Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон . Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

СТАНУ СТРАХУ

К. Т. Бріттон, С. К. Ріш, Дж. К. Джіллін ( К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin)





Стан тривоги - це нормальна відповідна реакція людини на мінливості життя. В нерізко вираженій формі такий стан є по суті адаптивної реакцією . Так, наприклад, студент не може добре здати іспиту, не відчуваючи ніякої тривоги перед ним. Проте в крайньому своєму вираженні стан тривоги позбавляє людину здатності до боротьби, перетворюється на відчуття жаху. Так, надмірна тривога не дозволяє студенту під час іспиту сконцентрувати увагу або пам'ять, він / вона навіть може втратити голос. Лікарі часто спостерігають стану тривоги у хворих під час будь-якої екстремальної ситуації. У подібних випадках, звичайно ж, допомагають дані на короткий час бензодіазепіни або інші седативні препарати, але не меншу користь надає лікар своїм присутністю, уважним ставленням до хворого, його підбадьорюванням. Досить часто стану тривоги проходять абсолютно спонтанно, самі по собі, але лікаря слід пам'ятати, що гостра стресова ситуація може повести до розвитку хронічного стану тривоги, тобто до посттравматичного стресового стану.

Стан, позначається словом тривожне в психіатрії, включає в себе багато значень. Це відноситься як до пріступообразним станам тривоги, так і до хронічного її варіанту, причому воно включає в себе також стану жаху, дратівливості, заглибленості в певні думки, воно супроводжується зміною фізіологічних параметрів: з'являються задишка, підвищена пітливість, безсоння, ознобоподобное тремтіння. Зазначені прояви з плином часу посилюються і ускладнюють звичайне життя хворого. Нерідко страхи стають хронічним станом і проявляються вже і за відсутності певного зовнішнього приводу або ж інтенсивність страху робиться неадекватною силі подразника. Страхи (фобії) раніше сукупно називали неврозом страху або тривоги. Нині стало очевидним, що ця загальна рубрика «фобії» включає в себе різні клінічні синдроми, що і відображено у відповідних діагностичних критеріях третього видання Диагностико-статистичного керівництва ( DSM-III) (табл. 361-1).





Таблиця 361-1. Класифікація тривожних станів



Стани тривоги (страху):

Панічний синдром

Стан генералізованого страху

Обсесивно-компульсивний синдром

Посттравматичний стрес-синдром Фобічні розлади:

Агорафобія з наявністю або відсутністю синдрому паніки

Соціальна фобія

Проста фобія





Синдром паніки



Визначення. Характерною рисою синдрому паніки (СП) є раптове і несподіване поява почуття непереборного жаху з супутніми соматичними проявами у вигляді задишки, відчуття серцебиття і напівнепритомності. Зазначені симптоми та ознаки аналогічні таким, що з'являються при надмірному фізичному навантаженні або при загрозливою ситуації.

Поширеність і епідеміологія. СП зустрічається з частотою 1-2% від загальної популяції, причому у жінок в 1-2 рази частіше, ніж у чоловіків. Захворювання, як правило, починається у віці 17 -19 років і незабаром після 20 років. Досить часто СП сімейно успадковується і часто супроводжується афективними розладами. Якщо у даної особи діагностовано СП, то майже у .18% його найближчих родичів також можна діагностувати це порушення. Більш того, дослідження на близнюках виявили велику його частоту у монозиготних близнюків, що підтверджує генетичний базис цього захворювання.

Клінічні прояви. У типових випадках СП починається зовсім раптово без предвестніковой симптомів і поза будь стресових ситуацій, наприклад при вході в магазин, під час поїздки на своєму автомобілі або просто під час роботи за столом. Обличчя хворого червоніє, в голові виникає відчуття порожнечі, хворий покривається потім, він відчуває почуття жаху, неминучості катастрофи, що насувається, його долають похмурі передчуття. Виникає задишка з відчуттям нестачі повітря, хворий відчуває прискорене серцебиття і болі в області серця. Останні можуть бути настільки інтенсивними, що хворі приймають їх за інфаркт міокарда або їм здається, що вони вмирають. Симптоми СП досягають максимуму через 10 хв після свого початку і проходять через 20-30 хв. Багато хворих, вперше переносячи СП, зазвичай відмовляються від допомоги оточуючих і направляються за допомогою в те чи інше медичний заклад, але по дорозі туди симптоми якось самі по собі проходять. Після СП зазвичай залишається почуття розбитості і втоми і хворий навіть може заснути.

У табл. 361-2 для діагностики СП наведено критерії DSM-III.





Таблиця 361-2. Діагностика синдрому паніки



А. Наявність принаймні трьох нападів синдрому паніки протягом 3 тижнів при обставинах, що виключають фізичне перевантаження або загрозливі для життя ситуації. Атаки не викликані якимись ситуаційними страхами

Б. Атакам передує чіткий період передчуття страху, і в час атаки повинні мати місце принаймні чотири з перерахованих симптомів:

1. Задишка

2. Відчуття серцебиття

3. Болі або дискомфорт в області серця

4. Відчуття ядухи, нестачі повітря

5. Системне або запаморочення, нестійкість при ходьбі або в положенні стоячи

6. Почуття ірреальності

7. Парестезії (поколювання в кистях і стопах)

8. Відчуття то спека, то холоду

9. Посилена пітливість

10. Стан, близький до непритомного

11. Дрібна або велика тремтіння

12. Страх смерті , боязнь збожеволіти, відчуття втрати контролю над своїми вчинками



Ускладнення. Після повторних нападів синдрому паніки у більшості хворих розвивається боязнь виникнення подібних нападів знову, і вони намагаються уникати таких ситуацій, при яких ці напади мали місце в минулому. У деяких хворих розвивається агорафобія (боязнь відкритих просторів, площ і широких вулиць), і вони відчувають страх як у громадських місцях, так і залишившись на самоті. Якщо хворого не лікувати, то повторюються напади синдрому паніки і агорафобія призводять до зміни способу життя хворого: він починає мислити лише про те, як уникнути таких ситуацій, які можуть спровокувати напад паніки і страху. Нерідко подібні хворі буквально не виходять з дому протягом декількох тижнів (місяців): вони переконані, що варто їм покинути свій будинок. як тут же виникне напад панічного страху.

До інших ускладнень синдрому паніки належать розвиток великої депресії, ризик здійснення самогубства, розвитку серцево-судинної патології, а також залежності від ліків або алкоголю. Втрати держави в результаті непрацездатності подібних бальних і від витрат на підтримку їх здоров'я в рік становлять більше 100 млн доларів.

Результати лабораторних досліджень. Внутрішньовенне введення лактату зазвичай провокує виникнення нападу синдрому паніки у осіб, йому схильних. В даний час в клінічній практиці зазначену процедуру не використовують. За даними одного дослідження із застосуванням позитрон-емісійної томографії, під час нападів синдрому паніки було продемонстровано зниження швидкості кровотоку в області лівого парагіпокампі.

Диференціальна діагностика. Багато хворих, що страждають нападами синдрому паніки, скаржаться на болі в грудній клітці (в області серця, зокрема) на відчуття серцебиття і аритмії. Так що в таких випадках доводиться проводити диференційний діагноз між синдромом страху і органічної серцево-судинною патологією. Виявилося, що це питання не так вже простий , оскільки серед хворих з синдромом паніки у багатьох виявляють також і пролапс стулки (стулок) лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана. І все ж, як правило, у хворих з синдромом паніки зазвичай не знаходять органічної патології з боку серцево-судинної системи. Крім того, необхідно виключити гіпер-та гіпотиреоз, феохромоцитому, секретується катехоламіни, комплексно-парціальні напади епілепсії та гіпоглікемію. Напади синдрому паніки можуть бути також спровоковані вживанням деяких лікарських засобів (фенамін, кокаїн, кофеїн, симпатоміметичні препарати, що застосовуються у вигляді крапель в ніс ) або 'навпаки, їх різкій скасуванням (алкоголь, барбітурати, опіати, транквілізатори).'

Етіологія і патофізіологія. Етіологія панічного синдрому в чому залишається неясною. Принаймні при цьому має значення взаємодія багатьох психологічних і біологічних механізмів.

Психологічні чинники. З точки зору психодинамики, стан страху і тривоги - це відповідна реакція на жізнеугрожающих і ургентне поява в потоці свідомості хворобливих і неприпустимих для пацієнта думок, імпульсів або бажань, т. тобто має місце психологічний конфлікт (и), пов'язаний з минулим або цим. Так що реакція тривоги в даному випадку - це спроба мобілізуватися та упередити небезпеку для власного Я.

Фізіологічні фактори. Клінічні та експериментальні дані вказують на залучення в реакцію організму при СП норадренергических нейронів, особливо тих, які розташовані рострально від locus coeruleus у верхній частині стовбура мозку. Факти вказують на гіперактивність норадренергических шляхів як на провідне ланка патогенезу СП. По-перше, клінічні прояви зазначеного синдрому ідентичні тим. які виникають при раптовому і різкому стимулюванні?-адренергічних рецепторів, по-друге, изадрин?-агоніст і іохімбін (lohimbine) - антагоніст «-адренергічних рецепторів, який підвищує норадренергічну функцію, викликають ознаки і симптоми, що імітують напади СП, по-третє, клінічні факти підтверджують, що норадренергические?-адреноблокатори, такі як анаприлін (пропранолол) з успіхом використовують для корекції стану патологічної тривоги.

Встановлено, що спровокувати напади синдрому паніки схильних осіб можна внутрішньовенним введенням лактату натрію. Причому такі спровоковані напади практично не відрізняються від спонтанних нападів СП. Однак у здорових осіб, які не страждають СП, спровокувати напади внутрішньовенним введенням лактату натрію зазвичай не вдається. Цікаво ще й те, що у тих осіб, у яких напади СП вдається лікувати антидепресантами, не вдається викликати їх за допомогою інфузій лактату натрію. Хоча механізм дії лактату в даному випадку неясний, зазначені дані можуть мати діагностичне значення і створюють хорошу модель стану тривоги для подальших клінічних досліджень. Принаймні безсумнівно, що патогенетичною основою СП є генетична схильність (вразливість) до патофизиологическим зрушень в організмі. З часом стає більш очевидною взаємозв'язок нападів СП і змін навколишніх умов. Особливу роль при цьому відіграють психологічні конфлікти. Принаймні, для розуміння суті синдрому тривоги і страху необхідні поглиблені дослідження в області генетики, а також вивчення біологічних і психологічних факторів.

Лікування. Загальноприйнята програма лікування при синдромі паніки звичайно включає в себе як фармакологічне, так і психотерапевтичний вплив на хворого. Насамперед напад намагаються блокувати фармакологічними засобами, звичайно за допомогою трициклічних антидепресантів або інгібіторів моноаміноксидази (див. гл. 364). Ефективність зазначених препаратів становить 80-90% при лікуванні і профілактиці спонтанних нападів СП. Новий «антістраховий» препарат альпразолам у високих дозах настільки ж ефективний, як і антидепресанти, але у нього менше побічних ефектів і його дія триває протягом 1-2 днів. Інші бензодіазепіни неефективні. На жаль, дія антидепресантів може проявитися лише через 4-6 тижнів після початку лікування.?-Адреноблокатори, такі як анаприлін

(пропранолол) або атенолол, зазвичай купируют периферичні (вегетативні) прояви СП, але не усувають психічного страху як такого і, крім того, можуть посилити депресивну симптоматику. Клофелін також купірує прояви нападу синдрому паніки, але його ефект звичайно тільки тимчасовий, і хвороба зазвичай повертається по припиненні прийому лікарського препарату.

Деяким хворим з ПС, особливо тим, які страждають агорафобією, показана психотерапія. Відносно конкретних форм психотерапії думки суперечливі, але, як правило, виявляються більш ефективними ті з них, при яких лікар намагається зрозуміти причину тривоги і підбадьорити хворого сміливіше зустрічати «лякаючу» ситуацію.




Генералізоване стан страху



Визначення. На відміну від хворих з СП, при якому симптоми виникають зовсім раптово, хворі на генералізований страхом відчувають постійно почуття тривоги за відсутності тих специфічних симптомів, які характеризують фобії, панічний синдром або обсесивно-компульсивний стан. Хоча симптоми генералізованої тривоги дуже індивідуальні, однак є і деякі загальні ознаки, такі, як рухова напруженість, підвищена збудливість вегетативної нервової системи, постійне тривожне очікування чогось і безсоння. Гострих і нападоподібний загострень стану, що переходять у приступи паніки, звичайно не спостерігається.

  Поширеність і епідеміологія. Поширеність даного захворювання становить приблизно 2-3%. однак більш точних епідеміологічних даних немає внаслідок відмінностей у визначенні самого захворювання і через незадовільну реєстрації подібних випадків. Жінки хворіють в 1-2 рази частіше, ніж чоловіки. Загальноприйнята точка зору, що вказане стан пов'язаний зі стресами сучасного життя, неспроможна. На відміну від синдрому паніки при генералізованої тривозі генетичний і сімейний анамнез не мають скільки певного значення. Діагностичні критерії стану генералізованої тривоги наведено в табл. 361-3.





  Таблиця 361-3. Діагностичні критерії стану генералізованої тривоги



  А. Постійне генерализованное почуття тривоги проявляється наступними симптомами:

  1. Підвищення рухового тонусу: хворий надмірно рухливий, схильний до посмикуванням, до ознобоподобний тремтіння, схоплюється з місця, здійснює полупроізвольние руху; периферичні м'язи напружені і болючі, відзначається швидка м'язова стомлюваність, хворий не може розслабитися, повіки сіпаються, лоб Щораз похмурий, м'язи обличчя напружені, зазначається загальна рухове занепокоєння, хворий часто здригається

  2. Прояви гіперактивності вегетативної нервової системи: підвищена пітливість, відчуття серцебиття або тахікардія, кисті рук липкі й холодні, сухість у роті, часті запаморочення; відчуття «порожнечі» і легкості в голові, парестезії (поколювання в кистях і стопах); відчуття переповнення в шлунку; відчуття загального спека, сменяющееся відчуттям холоду і ознобу; позиви на сечовипускання прискорені, нерідко пронос, дискомфорт в області шлунку, відчуття грудки в горлі, гіперемія або збліднення особи. пульс і дихання в спокої прискорені

  3. Хворий постійно перебуває в очікуванні нещастя: він сповнений страху, неспокою, він постійно говорить і думає про катастрофу, що насувається по відношенню до нього самого або до його близьким

  4. Безсоння, погляд хворого весь час напружений, він сверхвнімателен, в результаті чого його дуже важко відволікти від власних думок і страхів і сконцентрувати увагу на чому-небудь іншому. Безсоння прогресує, хворий відчуває, що він перебуває «на краю катастрофи», він гнівається та нетерплячий

  В. Тривожний стан триває принаймні 1 міс

  С. Хворому не менше 18 років





  Ускладнення. На відміну від синдрому паніки стан генералізованої тривоги має більш хронічний перебіг і більш сприятливий прогноз, хоча поряд з цим можливі й вторинні явища - депресії, зловживання алкоголем, наркотиками, особливо бензодіазепінами.

  Диференціальна діагностика. Симптоми, що нагадують стан тривоги, можуть супроводжувати і деякі терапевтичні захворювання - ішемічну хворобу серця, ураження щитовидної залози, інтоксикацію тими чи іншими лікарськими препаратами або, навпаки, швидку їх скасування. Стани тривоги і страху спостерігаються при інших психічних захворюваннях, наприклад при депресії, шизофренії та органічної ментальної патології.

  Дуже важливо своєчасно діагностувати всі ці захворювання, оскільки при цьому має проводитися лікування, дуже відмінне від того. яке призначають при первинному синдромі тривоги. Дуже часто хворі на генералізований станом тривоги вдаються до алкоголю, наркотиків або транквілізаторів, тому лікар повинен дуже детально з'ясувати у такого хворого, чи не зловживає він цими коштами. Хоча стан генералізованого страху і не чинить на хворого такого инвалидизирующего впливу, як деякі інші стани страху, проте якість життя людини, постійно відчуває страх і тривогу, різко відрізняється від якості життя здорового.

  Етіологія і патофізіологія. Одним із шляхів з'ясування етіології синдрому тривоги є спостереження за розвитком терапевтичного ефекту антістрахових препаратів у подібних хворих. Так було встановлено високу спорідненість стереоспецифической рецепторів і до бензодіазепінами, і до ІНГІБІТОРНИХ нейротрансмітерів - гамма-аміномасляної кислоти. Є достатньо даних, які змушують припускати, що анксіолітичні ефекти бензодіазепінів опосередковані саме через ці рецептори.

  Ці фактори отримали певне практичне застосування. По-перше, характеристика бензодиазепинового рецепторного комплексу передбачає також наявність природного (ендогенного) ліганда для цього рецептора. Цілком можна уявити собі, що концентрація цієї речовини може корелювати з індивідуальними проявами стану тривоги та її емоційної виразністю або з толерантністю до стресу. По-друге, фармакологічні антагоністи цих рецепторів блокують вплив бензодіазепінів і тим самим можуть погіршити стан тривоги. Останні дані цілком можуть пояснити механізми виникнення стану патологічного страху. По-третє, до теперішнього часу встановлені анксіолітичні речовини, які впливають на бензодіазепінових рецепторів, пов'язуючи їх; при цьому вони викликають менше побічних ефектів, як правило, менш серйозних. Цілком можливо, що анксіогенним субстанції зможуть бути виявлені також і в мозку. Хоча основні питання з даної проблеми ще не вирішені, зазначені вище факти змушують по-новому зрозуміти як механізм походження стану тривоги, так і шляхи його корекції.

  Лікування. Оскільки почуття тривоги і страху ставляться до нормальних емоційних проявів людини, то, природно, приступаючи до лікування хворого, перш за все необхідно вирішити питання, чи виходить ступінь тривожного стану у даного хворого за межі норми. Якщо воно не виходить за вказані межі, то анксиолитики призначати не слід. Якщо все ж таки прийнято рішення лікувати хворого, то перш за все повинні бути випробувані немедикаментозні методи, і перш за все інтенсивна психотерапія. За допомогою подібних підходів можна збільшити адаптивність хворого до реального стилю життя, допомогти йому краще його зрозуміти і уникнути поведінкових ексцесів. Лікування за допомогою вироблення спеціального модусу поведінки допомагає хворому знайти цілий ряд прийомів, які зменшують відчуття тривоги, що сприяють виникненню релаксації, біологічного зворотного зв'язку і десенситизации. Однак для більшості хворих такі методи лікування виявляються лише тимчасово ефективними.

  Коли ж стан генералізованої тривоги виражено досить різко, показано медикаментозне лікування, і бензодіазепіни при цьому є препаратами вибору. У більшості випадків достатньо короткого курсу лікування протягом 5-7 днів, після чого препарати відміняють. При цьому хворі повинні бути попереджені про можливе виникнення залежності від зазначених лікарських засобів у разі їх тривалого вживання, а лікар кожен раз повинен обгрунтувати для себе необхідність у продовженні прийому зазначених препаратів.



  Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).



  Визначення. Те, що після травматизирующих подій можливий розвиток гострого і хронічного психологічного дистрес-синдрому, було встановлено вже давно. Діагностичні критерії для ПТСР відповідно до DSM-Ш наведено в табл. 361-4.





  Таблиця 361-4. Діагностика посттравматичних стресових розладів



  А. Наявність цілком розпізнаваного стрессорного фактора, який здатний викликати виражені симптоми дистресу майже у кожної людини Б. Знову пережита травма, що підтверджується принаймні одним з нижченаведених фактів:

  1. Завзято повторюване і нав'язливе спогад травматизирующего події

  2. Повторювані сновидіння про цю подію

  3. Раптові відчуття і дії, як якби травматизирующих подія знову мало місце у зв'язку з несподіваними асоціаціями в навколишньому оточенні або розумовими асоціаціями В. Почуття байдужості до навколишнього світу, почуття безвідповідальності за що-небудь, що виникло незабаром після травматизирующего події, що може проявитися одним з нижченаведених ознак:

  1. Виражене зниження інтересу до тих чи інших проявів життєвої активності

  2. Почуття відчуження і відстороненості від оточуючих

  3. Емоційна «скутість», скутість Г. Наявність принаймні двох з нижченаведених симптомів, що не були притаманні хворому до психотравми:

  1. Хворий весь час знаходиться «насторожує», на найменший зовнішнє роздратування реагує вздрагиванием

  2. Відзначається розлад сну

  3. Відчуття винності в тому, що вижив, в той час як інші загинули (у даній ситуації) або винності за свою поведінку, спрямоване на порятунок свого життя

  4. Порушення пам'яті або труднощі при концентрування уваги

  5. Уникання всілякої активності, яка змушує згадувати травматизирующие події

  6. Посилення психопатологічної симптоматики при попаданні в умови, що віддалено нагадують ті, при яких мало місце травматизирующих подія





  ПТСР підрозділяють на гостре або хронічне (або тривале в часі) стан. У першому випадку симптоми з'являються протягом перших 6 міс після травми або їх тривалість не перевищує 6 міс. У другому випадку симптоматика зазначеного стану продовжується більше 6 міс (тобто хронічно) або ж симптоми з'являються після закінчення 6 міс після травми (тобто відстрочено за часом).

  Етіологія. Розвинеться або не розвинеться ПТСР в кожному конкретному випадку, залежить від характеру самої травми, від характеристик особистості хворого і від контексту обставин, при яких ця травма відбувалася. Травма може бути очікувана або несподівана, гостра або хронічна, постійно або повторно діюча, пов'язана з природними подіями (наприклад, землетрус) або з насильством. ПТСР може розвинутися у абсолютно здорових осіб, цілком процвітаючих і не обтяжених жодними комплексами. Серед факторів, що сприяють розвитку ПТСР, слід зазначити наступні: 1) залученість в ситуацію особистого життя хворого, 2) тривалість психічної травми; 3) ступінь, в якій дана особа відчуває навислу над ним загрозу після травми (наприклад, виникнення пожежі, приписуваного підпалу, буде більш травмувати хворого, ніж пожежу, що виникла внаслідок удару блискавки); 4) ступінь соціальної ізоляції.

  Епідеміологія. Важко з точністю оцінити поширеність ПТСР, що виникають після тих або інших травмуючих подій, так як більшість спостережень в цьому плані дуже короткочасні, а хід подій ситуаційно специфічний. Більше 15% міського населення час від часу переживають настільки виражений ментальний дистрес після значних травмуючих ситуацій, що їм фактично потрібне лікування. Наприклад, при обстеженні осіб, що пережили пожежу на кораблі 3,5 або 4,5 роки тому, виявлено, що близько 30% з них не змогли змусити себе зробити морську подорож через рецидив психологічної симптоматики. Після тривалого перебування людей у ??важких, нелюдських умовах: в умовах фронту, тюремного ув'язнення, у фашистських таборах смерті, природно, відсоток ПТСР, як гострих, так і хронічних, значно більше. При спостереженні за ветеранами другої світової війни виявилося, що навіть через 20 років дуже багато з них звертаються за психіатричною допомогою в зв'язку з появою симптомів, так чи інакше пов'язаних з цією війною. Нарешті, тяготи старіння можуть сприяти прояву до того латентно протікаючих стресових розладів, пов'язаних з давньою психологічною травмою.

  Ускладнення. З різними формами ПТСР можуть бути пов'язані підвищене почуття тривоги, депресія, алкоголізм, зловживання наркотиками, порушення подружньої та професійної активності, схильність різним непсіхіатріческого захворювань і навіть підвищена смертність в результаті цих захворювань.


  Диференціальна діагностика. При розладі пристосовності до життя зазвичай відсутні такі симптоми, як повторне переживання психічної травми. При диференціальної діагностики даного стану слід мати на увазі велику депресію, генерализованное стан тривоги, фобічні розлади, органічні захворювання мозку і деякі інші стани, такі, як «компенсаційний невроз» і «посткоммоціонний синдром».

  Профілактика. Військовий досвід змушує вважати, що ПТСР можна значною мірою попередити, якщо постійно вселяти солдатам діючої армії, що почуття страху і тривоги - звичайнісіньке відчуття під час битв і що воно зовсім не є проявом боягузтва або ментальної неповноцінності. Більш того, хронічний варіант ПТСР може бути попереджений, якщо солдат з гострим ПТСР буде впевнений, що навіть в умовах фронтового госпіталю йому завжди буде надана негайна допомога, що подальше лікування не буде дуже тривалим і що він зможе повернутися до нормального життя.

  Лікування. Насамперед необхідно усунути гострі симптоми ПТСР, а потім зусилля лікаря повинні бути спрямовані на профілактику хронічної інвалідності та професійну та соціальну реабілітацію хворого. Дуже важливо ізолювати хворого з гострим ПТСР від впливу факторів, що спровокували вказане розлад. Вкрай бажано при цьому створити постраждалому такі умови, щоб він міг скористатися своїми пільгами хворого. Обслуговуючий персонал повинен проявляти до таких хворих особливу увагу, симпатію і співчуття, оскільки негативне ставлення (наприклад, якщо хворого підозрюють у якихось корисливих вчинках або спробі уникнути небезпеки за рахунок інших, а може бути, і в бажанні мати якісь матеріальні вигоди ) може виявитися згубним для них. Успішне лікування в таких випадках включає в себе психосоціальну підтримку, психотерапію, аутотренінг, створення сприятливих оточуючих умов і призначення відповідних медикаментозних препаратів. Може бути корисною групова психотерапія осіб, що опинилися в східних травматизирующих умовах.



  Обсесивно-компульсивний розлад



  Визначення. Основна особливість даного стану - це нав'язливо повторювані, наполегливо «лізуть» в мозок думки або «накази» здійснити ті чи інші поведінкові дії, яким хворий намагається чинити опір, розуміючи їх небажаність, безглуздість і абсурдність. Критерії для діагностики обсесивно-компульсивного стану з DSM-III наведено в табл. 361-5.

  Часто нав'язливими є думки про вчинення того чи іншого насильства (наприклад, вбивство коханої істоти), нав'язливими можуть бути неадекватна повільність при вчиненні того чи іншого дії, страх зараження або забруднення, сумнів у тому, що ти зробив все, що належить (наприклад, священик всі сумнівається, чи прочитав він всі молитви правильно). Прикладом компульсивного поведінки є нескінченна перевірка себе - чи вчинив ти те чи інше необхідну дію (погасив газ, закрив двері і т.д.), помив чи руки перед

  Таблиця 361-5. Діагностика обсесивно-компульсивного розладу

  А. Присутні як риси обсесивно, так і компульсивности:

  1. Обсессіі: постійно повертаються міркування і думки, образи чи думки его-дистонічного характеру; ці думки як би захоплюють мозок хворого, хоча він розуміє всю їх безглуздість і невідповідність. Хворий постійно намагається придушити ці думки або не звертати на них уваги

  2. Компульсии: повторні і начебто б цілеспрямовані поведінкові дії, що виконуються у відповідності з певними правилами або у всякому разі стереотипним образом. Така поведінка зовсім не виявляється самоціллю, воно спрямоване на виконання або попередження майбутніх у найближчому майбутньому акцій або ситуацій. Дуже часто ця активність виявляється абсурдною або неадекватно надмірною. Нарешті, хворий все ж виконує дію майже з примусу (за компульсии), але все ж хоче стати проти йому, хоча б на самому початку. Хворий зазвичай розуміє всю абсурдність своєї поведінки (це, правда, не завжди відноситься до маленьких дітей), тому, виконавши ту або іншу акцію, хворий не отримує задоволення, але відчуває якусь розрядку внутрішнього напруження Б. Обсесивно-компульсивний стан позбавляє хворого нормальної життєдіяльності, впливає на його соціальний стан, професійну діяльність їжею. Сюди ж відносяться надмірна вимогливість до акуратності або ритуали з рахунком, наприклад рахунок кроків при ходьбі. Нав'язливість думок (обсесивність) і примусовість дій (компульсивність) не обов'язково співіснують одночасно у даного хворого. Взаємовідносини зазначених станів (обсесивно і компульсивного) при даній формі «неврозу» досить суперечливі.

  Етіологія і патофізіологія. Етіологія обсесивно-компульсивного стану (ГКС) залишається неясною, але її слід розглядати з психодинамической, психосоціальної та біологічної точок зору. Нерідко обсессии і компульсии - це символи несвідомих бажань, імпульсів, страхів, які відображають динамічні процеси адаптації до небажаних агресивним або сексуальним спонуканням. Участь біологічних факторів підтверджується повідомленнями про збільшення частоти цього розлади серед монозиготних близнюків і у родичів першого ступеня відповідних пробандів, наявністю деяких біологічних маркерів, а також терапевтичним ефектом деяких трициклічних антидепресантів та інгібіторів моноаміноксидази.

  Епідеміологія. Поширеність ОКР (за даними опитування загальній популяції у віці від 18 років і старше) становить приблизно 1,9-3%. Жінки хворіють частіше; суттєвих відмінностей залежно від раси, освіти та місця проживання (місто, село) немає.

  Клінічні прояви. Захворювання зазвичай починається в підлітковому або в ранньому дорослому віці (близько 65% пацієнтів хворіють у віці до 25 років). Діти хворіють рідко. Майже в 60% випадків можна виявити провокують захворювання моменти. Довготривалий прогноз досить варіабельний. У деяких бальних (близько 10%) ОКР набуває хронічний рецидивуючий перебіг, іноді можливі повні ремісії, у більшості ж пацієнтів спостерігається рецидивуючий перебіг з періодами неповних ремісій.

  Ускладнення. Найчастіше ускладненням ОКР є депресія, але, звичайно, в якості ускладнень можуть виступати і тривожний стан, замкнутість, алкоголізм, зловживання снодійними засобами і транквілізаторами, конфлікти в соціальній і професійній сферах, особистого життя.

  Результати лабораторних досліджень. Патогномонічних змін з боку лабораторних даних при ОКР немає.

  Диференціальна діагностика. Повторне членоушкодження, тяга до азартних ігор, зловживання алкоголем або наркотиками, непомірність в їжі не можна розглядати в якості проявів ОКР. Стереотипна поведінка, як відомо, характерно також для шизофренії, хвороби Туретта і депресії.

  Лікування. При лікуванні хворих з ОКР ефективні поведінкова психотерапія, а також використання деяких психотерапевтичних засобів. На поведінкову психотерапію краще реагують хворі зі станом компульсивности і «ритуалами», ніж хворі в стані обсессии з нав'язливими думками. Досить ефективними при вказаному розладі виявилися трициклічні антидепресанти та інгібітори моноаміноксидази, проте необхідно їх тривале застосування. У гострих випадках, що не піддаються консервативному лікуванню, іноді з успіхом застосовували цінгулотомія або модифіковану префронтальную лейкотомія.



  Фобічні розлади



  Фобічні розлади - це група розладів, що характеризується наполегливими і часто повторюваними різкими і необгрунтованими страхами перед якими-небудь певними предметами (об'єктами), який-небудь особливої ??діяльністю (активністю) або будь-якими специфічними ситуаціями, в результаті чого хворий починає уникати стимулів, що породжують ці страхи. Взагалі фобії досить широко поширені, однак діагноз фобічних розладів ставлять лише в тих випадках, коли зазначені розлади істотно порушують індивідуальне життя хворого як в соціальному, так і професійному планах. Фобічні розлади, зазначені в DSM-Ш, включають три окремих фобических стану: агорафобії, соціальну фобію і просту фобію.

  Агорафобія. Визначення. Агорафобія - це страх залишитися на самоті або опинитися в багатолюдних місцях (табл. 361-6). Зрідка вона може і не супроводжуватися синдромом паніки, але майже обов'язково її викликає, провокує панічний синдром.





  Таблиця 361-6. Діагностика агорафобії



  А. Хворий дуже боїться залишатися на самоті і всіляко уникає цього, він також боїться опинитися в натовпі, в багатолюдних місцях, звідки нелегко буває вибратися і де ускладнено надання невідкладної допомоги (наприклад, в натовпі, в тунелях, на мостах, в громадському транспорті) Б. Поки такий хворий схильний агорафобії, вся його активність спрямована на те, щоб намагатися не потрапляти в подібні місця; нормальної життєвої активності хворий проявити не може





  Соціальні фобії. Визначення. Соціальні фобії - це персистирующие абсурдні страхи, що виникають у хворого, що він неодмінно піддасться ретельному контролю з боку інших осіб або опиниться в якомусь скрутному або принизливому становищі. Навіть одна думка про можливість опинитися в подібній ситуації викликає у хворих непереборний страх, хоча при цьому він ясно розуміє, що цей страх неадекватний, різко перебільшений. Як правило, це страх перед громадським виступом, відвідуванням ресторану, участю у виступі на сцені. Становище ускладнюється тим. що такий страх перед виступом дійсно може спровокувати невдачу і тим самим закріпити зазначену фобію.

  Епідеміологія та патогенез. Соціальні фобії відносно рідко зустрічаються, і немає фактів, що вказують на їх генетичну або сімейну передачу. Соціальні фобії зазвичай виникають після якої-небудь стресовій ситуації в житті, особливо в підлітковий період або в період раннього розвитку. Захворювання зазвичай проявляється в пізньому підлітковому періоді, а потім характеризується хронічним перебігом з хвилями загострень і ремісій.

  Ускладнення. Ускладнення зустрічаються досить рідко, а захворювання лише іноді набуває інвалідизуючий характер. Іноді воно веде до зловживання снодійними та седативними препаратами, алкоголем або наркотиками. Усе це часом позначається на професійній діяльності хворого.

  Лікування. Лікування хворих з соціальними фобіями переважно психотерапевтичне, з використанням техніки релаксационной терапії, системної десенситизации і подібних методик лікування. Ефективними можуть виявитися?-Адреноблокатори - анаприлін (пропранолол) або атенолол та / або альпразолам.

  Проста фобія. Визначення. Прості фобії - це постійні необгрунтовані страхи і таке ж постійне прагнення уникати ситуацій, що можуть, на думку хворого, реалізувати ці побоювання.

  Клінічні прояви. Хворий зазвичай відчуває болісний страх, коли зустрічається з фобічним стимулом або тільки передбачає можливість такої зустрічі, хоча і розуміє всю нерозумність свого остраху і всю її перебільшеність. При зустрічі ж з названим стимулом у хворого нерідко виникає синдром паніки. Частим прикладом простий фобії може служити боязнь висоти (акрофобія), страх закритих просторів (клаустрофобія), боязнь тварин. Людина, обтяжений подібними фобіями, нерідко, вирушаючи куди-небудь, зазвичай уточнює цілий ряд «важливих» для нього обставин: чи не буде званий вечір на самому верхньому поверсі висотної будівлі, чи немає у господарів великої собаки і t. д.

  Захворювання починається в будь-якому віці, але часто в дитинстві. Нерідко, розпочавшись в дитинстві, фобії потім зникають, але, звичайно ж. можуть продовжуватися і у дорослого. Хоча фобії досить широко поширені серед звичайного населення, вони все ж рідко порушують звичайну життєдіяльність хворих, так що останні рідко звертаються за медичною допомогою. Прості фобії частіше зустрічаються у жінок. Якщо буває необхідно лікування, то це найчастіше психотерапія з використанням релаксації і системної десенситизации. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "СТАНУ СТРАХУ"
  1.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      стану, як стенокардія, може, ймовірно, мати згубні психологічні та економічні наслідки і призвести до таких непотрібним складним процедурам, як катетеризація серця або артеріографія коронарних судин, в той час як нездатність розпізнати такі серйозні захворювання, як ішемічна хвороба серця або рак середостіння, може призвести до летальної затримці такого необхідного лікування.
  2.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      станів у людини. Її значення часто важко оцінити з огляду на те, що вона може бути сигналом серйозного захворювання або ж відбивати лише стан напруги чи втоми. На щастя, в більшості випадків має місце останнє, і лише у виняткових ситуаціях вона дійсно попереджає про внутрішньочерепному розладі. Завдяки своїй двоїсту природу, доброякісної або
  3.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      стану часто супроводжуються припуханням уражених тканин, останнє може не виявлятися, якщо процес розташований в глибоких відділах спини. Місцева біль часто носить постійний характер, але може мати свою інтенсивність залежно від зміни положення тіла в просторі або у зв'язку з рухом. Біль може бути гостра або ж ниючий (тупа), і хоча часто носить розлитої характер, завжди
  4.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      стані глибокого вдиху, видих значно подовжений, дистанційні дистантних хрипи, частота дихальних рухів 20-30 на хвилину, топи серця глухі, тахікардія до 130 уд. в хв, часто артеріальна гіпертензія. У період між нападами стан хворих цілком задовільний. Сухі хрипи відсутні зовсім або їх не багато, існує точка зору, що під час ремісії хрипів бути не
  5.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      станах деградація всіх тканин суглоба виникає в результаті раннього розвитку склерозу судин, особливо дрібних судин суглобових тканин, а так само відкладення ліпідів і кристалів сечової кислоти на суглобових поверхнях. У дaнной категорій хворих майже завжди збільшена маса тіла, що є додатковою перевантаженням для суглобів. 5. Спадковість, безумовно, має значення в
  6.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      стан. Вперше виникла стенокардія є показанням до госпіталізації і в зв'язку з не-передбачуваністю течії вимагає пильної уваги і спостереження для визначення прогнозу і тактики лікування. Але при виписці із стаціонару діагноз "вперше виникла стенокардії" повинен бути уточнений і змінений. - СТАБІЛЬНА форма СТЕНОКАРДІЇ НАПРУЖЕННЯ характеризується відносною сталістю
  7.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      стан сфінкте-рів жовчних шляхів. Певну роль грає виявлення, за допомогою мікроскопічного аналізу, ознак запального процесу. Хоча останнім часом, таким класичним запальним елементам, як лейкоцити, слиз, епітеліальні клітини не надають належного діагностичного значення, так як вони можуть мати дуоденальное походження. Крім вищевказаних параметрів при
  8.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      стану кори головного мозку. У результаті цього послаблюється гальмівний вплив кори на підкіркові центри (в першу чергу гипоталамические), де формуються вогнища "застійного" збудження, що сприяють виникненню різних ендокринних і біохімічних зрушень в організмі, розвитку порушень секреторної і моторної функцій шлунка та дванадцятипалої кишки, спазму судин, розладу
  9.  7.3. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК
      стан, що супроводжується порушенням гемодинаміки і приводить до недостатності кровообігу та гіпоксії всіх життєво важливих органів. Виділяють 4 ступеня тяжкості АШ по вираженості гемодинамічних порушень: I ступінь - незначне порушення гемодинаміки, АТ нижче норми на 30 ^ 40 мм рт.ст. У клініці занепокоєння, страх, відчуття жару, болю за грудиною, шум у вухах, кашель. Легко
  10.  8.1. ТРИВОГА І ДЕПРЕСІЯ
      стану), обтяжують їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх суттєво оптимізує терапію внутрішніх хвороб. Лікаря-терапевта не повинен вводити в оману той факт, що пацієнти частіше вважають тривогу і депресію вторинною по відношенню до соматичним симптомів. Як правило, це самостійні захворювання. Скринінг розладів афективного (тривожно-депресивного) спектру у
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека