загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Стрес як фактор ризику для здоров'я

Загрозою фізичному і психічному здоров'ю, соціальному благополуччю людини нерідко є стрес. За даними ВООЗ 45% всіх захворювань пов'язані зі стресом, а деякі фахівці вважають, що ця цифра в 2 рази більше.

Термін «стрес» - англійського походження (англ.stress - тиск, зусилля, натяг, напруга). У медицину і психологію цей термін потрапив в 1936 році, коли в журналі "Nature» було опубліковано коротке повідомлення канадського фізіолога й ендокринолога Ганса Сельє під назвою "Синдром, що викликається разними ушкоджувальними агентами". Ще будучи студентів, Сельє звернув увагу на той факт, що різні інфекційні захворювання мають подібну початок (загальне недомагание, озноб, підвищення температури, втрата апетиту, ломота і болі в суглобах). Експерименти показали, що й інші шкідливі впливи (охолодження, опіки, отруєння, поранення тощо), разом із специфічними для кожного з них наслідками, викликають комплекс однотипних біохімічних, фізіологічних і поведінкових реакцій. Сельє припустив, що ця реакція спрямована на мобілізацію захисних сил організму і назвав її стресом. Він же створив і наукову концепцію цього стану.

З часом це поняття піддалося істотним змінам, стало більш широким. Повного і єдиного визначення стресу, що задовольнив би кожного дослідника, немає й сьогодні, але можна сказати так:

СТРЕС - це неспецифічна реакція загальної напруги організму (особистості) на будь-яке пред'явлене йому вимогу, неодмінно супроводжується перебудовою його захисних сил.

Стрес не є привілеєм людини. Він буває і у тварин, і у риб. Є дослідження стресових реакцій рослин.

Чинники, що викликають стрес, називаються стрессорами (або стрес-факторами).

Стрессор - це будь-який чинник, незвичайний за силою і тривалості дії на людину. До числа стрессоров можна віднести фізичні, пов'язані з інтенсивним фізичним навантаженням, охолодженням, перегріванням, травмою, операційним втручанням, непрівічнимі зовнішніми умовами та ін і психічні, що впливають на психіку і викликають сильні емоції (складності життя, втрата дорогих людей, несложившаяся сімейне життя, хвороби дітей, особливо хронічні, невдачі на роботі у навчанні, труднощі реалізації себе, інтенсивна інтелектуальна діяльність; навіть прості математичні дії, вироблені в розумі, здача іспитів, ніжні обіймів і т.п.). Звичайно, часто не вдається виділити фізичні і психічні стресори в чистому вигляді. Наприклад, голодування приносить як фізичні проблеми, так і психічні переживання.

Існують і інші класифікації стрессоров. Так, російський психолог А.С.Разумов умовно розділив стресові фактори на наступні 4 групи:

Стресори активної діяльності (вони можуть не тільки порушувати процес діяльності, а й посилювати і мобілізовувати її). Це можуть бути екстремальні стресори (бойові дії і іншого, що пов'язане з ризиком), виробничі стресори (особливо відповідальна робота при дефіциті часу); стресори психосоціальної мотивації (різного роду змагання, конкурси).

Стресори оцінок. Їм властива емоційне забарвлення справжньою або майбутньої діяльності, або що стався давно. Сюди належать і стресори пам'яті, стресори перемог і поразок, стресори видовищ та ін

Стресори неузгодженості діяльності. Це стресори розобщенія (конфліктні ситуації, загроза тощо), стресори обмежень (захворювання, що обмежують звичайну сферу діяльності, тюремна ізоляція, голод, спрага та ін)

Фізичні та природні стресори (травма, темрява , яскраве світло, неприємний звук, вібрація, хитавиця, висота, землетрус та ін.)

Відомо, що у людини з його високо розвиненою нервовою системою емоційні подразники (психологічні та емоційні події повсякденного життя) - практично найчастіший стресор. Невипадково тому велика увага в даний час приділяється проблемі саме психоемоційного стресу, викликаного психічними стрессорами. Її вважають однією з проблем виживання людства. Педагогічна діяльність також пов'язана з досить сильним психоемоційним напругою. За даними вітчизняних дослідників 85% сучасних вчителів відчувають стан стійкого стресу.

Особливий різновид емоційного стресу представляє інформаційний стрес. Науково-технічний прогрес змінив інформаційне середовище. Кількість інформації, накопиченої людством, кожне десятиліття приблизно подвоюється, що означає необхідність засвоєння кожного чергового поколінню значно більшого обсягу інформації, ніж попереднього. Це вимагає підвищення інтенсивності навчання. Однак при цьому не змінюється мозок. І хоча він має колосальні можливості з переробки великих обсягів інформації, все ж виникають передумови для інформаційних перевантажень. До того ж скорочення часу для переробки нової інформації підсилює нервово-психічне напруження, викликає інформаційний стрес.

Стресові ситуації і стресові реакції супроводжували і супроводжують людям завжди, без них життя просто не існує. «Повна свобода від стресу означає смерть» (Г. Сельє). Залежно від наслідків стресу для організму розрізняють еустресс - «хороший стрес» і дистрес (англ. distress-горе, нещастя, потреба) - «поганий стрес».

Еустресс мають стимулюючий вплив і тому біологічно необхідні. Вони підтримують гарну працездатність організму, стимулюючи діяльність основних біологічних механізмів, тренують і загартовують організм, підвищують можливості людини, сприяють розвитку творчих здібностей, прояву особистості, допомагають виживати, збагачують новим досвідом. Стан «достатньої стрессіруемості» є необхідна умова активної соціальної та творчої діяльності. Такий стрес Г. Сельє називав ароматом і смаком життя.

Дистрес можуть бути небезпечні і згубні для людини. Вони виникають тоді, коли стрес надто інтенсивний, занадто довгий, часто повторюється. Такий стрес призводить до руйнування організму. Так, правильно організована фізичне навантаження дуже корисна людині, а робота надмірної інтенсивності виснажує і руйнує організм.

Стрес є проявом і одночасно інструментом адаптаційної перебудови людини при надмірному дії на нього як фізичних, так і психічних факторів.

Сукупність змін в організмі (фізіологічних і біохімічних) при стресі Г.Селье позначив як загальний адаптаційний синдром (ОАС).

Він проходить у своєму розвитку 3 стадії:

- стадія мобілізації (тривоги, аварійна) пов'язана з виникненням тривоги в момент дії будь-якого стресора. Організм в терміновому порядку (іноді на всякий випадок, так як реальної загрози не виникає) мобілізує всі свої явні і приховані резерви, готується до негайної дії (реакції)-нападу, захисту або втечі з метою уникнути прямого зіткнення з небезпекою. Відзначається емоційне збудження. Відбувається посилення активності симпатичної нервової системи. Це виражається в зміні показників стану організму:

частішають і посилюються скорочення м'яза серця;

підвищується артеріальний тиск;

глюкоза звільняється і виділяється в кров (т.
трусы женские хлопок
к. це легко доступне «паливо» для м'язової активності);

відбувається перерозподіл крові в організмі: кровопостачання шкіри і внутрішніх органів зменшується (тому відзначається блідість обличчя при хвилюванні, може розвинутися інфаркт міокарда через нестачу кровопостачання його), а м'язів і мозку - збільшується (при цьому може відбутися розрив кровоносних судин і крововилив у мозок);

виникає напруга різних груп м'язів;

прискорюється згортання крові;

розширюється зіниця;

з'являється сухість у роті (через зниження виділення слини);

зменшується секреція травних ферментів;

підвищується поріг больової чутливості (через виділення нейропептидів, що володіють морфіноподібних дією);

може відбутися тимчасове зниження працездатності (через порушення взаємодії між різними механізмами організму, що працюють з великою напругою).

Якщо стресор дуже сильний (важкі опіки, найсильніші емоції та ін) і опір організму недостатнє, то може наступити смерть. Але частіше організм справляється, пристосовується до складних умов, що змінилися і ОАС переходить у наступну стадію.

- Стадія опору (резистентності). Ознаки реакції тривоги практично зникають, активація симпатичної системи зберігається на високому рівні, ступінь опору організму піднімається значно вище звичайного (зростає здатність організму до загоєнню ран, відновленню тканин, до боротьби з інфекціями). Конфліктна ситуація долається, на зміну негативним емоціям приходять емоції позитивні (Успех! Перемога!) .. Це дозволяє впоратися з несприятливим впливом і підтримувати високу розумову і фізичну працездатність. Це адаптивна фізіологічно нормальна частина стресу. На цій стадії закінчується еустресс.

Однак якщо стресова ситуація тривати дуже довго або стресовий фактор виявився дуже потужним, то адаптивні механізми організму виснажуються, виявляються вичерпаними. ОАС переходить у заключну стадію.

- Стадія виснаження. У цей період знову з'являються ознаки реакції тривоги, але тепер вони незворотні: знижується працездатність, найбільш сильно страждає імунна система, утворюються виразки шлунка, кишечника, виникають різні захворювання. Г.Селье відзначав, що в принципі будь стресор здатний довести організм до повного виснаження і, як наслідок, привести до повного руйнування фізичного і психічного здоров'я.

Це патологічна стадія стресу (дистрес).

В даний час досить повно вивчені механізми розвитку загального адаптаційного синдрому (механізми змін в організмі при стресі). Основні ланки цього процесу можна представити наступною спрощеною схемою:



зовнішній вплив (стресор)

?

збудження гіпоталамуса, активізація симпатикоадреналовой системи

?

виділення дофаміну , адреналіну, нір-адреналіну

?

збудження передньої долі гіпофіза, виділення АКТГ, тиреотропного гормону

?

збудження наднирників, щитовидної та паращитовидних залоз

?

виділення гормонів кори надниркових залоз (кортикостероїдів), мозкового його шару (адреналін, нор-адреналін), гормонів щитовидної та паращитовидних залоз (при цьому зменшується секреція інсуліну, гормону росту, статевих гормонів)

?

формування вище описаної реакції на стресор під впливом виділених гормонів.

Реактивність всієї цієї системи багато в чому залежить від кори головного мозку, тонусу вегетативної нервової системи. Існують конституціональні відмінності у формах поведінки та нейроендокринної перебудови при стресі.

Численні нейрогормональні дослідження стресу у тварин (Гудол. 1960) і людини (М.Франкенхойзер, 1960; В.Н.Васільев, 1985 та ін) виявили відмінності в кількості виділяються основних стресорних гормонів .. Визначилося три типи людей:

А-тип (адреналовий) або люди-«кролики». Такі люди характеризуються підвищеною тривожністю. Вони сумлінні працівники із загостреним почуттям відповідальності, Надзвичайно ефективно працюють в умовах стабільності, але їх часто долають сумніви і тривоги, найменші життєві негаразди перебільшуються. Як тільки з'являються негативні емоції, ПП, що вимагають рішучих дій і миттєвих рішень, вони губляться, починають помилятися, більш схильні до страхів, для них характерна «реакція втечі» (уникають конфлікту або завмирають). Схильні до таких захворювань, як гіпертонічна хвороба з кризами і інсультами, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки.

НА-тип (нор-адреналовий) або люди-«леви». Вони швидко мобілізуються в стресовій ситуації, легко їх долають, їх працездатності в хвилину випробувань можна позаздрити, їх відрізняє честолюбство, агресивність, при неприємних переживаннях прагнення звинуватити інших, а не себе, їм властиво швидко «згорати», буває важко розслабитися. Їм характерна «реакція боротьби». Зазвичай схильні до нервових зривів, серцево-судинних захворювань (ішемічна хвороба серця тощо) Цікаво, що такі «гормональні» відмінності між цими двома типами людей позначаються тільки в стані нервово-емоційного перенапруження.

А і НА-тип (змішаний) або люди-«вулкани». Характеризуються підвищеною емоційністю, гостро реагують на будь-яку подію, завжди трохи артисти, прагнуть привернути увагу, їм властиві різкі коливання настрою і непередбачуваність дій. Від неприємних хвилювань і важких ситуацій вони найчастіше «тікають у хворобу». Страждають простудними захворюваннями, порушеннями сну, серцево-судинними хворобами.

Подібні дослідження мають велике теоретичне і практичне значення для діагностики та прогнозування здоров'я людини в різних ситуаціях, для індивідуалізації лікування (коли воно потрібне).

Біохімічні дослідження стресу показали, що постійність внутрішнього середовища організму при цьому стані підтримується двома основними типами реакцій: сінтоксіческой (від грец. Syn - разом) і кататоксіческой (від грец. Cata - проти). Сінтоксіческіе агенти діють як тканинні транквілізатори (заспокоювачі), створюють стан пасивного терпіння, мирного співіснування з вторгшимися чужорідними речовинами. Кататоксіческіе агенти хімічно стимулюють вироблення руйнівних ферментів, які активно атакують збудника хвороби, прискорюючи його загибель в організмі. Г.Селье звертає увагу на тісний зв'язок таких захисних реакцій на клітинному рівні всередині організму і на рівні взаємин людей і навіть держав. Наприклад, безпорадний п'яниця обсипає вас градом образ, але явно не в змозі завдати фізичної шкоди. Сінтоксіческая тактика - пройти повз, не звертаючи на нього уваги. Багатьох важких і болісних ситуацій можна уникнути, якщо навчитися свідомо ігнорувати їх ..

  Кататоксіческая тактика - вступити в бійку або тільки приготуватися до бійки, при цьому результат може бути трагічним: виділяються стресорної гормони, у тому числі адреналін, підвищується артеріальний тиск, збільшується частота пульсу, нервова система приходить у стан тривоги і напруги, у людей із захворюваннями серця і судин це може призвести до серцевого нападу або крововиливу в мозок і смерті.
 Відбувається біологічне самогубство: смерть сталася від неправильного вибору способу реагування. В іншій же ситуації, якщо злочинець кидається на вас з ножем (є загроза для життя), правильною буде тільки кататоксіческая реакція.

  Реакція на стресор «Біжи, бийся або замри», описана в загальних рисах Г.Селье, є абсолютно універсальною, древньої, що сформувалася в ході еволюції, оборонної реакцією. Вона забезпечує збереження життя. Але якщо дистрес слідують один за іншим, не даючи організму відпочинку, розрядки, часу на відновлення сил, якщо постійно йде «бомбардування» органів - «мішеней» надлишком аварійних гормонів, то на тлі стресу, адаптації можуть сформуватися патологічні (грец. pathos - страждання , хвороба) реакції. Виділяють три види таких реакцій:

  - Психофизическая реакція. Частіше це сьогохвилинна реакція на сильний, але нетривалий стресор. При цьому виникає так званий психовегетативний синдром різної вираженості. Це проявляється в незрозумілою тривозі, поганому настрої, страхах, почутті втоми, можуть бути порушення сну, часті серцебиття, аритмія, зміни артеріального тиску, відчуття браку повітря, задишка, порушення апетиту, діяльності кишечника, нудота, блювання, підвищена пітливість, болі і тиск в потилиці, спині, зниження потенції, погіршення пам'яті і здібності зосередитися та ін Якщо стресор носив гострий характер, то, як правило, вказані прояви поступово стираються, йде відчуття нездоров'я, відновлюється психофізіологічне рівновагу. У цій ситуації мова не йде про сформованому захворюванні. Практично кожна людина переніс подібні життєві кризи і придбав власний досвід виходу з цих станів. Головним лікарем в цих ситуаціях є час.

  - Невротичні реакції, неврози, синдром хронічної втоми. Вчені підрахували, що захворюваність неврозами з початку ХХ століття до наших днів зросла в 56 разів. У їх виникненні роль психогенних стрессоров виняткова. Стрес у сучасної людини змінив свій характер. Проблеми стали менш очевидними, більш витонченими, існування їх більш тривалим. Це - боротьба людини з самим собою, проблеми вибору і відповідальності, множинні і суперечливі вимоги, що пред'являються життям. Проте не у всіх людей, що переживають такі проблеми чи життєві невдачі, виникає невроз. Тут особливе значення мають вихідні особливості особистості, індивідуальне і загострене ставлення до виникаючих подіям, часто надмірне і неадекватне переживання їх (неправильний спосіб реагування).

  - Психосоматичні захворювання Коло їх дуже широкий (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, бронхіальна астма, цукровий діабет, тиреотоксикоз, захворювання шкіри-екзема, псоріаз та ін.) В одну групу вони об'єднані за однією ознакою - в їх походження провідну роль відіграє емоційний стрес. Мішенню стресу стають в першу чергу генетично більш слабкі органи, системи або вже уражені раніше будь-яким недугою. Деякі теорії пов'язують особливості психосоматики з властивостями особистості і характером стресогенних переживань (переважно гніву або образи, почуття втрати або незадоволеності, страху та ін), тому що кожна емоція має свого адресата - певну систему органів, де кожен раз залишає незгладимий «шрам». Серед найбільш небезпечних для здоров'я емоцій виділяють гнів, якщо він пригнічується, і страх, який паралізує, вбиває.

  Лікарі психосоматичної медицини на Заході, прихильники психоаналізу З. Фрейда, вважають, що психосоматичне захворювання шлунково-кишкового тракту - наслідок непогамовану домагань, коли чогось дуже сильно хочеться, до чогось дуже сильно прагнуть, але не виходить, не досягається. Шкірні захворювання - наслідок постійної тривоги або пригніченою ворожості до кого-небудь, чого-небудь; артеріальна гпртонія і тахікардія - наслідок пригніченою люті, гніву і страху. З усім цим можна сперечатися, але важливо інше: взаємозв'язок тяжких переживань і хвороб внутрішніх органів є.

  Стресові ситуації значно підвищують імовірність утворення ракової пухлини, що пов'язане з ослабленням імунної системи. Таким чином, для збереження здоров'я зі стресом можна і потрібно боротися, і боротьба буде більш успішною, якщо вона розпочата вчасно.



  Рекомендована література по темі, розглянутої в лекції:

  1. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медична валеологія. - Київ, «Здоров'я», 1998. - Стор 73 - 90.

  2. Вайнер Е.Н. Валеологія: підручник для вузів. - М.: Флінта: Наука, 2002. - Стор 184 - 247.

  3. Валеологія: навч. посібник для студентов Вищих закладів освіти: (за ред. В.І.Бобріцької. - Полтава: «Скайтек», 2000. Ч.2 стор 81-112.

  4. Марков В.В. Основи здорового способу життя та профілактики хвороб: Учеб. посібник для студ. вищ. пед. навч. закладів. - М.: Видавничий центр «Академія», 2001. -Стор. 18-33, 44 - 53.

  5. Петрушин В.І., Петрушина Н.В. Валеологія: Учеб. Посібник. - М.: Гардаріки, 2003. - Стор 339 - 356.

  6. Медико - біологічні основи валеології. Навчальний посібник для студентов Вищих Навчальних Закладів / Під ред. П.Д.Плахтія. -Кам'янець-Подільський, 2000.-стр.100-128.



  Пропрацювавши лекцію і рекомендовану літературу, студент повинен вміти:

  1. Дати визначення психічного здоров'я, пояснити його місце в пірамідальної системі організації людини.

  2. Охарактеризувати складові психічного здоров'я, назвати їх показники.

  3. Назвати основні шляхи формування психічного здоров'я до народження; після народження дитини.

  4. Охарактеризувати основні «критичні» періоди психічного розвитку дитини, їх особливості.

  5. Розповісти про харчуванні, яке сприяє формуванню та збереженню психічного здоров'я.

  6. Дати визначення соціального здоров'я, пояснити його місце в пірамідальної системі організації людини.

  7. Пояснити, що таке моральність і яке її значення для здоров'я людини.

  8. Сформулювати визначення понять «соціальна адаптація», «соціалізація», «самооцінка», охарактеризувати їх зв'язок зі здоров'ям людини

  9. Дати визначення поняття «стрес».

  10. Пояснити, в чому полягають фізіологічні механізми стресу.

  11. Перерахувати чинники, які можуть викликати стресові стани.

  12. Охарактеризувати стадії загального адаптаційного синдрому.

  13. Пояснити, що таке еустресс і дистрес.

  14. Викласти відомості про патологічних реакціях організму, що виникають при стресі.

  15. Назвати вченого, з ім'ям якого пов'язана теорія стресу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Стрес як фактор ризику для здоров'я"
  1.  Поняття про психічне і соціальному здоров'я
      як фактор ризику для
  2.  Хронічна серцева недостатність
      стрес; - Несприятливі умови зовнішнього середовища (висока вологість, спека); - Внутрішньовенне введення рідини (фізіологічного р-ра, гемотрансфузії); - Тахіаритмії (мерехтіння і тріпотіння передсердя, шлуночків тахікардія); - Брадіарітміі (повна атріовентрикулярна блокада, синусова брадикардія); - Простудні захворювання, запалення легень (за рахунок підвищення температури, розвитку
  3.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      стрес. Прийнято вважати, що психофізіологічна реакція на 117 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті різні стресорні впливу стереотипна, а розвиток різних порушень при впливі стресу визначається теорією «слабкої ланки» або «слабкого органу». Ефект стрессорного впливу, відповідно до думки Selye, іноді обумовлений не стільки
  4.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      стресу - в 2,5%, після пологів - в 10%, на тлі олігоменореї - у 35%, після перорального прийому контрацептивів - в 60%. В анамнезі інших 45 пацієнток, що піддалися операції з приводу мікропролактіном, стрес було відзначено в 4% випадків, що передують виявленню захворювання пологи - в 11%, пероральний прийом контрацептивів-в 22%, олігомено-Рея - в 50%. Крім того, 2/3 з них тривалий час
  5.  Поліпи ендометрія
      стреси, екстрагенітальні захворювання, нейроендокринні порушення; до локальних факторів - порушення захисних бар'єрів статевих органів, цілості епітеліальних покривів і т.п. В анамнезі хворих з поліпами ендометрії відзначається високий ступінь спадкової обтяженості щодо опу-451 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості Холева захворювань. За даними
  6.  Лейоміома матки
      стресу і розвитку межових психопатологічних станів - афективних і іпохондричних розладів і надцінних подань (рис. 4.11). {Foto81} Рис. 4.11. Розподіл різних груп гінекологічних хворих відповідно психосоматическому статусу (по [39]) Завдяки необхідності орієнтації в стан сечового-ведучий шляхів у зв'язку з майбутнім оперативним втручанням
  7.  Генітальний ендометріоз
      стрес, ятрогенні впливу, вплив токсикантів зовнішнього середовища, надмірне споживання алкоголю, кофеїну і куріння (потенційне джерело діоксину). Більший ризик розви-558 4.5. Генітальний ендометріоз ку ГЕ відзначений у жінок з раннім менархе, регулярним менструальним циклом і запізнілим настанням першої вагітності. Детальному розгляду цих факторів присвячено ряд
  8.  Стратегія сучасної постменопаузальному терапії
      стресових ситуаціях, включаючи і зміну клима-тогеографіческіх умов, при гострих і загостренні хронічних респіраторних захворювань, різних оперативних втручаннях. У цих умовах добові дози вітамінних препаратів слід підвищити на період не менше 7-10 днів. У загальному комплексі гігієнічного режиму в клімактеричному періоді певне місце займають різні фізіотера-667
  9.  Якість життя гінекологічних хворих
      стресу на ЯЖ за винятком таких параметрів, як загальний фізичний стан, порушення сну і нетримання сечі. Таким чином, у жінок групи ризику порушень ЯЖ в постменопаузі медичні втручання доцільно поєднувати з психосоціальними впливами. Тим часом у когорті пацієнток з ангіографічно документовані порушеннями коронарного кровообігу в постменопаузі подібне
  10.  Системні ефекти КОК
      стрес, який, як відомо, призводить до зміни секреторної функції ендокринних залоз; - пізня перша вагітність; - відсутність, короткий або тривалий період грудного вигодовування; - вік жінки до моменту перших пологів (жінки, які народили двох дітей до 25 років, мають втричі менший ризик розвитку захворювань молочних залоз проти які мали тільки одну дитину);
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...