Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Полушин Ю.С. (Ред). Керівництво з анестезіології та реаніматології, 2004 - перейти до змісту підручника

Травми і поранення грудей

Травма грудей є частим видом ушкоджень і однією з провідних причин смертельних результатів поранених і постраждалих як у мирний, так і у воєнний час. Вона, як правило, супроводжується значними порушеннями функції двох найважливіших систем - дихання і кровообігу, які в подальшому обумовлюють розлад обміну речовин, діяльність інших органів і систем. Крім того, при травмі грудей і захворюваннях легенів пошкоджується не тільки легеневий газообмін, а й численні недихальні функції легень (фільтраційна, фібринолітична, антикоагуляційного, детоксикационная та ін.)

Розрізняють закриті і відкриті трам (поранення) грудей. У мирний час закрита травма превалює над пораненнями (відповідно 90% і 10%). У поранених пошкодження грудей відзначаються в 10-11% випадків, а серед убитих - в 31% (ізольовані і поєднані). Летальність при закритій травмі звичайно вище, ніж при пораненнях.

Закриті травми грудей можуть бути з ушкодженням або без ушкодження внутрішніх органів і кісток. При множинних переломах ребер іноді виникає реберний клапан, що приводить до парадоксальних рухам обмеженої ділянки грудної стінки.

Відкриті пошкодження (поранення) грудей розрізняють по виду ранить снаряда (вогнепальні, невогнепальні). Поранення можуть бути непроникаючі або проникаючі, наскрізні або сліпі, без пошкодження або з пошкодженням внутрішніх органів, кісток. Як правило, вони ускладнюються закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Закрита травма грудей виникає в результаті впливу вибухової хвилі, падіння з висоти, здавлення тулуба при обвали, транспортних пригодах. За ступенем тяжкості закриті ушкодження можуть варіювати від порівняно легких у вигляді забитих місць і гематом м'яких тканин без пошкодження реберного каркаса до важких - з травмою внутрішніх органів і множинними переломами ребер. У наданні невідкладної допомоги та інтенсивної терапії потребують, головним чином, поранені і постраждалі з важкою травмою грудей.

Травма внутрішніх органів (трахея, бронхи, легені, серце, великі судини) може відбутися як в результаті пошкодження їх отломками ребер, так і незалежно від порушення цілісності реберного каркаса. В останньому випадку основна роль належить раптового різкого підвищення тиску в повітроносних шляхах та органах, що містять рідину.

Особливо важко протікають множинні подвійні (по двох лініях) переломи ребер, при яких частина грудної стінки набуває парадоксальну рухливість. Утворений «реберний клапан» в момент вдиху на відміну від решти каркаса грудної клітини западає, а при видиху - випинається. Чим більше і мобільніше стулка при цьому, тим виражено розлади дихання і кровообігу.

Сильне раптове здавлення грудей супроводжується травматичної асфіксією. Що виникає при цьому підвищення венозного тиску супроводжується утрудненням повернення крові по системі верхньої порожнистої вени з верхньої половини тіла. Це веде до виникнення стазу в венозної мережі голови, шиї, верхньої частини грудей і появи множинних петехіальних крововиливів на шкірі, слизової губ, кон'юнктиві. Точкові крововиливи часто виникають і в тканини головного мозку. Розрив великих бронхів супроводжується швидко наростаючим клапанним пневмотораксом. При переломах кісткового каркаса нерідко виникає закритий пневмоторакс, клапанний пневмоторакс або гемопневмоторакс. Закрита травма грудей може супроводжуватися своєрідним видом ушкодження - забоєм серця або легені, який характеризується великими крововиливами в тканину органів і частковими розривами легеневої паренхіми і міокарда.

При вогнепальних проникаючих пораненнях грудей більше ймовірність пошкодження внутрішніх органів і розвитку кровотечі, емфіземи середостіння, наростаючою легенево-серцевої недостатності. Такі поранення, як правило, завжди супроводжуються пневмо-, гемотораксом або гемопневмотораксом.

Найбільш виражені порушення дихання і кровообігу виникають при відкритому і напруженому пневмоторакс. При відкритому пневмотораксі, що супроводжується порушенням герметичності грудної клітини, відбувається вирівнювання тиску в плевральної порожнини з атмосферним. В результаті легке спадается через дії еластичних сил. Самостійне дихання при цьому викликає зміщення середостіння і парадоксальні дихальні екскурсії на стороні пошкодження, що призводить до виражених гемодинамічним порушень, прогресуючої гіпоксемії і гіперкапнії.

Напружений (клапанний) пневмоторакс виникає в результаті присмоктування повітря в плевральну порожнину з розвитком зсуву органів середостіння і здавлення здорової легені. При зовнішньому клапанному пневмотораксі повітря надходить через рану грудної стінки, при внутрішньому - через рану бронха, легені.

Гемоторакс виникає в результаті пошкодження судин грудної стінки (внутрішні грудні, міжреберні) і легені. Розрізняють малий гемоторакс з наявністю крові в синусах (до 0,5 л), середній - до середини лопатки (до 1 л) і великий гемоторакс (до 2 л). Про триваючому внутрішньоплеврально кровотечі можна судити по позитивній пробі Рувелуа-Грегуара (згортання в пробірці крові, яка витікає по дренажу з плевральної порожнини).

Емфізема підшкірна або медіастінальна найбільш часто супроводжує напруженого пневмотораксу з пошкодженням парієтальної плеври. Підшкірна емфізема проявляється крепітацією повітря при пальпації і здуттям шкіри, а медіастінальна - розладами кровообігу і дихання в результаті екстраперікардіальнимі тампонади великих судин. При усуненні причини емфізема регресує, повне розсмоктування повітря відбувається протягом 7-10 днів.

Порушення бронхіальної прохідності. Пошкодження легкого неминуче супроводжується кровохарканням або легеневою кровотечею, інтенсивність якого незначна. Однак при переломах кісткової структури грудної клітини внаслідок вираженого больового синдрому обмежуються дихальні екскурсії та кашльовий рефлекс. У результаті в просвіті бронхів скупчуються кров і мокрота, що призводить до обтурації бронха і ателектазу сегмента, частки або навіть всієї легені.

У ролі ключових механізмів патогенезу, що визначають послідовність і специфічність лікування при травмі грудей, можуть виступати різні фактори (гіпоксія, крововтрата, біль і ін
). При наданні нетложной допомоги забезпечують насамперед прохідність верхніх дихальних шляхів, надають функціонально вигідне положення (напівсидяче або сидяче). Прагнення зайняти таке положення нерідко проявляє і сам постраждалий. Вживають заходів щодо усунення або зменшення больового синдрому за допомогою введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків і проведення блокади області перелому ребер і грудини 0,5% розчином новокаїну або розчином його в спирті (до 19 мл 0,5% розчину новокаїну додають 1 мл 96% етилового спирту ). При відкритому пневмотораксі накладають оклюзійні пов'язки для створення герметизму плевральних порожнин. Реберний клапан фіксують тугий ватно-марлевою пов'язкою.

При виникненні напруженого пневмотораксу плевральну порожнину дренують у другому міжребер'ї по среднеключичной лінії товстої голкою типу Дюфо з прикріпленим до неї клапаном з Рукавичкової гуми. При необхідності проводять короткочасну штучну або допоміжну вентиляцію легенів. У разі травматичної асфіксії у постраждалих з тяжкою дихальною недостатністю забезпечують інгаляцію зволоженого кисню.

У лікувальних установах інтенсивна терапія пораненим і постраждалим даної категорії передбачає усунення больового синдрому, підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, ефективне дренування плевральної порожнини, герметизацію і стабілізацію грудної клітини, усунення паренхиматозной дихальної недостатності, заповнення гіповолемії, профілактику інфекційних ускладнень і підтримуючу терапію.

Вибір методу усунення больового синдрому визначається не тільки локалізацією та характером вогнища патологічної імпульсації, а й тим, наскільки обрана лікувальна тактика відповідає природним захисним механізмам. При ізольованих переломах одного-двох ребер найбільш часто виконують спирт-новокаїнову блокаду місця перелому ребра або міжреберної блокаду. При більш важких ушкодженнях, а також при внутригрудной локалізації джерела болю використовують епідуральну блокаду як місцевими, так і наркотичними анальгетиками. Епідуральна блокада може бути замінена субплевральной, сутність якої полягає в досягненні поширеною блокади міжреберних і симпатичних нервів з межреберного доступу. Важливою відмінністю субплевральной блокади від паравертебральной і епідуральної є простота її виконання і відсутність небезпечних для життя ускладнень.

Для виконання тривалої субплевральной блокади необхідний звичайний набір для епідуральної анестезії. Найбільш зручним місцем її проведення є лінія, що з'єднує кути ребер (5-7 см від остистих відростків грудних хребців). Рівень передбачуваної блокади залежить від локалізації ушкодження. У вибраній точці проводять анестезію шкіри, підшкірної клітковини, поступово просуваючи голку вперед до контакту з ребром. Далі голку направляють до верхнього краю ребра, а потім за нього на 2-4 мм до відчуття легкого провалу, попередньо вводячи анестетик (рис. 41.1). У тих випадках, коли не вдається промацати верхній край ребра, можна скористатися тестом втрати опору, загальноприйнятим для епідуральної блокади. Через просвіт голки вводять катетер діаметром 0,8 мм, який просувають на глибину до 2 см у напрямку до хребта. Голку витягують, а катетер фіксують пластиром і вводять через нього 20-30 мл 1% розчину тримекаина або лідокаїну кожні 3-4 годин або частіше на прохання пацієнта.





Рис. 41.1. Проведення субплевральной блокади



Якщо провідниковогознеболювання недостатньо, його доповнюють парентеральним введенням центральних анальгетиків. Проте використання з цією метою наркотичних препаратів (промедолу, омнопона тощо) не тільки малоефективно, а й небезпечно через центральної депресії дихання, що закономірно веде до наростання дихальної недостатності та гіпоксемії. Особливо це відноситься до промедолу, при внутрішньом'язовому введенні якого гіпопное зберігається протягом 6-8 ч. Основним клінічним проявом дії промедолу є придушення вольової сфери та суб'єктивного сприйняття болю, в той час як вегетативний компонент больовий аферентації та її дезадаптивной дію зберігаються. Забезпечити центральну виборчу анальгезию без пригнічення дихання можна за допомогою агоністів-антагоністів опіатів (трамадол - 50-100 мг в / м, бупренорфін - 0,3-0,6 мг в / м), які вводять в поєднанні з антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин по 1 мл) і 1-2 мл (тест-доза, у подальшому до 5 мл) 0,25% розчину дроперидола.

Своєчасне та ефективне знеболення не тільки захищає центри регуляції і ліквідує патологічні елементи функціональних зрушень в ЦНС, а й покращує психологічний статус пацієнта, збільшує його рухову активність, а також дозволяє більш успішно вирішувати інші завдання інтенсивної терапії, з яких першорядне значення мають лікування та профілактика гострої дихальної недостатності.

Профілактика і лікування гострої дихальної недостатності (ГДН) є одним з основних компонентів інтенсивної терапії у поранених і постраждалих цієї категорії. Вона виникає вледствие порушення будь-якого з трьох процесів, що відбуваються в легеневій тканині і тісно взаємопов'язаних між собою: вентиляції, альвеолокапиллярную дифузії газів і кровотоку. Крім болю, причинами ОДН у поранених і постраждалих цієї категорії є обструкція дихальних шляхів (чужорідні тіла, порушення дренування мокротиння та ін), рестриктивні зміни легеневої тканини (пневмоторакс, гемоторакс та ін), порушення легеневого кровотоку (емболія, тромбоз), зменшення обсягу легеневої тканини (забій легкого, ателектаз та ін.) Важливо підкреслити, що всі перераховані механізми практично ніколи не зустрічаються ізольовано, тому й терапія ОДН завжди повинна бути диференційованою.

Забезпечують інгаляцію кисню через носоглоткові катетери, дихальну маску або головний тент при газотоком не менше 6 л / хв. Якщо перераховані вище заходи виявляються неефективними і розвивається дихальна недостатність, вдаються до допоміжної або штучної вентиляції легенів. У постраждалих з травмою грудей важкі розлади кровообігу і дихання можуть бути обумовлені наростаючою напруженої емфіземою середостіння. Якщо порушення, зумовлені нею, набувають небезпечний характер, показано дренування середостіння допомогою надгрудинной медіастинотомія.


Особливу увагу приділяють відновленню та підтриманню трахеобронхиальной прохідності. З цією метою поряд з аспірацією мокроти і крові з глотки, трахеї і бронхів за допомогою бронхіального катетера, стимуляції кашлю застосовують методи, що відновлюють активність слизової оболонки дихальних шляхів, що покращують реологічні властивості мокротиння і сприяють її видаленню. Розрідження мокротиння та відновлення функції стінки дихальних шляхів досягається періодичним (2-3 рази на добу) проведенням парокіслородной інгаляцій з лікувальними травами (ромашка, шавлія, чебрець, лист евкаліпта). При неефективності їх поєднують з інгаляціями аерозолів: муколитиков (ацетилцистеїн 5 мл 20% розчину, хімопсін 10-25 мг на 5 мл 0,5% розчину новокаїну), зволожувачів (1 г гідрокарбонату натрію), бронхолитиков (новодрін, солутан, еуспірана по 5 -10 крапель в 5 мл води), глюкокортикоїдів та інших лікарських засобів. Видаленню мокроти сприяє постуральний дренаж, перкусійні, вібраційний і вакуумний масажі, стимуляція кашлю, лаваж легенів і евакуація мокротиння. Ефективне знеболення, як правило, дозволяє більшості пацієнтів займатися дихальною гімнастикою, глибоко дихати і відкашлювати мокротиння. У решти хворих застосовують перкусійні або вібраційний масаж, які проводять, змінюючи положення хворого в ліжку протягом хвилини з наступною хвилинної паузою, під час якої хворий повинен зробити глибокий вдих і откашлять. У поєднанні з інгаляціями такі вправи дозволяють уникнути спеціальних методів стимуляції кашлю, таких як назотрахеальная або черезшкірна транстрахеальной инстиляции. Однак у найбільш ослаблених пацієнтів застосування цих методів може стати життєво необхідним.

  Пункцію трахеї виконують по серединній лінії через перстневидно-щитовидну мембрану. Потім через голку в напрямку біфуркації трахеї вводять катетер на глибину 5 см. Голку видаляють, а через катетер фракційно або безперервно вводять розчини лікарських препаратів.

  При масивних ателектазах, пов'язаних з порушенням дренажної функції бронхів, а також при явній неефективності викладених вище заходів показана санаційна бронхоскопія.

  При множинних «подвійних» переломах ребер, особливо в передньо-бокових і бічних відділах, і виникненні парадоксального дихання для стабілізації каркаса грудної стінки і відновлення біомеханіки дихання необхідна фіксація реберного клапана. Зовнішню його фіксацію здійснюють супракостальним проведенням спиць, накладенням спеціальної зовнішньої шини, до якої фіксують нестабільний ділянку грудної стінки; скелетним витяжкою або зшиванням ребер. У вкрай важких випадках реберний клапан тимчасово фіксується штучною вентиляцією легень (внутрішня пневматична стабілізація). Після поліпшення дихання і кровообігу виробляють одну з перерахованих операцій.

  При наявності пневмо-або гемотораксу обов'язковою мірою є дренування плевральної порожнини. Торакоцентез виробляють в II міжребер'ї по среднеключичной лінії, а для усунення гемоторакса - в VI міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Зазвичай застосовують активний дренаж.

  Високоефективним способом профілактики і лікування гострої дихальної недостатності є дихання з постійним позитивним тиском на видиху або об'ємна високочастотна вентиляція. Сеанси самостійного дихання під тиском 15-20 см вод. ст. проводять за допомогою апарату ШВЛ «Фаза» - 5 »через маску протягом 15-20 хв 4-5 рази на добу, закінчуючи їх підключенням високочастотної вентиляції.

  У процесі проведеної інтенсивної терапії важливо регулярно контролювати напругу кисню і вуглекислого газу в артеріальній і змішаній венозній крові. Облік отриманих даних дозволяє в динаміці оцінювати ефективність обраної тактики і своєчасно вносити відповідні зміни. Крім того, з'являється можливість раннього виявлення та навіть прогнозування декомпенсації легеневого газообміну, при загрозі якій показано застосування штучної вентиляції легенів.

  Важливо підкреслити, що переведення хворого на ШВЛ при явних клінічних ознаках дихальної недостатності (порушення свідомості, ціаноз, участь в акті дихання допоміжної мускула тури, тахіпное більше 35 за хв, тахі-або брадикардія) і різких зрушеннях РН (менше 7,2), РаС02 (більше 60 мм рт. ст.) нерідко приречений на невдачу. У такому випадку доводиться лікувати не тільки первинні розлади, але і їх наслідки, що змінюють можливості життєво важливих функціональних систем. Тому в тих випадках, коли менш інтенсивні лікувальні заходи не усувають порушення газообміну, наростає некупіруемая ингаляцией кисню гіпоксемія, а в легенях зберігається або прогресує виявляється рентгенологічно дифузна інфільтрація тканини, виправдано більш раннє профілактичне застосування допоміжної або штучної вентиляції.

  Важкі ушкодження грудей, як правило, супроводжуються значною крововтратою, яка має бути відшкодована відповідно до сучасними принципами трансфузійної терапії. З цією метою застосовують донорську кров, її компоненти та кровезамінюючими розчини. По можливості слід використовувати реінфузію крові, що вилила в плевральну порожнину.

  Лікування забиття серця в цілому схоже з інтенсивною терапією гострої коронарної недостатності або інфаркту міокарда. Воно включає купірування больового синдрому, застосування препаратів, що поліпшують коронарний кровообіг і нормалізують метаболізм міокарда; антиаритмічних і сечогінних засобів. Інфузійну терапію переважно, з метою розвантаження малого кола кровообігу, проводити внутриартериально через катетер, встановлений в стегнової артерії.

  При розвитку згорнутого гемотораксу спочатку проводять консервативне лікування протеолітичними ферментами. Стрептокиназу (250-500 тис. ОД) або террілітін (600-1000 ПЕ) в розчиненому вигляді з добовою дозою антибіотиків вводять в плевральну порожнину (один раз на добу), попередньо Аспірувати з неї патологічний ексудат. Курс лікування - до 2-3 внутрішньоплеврально введень.

  Після торакальних операцій постраждалі нетранспортабельні автомобільним транспортом протягом 3-4 діб і протягом 1-2 діб при евакуації авіатранспортом. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Травми і поранення грудей"
  1.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  2.  Плеврит
      ПЛЕВРИТ - термін, яким позначають запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням в плевральній порожнині ексудату того чи іншого характеру. Цим же терміном називають процеси в плевральній порожнині, що супроводжуються скупченням патологічного випоту, коли запальна природа плевральних змін не представляється безперечною (карціноматозний плеврит).
  3.  Стафілококової інфекції
      Річард M. Локслі (Richard M. Locksley) Стафілококи, з яких золотистий стафілокок відноситься до найбільш важливих патогенних агентів для людини, являють собою стійкі грампозитивні бактерії, що мешкають на шкірних покривах. При порушенні цілісності шкірних покривів або слизових оболонок під час операції або в результаті травми стафілококи можуть потрапляти в підлеглі тканини і
  4.  ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ
      Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett) Вступ. Актиноміцети і грибки розглядаються в цьому розділі разом, але це не означає наявності глибоких відмінностей між цими групами мікроорганізмів. Актиноміцети викликають актиномікоз, нокардіоз і актиноміцетами. Актиноміцети - це грампозитивні вищі бактерії, що мають гіллясте будову, чутливі до антибіотиків і здатні викликати
  5.  ХВОРОБИ ПЕРИКАРДА
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Нормальні функції перикарда. Вісцеральний перикард - це серозна мембрана, відокремлена невеликою кількістю рідини, що представляє собою ультрафильтрат плазми, від фіброзного мішка, що є парієтальні перикардом. Перикард перешкоджає раптового розширення камер серця при фізичному навантаженні і гіперволемії. Внаслідок розвитку негативного
  6.  ПНЕВМОНІЯ І АБСЦЕС ЛЕГКОГО
      Дж. В. Гіршман, Дж. Ф. Муррей (Jan V. Hirschman, John F. Murray) Пневмонія Визначення. Пневмонія - це запалення легеневої паренхіми, тобто частини легенів, локалізованої дистально по відношенню до кінцевих бронхіолах і включає в себе бронхіоли, альвеолярні ходи і мішечки і самі альвеоли. Незважаючи на те що запалення може бути обумовлено різними причинами і варіює по
  7.  Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину
      Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази, досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину
  8.  Хвороби перикарда
      Нетравматичний перикардит - (pericarditis) - захворювання, що характеризується запаленням серцевої сорочки. Залежно від перебігу перикардит може бути гострий і хронічний, від поширення - обмежений і дифузний, від характеру ексудату - серозний, фібринозний, серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний і гнійно-гнильний. Етіологія. Нетравматичний перикардит є
  9.  Порядок і методика розтину трупів тварин
      У тваринницьких приміщеннях розкривати трупи строго забороняється. Розтин виробляють на спеціальних площах і в приміщеннях, розташованих біля біотермічних ям. На місці розтину підлоги повинні бути забетоновані або заасфальтовані з наявністю люка, що закривається кришкою, для скидання частин розчленованого трупа в біотермічним яму. Розтин трупів тварин проводиться у спеціальних приміщеннях -
  10. Г
      + + + Габітус (лат. habitus - зовнішність, зовнішність), зовнішній вигляд тварини в момент дослідження. Визначається сукупністю зовнішніх ознак, що характеризують статура, вгодованість, положення тіла, темперамент і конституцію. Розрізняють статура (будова кістяка і ступінь розвитку мускулатури): сильне, середнє, слабке. Вгодованість може бути гарною, задовільною,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека