Головна
Медицина || Психологія
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія та нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна та санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство та гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Е.Н. Амосова. Кардіоміопатії, 1999 - перейти до змісту підручника

Сучасні уявлення про етіологію ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатії

В даний час відомо кілька причинних, або сприяючих, факторів ДКМП. До них відносяться вірусна інфекція, вагітність і пологи, спадкова схильність, токсичні фактори, аліментарний дефіцит мікро-і макроелементів, вітамінів і, можливо, деяких інших речовин. Роль жодного з них у виникненні захворювання не може вважатися доведеною і, ймовірно, неоднакова. Можливо, ДКМП є поліетіологічним захворюванням.



Вірусна інфекція



В останні роки найбільшого поширення набуло уявлення про вірусної етіології ДКМП, яка розглядається, тим самим, як результат вірусного міокардиту, головним чином ентеровірусного. Це припущення було вперше висловлено V. Sanders (1963) і G. Burch (1964) і здобуло в подальшому численних прихильників.

Підставами для гіпотези про зв'язок виникнення ДКМП з ентеровірусної інфекцією служать:

- дані проспективних клінічних спостережень випадків розвитку ДКМП після перенесеного вірусного міокардиту,

- результати ретроспективних серологічних досліджень,

- безпосереднє виявлення вірусної РНК в міокарді хворих ДКМП,

- створення експериментальної моделі ДКМП у мишей як

результату міокардиту, що викликається вірусами.



Клінічні спостереження розвитку ДКМП після перенесеного вірусного міокардиту. Запідозрити зв'язок ДКМП з вірусною інфекцією дозволяють численні клінічні спостереження, згідно з якими вірусоподібних захворювання з лихоманкою передує появі симптомів ураження міокарда в 20-50% випадків (Ю. І. Новіков, 1988; R. Fowles з співавт., 1979;

V. Fuster з співавт., 1981, і ін.) Серед спостерігалися нами (Е. Н. Амосова, 1988) 224 хворих ДКМП це мало місце у 27%. Слід враховувати також можливість асімптоматічних течії вірусної інфекції, що відзначається не менш ніж у 50% заражених (N. Grist, 1978). Так, при тривалому спостереженні за практично здоровими особами, у яких в змивах з носоглотки були виділені віруси Коксакі групи В, Е. Orinius (1968) в 2% випадків спостерігав безпричинне розвиток застійної серцевої недостатності, що могло служити проявом ДКМП.

Збереження або прогресування кардиомегалии, застійної серцевої недостатності і патологічних змін на ЕКГ у окремих хворих, що перенесли гострий вірусний міо / пери / кардит, відзначено рядом авторів (табл. 2). Описуючи прояви дисфункції міокарда в подібних випадках, більшість дослідників не користувалися, однак, терміном "ДКМП", що було пов'язано з відсутністю до початку 80-х років уніфікованого визначення та критеріїв діагностики цього захворювання і недостатнім знайомством з ним лікарів. Як видно з табл.2, більшість цих досліджень базуються на невеликому матеріалі, що не перевищує 50 випадків, без застосування таких інформативних методів дослідження, як луна-або ангіокардіографія. З іншого боку, існує думка про доброякісному перебігу гострого вірусного міокардиту у дорослих з настанням повного одужання (Ю. І. Новіков, 1988; N. Grist, 1980, і ін.) Подібна суперечливість обумовлена, мабуть, недостатньою надійністю клінічних критеріїв діагностики міокардиту без підтвердження результатами ЕМБ.

Переконливі докази можливого зв'язку ДКМП з вірусним міокардитом були отримані при виявленні в ЕМБ частини таких хворих ознак так званого загоюються міокардиту (Н. Aretz з співавт., 1987). Згідно Далласском критеріям 1984 р., вони включають в себе мізерну запальну клітинну інфільтрацію в інтерстиції, переважно складається з лімфоцитів, в поєднанні з різними за своєю глибиною дистрофічними змінами сусідніх м'язових волокон, аж до некрозу, а також помірною гіпертрофією кардіоміоцитів і інтерстиціальним фіброзом.



Таблиця 2. Частота розвитку ДКМП у перенесли гострий вірусний міокардит







Верифікувати розвиток ДКМП як наслідків гострого міокардиту дозволив ряд спостережень з використанням морфологічного аналізу біопсійного матеріалу в динаміці (К. Daly з співавт., 1984; Y. Zu-xi з співавт., 1984; G. Dee з співавт., 1985; V.Regitz з співавт., 1985). У більш великому дослідженні М. Billigham і Н. Tazelar (1986) з 20 хворих з Патогістологічні підтвердженим діагнозом гострого міокардиту у 8-40% при повторному дослідженні ЕМБ через 6-12 міс були виявлені зміни, що відповідали діагнозу ДКМП. Клінічно у всіх цих пацієнтів відзначалася виражена застійна серцева недостатність, з приводу чого трьом хворим була виконана трансплантація серця. Розвиток клініко-морфологічних ознак ДКМП протягом 5 років після підтвердженого за допомогою ЕМБ міокардиту було відзначено також Р. Quigley з співавторами (1986) у 12-52% з 23 спостерігалися хворих.



Результати ретроспективних серологічних досліджень.

Непрямим доказом зв'язку ДКМП з вірусною інфекцією може служити виявлена в ряді досліджень підвищена частота виявлення в крові таких хворих, у порівнянні зі здоровими та пацієнтами з іншими серцево-судинними захворюваннями, нейтралізують і комплементсвязивающіх антитіл до кардіотропних вірусам , переважно ентеровірусів Коксакі групи В (табл. 3). Згідно з результатами проведених нами (В. П. Широбоков, Е. Н. Амосова, О. Н. Корнюшенко, 1987) досліджень сероконверсії щодо вірусів Коксакі В 1-6, в групі хворих ДКМП (n=33) у порівнянні з донорами (п=25) значно більшого поширення мали рівні нейтралізують IgG антитіл до сероварам В1, В3, В4 і В6 в титрах> 1:64 (рис. 1). Ці титри прийнято вважати діагностично значущими щодо поточної або перенесеної вірусної інфекції (Т. А. Кравченко з співавт., 1984, і ін.) Особливої уваги заслуговувало виявлення у хворих ДКМП типоспецифічних антитіл до трьох з шести сероварів в титрах> 1:128, які у здорових осіб практично не зустрічалися (рис.1).



Таблиця 3. Частота виявлення антитіл до ентеровірусів у хворих ДКМП та осіб контрольної групи











Рис. 1. Частота виявлення антитіл до вірусів Коксакі В 1-6 в титрах> 1/64 (а) і> 1/128 (б) у хворих ДКМП і здорових осіб



В цілому підвищення рівнів антитіл до одного або більш серовару вірусів Коксакі В в титрі більш 1:64 зареєстровано у 87,9% хворих і лише 36,0% донорів, в титрі більш 1:128 - відповідно у 66,7 і 8,0% і в титрі понад 1:256 - у 45,5 і 0% (всі Р < 0,001).

Збільшення зустрічальності антитіл до вірусів Коксакі В у обстежених нами хворих ДКМП супроводжувалося значним підвищенням середніх рівнів цих антитіл: до серовару В6 - в 4 рази, до ВЗ - в 2,5 рази, до В1 - на 71% і до В4 - на 62, 5% (всі Р < 0,001). Слід підкреслити, що відзначена нами підвищена виявляємість у хворих ДКМП порівняно високих титрів нейтралізують антитіл - більше 1:64 і особливо 1:128, практично не зустрічалися у осіб контрольної групи, може служити більш переконливим доказом на користь етіологічної зв'язку цього захворювання з Коксакі інфекцією, ніж дані ряду авторів (С. Kawai, 1971; Т. Takatsu, 1978; G. Cambridge з співавт., 1979), що стосуються відносно низьких рівнів антитіл - 1:16-1:32.

Стійкість збереження підвищених титрів противірусних антитіл у крові хворих ДКМП, незважаючи на давність захворювання, підчас що обчислюється кількома роками, може пояснюватися як персистенцією в організмі вірусної інфекції, так і реинфекцией. Суттєвим обмеженням серологічної діагностики є значна популяционная частота вирусоносительства серед проживаючих на одній території і обстежених в один і той же час. Так, Р. Keeling з співавторами (1994) не вдалося виявити ніяких відмінностей виявляемості IgM антитіл до вірусів Коксакі В у хворих ДКМП порівняно як із здоровими особами, що обслуговуються тими ж лікарями, так і родичами цих хворих, ведуть спільне господарство.



Виявлення ентеровірусної РНК в міокарді хворих ДКМП.

Велика увага приділялася пошукам доказів присутності вірусного збудника в міокарді хворих ДКМП. За обнадійливими повідомленнями про два випадки виявлення в ЕМБ цих пацієнтів вірусоподібних частинок (M. Gardner з співавт. 1967, Р. Lowry з співавт., 1982) і в одному - вірусного антигену (С. Kawai, 1971) послідували, однак, численні негативні результати (Т. Takatsu, 1978; Н. Bolte з співавт., 1982; К. Daly з співавт., 1984, і ін.)

Слід зазначити, що відсутність вірусу в міокарді не дає достатніх підстав для виключення вірусної етіології захворювання, оскільки, як було показано в експериментальній моделі Коксакі В міокардиту мишей, збудник визначається в міокарді тільки в перші 5-7 днів після зараження (Є. Ф. Бочаров і О. П. Шестенко, 1984; A. Matsumori і С. Kawai, 1982;

M. Reyes і A. Lerner, 1985, і ін). Істотне значення має також недосконалість рутинних морфологічних методів виявлення вірусних частинок, що було блискуче доведено пізнішими дослідженнями з використанням сучасних технологій молекулярної біології.

Перші прямі докази зв'язку ДКМП з вірусною інфекцією були отримані N. Bowles з співавторами (1986) за допомогою спеціально синтезованої клонованої ДНК, комплементарної до РНК вірусів Коксакі групи В, що дозволило виявити в біоптатах міокарда приблизно 50% хворих гострим міокардитом і ДКМП вірусспеціфічної РНК. Схожі результати були отримані у хворих з ДКМП іншими дослідниками (V. Wiegand з співавт., 1990; L. Archard з співавт., 1991), що використали більш специфічні молекулярні маркери до вірусів Коксакі В2 і ВЗ. При цьому вірусна РНК не була виявлена ні в одному з досліджених здорових сердець.

Більш чутливим методом виявлення нуклеотидів є гібридизація in situ, що дозволяє виявляти окремі інфіковані вірусами клітини в масі неуражених. При цьому комплементарная ДНК або РНК інкубується безпосередньо зі зрізами тканини міокарда, а не з попередньо виділеної з неї РНК (Р. Keeling і S. ТГАСУ, 1994). За допомогою цього методу ентеровірусна РНК була виявлена як в кардіоміоцитах, що знаходяться в осередках хронічного запалення, так і в м'язових волокнах з ознаками дистрофії і гіпертрофії за відсутності в ЕМБ явищ активного запалення (R. Kandolf з співавт., 1991), що підтверджує можливість переходу гострого або підгострого вірусного міокардиту в ДКМП.

Ще більшу точність виявлення вірусної РНК в ЕМБ забезпечує використання ферментативного посилення клонованої ДНК, комплементарної до РНК вірусів Коксакі, що містяться в тканини серця, за допомогою термостабільної ДНК-полімерази.

З використанням цього методу, що отримало в останні роки все більшого поширення, вірус-специфічна РНК була виявлена в ЕМБ 7-30% хворих міокардитом, в тому числі в стадії загоєння, і приблизно такий же частини хворих ДКМП - 12-67% (табл. 4), що може свідчити про персистенції вірусу. Водночас є також відомості про негативні результати спроб виявлення вірусної РНК в ЕМБ хворих ДКМП, що, можливо, пов'язано з вогнищевим характером інфікування. З іншого боку, описані і випадки виявлення вірусного генома у здорових осіб і хворих іншими серцево-судинними захворюваннями, зокрема, ІХС. Останнє свідчить про те, що виявлення вірусної РНК в міокарді не може служити незаперечним доказом активної інфекції або патогенності і може бути пов'язано з интеркуррентной інфекцією, що піднімає питання про необхідність диференціювати кардіовірулентние кардіотропну збудники від авірулентних.

Є відомості про виявлення в ЕМБ хворих ДКМП також послідовності нуклеотидів, специфічних для цитомегаловирусов (в 14-22%, за даними: G. Friman з співавт., 1995 і U. Schonian з співавт., 1995) і РНК вірусу гепатиту С (A. Matsumori і S. Sasayama, 1996).

Персистенція ентеровірусів в міокарді хворих ДКМП при відсутності морфологічних ознак запалення, мабуть, обумовлена утворенням мутантів, що втратили здатність до ресинтезу структурних білків і реплікації, можливо, в результаті зміни специфічності РНК-полімерази (L. Archard з співавт., 1991). Це, ймовірно, частково пояснює неможливість виділення вірусів з біопсійного матеріалу.

Представляє інтерес виявлене відносно недавно несприятливе прогностичне значення наявності ентеровірус співай РНК в міокарді хворих ДКМП. Так, за даними N. Bowles з співавторами (1989), вірусна РНК частіше виявлялася у хворих з різко вираженою застійною серцевою недостатністю, яким виконувалася трансплантація серця. Н. Why з співавторами (1994) відзначив зв'язок її виявлення з підвищеною летальністю протягом наступних 11-50 міс (25% порівняно з 4% хворих, у яких вірусне РНК не визначалася). Подібне несприятливий вплив наявності в міокарді хворих ДКМП вирусспецифичної РНК на прогноз, можливо, пов'язано з її здатністю викликати пошкодження кардіоміоцитів і, тим самим, прогресування міокардіальної дисфункції. Про це може свідчити виявлення вірусної РНК у 4 з 16 хворих ДКМП, у яких виявлялася фіксація в міокарді мічених індієм-111 моноклональних антіміозінових антитіл, при відсутності випадків визначення цієї РНК серед аналогічних пацієнтів, у яких захоплення даного ізотопу був відсутній (V. Marti з співавт ., 1996).



Таблиця 4. Частота виявлення специфічної для ентеровірусів РНК в міокарді хворих ДКМП, міокардитом і в контрольній групі здорових і хворих іншими серцево-судинними захворюваннями







  Експериментальна ентеровірусна модель ДКМП.
 Як вперше показали W. Abelman з співавторами (1975) і С. Adesanya з співавторами (1976), у частини мишей, які перенесли гострий міокардит, викликаний зараженням вірусами Коксакі групи В, через 6-12 міс зберігалася стійка дисфункція серцевого м'яза. При морфологічному дослідженні міокарда цих тварин за відсутності запальної інфільтрації визначалися гіпертрофія м'язових волокон, фіброз і замісний склероз, тобто зміни, подібні зі структурним субстратом ДКМП людини (М. Reyes з співавт., 1981; J. O'Connell, 1983; С. Kishimoto з співавт., 1985, і ін.) При цьому в міокарді тварин стійко зберігалася вірусспеціфічної РНК (В. Куй з співавт., 1992; L. Wee з співавт., 1992). Аналогічна тваринна модель ДКМП отримана при зараженні мишей вірусом енцефаломіокардіта (A. Matsumori і С. Kawai, 1982) і кроликів коронавірусами (L. Alexander з співавт., 1992). При цьому запальна інфільтрація міокарда, що супроводжувала ознаки застійної серцевої недостатності в гострій і підгострій стадії захворювання, змінювалася розвитком дилатації і помірною гіпертрофії міокарда шлуночків з поширеним інтерстиціальним фіброзом. Ці дані дозволяють припускати, що ДКМП може розвиватися вже через 3 міс після вірусної інфекції.

  Виразність вірус-індукованого ураження серця у мишей відрізняється, однак, значною варіабельністю, і для виникнення глибокого ураження міокарда, схожого з його змінами при ДКМП людини, потрібно ряд додаткових факторів. Крім вірулентності вірусу, до них відносяться знижений харчування і підвищена фізична активність тварин, а також генетична схильність і, ймовірно, певний ендокринний фон. Так, експериментальна модель вірусного міокардиту з виходом у ДКМП відтворюється лише у мишей строго певних ліній, переважно самців, кастрація яких призводить до зменшення глибини ураження міокарда. З іншого боку, введення самкам тестостерону, а також прогестерону, дає ефект, аналогічний вірусному поразці самців, за рахунок збільшення кількості інфікованих вирионами кардіоміоцитів і підвищення концентрації в них вірусних частинок (S. Huber з співавт., 1982; A. Ansar з співавт. , 1985).

  Загалом за останні 10 років накопичилися досить переконливі експериментальні та клінічні дані про ймовірну вірусної етіології, принаймні, частині випадків ДКМП, в яких це захворювання можна розглядати як результат гострого вірусного міокардиту. При цьому вірус, ініціювавши патологічний процес, довго зберігається у міокарді, мабуть, сприяючи збільшенню його поразки.



  Спадкова схильність



  Перше повідомлення про розвиток кардиомегалии невідомої етіології у трьох кровних родичів, що базується на аутопсійному матеріалі, представив W. Evans (1949). Автор назвав це захворювання "сімейної кардиомегалией" і виділив його в якості самостійної нозологічної форми. У міру накопичення подібних спостережень стало очевидним, що так звана сімейна кардіоміопатія (Е. Battersby і С. Gleimer, 1961) по своєму морфологічному субстрату, клінічним перебігом і характером порушень кардіогемодинаміки аналогічна спорадичною ідіопатичною ДКМП.

  Про роль генетичних механізмів в походженні ДКМП може свідчити також існування природних тваринних моделей цього захворювання у домашніх індиків та сирійських хом'яків лінії В 10. 14. 6 (S. Liu і L. Tilley, 1980, і ін.)

  Грунтуючись на результатах ретроспективних спостережень, до недавнього часу прийнято було вважати, що питома вага сімейних випадків ДКМП відносно невеликий - від 2 до 8% (W. Roberts з співавт., 1974; D. Unverferth з співавт., 1984, і ін) . Однак при суцільному цілеспрямованому обстеженні живуть родичів і ретельному вивченні медичної документації, що стосується померлих, виявляємість ДКМП серед членів сімей хворих-пробандів значно зростає. За даними найбільш великих подібних досліджень, частота сімейних форм ДКМП становить 20-25% (V. Michels з співавт., 1992; J. Goerss з співавт., 1995; Р. Keeling з співавт., 1995) і навіть - 34% (V. Koga з співавт., 1987). При цьому справжня зустрічальність таких випадків, очевидно, ще більше, так як сучасні критерії ДКМП дозволяють діагностувати це захворювання лише за наявності розгорнутих клінічних проявів і не придатні для розпізнавання його початкових стадій. Так, у значної кількості (9-21%) родичів хворих ДКМП, що вважаються практично здоровими, можна виявити невеликі відхилення від норми для відповідного віку та площі поверхні тіла величин кінцево-діастолічного об'єму (КДО), кінцево-систолічного об'єму (КСО) лівого шлуночка або його фракції викиду (ФВ), а також незрозумілі зміни на ЕКГ, додатковий IV тон, знижену фізичну працездатність або пізні шлуночкові потенціали на сигнал-усередненої ЕКГ (L. Mestroni з співавт., 1990; Е. Zachara з співавт., 1993; Р. Keeling з співавт., 1995). Слід підкреслити, що ці зміни дуже слабо виражені, і лише результати подальшого клінічного спостереження або виявлення молекулярних генетичних маркерів зможуть у майбутньому підтвердити їх діагностичне значення.

  Недооцінка істинної частоти сімейної форми ДКМП обумовлена також відносно низькою пенетрантностью (тобто відсотком носіїв, у яких є ознаки захворювання) і її зв'язком з віком. Так, за даними L. Mestroni з співавторами (1994), вона становить 10% у віці від народження до 20 років, 43% - від 20 до 30 років, 60% - від 30 до 40 років і 90% - у осіб старше 40 років. Істотні перешкоди створюють рання смерть хворих і нечисленність їх сімей.

  Молекулярно-генетичні дослідження виявили значну генетичну гетерогенність сімейної ДКМП. При цьому виявлені 4 можливих типи успадкування: аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, а також через мітохондріальну ДНК. Найбільш поширеним з них є аутосомно-домінантний з пенетрантністю в середньому 65% (Р. Keeling і W. Me Kenna, 1994). Хоча точна ідентифікація патологічно змінених генів тільки розпочато, отримані дані про їх локалізації в 9-й хромосомі (9q 13-q 22, М. Krajinovic з співавт., 1995) і 1-й хромосомі (локус q 32; J.-B. Durand з співавт., 1995).

  Попередні результати не змогли виявити зв'язок сімейної ДКМП з мутаціями генів, відповідальних за нормальну функцію серця, таких, як гени, що кодують синтез??? Міозину, a-актину і передсердного натрійуретичного пептиду (Т. Scheffold з співавт., 1993; L. Mestroni з співавт., 1995). Є дані про асоціацію ДКМП, подібно ІХС, з поліморфізмом гена ангіотензин-1 перетворює ферменту (Н. Нагп з співавт., 1995), чого, однак, не змогли підтвердити L. Mestroni з співавторами (1994). Таким чином, накопичені на сьогоднішній день факти не надають доказів зв'язку генетичного фактора з яким-небудь дефектом метаболізму міокарда.

  Спираючись на вірусоіммунологічну гіпотезу розвитку ДКМП, більш обгрунтованим є припущення про генетично обумовленому порушенні імунологічної реактивності, що обумовлює схильність міокарда вірусної інфекції. Про це свідчить, зокрема, відтворення експериментальної вірусної моделі ДКМП лише у мишей строго певних ліній, що залежить, головним чином, від наявності Ir-генів імунної відповіді, що регулюють утворення специфічних антитіл, що ушкоджують міокард (В. Alvares з співавт., 1987; А. Matsumori з співавт., 1987, і ін.)

  Дані про зв'язок виникнення ДКМП в клініці з тими чи іншими антигенами системи HLA, однак, суперечливі. У ряді повідомлень відзначається підвищена зустрічальність у таких хворих антигену DR 4 (A. Caforio з співавт., 1992), зокрема, його гаплотипов DB Bl (J. Carlquist з співавт., 1994), а також HLA-DQ В1 (С. Limas з співавт., 1995; Н. Nishi з співавт., 1995), і менша виявляємість DR 3 (A. Caforio з співавт., 1992). При цьому С, Limas (1996) виявив асоціацію фенотипу HLA DR 4/1 з наявністю аутоантитіл до??? Адренорецепторам і специфічним гаплотипом рецепторів Т-клітин. У той же час ряд дослідників не зміг виявити істотного зв'язку ДКМП з якими-небудь антигенами системи HLA (S. Grant з співавт., 1994; L. Mestroni з співавт., 1995; Т. Olson з співавт., 1995). Ці негативні результати, однак, не виключають можливості того, що регульований системою HLA імунну відповідь надає модифікуючі вплив на пенетрантность і експресію захворювання.

  Єдиним варіантом сімейної ДКМП, для якого ідентифікований ген, відповідальний за виникнення захворювання, є сцепленная з Х-хромосомою ДКМП. Захворювання передається через жінок за домінантним або рецесивним типом і характеризується раннім (у підлітковому віці) виникненням і швидким прогресуванням у чоловіків-гомозигот і більш пізнім початком і уповільненим прогресуванням у жінок-гетерозигот. Хоча клінічні ознаки скелетної міопатії відсутні, практично у всіх хворих відзначається помірне підвищення сироваткового вмісту ММ ізоферменту КФК. Встановлено, що в основі цього захворювання лежить мутація локусу 5 'гена дистрофина - того самого білка, що входить до складу цитоскелету м'язових волокон, з яким пов'язане виникнення м'язової дистрофії Дюшенна і Беккера (F. Muntoni з співавт., 1993; J. Towbin з співавт ., 1993). Є відомості про можливий зв'язок ДКМП з мутаціями генів, що кодують інші білки цитоскелета, зокрема, адхалін (R.Fadic з співавт., 1996).

  Крім генома ядра, пошуки генетичних дефектів проводилися і в геномі мітохондрій, що дозволило виявити мутації мітохондріальної ДНК, причому як у випадку сімейної (A. Suomalainen з співавт., 1992), так і спорадичною ДКМП (L. Mestroni, 1997). Роль цих аномалій мітохондрій неясна. Так, подібні придбані мутації описані при ІХС і старінні і, можливо, пов'язані з розвитком апоптозу, тобто запрограмованої загибелі клітин міокарда, роль якого в розвитку ДКМП зараз обговорюється.

  Пошук генів, відповідальних за виникнення ДКМП, триває. Очевидно, що їх ідентифікація сприятиме ранній, доклінічній, діагностиці ДКМП, що особливо важливо у дітей, в сім'ях яких є хворі ДКМП, а також розробці рекомендацій по генетичному консультуванню і специфічних методів генної терапії.



  Вагітність і пологи



  Виникнення без видимої причини кардиомегалии і застійної серцевої недостатності в останні місяці вагітності і в перші півроку після пологів у раніше здорових жінок було вперше описано G. Herman і Е. King (1930). У подальшому це захворювання стало відомо під назвою "післяродова", або перипортальній кардіоміопатія ". Як показали численні дослідження, по своєму морфологічному субстрату, клінічних проявах і характером зміни функціонального стану міокарда, за даними ехо-і ангіокардіографії, післяродова КМП відрізнити від ідіопатичною ДКМП.

  Захворюваність післяпологовий КМП в Європі та Північній Америці відносно невелика - 1:1300-1: 4000 (W. Meadows, 1960; J. Pierce з співавт., 1963). Питома вага таких випадків серед хворих ДКМП - жителів США і Великобританії не перевищує 9% (A. Kristinson, 1969; J. Goodwin, 1975) і, за нашими спостереженнями, становить 4,4%. Водночас поширеність цього захворювання серед породіль в країнах Африки досить висока і досягає 1% (I. Brockington і G. Edington, 1972).

  Висловлюються припущення про те, що розвитку післяпологовий КМП сприяють такі чинники, як аліментарна недостатність (J. Perloff, 1980, і ін), зокрема, бери-бери (S. Blegen, 1965), токсикоз вагітних (К. Stuart, 1968 ; J. Demakis з співавт., 1971), об'ємна перевантаження серця внаслідок затримки натрію і води і артеріальна гіпертензія вагітних (М. Davidsson і Е. Parry, 1979; J. Sanderson з співавт., 1979). Однак оскільки викликаються вагітністю порушення гемодинаміки як у раніше здорових жінок, так і у породіль з патологією серцево-судинної системи зникають зазвичай відразу після пологів, тобто в більшості випадків до появи ознак ДКМП, ці гіпотези не отримали подальшого розвитку.

  Цікаві дані були отримані в останні роки за допомогою ЕМБ, яка дозволила виявити ознаки "загоюються" міокардиту у 9% (М. Rizeq з співавт., 1994) до 20-40% (К. Melvin з співавт., 1982; J. Sanderson з співавт., 1986) хворих післяпологовий КМП. У частині таких випадків, причому не обов'язково за наявності запальних інфільтратів в міокарді, відзначені також серологічні ознаки перенесеної вірусної інфекції (G. Sainani з співавт., 1975) та зміни з боку імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, зокрема, збільшення коефіцієнта "хелпери / супресори "в крові (J. Sanderson з співавт., 1986). У трьох хворих, описаних К. Melvin з співавторами (1982), зареєстрований помітне клінічний ефект імуносупресивної терапії з зникненням ознак хронічного запалення в міокарді при ЕМБ. Таким чином, є підстави припускати зв'язок частині випадків післяпологовий КМП з протікає субклинично вірусною інфекцією і розвитком міокардиту. При цьому викликається вагітністю підвищене навантаження на серце сприяє глибшому, ніж можна було б очікувати при інших обставинах, ураження міокарда, що має, ймовірно, аутоімунний патогенез. Необхідно зазначити, однак, що у більшості хворих післяпологовий КМП не вдається виявити зв'язок захворювання з міокардитом, і характер пошкоджуючого серцевий м'яз фактора (або факторів) залишається неясним.



  Токсичні речовини



  Про можливу участь токсичних факторів у виникненні ДКМП може свідчити ураження міокарда, що розвивається у частини хворих при тривалому прийомі великих доз протипухлинних препаратів, зокрема, адриамицина.
 Перевищення кумулятивної дози цього антрациклінового антибіотика понад критичної, рівної 450-550 мг/м2, супроводжується розвитком захворювання, ідентичного ДКМП з клінічної та морфологічної картині (S. Palmeri з співавт., 1986; G. Hausdorf з співавт., 1988). Пошкодження міокарда при цьому викликається безпосереднім токсичним впливом адриамицина шляхом його зв'язування з мембранами кардіоміоцитів (К. Nikolay з співавт., 1984), а також побічно - через підвищення активності симпатичної нервової системи (L. Arnold з співавт., 1985).

  Добре відомо так зване пивне серце, пов'язане з надмірним надходженням в організм хлориду кобальту, що використовувався як стабілізатор піни в одній з технологій виготовлення пива в Західній Європі і США в 60-і роки. Глибокі дистрофічні зміни в міокарді таких хворих, аж до некрозу, що супроводжувалися ознаками міокардіальної недостатності, розвивалися порівняно гостро внаслідок пригнічення іонами кобальту поглинання кисню мітохондріями кардіоміоцитів і, тим самим, порушення їх енергозабезпечення (Н. Kesteloot з співавт., 1968).

  Отримано дані про значне (в середньому в 2 рази) підвищення рівня кадмію в крові хворих ідіопатичною ДКМП, яке, однак, не корелювало з вираженістю порушень гемодинаміки і не супроводжувалося змінами добової екскреції цього металу з сечею (R. Smetana і D. Glogar, 1976). Джерело підвищення вмісту кадмію залишається неясним. Згідно з експериментальними даними, добавка невеликих кількостей кадмію в раціон щурів протягом тривалого часу призводить до зменшення вмісту в міокарді макроергічних фосфатів, мабуть, в результаті з'єднання іонів металу з ферментами, які беруть участь в обміні енергії, та / або структурними білками мембран (S. Корр з співавт., 1978).

  При ДКМП відзначено також збільшення сироваткового вмісту міді, вираженість якого обернено пропорційна величині ФВ і серцевого індексу таких хворих, і зниження рівня цинку в порівнянні зі здоровими і хворими іншими серцево-судинними захворюваннями, зокрема, ІХС (О. Oster, 1993). Значення цих змін у виникненні захворювання залишається, однак, поки неясним.

  Наведені спостереження дають підстави припустити можливу етіологічну роль пестицидів та інших ксенобіотиків у виникненні ДКМП. Подібна експериментальна модель ДКМП у щурів створена В. І. Капелько з співавторами (1990). Автори показали, що введення в організм тварин пестицидів викликало розвиток захворювання, схожого з ДКМП за клінічними проявами, порушень кардіогемодинаміки, а також характеру та вираженості морфологічних змін у міокарді. На думку Д. Д. Зербіно з співавторами (1996), про патогенетичну роль ксенобіотиків при ДКМП може свідчити переважання серед хворих осіб чоловічої статі, що займаються фізичною працею, пов'язаним з контактом з цими речовинами. Так, серед 78 хворих, що спостерігалися нами (Е. Н. Амосова, 1988), професійний контакт з мастильними речовинами мав місце у 27%, з токсичними металами і їх з'єднаннями (свинцем, тетраетілсвінцом, цинком і хромом) - у 17%, з промисловими аерозолями - у 14%, з бензином і дизпаливом - у 13%, з промислової пилом - у 5%, фармакологічними речовинами у 5%, фенолами, формальдегідом, ацетоном - у 4%, неорганічними кислотами і лугами - у 4%, ненасиченими вуглеводнями - у 3%, пестицидами і мінеральними добривами - у2%. Тільки 23% хворих не контактували з токсичними речовинами в процесі своєї професійної діяльності. Припускають, що ксенобіотики можуть надавати кардіодепресивний ефект шляхом пошкодження мембран і мітохондрій кардіоміоцитів, що здатне призводити до пригнічення окисно-відновних процесів, гіпоксії та зниження скорочувальної здатності міокарда.

  Алкоголь. Припущення про те, що хронічне зловживання алкоголем викликає ураження серця було вперше висловлено W. Walshe (1873). З тих пір в результаті численних досліджень встановлено, що у частини таких хворих розвивається захворювання, неотличимое від ДКМП за характером морфологічних змін в міокарді на світлооптичному та ультраструктурному рівнях, спрямованості і вираженості порушень гемодинаміки та клінічних проявів (V. Fuster з співавт., 1981, М. Teregaki з співавт., 1993, і ін.)

  Як було показано в експерименті та клініці, погіршення функції міокарда, що супроводжується зміною ультраструктури мітохондрій і дилатацією саркоплазматичного ретикулуму, відбувається не тільки в результаті тривалого зловживання алкоголем, але й після його одноразового прийому (Е. Rubine з співавт., 1981; A. Wilke з співавт., 1996). Це дозволяє припускати, що етиловий спирт або його метаболіти, зокрема, ацетальдегід, надають токсично на серце.

  Механізм кардіодепресивної ефекту алкоголю і розвитку алкогольної КМП залишається, однак, неясним, а численні спроби створення експериментальної моделі ДКМП виявилися безуспішними. В експерименті відзначено значне пригнічення захоплення іонів Са2 + мітохондріями і саркоплазматичним ретикулумом (A. Hastillo з співавт., 1980, і ін), мабуть, в результаті пригнічення активності Са2 +-залежної АТФ-ази. При електронно-мікроскопічному дослідженні міокарда таких тварин, а також хворих, спостерігається набухання саркоплазматичного ретикулуму і канальців Т-системи клітинної мембрани (G. Burch і Т. Giles, 1971, і ін.) Ці біохімічні та ультраструктурні зміни, однак, неспецифічні для алкогольного ураження міокарда і мають місце при застійної серцевої недостатності будь-якої етіології.

  Поразка міокарда, що розвивається внаслідок зловживання алкоголем, мабуть, неоднорідне. Переважна більшість таких випадків характеризуються субклиничними ознаками дисфункції міокарда та аритміями, зникаючими при абстиненції, що відповідає відомим критеріям міокардіодистрофії. Разом з тим, у меншої частини хворих без чіткої залежності від давності і тяжкості алкоголізму і при відсутності специфічних ознак токсичного ураження інших так званих органів-мішеней (А. І. Вихерт і В. Г. Ципленкова, 1984; М. Kino з співавт. , 1981) розвивається захворювання, повністю відповідне критеріям діагнозу ДКМП. Ці факти дозволяють ряду авторитетних дослідників (J. Goodwin, 1978; Е. Braunwald, 1984; М. Webb-Peploe, 1984, і ін) відносити алкоголь до числа ймовірних етіологічних факторів ДКМП. При цьому зловживання алкоголем розглядається як предрасполагающий або сприяючий чинник, здатний приводити до розвитку ДКМП лише за наявності якихось певних, поки невідомих, умов. Висловлюється припущення, що регулярний прийом етилового спирту, навіть в помірних кількостях, призводить до зниження резистентності міокарда до інших ушкоджувальних чинників або посилює його субклінічну патологію. Так, наприклад, Y. Koga з співавторами (1987) виявили, що відносно невеликі дози алкоголю (менше 125 мл етилового спирту на добу) регулярно вживали 52% обстежених ними хворих ідіопатичною ДКМП, що значно перевищує поширеність цієї шкідливої звички серед інших категорій хворих, порівнянних за віком і статтю. Подібні дані отримані С. Gillet з співавторами (1992), які відзначили значно більшу середнє добове споживання алкоголю хворими ідіопатичною ДКМП чоловіками в порівнянні з порівнянними за статтю та віком хворими ІХС (відповідно, 82 г і 30 г). Великими були і тривалість регулярного вживання алкоголю у таких хворих, а також вміст у крові його біологічного маркера - Ig A (3,7 г / л і 2,7 г / л, відповідно). Обговорюється можлива роль супутньої хронічного алкоголізму аліментарної білкової і вітамінної недостатності, зокрема, субклінічного дефіциту тіаміну (див. нижче), а також імуносупресії, що сприяє збільшенню тяжкості вірусного ураження міокарда. Так, приблизно, у 30% таких хворих у ЕМБ виявляються ознаки міокардиту (A. Wilke з співавт., 1996).



  Недостатнє надходження в організм різних речовин



  Більшість спроб встановити зв'язок ДКМП з аліментарною белковокалорійной недостатністю (I. Obeyeseken, 1968, і ін) і, зокрема, дефіцитом триптофану (V. Reid і Р. Berjak, 1966) робилися ще на самому початку вивчення цього захворювання і в даний час представляють лише історичний інтерес.

  Дискусійним залишається питання про можливу етіологічну роль недостатнього надходження в організм тіаміну. Як показали результати досліджень останніх років (Н. Ikram з співавт., 1987), субклінічний дефіцит цього вітаміну, за даними транскетолазного тесту, відзначений у 20% хворих ДКМП і пов'язаний з більш важким перебігом захворювання і несприятливим прогнозом. Водночас, як відомо, гемодинамічний профіль хворих бери-бери з клінічними проявами недостатності кровообігу характеризується гіперкінетичним синдромом, тобто докорінно відрізняється від застійної серцевої недостатності з низьким серцевим викидом у хворих ДКМП.

  До теперішнього часу найбільш повно вивчено зв'язок ураження міокарда з дефіцитом селену. Встановлено, що недостатнє надходження цього металу з їжею призводить до розвитку захворювання, вельми схожого за морфології та клініці з ДКМП. Це захворювання отримало назву "хвороба Кеша" від назви однієї з китайських провінцій, де відзначено низький вміст селену в грунті і жителі якої схильні важкого некоронарогенной поразці міокарда з дилатацією порожнин серця і синдромом застійної серцевої недостатності (Disease Research Group, 1979). Одиничні спорадичні випадки зв'язку розвитку ДКМП з дефіцитом селену описані відносно недавно в США поза ендемічного вогнища у некитайського населення (Р. Collip і S. Chen, 1981; R. Johnson з співавт., 1981). Істотний інтерес представляють також дані дослідників з Нової Зеландії, які виявили зниження вмісту селену в крові хворих ідіопатичною ДКМП - жителів цієї країни (Н. Ikram з співавт., 1987).



  Артеріальна гіпертензія



  Результати численних епідеміологічних досліджень вказують на зв'язок ДКМП з м'якою артеріальною гіпертензією, про що свідчить її виявлення у 20-40% таких хворих, тобто значно частіше, ніж у популяції в цілому (G. Shugoll з співавт., 1972; S. Coughlin з співавт., 1996; S. Rakar з співавт., 1997). На користь цього можуть свідчити поодинокі випадки підвищення артеріального тиску у хворих з типовою картиною ДКМП після успішного лікування у них серцевої недостатності. Як показали дослідження Y. Koga з співавторами (1983), у більшості хворих ДКМП з м'якою артеріальною гіпертензією в анамнезі відзначалися початкові ознаки гіпертонічної ретинопатії і більший приріст артеріального тиску при навантажувальні тестуванні порівняно зі стійко нормотензивними пацієнтами.

  Роль артеріальної гіпертензії у розвитку ДКМП залишається неясною. Оскільки м'яка артеріальна гіпертензія у хворих спостерігається, як правило, лише на ранніх стадіях захворювання і до часу розвитку розгорнутої клінічної картини ДКМП зазвичай зникає, очевидно, що підвищення артеріального тиску не є основною причиною серцевої недостатності. З іншого боку, артеріальна гіпертензія у хворих ДКМП може бути наслідком застійної серцевої недостатності. Як і у випадках недостатності кровообігу іншої етіології, вона може виникати як результат надлишкової стимуляції барорецепторів при зниженні пульсового тиску і активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Можливо, артеріальна гіпертензія, як і інсулінонезалежний цукровий діабет легкого ступеня (S. Coughlin з співавт., 1994), відноситься до сприяючих чинників розвитку ДКМП, що сприяє виникненню або прогресуванню ураження міокарда, що викликається основним етіологічним фактором.

  Таким чином, є підстави припускати існування при ДКМП декількох можливих причинних і певних чинників, які в ряді випадків можуть викликати розвиток захворювання лише в поєднанні один з одним. Так, наприклад, необхідною умовою розвитку ДКМП після перенесеного вірусного міокардиту, який в більшості своїй має доброякісний перебіг, є генетична схильність і, ймовірно, певний ендокринний фон. Зміни ендокринного статусу, безсумнівно, сприяють також виникненню післяпологової КМП. У деяких таких випадках доведено зв'язок захворювання з вірусним міокардитом. Поразки серцевого м'яза можуть посилювати токсичну дію на неї алкоголю, ксенобіотиків, порушень метаболізму при недостатності вітамінів і мікроелементів, а також підвищення післянавантаження внаслідок артеріальної гіпертензії. Більшість розглянутих факторів, безумовно, не є першопричиною ДКМП, а грають, ймовірно, лише другорядну роль, посилюючи ураження міокарда, що викликається якимись іншими етіологічними впливами, в тому числі поки не відомими нам. Відображенням неоднорідності ДКМП в етіологічному відношенні можуть служити варіабельність імунного статусу, вираженості морфологічних змін у міокарді, а також клінічного перебігу та прогнозу у таких хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Сучасні уявлення про етіологію ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатії"
  1. Міокардит
      МІОКАРДИТ - запальне ураження міокарда, викликане інфекційними, токсичними або алергічними впливами. Міокард пошкоджується при прямому впливі інфекційного або токсичного агента або непрямим шляхом - опосередкованим за механізмом попередньої алергізації або аутоімунізації серцевого м'яза. У даному розділі розглядається неревматичний міокардит (про ревматичному
  2. Література
      Амосов НМ., Бечдет Я. А. Про кількісної оцінки і qiaaawrax фізичного стану хворих з серцево-судинними захворюваннями / / Кардіологія. - 1975. - № 9. - С. 19-26. Амосов НМ., Бендет Я. А. Фізична активність і серце. - К.: Здоров'я, 1984.-240 с. Амосова ЕЛ. Механізм компенсації і декомпенсації при дилатаційною кардіоміопатії / / Клин. медицина -1987 - № 8.-с. 75-80. Амосова ЕЛ.
  3. Перебіг і прогноз дилатаційною кардіоміопатії
      Перебіг і прогноз ідіопатичною ДКМП відрізняються значною варіабельністю, проте в більшості випадків несприятливі через розвиток рефрактерної до лікування застійної серцевої недостатності і важких аритмій. Середня тривалість життя від перших проявів захворювання до смерті коливається від 3,4 року до 7,1 років (Н. М. Мухарлямов з співавт., 1984; R. Diaz з співавт., 1987; Н. Ikram з
  4. Диференціальна діагностика ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатії
      У зв'язку з неспецифічністю клінічної картини ідіопатичною ДКМП і даних інструментальних досліджень розпізнавання цього захворювання в ряді випадків представляє певну складність і пов'язане з великою кількістю діагностичних помилок. Тому при ДКМП, як, мабуть, ні при якій іншій нозології, важливого значення набуває диференційна діагностика, і постановка цього діагнозу
  5. Термінологія і класифікація кардіоміопатій, їх місце серед інших захворювань міокарда
      Перша згадка про так званих ідіопатичних захворюваннях міокарда зустрічається в роботі L. Krehl (1891). У це поняття автор включав ураження серцевого м'яза, що супроводжувалося недостатністю кровообігу і не пов'язане з попередньою інфекцією, сепсисом або яким-небудь системним процесом. E.Josserand і L. Gallavardin (1901), описуючи подібні захворювання, назвали їх "первинними
  6. Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  7. Дегенеративні захворювання нервової системи
      Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  8. Міокардиту
      Наступна, клінічно більш значуща, група хвороб - це міокардити. Міокардити - некоронарогенні запальні захворювання серцевого м'яза інфекційної, інфекційно-алергічної та інфекційно-токсичної природи. Для того, щоб полегшити сприйняття матеріалу, наведемо клінічний випадок з практики. Хвора Н., 34 років, поступила в терапевтичне відділення за направленням
  9. Хірургічне лікування
      Недостатня ефективність терапії ДКМП спонукала дослідників до пошуку хірургічних методів лікування цього захворювання та його ускладнень. Спираючись на експериментальні дані Р. Salisbury з співавторами (1964), J. Goodwin (1964) висловив припущення про доцільність перикардектомії, що дозволяє поліпшити діастолічний розтягнення лівого шлуночка і його функцію. Започаткована спроба застосування
  10. Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
© 2014-2022  medbib.in.ua - Медична Бібліотека