Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаНеврологія і нейрохірургія
« Попередня Наступна »
Ляпидевский С.С.. Невропатология, 2000 - перейти до змісту підручника

Травматичні і судинні ураження нервової системи

У дитячому віці травматичні ураження центральної нервової системи можуть виникати в різні вікові періоди. У зв'язку з цим можна виділяти пренатальні (внутрішньоутробні), натальні (родові) і постнатальні (після народження дитини) травми.

Внутріутробні травми можуть виникати при травматизації матері (здавленні або ударах в області живота і поперекової області). Травми плода можуть відбиватися на його подальшому розвитку: затримується розвиток мозку, зменшується рухова активність, можуть виникнути дострокові роди.Некоторие посттравматичні симптоми проявляються після народження дитини у формі порушень рухових, мовних і психічних функцій.

Природовом травми пов'язані з несприятливим перебігом пологів. Найбільш травматичним для плоду є вживане при складних порушеннях родового акту і затяжних пологах накладання щипців. Це завжди травмує операція, наслідки якої проявляються у формі мелкоточечних і великих крововиливів в субарахноїдальний простір, кору головного мозку, підкіркові освіти, в білу речовину (внутрішня капсула) і стовбур мозку. Наслідки такої травми можуть поєднуватися з тривалою і глибокою асфіксією. Після такого важкого ураження мозку залишаються складні форми психоневрологічних і мовних розладів.

Травми черепа, що виникають після народження дитини, можуть бути виражені різною мірою: струс, забій і розтрощення (здавлення). Розрізняють відкриті і закриті травми черепа.

Струс мозку розвивається головним чином при закритій черепномозкової травми. При цьому втрачається взаємозв'язок між клітинами мозку і різними відділами, що призводить до функціональних порушень. Струс головного мозку проявляється втратою свідомості різної тривалості. Після виходу з несвідомого стану відзначаються головний біль, нудота, іноді блювота. Наслідки перенесеного струсу мозку проявляються у формі загальної слабкості, головних болів, судинної лабільності, нестійкості емоційної сфери (легкий перехід до сльозливості), вираженою астенії. Діти протягом деякого часу потребують полегшеною програмою навчання та спостереження фахівця.

Забій головного мозку називають місцеве пошкодження мозкової речовини. Незначне пошкодження викликає в постраждалій ділянці дрібні крововиливи і набряк, тяжкий - розриви судин і руйнування мозкової тканини. Забій можливий і при закритою, і при відкритій травмі. Клінічна картина характеризується втратою свідомості до декількох годин і днів. Ознаками місцевого пошкодження мозку служать вогнищеві симптоми: порушення рухів і чутливості на протилежній місця удару стороні тіла, мовні розлади. При легких ударах деякі симптоми можуть

згладжуватися протягом 2-3 тижнів. Сліди перенесеного забиття проявляються в слабкості постраждалої кінцівки, порушення сухожильних рефлексів, головних болях, періодично виникають нападах запаморочення, судинних розладах. При більш важких ударах залишаються стійкі наслідки: парези та паралічі, розлади мови. На місці утворення рубця виникають різні зміни мозкової тканини з наступною неврологічною симптоматикою.

Здавлення (розтрощення) речовини мозку завжди є найбільш важкою травмою і може спостерігатися як при закритій, так і при відкритій травмі черепа. Здавлення головного мозку викликається внутрічерепним крововиливом, вдавлением кістки при переломі черепа, набряком мозку.

Тривалість несвідомого періоду може бути різною і залежить від особливостей ураження. З відкритих черепно-мозкових травм найбільш часто зустрічаються переломи основи черепа, що супроводжуються носовою і вушних кровотечею і закінченням спинномозкової рідини. Особливо небезпечні проникаючі поранення з пошкодженням твердої мозкової оболонки і речовини мозку, завжди супроводжуються первинним інфікуванням внутрішньочерепного вмісту. Клінічним проявом відкритої черепно-мозкової травми, крім загальномозкових симптомів (порушення свідомості, головний біль, нудота, блювота), є наявність виражених вогнищевих симптомів, характер яких визначається функціональними особливостями області поранень мозку (парези, паралічі, порушення чутливості, мовні розлади та ін ). Ускладненнями є виникаючі запалення мозкової оболонки (менінгіти), речовини мозку (енцефаліт), вогнища запалення (абсцеси) і т.п. Постраждалі потребують тривалого лікування в умовах стаціонару.

В результаті травматичного ураження центральної нервової системи можуть виникнути складні патофізіологічні механізми, що порушують взаємодія основних нервових процесів (збудження і гальмування). Цьому сприяють розлад мозкового кровообігу, порушення циркуляції спинномозкової рідини, набряк мозку та ін

За даними Е.А. Асратяна, А.Г. Іванова-Смоленського і К.М. Бикова, відразу після травми в клітинах центральної нерв-

р системи розвивається розлите охоронне гальмування, яке тримається залежно від тяжкості травми більш-менш тривалий час. Виникнувши в корі головного мозку, воно потім охоплює і нижележащие відділи. Об'єктивно це виражається у втраті свідомості, послабленні серцевої і дихальної функцій.

Надалі від гальмування звільняються відокремлені області кори, клітини яких не постраждали, а також підкіркові освіти. Охоронне гальмування концентрується ближче до місця ураження. Свідомість відновлюється, загальномозкові симптоми поступово зникають, і тоді виступають локальні порушення, які можуть бути різними. Після гострої стадії хвороби починається одужання, що характеризується відновленням порушених функцій. У дитячому віці травма голови не завжди дає тяжкі наслідки, у більшості випадків є успішний результат. Це пояснюється тим, що центральна нервова система дітей дуже пластична, а це сприяє розвитку компенсаторних механізмів і, отже, веде до відновлення порушених функцій. Проте у ряді випадків мають місце різні патологічні симптоми як наслідки травми, які можуть проявлятися протягом кількох років.

Г.Є. Сухарева виділила і описала п'ять посттравматичних синдромів, що зберігаються у дітей тривалий час, які потребують медичної та педагогічної корекції.

Енцефалоастенія (цереброастенія) з'являється після легкої травми черепа, що виражається переважно у формі струсу мозку. Характерною ознакою є головні болі, що виникають частіше ввечері після розумового навантаження. На заняттях діти легко виснажуються, відзначається нестійкість активної уваги, збільшення кількості помилок в усних відповідях і в листі, послаблюється процес запам'ятовування. Діти потребують лікувальних заходах і допомоги педагога в цілях профілактики затримки психічного розвитку. Порушення носять функціональний характер.

Енцефалопатія (церебропатія) є наслідком вираженої травми черепа (забиття). Характерні рухові (парези, паралічі), вестибулярні (запаморочення, заколисування при їзді в транспорті, розлади координації), мовні (афазії, алалії, дизартрії, заїкання), ги-

перкінетіческіе і сенсорні порушення. Всі розлади носять органічний характер. Діти потребують систематичних лікувальних заходах для зняття гіпертензійного синдрому і ослаблення паретичних явищ.

Поведінковий синдром проявляється в особливостях поведінки. Ця група неоднорідна. Одні діти мляві, адінамічние, повільні, малоактивні, не заважають в дитячому колективі і не привертають до себе уваги. Такий стан отримало назву апатико-адінаміческім синдрому. Діти часто затримуються у своєму розвитку, що виявляється при підготовці до вступу до школи. Інша група дітей відрізняється гіпердинамічним синдромом. Вони рухово розгальмовані, метушливі, криклива, вибухові, афективних. У них часто завищена самооцінка, вони недостатньо критичні до своїх вчинків. Увага нестійке, інтерес до роботи швидко падає. У дітей відзначається деяке зниження інтелектуальної діяльності, вони погано засвоюють новий матеріал, виникають труднощі при шкільному навчанні. Потребують лікування і допомоги педагога і батьків.

Судомний синдром (епісиндром) виникає відразу після травми, вказуючи на значний забій або крововилив в речовину мозку. Судоми, що з'являються через кілька місяців після травми, є наслідком руб-цового процесу, що виникає на місці колишньої травми. Судоми можуть бути різні за частотою і часом виникнення. Часті денні судоми досить швидко призводять до зниження інтелекту. У всіх хворих відзначається зміна характеру по травматичного типу: аффектівност', зниження настрою (дисфорія), погана переключаемость у трудовій діяльності, ослаблення пам'яті. Раннє виявлення хвороби і систематичне лікування можуть зробити судомні напади більш рідкісними, що дає можливість дитині засвоювати необхідні знання.

Слабоумство. Залежно від віку потерпілого можуть розвинутися різні форми інтелектуальних розладів (олігофренія, деменція). Якщо травма перенесена дитиною в пренатальному, натальній і ранньому постнатальному періоді, то вона може стати причиною порушення розвитку мозкової речовини, на тлі якого відбувається ослаблення всього пізнавального процесу і формується виражена затримка інтелектуального розвитку - олігофренія.

Якщо важка травма черепа відбувається у віці старще трьох років, настає розпад психічної діяльності: відчуття, сприйняття, уваги, пам'яті, уявлень, умовиводів, тобто йдеться про психоорганічному дефекті деменції. Медична допомога полягає в організації лікувальних заходів, що поліпшують діяльність клітин кори головного мозку, що затримують процес деструкції психіки.

Незалежно від тяжкості травми і наслідків, постраждалі потребують систематичному спостереженні лікаря-спеціаліста, організації правильного режиму чергування праці та відпочинку. Дозування навчального навантаження повинно контролюватися лікарем і педагогом. В окремих випадках заняття повинні проводитися за індивідуальним планом; показано тимчасове перебування в дитячому санаторії.

У дітей, які перенесли травму, в якості віддалених наслідків можуть: спостерігатися приступоподібні головні болі, обумовлені гіпертензійним синдромом, що посилюються після фізичного або розумового навантаження.

Наслідки травми в картині залишкових явищ нерідко виражаються в різкому ослабленні пам'яті, що, звичайно, знижує успішність учня. Вивчення динаміки розвитку таких дітей показує, що подібні порушення пам'яті можуть мати тимчасовий характер і під впливом систематичної педагогічної роботи виправляються. Іншим частим патологічним симптомом є розлади з боку листи (дисграфія) і читання (дислексія). Найчастіше зустрічаються форми акустичної дисграфії у зв'язку зі зниженням фонематичного аналізу. Диктант таких дітей рясніє масою помилок, перестановками букв і слів, змішанням глухих і дзвінких звуків. Читання різко утруднене, дитина плутає букви, замінює іншими, читає по здогаду.

Мінімальна мозкова дисфункція

В останні десятиліття в зарубіжній і вітчизняній літературі багато пишуть про синдром легких органічних порушень, позначаючи їх як мінімальну мозкову дисфункцію (ММД). Деякі автори пропонують позначати ці стани як гіперактивність, хронічний мозковий синдром, легка дитяча енцефалопатія та ін (Б.В. Лебедєв, Ю.І. Варашнев, Е.М. Мастюкова).

Етіологія ММД пов'язана з різноманітними ушкоджувальними факторами, що діяли в пре-і інтранатальному періодах, але найчастіше - з гіпоксією плода.

Клінічна картина ММД вкрай різноманітна і змінюється з віком. Основні прояви мінімальної мозкової дисфункції відзначаються вже в дитячому віці і характеризуються різними диспластичними рисами: деформацією черепа і лицьового скелета, розташуванням і формою вушних раковин, високим небом, неправильним ростом зубів і ін У ранньому віці можливі вегетативні розлади: підвищена пітливість, мозаїчність шкірних покривів , лабільність пульсу, нестійкість функцій шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи. Відзначалися непостійне косоокість, недостатність конвергенції, різко виражена слабкість (паретичной) лицьової мускулатури і м'язів язика, елементи дисфонії, фонастенія, порушення мовного дихання. Численні рухові порушення, які проявляються м'язової дистонією, асиметрією м'язового тонусу і сухожильних рефлексів, недостатністю тонких дифференци-ровочной рухів. Діти часто незручні, незграбні. Особливо утруднена дрібна моторика. Діти насилу зав'язують шнурки, застібають гудзики. Надалі виникають складності в маніпулюванні ножицями, олівцем, а в подальшому і ручкою. Діти не можуть при виконанні фізичних вправ: стрибків, ходьби по одній лінії, при ловлі м'яча, їзді на велосипеді, виконанні співдружніх рухів. Часто відзначається недостатня сформованість провідної руки.

Звертають на себе увагу особливості поведінки. Більшість дітей відрізняється підвищеною моторною активністю: непосидючі, легко відволікаються різними подразниками, не можуть зосередитися на виконанні завдання. Настрій нестійкий і легко змінюється від веселого до пригнобленого. Відзначається підвищена стомлюваність і виснаженість клітин кори головного мозку. Це призводить до зниження пам'яті та обмеженню запасу загальних понять, що є однією з причин затримки психічного розвитку.

  Соціальна незрілість дітей проявляється у перевазі ігри з дітьми молодшого віку. Підвищена збудливість, конфліктність ускладнює контакти з дітьми в дошкільних установах. Діти насилу засинають, часто прокидаються, скрикують у сні, іноді страждають нічним нетриманням сечі.

  При надходженні дітей в школу на перший план виходять проблеми, пов'язані з недостатністю моторних функцій, обмеженим запасом загальних понять, що призводить до утруднення в навчанні читання, письма, рахунку і просторовому сприйняттю. Виникаючі у дітей проблеми, пов'язані з навчанням, викликають вторинні невротичні реакції.

  Незважаючи на те, що у дітей немає вираженої неврологічної симптоматики, наявність астено-невротичного синдрому повинно викликати занепокоєння педагога і лікаря. Такі діти повинні перебувати під наглядом невропатолога, лікувальні заходи повинні проводитися систематично і проходити в декількох напрямках (дегідратація, стимуляція, розсмоктуються терапія). Крім лікувальних заходів дитина повинна відвідувати заняття з лікувальної фізкультури з метою вдосконалення моторних функцій. Важливо взаємодія між батьками, вихователями і лікарем для подолання труднощів, пов'язаних з поведінкою дитини. Діти потребують в спокійній і доброзичливій обстановці, рівному відношенні в домашніх умовах або в дитячому саду, фізичні покарання неприпустимі. У шкільному віці діти потребують уваги і допомоги з боку батьків.

  Дитячий церебральний параліч

  Терміном «дитячий церебральний параліч» (ДЦП) позначають синдроми, що виникають в результаті пошкодження мозку на ранніх етапах онтогенезу і проявляються нездатністю зберігати нормальну позу і виконувати довільні рухи. Рухові розлади (паралічі, парези, порушення координації, насильницькі рухи) можуть поєднуватися із змінами психіки, мови, зору, слуху, судорожними припадками, розладами чутливості (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина). Дитячі церебральні паралічі являють собою резидуальні (залишкові) стану з непрогрессірующім течією. З віком Неврологічна симптоматика може згладжуватися у зв'язку з Зміною взаємин між різними структурами нервової системи.

  Основоположником вивчення церебральних паралічів вважається англійський лікар, хірург-ортопед В. Літтл, який наприкінці XIX в. описав клінічну картину хвороби і пов'язав її з неблагополучними пологами, недоношеністю і асфіксією новонароджених. Він звернув увагу на підвищений тонус м'язів нижніх кінцівок і позначив цей стан як генералізований тонус. Надалі були описані випадки м'язової гіпертонії у верхніх кінцівках з насильницькими рухами (гіперкінезами). Великий внесок у вивчення і диференціацію церебральних паралічів вніс 3. Фрейд, який створив свою класифікацію, виділивши геміплегію і церебральну диплегию, генералізовану ригідність і подвійний атетоз. У наступні роки ця класифікація піддавалася зміни, додаванню. В даний час використовується класифікація, запропонована К.А. Семенової (1978). Вона включає спастическую диплегию, подвійну геміплегію, гіперкінетичну, атонически-астатичну і геміплегіческая форми.

  Дозрівання певних рівнів нервової системи обумовлює послідовне формування рухів і пози людини і визначається генетичною програмою розвитку. Проте терміни і темпи дозрівання різних структур залежать від впливу зовнішнього середовища. Афферентная стимуляція прискорює розвиток рухового аналізатора. Дозрівання нервової системи полягає в поступовому переході від филогенетически древніх рівнів регуляції до еволюційно більш молодим і досконалим, що складає основу розвитку рухів (Л.Т. Журба). Поетапне ускладнення функціональних систем забезпечує включення певного філогенетичного рівня, який бере участь у реалізації діяльності, що має найбільшу пристосувальне значення для організму в даний момент. Порушення формування певних рівнів нервової системи обумовлює клінічну картину хвороби.

  Так, до факторів ризику ДЦП відносяться: вік матері, соматичні та ендокринні захворювання матері під час вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода {вірусні, найпростіші або грибкові інфекції), сенсибілізація нервової системи плоду продуктами життєдіяльності клітин матері, імунологічна несумісність матері і плоду, окремі лікарські засоби , фізичні та хімічні фактори (алкоголь, нікотин), пізні токсикози, вагітності, приношення або багатоплідна вагітність.

  До інтранатально факторів ризику відносять асфіксію в пологах і крововилив при родової черепно-мозковій травмі. Крововиливи (одиничні і множинні) можливі в речовину мозку, в підоболонковий простір, в мозкові шлуночки, в мозочок і інші області мозку.

  Основним клінічним синдромом ДЦП є рухові розлади. Залежно від тяжкості ураження нервової системи і його локалізації формуються різні види моторних порушень. У перші місяці життя дитини звертає на себе увагу поза, що нагадує внутрішньоутробну (руки і ноги приведені до тулуба), підвищений тонус у м'язах верхніх і нижніх кінцівок. Діти погано беруть груди, втрачають масу тіла, стають неспокійними. З віком наростають симптоми рухових порушень в артікуляціонной.і загальної моториці: зберігається підвищений м'язовий тонус, дитина не сидить, а можливо ще не тримає голову, довільні рухи обмежені, утруднені жувальні ресувні, часто з'являється поперхіваніе. Затримка моторного розвитку призводить до запізнювання мовного та психічного розвитку дитини.

  Однією з форм ДЦП є подвійний атетоз, пов'язаний з ураженням базальних гангліїв головного мозку. При подвійному атетозі у дітей часто спостерігаються розлади мови за типом екстрапірамідальной дизартрії і порушення слуху.

  В даний час рання диспансеризація дозволяє виявити затримку психомоторного розвитку та направити дитину на лікування. Рано розпочате лікування (медикаментозне, масаж, гімнастика) дозволяє зменшити паретичні явища, поліпшити загальну моторику, дати поштовх до подальшого моторного, мовному та психічному розвитку дитини. Розроблено спеціальні методики медико-педагогічного комплексу з реабілітації дітей, які страждають дитячим церебральним паралічем.

  У випадках нерізко вираженого ДЦП або геміплегіческая парезу моторні порушення формуються із затримкою і виявляються при спеціальному обстеженні або фізичному навантаженні. Найчастіше батьки звертаються до лікаря у зв'язку з мовними порушеннями. У цих випадках обстеження виявляє залишкові явища органічного ураження центральної нервової системи, особливості загальної і мовної моторики. Мовні порушення частіше характеризуються розладом артикуляції, фонації, дихання, що визначається як дизартрія. При обстеженні виявляється обмеження рухливості в артикуляційною мускулатурі, слабкий виснажується голос, коротке і поверхневе дихання. У загальній моториці спостерігається обмеження обсягу рухів у руці і нозі на стороні парезу, підвищення м'язового тонусу і сухожильних рефлексів, наявність патологічних симптомів (Бабинського, Россолімо, симптом віяла та ін.) Цим дітям важко стрибати на одній ніжці, утримувати підняту догори руку. Нерідко при втомі м'язів з'являються міоклонусом або гіперкінези. Діти потребують медичної та педагогічної корекції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Травматичні і судинні ураження нервової системи"
  1.  Міжхребетний остеохондроз
      Остеохондроз хребта - дегенеративне ураження міжхребцевого диска найбільш часто зустрічається серед інших уражень хребта, що приводить до неврологічних порушень внаслідок компресії нервових корінців остеофітами або задніми міжхребетними грижами. ЕТІОЛОГІЯ. Як чинників розглядаються інтоксикація, інфекції, травми, охолодження, порушення статики, кіфоз і т.п.
  2.  Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
      Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  3.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  4.  Фізіологія пологової діяльності
      Пологи - це процес вигнання (витяги) плода та елементів плодового яйця (плацента, оболонки, пуповина) з матки після досягнення плодом життєздатності під дією сил, що виганяють. Фізіологічні пологи настають через 40 тижнів (280 днів) вагітності, рахуючи від першого дня останньої менструації. Середня маса доношеної плоду становить 3300 ± 200 г, довжина - 50-55 см. При сучасному
  5.  Лікування слабкості пологової діяльності (родостімуля-ція)
      Стимуляція є основним методом лікування гіпотонічної дисфункції матки - первинної або вторинної слабкості пологової діяльності. Перед родостімуляціей необхідно оцінити самопочуття і стан породіллі, взяти до уваги наявність втоми, втоми, якщо пологи тривали понад 8-10 год або пологів передував тривалий патологічний прелімінарний період (безсонна ніч). При втомі
  6.  Ступеня тяжкості дискоординации пологової діяльності
      Наші дослідження [Сидорова І. С, 1999, 2001] показали, що слід розрізняти три ступені тяжкості дискоординации пологової діяльності, які певною мірою відображають або динаміку прогресування патології, або відразу проявляються різними варіантами тяжкості (табл. 20.1). Таблиця 20.1. Класифікація дискоординації пологової діяльності [Сидорова І. С, 1987] {foto158}
  7.  БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
      Вільям Сайлен (William Silen) Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних завдань, що доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш
  8.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  9.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
  10.  Базальні ядра
      Базальні ядра забезпечують рухові функції,. Відмінні від таких, контрольованих пірамідним (кортико-спінальних) трактом. Термін екстрапірамідний підкреслює це розходження і відноситься до ряду захворювань, при яких уражаються базальні ядра. До сімейних захворювань відносять хвороба Паркінсона, хорею Гентінгтона і хвороба Вільсона. У цьому параграфі розглядається питання про базальних ядрах і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека