Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З СКАРГАМИ психічного та емоційного ХАРАКТЕРУ

Едвін Г. Кессі (Edwin H. Cassem)



Дуже часто хворі звертаються до лікаря зі скаргами суб'єктивного характеру, такими як втома, напруга, нервозність, млявість, страх, пригнічений стан, запаморочення, які буває важко віднести до якогось конкретного захворювання. Один хворий може скаржитися, що він постійно «на взводі», другий-на те, що його думки транслюються за місцевим тілі баченню, третя - на те, що втратила всякий інтерес до життя після народження останньої дитини. Крім того, можуть виникати скарги соматичного характеру: на запаморочення, задишку, нестійкість або біль (головний біль, біль у спині, коліки); однак вираженість скарг зазвичай не відповідає виявляються при огляді об'єктивними даними, якщо такі взагалі є. У таких людей, як правило, стривожений вигляд, сльози, відчай; Підвищується потовиділення, незважаючи на те що в приміщенні досить прохолодно. На наявність якого-небудь розлади нервової системи можуть вказувати і інші особливості поведінки: відкриваючи двері в кабінет, хворий може користуватися носовою хусткою, уникати дивитися прямо в очі, розмовляє з секретаркою в поблажливою і протекційною манері, неодноразово вимагає призначення анальгетиків. Строго кажучи, подібні особливості поведінки не є скаргами, і якщо запитати про них хворого, то він може з обуренням заперечувати їх або ж мати готове виправдання своїй поведінці. Проте лікаря слід звертати увагу на подібну поведінку, оскільки воно часто буває обумовлено певними захворюваннями.

Якщо скарги хворого нечіткі, їх не вдається уточнити даними огляду або немає ознак емоційного розладу, слід з'ясувати, чи було стресовий стан. У відповідь на запитання, чи були у нього останнім часом будь-які напружені ситуації, хворий може розповісти про те, що у нього недавно помер родич, були великі фінансові витрати або на роботі виникли стресові ситуації, причому всі ці неприємності почалися або посилилися незадовго до появи симптоматики. Найчастіше обговорення цих побутових стресових ситуацій і емоційно обумовлених ними симптомів може в значній мірі поліпшити самопочуття хворого. Подібні впливу не вимагають доказів, оскільки основними компонентами обстеження є ретельне спостереження і бесіда з хворим.

У яких випадках розумові та емоційні розлади є відхиленнями від норми? Будь-яка людина протягом дня піддається різного роду стресових ситуацій. Тривога або занепад духу можуть бути нормальними реакціями у відповідь на загрозу або розчарування. У більшості людей протягом життя розвиваються різні характерологічні особливості. Психіатрія як частина медицини не акцентує уваги на відхилення поведінки у здорових осіб. Основним об'єктом діагностичних досліджень лікаря є хвороба. При всіх зустрічах з хворими, котрі висувають скарги або мають об'єктивні ознаки патологічного зміни мислення, відчуттів або поведінки, лікар в першу чергу повинен не стільки оцінити «психічне здоров'я» (яке неможливо визначити), скільки з'ясувати, чи не є дані об'єктивні і суб'єктивні ознаки проявами психічного розладу.

У тих випадках, коли є нечітка і не пояснювана даними огляду симптоматика і хворий відкидає всі можливі психологічні причини, встановлення діагнозу, який міг би пояснити подібні симптоми, часто буває утруднено. Як правило, такі скарги бувають викликані відомими і піддаються лікуванню психічними розладами, такими як стану тривоги або афекту, які виникають у 8,3 і 6% американців відповідно [Robins et al., 1984]. Лікар, помилково вважають, що психіатричний діагноз є чисто суб'єктивним, що не має чітких критеріїв, і ставиться методом виключення, може не включити ці загальновідомі розлади в диференціальну діагностику скарг хворого. Труднощі виникають також у тих випадках, коли хворому з приводу якого-небудь захворювання, наприклад хвороби Паркінсона, призначається відповідне лікування, що приводить до значного зменшення ригідності і брадикінезії, в той час як скарги на крайню втому, безсоння і неможливість зосередитися тривають. У цьому випадку необхідне лікування як хвороби Паркінсона, так і депресивного стану. З іншого боку, цей же самий хворий міг би звернутися до лікаря з початковими скаргами на крайню втому, пригніченість. У такому випадку ці скарги могли бути віднесені до розряду емоційних розладів, а хвороба Паркінсона не була б діагностована.

У цій главі розглядаються особливості діагностики порушень психічної та емоційної діяльності та поведінки. Класифікація подібних симптомів, наведена в Посібнику з діагностики і статистики психічних розладів, складена таким чином, щоб дати можливість встановити, чи відповідають скарги та симптоматика у хворого діагностичним критеріям психічних захворювань.

Динаміка скарг. У гол. 10 обговорювалися особливості обстеження хворих з захворюваннями нервової системи. Огляд хворого з психіатричними об'єктивними і суб'єктивними симптомами повинен бути настільки ж ретельним і системним. Вихідним пунктом у постановці діагнозу є анамнестичні дані. Необхідно враховувати такі фактори.

Початок захворювання. Необхідно встановити, з чого почалися труднощі у хворого, чи було початок раптовим або поступовим, чи виникло відчуття пригніченості після якої втрати, народження дитини, початку лікування, розвитку загального захворювання (інсульт, інфекційний мононуклеоз, злоякісне новоутворення), припинення лікування або після прийому препаратів без призначення лікаря (бензодіазепіни або кокаїн).

Тривалість захворювання. Важливо знати, виникли симптоми захворювання вперше або вже спостерігалися раніше. Наприклад, виникнення гипоманиакального психозу у 70-річного хворого при відсутності вказівок в анамнезі на попередні депресії або манії явно свідчить про наявність органічного ураження нервової системи. Протікає хвороба з періодами ремісій і нормальної діяльності або ж симптоматика стійка-на це питання також слід. відповісти. Повторні напади параної з періодами ремісій і повністю нормальної психічної діяльності характерні скоріше для депресивного психозу, ніж для шизофренії. Необхідно встановити, чи звертався хворий коли-небудь до лікаря з приводу даної симптоматики; призначалося чи будь-яке лікування і наскільки воно було ефективним.

Сімейний анамнез. Необхідно встановити, чи виникали подібні симптоми або яке-небудь інше психічне захворювання у родичів хворого. Слід обов'язково наводити довідки про депресію, манії, приступах панічного стану, фобії, алкоголізмі, психозі, епілепсії. Велика депресія відноситься до сімейних захворювань. Тому за наявності східних симптомів лікарські препарати, які успішно застосовували для лікування близьких родичів, можуть бути особливо ефективними для даного хворого.

Особливості поведінки хворого на доклінічній стадії розвитку хвороби. Правильно діагностувати захворювання можуть допомогти особливості поведінки кожного хворого на доклінічній стадії розвитку хвороби. Наприклад, для хронічної шизофренії більш характерні погані міжособистісні взаємини й інші труднощі в доклінічній стадії, ніж для маніакально-депресивних психозів, при яких у хворих до настання безперервного періоду психічного розладу можуть відзначатися певні успіхи у навчанні, спорті, громадського та особистого життя. В анамнезі у хворих з психічними розладами, що приводять до формування антисоціальної особистості, завжди є дані про досить яскравих порушеннях поведінки у віці до 15 років (наприклад, прогули, крадіжки, безглузді руйнування, брехливість). Якщо хворі не повідомляють подібні відомості зі свого минулого, а також особливості спадкового анамнезу добровільно, інформацію слід одержувати від родичів хворого, а також рт лікарів, які спостерігали його раніше. Хворі з психічними розладами можуть бути не в змозі (внаслідок психозу, погіршення пам'яті, втрати адекватної самооцінки) або не хотіти (внаслідок нерішучості, прагнення ввести в оману або боязні не бути прийнятим всерйоз) давати відомості про минуле.

Іпохондричні, конверсійні стану, зловживання різними лікарськими засобами, соматичні порушення психогенної природи і штучно створені розлади належать до таких станів, при яких найбільш важлива діагностична інформація міститься в анамнезі захворювання.

Об'єктивні та суб'єктивні симптоми захворювання, які виявляються при огляді. Під час огляду лікар може визначити, чи не знаходиться хворий у стані депресії; крім того, якщо в минулому у нього діагностували гіпоманіакальними психоз або біполярний стан у його родичів, може бути рекомендоване лікування солями літію. Лікарські препарати і деякі інші речовини можуть чинити негативний вплив на стан хворого, тому дані про їх застосуванні є необхідним компонентом кожного анамнезу.

Психіатричне обстеження. Незважаючи на те що психічні та емоційні прояви можуть бути першими і навіть єдиними симптомами захворювання, лікар не повинен. Робити поспішних висновків. Систематичне психіатричне обстеження є кращою гарантією правильної постановки діагнозу. Подібна оцінка хворих з психічними захворюваннями дається в гол. 360-367.

Нижче перераховані фактори, які необхідно враховувати при огляді хворого:

1. Зовнішній вигляд: а) одяг (колір, наявність коштовностей), б) шкіра (гірсутизм, наявність татуювань), в) поза; г) доглянутість.

2. Статура.

3. Зоровий контакт.

4. Мова: а) інтенсивність; б) якість (гучність, виразність, плавність), в) зміст (логічність).

5. Рухова активність: а) інтенсивність (підвищена чи недостатня активність), б) якість (тікообразная, судомна, хорееподобнимі).

6. Свідомість: а) пильнування; б) зниження рівня неспання: потьмарений, ступорозное свідомість.

7. Настрій.

8. Загальна пізнавальна здатність.

9. Контактність.

Даний перелік не є повним, однак і він переконує, що психіатричне обстеження не повинно обмежуватися висновками, заснованими на передчуттях або інтуїції. Воно має бути ретельним і детальним, що виходять за рамки дослідження мовної продукції хворого.

Психічні захворювання викликають розлади п'яти сфер розумової діяльності: пізнавальних здібностей, емоцій, поведінки, сприйняття і пам'яті. Так само як терапевт послідовно досліджує внутрішні органи - серце, легені, печінка, нирки і т. д., психіатр оцінює мислення, відчуття, поведінку.

Пізнавальна здатність. Пізнавальна здатність включає в себе орієнтування, рівень неспання, мислення, уважність, мова, розсудливість і здатність зрозуміти характер свого захворювання. При відсутності інших захворювань, що викликають зміни в даній сфері, диференціальну діагностику зазвичай проводять серед неврологічних захворювань, включаючи деменції і психози (див. гл. 23, 364). Особливе значення має оцінка пам'яті. Хворий може стверджувати, що він «втратив пам'ять», грунтуючись переважно на нездатності пам'ятати імена і подробиці. Дослідження пам'яті може виявити первинні ослаблення зібраності й уважності, виражені в такій мірі, що хворий адекватно поводиться тільки під впливом певних подразників. Для опису цього стану помилково вживають термін «псевдодеменція при депресії». У хворих з депресивними розладами іноді буває важко виділити зміни пізнавальної діяльності, хоча сама по собі велика депресія не викликає погіршення пам'яті. Про наявність великої депресії свідчать погіршення здатності до зосередження, а також інші діагностичні ознаки. При лікуванні депресії і відновленні здатності зосереджуватися (а також здатності виявляти цікавість до обговорюваної теми) подібні дефекти пам'яті зникають. З іншого боку, у хворого з аналогічними скаргами в анамнезі можуть з'явитися непомітно наростаючі труднощі у вирішенні простих матеріальних проблем, у виконанні інструкцій і в міжособистісних відносинах. При огляді відзначають порушення здатності називати предмети, погіршення пам'яті, помірну виражену апраксию, ослаблення абстрактного мислення. У такому випадку найбільш вірогідним захворюванням є деменція. У хворого можуть одночасно діагностувати деменцію і депресію. У такому випадку лікування деменції призведе до помітного поліпшення психічної діяльності хворого. Однак цей ефект буде обумовлений не відновленням короткочасної пам'яті, яка необоротно порушується при деменції, а підвищенням зібраності, уважності і мотивацій.

Емоції. Всі почуття людини можна звести до чотирьох основних станам, кожне з яких має свій діапазон вираженості проявів: депресії (смуток, печаль), ейфорії (радість, маніакальний синдром), тривозі (страх, панічний стан) і гніву (роздратованість, лють). Одні люди досить точно розрізняють і контролюють свої відчуття, в інших це утруднено. Відповідне вираз обличчя, підвищений голос, гримасничанье, скреготіння зубами, стиснуті кулаки, блискучі очі, підвищене потовиділення, сльози та ін не тільки свідчать про наявність певних емоцій, але й дозволяють віднести їх до відповідної категорії. Коли хворий в кабінеті лікаря кладе ноги на стіл або струшує попіл, на килим, здається, що він налаштований вороже. Подібна поведінка виробляє несприятливе враження на лікаря, навіть якщо хворий категорично заперечує той факт, що він роздратований. Хворий може вибухнути бурхливими риданнями при згадці про смерть чоловіка або батьків, хоча і затверджувати при цьому, що він не знаходиться в стані депресії. Слова хворого, що у нього все в минулому, свідчать лише про невідповідність між суб'єктивною оцінкою хворим своєї поведінки і його об'єктивним станом. Емоційні розлади часто виникають у людини, що знаходиться в стані афекту або тривоги (гл. 360 361).

  Поведінка. Порушення поведінки можуть проявлятися розладом рухової функції або змінами у взаєминах хворого з оточуючими. При зборі анамнезу і огляді зазвичай виявляють автоматизм, стереотипію і компульсивні спонукання - найбільш яскраві приклади порушень поведінки. Для оцінки соціальної поведінки хворого необхідно мати відомості про його родину, роботу, розвагах, а також про попередні контакти з лікарями. Порушення мислення та емоційні розлади часто роблять несприятливий вплив саме на ці сторони життя людини. При психозі або важкої депресії хворі зазвичай втрачають здатність до ефективної діяльності в будь-якій з цих сфер. Відомості про поведінку хворого в минулому можуть мати велике значення в тих випадках, коли лікар не знаходить змін мислення та емоцій на момент огляду. Іноді основною причиною звернення хворого до лікаря є передчасна еякуляція. У такому випадку говорять про сексуальне розладі, яке може виникати без будь-якого психічного захворювання. Іноді хворий не може або не хоче реально оцінювати свою поведінку, а в порушенні поведінки може проявлятися зміна особистості. Наприклад, після одужання деякі залежні люди можуть продовжувати пред'являти відповідні скарги, оскільки під час хвороби їм був забезпечений дбайливий догляд і увагу. Ознак депресії немає, хворий може здатися дещо стривоженим, але не настільки, щоб це вкладалося в діагноз тривожного стану. Хворий з іпохондричним синдромом може мати товсту історію хвороби, в якій описуються відвідування десятків лікарів з приводу різноманітних порушень. При цьому хворий завжди відчуває страх, що їх причиною є злоякісне новоутворення. Обстеження не виявляє органічної патології, проте хворий, щиро переконаний у наявності в нього раку, домагається консультації іншого фахівця.

  Сприйняття. До порушень сприйняття ставляться галюцинації та ілюзії, які можуть виникати за участю будь-який з первинних сенсорних систем як окремо, так верб комбінації. При депресивному психозі хворий зазвичай чує що звинувачують його голосу в той час, як навколо нікого немає. Для шизофренії більш характерні такі слухові галюцинації, коли хворий чує, наприклад, що його думки передають по радіо всім іншим покупцям в магазині. Зорові галюцинації можуть виникати внаслідок органічного ураження, найбільш частими причинами їх бувають скронева епілепсія, алкогольний абстинентний синдром і отруєння препаратами наперстянки.

  Пам'ять. Пам'ять-це процес накопичення інформації мозком, для подальшого її відтворення. Розрізняють короткочасну і довготривалу пам'ять. При оцінці пам'яті слід враховувати її тісний взаємозв'язок з уважністю і зібраністю. Оцінюючи короткочасну пам'ять, хворого просять повторити назви декількох перерахованих предметів або прочитаний розповідь. Нездатність зробити це зазвичай буває обумовлена ??деменцією, хронічним алкоголізмом або зловживанням лікарськими препаратами. Порушення довготривалої пам'яті іноді називають амнезією. Прогресуюча деменція призводить до погіршення довгострокової пам'яті. Іноді органічне ураження (наприклад, транзиторна глобальна амнезія) або функціональні розлади (наприклад, істерична реакція втечі) можуть бути причиною випадку амнезії у хворого з незміненою пам'яттю. Типовою особливістю є те, що такий хворий може раптово покинути місце проживання, потім постати як би іншою особистістю і бути нездатним згадати своє минуле. Психогенная амнезія виникає в тих випадках, коли хворий не може згадати травмуючий подія, наприклад, сексуальні домагання батька в дитинстві. Якщо хворий робить вигляд, що не в змозі пригадати події, що відбулися з ним у минулому, це називають симуляцією. Іноді до істинних обставинам справи приєднуються вигадані подробиці, як це буває в так званих мисливських оповіданнях. Порушення пам'яті можуть виникати при багатьох патологічних процесах. Органічне ураження головного мозку часто викликає конфабуляции: хворий намагається заповнити прогалини в пам'яті вигаданими, але правдоподібно звучать розповідями. Deja vu означає таке спотворення реальної обстановки, при якому хворому здається, що все що відбувається з ним вже мало місце в минулому.

  Постановка питання. Проводячи диференціальну діагностику, психіатр враховує відомості про минуле та сьогодення хворого, дані сімейного анамнезу, історію передували захворювань, характер медикаментозного лікування та результати останнього обстеження, включаючи дані лабораторних методів дослідження. Діагностику здійснюють у два етапи: спочатку виключають органічне ураження, потім ставлять психіатричний диференційний діагноз. Таку послідовність у визначенні остаточного діагнозу повинен дотримуватися кожен лікар.

  Виняток органічного ураження. Діагностику хвороб, що супроводжуються психічними порушеннями, слід починати з виключення органічних захворювань, які могли б привести до комплексу об'єктивних і суб'єктивних ознак, виявлених при обстеженні хворого. Чим більше заплутані і нечіткі симптоми, тим важче переконатися, що в основі їх появи не лежить органічне захворювання. Необхідно тільки враховувати, наскільки вираженими можуть бути зміни мислення, почуттів і поведінки, викликані важкої гіпоглікемією, гіпертонічною енцефалопатією, енцефалопатією Верніке, гострої гіпоксією, субарахноїдальним крововиливом, менінгітом або передозуванням лікарських препаратів. Наприклад, хворого, який страждає на цукровий діабет, в стані гіпоглікемії спочатку можна прийняти за людину, що знаходиться в нетверезому стані, оскільки у нього спостерігається затьмарення свідомості, нечіткість мови і неадекватність поведінки. Лікарю слід побоюватися, що його недбалість або занадто велику довіру клінічної «інтуїції» без ретельного осмислення проблеми, що вимагає уточнення анамнезу, обліку показників життєво важливих функцій, даних лабораторних методів дослідження, можуть призвести до помилки. Весь цей підручник присвячений озброєнню лікаря всебічними знаннями про різних захворюваннях. У даний главі вам нагадують, що в багатьох випадках психіатрична симптоматика виникає при органічних ураженнях. Через різноманітних проявів сифіліс був названий «великим імітатором». Якщо у хворого з нейросифилисом виникає маніакальний психоз, це зможе визначити тільки той лікар, який враховуватиме це захворювання при диференціальної діагностики.

  Психічні розлади можуть проявлятися наступними станами: депресією, тривогою, психозом, сплутаністю свідомості, ейфорією. Різні захворювання можуть викликати у хворих однакові порушення психіки. Наприклад, при мікседемі або в результаті прийому якого лікарського препарату можуть розвинутися симптоми, характерні для великої депресії.

  Симптоми депресії. Багато зовнішні і внутрішні причини можуть обумовлювати скарги на безсоння, втома, незібраність і т. д. Депресивний стан часто розвивається на тлі прийому алкоголю, антигіпертензивних препаратів - резерпіну, метилдофа і бета-адреноблокаторів - і кортикостероїдів. Застосування циметидину викликає сплутаність свідомості і інші характерні ознаки депресії. Депресивний синдром часто виникає при прийомі кокаїну, барбітуратів і фенамина. Депресія може бути передвісником гіпотиреозу, гіперпаратиреозу, хвороби Кушинга і Аддісона, субкортікальних деменцій типу хвороб Гентінгтона і Паркінсона. При анемії, гіпо-та гіперглікемії, гіпонатріємії, гіперкальціємії, гіпокаліємії, енцефаліті і прихованих злоякісних новоутвореннях хворі, як правило, відчувають слабкість і втома, стану, властиві депресії. Апатія, помилково прийнята родичами або обслуговуючим персоналом лікувальної установи за стан депресії, може бути наслідком ураження лобової частки мозку або правополушарного інсульту.

  Симптоми тривоги. Симптоми тривоги дуже демонстративні і часто виражаються соматичними ознаками: «метелика або вузли» в шлунку, надмірне потовиділення, тремтіння, серцебиття, почервоніння або блідість шкірних покривів, задишка, оніміння кінцівок, напруження м'язів, сухість у роті, прискорені позиви до сечовипускання. Кофеїн і глутамат натрію, що містяться в продуктах харчування, можуть сприяти виникненню гострого або хронічного (кофеїн). Тривожного стану. Алкогольна абстиненція і синдром відміни барбітуратів, мепробамат і бензодіазепінів можуть призводити до вираженого стану тривоги, що досягає іноді ступеня, небезпечної для життя людини. Відчуття тривоги, що лякає хворого, може бути обумовлено захворюваннями, про які він і не підозрює. Почуття страху може викликати будь-яка подія або захворювання, що супроводжується тахікардією або активацією адренергічної системи, наприклад гіпертиреоз, пароксизмальна передсердна тахікардія, пролапс мітрального клапана, феохромоцитома, инсулинома, інфаркт міокарда або гіпоглікемія. Прийом надлишкових доз тиреотропних препаратів, симпатоміметиків, бронхолитиков типу теофіліну також може викликати тахікардію і тривожний стан. Симптоми тривоги часто розвиваються у хворих із застійною серцевою недостатністю та легеневими захворюваннями, що супроводжуються задишкою, такими як астма, обструктивні захворювання легень, пневмоторакс, емболія легеневої артерії, а також при набряку легені. Подібні стани рідко плутають з емоційними розладами, навіть при самій стертою і заплутаною симптоматиці, як це, наприклад, буває при асимптомних повторних емболіях гілок легеневої артерії.

  Страх дуже часто виникає при складних фокальних судомних припадках. Особливий інтерес представляє карциноїд, пухлина ендокринних структур травного тракту, оскільки викликані їм напади тахікардії і припливи крові до голови провокуються сильним хвилюванням. У такому випадку хворий може розповідати, що гнів викликав відчуття, начебто б він весь «у вогні». У осіб, які отримують нейролептики, в деяких випадках розвиваються акатизія, побічний ефект, що характеризується надзвичайним занепокоєнням, непосидючістю хворого з постійним прагненням до рухів, а також стан, що нагадує тривожне збудження. Неправильно оцінивши дану ситуацію, лікар може збільшити дозу нейролептиків, що призведе лише до поглиблення акатизии. Парадокс полягає в тому, що тривога є найбільш частим і важким симптомом великої депресії, незважаючи на те що депресивні і тривожні стани виділяють у вигляді двох самостійних категорій психічного розладу. Якщо лікар не включить депресивний стан в диференціальну діагностику симптомів тривоги, діагноз може бути поставлений невірно.

  Психоз, що протікає з ясною свідомістю. Психозом зазвичай називають стан, при якому пізнавальна здатність порушується маячними розладами, галюцинаціями або їх поєднанням. Чільне становище серед психотичних розладів займає шизофренія. Ця хвороба не є найчастішою причиною психозу, але, як правило, призводить до втрати працездатності внаслідок характеру психічних порушень. Однією з ознак психічного захворювання є маячня. Для шизофренії найбільш характерний химерний безглуздий марення, наприклад марення управління з боку, транслювання або нав'язування думок. Подібні чудернацькі маячні ідеї також часто виникають при маніакальному психозі. Сенестопатические маячні ідеї (організм розкладається або погано пахне), марення величі (хворий відкрив секрет загального миру), параноїдний бред і різні галюцинації (слухові, зорові, нюхові, дотикові) вимагають систематичної диференціальної діагностики. Всі ці симптоми, як правило, виникають при сплутаності свідомості, але навіть якщо хворий знаходиться в ясній свідомості і повністю орієнтований, подібні прояви можуть бути ознакою якого-небудь захворювання або дії зовнішніх причин. Параноїдні стану часто виникають при зловживанні фенамином і кокаїном. Застосування леводопи для лікування хвороби Паркінсона може призвести до розвитку параноїдних, маніакальних станів, сплутаності свідомості. Лізергінової кислоти (ЛСД), мескалін (Mescaline), фенциклидин (Phencyclidine) та інші психоміметиками можуть викликати галюцинації, марення або їх поєднання; фенциклидин найбільш часто призводить до вираженої сплутаності свідомості, яка характеризується порушенням і запеклістю. Характерні маячні стани, викликані порушеннями органічного походження, спостерігаються у випадку деяких неврологічних поразок, наприклад, відмова хворого визнати свою сліпоту при двосторонніх вогнищах в потиличній частці (синдром Антона) або заперечення гемипареза при ураженні тім'яної частки. Останнє може супроводжуватися маячними ідеями про те, що на ураженій стороні тулуба є безліч кінцівок. Інший неврологічний марення, редуплікаціонная пам'ять - це стан, при якому хворий переконаний, що він знаходиться одночасно в двох різних місцях. Подібні особи можуть бути психічно здоровими в інших відносинах. Бред відносини, наприклад раптове наполегливе переконання хворого, що коментатор телевізійних новин звертається саме до нього, може виникати в результаті складного фокального епілептичного припадку. Крім того, при складних фокальних припадках може розвинутися психоз, подібний з функціональним.

  При депресивних розладах найчастіше маячні ідеї мають параноїдний або депресивний характер. Маячні стану, що спостерігаються у людей літнього віку, переконаних, що вони хворі паразитарними хворобами, або у молодих людей, які вважають, що їх носи (чоловіки) або молочні залози (дружин-шини) занадто великі, називають моносімптомних іпохондричним психозом. Допомогти молодим людям зазвичай буває вкрай важко, а у літніх хворих з нав'язливими ідеями про паразитарне захворювання відзначають хороший ефект від застосування пимозиду - антагоніста дофаміну. Дифузне ураження головного мозку органічної (як при хворобі Альцгеймера) або токсичної (метаболічної) етіології може супроводжуватися псіхогіческімі проявами, які іноді бувають першими симптомами, що змушують звернутися до лікаря.

  Галюцинації часто виникають у разі органічних уражень. У першу чергу органічне ураження слід виключити при наявності зорових галюцинацій. Алкогольний галюциноз на відміну від білої гарячки зазвичай супроводжується слуховими галюцинаціями параноидного змісту (що звинувачують голосу). Свідомість, як правило, ясне, тремор відсутня, виникає під час вживання спиртних напоїв, а не в період абстиненції (див. гл. 365), зазвичай розвивається у людей, хронічно зловживають алкоголем. Синдром відміни наркотичних речовин, особливо алкоголю, може супроводжуватися організованими зоровими галюцинаціями. Вони можуть також виникати на фоке прийому дигоксину та пентазоцина, при вірусному енцефаліті, хвороби Крейтцфельда-Якоба, сенсорної депривації. Макропсія, мікропсія (ілюзорне збільшення або зменшення предметів), організовані зорові галюцинації, нюхові галюцинації deja vu і jainais vu є характерними симптомами фокальній епілепсії, що виникає при ураженні скроневої частки мозку або підкіркових лимбических утворень.

  Сплутаність свідомості та делірій. Сплутаністю свідомості називають загальний функціональний розлад, що характеризується порушенням орієнтації, уваги, неспання, мислення і пам'яті (див. гл. 23). Симптоматика може бути прихованою, як, наприклад, у хворого, у якого родичі відзначали депресивний стан, а при обстеженні виявили хворобу Альцгеймера, або ж явної, як при білій гарячці. Раптове порушення свідомості найбільше характерно для отруєння. Потенційною причиною глобального порушення психічної діяльності може бути токсична дія лікарських препаратів або різка їх відміна. Різке припинення прийому алкоголю, барбітуратів, мепробамат, бензодіазепінів, інших седативних снодійних засобів, препаратів опію зазвичай призводить до підвищеного збудженню адренергічних систем, що виражається в треморе, тахікардії, мідріаз, підвищення потовиділення, безсонні і в тривожному збудженні, яке може посилюватися аж до розвитку делірію . До швидкої появи східних симптомів може привести скасування протисудомних препаратів з групи барбітуратів у дітей. У дорослих людей різка відміна трициклічнихантидепресантів може викликати безсоння, кошмари, шлунково-кишкові розлади і рухові порушення з брадикінезії і ригідністю. Вважають, що подібна симптоматика викликається «холинергическим прискоренням», яке виникає при припиненні надходження цих сильнодіючих антихолінергічних речовин в організм. З тієї ж причини до аналогічних проявам може привести різка відміна антихолинергического нейролептика тиоридазина. У хворих з маніакально-депресивним психозом після різкої відміни депрессантов може виникнути реактивне-маніакальний стан. У найбільш важких формах його буває важко відрізнити від делірію. Реактивний маніакальний стан також відзначали при різкій відміні фенелціна (Phenelzine), інгібітора моноаміноксидази, позбавленого антихолінергічної активності.

  Найчастіше сплутаність свідомості буває обумовлена ??безпосереднім впливом лікарських препаратів на організм хворого. До них відносяться антихолінергічні засоби (атропін, скополамін, трициклічні антидепресанти) і засоби для лікування паркінсонізму, барбітурати, бензодіазепіни тривалої дії та броміди, а також часто застосовуються для лікування маніакальних і депресивних станів препарати літію в надлишкових дозах. Сплутаність свідомості може бути обумовлена ??дією практично будь-якого лікарського препарату, частіше це буває при використанні засобів для наркозу, антиаритмічних препаратів, антибіотиків, дигоксину та інших препаратів наперстянки, циметидину, (3-адреноблокаторів, метилдофа, метрізаміда (Metrizamide), інгібіторів простагландинсинтетази, теофіліну, леводопи, бромокриптину, клофеліну. Сплутаність свідомості можуть викликати протипухлинні препарати, такі як прокарбазин, метотрексат, цитарабін, іноді вінкристин і вінбластин, і в рідкісних випадках циклоспорин (Cyclosporine), який використовується з метою запобігання реакції відторгнення при пересадці органів.

  Коли в палату інтенсивної терапії надходить хворий у деліріозним стані, слід пам'ятати про те, що воно може бути наслідком можливого зловживання деякими лікарськими препаратами, такими як феніціклідін та інші галюциногени, кокаїн, фенамін, а також несумісності деяких лікарських речовин з алкоголем.

  Делірій і сплутаність свідомості часто бувають проявами неврологічних захворювань (див. гл. 23). Раптовий розвиток сплутаності свідомості може спостерігатися при травмі, церебральної гіпоксії, пухлини головного мозку, епілептичному статусі складних фокальних припадків, вірусному енцефаліті і менінгіті, хвороби Крейтцфельда-Якоба. Раптова сплутаність свідомості може виникати у хворих з деменціями, госпіталізованих з приводу органічних захворювань.

  Аналогічні розлади психічної діяльності можуть бути наслідком системних порушень; погіршення пізнавальної здатності може розвинутися при гіперкапнії, гіпоксемії, ниркової недостатності, печінкової недостатності і порушенні балансу електролітів (див. гл. 349). Сплутаність свідомості можуть викликати недостатність тіаміну, вітаміну Bis, фолієвої та нікотинової кислот, ендокринні розлади, гіпер-та гіпотиреоз, гіпер-і гіпопаратиреоз, хвороби Кушинга та Алдісона, пангіпопітуітарізм, порушення обміну глюкози, системний червоний вовчак, гіпертонічна енцефалоцатія. До несподіваній появі енцефалопатії можуть привести хірургічні маніпуляції, що не торкаються безпосередньо ЦНС. Найбільш часто зустрічається делірій, який виникає на 3-й або 4-й день після операції на серці і може тривати протягом декількох діб. Причину цього можна встановити далеко не завжди. У хворих з патологічним ожирінням, яким провели операцію еюноілеостоміі, описані випадки сплутаності свідомості після прийому їжі, що містить велику кількість вуглеводів, що пов'язують з підвищеною концентрацією D-лактату в крові.

  Ейфорія (подразливість). Надмірна активність хворих-експансивність, бурхлива радість, балакучість, висока зарозумілість, підвищена відволікання і безмежна енергія при зниженою потреби в сні - може бути проявом певного складу особистості, а може свідчити про маніакальному або гипоманиакальном стані, або бути проявом органічного ураження. Найбільш частими причинами поразки є застосування лікарських препаратів і патологічні зміни в головному мозку. Частіше за інших симптоми, що нагадують маніакальний психоз, виникають на тлі застосування кортикостероїдів, АКТГ, стимулюючих засобів типу фенамін, кокаїну, симпатоміметиків, передозуванні препаратів щитовидної залози, антидепресантів і засобів, що застосовуються для лікування паркінсонізму.

  У деяких випадках маніакальний психоз можуть викликати пухлини головного мозку, пухлини, що виробляють АКТГ, вірусний енцефаліт, скронева епілепсія, нейросифилис, розсіяний склероз, хвороба Гентінгтона, уремія, гіпертиреоз, недостатність вітаміну B12, карциноїдний синдром, синдром діалізної деменції. Коли маніакальний синдром виявляють у хворого у віці старше 50 років, в анамнезі якого немає вказівок на депресивні і маніакальні стани в минулому, даний синдром майже завжди є вторинним, що виникають внаслідок одного з перерахованих вище умов, а не первинним психічним захворюванням.

  Психіатрична диференціальна діагностика. Терапевт не повинен ставити діагноз психічного захворювання. Однак деякі психічні захворювання, наприклад велика депресія, настільки поширені, що терапевти зустрічаються з ними частіше, ніж психіатри. Припускають, що до 60% хворих з депресіями спостерігаються терапевтами, 20% - психіатрами та спеціалістами з психогигиене, а 20% хворих взагалі не отримують кваліфікованої допомоги з приводу свого захворювання. Терапевт, вчасно звернув увагу на симптоми депресивного стану, зможе своєчасно діагностувати хворобу і призначити адекватне лікування.

  Що це означає в практичному сенсі? Прикладами послужать два психічних розлади: велика депресія і панічний страх. Для стислості ми можемо сказати, що для постановки діагнозу депресії лікарю необхідно встановити, що у хворого є хоча б 4 з 8 ознак хвороби, а для діагностування стану панічного страху-4 з 12 (відрізняються від попередніх) ознак. Оскільки обидва захворювання часто зустрічаються серед населення, то їх симптомокомплекси мають бути відомі всім лікарям і доступні для диференціальної діагностики. У цьому випадку диференціальна діагностика повинна відбуватися таким чином. Якщо хворий скаржиться на виражену тривогу, неспокій і неуважність, слід зібрати анамнез, провести обстеження з використанням лабораторних методів дослідження для виключення органічного захворювання. Встановивши наявність у хворого психомоторного збудження і незібраність (2 з 8 симптомів великої депресії), лікар повинен з'ясувати наявність інших-розлади сну або апетиту, притуплення інтересів, зниження активності, почуття провини, повторювані думки про смерть або самогубство. Якщо у хворого виявляють 4 і більше симптомів то найбільш вірогідним захворюванням є велика депресія. Тим не менеe необхідно виключити інші хвороби, здатні привести до подібного симптомокомплексу. Переконавшись, що у хворого відсутня приховане органічне ураження, лікар може приступати до лікування депресивного стану.

  Що робити, якщо обстеження завершено, а точний діагноз органічного або психічного захворювання не встановлено? Термін «невротичний» або «психоневротическими», що охоплює деякі проблеми, які можуть виникати у хворого, не відноситься в даний час до психіатричного діагнозу. Деякі інші терміни, такі як неврастенія, психастенія, нейроциркуляторна дистонія і кардіоневроз, також були видалені з переліку психіатричних діагнозів, оскільки їх замінили більш точні діагностичні категорії. Оскільки основним завданням медицини є діагностика та лікування, виявлення патологічних змін мислення, почуттів і поведінки буде мати важливе значення до тих пір, поки не встановлять правильний діагноз. Після цього лікар може призначити лікування і полегшити патологічний стан, побудившее хворого звернутися за медичною допомогою.



  Список літератури



  American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental

  Disorders (DSM III). 3d ed. - Washington, 1980. Cummings J. L. Organic delusions: Phenomenology, anatomical correlations,

  and review. - Brit. J. Psychiat., 1985, 146, 184. Greden J. F. Laboratory tests in psychiatry. - In: Comprehensive Textbook of

  Psychiatry IV / Eds. H. I. Kaplan, В J. Sadock. Baltimore: Williams and

  Wiikins, i985, vol. 11. 2028-2033. Kaplan H. I., Sadock B. J. Typical signs and symptoms of psychiatric illness. -

  - In: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV / Eds. H. I. Kaplan, B. J. Sadock.

  Baltimore: Williams agd Wiikins, 1985, vol. 1, 499-501. Ludwing A. M. Principles of Clinical Psychiatry.-New York, Free Press, 1980. Robins L. N. et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three

  sites. - Arch-gen. Psychiarty, 1984, 41, 949. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З СКАРГАМИ психічного та емоційного ХАРАКТЕРУ"
  1.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      Ми будемо дотримуватися класифікації, ІХС розробленої віз. У неї входити-дят: 1. Раптової коронарної смерті (первинна зупинка серця). 2. СТЕНОКАРДИЯ 2.1. Стенокардія напруги 2.1.1. Вперше виникла 2.1.2. Стабільна I, II, III, IV функціональні класи 2.1.3. Стенокардія напруги, прогресуюча. 2.2. Спонтанна стенокардія. 3. ІНФАРКТ МІОКАРДА 3.1.
  2.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  4.  Клімактеричний синдром
      Визначення поняття. Клімактеричний синдром - це своєрідний клінічний симптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в період згасання функції репродуктивної системи на тлі загальної вікової інволюції організму. Його наявність ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду і характеризується вазомоторними, ендокринно-обмінними і нервово-психічними порушеннями. Найбільш типові
  5.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      Розглянуті в перших двох розділах цієї глави дані про фізіологію і патобіологіі основних порушень, що розвиваються в організмі жінки в постменопаузальному періоді, чітко свідчать про те, що медикаментозне (переважно, гормональне) вплив є лише одним з напрямків програми лікувально-профілактичних заходів у жінок перехідного і похилого віку. Поряд
  6.  Якість життя гінекологічних хворих
      В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
  7.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      Дисфункціональні маткові кровотечі У тому випадку, якщо маткова кровотеча виникає в результаті порушення циклічної продукції гормонів яєчниками при відсутності будь-якої органічної патології, його називають дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). За визначенням ряду авторів, ДМК - це «діагноз виключення», який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного
  8.  ОСНОВИ неоплазією
      Джон Мендельсон (John Mendelsohn) Вступ. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до
  9.  ІХС: стенокардія (шифр 120)
      Визначення. Стенокардія - безнекротіческій епізод локальної ішемії міокарда. У класичному варіанті, по А.Л. М'ясникову, це стискають, що тиснуть болі нападів характеру, що розташовуються за грудиною, рідше в області серця, що віддають у ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя і шиї. Болі проходять через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину. Стенокардію характеризують пароксізмал'ность,
  10.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека