу краснухи та токсоплазмозу. Позитивні результати серологічного дослідження на краснуху, обумовлені первинним зараженням протягом I триместру вагітності, вказують на високий ступінь ризику вроджених аномалій, тому доцільно рекомендувати переривання вагітності.

  Скринінг на краснуху представляється доцільним, так як при негативних тестах можна попередити пацієнтку про те, що контакт із зараженою людиною небезпечний для її немовляти, і запропонувати активну імунізацію після пологів.

  Якщо у вагітної жінки встановлено діагноз гострого токсоплазмозу, може виникнути питання про припинення вагітності за медичними показаннями. Слід зазначити, що більшість таких жінок народжують інфіковану дитину.

  Визначення рівня 17-КС у добовій сечі, рівня ГДЕА для визначення джерела гіперандрогенії. 17-КС визначають кожні 2-3 тижнів для коригування дози дексаметазону. Контроль за перебігом вагітності жінок з гіперандрогенією повинен проводитися з урахуванням критичних періодів вагітності, характерних для даної патології: 13 тижнів (викид тестостерону яєчниками плоду чоловічої статі), 20-24 тиж (початок гормональної продукції коркового речовини надниркових залоз), 28 тижнів (викид АКТГ гіпофізом плоду).

  Крім дексаметазону, при загрозі переривання вагітності в I триместрі доцільно використовувати ХГ по 1500 ОД внутрішньом'язово 1 раз на тиждень. При поєднаної і яєчникової гіперандрогенії, вираженої гіперестрогенії доцільно призначення препаратів натурального (але не синтетичного) гестагену. При надниркової гіперандрогенії призначення гестагенів не виправдано, тому що в більшості спостережень відзначається підвищений вміст прогестерону.

  Обстеження на урогенітальну інфекцію. Враховуючи широку поширеність урогенітальної інфекції серед населення в плані прегравідарної підготовки і під час вагітності необхідне проведення лабораторного обстеження на наявність інфекції, що передається статевим шляхом:

  - дослідження зіскрібків з шийного каналу і сечовипускального каналу методом ПЛР на наявність бактерій роду Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вірусів сімейства Herpesviridae - BUT і ЦМВ;

  - визначення в сироватці крові методом ІФА антитіл класу М і G до C.Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

  - мікроскопічне дослідження вагінального, цервікального і уретрального відокремлюваного.

  Вагітних з урогенітальною інфекцією слід виділяти в групу підвищеного ризику по можливості народження дитини з внутрішньоутробної інфекцією, морфофункціональної незрілістю і гіпотрофією.

  Ехографіческое сканування. Ехографія є найбільш важливим інструментом обстеження вагітної жінки і може використовуватися за клінічними показаннями в будь-які терміни вагітності.

  У ранні терміни вагітності УЗД проводиться для:

  - підтвердження наявності вагітності;

  - уточнення терміну вагітності;

  - уточнення розташування плодового яйця;

  - виявлення багатоплідної вагітності;

  - виключення міхура занесення;

  - виключення утворень у малому тазі або гормонально-активних пухлин яични-ков;

  - діагностики міоми матки або утворень яєчників, які могли б перешкоджати нормальному перебігу пологів.

  За допомогою УЗД можна виявити:

  - гіпоплазію зародка;

  - неімунний водянку;

  - кистозную гігро шиї;

  - аненцефалію;

  - spina bifida;

  - цефалоцеле;

  - кісти судинних сплетінь бокових шлуночків мозку;

  - розщеплення твердого піднебіння;

  - полідактилія;

  - диафрагмальную грижу;

  - крижово-куприкова тератоми;

  - агенезія нирок;

  - полікістоз нирок;

  - зрощених близнюків.

  Ультразвукової діагностики доступні:

  - більша частина пороків кінцівок;

  - гідронефроз;

  - полікістоз нирок;

  - гастрошизис (розщеплення передньої черевної стінки плоду);

  - ущелини особи;

  - вади нервової системи.

  Загальноприйняті показання до медико-генетичного консультування та поглибленому пренатальному обстеженню:

  1. Пізній вік батьків (матері 35 років і більше).

  2. Наявність в анамнезі дитини з внутрішньоутробними вадами розвитку.

  3. Спадкові захворювання в сім'ї.

  4. Кровноспоріднених шлюб.

  5. Професійні шкідливості (хімічне виробництво, радіаційне опромінення і УФО).

  6. Шкідливі звички (алкоголь, наркотики).

  7. Прийом тератогенних препаратів (антидепресанти, тетрациклін, кодеїн, антитиреоїдні препарати та ін.)

  8. Гострі вірусні захворювання під час вагітності.

  9. Загроза переривання вагітності з ранніх термінів.

  10. Мимовільні викидні в анамнезі.

  Інвазивна діагностика. Показання до інвазивних методів пренатальної діагностики в I триместрі (біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

  - вік вагітної старше 35 років;

  - хромосомні аберації у одного з подружжя;

  - наявність в анамнезі дитини з внутрішньоутробними вадами розвитку або хромосомними аномаліями;

  - наявність вроджених вад розвитку або ехомаркеров порушень розвитку пло-так;

  - зміна рівня АФП і ХГ;

  - Х-зчеплені захворювання в сім'ї.

  Інвазивні втручання проводять за згодою вагітної під контролем УЗД підготовленим лікарем-спеціалістом з метою отримання плідних клітин і встановлення за ним генетичного стану плода.

  При перериванні вагітності в терміни 12 тижнів застосовують прямі методи генетичної діагностики, які використовують у ході пренатального обстеження вагітної жінки.

  Відібраний зразок тканини плоду після переривання вагітності повинен бути ідентифікований на основі цитоморфологічного дослідження.

  Додаткові методи дослідження (за показаннями):

  - гормональні;

  - біохімічні;

  - імунологічні;

  - гематологічні:

  - Вовчаковий антикоагулянт,

  - АФС;

  - інвазивні методи пренатальної діагностики (амніоцентез, біопсія хоріо-ну).

  Обсяг обстеження вагітних представлений в табл. 6.11 і на схемі 6.1.



  Таблиця 6.11. Стандарт клініко-лабораторного обстеження вагітних в I триместрі











  Схема 6.1. Антенатальна діагностика







  6.2.8. Ускладнення I триместру вагітності



  До найбільш частих характерним ускладнень I триместру вагітності відносять-ся:

  - самовільний аборт (його загроза);

  - низька плацентація;

  - розвивається вагітність;

  - міхурово занесення;

  - позаматкова вагітність (див. главу 26).

  Зупинимося на деяких з перерахованих ускладнень. Інші будуть розглянуті у відповідних розділах.



  6.2.8.1. Мимовільний аборт



  6.2.8.1.1. Основні причини



  Найчастішою причиною самовільного аборту в I триместрі вагітності є порушення синхронного розвитку ембріона (плода) і плаценти.

  На ранніх стадіях вагітності (запліднення, предимплантационний період, плацентація, ембріогенез) відсутні будь захисні механізми з боку плодового яйця. Визначальною є генетична програма стовбурової клітини, спрямована тільки на подальший розвиток незалежно від місця імплантації. Вагітність може розвиватися не тільки в матці, а й в матковій трубі, яєчнику, окремому розі матки, в черевній порожнині.

  На етапі раннього гисто-і органогенезу включаються гени-регулятори просторового морфогенезу, під впливом яких відбувається диференціювання, спеціалізація і міграція клітин зародка і екстраембріональних структур. Основною причиною порушення розвитку вагітності в ранні терміни є генетичні та хромосомні аберації.

  Чим менше термін вагітності, при якому стався самовільний аборт, тим частіше у абортусів виявляють генетичні порушення. Доведено, що більше 95% зародків, елімінувати в I триместрі, мають ознаки патології розвитку. Тільки 2-3% ембріонів з хромосомними порушеннями доживають до перинатального періоду і не більше 1,5% народжуються живими з цими порушеннями. Трохи в більш пізні терміни (3-6 тижнів) вагітності причини її переривання стають більш різноманітними. Насамперед це порушення синхронності ембріогенезу і плацентації, зумовлені недостатністю кровопостачання плодового яйця. Початок ембріогенезу збігається з початком першої хвилі інвазії цитотрофобласта в судини деци-дуальної оболонки. Одночасно відбувається трансформація стромальних клітин в децидуальної. Стимулятором всіх цих процесів є зародок (далі ембріон). Порушення в розви-тії ворсинчатого хоріона (третинних ворсин) обумовлено найчастіше патологією ембріо-на.

  Гормональні порушення. Основними причинами зниження кровопостачання плодового яйця можуть бути гормональні порушення: недостатність лютеїнової фази циклу (зниження продукції прогестерону, ХГ, ПЛ).

  Недостатня децидуальна трансформація ендометрію. Починається після імплантації бластоцисти і концентричними колами розходиться по всьому ендометрію. З перших годин освіти хоріона він продукує ХГ, стимулюючий в синцитіотрофобласту синтез прогестерону і естрогену.

  До 6-тижневого терміну гормональна підтримка вагітності забезпечується функцією яєчників. З 6-8 тижнів вагітності синтез всіх гормонів переходить від яєчників до плаценти.

  Недостатність кровопостачання плодового яйця (первинна плацентарна недостатність). Причини первинної плацентарної недостатності різноманітні, клініка - типова: загроза або переривання вагітності.

  При гістологічному дослідженні виявляють порушення розвитку ворсин хоріона, гіпоплазію плаценти, поверхневу імплантацію плідного яйця, відсутність належних Гестаційний-них перетворень в судинах децидуальної оболонки, тобто ознаки недостатності першої хвилі інвазії трофобласта.

  Гістологічні ознаки цього процесу діагностуються з 3 нед до кінця I триместру вагітності, тобто весь період ембріогенезу і плацентації.

  Причинами порушення першої хвилі інвазії трофобласта є:

  - запальні зміни в матці (хронічний базальний ендометрит);

  - недостатня стимуляція з боку ембріона (плода) в результаті генетичних і хромосомних ушкоджень;

  - вплив пошкоджуючих факторів (гострі інфекції у матері, стрес, важкі фізичні навантаження, алкоголь, паління, токсикоманія);

  - патологія міометрія (пізній вік жінки, міома матки, аденоміоз). У родили жінок в 35 років і пізніше відбуваються процеси «старіння», міоцитів, які стають більш ригідними, погано розтягуються і скорочуються;

  - важкі соматичні та нейроендокринні захворювання, імунна патологія (пороки серця, порушення кровообігу, серцева недостатність, ХГН, нейроендокріннообменний синдром, АФС та ін.)

  Гиперандрогения. Причиною мимовільного аборту все частіше стає гиперандрогения.

  Виявити цю патологію можна на підставі анамнезу, об'єктивного огляду, виявлення підвищеного рівня 17-КС, ДГЕА (дегідроепіан-дростерона) і тестостерону. Розрізняють гиперандрогению надпочечникового, яєчникового та змішаного генезу.

  При зборі анамнезу слід звернути увагу на:

  - пізніше настання менархе;

  - порушення менструального циклу за типом оліго-, гіпо-, аменореї;

  - безпліддя;

  - самовільні аборти і розвивається вагітності.

  При огляді пацієнтки слід врахувати наявність:

  - ознак гірсутизму і вирилизации;

  - особливостей морфометрії, акне, striae atrophiсае, гіперпігментацію шкіри;

  - полікістозу яєчників;

  - функціональної ІЦН (поступове укорочення довжини шийки матки, розкриття внутрішнього зіва).

  При обстеженні має місце підвищення рівня 17-КС, ДГЕА, що характерно для гіперандрогенії надпочечникового і змішаного типу і підвищення вмісту тестостерону (яєчникова форма гіперандрогенії).

  При змішаній формі гіперандрогенії її клінічні симптоми можуть бути слабо виражені, а підвищення рівня 17-КС, ДГЕА і тестостерону різним: на верхній межі норми, кілька або значно вище нормальних значень.

  Слід оцінювати зміст плацентарних маркерів (ХГ, Е3, АФП, РАРР-А). Беручи до уваги ризик передачі гена гіперандрогенії плоду, доцільно провести біопсію хоріона (9-10 тижнів), амніоцентез (16 тижнів). При виявленні у плода жіночої статі гена гіперандрогенії лікування дексаметазоном проводять до кінця вагітності щоб уникнути вірилізації новонародженої. Для плоду чоловічої статі гиперандрогения може не порушувати його розвитку, тому лікування проводять тільки до 16 тижнів гестації.

  Лікування загрозливого викидня при гіперандрогенії надпочечникового і змішаного походження. Призначають дексаметазон по 2,5-5 мг / добу, залежно від рівня в сечі 17-КС і ДГЕА, клінічного перебігу вагітності та стану шийки матки.

  При гіперандрогенії яєчникового генезу лікування проводять до 36-37 тижнів вагітності. Дозу препарату коригують залежно від даних вмісту в сечі тестостерону, 17-КС і ДГЕА і знижують її поступово кожні 2-3 дні на У4 таблетки. Слід враховувати, що при застосуванні кортикостероїдних гормонів під час вагітності знижується імунний захист до бактеріально-вірусної інфекції. Досить часто симптому гіперандрогенії супроводжує гіпофункція щитовидної залози, що є необхідною показанням для консультації ендокринолога.



  6.2.8.1.2. Класифікація



  По патогенезу та клінічним перебігом самовільний аборт поділяється на:

  - загрозливий;

  - почався;

  - аборт в ходу;

  - повний;

  - неповний;

  - не відбувся.



  6.2.8.1.3. Загрозливий мимовільний аборт



  Ріст і розвиток плодового яйця (ембріона, плода) не порушено, але є фактори ризику переривання вагітності. Клінічні симптоми:

  - болі внизу живота і в попереку (ниючі, схваткообразного характеру);

  - слизові, слизово-сукровичні виділення зі статевих шляхів при закритій шийці матки;

  - при дослідженні матки може мати місце підвищення тонусу міометрія, в тому числі - локальний тонус і підвищення збудливості матки.

  Для виключення гіпердіагностики загрозливого аборту слід оцінювати і інші об'єктивні дані:

  - нестійкий, знижений характер базальної температури (зниження до 36,9-37,0 ° С);

  - вкорочення довжини шийки матки, розширення області внутрішнього зіву (0,3-0,5 см) - ці дані можна отримати при бімануального і ультразвуковому дослідженні;

  - низьке розташування плодового яйця;

  - наявність ретрохоріальной гематоми (ділянка відшарування хоріона);

  - локальний гіпертонус міометрія, який можна прийняти за міоматозний вузол;

  - збільшення товщини комірного простору (понад 2,5-3 мм в 8-9 тижнів гестації), що іноді свідчить про можливість пороку розвитку плоду (хвороба Дау-на).

  Повторна оцінка товщини комірного простору повинна бути проведена в 11-14 тиж.

  При нормальному каріотипі або відмову пацієнтки від інвазивної діагностичної процедури проводять динамічний ехографіческое спостереження.

  При виявленні хромосомних аномалій або важких пороків розвитку слід запропонувати переривання вагітності за медичними показаннями. Слід врахувати, що в 50% набряк зникає до 18-20-му тижні вагітності, тому розширення комірного простору - це тільки показання до більш поглибленого комплексного обстеження.

  Лікування загрозливого мимовільного аборту. Тактика повинна бути спрямована на збереження вагітності.

  ^ Фізичний і статевий спокій (постільний і напівпостільний режим).

  ^ Легка заспокійлива терапія (трави - збір заспокійливий, відвар пустирника, валеріани), категорично не рекомендуються транквілізатори і психотропні засоби, які мають тератогенну дію в період ембріогенезу та раннього плодового періоду.

  ^ При гіпертонусі матки після 9 тижнів гестації можна призначати препарати спазмолітичної дії (но-шпа, магне В6) в помірній дозуванні; тривалість прийому не більше 1-2 тижнів.

  ^ При виявленні зниженого вмісту гормонів (ХГ, прогестерон) і обтяженому анамнезі (повторний викидень) рекомендують препарати натурального прогестерону і ХГ (по 5000 ОД 2 рази на тиждень) у строки після 8 тижнів.

  ^ Наприкінці I триместру доцільно внутрішньовенне крапельне введення імуноглобуліну (по 25,0 мл через день № 3 або октагама по 2,5 мг через день № 3).



  6.2.8.1.4. Розпочатий мимовільний аборт



  Ріст і розвиток плодового яйця (ембріона, плода) або екстраембріональних структур порушені. Є ознаки розпочатого вигнання продукту зачаття.

  Клінічні симптоми:

  - болі внизу живота схваткообразного характеру;

  - кров'янисті виділення зі статевих шляхів;

  - при дослідженні матки - тонус і збудливість міометрія підвищені;

  - шийка матки вкорочена, шеечнойканал відкритий, внутрішній зів пропускає кінчик пальця (більше 0,5 см);

  - базальна температура знижена (нижче 37 ° С).

  Ехографічні ознаки патології ембріона (плодового яйця):

  - деформація плідного яйця;

  - низьке розташування плодового яйця;

  - ретрохоріальная гематома (полюсна, пристінкова);

  - відсутність серцебиття або брадикардія ембріона (плода), ЧСС 90 уд / хв;

  - невідповідність розмірів плодового яйця терміну вагітності;

  - ознаки порушення диференціювання основних анатомічних структур пло-так;

  - відставання темпів приросту КТР (в нормі з 8 тижнів вагітності приріст цього розміру становить 10-12 мм / нед).

  Ехографінескіе ознаки патології екстраембріональних структур:

  - гіпоплазія амніону (діаметр амніотичної порожнини менше 10-15 мм при вимірі в двох взаємно перпендикулярних площинах при поздовжньому скануванні матки);

  - гіпоплазія хоріона (товщина хоріона не відповідає терміну гестації або відстає від нього на 2-4 мм, відставання товщини хоріона більше 5 мм при вимірі в середній тре-ти);

  - фрагментований хоріон (у структурі хоріона візуалізуються анехогенние структури неправильної форми, розміром 5-10 мм);

  - передлежання гіллястого хоріона (визначається після 8 тижнів гестації);

  - ідентичність ехогенності трьох екстраембріональних порожнин (хориальной, амніотичної і порожнини жовткового мішка).

  Ехографінескіе ознаки патології провізорних органів:

  - локальне потовщення міометрія (гіпертонус);

  - відсутність в яєчниках жовтого тіла;

  - дисоційованому кровотік в маткових артеріях, коли різниця СДО в правій і лівій маткових артеріях становить 10-12% або 0,5 умовних одиниць.

  Наявність у вагітної із загрозливим самовільним викиднем трьох і більше ультразвукових маркерів невиношування вказують на порушення розвитку плідного яйця, несумісні з подальшим прогресуванням вагітності.

  Найбільш значущими ознаками для прогнозування результату вагітності є гіпоплазія амніону і гіпоплазія хоріона (чутливість 94%). Чутливість і специфічність основних ехографічних критеріїв невиношування вагітності в I триместрі представлені в табл. 6.12.











  Таблиця 6.12. Чутливість і специфічність основних ехографічних критеріїв невиношування вагітності



  Гормональні ознаки переривання вагітності в даний час для діагностики використовують рідко.

  Найбільш значущими є:

  - відсутність швидкого (кожні 2 дні) підвищення кількості ХГ в сечі в I тримест-ре;

  - зниження вмісту в крові та сечі прогестерону, естрогенів, ПЛ (оцінюють лише в динаміці).

  Лікування. Якщо відсутній кровотеча і немає сумніву в діагнозі, вишкрібання матки не обов'язково. Доцільно провести протизапальне лікування.



  6.2.8.1.5. Аборт в ходу



  Основними клінічними ознаками є маткова кровотеча (іноді дуже сильне), відкриття шийки і внутрішнього зіва, повна відшарування плодового яйця і наявність його в шийці матки.

  Лікування - вишкрібання матки з наступним протизапальною лечени-ем.

  При наявності резус-негативної приналежності крові після аборту в перші 24-48 год жінці вводять антирезус-D-імуноглобулін для профілактики сенсибілізації. Неодмінною умовою є відсутність у крові анти-резусную антитіл.



  6.2.8.1.6. Повний аборт



  Повний аборт - повне вигнання продукту зачаття з матки.

  Лікування - видалення вмісту порожнини матки (вишкрібання, вакуум-аспірація).



  6.2.8.1.7. Неповний аборт



  Неповний аборт - часткове вигнання продукту зачаття через розкриту шийку матки. Симптоми:

  - переймоподібні болі внизу живота, обумовлені скороченням матки для вигнання залишків плідного яйця;

  - кров'янисті виділення зі статевих шляхів (найчастіше - сильні);

  - розкриття шийки матки.

  Лікування. Видалення залишків плодового яйця.



  6.2.8.1.8. Не здійснений аборт



  Не здійснений аборт - затримка в матці загиблого плодового яйця при відсутності ознак вигнання продукту зачаття.

  Клініка. Спочатку були всі ознаки вагітності, які поступово зникли. Стійка аменорея. Періодично можуть мати місце невеликі мажучі кров'янисті виділення. Дані ехографії підтверджують наявність мертвого плоду (іноді - многоплодия).

  Лікування. Евакуація вмісту матки. Слід врахувати, що тривале знаходження плода в матці викликає розвиток ДВС-синдрому. Вишкрібання матки може ускладнитися важким маточним кровотечею.



  6.2.8.2. Низька плацентація



  Виявляється при УЗД. При динамічному спостереженні можна виявити або «міграцію» плаценти, якщо вона розташовується по передній стінки матки, або передлежання плаценти.

  Раннім клінічною ознакою низької плацентації є наявність незначних кров'янистих виділень зі статевих шляхів без виражених больових відчуттів або симптомів загрози викидня.

  Найбільш частою причиною цього ускладнення є запалення матки, так як імплантація і плацентація відбуваються поблизу великих судин з нізкорезістентним кровотоком.

  Лікування засноване на застосуванні спазмолітиків (но-шпа, баралгін), які призначають при появі кров'яних виділень зі статевих шляхів. Спазмолітики зменшують тонус матки і сприяють «міграції» плаценти.



  6.2.8.3. Розвивається вагітність



  Один з проявів первинної плацентарної недостатності - це розвивається вагітність. Її особливістю є смерть ембріона (відсутність серцебиття, «порожній» плодове яйце, знайдене при УЗД) без ознак мимовільного аборту.

  Якийсь час, обчислювана 2-3 тижнів, зберігається матковий кровотік при відсутності плодово-плацентарного. Далі відбуваються інволюційні зміни ворсин хоріона і зникнення децидуальної трансформації ендометрію.

  Клінічними ознаками вагітності, що не є:

  - невідповідність розмірів матки передбачуваному терміну вагітності;

  - стабільні, не збільшуються розміри матки при динамічному огляді;

  - поступове зменшення розмірів матки і зникнення суб'єктивних ознак вагітності;

  - знижений тонус матки, зникнення ціанозу слизової оболонки піхви і шийки матки;

  - субнормального значення вмісту ХГ в сечі і крові пацієнтки;

  - низька ректальна температура;

  - поява мажуть кров'яних виділень.

  Ультразвукові ознаки вагітності, що не дуже характерні:

  - відсутність серцебиття плода;

  - відсутність ембріона (плода) - «порожній» плодове яйце;

  - нечітка візуалізація ембріона (плода);

  - наявність ділянок відшарування хоріону.

  При дослідженні гормонів плаценти виявляють:

  - низький вміст ХГ, відсутність «пікової» концентрації в 10-11 тижнів вагітності;

  - зниження вмісту ПЛ на 50% і більше, прогестерону, естріолу, кортизолу;

  - зменшення концентрації трофобластического? 1-глобуліну, який є маркером гормональної активності плодової частини плаценти;

  - зниження продукції плацентоспеціфіческого? 1-мікроглобуліну - маркера гормо-нальної активності материнської частини плаценти.



  6.2.8.4. Пузирний занос



  Пузирний занос входить в поняття «гестаційна трофобластическая хвороба», тобто захворювання, що виникає в I триместрі вагітності як наслідок патологічного зачала-ку.

  Частота становить 1 на 1000-1500 вагітностей.

  Найбільший ризик виникнення має місце у юних жінок (до 15 років) і жінок старше 40 років. Грає роль тривалий прийом контрацептивів.

  Захворювання характеризується утворенням великої кількості проліферуючих ворсин з гідротопіческой дегенерацією (бульбашок) в результаті переродження і відсутності тканин плоду. При неповному міхурово заметі можуть виявлятися залишки мертвого плоду.

  Всі хромосоми мають тільки батьківське походження, що свідчить про запліднення сперматозоїда порожній яйцеклітини (без ядра). Сперматозоїд має набір 23х. Після запліднення гаплоїдний набір подвоюється. Запліднення порожній яйцеклітини може відбутися двома сперматозоїдами. При неповному міхурово заметі набір хромосом тріплоідний з двома наборами батьківського геному.

  Клінічна картина характеризується:

  - ознаками вагітності (затримка менструації);

  - вираженим раннім токсикозом (нудота, блювота, слинотеча);

  - патологічними кровотечами із статевих шляхів (85%);



  Таблиця 6.13. Характерні ознаки міхура занесення



  - дуже високим вмістом ХГ в крові, який активно синтезується аномальним трофобластом (ХГ 100 000 МО / мл і вище);

  - симптомами не відбувся аборту;

  - явищами гіпертиреозу (ХГ стимулює функцію щитовидної залози);

  - вираженою анемією;

  - збільшенням розмірів матки, які значно більше, ніж при передбачуваному терміні вагітності;

  - специфічної картиною при УЗД (відсутність плодового яйця, кістозна плацента, симптом «сніжної бурі»).

  Іноді виникають ознаки, подібні з гестозом: гіпертензія, набряки, головний біль, протеїнурія.

  Пузирний занос підтверджується гістологічним дослідженням видаленого вмісту.

  Характерні ознаки міхура занесення представлені в табл. 6.13.

  Лікування полягає в евакуації міхурово тканини (вишкрібання матки).

  Якщо виникає рецидив захворювання, потрібна хіміотерапія (метотрексат в поєднанні з фолієвою кислотою). Але найчастіше гестаційна трофобластическая хвороба добре піддається лікуванню.

  Rh-негативним пацієнткам необхідно ввести антирезус-D-імуноглобулін.

  Після вискоблювання матки необхідний моніторинг вмісту в крові (3-ХГ протягом 6 міс, поки відбудеться повна нормалізація до невизначуваних величин.

  Інші форми персистуючої трофобластической хвороби будуть розглянуті в розділі 15.







  6.2.9. Ключові положення з ведення вагітності в I тримест-ре



  Основні положення по веденню жінок в I триместрі вагітності наступних щие.

  1. Оцінка стану здоров'я, що дозволяє прогнозувати результат вагітності для матері та плоду.

  2. Виявлення факторів ризику, які можуть ускладнити перебіг вагітності (розвиток плоду) і проведення профілактичних заходів, що попереджають розвиток ускладнень.

  3. Психологічна і фізична підготовка до вагітності та пологах.

  4. Ознайомлення подружньої пари з небхідно дотримання лікувально-охоронного режиму, раціонального збалансованого харчування, виключення впливу шкідливих факторів на вагітну жінку (куріння, наркотики, алкоголь, гостре інфікування, в тому числі інфекцій, що передаються статевим шляхом).

  5. Якщо у вагітної або її чоловіка (в сім'ї) є спадкові захворювання, необхідно вирішити питання про ступінь їх впливу на плід. Для цього проводять генетичне консультування і поглиблене додаткове обстеження.

  6. Дуже важливо попередити подружню пару про ризик ВУІ плода і захворюванні новонародженого, якщо мають місце гострі та хронічні запальні захворювання, ІПСШ, висока сексуальна активність під час вагітності.

  7. Враховуючи, що практично весь I триместр вагітності являє собою «критичний період» (бластогенез, ембріогенез і плацентація, ранній плодовий), слід дуже обережно підходити до призначення медикаментозних препаратів. У I триместрі слід уникати прийому лікарських засобів або призначати їх так мало, як це можливо. Всі призначення повинні бути строго обгрунтовані в зіставленні: користь - шкода.

  8. Вагітна жінка повинна достатньою мірою відпочивати (нічний сон не менше 8 год, денний відпочинок 1-2 год), не займатися важкою фізичною працею або напруженою роботою, що вимагає підвищеної уваги і психологічної напруги. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)"
  1.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      триместрі вагітності (на 7-10 день в період імплантації або на 3-6 тижні в період органогенезу), а проявляється частіше після 28 тижня гестації. Причини: А) Залежачі від стану материнського організму: 1. Атрофічні і дистрофічні процеси в ендометрії запального і травматичного генезу: - аборти - вискоблювання стінок порожнини матки - ендометрит
  2.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      триместрі вагітності вище, ніж у матері, а трийодтироніну - нижче. Однак плід характеризується наявністю ще одного гормону - резервного трийодтироніну. Остаточне співвідношення гормонів щитовидної залози встановлюється до 1-1,5 міс. постнатальної життя. Слід особливо відзначити, що часто наслідком фетоплацен-тарної недостатності є транзиторний гіпотиреоз. Навіть короткочасний
  3.  ЗМІСТ
      триместрах вагітності ................................................................................... 135 4.4. Ехографіческая оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу 143 4.4.1. Поведінкові реакції плода і функціональний стан фетоплацентарного комплексу при вагітності 143 4.4.2. Ехографіческая оцінка поведінкових реакцій плоду під час пологів 147 4.5. Діагностика стану гемодинаміки в
  4.  Роль плаценти. Гормональна і білково-утворююча функція плаценти
      триместри вагітності), а також зрілими проміжними і термінальними ворсинами (III триместр вагітності). Слід підкреслити, що не тільки мати і плацента забезпечують життєдіяльність плода, але і плід протягом всієї вагітності виділяє фактори росту для розвитку віллезного дерева плаценти. На початку формування вагітності (ембріональний період) відбувається розростання і
  5.  Імунна система
      триместрах і нижче в III триместрі. Пригнічення специфічних імунних реакцій у вагітної частково компенсується посиленням факторів неспецифічного захисту організму. Відбувається активація системи фагоцитів, посилення хемілюмінесцентного відповіді нейтрофілів і моноцитів. Збільшення продукції активних форм кисню у вагітних сприяє противоинфекционной захисті. Плацента грає важливу роль
  6.  Визначення триместрів розвитку вагітності
      триместрах її розвитку становлять: - особливості етапів росту плода і плаценти; - зміни в організмі жінки у зв'язку з прогресуванням вагітності; - різний ризик впливу несприятливих факторів на плід і можливість його пошкодження; - допустимість меж лікарської терапії і усунення виниклих ускладнень і інші фактори. Виділяють три триместру вагітності.
  7.  Клініка і діагностика
      триместрі вагітності (за Б. І. Школяру) {foto112} Примітка. Чисельник - щотижнева надбавка маси тіла, знаменник - місячна надбавка маси тіла. При високій проникності відкрито багато судинних микроканалов (пор), в тканини виходять не тільки альбуміни, а й глобуліни, фібриноген, еритроцити і тромбоцити. Набряки приймають генералізований, повсюдний характер, поступово
  8.  Патогенез
      триместру вагітності неповністю реалізується перша хвиля інвазії цитотрофобласта (зберігаються еластомишечние елементи ендометріальних сегментів спіральних артерій), то це призводить до значного зниження обсягу притекающей материнської крові і затримки початку МПК. Утворюються зони некрозу в decidua basalis, які призводять до відшарування плаценти і смерті ембріона. Результати численних
  9.  Анатомія молочних залоз
      триместру вагітності статеві гормони матері проникають через плаценту в систему кровообігу плода і викликають каналізацію розгалуженої епітеліальної тканини (стадія каналізації). Цей процес триває з 20 - по 32-й тиждень внутрішньоутробного розвитку. До цього часу вже сформовані 15-25 молочних проток з сальними залозами у епідермісу. 150 Ендокринна гінекологія До 32-40-му тижні
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...