Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Тактика ведення пацієнтів з ФП

На початковому етапі ведення пацієнтів з ФП включає переважно застосування тактики контролю частоти шлуночкових скорочень і синусового ритму . При тактиці контролю частоти шлуночкових скорочень шлуночковий ритм контролюють без наміру відновити і підтримувати синусовий ритм. При тактиці контролю синусового ритму намагаються його відновити і / або підтримувати. При застосуванні останньої тактики необхідно приділяти увагу і контролю шлуночкового ритму. Якщо спочатку обрана тактика виявилася неефективною через особливостей перебігу аритмії у даного пацієнта, вдаються до альтернативної тактиці. Незалежно від застосування тактики (контролю частоти шлуночкових скорочень або синусового ритму) необхідно приділяти увагу антитромботичної терапії для профілактики тромбоемболії.

Алгоритми ведення пацієнтів з ФП

Ведення хворих з ФП вимагає від лікаря знання її форми (вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча або постійна), Глава4 факторів, що провокують її появу , заходів, спрямованих на відновлення і підтримку синусового ритму, а також антитромботичної терапії. Алгоритми використання лікарських засобів складено шляхом консенсусу експертів через недостатність даних рандомізованих клінічних досліджень застосування антиаритмічних препаратів для лікування пацієнтів з ФП. Вони будуть переглядатися в міру одержання нових даних.

Медикаментозна терапія пацієнтів з різними формами ФП (вперше виявленої, пароксизмальної, персистуючої та постійної) представлена ??в схемах 4.2, 4.3 і 4.4.



Схема 4.2.

Медикаментозна терапія пацієнтів з вперше виявленою ФП





Схема 4.3.

Медикаментозна терапія пацієнтів з пароксизмальною формою ФП





Схема 4.4.

Медикаментозна терапія пацієнтів з персистуючою та постійною формою ФП



У схемах 4.3 і 4.4 підсумовані сучасні уявлення про тактику лікування хворих з рецидивуючою пароксизмальної і персистуючої ФП. Очевидно, що в порівнянні з рекомендаціями 2001 вони доповнені катетерной абляцией: насамперед ізоляцією легеневих вен і радіочастотної модифікацією операції «лабіринт».

Вельми важливі зміни з'явилися у визначенні тактики збереження синусового ритму у пацієнтів з пароксизмальною і персистуючою ФП (схема 4.5).



Схема 4.5.

Медикаментозна терапія антиаритмічними препаратами для підтримки синусового ритму у пацієнтів з пароксизмальною і персистуючою ФП



Відзначимо відразу, що істотних змін у першій лінії антиаритмічної терапії не відбулося. Для хворих без структурних змін серця або з мінімальними структурними змінами із зареєстрованих в Україні препаратів це як і раніше пропафенон і соталол (з незареєстрованих - флекаїнід). Ті ж препарати є першою лінією терапії для пацієнтів з АГ без вираженої ГЛШ. Однак потрібно зазначити, що в рекомендаціях 2001 соталол для цих хворих відносили до другої лінії терапії. Як і раніше, для пацієнтів з АГ та суттєвої ГЛШ, а також для хворих з ХСН препаратом вибору є аміодарон, а для хворих з ІХС - соталол. А ось з другої лінією відбулися радикальні зміни, зумовлені тим, що своє гідне місце зайняли катетерного методи лікування. Тепер для пацієнтів з мінімальними структурними змінами серця або їх відсутністю, пацієнтів з АГ і невираженою ГЛШ, хворих з ІХС друга лінія являє собою альтернативу між призначенням аміодарону та катетерной абляцией. Для хворих з ХСН, а також з АГ та суттєвої ГЛШ (тобто для тих, у кого аміодарон є першою лінією) друга лінія - це катетерная абляція. Таким чином, третя лінія лікування для збереження синусового ритму припинила своє існування; разом з нею ми розлучаємося з рекомендованими раніше препаратами 1А підкласу за класифікацією V. Williams хінідином, прокаїнамідом і дизопірамідом. За рамками обговорення ми залишили наявні в рекомендаціях, але не зареєстровані в Україні препарати дофетилид і флекаїнід. Слід звернути увагу на таку обставину: в рекомендаціях 2001 р. в частині, що стосується збереження синусового ритму у хворих з АГ, виділені групи пацієнтів з ГЛШ в межах 1,4 см і більше. У нових рекомендаціях виділяють відповідно менш виражену і виражену ГЛШ.

Варто, мабуть, звернути увагу на наступні відмінності. Так, для купірування ФП тривалістю до 7 днів найбільш актуальним для нас залишається використання пропафенона (іншими препаратами з типом рекомендацій I ми просто не маємо), меншою мірою - аміодарону. Хінідин, настільки популярний раніше, «розжалуваний» в менш ефективні-менш вивчені препарати, склавши в цьому розділі компанію Прокаїнамід, а також дизопірамід. Соталол з дигоксином включені в новий порівняно з 2001 р. розділ: препарати, які не рекомендується застосовувати.

Таким же чином змінена таблиця, яка стосується відновлення синусового ритму при ФП тривалістю більше 7 днів. І тут в новий розділ - препарати, які не рекомендується застосовувати, - включені соталол і дігоксин. Препаратом з доведеною ефективністю (тобто препаратом вибору) з числа зареєстрованих в Україні є аміодарон.

Невеликі зміни стосуються фармакологічної кардіоверсії при ФП (табл. 4.1).

Таблиця 4.1

Рекомендації по фармакологічній кардіоверсії ФП





А ось пропафенон і хінідин виявилися тепер серед менш ефективних менш вивчених препаратів, склавши в цьому розділі компанію Прокаїнамід, який займав там місце і раніше, а також дизопірамід, якого в списку препаратів не було.


Рекомендовані дози лікарських засобів з доведеною ефективністю при фармакологічної кардіоверсії у пацієнтів з ФП представлені в табл. 4.2.

Таблиця 4.2

Рекомендовані дози лікарських засобів з доведеною ефективністю при фармакологічної кардіоверсії у пацієнтів з ФП





Недостатньо даних, на підставі яких можна дати конкретні рекомендації щодо застосування тієї чи іншої дози насичення у пацієнтів з ІХС або дисфункцією ЛШ, тому у таких хворих дані препарати слід застосовувати з обережністю або не застосовувати взагалі;

Суперечливі дані про застосування дози насичення хінідину для досягнення фармакологічної кардіоверсії при ФП; в таблиці наведено більш безпечні альтернативні методи медикаментозної терапії; хінідин слід застосовувати з обережністю.?

Цікаво, що якщо для відновлення синусового ритму в 2001 р. рекомендувалося застосовувати одномоментно всередину 450-600 мг пропафенону, то в 2006 р. пропонується використовувати тільки одну дозу - 600 мг.

Перед електричної кардіоверсії для кожного пацієнта слід розглянути можливість призначення медикаментозної терапії для профілактики рецидивів ФП. Медикаментозна терапія перед електричної кардіоверсії у пацієнтів з персистуючою ФП представлена ??в табл. 4.3.

Таблиця 4.3

Медикаментозна терапія перед кардіоверсії у пацієнтів з персистуючою ФП

: вплив різних антиаритмічних засобів на гострі і підгострі рецидиви ФП при трансторакальной електричної кардіоверсії постійним струмом



Всі лікарські засоби (за винятком блокаторів в-блокаторів та аміодарону) слід починати застосовувати в умовах стаціонару.

ПТ - постійний струм; НРФП - негайний рецидив ФП; ПРФП - підгострий рецидив ФП.

Основною метою застосування антиаритмічних засобів у поєднанні з електричної кардіоверсії є підвищення ймовірності успіху останньої і запобігання раннього рецидиву ФП. Ризик такої медикаментозної терапії включає можливість індукції шлуночкової аритмії.

У табл. 4.4 представлені типові дози антиаритмічних препаратів, що застосовуються для підтримки синусового ритму у пацієнтів з ФП.

Таблиця 4.4

Типові дози лікарських засобів, що застосовуються для підтримки синусового ритму у пацієнтів з ФП





* Зазвичай застосовують насичуючу дозу 600 мг / добу протягом 1 міс або 1000 мг / добу протягом 1 нед;

* необхідна корекція дози з урахуванням функції нирок і подовження інтервалу <2-Т у відповідь на лікування під час початкової його фази в умовах стаціонарного відділення.

?

Контроль частоти шлуночкових скорочень

Частота шлуночкових скорочень вважається контрольованою, коли вона варіює в межах 60-80 уд. / Хв у спокої і 90-120 уд. / Хв при помірному фізичному навантаженні.

Фармакологічні препарати для контролю частоти шлуночкових скорочень в ургентної ситуації і при постійній ФП представлені в табл. 4.5.

Таблиця 4.5

Внутрішньовенне і пероральне застосування лікарських засобів для контролю частоти шлуночкових скорочень у пацієнтів з ФП







^ Включені тільки представники групи блокаторів в-адренорецепторів, по даного показання можна застосовувати у відповідних дозах та інші подібні засоби цієї групи. Блокатори в-адренорецепторів передують алфавітним переліком лікарських засобів;

* аміодарон може бути ефективний у контролі ЧСС у пацієнтів з ФП, якщо інші заходи були неефективні або протипоказані;

§ звичайно рекомендуються перехід до синусовому ритму і катетерная абляція додаткового шляху проведення; окремим пацієнтам можна призначити фармакотерапію для контролю ЧСС;

"якщо неможливо змінити ритм Кардіоверсія або абляцией і необхідний контроль ЧСС, рекомендується внутрішньовенне введення аміодарону;

^ адекватність контролю ЧСС слід оцінювати у пацієнта під час фізичної активності і в стані спокою.

Для регуляції шлуночкового ритму при ФП може використовуватися їх електрична стимуляція з частотою, що наближається до середній частоті шлуночкових скорочень при спонтанному AV-проведенні. Електричну стимуляцію шлуночків використовують для зменшення ступеня нерегулярності шлуночкового ритму. Її можна застосувати у пацієнтів з вираженою варіабельністю шлуночкового ритму, а також у хворих з брадикардією в спокої при лікуванні препаратами для контролю прискорення частоти шлуночкових скорочень при фізичному навантаженні.

Абляція AV-вузла і імплантація постійного штучного водія ритму є високоефективними способами лікування у деяких пацієнтів з ФП. Найбільшу користь від такого лікування отримують хворі, у яких виражена симптоматика з'являється на тлі прискорення частоти шлуночкових скорочень, не схильною до адекватному медикаментозному контролю. Незважаючи на те що переваги абляції AV-вузла безсумнівні, серед обмежень цього методу потрібно вказати постійну необхідність антикоагулянтної терапії, втрату AV-синхронності і довічну залежність від штучного водія ритму.

Досить цікавими видаються зміни, що стосуються антитромботичної терапії. Рекомендації 2006 передбачають інший принцип антитромботичної терапії. В бальною шкалою оцінки ступеня ризику інсульту CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Ade, Diabetes, Stroke [* 2]) інтегровані елементи декількох систем визначення ризику інсульту.
Показник заснований на бальній системі, згідно з якою 2 бали дають за наявності перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки і по 1 балу - за наявності кожного з наступних критеріїв ризику: вік старше 75 років, АГ в анамнезі, цукровий діабет, нещодавно розвинулася СН. Всі фактори ризику розподілені на три групи. Фактори більш низького ризику-менш підтверджені: жіноча стать, вік від 65 до 74 років, ІХС та тиреотоксикоз. Фактори помірного ризику: вік 75 років і більше, АГ , СН, ФВ 35% і менше, цукровий діабет. Фактори високого ризику: попередні інсульти, транзиторна ішемічна атака або емболія, мітральний стеноз, протези клапанів серця.

У пацієнтів з неклапанною формою ФП перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака є найсильнішими незалежними предикторами інсульту. Всім пацієнтам з перенесеним інсультом або транзиторною ішемічною атакою необхідне проведення антикоагулянтної терапії, якщо відсутні протипоказання. Літній вік також є незалежним предиктором інсульту, але у пацієнтів цього віку підвищений і ризик кровотечі при застосуванні антикоагулянтів. В зв'язку з цим ретельна оцінка стану пацієнтів літнього віку вкрай важлива для ефективної профілактики інсульту.

У табл. 4.6 наведені рекомендації щодо застосування антитромботичних засобів у пацієнтів з ФП.

Таблиця 4.6

Антитромботична терапія у пацієнтів з ФП на підставі оцінки факторів ризику





АСК - ацетилсаліцилова кислота; МНО - міжнародне нормалізоване відношення. * Якщо є механічний клапан серця, то цільова величина МНО> 2,5.

Незалежно від форми ФП при відсутності факторів ризику необхідно призначати ацетилсаліцилову кислоту в добовій дозі 81-325 мг, при наявності одного помірного ризик-фактора - ацетилсаліцилову кислоту в добовій дозі 81 -325 мг або варфарин (МНО 2,0-3,0; цільове МНО 2,5), за наявності якого-небудь високого ризик-фактора - варфарин (МНО 2,0-3,0; цільове МНО 2,5). При наявності механічного протеза клапана цільове МНО> 2,5. Доцільно звернути увагу на більш «ліберальний» підхід до вибору дози ацетилсаліцилової кислоти: 81-325 мг, а не 325 мг, як було раніше.

 У пацієнтів з ФП невстановленої тривалості або з ФП, що продовжується більше 48 год, рекомендується проведення антикоагулянтної терапії протягом 3 тижнів до кардіоверсії та 4 тижнів після неї. Незважаючи на те що у пацієнтів з менш тривалою ФП зареєстровані випадки утворення тромбу в лівому передсерді і системної тромбоемболії, недостатньо точно встановлена ??необхідність проведення антикоагулянтної терапії у таких хворих. У випадках коли гостро виникла ФП призводить до нестабільності гемодинаміки, що виявляється у формі стенокардії, ІМ, шоку або набряку легенів, не слід відкладати негайне проведення кардіоверсії через лікування антикоагулянтними засобами. Однак перед Кардіоверсія допомогою протишокової терапії постійним струмом або внутрішньовенним введенням антиаритмічних засобів необхідно почати внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину або підшкірне введення низькомолекулярного гепарину.

 Ще однією зміною в порівнянні з рекомендаціями 2001 слід вважати появу розділу «Первинна профілактика ФП». Поряд з передсердної і передсердно-шлуночкової синхронізованою стимуляцією, использующимися для профілактики ФП у хворих з брадикардією, з'явився ще один напрям первинної профілактики. З посиланням на результати ретроспективного аналізу цілого ряду багатоцентрових досліджень йдеться про доцільність використання інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II для первинної профілактики ФП у хворих зі структурними змінами серця (АГ, СН, цукровий діабет, ІХС, ІМ в анамнезі). Менш переконливо поки виглядають докази доцільності призначення з цією метою статинів, а також дієтотерапії.

 Таким чином, найбільш значущими видаються такі зміни, важливі для лікування пацієнтів з ФП: препаратом вибору для відновлення синусового ритму при ФП тривалістю до 7 діб є пропафенон, більше ніж 7 діб - аміодарон; для збереження синусового ритму препаратами вибору є аміодарон, пропафенон і соталол, а препарати 1А підкласу втрачають своє значення.

 Враховуючи, що одна таблетка аміодарону містить річну норму йоду, доцільно, особливо при сформованій епідеміологічну обстановку в Україні, строго контролювати призначення даного препарату, структурні зміни і функцію щитовидної залози. Слід контролювати гормони щітовідноі залози до призначення аміодарону, кожні 3 міс на тлі його прийому протягом першого року використання препарату, а далі кожні 6 міс з дослідженням структури щітовідноі залози від моменту початку лікування.

 Одним з основних методів збереження синусового ритму стає катетерная радіочастотна абляція. Виділяють три групи ризик-факторів тромбоемболічних ускладненні; відповідно до їх наявністю і поєднанням призначається антитромботична терапія, вибір якої стає обережнішою. Це особливо важливо в нашій країні, де прихильність терапії, а також можливість контролювати МНО бажають кращого. Нарешті, у нас з'являється можливість первинної профілактики ФП, в основному за допомогою інгібіторів АПФ і рецепторів ангіотензину. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Тактика ведення пацієнтів з ФП"
  1.  СТРАТЕГІЯ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА з гострим коронарним синдромом
      тактиці ведення хворих з підозрою на гострий коронарний синдром Необхідно відзначити, що майже ідентичний алгоритму лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST прийнятий в 2007 р. АНА (схема 2.2). {Foto177} Схема 2.2. Алгоритм лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST, прийнятий АНА (UA / NSTEMI AHA / ACC,
  2.  ВИСНОВОК
      тактиці ведення таких пацієнтів. Розмова про це буде продовжений на сторінках наступних книг. Можливості реабілітації таких пацієнтів з кожним роком зростають завдяки досягненням медицини. Самовіддана праця лікарів, які рятують життя постраждалих в автокатастрофах, військових конфліктах і при стихійних лихах, дозволяє виживати пацієнтам у тих випадках, які раніше вважалися безнадійними.
  3.  Реферат. Цукровий діабет в акушерстві, 2010
      Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті, Ведення і лікування хворих цукрового діабету під час вагітності, Динамічне застосування ультразвукової діагностики, Ведення вагітності та пологів у хворих на цукровий діабет, Акушерська або діабетична ситуація Тактика
  4.  Ведення пацієнтів з ФП і ГКМП
      пацієнтів з ГКМП, у яких розвинулася ФП. Ефективно 1. Можна застосовувати антиаритмічні препарати для запобігання рецидиву ФП у пацієнтів з ГКМП. Переважно застосовувати дизопірамід в комбінації з блокатором р-блокатори або недігідропірідіновие блокатор кальцієвих каналів, або проводити монотерапію
  5.  Ведення вагітності при сенсибілізації до ХГЛ
      тактики ведення: профілактика активації вірусної інфекції, плацентарної недостатності проводиться аналогічно тому, як це рекомендується для пацієнток з антифосфоліпідним синдромом. У післяпологовому періоді тромбофіліческіе ускладнення при сенсибілізації до ХГЛ практично не спостерігаються. Поступово снижется доза глюкокорткоідов: за 3 - 4 дні, якщо доза була вище 10 мг і за 2 - 3 дні при меншій
  6.  Ведення пацієнта
      пацієнта, оберегти його від рецидивів хвороби. Завдання: - запобігти загрозі смерті від легенево-серцевої недостатності; - відновити легеневий кровотік; - ліквідувати в разі виникнення інфаркт-пневмоніт; - забезпечити профілактику
  7.  Ведення пацієнта
      ведення пацієнта з аритмією полягає в тому, що лікар не має в своєму розпорядженні індивідуальним прогнозом аритмогенного дії протівоаріт-мического препарату у конкретного хворого. При популяційних дослідженнях для різних препаратів аритмогенний ефект відзначений у 5-11% пацієнтів. Чи потрапляє Ваш пацієнт в це число? Сучасній науці це не відомо. Тому, приступаючи до лікування хворого з аритмією,
  8.  Оцінка стану плода в пологах
      тактику ведення
  9.  Ведення пацієнта
      пацієнта при максимально можливому збереженні маси неураженого міокарда, хороше або задовільний якість життя. Завдання: - усунути больовий шок, купірувати больовий синдром; - повністю або частково купірувати кардіогенний шок; - повністю або частково купірувати гостру серцеву недостатність; - провести превентивну терапію аритмій; - придушити життєво небезпечні
  10.  Ведення пацієнта
      пацієнта. Завдання: - купірування невідкладних станів; - створення у пацієнта системи мотивацій до виконання лікувальних програм (адекватна інформація, включення рекомендацій у шкалуценностей пацієнта); - розробка та реалізація заходів немедикаментозного впливу; - Розробка та реалізація методик лікарської терапії. Стандарти лікування: - конкретність, адресність рекомендацій;
  11.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  12.  Ведення пацієнта
      ведення до мінімуму побічних ефектів препаратів, що використовуються для лікування; - підтримку нормального рівня фізичної активності, психоемоційного статусу, адекватних вимогам професії пацієнта; - забезпечення якості життя, що робить хворого на бронхіальну астму повноцінним членом
  13.  СКРИНІНГ І ТАКТИКА ПРИ гепатоцелюлярну РАКУ
      тактики хірургічного лікування ГЦР. Матеріали і методи: За період 2005-2010рр. на базі 33 ГКБ, спостерігалися 24 пацієнта з верифікованим діагнозом ГЦР. Переважав чоловіча стать (~ 80%). Середній вік - 56,32 ± 2,65 років. Всі пацієнти були обстежені відповідно до МЕМ ДЗ м. Москви і діагностичному алгоритмом виявлення ГЦР по Bruix et al. (2001). Результати: За вказаний період було
  14.  ПЕРЕДМОВА
      тактики, написання листа лікарських призначень, помилки у веденні вагітної, породіллі або породіллі. Практичні рекомендації щодо ведення пологів при типових акушерських ситуаціях і часто зустрічаються ускладненнях вагітності та пологів засновані на даних літератури, власному багаторічному досвіді роботи акушером-гінекологом, а також результати науково-дослідної роботи. Всі розроблені
  15.  Ведення пацієнта
      Мета лікування: досягнення клінічної ремісії при задовільній якості життя. Завдання: - купірування невідкладних станів; - комплексне медикаментозне лікування до досягнення ремісії; - підтримуюча
  16.  Тактика ведення вагітності та пологів залежно від ступеня порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку
      тактику ведення вагітності та пологів залежно від ступеня порушення плодової
  17.  Методичні рекомендації. Ведення хворих з важкими травмами, 2009
      ведення хворих з тяжкою політравмою, ЧМТ. Переказний
  18.  Місце аритмій і блокад в структурі клінічного діагнозу
      тактики у пацієнта з аритмією або блокадою серця. Аритмії можуть бути емоціогенними, пов'язаними з вегетативними дисфункціями. Психологічний статус, тип ставлення пацієнта до захворювання визначають стилістику ведення хворого (варіації від повного співробітництва до програм надання допомоги при екстремальних станах). - Соціальний статус - основа вартісних характеристик пропонованих пацієнтові
  19.  Складання анестезіологічного плану
      тактики, технічні вимоги передбачуваного хірургічного втручання (положення пацієнта на операційному столі), наявність анестезіологічного обладнання і ступінь підготовленості анестезиста. Він також повинен включати специфічні процедури, застосування яких може стати необхідним в разі несподіваного провалу початкового плану. Помилки найчастіше виникають в планах тоді, коли
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека