Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

ВИСИП І гарячковий стан

Лоренс Корі, Філіп Кірбай (Lawrence Corey, Philip Kirby)



Оскільки шкірні зміни з'являються при багатьох захворюваннях інфекційної і неінфекційної природи, для встановлення діагнозу при гостро наступив гарячковому стані я висипаннях на шкірі потрібен великий клінічний досвід лікаря Правильно поставлений діагноз має важливе значення у визначенні тактики лікування. Для деяких видів екзантем існують патогенні чинники, інші види носять більш загальний характер. У виявленні етіології і розумінні патогенезу екзантем допомагає їх підрозділ на: 1) макулопапульозні; 2) везикулярні; 3) петехіальні.

Патогенез. Екзантеми обумовлені поширенням збудника гематогенним або контактним шляхом. Розвиток екзантеми може бути обумовлено: 1) розмноженням патогенного агента в шкірі; 2) його перенесенням плазмою або інфікованими гематопоетичні клітинами (лейкоцити і / або лімфоцити) в шкірні кровоносні судини; 3) реакцією антиген - антитіло або реакцією гіперчутливості уповільненого типу на антигени, джерелом яких служить інфікує мікроорганізм.

Макулопапулезной екзантеми можуть бути викликані або прямий інвазією в шкіру вірусу або бактерій, або проявом місцевої або системної імунної реакції на збудник. Наприклад, активність вірусу корової краснухи може бути пригнічена в плямах і папулах і в ділянках шкіри, на які висип не поширилася. Введення змішаного сироваткового імуноглобуліну після впливу вірусу краснухи не завжди виключає можливість присутності вірусу в крові, але запобігає розвитку висипу. Корева висип може бути проявом феномена Артюса, що викликається скупченням вірусного антигену в ендотелії капілярів дерми. Складні взаємодії між організмом господаря і патогенним фактором можуть впливати на тривалість і форму висипу. При багатьох вірусних захворюваннях, наприклад при ентеровірусних інфекціях, первинна реплікація вірусу здійснюється на поверхні ураженої слизової оболонки і в регіонарних лімфовузлах. В результаті наступає первинна виремия, в подальшому можлива імплантація вірусу в органах-мішенях в печінці, м'язах, центральній нервовій системі, серці. Потім можливі вторинна виремия в результаті триваючої реплікації вірусу і його гематогенное поширення в шкіру. Попередні розвитку екзантеми місцеве розмноження вірусу, первинна виремия і дисемінація вірусу в органах допомагають зрозуміти, чому перші клінічні прояви при багатьох захворюваннях передують висипань. Реакції гуморального і клітинного імунітету, що запобігають або ослабляють вторинну бактериемию, здатні попередити розвиток висипки, що пояснює появу екзантем, пов'язаних з ентеровірусів, частіше у дітей молодшого віку, ніж у підлітків і дорослих, - у них відсутні перехресно діючі антитіла і вони не здатні до тривалої імунної реакції на збудник.

Везикулярні екзантеми, як і висипу у вигляді плям і папул, можуть бути викликані або безпосереднім впровадженням в шкіру збудників (вірусів простого герпесу, вітряної віспи та оперізувального лишаю, Коксакі, що викликає хвороби долонних і підошовних поверхонь, слизової оболонки порожнини рота), або дією токсину (при стафілококової синдромі обварений шкіри), або імунної реакцією організму господаря (бульозна многоформная еритема або пемфігус).

Петехіальні висипу можуть бути наслідком прямої інвазії мікроорганізмів у судини шкіри, що відзначається при септичних емболах, або імунного ушкодження ендотелію судин. Наприклад, при лихоманці Скелястих гір рикетсії можуть бути виявлені в гладком'язових клітинах стінки артеріол. Характерні петехіальні екзантеми з'являються при пошкодженні судин, мікроінфарктів, екстравазації еритроцитів. У деяких випадках вони розвиваються на тлі предсуществовавшіх висипів у вигляді плям, папул або везикул, що зазвичай поєднується з дифузною внутрішньосудинної коагуляцією. При деяких петехіальних висипаннях можливе пряме виявлення факту вірусної або бактеріальної інвазії за допомогою посіву вмісту шкірного елемента, забарвлення за Грамом або імунофлюоресценції.



Клінічна діагностика при макулопапулезной висипах



У табл. 49-1 перераховані багато вірусні, бактеріальні, рикетсіозні та неінфекційні агенти, які можуть викликати появу макулопапулезной екзантем. Істотним діагностичним відмінністю цих висипів, невезікулярних, мають вірусну природу, є відносно рідкісна їх локалізація на долонних і підошовних поверхнях на противагу тому, що спостерігають при висипаннях того ж типу, але пов'язаних з реакціями на лікарські препарати, бактеріальними, грибковими, Риккетсіозних та / або імунними захворюваннями. Це особливо типово для двох останніх захворювань.



Таблиця 49-1. Диференціальна діагностика захворювань у хворих з висипаннями і лихоманкою



У той час як ряд екзантематозних захворювань, наприклад кір та інфекційна еритема (п'ята хвороба), супроводжуються специфічними шкірними проявами, макулоцапулезние висипки вірусного походження поліморфні. Таким чином, поєднання ознак або симптомів з епідеміологічними особливостями захворювання, порою року, віком хворого, його контактами і передувала імунізацією дозволяє орієнтуватися у відношенні постановки попереднього діагнозу. Оскільки вірусні макулопапульозні екзантеми свідчать про системний поширенні збудника, у визначенні етіології висипки істотну допомогу може надати виявлення ознак його реплікації в слизових оболонках (енантеми). І плями Коплика-Філатова при кору, і виразки на твердому і м'якому небі з герпетиформної ангіною при інфіцярованіі вірусом Коксакі А, і цетехіі на небі в ранній стадії інфекційного мононуклеозу відносяться до важливих клінічними ознаками захворювання Ванцев. Слід приділити увагу і пошуку типових поєднань клінічних проявів, наприклад гострого риніту, кон'юнктивіту і кашлю при кору, незначною лихоманки і лимфоаденопатии завушних лімфатичних вузлів при краснусі, обмеженого маститу або фурункульозу при стафілококової синдромі обварений шкіри. Супутній артрит, прояви патології нирок та / або серця зазвичай свідчать про такі захворювання, як гострий ревматичний поліартрит, підгострий бактеріальний ендокардит, сироваткова хвороба чи судинний колагеноз.

Інформативна локалізація висипу. Для інфекційної еритеми типова дифузна еритема на щоках («нашльопати щоки»). Крім того, центральні просвітлення в елементах висипань на руках і ногах надають екзантемі кольцеподобпую форму.

У 10% хворих з гострим ревматичних поліартрити відзначають маргінальну еритему у вигляді кільцеподібних висипань, швидко поширюються на тулуб і кінцівки. Скарлатина, викликана ерітрогенний токсином, вироблюваним стрептококом групи А, супроводжується висипаннями в області шиї з їх переходом протягом 36 год на шкіру тулуба і рук і ніг. Висип складається з множинних точкових папул в області волосяних фолікулів, у зв'язку з чим шкіра на дотик нагадує грубу наждачний папір. Клінічний діагноз підтверджують білизна шкіри навколо рота, великі грибоподібні сосочки мови («суничний» мова), перехід висипу на ділянці складок, включаючи ліктьову, супутній тонзиліт, лімфаденопатія шийних вузлів і подальша десквамація висипки, особливо на долонних і підошовних поверхнях. Бешиха, що викликається стрептококами групи А (рідко групи С) і стафілококами, характеризується набряклим індуративним поверхневим целюлітом. Відмінна риса при цьому полягає в тому, що уражена шкіра блискуча, а вогнище ураження має різко окреслені контури. Іноді стрептококи можна виявити за допомогою фарбування по Граму і посіву матеріалу, взятого з виступаючого краю зони ураження.

Деякі штами золотистого стафілокока (фаг групи 2) продукують токсин, що викликає дифузну еритему шкіри (стафілококовий синдром обварений шкіри). В результаті того, що епідерміс легко відділяється, можуть утворитися бульбашки (симптом Нікольського), але це неспецифічно для захворювань цієї групи.

Для синдрому стафілококового токсичного шоку типові гострий початок лихоманки, гіпотензія, блювота, діарея, виділення з піхви і поява дифузної скарлатіноподобной висипу з подальшим її лущенням. Відомо, що в США його частота підвищувалася в 1978-1980 рр.., Особливо у молодих жінок, під час менструацій користуються тампонами. Майже у всіх хворих, які не отримували антибактеріальні препарати, був виділений (часто в чистій культурі) золотистий стафілокок. Іноді захворювання рецидивує, але рецидиви протікають легко. Цілком ймовірно, штами стафілокока, що виділяються у цих хворих, продукують недавно встановлені токсини.

Процес висипання також інформативний з точки зору диференціальної діагностики вірусних екзантем. При кору вони з'являються спочатку біля кордонів волосистої частини голови і поширюються нижче до злиття з формується дифузійної короподібного висипом. На противагу цьому при краснусі висип по мірі її поширення зникає в областях, в яких почалася.

При лихоманці Скелястих гір висип з'являється зазвичай на руках і ногах і центрапетально поширюється по тулубу. При roseola subilum (6-а хвороба) висипання, навпаки, виникають спочатку на тулубі і переміщаються по напрямку до рук і ніг. Рожевий лишай характеризується висипаннями у вигляді папул уздовж кордонів сегментів тулуба (ефект «хвойного дерева»). Такого типу екзантемі притаманне попередній розвиток плями-провісника і відсутність лихоманки.

Шкірні зміни у вигляді папул можуть бути проявом захворювань не тільки вірусної, а й бактеріальної та / або грибкової природи. Блідо-рожеві макулопапульозні висипання можуть з'являтися при хронічній менінгококкеміі, яку в цьому випадку можна помилково прийняти за вузлувату еритему з локалізацією на ногах. При лихоманці шкірні прояви можуть посилюватися або слабшати. При посіві матеріалу, отриманого з елементів висипу, або при забарвленні за Грамом мікроорганізми звичайно не виявляються. Разом з тим посіви крові, взятої в фебрильний період, можуть дати позитивний результат. Развітіie окремих папул на тулубі у хворого, у якого незадовго до цього була діарея, змушує думати про ймовірність черевного тифу. Такі «рожеві цятки» представляють собою папули розмірами 1-3 мм, зникаючі, протягом 3-4 днів. Протягом наступних 2-3 тижнів у нелеченого хворого з'являються нові висипання. Невеликі безболісні папули на тулуб можуть була діарея, змушує думати про ймовірність черевного тифу Такі «рожеві лускаті елементи часто поширюються на тулуб, долонні і підошовні поверхні і слизові оболонки, залишаючись протягом від кількох днів до кількох тижнів. При серологічному дослідженні (VDRL) постійно отримують позитивні результати. Для хвороби Лайма, спричиненої спирохетой Borrelia burgorferi, типова хронічна мігруюча еритема, що починається з невеликої червоної папули або плями, які протягом кількох днів або тижнів можуть поступово поширюватися. Часто зустрічаються множинні аннулярние і вторинні пошкодження шкіри. Важливими моментами в діагностиці хвороби Лайма є укуси кліща в анамнезі та супутні неврологічні, кардіологічні та ревматологічні захворювання.

Папулоузелковие прояви можуть бути виявлені у 10-15% хворих з дисемінований кандидозом. Вірогідність його збільшується, якщо висипання виявляють у хворого з пригніченим імунітетом і лихоманкою, у якого неефективні антимікробні препарати. При цьому в біоптаті і посіві матеріалу, отриманого з шкірних елементів, можуть бути виявлені бластоспори і pseudohyphae виду Candida.

Неінфекційні макулопапульозні висипання і лихоманка. Мабуть, до найбільш частим з них ставляться лікарські висипки. Вони можуть бути уртикарний, бульозні, шелушащимися, ліхеноїднимі, проте типова лікарська висип нагадує коревую. Висип спочатку з'являється в центральних ділянках, поширюючись в подальшому на руки і ноги, часто на долонні і підошовні поверхні. З'являються вони звичайно в строки від однієї до декількох тижнів після початку лікування, але можуть з'являтися і пізніше. Велика частина лікарських засобів рідко викликає висипки, найбільш часто причиною розвитку лихоманки і висипу служать сульфаніламіди, фенітоїн, барбітурати, сульфони, йодиди та броміди. Найважливіший момент у діагностиці-дані про прийом препарату в минулому або сьогоденні.

Виразні папульозні висипу і лихоманка супроводжують деякі судинні колагенози. З еритеми в виличної області у формі метелика найбільш відома системний червоний вовчак, але вона може супроводжуватися розвитком і лускатих, дискоїдний бляшок або бульбашок. Дерматоміозит рідше супроводжується лихоманкою, але характеризується геліотропного еритемою шкіри навколо очниць і плоскими папулами навколо міжфалангових суглобів (папули Готтрона). Рецидивуючий поліхондріт супроводжується нападами лихоманки і еритемою, найчастіше у верхній частині вушної раковини. При ревматоїдному артриті лихоманка і минущі еритематозні плями можуть виникати до появи скарг на болі в суглобах. Діагноз судинного коллагенового захворювання звичайно грунтується на специфічних симптомах з боку органів і на даних серологічного дослідження, однак істотну допомогу можуть надати вивчення шкірних проявів і біопсія цих ділянок шкіри.

Вузлова еритема відноситься до форми панникулита, що розвивається найчастіше у молодих жінок. У хворої підвищується температура тіла, з'являються артралгія і дуже ніжні еритематозні вузлики на передніх поверхнях гомілок. Вузлувата еритема часто буває ідіопатичною, але може бути пов'язана із запальним захворюванням кишечника, стрептококової інфекцією, прийомом контрацептивних препаратів, саркоїдоз (синдром Лефгрена) і багатьма іншими захворюваннями. Для встановлення діагнозу і, зокрема, виключення інших форм панникулита (наприклад, синдрому Вебера-Крісчен) може виявитися необхідною біопсія. Папульозний висипаннями може проявлятися многоформная еритема,. Яка обговорюється разом з захворюваннями, що супроводжуються везикулярним висипаннями. Гарячковий стан і аденопатія можуть супроводжувати лейкозних або лімфоматозний інфільтрацію шкіри. При гострому моноцитарно і мієломоноцитарний лейкозах, хронічному лімфолейкозі, неходжкінських лімфомах у верхній частині тулуба зазвичай з'являються плотноватие темно-фіолетового кольору папули. Діагностичне значення при цьому можуть мати дані біопсін.



  Клінічна діагностика при везикулезной і пустульозних висипаннях



  У визначенні клінічного та етіологічного значення типу везикулярной екзантеми істотну допомогу може надати особливість її розподілу. При вітряної віспи висипання з'являються спочатку на тулубі, поширюючись від центру і проявляючись всіма стадіями загоєння: бульбашками, виразками і корками. При віспі вони з'являються на руках і ногах і поширюються до центру, при цьому всі елементи висипки знаходяться на одній стадії розвитку. Везикулярно-виразкові процеси в глотці при герпетиформної ангіні виявляються тільки на небі, тоді як при гінгівостоматиті, супроводжує первинний простий герпес, до процесу залучаються також передня поверхня ясен і / або слизова оболонка губ. Інфекція Коксакі, викликана однойменною вірусом типу А-16, проявляється множинними, лінійно розташованими везикулами і пустулами на долонних і підошовних поверхнях, що нетипово для простого герпесу або вітряної віспи та оперізувального герпесу.

  Інвазія вірусу первинного простого герпесу часто супроводжується появою загальних порушень у вигляді гарячкового стану, почуття нездужання, м'язових болів, численних двосторонніх шкірних проявів і слабо вираженою регіонарної лимфоаденопатией. На противагу цьому у хворих з рецидивуючим захворюванням лихоманка відсутня, а нечисленні шкірні прояви локалізуються групами на одній стороні тіла, виявляючись протягом 5-10 днів. Хворі часто пред'являють скарги на неприємні відчуття, які служать провісниками захворювання (продромальний період); слабкий свербіж в зоні, в якій через 2-48 год з'являться пухирці. Іноді їх розподіл має сегментарний характер, що зазвичай притаманне оперізуючого герпесу. Оскільки збудники не диференціюються цитологическими методами, необхідно провести посів або використовувати спеціальні методи дослідження, наприклад иммунофлюоресценцию.

  Деяку допомогу може надати поява везикул. При простому герпесі та вітряній віспі вони оточені зоною еритеми, дах бульбашки тонка, при подразненні бульбашки слабкі. При інвазії контагіозним молюском в центрі бульбашки визначається вдавление, він переповнений вмістом білого кольору, при обережному поскабливании зазвичай нечутливий.



  Везікулезние і пустульозні висипання неінфекційної етіології



  Багатоформна еритема являє собою реакцію шкіри і слизових оболонок підвищеної чутливості. Спектр її проявів коливається від слабких (у вигляді папул) до загрозливих для життя поразок (бульбашки, наприклад, при синдромі Сгівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз). Розвиток многоформной еритеми пов'язували з великим числом факторів, її походження часто неясно, але найбільш поширеними причинами служать лікарські препарати та інфекції, а з останніх слід зазначити простий герпес і микоплазменную інфекцію. До лікарських препаратів зазвичай відносять фенітоїн, сульфаніламіди, фенобарбітал та пеніциліни. Рсцідівірующая многоформная еритема зазвичай буває обумовлена ??вірусом простого герпесу. У класичних випадках вона проявляється мішенеподобним, у вигляді райдужної оболонки, шкірним пошкодженням з центрально розташованої темнувато папулою або бульбашкою, оточеними концентричними зонами почервоніння і збліднення. Вони з'являються частіше на руках і ногах, обличчі, але можуть бути і генералізованими.

  Особливі труднощі при диференціальної діагностики бактеріальних і вірусних інфекцій можуть представляти пустульозні висипки. Для з'ясування етіології зазвичай необхідні посів і біопсія. Пустульозний псоріаз-рідкісне захворювання, що зустрічається в осіб, в анамнезі яких можуть бути вказівки на псоріаз або може не бути таких. Захворювання починається гостро з появи дисемінованих еритематозних папул і бляшок з поверхневими пустулами і скупченнями гною. Широко поширені елементи округлої форми, в процес часто втягується слизова оболонка порожнини рота. При сучасних способах лікування розвиток еритродермії і настання смерті дуже рідкісні. Подібні зміни у вигляді пустул, які перетворюються пізніше в папули з корками, звані бленнорагіческой кератодермією, можуть з'являтися при синдромі Рейтера, для якого типова тріада ознак: уретрит, артрит і кон'юнктивіт.

  Для синдрому Свіфта, гострого фебрильного нейтрофильного дерматозу, характерна лихоманка, лейкоцитоз, болі в суглобах і одна або множинні хворобливі еритематозні пустульозні бляшки на обличчі і верхній половині тулуба. Найчастіше це захворювання зустрічається у жінок, воно може рецидивувати. Його пов'язували з раніше перенесеної інфекцією верхніх дихальних шляхів і мієлопроліферативними процесами. При посіві отримують негативні результати, діагностичне значення мають результати біопсії.

  Для хвороби Бехчета типові виразки в порожнині рота і в області статевих органів, увеїт, артрит, тромбофлебіт і пустульозні висипання на шкірі. До характерних особливостей відноситься поява пустул в місцях невеликої травми, наприклад ін'єкції.

  Синдром шунтування кишечника імовірно розглядають як імунокомплексне захворювання, що розвивається в результаті дії антигенів, пов'язаних з надмірним розмноженням бактерій в сліпій кишкової зашморгу. Хворих, епізодично турбують лихоманка і стерильні пустули на шкірі.

  Блискавичні вугри (acne fulminans) відносяться до рідко зустрічаються захворювань у юнаків, в анамнезі яких часто відсутні вказівки на вугри. Вони з'являються гостро на тлі лихоманки, лейкоцитозу, болів у суглобах і обширних запальних кіст на шкірі шиї, спини та обличчя. Рідше приєднуються ознаки остеолізу або з крові висівають Propionibacterium acnes (вугровий железница),



  Петехіальні висипання



  Інфекційні висипки. Багато захворювань крові та імунної системи викликають тромбоцитопенію внаслідок порушень освіти, дозрівання, вивільнення або руйнування тромбоцитів, внаслідок чого на шкірі з'являються петехії. Лікар, Той, гостро хворої з петехиальной екзантемою, повинен подумати про можливість системного захворювання бактеріальної або Риккетсіозних природи. Найбільш поширені мікроорганізми, що викликають петехіальні висипання, перераховані в табл. 49-1. Разом з тим будь мікроорганізм, який може «запустити» механізм порушень, що супроводжуються дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією, може бути причиною петехиальной висипки.

  Петехії, зумовлені септичними емболами, типові для підгострого бактеріального ендокардиту. Вони можуть з'являтися на шкірі в будь-яких ділянках тіла і на слизових оболонках, але найчастіше локалізуються на передній поверхні верхньої половини тулуба. Крововиливу під нігтьовими пластинками важко диференціювати від травматичних ушкоджень, вони можуть супроводжувати гематологічні порушення, пухлини, інші інфекційні хвороби.

  При менінгококкеміі петехії відрізняються невеликим розміром, неправильною формою, блідо-сірим кольором, вони злегка підносяться над поверхнею шкіри, їх центр має везікулопустулезних будову. Висипання зазвичай локалізуються асиметрично і частіше па тулуб і руках і ногах, але іноді і на кон'юнктиві та інших слизових оболонках. При гострій менинго кокковой інфекції петехії можуть зливатися, утворюючи великі екхімози (блискавична пурпура).

  Гонококковая інфекція зазвичай супроводжується висипаннями в дистальних відділах рук і ніг, зазвичай над суглобами. Ці пустульозні геморагічні шкірні елементи у хворих з асиметричним теносіновіта або поліартритом в області зап'ястя, пальців, колінних або гомілковостопних суглобів змушують думати про синдром гонококкового артриту-дерматиту. У більшості хворих з дисемінований гонококової інфекцією симптоми її проявів з боку сечостатевого апарату, аноректальної області або глотки відсутні.

  Метастатичні висипання при стафілококової бактеріємії включають в себе пустули, підшкірні гнійники і гнійні петехії. Дослідження вмісту гнійного центру в елементі часто виявляє згруповані грампозитивні коки. Септицемія (Pseudomonas) може призвести до формування гангренозної ектіми - круглого, ущільненого, безболісного некротичного струпа зазвичай в аногенітальний або пахвовій області. Крім того, з сепсисом Pseudomonas можуть бути пов'язані геморагічні ушкодження з навколишнім їх еритемою, що нагадують багатоформна.

  Артеріолярное васкуліт, що обумовлює петехіальні екзантему, може бути викликаний рикетсіозом. При лихоманці Скелястих гір висип зазвичай починається з появи блідою макулопапулезной екзантеми на руках і ногах, через 2-4 дня в цих ділянках з'являються петехії. Шкірні елементи стають менш інтенсивними, часто збільшується проникність капілярних стінок, що визначається за допомогою проби Румпеля-Лееде. Ці прояви на шкірі у хворого з гострим початком лихоманки, ознобом, головним болем, м'язовими і суглобовими болями змушують подумати про ріккетсиозі. Якщо хворий прибув з ендемічної області і у нього виявлені ознаки укусу кліща, необхідно провести відповідне лікування.

  Літня лихоманка, що викликається ентеровірусів, особливо групи еховірус, іноді супроводжується петехиальной висипом. У більшості випадків вона з'являється на обличчі, в інших відносинах не має виразних ознак. Однак остільки оскільки у хворого починається лихоманка, з'являються головний біль і менінгеальні симптоми, то отдифференцировать цей стан від менінгіту, викликаного грамотрицательним диплококком Нейссера, і асептичного вірусного менінгіту буває дуже важко.

  Петехіальний висип може з'явитися при атипової кору. Вона локалізується на руках і ногах, поширюється на тулуб і особу н відрізняється від типової корової підводяться папулами, пухирями і крапковими крововиливами в шкірі. Плями Філатова - Коплика відсутні, але у хворого зазвичай буває висока температура тіла, приєднуються кашель, двосторонні інтерстиціальні легеневі інфільтрати і зозінофілія. У хворих з цим синдромом в анамнезі є вказівки на імунізацію інактивованої (убита) корі виття вакциною або прийом живої вакцини протягом 3 міс після введення інактивованої. Дані про передував антигенному впливі вірусу кору на тлі еозинофілії дозволяють думати про реакцію гіперчутливості. При зіставленні результатів дослідження в гострому періоді і в періоді одужання можна виявити 4-кратне підвищення титру комплементфіксірующіх антитіл.

  Петехіальні висипу і профузне кровотеча із слизових оболонок часто бувають основними проявами вірусних геморагічних лихоманок. Цей синдром пов'язаний з дією ряду аренавірусів (Лаосу, Жуніньо), вірусів, джерелом яких служать членистоногі (лихоманка денге), і рабдовіруси (Ебола, Марбург). Зазвичай виявляють, що хворий незадовго до захворювання відвідував ендемічні або епідемічні вогнища, у нього визначають патологію печінки, селезінки, серця, нирок і легень, дифузну внутрисосудистую коагуляцію.



  Петехії неінфекційної етіології

  При аналізі стану хворого з пурпурової висипом велике значення з точки зору диференціальної діагностики має пальпується чи не пальпується пурпури. В останньому випадку можна діагностувати геморагії внаслідок тромбоцитопенії або коагулопатії, пальпована ж пурпура передбачає васкуліт. До захворювань, що супроводжується лихоманкою і непальпованих пурпурою, відносяться імунна тромбоцитопенічна пурпура та тромботична тромбоцитопенічна пурпура. Пальпована пурпура зазвичай служить показанням до біопсії шкіри з метою її гістологічного і иммунофлюоресцентного аналізу з тим, щоб підтвердити і визначити характер васкуліту. При звичайному фізикальному обстеженні найчастіше важко диференціювати його типи. При залученні в процес малих судин, наприклад пурпура Шенлейна - Геноха, сироваткова хвороба та кріоглобулінемія, на шкірі зазвичай з'являються симетричні круглої і овальної форми вогнища в певних зонах. Залучення до процесу більш великих судин, наприклад при узелковом периартериите і гранулематозі Вегенера, супроводжується розвитком асиметрично розташованих вогнищ неправильної форми, які можуть покритися виразками.

  Алергічний васкуліт (пурпура Шенлейна - Геноха) частіше зустрічається у дітей віком до 16 років. Він характеризується появою зазвичай на ногах симетричних пурпурних папул, супроводжуваних болями в животі, шлунково-кишковою кровотечею, симптомами ураження нирок (набряки, гіпопротеїнемія, гематурія) і болями в суглобах. Вузликовий періартеріїт може імітуватися холестеринів емболами, найчастіше як ускладнення ангіографії. При цьому в біоптаті виявляють внутрішньосудинні щілини, що утворилися в результаті впливу кристалів холестерину.



  Лабораторна діагностика



  Лабораторні методи дослідження найчастіше використовують для виявлення етіології екзантеми у хворого з гостро що почалася лихоманкою. У їх завдання входить визначення локалізації мікроорганізму в шкірі. Можливі забарвлення мазків і зрізів за методом Грама і посів, мікроскопія в темному полі з метою виявлення спірохет, иммунофлюоресцентная мікроскопія шкірних зіскрібків або біопсії шкіри для виявлення бактеріальних антигенів. Оскільки екзантеми супроводжують зазвичай системні захворювання, матеріал для посіву крові слід отримати до початку антибактеріального лікування. Може виявитися корисним і виділення збудника з інших вогнищ, наприклад, виявлення гонококів в мазках, приготовлених з вмісту глотки або уретри. Велику допомогу, особливо при повільному зростанні збудників типу грибів, мікобактерій, може надати гістологічна ідентифікація мікроорганізмів.

  Оскільки характерною рисою везикулярних екзантем є місцева інвазія вірусу, виділення збудника з шкірних елементів забезпечує успіх діагностики. Саме впровадження в практику швидкого тестування на присутність вірусу виявилося особливо значущим для диференціальної діагностики везикулярних ушкоджень. У біоптаті або соскобах слущивающихся клітин при зараженні вірусами групи гернес (вітряна віспа - оперізуючий лишай, простий герпес) виявляють багатоядерні гігантські клітини і / або внутрішньоядерні включення. Разом з тим, оскільки збудника виявляють тільки в 40-70% мазків по Цапко, відсутність гігантських клітин ще не виключає вірусну природу інфекції. Простий і оперізуючий герпес можна розрізнити як по виділеному вірусу, так і з виявлення антигенів при флюоресцентной мікроскопії або ферментсвязивающіх іммуноадсорбірующіх пробах. Метод імунофлюоресценції може бути корисним і для підтвердження діагнозу пов'язаних між собою в імунному плані захворювань, наприклад звичайної пухирчатки і васкуліту.

  Для чіткої морфологічної ідентифікації вірусів коров'ячої і натуральної віспи, молюска, з одного боку, і вірусів герпесу, з іншого, може бути використана електронна мікроскопія. Крім того, тільця молюска можуть виявлятися при світловій мікроскопії з застосуванням 10% розчину КОН.

  Виявлення при екзантемою вірусів в секреті з глотки або в мазку, приготовленому за допомогою ректального тампона, свідчить про етіологію екзантеми (наприклад, виявлення вірусу Коксакі А-16 в секреті з глотки у хворих з інфекцією Коксакі). При синдромі Бехчета або судинному колагенози відсутність вірусу в ранньому везикулярного або активному виразковому вогнищі представляється істотним для того, щоб зв'язати ці зміни слизових оболонок з прихованим Многосістемность захворюванням.

  Серологічний аналіз сироватки в гострій фазі надає допомогу п діагностиці сифілісу, лептоспірозу, стрептококового захворювання, вірусної інфекції Епстайна - Барр, гепатиту В, токсоплазмозу, черевного тифу і в деяких випадках рикетсіозів. У діагностиці деяких судинних коллагенозов може мати значення зв'язування аутоантитіл. Збільшення в 4 рази або більше титру антитіл в сироватці, взятої в стадії одужання, в порівнянні з їх титром в гострій стадії підтверджує діагноз краснухи, корової краснухи, цитомегаловірусної інфекції, риккетсиоза або хламідіозу.



  Слизово-шкірний лімфоузловой синдром (хвороба Кавасакі)

  Слизово-шкірний лімфоузловой синдром являє собою Многосістемность захворювання у дітей. Вперше воно було описано фахівцями Японії в 60-х роках цього століття, але останнім часом часто зустрічається в США. Хворіють діти віком 2 міс - 9 років, в половині випадків діти у віці до 2 років. Зареєстровано поодинокі випадки захворювання осіб молодого віку. Типові скарги на підвищення температури тіла до 38,3-40 ° С протягом 1-2 тижнів, не знижується, незважаючи на застосування антимікробних препаратів. Може розвинутися двосторонній кон'юнктивіт, приєднуються сухість, почервоніння і тріщини губ, дифузне почервоніння слизової оболонки порожнини рота і глотки, «малиновий язик» і лимфоаденопатия шийних вузлів. На 3-5-й день хвороби з'являється макулярна еритематозний висип, звичайно спочатку на руках і ногах. Долонні і підошовні поверхні стають чітко червоного кольору, в області кистей і стоп з'являється припухлість в результаті индуративного набряку. На 2-му тижні захворювання починається десквамація шкірних елементів на кордоні нігтів і шкіри пальців рук і ніг. У патологічний процес зазвичай втягується міокард, більш ніж у половини хворих виявляють зміни на ЕКГ. У 7-40% випадків при коронарної ангіографії можуть бути виявлені аневризми і патологічні зміни судин, подібні з такими при дитячому узелковом периартериите. У важких випадках може розвинутися інфаркт міокарда внаслідок тромбозу коронарних артерій. При лабораторних дослідженнях виявляються підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), нормальний титр антістрептолізнна О (АФО), збільшення кількості С-реактивного білка, лейкоцитоз і тромбоцитоз в периферичної крові, високий рівень циркулюючих іммунокомплексов і гіпер? Глобулінемія. У США випадки цього захворювання групувалися за місцем і часом його виникнення. Представляється, що діти азіатського походження схильні до більшого ризику захворювання, ніж діти європеоїдної популяції. Етіологія хвороби невідома. Аналіз її спалахів не виявив свідоцтв на користь передачі від людини до людини чи якогось загального джерела. У гострій стадії захворювання для досягнення в сироватці рівня саліцилату 150-250 мг / л використовують ацетилсаліцилову кислоту по 100 мг / кг на день. При зниженні температури тіла дозу можна зменшити до антитромботичної (10 мг / кг на день). Вивчається можливість внутрішньовенного введення великих доз?-Глобуліну (400 мг / кг).



  Список літератури



  Centers for diseases control: Multiple outbreaks of Kawasaki syndrome-United

  States. - Morb. Mort. Week Rep., 1985, 34:33. Cooper P. H. et al. Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet s syndrome) and

  myeloproliferative disorders.-Cancer, 1988, 51:1518. Furusho К. et al. High dose intravenous garnmaglobulin for Kawasaki disease. -

  Lancet, 1984, 2:1055. Gilchest В.. Burden H. P. Photodistribution of viral exanthems. - Pediatrics, 1974,

  54:136. Heggin A. D. Pathogenesis of rubella exanthems, - J. Infect. Dis., 1978, 137:74.

  Kimura A. et al. Measles rash, light and electron microscopic study of measles

  skin eruptions.-Arch. Virol., 1975, 47:295. Koren M. D. et al. Probable efficacy of high dose salicylates in reducing coronary

  involvement in Kawasaki disease. - JAMA, 1985, 254:767. Melish M. E. Kawasaki syndrome: A new infectious disease? - J. Infect. Dis.,

  1981, 143:317. Shands К. N. Toxic shock syndrome in menstruating women: its association with

  tampon use and Staphylococcus aureus and the clinical features of 52 cases. -

  N. Engl. J. Med., 1980., 303:1436. Steere A. C. The early clinical manifestations of Lyme disease. - Ann. Intern.

  Med., 1983, 99:76. Todd J. et al. Toxic shock syndrome associated with phage-group-1 staphvlococci. -

  Lancet, 1978, 2:1116. Tonneson M. G., Sofer N. A. Ervthema multiforme.-J. Am. Acad. Dermatol.,

  1979, 1:357. Vanarsdel P. P. Allergy and adverse drug reactions. - J. Am. Acad. Dermatol.,

  1982, 6:833 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ВИСИП І гарячкових станах"
  1.  ХВОРОБА ВІЛЬСОНА
      Я. Герберт Шайнберг (I. Herbert Schein berg) Хвороба Вільсона являє собою успадковане за аутосомним рецесивним типом порушення печінкової екскреції міді, що супроводжується накопиченням її токсичних кількостей в печінці, мозку та інших органах. Хворіють особи будь-якої етнічної та географічної приналежності, загальна поширеність хвороби становить приблизно 1:30 000. Її
  2.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  3.  Перемежованому ЛИХОМАНКА
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани: 1 . Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами
  4.  ШКІРНІ ПОШКОДЖЕННЯ, МАЮТЬ загальмедичні значення
      Томас Б. Фітцпатрік, Джеффрі Р. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey R. Bernhard) Шкіра - один з найбільш чутливих індикаторів серйозного захворювання: навіть нетренованим оком можна розрізнити її цианотичность, жовтушність або попелясто-сіру блідість при шоці. Досвідчений лікар повинен вміти визначати слабкі шкірні прояви небезпечних для життя захворювань і знати ті діагностичні
  5.  Специфічні протибактерійні препарати
      Пеніциліни На підставі противобактериальной активності пеніциліни можуть бути легко поділені на декілька класів. Склади окремих груп можуть частково збігатися, але всередині групи відмінності обумовлені скоріше фармакологічними, ніж клінічними властивостями. Природні пеніциліни. До представників цього класу пеніцилінів відносяться пеніцилін G і пеніцилін V. Пеніцилін G
  6.  Стафілококової інфекції
      Річард M. Локслі (Richard M. Locksley) Стафілококи, з яких золотистий стафілокок відноситься до найбільш важливих патогенних агентів для людини, являють собою стійкі грампозитивні бактерії, що мешкають на шкірних покривах. При порушенні цілісності шкірних покривів або слизових оболонок під час операції або в результаті травми стафілококи можуть потрапляти в підлеглі тканини і
  7.  Менінгококова інфекція
      Гаррі Н. Беті (Harry N. Beaty) Визначення. Менінгокок (диплококк з роду Neisseria) викликає ряд захворювань, до найважливіших з яких відносяться менінгіт і бактеріємія. Етіологія. У забарвлених мазках менингококки представлені грамнегативними одиночними коками або диплококами з сплощеними стінками в місцях їхнього зіткнення. Вони добре ростуть на твердих або напіврідких середовищах,
  8.  Сальмонельоз
      Річард Л. Гуеррант (Richard G. Guerrant) Рід Salmonella складається з трьох видів, які включають більше 2000 різних серологічних типів. Серотііи значно різняться між собою за ступенем патогенності, проте майже всі вони патогенні для тварин і людини. Сувора специфічність у виборі господарів, характерна для певних серотипів, таких так S. typhi, який в природних
  9.  ЕПІДЕМІЧНИЙ поворотний тиф
      Пітер Л. Перайн (Peter L. Ferine) Визначення. Епідемічний поворотний тиф-гостра інфекція, що характеризується повторними циклами підйому температури тіла, які відокремлені один від одного безсимптомними інтервалами удаваного одужання. Викликається спірохетами роду Borrelia і представлена ??двома епідеміологічними різновидами - хворобою, що передається вошами, і хворобою, що передається
  10.  . КРАСНУХА ТА ІНШІ ВЕРЕСНЯ екзантемою
      К. Джордж Рей (С. George Ray) Краснуха Визначення. Краснуха («німецька кір», «3-денна кір») - доброякісна хвороба, що супроводжується лихоманкою і висипаннями на шкірі. У вагітних жінок вона може призвести до розвитку тяжкої хронічної патології і каліцтв плоду. Етіологія. Наприкінці 30-х - початку 40-х років була доведена можливість передачі краснухи між людьми, а
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека