Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня
Сєров В.Н., Прилепська В.М., Овсянникова Т.В.. Гінекологічна ендокринологія., 2004 - перейти до змісту підручника

ТЕРАПІЯ клімактеричного синдрому

Залежно від періоду климактерия, скарг та клінічної картини, з якими звертаються жінки за медичною допомогою, лікувальні заходи включають в себе вибір засобів контрацепції, лікування ДМК на тлі гіперплазії і поліпів ендометрія, лікування безпліддя або вирішення питання про необхідність призначення ЗГТ.

Останнім часом вітчизняні автори дотримуються думки про те, що в пременопаузі за відсутності вегето-судинних симптомів лікування порушень менструального циклу за типом олігоменореї, ДМК і гіперпластичних процесів ендометрію слід проводити прогестагенамі (нор-колут, прімолютнор , прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утрожестан). Можливо також призначення АГТ-РГ (декапептилу-ладепо, Золадексу тощо).

Під час проведення терапії прогестагенами рекомендується ультразвуковий контроль за станом ендометрія (1 раз в 2-3 міс.). Через 3 міс. від початку лікування слід провести контрольне дослідження аспірату або соськоба ендометрію. Схеми лікування пероральними препаратами залежать від патологічного процесу в ендометрії, переносимості препарату та виду супутньої патології:

- коротка схема - з 16 по 25 день циклу протягом 3-6-9 міс.;

- тривала схема або контрацептивний схема - з 5-го по 25-й день циклу протягом 3-6-9 міс.;

- безперервна схема - з 1-го дня циклу протягом 6 міс. поспіль. При появі «кровотеч прориву» дозу

слід збільшити до 40-30 мг на добу і підтримувати її до повного припинення кров'яних виділень.

У тому випадку, коли в перименопаузі поряд з порушенням менструального циклу з'являються клімактеричні симптоми, головним завданням гінекологів, неврологів-вегетологіі, терапевтів, психологів є своєчасна підготовка жінки до нової життєвої ситуації і вибір методу терапії.

Незважаючи на численні дослідження, присвячені ЗГТ у жінок в пери-та постменопаузі, заслуговує на увагу думка вітчизняних вчених про те, що «... лікарська терапія є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного та похилого віку ».

В даний час запропоновані спеціальні програми лікувальної фізкультури, що включають в себе індивідуальні та групові заняття, заняття в тренажерному залі, біг, плавання і т.д. Такі регулярні заняття в пре-і в постменопаузі сприяють стимуляції процесів остеогенезу, підвищують обмін кисню, нормалізують вуглеводний обмін і знижують рівень цукру в організмі.

Велике значення в цей період життя жінки має правильне і раціональне харчування, дотримання режиму та обсягу спожитої їжі. У раціон слід включати велику кількість вітамінів (А, Е, С, групи В), продукти, багаті кальцієм (молочні продукти, м'ясо, рибу, фрукти, оре-хи).

У жінок з вираженими психоемоційними порушеннями при спільному консультуванні з вегетологіі-неврологом призначаються нейролептики, седативні і психотропні препарати (транквілізатори, антидепресанти). При наявності симптомів гіпертонічної хвороби або серцево-судинної патології потрібно комплексне обстеження і, перш за все, терапія основного захворювання, так як проведення тільки ЗГТ не вирішує проблеми основного захворювання.

Методом вибору в даний час є застосування препаратів рослинного походження, зокрема, цимицифуги (клімадінон, клі-мактоплан, Ременс) і селективних модуляторів естрогенів (тамоксифен). Ці препарати показані жінкам з незначно вираженими веге-то-судинними Симтоми климактерия, при наявності протипоказань до ЗГТ і небажанні жінки приймати гормональні препарати.

Клімадінон - містить екстракт цимицифуги, володіє слабким Естра-генним ефектом. Призначається по 30 крапель або по 1 табл. 2 рази на добу протягом 3-6 міс. Перші ознаки поліпшення самопочуття з'являються через 3-4 тижнів. від початку лікування. Побічні реакції проявляються у вигляді диспептичних розладів.

Клімактоплан - також є похідним цимицифуги, призначається по 1-2 табл. 3 рази на добу за 30 хв до їди протягом 3-6 міс.

Lady's formula 45 або менопауза - по 1 табл. 1 раз на день II 3-6 міс.

Ременс - гомеопатичний препарат, однією із складових частин якого є циміцифуга. Призначається по 10-20 крапель 3 рази на добу протягом 3 міс.

Для лікування вегетососудисті проявів клімактеричного синдрому (припливи, пітливість, безсоння, дратівливість, головні болі і т.д.), а також дегенеративних змін шкіри і слизових оболонок (ламкість нігтів, витончення шкіри, утворення зморшок , сухість слизових оболонок сечостатевих шляхів) може застосовуватися препарат Сагеніт (діюча речовина - сігетін). Сагеніт застосовують по 1 таблетці (0,1 р.) 1-2 рази на добу незалежно від прийому їжі протягом 30-40 днів.

Сагеніт бере участь у реалізації позитивної і негативної зворотних зв'язків в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системі, впливає на гонадотропну функцію гіпофіза, зв'язується в організмі з чутливими до естрогенів рецепторами гіпофіза, гіпоталамуса і міометрія. Останні отримують інформацію, відповідну високому периферичному рівню естрогену в організмі жінки, у зв'язку з чим відбувається швидке купірування прояві клімактеричного синдрому.

Показаннями для проведення ЗГТ є вегетосудинні Клімакт-рические симптоми, неподдающиеся іншим видам лікувального впливу, особливо в поєднанні з гіперпластичними процесами і поліпами ендометрію, а також терапія таких пізніх ускладнень клімактерію, як остеопороз і урогенітальна атрофія, розвиваються на фоні тривалої гіпоестрогенії.

До 1991 р. в Росії були відсутні гормональні препарати для проведення ЗГТ і з цією метою призначалися мікродози КОК по 1/4-1/8 табл. на добу. (Кримська М.Л., Сметник В.П., 1989). Однак синтетичні естрогени, що входять до складу цих препаратів, значно активніше тих, які містяться в препаратах ЗГТ, і можуть надати ряд небажаних ефектів. В даний час не рекомендується застосовувати КОК для лікування клімактеричного синдрому.

Слід пам'ятати, що препарати ЗГТ не володіють контрацептивним ефектом.

Раннє призначення ЗГТ переривчастими циклами показано у таких ситуаціях:

- рання або передчасна менопауза;

- вторинна аменорея репродуктивного періоду (СЯ і СРЯ);

- первинна аменорея (крім синдрому Рокітанского-го-Кюстнера);

- штучна менопауза (хірургічна, променева, лікарських-ная);

- ранні клімактеричні симптоми в пременопаузі;

- ознаки урогенітальної атрофії;

- фактори ризику в анамнезі з розвитку остеопорозу.

У період періменопаузи ЗГТ проводиться з метою терапії ранніх клі-мактеріческіх розладів, що протікають по типу вегето-судинних і / або психоемоційних порушень, порушень менструального циклу, обумовлених патологією ендометрію і корекція урогенітальної атрофії. Остання порушення в цьому періоді виникає порівняно рідко.

ЗГТ в постменопаузі може бути призначена при зберігаються ній-ро-вегетативних і неврологічних симптомах, клінічній картині урогенітальної атрофії і з метою профілактики прогресуючого остеопорозу.

При зверненні пацієнтки з приводу ЗГТ з нею необхідно обговорити наступні питання:

- клінічні особливості перебігу клімактерію, стан здоров'я жінки з урахуванням соматичного, гінекологічного та спадкового анамнезу; особливу увага звертається на схильність до остеопорозу, наявність серцево-судинних захворювань, урогенітальних і неврологічних розладів в даний час;

- наявність онкологічних захворювань, зокрема раку молочної залози в анамнезі у пацієнтки або її найближчих родичок;

- існуючі на сьогоднішній день види гормональних і негормо-нальних методів лікування, їх вплив на симптоми клімактерію, деякі соматичні захворювання;

- показання до додаткового обстеження та лікування на тлі ЗГТ;

- показання та протипоказання до застосування ЗГТ, можливі ослож-нання з урахуванням даних останніх досліджень з клімактерію.

Пацієнтка повинна отримати інформацію про необхідні методах об-слідування, які застосовуються до початку лікування і їх діагностичної цінності; обговорюються особливості обстеження і його кратність на тлі терапії, вид і режим призначення препарату з урахуванням віку жінки , періоду климактерия, супутньої екстрагенітальної патології, показань і протипоказань до їх призначення.

До і на тлі ЗГТ обов'язково проводиться:

- УЗД органів малого тазу;

- мамографія;

- онкоцітологіческое дослідження мазка з шийки матки;

- визначення рівня цукру крові. Додатковими методами обстеження є:

- розширене біохімічне дослідження крові (холестерин, липо-протеїди, білок, печінкові проби);

- гемостазіограмма;

- гормональне обстеження: ПРЛ, ФСГ, ТТГ, Т4 своб, АКТГ;

- денситометрія;

- ЕКГ.

Контрольне обстеження в процесі лікування включає в себе

- мамографію, яка проводиться через 1-2 роки ПРР прийомі препаратів ЗГТ до 5 років і щороку - при боле <тривалому призначенні терапії;

- динамічний УЗ контроль за станом ендометрію проводиться 1-2 рази на рік.

В результаті проведеного обстеження і відповідаю щей бесіди лікарем повинно бути отримано інформованості рішення жінки про проведення того чи іншого виду ЗГТ.

Препарати, що містять естрогени.

Естроген, застосовувані для ЗГТ, існують у вигляді дво: груп: синтетичні і кон'юговані.

Синтетичні, або «натуральні» естрогени, за своєю хімічною структурою ідентичні естрадіолу, що синтезується в організмі жінки. До цієї групи відносяться: естрадіол-170, естрадіол валерат, естріол.

Кон'юговані естрогени отримують з сечі лошат кобил. До їх складу входять 10 компонентів, що володіють естрогенним ефектом. Основним компонентом (50%) є естрону сульфат.

У Росії зареєстровано декілька видів препаратів, що містять естрадіол-17?, Естрадіолу валерат, естріол і кон'юговані естроге-ни:

- Прогінова - естрадіол валерат 2,0 ( 1,0) мг.


- Естрофем - естрадіол-17? 2,0 мг.

- Премарін - кон'юговані естрогени 0,3 - 0,45 - 0,625 мг.

- Овестін - естріол 1,0 (2,0) мг.

Залежно від фармакологічної форми запропоновано декілька шляхів введення естрогенів (табл. 15.4).

Ентеральний шлях введення естрогенів найбільш простий і зручний у застосуванні, причому препарати в цьому випадку надають позитивний системний ефект: сприяють поступового зникнення симптомів клімактеричного синдрому, впливають на деякі показники ліпідного спектра. Відзначений їх позитивний ефект на обмін в ендотелії судин, на процеси метаболізму і втрати кісткової маси.

Шляхи введення естрогенів

Таблиця 15.4

Для досягнення доброго терапевтичного ефекту потрібні великі дози пероральних препаратів. Зниження або відсутність відповідної реакції на ЗГТ може бути пов'язано зі зниженням чутливості до недостатнього рівня естрадіолу, що вводиться в організм, або з порушенням всмоктування в шлунково-кишковому тракті. Біологічно низький ефект може бути підтверджений при проведенні гормонального обстеження через 8-12 год після прийому препарату. Якщо на тлі прийому препаратів рівень ФСГ не знижується, а естрадіолу не підвищується в порівнянні з вихідними показниками, ефект ЗГТ вважається негативним.

Враховуючи ці особливості впливу на організм жінки, можливо парентеральне призначення естрогенів. Мета створення цього виду терапії з одного боку - як можна швидше і без втрат ввести лікарські речовини в організм жінки, з іншого - розширити показання до застосування ЗГТ у жінок з деякими екстрагенітальнізахворюваннями. Відомо, що естрогени, володіючи липофильностью, можуть проникати через шкіру і всмоктуватися в кров.

Показання для парентерального введення естрогенів:

- нечутливість до оральним препаратів;

- захворювання печінки, підшлункової залози;

- порушення всмоктуваності в шлунково-кишковому тракті;

- розлади коагуляції, ризик розвитку венозних тромбозів;

- гіпертригліцеридемія;

- гіпертензія;

- гіперінсулінемія;

- підвищений ризик утворення каменів у жовчному міхурі;

- куріння;

- головні болі, мігрень;

- гіперінсулінемія і підвищена толерантність до глюкози. Транс-дермальний шлях «доставки» естрогенів дозволяє

забезпечити відносно постійні рівні протягом тривалого пе-періоди часу і швидке досягнення оптимального терапевтичного ефекту при мінімальних концентраціях естрогенів. Види препаратів для парентерального введення представлені в таблиці 15.5.

  Пластир зазвичай наклеюються на шкіру живота, стегон, спини або сідниць. Дерместріл змінюють 2 рази на тиждень, а клімара-50 1 раз на тиждень. Місцеві шкірні реакції на фоні застосування пластирів відзначаються у 10-15%. Частота цих проявів залежить від пори року і збільшується в жарку і вологу погоду, особливо у повних жінок. Вважають, що використання 7-денного пластиру створюється більш постійний рівень естрадіолу в організмі, в порівнянні з 3-денними пластирами, при яких відзначаються виражені коливання рівня естрадіолу при їх заміні.

  Таблиця 15.5 Препарати естрогенів для парентерального введення 

 Гелі (Естрожель і дівігель) наносяться на шкіру стегон, живота, сідниць на площу, рівну 1-2 долонях жінки. Зменшення вираженості клімактеричних симптомів відзначається вже до 3-го місяця лікування, що проявляється зменшенням індексу Купермана, підвищенням рівня естрадіолу і зниженням концентрації ФСГ. Побічні реакції у вигляді свербіння шкіри, набряклості обличчя і рук, нагрубання і болю у молочних залозах відзначаються у 10-16% пацієнток. Всі явища носять короткочасний характер і не є причиною припинення лікування.

  Назальний шлях введення препаратів. Аеродіол, що містить Естріх-діол-17?, Застосовується у вигляді спрею. Відзначено швидка всмоктуваність препа-рата, гарна його переносимість. У більшості жінок перші ознаки поліпшення загального стану відзначаються вже через 4 тижні. від початку ліку-ня.

  Ін'єкційні препарати - призначаються щодня або 1 раз на місяць, при цьому досягається швидкий лікувальний ефект. У подальшому можливий перехід на оральні або трансдермальні препарати.

  Підшкірне введення препаратів. Підшкірні імпланти вводяться один раз на 6 міс. Естрогени поступово надходять у кров, забезпечуючи постійний рівень гормону в організмі протягом 6 міс. Найбільш прийнятний даний вид ЗГТ жінкам після гістеректомії. Негативний ефект - неможливість швидко припинити дію препарату.

  Місцеве (вагінальне) застосування естрогенів. Овестин, що містить естріол, біологічно мало активний і препарат широко використовується для місцевого (вагінального) лікування при урогенітальної атрофії, враховуючи його виражений кольпотропний ефект. Випускаються препарати у вигляді мазей, таблеток, свічок, вагінальних кілець. У Росії апробований і рекомендований до застосування препарат овестин у вигляді свічок і мазі. Препарат має незначно вираженим проліферативним дією на ендометрій і додаткового призначення прогестагенів не потрібно.

  Прогестагени, застосовувані для ЗГТ.

  Основна дія прогестагенів полягає в секреторної трансформації ендометрію, підготовленого естрогенами. Піддаючись метаболічним перетворенням в організмі, ці препарати, крім прогестагенного, нерідко надають естрогенну, андрогенну, антиандрогенное, антигонадотропну і інсуліноподібну дію.

  Особливості дії прогестагенів в організмі жінки мають зна-чення при індивідуальному виборі препаратів для ЗГТ з урахуванням супутніх екстрагенітальних та ендокринних захворювань. Зокрема, у пацієнток з гіперандрогенією і гирсутизмом найбільш прийнятні дидрогестерон (дюфастон) і утрожестан, що не володіють андрогенним ефектом, а у пацієнток з астенічним синдромом - прогестагени з андрогенну дію.

  Прогестагени включаються до складу комбінованих препаратів або додаються при проведенні замісної терапії естрогенами з метою отримання секреторних змін в ендометрії і молочних залозах. Такий режим призначення прогестагенів виключає додатковий ризик розвитку раку ендометрія у жінок з інтактною маткою.

  Поряд з естрогенами, клінічна ефективність прогестагенів полягає у зменшенні вираженості вазомоторних симптомів.

  Режими ЗГТ

  В даний час запропоновано декілька режимів, які вибираються з урахуванням показань і протипоказань:

  /. Монотерапія естрогенами або прогестагенамі в переривчастому або безперервному режимі.

  - Естрогени - прогінова, естрофем, премарін, клімара, дерместріл, дівігель, овестин.

  - Прогестагени - утрожестан, дюфастон, норколут, МПА - додаються до естрогенів в різних режимах.

  / /. Комбінування терапія в циклічному режимі. А. Двофазні препарати застосовуються:

  - в переривчастому або циклічному режимах (клімонорм, климен, цик-ло-прогінова, дивина);

  - в безперервному режимі (фемостон 2/10 - 1/10 - 1/5);

  - в пролонгированном режимі (дівітрен). Б. Трифазні препарати застосовуються:

  - в безперервному режимі (трісеквенс)

  / / /. Монофазна терапія естроген-гестагенами в безперервному режимі (кліогест, клімодіен, фемостон 1/5).

  IV. Інші препарати (лівіал / тиболон, гінодіан-депо).

  Вибір препарату і режиму лікування.

  При вирішенні цих питань слід враховувати:

  - фазу клімактерію (пре-, пери-, постменопауза);

  - наявність або відсутність матки;

  - у разі хірургічної менопаузи - обсяг і причину оперативного втручання (гістеректомія з / без придатків, двостороння оваріектомія, міома матки, генітальний ендометріоз);

  - скарги в момент обстеження: вегетосудинні симптоми, сердеч-но-судинна патологія, гіпертонічна хвороба, урогенітальні розлади, остеопороз і т.д.

  В даний час запропоновані суворі умови проведення ЗГТ.

  I. Жінкам у перименопаузі з інтактною маткою при наявності вище-зазначених симптомів рекомендуються двох або трифазні препарати в цик-лическими режимі (ЗайдіеваЯ.З., 2001).

  У перименопаузі циклічна двох-і трифазна терапія, поряд з ле-чением вегетососудисті симптомів, сприяє регуляції «циклу» і про-філактики гіперпластичних процесів ендометрію. Менструальноподібна реакція спостерігається в 85-90% випадків. Клімонорм, климен і дивина приймаються переривчастими курсами з 7-денною перервою. Препарати фемостон 2/10, 1/10 і трісеквенс призначаються безперервно, при цьому у більшості жінок є закономірна щомісячна менструальноподібна реакція і це вважається нормою. Дівітрен - препарат з пролонгованої Естра-генів фазою: 70 днів приймаються естрогени, 14 днів - естрогени і прогестагени, 7 днів - таблетки плацебо. Однак при такому режимі прийому препарату не гарантується надійний захист ендометрію від гіперпластичних процесів. Препарат найбільш прийнятний у молодих жінок з яєчникової формою аменореї або після субтотальної гістеректомії.

  Якщо проводиться терапія естрогенами (ентерально або парентерально), прогестагени слід додавати протягом 10-12 днів в кожному циклі лікування: дюфастон по 10мг, утрожестан по 200 мг, МПА по 5 мг на добу.

  П. У перименопаузі після гістеректомії показана монотерапія Естра-генами переривчастими або безперервними циклами. Однак, якщо гістеректомія зроблена з приводу генітального ендометріозу, рекомендується монофазная комбінована терапія естроген-гестагенами (фемостон 1/5, клімодіен) або лівіалом.

  III. У постменопаузі проводиться монофазная естроген-гестагенная терапія в безперервному режимі (фемостон 1/5, кліогест, клімодіен, індиві-ну).

  Інші препарати

  Основними показаннями до призначення андрогенів є: Непером-симость естрогенів, наявність протипоказань до їх застосування та синдром дефіциту андрогенів, що розвивається після оваріектомії. Цей синдром розвивається у 8-10% жінок в постменопаузі і характеризується такими симптомами, як гіпотонія, астенізація, зниження або втрата лібідо, депресія, швидкий розвиток остеопенії та остеопорозу. Цим хворим можливо поєднане призначення андрогенів з низькими дозами естрогенів.
 Гінодіандепо (4 мг естрадіолавалерат і 200 мг прастенона єнантат) є комбінованим естроген-андрогенну препаратом. Побічними ефектами при застосуванні цього препарату є симптоми вірилізації: гірсутизм, зміна тембру голосу, поява акне, себореї, збільшення клітора і підвищення лібідо.

  Тиболон, або лівіал, є синтетичним стероидом, структурно від-носиться до норетінодрел і містить в таблетці 2,5 мг препарату. Призначається в безперервному режимі в постменопаузі. Препарат має прогестагенних, слабким естрогенним і андрогенну дію. Менструальнопо-добная реакція спостерігається у 5-15% жінок.

  Побічні ефекти ЗГТ

  Естрогени викликають: нудоту, пастозність, збільшення маси тіла, затримку рідини, головні болі, мігрень, спазми і набряклість нижніх кінцівок, холестаз і холетіліаз, підвищення кількості цервікальної слизу.

  При прийомі прогестагенів зазначено: напруженість молочних залоз, су-хости піхви, гіпоменорея, зниження лібідо, дисфорія, слабкість і стомлюваність. Похідні 19-норстероидов можуть викликати: гірсутизм, поява акне та себореї, зниження тембру голосу, підвищення апетиту, збільшення маси тіла, зниження рівня ХС-ЛПВЩ.

  Протипоказання

  Абсолютними протипоказаннями для проведення ЗГТ є: вагітність, кровотечі із статевих шляхів неясного генезу, гострий тромбоз глибоких вен, гостре тромбемболіческое захворювання, пухлини статевих органів і молочних залоз, менінгіоми.

  Для естрогенів протипоказаннями є: рак молочної залози та рак ендометрія в анамнезі, важка дисфункція печінки, порфірія, естроген-залежні пухлини в анамнезі, а для прогестагенів - менінгіома.

  Відносні протипоказання:

  - міома матки - можливе лікування при невеликих і безсимптомних міомах під контролем клінічного УЗ обстеження;

  - генітальний ендометріоз в анамнезі - можливе застосування Естра-генів в поєднанні з прогестагенів;

  - венозний тромбоз і тромбоемболія в анамнезі - ЗГТ не призначають. У рідкісних випадках можливе призначення препаратів парентерально в поєднанні з антикоагулянтами;

  - сімейна гіпертригліцеридемія;

  - захворювання печінки, підшлункової залози і жовчнокам'яна бо-корисно;

  - епілепсія;

  - підвищений ризик розвитку раку молочної залози;

  - гормональнозавісімих рак молочної залози в анамнезі;

  - рак яєчників;

  - рак шийки матки в анамнезі;

  - головні болі і мігрень.

  В останні роки в медичній літературі та засобах масової ін-формації широко обговорюються дані дослідження, проведеного в США - «Ініціатива в ім'я здоров'я жінки». Метою даного повідомлення стала оцінка «користі і ризику» широко вживаного в США режиму комбінованої гормональної терапії. Насамперед оцінювався ефект терапії з точки зору профілактики ішемічної хвороби серця. У резюме даного дослідження було відзначено збільшення частоти інсультів, венозних тромбозів, захворюваності ІХС та раку молочної залози у жінок, які тривалий час приймали ЗГТ. Проте в цій же групі жінок відзначено зниження частоти ко-лоректальние раку, числа переломів шийки стегна і всіх випадків переломів.

  Коли вляглися перші емоційні висловлювання з приводу даного повідомлення про шкоду і користь ЗГТ, учасниками Міжнародного Товариства з проблем менопаузи (2002, 2004) був проведений критичний аналіз, що дозволив з інших позицій оцінити результати дослідження американських експертів.

  По перше, підвищення вказаних вище показників було відзначено у жінок, що приймали препарати більше 5 років.

  По-друге, вік досліджуваних жінок коливався від 50 до 79 років, складаючи в середньому 63,3 року. У віці 50-59 років було 33% жінок, у віці 60-69 років - 45% і у віці 70-79 років - 21% жінок. Таким чином, 87% жінок були старше 60 років, причому 2/3 з них ЗГТ була призначена вперше. У цьому зв'язку абсолютно справедливо звучить думка вітчизняних вчених про те, що «... ЗГТ - це терапія климактерия, а не старості».

  Такий підхід до відбору жінок може бути причиною некоректної оцінки отриманих даних, так як у зв'язку з віком у жінок, що не прини-мающих гормональні препарати. Відзначається істотне зростання частоти серцево-судинної патології, гіпертонічної хвороби, тромбоемболіче-ських і онкологічних захворювань. Наявність захворювань серцево-судинної та згортання систем, нейроендокринної патології, гіперхолестеринемії і спадкової схильності до онкологічних-ської патології, зокрема раку молочної залози, була виявлена ??у 52% жінок включених у дослідження.

  Третім, важливим фактором, який слід враховувати при аналізі результатів застосування ЗГТ у жінок в США, є види препаратів та режими їх призначення. На відміну від Європейських країн в Америці найбільш поширеними естрогенними препаратами є кон'юговані, досить активні естрогени, які при тривалому прийомі здатні підвищувати рівень тригліцеридів на 20-25%. При тривалому прийомі іншого препарат - МП А, можлива активація рецепторів тромбіну, зміна в тромбоцитарном ланці гомеостазу, що може з'явитися причиною підвищення частоти тромбозів.

  Проте, це дослідження вимагає продовження, і рекомендації Міжнародного товариства з проблем менопаузи і російських вчених щодо застосування ЗГТ включають сьогодні такі пункти:

  - вибір препаратів, схем, тривалості і методів введення гормональних засобів є індивідуальним для кожної жінки і проводиться з урахуванням показань і протипоказань до ЗГТ, а також індивідуального та сімейного анамнезу;

  - сучасні тенденції гормональної терапії клімактеричних розладів - використання в препаратах мінімальних ефективних доз. Дози гормонів в препаратах для ЗГТ повинні бути «настільки великі, як це необхідно і так малі, як тільки можливо» (Schneider H., 2002);

  - оптимальним є проведення ЗГТ в пре-і перименопаузі при наявності клімактеричного синдрому середнього та важкого ступеня;

  - у жінок з хірургічною менопаузою гормональна терапія (синонім ЗГТ) призначається навіть без виражених симптомів клімактерію з метою профілактики метаболічних порушень;

  - обов'язковим є проведення до і в процесі гормональної терапії обстеження, описаного в даній в главі;

  - терміни безперервного прийому ЗГТ не повинні перевищувати 5 років, а при необхідності більш тривалої терапії питання вирішується на підставі щорічної суворої оцінки співвідношення "ризик / користь» з урахуванням даних скринінгу по раку молочної залози і ендометрію.

  З пацієнткою обговорюються всі ці проблеми, вона попереджається про можливі ускладнення при проведенні ЗГТ, і терапія починається після отримання інформованої рішення жінки.

  Необхідно зазначити, що поряд з ЗГТ показано проведення додаткового-ного лікування таких порушень в період клімактерію, як остеопороз і урологічні розлади.

  Для лікування остеопорозу застосовується антірезорбтівного препарат миакальцик - кальцитонін лосося. Препарат представлений двома формами: у вигляді розчину для ін'єкцій (по 100 ME в ампулі) і назального аерозолю (по 200 ME в одній дозі). Назальний аерозоль застосовується по 200 ME в день, розчин для внутрішньом'язових або підшкірних ін'єкцій по 100 ME через день. Тривалість лікування - 2-3 міс. Повторні курси після перерви в 2-3 міс.

  Препарат пригнічує кісткову резорбцію і стимулює кісткоутворення, збільшує мінеральну щільність кісткової тканини і, як наслідок, знижує ризик переломів. Відрізни-них властивістю міакальціка є його швидкий (на 3-5-й день лікування) і Вира-ваний аналгетичний ефект при болях в кістках.

  У комплексі з ЗГТ і Міакальциком для лікування і профілактики остеопорозу примі-няются препарати солей кальцію (Кальцій-О3 Нікомед, Вітрум Кальциум + вітамін D3 та ін.)

  Для медикаментозної терапії у пацієнток з нетриманням сечі на грунті нестабільність ності детрузора використовують препарати антихолінергічної дії, здатні рас-слаблять гладкі м'язи. Препаратами вибору для цього є оксибутинин (дриптан), що володіє обома цими властивостями, і ще більш ефективний препарат толтеродін (детрузітол) з ефективністю 50-75% при переносимості 70%. Певний ефект-ністю володіють пропантелін і трициклічні антидепресанти - іміпрамін і трима-прамін. Альтернативним препаратом для лікування нестабільності детрузора є гід-рохлорід дицикломіну, який надає як антихолінергічна, так і релаксуючу дію на гладкі м'язи. Необхідно відзначити, що комбінована з ЗГТ терапія вищеназваними препаратами є більш ефективною, так як через 3-6 міс. від її початку одночасно купіруються симптоми атрофічного вагініту і ци-сто-уретриту.

  Таким чином, незважаючи на певні успіхи в розробці терапевтичної про-грами поліпшення якості життя жінки, багато питань застосування ЗГТ вимагають накопичення достовірних клінічних фактів і проведення коректного наукового дослід-ження з розробки рекомендацій та об'єктивної оцінки співвідношення «ризик / користь».







































  Сєров Володимир Миколайович,

  Прилепська Віра Миколаївна,

  Овсянникова Тамара Вікторівна

  Гінекологічної ендокринології

  Відповідальний редактор: Чернишова Є.Г. Науковий редактор: Піганова Н.Л.

  Редактор: Ланцман М.Н.

  Коректор: Степанцева О.А.

  Комп'ютерний набір і верстка: Шацька С.В.

  Ліцензія ВД № 04317 від 20.04.01 р.

  Підписано до друку 22.09.04. Формат 84x108/32.

  Папір офсетний. Друк офсетний. Обсяг 16,5 д.а.

  Гарнітура Таймі. Тираж 3000 прим. Замовлення № 2653

  Видавництво «Вища школа».

  107140, Москва, вул. Краснопрудная, буд.1, стор 1

  Для кореспонденції: 105062, Москва, а / я 63

  E-mail: medpress@mtu-net.ru

  www.med-press.ru

  Віддруковано з готових діапозитивів

  у ВАТ «Друкарня« Новости »105005, Москва, вул. Фр. Енгельса, 46

« Попередня
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ТЕРАПІЯ клімактеричного синдрому"
  1.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      терапії вона зникає за 2-3 дні. Необхідно відзначити невелику крепитацию при русі в уражених суглобах, яка з часом переходить в грубий хрускіт. Поступово відбувається деформація суглоба внаслідок потовщення синовіальної оболонки і капсули, розвитку крайових остеофітів, деструкції епіфізів і підвивихів. У пізній стадії артрозу при вираженому спотворення суглобів
  2.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      терапії. Характерні порушення функції збудливості. Ендокардит, як правило, бородавочной, найбільш часто уражається мітральний клапан, як правило, виникає його недостатність, рідше - аортальний та трікуспідальний. Для ендокардиту Лібмана-Сакса, який є характерною патоморфологічною ознакою ВКВ, характерний грубий систолічний шум і послаблення 1 тону над верхівкою серця і
  3.  ЛІКУВАННЯ
      терапії (при різних формах з успіхом застосовують аку-, електро-і лазерну пунктура). При гіперкінетичних формах рекомендується призначення седативних препаратів (еленіум, седуксен) і мікстур. У випадках гипокинетический форм показано призначення тонізуючих засобів (алое, жень-шень, пантокрин). При явній зв'язку дискинезий з порушеннями менструального циклу призначається терапія, спрямована на
  4.  Цироз печінки
      терапії і зменшується після поліпшення функціональної активності печінки. Розвиток на тлі небіліарного цирозу жовтяниці є тривожним симптомом різкою активацією патологічного процесу або важкої паренхіматозної декомпенсації. Синдром жовтяниці обумовлений або механічним порушенням відтоку жовчі, або некротичними змінами і всмоктуванням зв'язаного білірубіну в кров. При
  5.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      терапевтичний вплив при порушеннях менструальної функції та / або деяких патологічних станах (дисменорея, функціональні кісти яєчників, перед-менструальний синдром, клімактеричний синдром, постгеморагічна анемія, запальні процеси матки та її придатків у стадії дозволу, ендокринне безпліддя, реабілітація після ектопічної вагітності, акне, жирна себорея,
  6.  ІХС. Стенокардія
      терапію в комплексі з іншими препаратами. 2. Антагоністи кальцію: виділено із групи коронарорасширяющих засобів. Завдяки специфічному антагонізму до кальцію, зменшують потребу міокарда в кисні, перешкоджають проникненню кальцію всередину міофібрил. Верапаміл (изоптин) таб.0, 04 і 0,08; амп. 0,25% 2,0. Добова доза 160 мг. Володіє негативним міотропну дію. Зменшує
  7.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      терапія (тетрациклін по 0,25 г 4 рази на добу, доксициклін по 0,1 г 2 рази на день, еритроміцин по 0,5 г 4 рази на день протягом 7 днів). 2. Місцеве лікування: вагінальні свічки (бетадин, поліжінакс, тержинан, клион-Д), спринцювання і ванночки з антисептичними розчинами фурациліну, перманганату калію, ромашки, череди, шавлії, лікарські присипки. 3. Лікування супутніх гінекологічних
  8.  Вплив ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи
      терапія глюкокортикоїдами призводить до відновлення генеративної функції. Серед різних форм гіперкортицизму 1-е місце належить хвороби Іценко-Кушинга. Основа цієї патології - гіперпродукція гормонів кори надниркових залоз, прояви її аналогічні спостережуваним при гормонально-активних пухлинах надниркових залоз. Виділяють дві форми захворювання: хвороба Іценко-Кушинга, обумовлена ??насамперед
  9.  Лейоміома матки
      терапевтичних агентів при раку молочної залози, а останнім часом також і при ЛМ. Таким чином, стає ще більш очевидною роль феномена локальної гіпергормонеміі як одного із значущих 477 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості факторів у розвитку ЛМ в міру зростання маси гормонозаві-сімих тканин матки на тлі виникнення стійких порушень
  10.  Клімактеричний синдром
      терапії, що забезпечує адаптацію організму жінки до нового метаболічного рівноваги після згасання функції яєчників. 630 5.1. Клімактеричний синдром Частота. Наявні в літературі відомості про частоту виникнення КС нечисленні і неоднозначні. Останнє багато в чому визначається особливостями вивчалися популяцій жіночого населення і відмінністю методологічних підходів до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека