Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапія основних внутрішніх хвороб та їх ускладнень, 2009 - перейти до змісту підручника

8.1. ТРИВОГА І ДЕПРЕСІЯ

Серед усіх психопатологічних синдромів, що зустрічаються соматичної практиці, найбільш частими є тривога і депресія. Дані розлади, як правило, розглядаються в єдиному континуумі.

Тривога і депресія часто поєднуються з соматичними розладами (коморбідні стану), обтяжують їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх суттєво оптимізує терапію внутрішніх хвороб. Лікаря-терапевта не повинен вводити в оману той факт, що пацієнти частіше вважають тривогу і депресію вторинною по відношенню до соматичним симптомів. Як правило, це самостійні захворювання.

Скринінг розладів афективного (тривожно-депресивного) спектра у пацієнтів соматичного стаціонару та амбулаторних хворих проводиться з використанням госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS) або шкал Гамільтона (депресія) і Спілбергера (тривога). При субклинически вираженій тривозі і депресії (8-10 балів) лікар-терапевт може призначати медикаментозну терапію самостійно, хоча в будь-якому випадку бажана консультація психіатра або психотерапевта. При більш високому значенні шкал і при неефективності призначеного лікування терапевтом протягом місяця і більше консультація фахівців стає строго необхідною. Для диференційованого лікування необхідно уточнити діагноз у фахівців або за допомогою короткого міжнародного нейропсихіатричного опитувальника - MINI (Версія МКБ-10).

При тривожних розладах використовують бензодіазепіни (феназепам табл. 0,001 № 50, діазепам табл. 0,005 № 20, кпоназепам табл. 0,01 № 30, № 50), антидепресанти (СІЗЗС: паксіл табл. 0 , 02 № 30, циталопрам табл. 0,02 № 30 та ін; трициклічні: амітриптилін табл. 0,025 № 20, азафен табл. 0,025 № 100 та ін), «малі» нейролептики (сульпірид: бетамакс табл. 0,05 № 20, еглектабл. 0,05 № 20; тіфідазін (сонапакс) табл. 0,025 № 60, небензодіазепіновие анксиолитики (афобазол) табл. 0,05 № 50.

Вигідно від бензодіазепінів, антидепресантів, малих нейролептиків відрізняється афобазол табл. 0,01 № 50 - селективний небензодіазепіновие анксіолітик, який найбільш безпечний, не викликає ефекту звикання і міорелаксації, не впливає на когнітивні властивості, нетоксичний, призначається самостійно без допомоги психіатрів.

Афобазол призначають у табл. по 0,01 3 рази на день всередину після їжі протягом місяця і більше. Максимальна добова доза - 60 мг. Особливо показано застосування Афобазол у людей з переважно астенічними особистісними рисами у вигляді відчуття тривоги, невпевненості, підвищеної вразливості, емоційної лабільності, схильних до «пасивного» фенотипом емоційно-стресової реакції. протівотревожних ефект проявляється в усуненні порушень:

психоемоційних (озобоченность, страх, дратівливість, плаксивість, напруженість, безсоння, погані передчуття);

нейтровегетатівних (сухість у роті, пітливість, запаморочення, тремтіння, серцебиття, зниження пам'яті, концентрації уваги);

соматичних (м'язових, сенсорних, серцево-судинних, дихальних, шлунково- кишкових).

При панічних розладах призначають анксіолітик альпразолам (табл. 0,25 мг; 0,5 мг № 50, при цьому здійснюють титрування дози від 1 до 6 мг / добу в 3-4 прийоми протягом 3-4 тижнів, підтримуюча доза 0,25 мг 3-4 р / добу., загальний курс лікування до 3-х місяців. При неефективності терапевтичної дози препарату через 3-4 тижні лікування проводять у поєднанні з коаксилом (табл. 0 , 0125 № 30) по 1 табл. 3 р / день до їжі протягом місяця з наступним зниженням дози альпразолама на 0,25 мг на день.

При генералізованому тривожному розладі доцільно використовувати Коаксил (табл. 0,0125 № 30) по 1 табл. 3 р / день до їжі протягом 3-х тижнів, при неефективності замість коаксила призначають препарати, які відносяться до групи СИОЗС (Рексетин, паксіл).

Рексетин табл. 0,02 № 30. При призначенні титрувати дозу, починаючи з% табл. / сут., довести до 2 табл. / сут. в теч. 2-х тижнів, прийом препарату під час їди. Тривалість лікування не менше 6 - 8 тижнів. При редукції клінічних проявів дозу зменшують до 10 мг / добу., лікування продовжують до 3-х місяців. Надалі в якості підтримуючої терапії можна призначити Негрустін капе. 0,425 № 30. Приймати по 1 капе. 1-2 р / сут . під час їжі. Курс лікування 6-8 тижнів.

При виражених вегетативних розладах використовують транквілізатор з анксиолитическим ефектом грандаксин табл. 0,05 № 20 по 1 табл. 2 р / добу. (вранці, вдень до 15 годин). Максимальна терапевтична доза до 300 мг / сут. в 3 прийоми. Тривалість лікування при монотерапії 2-3 міс.

При соціофобії, що супроводжується, як правило, вираженої вегетативної симптоматикою, призначають антидепресанти збалансованого дії Коаксил табл. 0,0125 № 30 або Рексетин табл. 0,02 № 30 в поєднанні з грандаксин табл. 0,05 № 20 (Коаксил 1 табл. 3 р / день перед їжею і грандаксин по 1 табл. 2 р / день; Рексетин% - 1 табл. / добу. та грандаксин 1 табл. 2 р / сут.). Курс лікування 1,5-2 міс. і більше. При неефективності їх можна комбінувати з неселективними 6-блокаторами (анаприлін 0, 01; 0,04 № 30 по 1 табл. 3 р / сут.). Дозувати анаприлин відповідно до рівня артеріального тиску і пульсом. Анаприлин протипоказаний при ХОЗЛ, бронхіальній астмі, aV-блокаді II ст. і більше.

План дій з діагностики та лікування депресій включає наступні етапи:

1. Скринінг розладів афективного (тривожно-депресивного) спектра, у що звертаються до дільничного лікаря пацієнтів (використання госпітальної шкали тривоги і депресії, шкали Гамільтона або в поєднанні зі шкалою Спілбергера);

2. Клінічна діагностика депресивних розладів (відповідно до критеріїв МКБ-

10);

3. Відбір пацієнтів для терапії депресій (з використанням шкали депресії Гамільтона);

4. Фармакотерапія депресій: монотерапія одним з обраних антидепресантів (не менше 1 міс), при відсутності ефекту - зміна антидепресанту , далі - психотерапія або комбінована терапія;

5. Клінічна оцінка ефективності терапії (з використанням шкали депресії Гамільтона);

6. Катамнестичне спостереження протягом 2 міс.

Терапія депресивних станів у загальномедичній мережі (у їх числі кабінети неврозів територіальних поліклінік) вимагає комплексного підходу і реального партнерства між интернистами і психіатрами.

Для амбулаторної практики існує загальне правило: лікування слід починати з мінімальних доз у зв'язку з ризиком небажаних побічних явищ. Курс антидепресивний терапії припиняється також поступово; його тривалість повинна бути не менше тривалості нелеченной депресії (2-3 міс), тому психофармакотерапія не скорочує тривалість депресивної фази, а тільки полегшує її симптоми.

Під позалікарняної мережі переважні сучасні антидепресанти, що відносяться до препаратів першого ряду. Препарати цього ряду мають виборчої психотропною активністю (елективний клінічним ефектом.), що забезпечує їм ефективний вплив на прояви позитивної і негативної ефективності .

При депресіях з переважанням явищ позитивної ефективності найкращі результати дають тианептин (Коаксил табл. 12,5 мг № 30), пиразидол (табл. 0,05 № 50). Тіанептін безпечний при терапії депресій у хворих серцево-судинною патологією. Препарет практично не впливає на артеріальний тиск, число серцевих скорочень, не викликає клінічно значущої ортостатичноїгіпотензії, не змінює рівень цукру крові, гематологічні показники.

При субклинически вираженої депресії (8 - 10 балів за госпітальної шкалою тривоги і депресії або 7-15 балів за шкалою Гамільтона, див. додаток) лікар-терапевт самостійно призначає Коаксил табл. 12,5 мг № 30 по 1 табл. 3 р / добу. внутрішньо до їди. Курс лікування - 30 днів і більше. При припиненні лікування рекомендується поступово зменшувати дозу препарату протягом 7-4 днів.

Одночасне призначення коаксила з інгібіторами МАО неприпустимо (піразидол, іналамід).

При заміні терапії інгібіторами МАО на лікування коаксилом необхідно дотримуватися між курсами лікування перерву на 2 тижні. При заміні коаксила на препарати - інгібітори МАО досить 24 години. Коаксил небажано призначати вагітним, годуючим. Альтернативою коаксілом може служити препарат пірліндон (піразидол табл. 0 , 05 № 50) - зворотний інгібітор МАО. Пиразидол поєднує тимолептичний ефект зі збалансованим дією на ЦНС, при цьому активуючий вплив на хворих з апатичного, анергіческіе депресіями поєднується з седативною дією у пацієнтів в ажитированного стані. Надає ноотропну дію, покращує когнітивні функції. Призначають при депресіях різного генезу, переважно з психомоторної загальмованістю і астенічними розладами. Початкова доза препарату 50-75 мг / добу (1-1,5 табл.) в 2 прийоми. Потім дозу поступово збільшують на 25 мг / добу. щодня, доводячи її до 150-300 мг / добу. Максимальна добова доза - 400 мг (8 табл.) в 2-3 прийоми. Після досягнення терапевтичного ефекту препарат продовжують застосовувати в індивідуально підібраній дозі протягом 3-4 тижнів. Потім дозу зменшують до скасування протягом 10 -14 днів. Протипоказання: гострий гепатит, захворювання крові.

При домінуванні в клінічній картині депресії негативної ефективності показані серотонинергические антидепресанти (СІЗЗС). Представники групи СИОЗС - флуоксетин (прозак капе. 0,02 № 14 ) і циталопрам (ціпраміл табл. 0,02; 0,04 № 14) є препаратами вибору при апатичного і енергійно депресії. Показання до застосування циталопраму розширюються за рахунок афективних розладів пізнього віку, в тому числі судинних, постінсультних депресій з переважанням астенії, розгубленості , насильницького плачу. Флуоксетин і циталопрам призначають у добових дозах 20-40 мг. У осіб похилого віку ефективними можуть виявитися вдвічі менші добові дози.

Деякі тімоаналептіков з групи СИОЗС (пароксетин табл. 0,02 № 30) сприяють редукції клінічних проявів депресії, які відносяться як до позитивної, так і до негативної афективний ™.

При необхідності (стійка инсомния, дисфорична симптоматика) призначають терапію з використанням транквілізаторів (похідні бензодіазепіну - феназепам (табл . 0,001 № 50), діазепам (седуксен табл. 0,005 № 20; амп. 0,5% -2 мл, 10 мг), блокатор гістамінових рецепторів гидроксизин (атаракс табл. 0,025 № 25; амп. 5% -2 мл), застосовуваних внутрішньо в дозах, що не перевищують середні (2-3 табл. / сут.).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "8.1. ТРИВОГА І ДЕПРЕСІЯ"
  1. КЛАСИФІКАЦІЯ (М.Х.Левін і співавт., 1980) Форми
    а) хронічна безперервна форма, б) хронічна рецидивуюча форма, в) гостра форма. Для пунктів а) і б) - фаза 1. загострення (активна фаза) 2. ремісії. Для пункту № 1 та підпункту в) вказати ступінь активності: 1. мінімальна 2. помірна (середня) 3. різко виражена Перебіг: 1. легке 2. середньої тяжкості 3. важке Локалізація (поширеність
  2. Синдром роздратованого кишечника
    Синдром роздратованого кишечника (СРК) - стійка сукупність функціональних розладів, що виявляється болем і / або почуттям дискомфорту в животі, які проходять після дефекації, і супроводжується зміною частоти і консистенції стільця. Ці розлади повинні продовжуватися не менше 12 тижнів протягом останніх 12 міс. Захворювання широко поширене, за даними світової статистики, СРК
  3. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
    До теперішнього часу причини і механізм виникнення клі-мактерія остаточно не з'ясовані. Для клімаксу характерний певний симптомокомплекс, що розвивається в період згасання функції яєчників на тлі субинволюции всього організму. Найбільш типові прояви синдрому: приливи жару і посилена пітливість, які мають вазомоторну причину і характеризуються підвищенням шкірної температури.
  4. Іннервація матки
    Матка иннервируется нервовими волокнами, що відходять від нижньої подчревного сплетення, яке утворюється з нервових волокон поперекового відділу симпатичного стовбура і гілок крижового. При цьому тіло матки має переважно симпатичну, а перешийок і шийка - парасимпатичну іннервацію. Особливістю вегетативної нервової системи, що складається по суті з двох підсистем - симпатичної
  5. порушеннях харчування
    Лоуренс С. Фрідман, Курт Дж. Іссельбахер (Lawrence S. Friedman, Kurt J. Issel backer) Порушення процесів травлення, або диспепсія, - це термін, який часто вживають хворі для опису різних симптомів, зазвичай сприймаються як нездужання, пов'язане з прийомом їжі. Цей термін неспецифічний, і він може мати різний сенс для хворого і для лікаря. Тому, маючи справу з
  6. ХВОРОБИ Кори надниркових залоз
    Гордон Г. Уилльямс, Роберт Дж. Длюхі (Gordon H. Williams, Robert К. Diuhy) Біохімія і фізіологія стероїдів Номенклатура стероїдів. Структурною основою стероїдів служить циклопентенпергидрофенантрановое ядро, що складається з трьох 6-вуглецевих гексанової кілець і одного 5-вуглецевого пентанових кільця (D, на рис. 325-1). Вуглецеві атоми номеруются в послідовності, починаючи з кільця А
  7. аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
      М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J. В. Martin) Дана глава присвячена широкому колу різноманітних набутих і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів.
  8.  СТАНУ СТРАХУ
      К. Т. Бріттон, С. К. Ріш, Дж. К. Джіллін (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin) Стан тривоги - це нормальна відповідна реакція людини на мінливості життя. У нерізко вираженій формі такий стан є по суті адаптивної реакцією. Так, наприклад, студент не може добре здати іспиту, не відчуваючи ніякої тривоги перед ним. Однак у крайньому своєму вираженні стан
  9.  САНІТАРНА ОЦІНКА ПРОДУКТІВ ЗАБОЮ ПРИ підозрі на сибірку, при підтвердженні діагнозу, ВЕТЕРИНАРНІ ЗАХОДИ
      При виник підозрі на сибірку подальший забій тварин припиняється. Від підозрілої туші беруть проби зі змінених органів (частина селезінки, уражені лімфатичні вузли) і негайно направляють їх в лабораторію для бактерії-скопически і бактеріологічного досліджень. До отримання результатів туші і всі органи ізолюють у відособлене місце. При встановлень
  10.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: лікування гострої форми виразкової хвороби, досягнення стійкої клінічної ремісії при хронічній гастродуоденальної виразці. Завдання: - купірування невідкладних станів на догоспітальному етапі, госпіталізація за призначенням; - при гострій неускладненій гастродуоденальної виразці, загостренні хронічної гастроду оденальной виразки: - усунення клінічної симптоматики (больового
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека