Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОрганізація системи охорони здоров'я
« Попередня Наступна »
Дьяченко В.Г.. Якість в сучасній медицині, 2007 - перейти до змісту підручника

TQM базується на ідеології чесних відносин виробників із споживачами

Основна передумова застосування безперервного управління якістю медичних послуг полягає в тому, що керівники ЛПУ прагнуть пов'язати керовані ними установи з основними соціальними обов'язками цих установ. Будучи на певному рівні обезоружівающе простою справою, визначення соціальних обов'язків даного ЛПУ грунтується на розумінні того, який сегмент суспільства має намір обслуговувати цю установу.

Наприклад, для більшості закладів охорони здоров'я в США в даний час соціальний обов'язок означає забезпечення послуг населенню при найкращій собівартості. Для вітчизняних ЛПУ, які надають медичну допомогу регіональним чиновникам, соціальний обов'язок полягатиме в забезпеченні їх клієнтів всіма видами безкоштовної медичної допомоги найвищої якості при повному нехтуванні показниками нормативних витрат. Для звичайних муніципальних ЛПУ соціальний обов'язок означатиме забезпечення послуг населенню за принципом - «при мінімальних витратах досягти максимальних результатів».

Значення знання споживача. Основні шукані поняття в сучасному методі безперервного поліпшення якості у вітчизняній медицині - це знання споживача і знання роботи, що виконується в ході реалізації технологічного процесу. Що стосується знання споживача, корисно нагадати про біографії Барбари МакКлінток. Ця володарка Нобелівської премії з ботаніки не могла виконати скільки-значущу роботу по кукурудзі до тих пір, поки не змогла навчитися «думати як кукурудза». Її біограф E.F. Keller назве це «відчуттям організму».

Часто лікарі та керівники ЛПУ не знають своїх як зовнішніх, так і внутрішніх споживачів, не уявляють їх мотивацій при виробництві та споживанні послуг. А адже знання і розуміння споживачів медичних послуг повинні купуватися в ході значно більш активного і чуйного діалогу з ними, причому ця інформація повинна проникати на всі рівні ЛПУ, які прагнуть найкращим чином задовольнити потреби споживачів. Що стосується знання повсякденної роботи персоналу як процесу, то керівники вітчизняних ЛПУ зазвичай виконують свої посадові обов'язки маючи вельми обмежене уявлення про роботу конвеєра з виробництва медичних послуг та зміни, які супроводжують кожен технологічний процес, будь то діагностика, лікування або реабілітація. Для того щоб поліпшити кінцеві результати діяльності ЛПУ, виконавці повинні віддавати собі звіт в тому, що формує результати високого рівня якості, а що заважає виробництву якісних медичних послуг. Таким чином, поглиблене знання і розуміння технологічного процесу надання медичної допомоги дозволяє лікарям і медичним сестрам покращувати цей процес, саме це є єдиним передбачуваним способом поліпшення кінцевих результатів діяльності ЛПУ.

Основними засобами поліпшення технологічних процесів надання медичної допомоги є поглиблене вивчення і застосування наукового та статистичного мислення. Е. Демінг називав це «поглибленим знанням». Застосування статистичного мислення в ході реалізації технологічних процесів передбачає переважне використання аналітичної статистики в порівнянні з цифровою статистикою. Це статистичне мислення фокусується на майбутніх характеристиках відбуваються в даний час технологічних процесів і систем надання медичної допомоги населенню, а не на описі або порівнянні фіксованих сукупностей минулих даних.

Іншими словами, яким чином можна зрозуміти що відбувається процес надання медичної допомоги, щоб бути в змозі передбачити його характеристики і вдосконалити в майбутньому? Ця концепція вводить новий набір таких засобів індикації та аналізу даних, як мережеві графіки, контрольні картки та багато іншого. Фактично застосування цих знань з використанням наукового методу і є те, для чого призначений цикл Каору Ішикави «Планувати - Робити - Перевіряти - Діяти». І, нарешті, очікувані результати формуються за основними напрямками виробництва медичних послуг.

Головні лікарі мають справу з процесами, які щодня відбуваються в їх ЛПУ, не завжди усвідомлюють свою відповідальність одночасно за керівництво вдосконаленням цих процесів і за відстеженням виконання моделі кінцевих результатів. Через відсутність уваги до результатів діяльності установи в цілому і його підрозділів, технологічні процеси і методи роботи в ЛПУ досить часто призводять до значних перевитрат фінансових ресурсів за рахунок переробки зробленого або непотрібної технологічної складності виробництва медичних послуг.

Зниження числа цих негативних явищ може бути досягнуто шляхом застосування ідеології безперервного поліпшення якості, якщо уроки, засвоєні в будь-який інший галузі промисловості, будуть застосовуватися до галузі охорони здоров'я. Слід зазначити, що в останні роки в ряді зарубіжних клінік і в деяких великих багатопрофільних лікувально - профілактичних установах РФ, зокрема в Ставропольської крайової клінічної лікарні, розроблена і впроваджена в повсякденну роботу адаптована до умов вітчизняної охорони здоров'я модель безперервного управління якості медичної допомоги. Вона була заснована на застосуванні індустріальних методів загального управління якістю і невипадково згодом названа індустріальної моделлю менеджменту якістю в медицині. Однак ця модель вимагає докорінного перегляду складу споживачів, як внутрішніх, так і зовнішніх по відношенню до даного установі, і всього того, що відбувається тут щодня. При цьому досягається більшу відповідність між потребами споживачами і роботою установи.

У той же час, перш ніж робити спроби реалізувати індустріальну модель управління якістю в медицині, слід розглянути одне питання. Чи відрізняється медичне обслуговування від інших товарів і послуг в тому сенсі, що в разі оцінки медичної допомоги використовується інший вид аналізу або інші типи моделей попиту та пропозиції? Багато фахівців стверджують, що виробництво медичних послуг насправді відрізняється від виробництва інших товарів і послуг.

Угрупування медичних послуг. Спроба охарактеризувати практично однаковим чином всі послуги, які об'єднуються під загальною назвою «медичне обслуговування», на нашу думку, є серйозною помилкою. Слід розрізняти кілька груп медичних послуг. Можливо, що їх слід класифікувати за такою ознакою, як частота звернення споживача до тих чи інших послуг.

Група А - послуги, куплені порівняно часто більшістю людей.

Група В - послуги, що пропонуються досить часто типовим виробником послуг, які, однак, використовуються звичайним споживачем порівняно рідко, можливо один раз в житті.

Група С - послуги, які типовий виробник пропонує порівняно рідко і типовий споживач використовує настільки ж нечасто.

До групи А відносяться послуги дільничного лікаря, акушерська допомога при нормальних пологах, рутинне лікування та профілактика карієсу зубів у лікаря-стоматолога, виписування рецептів на ліки при гострих і хронічних захворюваннях, більшість медикаментів, що відпускаються без рецепта і стандартне лікування хронічних хворих. У групу В з цього класифікатору слід включити такі маніпуляції, як операції з приводу апендициту, госпіталізація у зв'язку з гострим порушенням функцій шлунково-кишкового тракту або пневмонією, а також багатьма іншими випадками захворювань, що викликають необхідність в госпіталізації хворого. До групи С слід було б віднести експериментальні та незвичайні маніпуляції, у тому числі заходи, що проводяться в серйозних екстрених випадках, що вимагають негайного медичного втручання. Чітких меж, що розділяють ці групи, немає. Швидше це різні відтінки і нюанси градацій. Однак повинно бути чітке загальне уявлення про існуючі відмінності між групами.

Цілком природно, що кожна з вищевказаних груп значною мірою по-різному стандартизована, але об'єднує їх те, що при їх виробництві вирішальну роль має т.зв. «Людський фактор». Таким чином, при виробництві медичних послуг має обмежене застосування конвеєрне виробництво, застосування робототехніки, настройка технологічного конвеєра за часом і якістю на максимальні результати (швидкість виконання) і т.п. Особливо складно застосовувати індустріальні підходи до управління виробництвом медичних послуг в умовах первинної медико-санітарної допомоги. Адже складно уявити вимірювання параметрів якості послуг, які виробляє дільничний лікар (лікар загальної практики) і патронажна медична сестра в умовах сільської лікарської дільниці, а адже саме чітка робота цього рівня медичної допомоги найчастіше визначає результат захворювання у більш ніж половини пацієнтів.

Від експертизи до управління якістю. Ми вважаємо, що на нинішньому етапі проведення реформи вітчизняної охорони здоров'я є реальна можливість уникнути тих стратегічних помилок, які вкинули систему охорони здоров'я Росії п'ятнадцять років тому в дорогий процес загальної підозрілості, тотальної експертизи якості, нагляду з боку безлічі контролюючих структур і, як не дивно, вкинули систему в стан застою. Ми вважаємо, що акцент на експертні оцінки і раціональне споживання ресурсів, незважаючи на істотне зрушення в бік підвищення якості та ефективності, не дає повного ефекту, оскільки на додаток до нього необхідна енергійна програма посилення можливостей щодо забезпечення КМП в різних структурах охорони здоров'я для поліпшення результатів роботи ЛПУ. Лікарі повинні відігравати головну роль у розширенні цих можливостей.

Пропонований сьогодні індустріальний метод управління в основному запозичений з досвіду промислового виробництва, не пов'язаного з охороною здоров'я, яке зіткнулося з необхідністю термінового підвищення якості. Наприклад, в Японії підвищення ефективності виробництва було пов'язано із загальним завданням повоєнної реконструкції і проводилося на основі принципів управління, які отримали з тих пір назва «безперервного поліпшення якості» або «всеосяжного управління якістю» (TQM). Підготовлені в значній мірі експертами США, спрямованими на допомогу Японії в 50-х роках, японські виробники вдосконалили технологію виробництва товарів і надання послуг для більш повного задоволення запитів клієнтів. Цей результат увійшов у світову історію економіки. У багатьох областях виробництва японські фірми досягли панівного становища за кілька останніх десятиліть. У відповідь на це їх конкуренти - економічно розвинуті західні країни змушені були переглянути власні підходи до управління якістю продукції. За останні роки багато американських та європейських фірми освоїли метод TQM і почали отримувати ті ж результати, що і японці. Існуюче раніше занепокоєння про те, що «управління якістю» було по своїй суті пов'язано з культурним середовищем Японії, тепер знято, оскільки багато підприємств економічно розвинених країн вдало використали ці методи за допомогою власної робочої сили.

Принципи TQM НЕ складають ніякої таємниці, але вони й не очевидні для тих, хто навчався класичним прийомам загального управління. Глибинне теоретичне обгрунтування метод TQM отримує в декількох дисциплінах: промисловому проектуванні, соціальної психології, статистики та теорії систем та ін, спираючись, по суті, на чотири загальні тези:

по-перше, організаційний успіх залежить головним чином від відповідності продукції потребам тих, кого обслуговують (тобто споживачів);

по-друге, якість (що розуміється як здатність відповідати запитам споживачів) - являє собою результат, що виникає в процесі виробництва, в якому причинні зв'язки є складними, але при бажанні зрозумілими для аналізу;

по-третє, більшість працюючих внутрішньо налаштовані на інтенсивну і якісну роботу;

по-четверте, прості статистичні методи в поєднанні з ретельно отриманими і проаналізованими даними про процесі роботи можуть зробити сильний вплив на причинні зв'язки систем всередині тих процесів, на базі яких вони можуть бути покращені.

Світова практика управління якістю за допомогою TQM керується цими чотирма основними поняттями, приналежність яких до цього методу заперечується багатьма авторитетними думками про найкращі шляхи керівництва організаціями. Так як передбачається, що більшість працівників старанно трудяться більшу частину часу, метод TQM з довірою ставиться до їх спонукальних мотивів і служить для підтримки цих людей. «Вони вже стараються», - говорить фахівець з TQM, «і скільки можна вигадати, переконуючи їх працювати ще краще?». Замість цього метод TQM акцентує увагу не на персоналі, а на процесі виробництва медичних послуг, в який залучений цей персонал. Більшість шлюбу відбувається через цих процесів, а не з вини персоналу, і борг керуючих та керівників забезпечити розробку і вдосконалення таких процесів, які б дали можливість «бажаючим працювати» робити те, що вони вже хочуть і будуть намагатися робити завжди.

Метод TQM шукає способи удосконалення процесів не тільки шляхом простої оцінки результатів і отримання зворотного зв'язку. Якщо процеси роботи є джерелами підвищення якості або шлюбу, то шлях до вдосконалення лежить через поглиблення знань про випадкових зв'язках всередині цих процесів. У медицині процес лікування пацієнта, як це можна було б визначити в контексті методу TQM, включає організаційні процедури, за допомогою яких здійснюється обслуговування пацієнта, а також самі по собі діагностичні та лікувальні процедури. Те, що порушення організаційних процедур може завдати серйозної шкоди результатами лікування, добре відомо більшості лікарів, але до теперішнього часу повністю ігнорується в регіональних програмах забезпечення якості.

  Як приклад можна привести роботу всіх без винятку дитячих поліклінік м. Хабаровська в 2002-2007 рр.. Організаційна модель дитячої поліклініки в стандартному варіанті припускає на самому початку «виробничого конвеєра» надання медичної допомоги дітям наявність спеціального підрозділу - фільтра, де всі пацієнти дитячої поліклініки діляться на два потоки.

  Перший потік - це здорові діти або реконвалесценти, які потребують проведення найчастіше профілактичних або реабілітаційних послуг, які, до речі, становлять до 80% всього обсягу допомоги дитячої поліклініки. Їх стан не може представляти небезпеку для здоров'я інших пацієнтів.

  Другий потік - це діти з пропасними станами, наявністю проявів гострих респіраторних, кишкових та інших інфекцій, різними варіантами шкірних висипів і т.п. Вони можуть становити загрозу для здоров'я інших пацієнтів дитячої поліклініки, хоча б з точки зору внутрішньолікарняного інфікування здорових або реконвалесцентів.

  Так от сьогодні в дитячих поліклініках міста, де обслуговується більше 200 тис. дітей фільтри не працюють і це за тієї умови, що дитячі поліклініки стали обслуговувати вікові контингенти до 17 років включно. Порушення стандартів організаційних технологій в педіатрії накладає свій відбиток на сьогодення і майбутнє дитини. Про рівень внутрішньолікарняного інфікування пацієнтів, а також рівні соціальних та економічних втрат, пов'язаних з цим, можна лише робити припущення, оскільки ВЛІ не вивчаються десятиліттями ні керівниками регіонального (муніципального) охорони здоров'я, ні керівниками ЛПУ. Сьогодні немає відповіді на питання: «Скільки дітей першого року життя, щеплених в дитячих поліклініках міста проти дифтерії, правця, кашлюку та поліомієліту, були інфіковані збудниками гострих респіраторних інфекцій через контакти з дітьми, що страждають ГРВІ? Який рівень специфічного імунітету сформований у щеплених дітей, які перенесли ГРВІ в ранньому поствакцинальном періоді »?

  Сьогодні частота ВЛІ в ЛПЗ економічно розвинених країн коливається на рівні 5-10%, однак протягом останніх 10 років відзначається значне зростання ВЛІ з різних причин. У першу чергу це пов'язано з впровадженням інтенсивних методів лікування, змішанням потоків пацієнтів в ЛПУ, мікробіологічної стійкості до антибіотиків, а також відсутністю єдиних міжнародних санітарно-протиепідеміологічних стандартів. У реальній ситуації в системі охорони здоров'я Далекосхідного регіону рівень ВЛІ в т.зв. «Офіційних звітах» фіксується від 0,5 до 0,8%, що не відповідає дійсності, оскільки повсюдно в ЛПУ йде приховування випадків ВЛІ з різних причин. З одного боку, керівництву ЛПУ необхідно отримати звіти про «високий рівень» результатів функціонування установи і «відзвітувати перед начальством», з іншого боку, в більшості випадків управління якістю починається і закінчується на рівні проведення т.зв. медичної експертизи. Причому її результати все одно будуть вказувати на високий рівень якості або будуть приховані від споживачів з корпоративних мотивів, якщо понад сподівання останні будуть вказувати на низький рівень якості вироблених послуг.

  Сьогодні потрібно перегляд підходів до забезпечення якості від констатації факту низького рівня якості вироблених послуг до управління якістю. У цій ситуації керівник програми TQM в медичному закладі стає фактично «цілителем» процесу виробництва медичних послуг. Як лікар вислуховує скарги пацієнта і проводить діагностичні процедури, щоб зрозуміти, що стоїть за виявленими симптомами, так і керівник програми TQM «вислуховує» процеси, виявляє ознаки успіху і невдач. А потім шляхом використання науково обгрунтованого циклу збору даних, їх аналізу, формування та перевірки гіпотез поступово вносить зміни в процеси виробництва послуг з метою отримання стійкого і незворотного поліпшення кінцевих показників, тобто «Якості», відповідного запитам споживача.

  Інвестиції у вдосконалення процесів. Сьогодні TQM просувається далі, коли показує, що науковий підхід до вдосконалення процесів не повинен бути тільки долею керуючих і виконавців. Як показав час, у виробничих фірмах навіть робітників з найнижчим рівнем освіти і навичок можна навчити користуватися простими статистичними методами оцінок свого окремо взятого процесу роботи. Ця «демократизація науки», як назвав її професор G. Box, може дати організації величезний імпульс до вдосконалення виробництва. Організації з розвиненою системою управління якістю, що мають кілька тисяч службовців, можуть мати одночасно сотні бригад з удосконалення процесів, залучаючи більшість службовців в активну поетапне підвищення якості їх власної роботи.

  Це широко поширене рух вимагає інвестицій для організації, безперервного навчання всіх службовців, які проводять кілька тижнів у році на навчанні та вдосконаленні своїх навичок статистичного аналізу, перехресно-функціонального співробітництва та знань про реальні потреби зовнішніх і внутрішніх споживачів. Крім того, керівники програми повинні приділяти особливу увагу усуненню можливих негативних аспектів обстановки в організації, які можуть перешкоджати навчанню та участі в отриманні інформації. «Витіснити страх» - говорив W. Deming, один з вождів сучасної революції якості, маючи на увазі один з своїх відомих тез з чотирнадцяти пунктів пам'ятки для головних керівників. Якщо співробітники однієї організації бояться один одного, якщо інформація може бути використана на шкоду кому-небудь з них або якщо керівники звинувачують співробітників в помилках, закладених в процесі роботи, то реальне підвищення якості може легко «зійти нанівець». Інформація втаюється, зони дії замикаються в своїх стінах, а люди замість навчання шукають безпеки. Ослаблення страху і побоювань у програмі TQM - справа керівників.

  Найважливішим є те, що метод TQM викликає постійний пошук можливостей вдосконалення, навіть якщо системи весь час функціонують на досить високому рівні. В організації, де використовується метод TQM, люди не питають «Чи пройшов я перевірку?», А ставлять запитання: «Як я міг би зробити це краще?». Метод TQM відкидає перевірку як основу для підвищення якості, а також відкидає применшувати стандарти виконання типу «пройшло або забраковано». Перевірка кінцевих результатів і відкидання неправильних прийомів - дорогий шлях подолання труднощів у процесі виробництва; крім того, це дає мало інформації про що лежать в основі труднощів причини, що привели до таких результатів.

  Чи може впровадження системи TQM вирішити проблеми охорони здоров'я? Однозначної відповіді на це питання сьогодні немає. З одного боку, має місце прагнення більшості керівників ЛПУ підвищити якість вироблених послуг, з іншого боку, впровадження системи TQM зажадає значних зусиль з боку адміністрації ЛПУ і всього персоналу. Крім того, при розробці системи управління якістю медичних послуг на рівні органів управління охороною здоров'я регіону, муніципальних утворень і окремих ЛПУ слід користуватися міжнародними вимогами до менеджменту якості (ІСО 9001:2000), а так само російським аналогом (ГОСТ Р ІСО 9001 - 2001).

  Керівники багатьох ЛПУ в США в 90-х роках пережили смугу невіри в можливості застосування TQM в медицині. Сьогодні через десяток років аналогічний процес розпочався в Росії. Перед головними лікарями ЛПУ стоїть проблема відповіді на історичне питання: «Як може медицина підтримувати безперервне вдосконалення в той період, коли її ресурси мають бути суворо обмежені?». Адже якість «коштує» грошей, і у вітчизняній медицині початку XXI століття коштів буде не більше, а менше в процентному співвідношенні до потреб.

  У 90-х роках в США лікарі та керівники ряду організацій охорони здоров'я, таких, як Henry Ford Health Systems (Детройт), SSM Health System (Сент Луіс), Park Nicollet Medical Center (Міннеаполіс) і West Paces Ferry Hospital (Атланта) починали розуміти , що занепокоєння з приводу незастосовності методу TQM в медицині більше грунтується на міфах, ніж на фактах. Вони вважали, що «відповідність запитам споживача» - непогане визначення якості медичного обслуговування, тому організації, які прагнуть залишитися ефективними і авторитетними в період зменшення ресурсів, повинні якомога точніше визначити свої потреби, включаючи оцінку того, до якої міри лікарське втручання відновлює або зберігає здоров'я.

  На думку адміністрацій цих організацій, пацієнти очікують від охорони здоров'я здорового, розуміючого, розумного ставлення. Зазначені вище організації розуміли, що на виробництво шлюбу витрачається багато зайвих зусиль, подвоюється трудомісткість, що в цілому веде до порушення взаємин між споживачами та виробниками медичних послуг. При виробництві медичних послуг витрати, зумовлені низькою якістю (перероблення роботи, повернення на лікування, дублювання послуг, переклад з лікарні в лікарню і т.д.), традиційно складали 25-40% витрат на лікування до впровадження методу TQM. Причому експерти з промислового якістю, які наважилися піти до медичних установ для надання допомоги, давали ще вищі оцінки витрат, обумовлених низькою якістю медичної допомоги.

  Чим краще ЛПУ, які проводять реорганізацію, зрозуміють причини низької якості, тим повніше будуть їхні уявлення про те, де і чому виникає брак. Звичайно, деякі дефекти обслуговування повинні аналізуватися лікарем і тільки лікарем; але виявляється, що причини більшості недоліків лікування не можна пояснити посиланнями на міф «лікар - ось причина». В охороні здоров'я, як і в інших складних системах виробництва, якість часто виявляється недостатнім, незважаючи на величезні зусилля людей, зайнятих в процесі роботи. Як сказав G. Labovitz, в охороні здоров'я, як і скрізь, рівень якості невисокий не тому, що лікарі роблять правильні речі неправильно, а скоріше тому, що вони роблять неправильні речі правильно.

  Концепція ієрархічної структури була сформульована німецьким соціологом Максом Вебером, що розробив нормативну модель раціональної бюрократії. Вона містила наступні принципові положення: чіткий розподіл праці, слідством якого є необхідність використання кваліфікованих фахівців на кожній посаді; ієрархічність управління, при якій нижчий рівень підкоряється і контролюється вищестоящим; наявність формальних правил і норм, що забезпечують однорідність виконання менеджерами своїх завдань і обов'язків; дух формальної безособовості, з якими офіційні особи виконують свої обов'язки; здійснення найму на роботу в відповідності з кваліфікаційними вимогами до даної посади. Об'єктивний характер управлінських рішень виступав як гаранта раціональності такої структури.

  Ієрархічний тип структури має багато різновидів, але самої розповсюдженою є лінійно-функціональна організація управління, досі широко використовувана в усьому світі. Основу лінійно-функціональних структур складає так званий "шахтний" принцип побудови і спеціалізація управлінського процесу по функціональних підсистемах корпорації (маркетинг, виробництво, дослідження і розробки, фінанси, персонал та ін.) По кожній з них формується ієрархія служб - «шахта», що пронизує всю корпорацію зверху до низу.

  Результати роботи кожної служби апарату управління корпорацією оцінюються показниками, що характеризують виконання ними своїх цілей і завдань. Наприклад, робота служб, які керують виробництвом, характеризується показниками виконання графіка випуску продукції, витрат ресурсів, продуктивності праці, використання устаткування і площ; роботу служб з ремонту устаткування оцінюють показниками часу простоїв і витрат на проведення ремонтних робіт і т. д. Відповідно будується і система матеріального заохочення, орієнтована насамперед на досягнення високих показників кожної служби. При цьому кінцевий результат в цілому стає як би другорядним, тому що вважається, що всі служби тією чи іншою мірою працюють на його одержання. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "TQM базується на ідеології чесних відносин виробників із споживачами"
  1.  ОРИГІНАЛЬНІ студентський реферат
      На наступній сторінці Вам представлений зразок титульного аркуша студентського реферату. При оформленні досить поставити назву навчального закладу, де Ви навчаєтесь, вписати свої ініціали, курс і факультет. Подальше оформлення згідно із запропонованими Вам рефератах. Так виглядає титульний лист реферату студента Московського міського педагогічного університету. Вибрані з сотень захищених
  2.  Перспективи вітчизняного руху за якість продукції
      На початку XXI століття проблема якості стала одним із пріоритетів світового розвитку. В останні десятиліття в більшості країн світу дозріло тверде переконання, що висока якість продукції, товарів і послуг - реальна матеріальна основа ефективності економіки, зміцнення безпеки, захисту навколишнього середовища, засіб для вирішення соціальних завдань розвитку суспільства і в кінцевому рахунку - створення
  3.  Історія стандартизації у вітчизняній і зарубіжній медицині
      У російському охороні здоров'я останніх років з невідомої для більшості медичних працівників причини не існує єдності якості і стандарту медичної послуги. З одного боку, ситуація з стандартизації в галузі надмірно ускладнена «купою» часто суперечить один одному розпорядчих документів, з іншого боку, самі по собі роботи по стандартизації невиправдано затягнуті під
  4.  Реалізація системи безперервного управління якістю медичних послуг
      Складність технологічних, організаційних та економічних взаємозв'язків між елементами систем і підсистем ЛПУ зумовлює необхідність враховувати в процесі дослідження закономірностей і особливостей діяльності цих ЛПУ специфічні особливості методологічних принципів системних досліджень. При проведенні дослідження з управління якістю ми брали до уваги властивості
  5.  Організація ветеринарної служби на кордоні та транспорті
      Щоб продукція ферм, комплексів, переробних підприємств та інших виробників опинилася на столі споживача, її вихідний матеріал - мясомолочная, різна сільськогосподарська продукція - потребує близьких або далеких транспортних перевезеннях. У державі виникає необхідність перевезення домашніх тварин, племінної худоби, хутрових звірів, птиці, риби, бджіл, кормових засобів,
  6. В
      + + + Вагіна штучна (лат. vagina - піхва), прилад для отримання сперми від виробників сільськогосподарських тварин. Метод застосування В. і. заснований на використанні подразників статевого члена, замінюють природні подразники піхви самки, для нормального прояви рефлексу еякуляції. Такими подразниками в В. і. служать певна температура (40-42 {{?}} C) її стінок,
  7. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
  8. С
      + + + Сабур (тур. sabur), висушений сік листя рослини алое (Aloe arborescens) сімейства лілійних; проносний засіб. Темно-бурі шматки або порошок. Добре розчинний у гарячій воді, спирті, розчинах лугів. Діючі початку - антрагликозиди (алоин). У малих дозах діє як гіркота, покращуючи апетит і посилюючи травлення, желчегонно. Місцево чинить слабку подразнюючу,
  9.  СЕРТИФІКАЦІЯ ХАРЧОВИХ ПРОДУКТІВ
      Управління якістю харчової продукції є основним засобом досягнення і підтримки конкурентоспроможності підприємства. Якість продукту створюється на всіх стадіях виробництва. Харчовий продукт не може бути якісним, якщо він не потрібен споживачеві, хоча і відповідає всім вимогам і специфікаціям. Основа якості продукту - це визначення потреб споживача, тобто
  10.  Лекція 1
      Ще раз здрастуйте, шановні соратники. Починаємо наше перше заняття в Народному університеті здорового способу життя за методом Геннадія Андрійовича Шичко. Курс буде присвячений корекції зору за методом Шичко-Бейтса. Це курс загального оздоровлення і позбавлення від шкідливих звичок. - Від яких? - Запитаєте. Ну, хто лінується - треба в першу чергу позбутися від ліні. Хто дратується - від
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека