Головна
Медицина || Психологія
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія та нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна та санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство та гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган-мол. Мегід С. Михайло. Клінічна Анестезіологія книга третя, 2003 - перейти до змісту підручника

Випадок з практики: тотальна внутрішньовенна анестезія (TBBA)

67-річний лікар без будь-яких супутніх захворювань поступив в центр амбулаторної хірургії для операції з приводу пахової грижі. Він воліє місцеву анестезію з внутрішньовенною седацией, але розуміє, що великий розмір грижі може зажадати розширення операції і переходу до загальної анестезії.

Які периферичні нерви слід блокувати при операції з приводу пахової грижі? Які переваги і недоліки цієї методики в порівнянні з іншими видами регіонарної блокади?

Для втручань з приводу пахової грижі зазвичай виконують блокаду клубово-пахового і клубово-подчревного нервів (глава 17). Альтернативні варіанти регіонарної блокади включають спинномозкову, епідуральну і каудальную анестезію. Будь-яка з зазначених методик дозволяє забезпечити ефективну интраоперационную анестезію і післяопераційну анальгезию. Блокада клубової-пахового і клубово-подчревного нервів рідко викликає які-небудь системні ускладнення, якщо не вважати перевищення максимальної рекомендованої дози місцевого анестетика або ненавмисного внутрішньосудинного введення. Крім того, блокада цих периферичних нервів не викликає побічних ефектів, здатних затримати виписку хворого додому (м'язова слабкість, ортостатична гіпотонія, порушення пропріоцептивної чутливості, затримка сечі). Недоліки та ускладнення при блокаді клубової-пахового і клубово-подчревного нервів: незворотний неврологічний дефіцит при пошкодженні нерва голкою або інтраневрального введенні анестетика; симпатичних опосередкована біль або парасимпатичної опосередкована нудота при тракції брижі (при цьому виді блокади вегетативна система залишається інтактною); практично відсутня міорелаксація ускладнює маніпуляції хірурга.

Як слід проводити седацию в цьому випадку?

Хоча в нашому випадку буде адекватною практично будь-яка форма седації, слід проте враховувати кілька факторів. Через амбулаторного характеру операції слід застосовувати препарати короткої дії. Тривала інфузія переважніше періодичного струминного введення, оскільки забезпечує той же рівень седації при меншій дозі анестетика. Оскільки тракция брижі може викликати нудоту, до складу премедикації доцільно включити протиблювотний засіб. Перед етапом очікуваної больовий стимуляції (наприклад, під час ін'єкції місцевого анестетика) слід попередньо ввести анальгетик в / в.

Однією з методик седації, яку можна використовувати у цього хворого, є застосування пропофолу за допомогою інфузійного насоса. При цьому легко підібрати дозу пропофолу, відповідну необхідній глибині седації. Під час ін'єкції місцевого анестетика струминне введення невеликої дози альфентанілу (5-10 мкг / кг в / в) забезпечує короткочасну потужну анальгезию, яка усуває біль від уколу.

Які ускладнення і труднощі сполучені з застосуванням інфузійних насосів?

Безпека і точність тривалої інфузії внутрішньовенних анестетиків і вазоактивних препаратів залежать від надійності систем доставки. Хоча інфузія може відбуватися просто під дією сили тяжіння, застосування інфузійного насосу забезпечує більшу точність і керованість, знижує ризик ненавмисного струминного введення препарату, практично усуває коливання швидкості інфузії при зміні венозного тиску або висоти розташування флакона з препаратом.
Інфузійні насоси поділяють на два типи: шприцеві і Волюметричні.

У шприцевий насосі циліндр шприца закріплений нерухомо, в той час як штовхач із заданою швидкістю просуває поршень шприца. Шприцеві насоси зазвичай компактні, легкі, здатні працювати від акумулятора, забезпечують високу точність навіть при дуже низькій швидкості інфузії. Деякі моделі автоматично розпізнають тип і обсяг шприца. У ряді моделей запрограмована інформація про найбільш поширених препаратах: концентрація, початкова швидкість інфузії, доза при струменевому введенні. Застосування сполучних трубок з низьким мертвим простором дозволяє звести до мінімуму втрати препарату, але збільшує опір потоку, в результаті чого зростає частота помилкових тривог оклюзії системи. Мала ємність шприца робить необхідним використання високих концентрацій препарату (щоб рідше виникала необхідність у зміні шприца), так що помилка у швидкості інфузії може привести до дуже серйозних наслідків. Якщо шприцевий насос розташований значно вище хворого, то крім заданої інфузії може відбуватися ненавмисна інфузія під дією сили тяжіння. Перед підключенням до венозної системи хворого інфузійну лінію слід заповнити розчином препарату за допомогою кнопки "Промивання" ("Purge"), що дозволяє уникнути затримок, обумовлених растяжимостью системи (наприклад, на рівні гумової прокладки поршня), механічними неполадками (наприклад, заклинюванням штовхача) або наявністю повітря в сполучних трубках. Будь-яку оклюзію в інфузійної лінії слід усувати поступово, щоб через підвищений проксимального тиску не відбулося ненавмисного введення великої дози препарату.

Для роботи волюметричних насосів потрібні одноразові касети з вбудованими крапельницями; швидкість інфузії регулюється різними способами. Переваги над шприцевими насосами: можливість інфузії розчинів низької концентрації; технічна неможливість ненавмисної інфузії під дією сили тяжіння. Недоліки: додаткові витрати на одноразові касети; висока чутливість до бульбашок повітря; незручність у використанні внаслідок громіздкість та енергоємності.

Незалежно від типу інфузійних насосів, існують деякі загальні рекомендації щодо постійної інфузії внутрішньовенних анестетиків. Ключове значення має безперервне спостереження за роботою насоса і станом інфузійної лінії. Так, до небажаного пробудженню хворого і ІНТРАОПЕРАЦІЙНА відновленню свідомості можуть призвести від'єднання трубки, що з'єднує шприц і крапельницю; оклюзія крапельниці (до якої підключена сполучна трубка від шприца з анестетиком); неправильна установка шприца в шприцевий насос. Щоб знизити ймовірність коливань швидкості інфузії, анестетик слід вводити через окремий в / в катетер або, принаймні, підключати сполучну трубку від шприца з анестетиком якомога ближче до хворого (наприклад, безпосередньо до в / в катетеру).

Через 30 хв після розрізу шкіри хворий стає неспокійним і збудженим. Хірург відзначає недостатню миорелаксацию. Що слід зробити?

Якщо знаходиться в стані седації хворий стає неспокійним і тривожним, то анестезіолог насамперед негайно повинен запідозрити гіпоксію.
Адекватність оксигенації можна швидко визначити за допомогою пульсоксиметр. Вентиляцію у неінтубірованних хворого можна оцінити, приєднавши моніторну лінію від капнографи бокового потоку до лицьової масці. Якщо окси-генаціі і вентиляція адекватні, то найбільш імовірною причиною порушення та занепокоєння є неповноцінна анальгезія. Це ускладнення, у поєднанні із зауваженням хірурга щодо недостатньої миорелаксации, може служити причиною для переходу до загальної анестезії. Якщо проводилася седація пропофолом, то слід струменево ввести 2-4 мл пропофолу, після чого збільшити швидкість інфузії. Можна використовувати закис азоту, але тоді методику анестезії вже не можна назвати тотальної внутрішньовенної. Введення недеполяризуючих міорелаксантів вимагає проведення примусової ШВЛ через лицьову маску, ларингеальну маску або інтубаційну трубку.

Як в умовах міорелаксації можна впевнитися в адекватній глибині анестезії?

Міорелаксанти усувають руху хворого - класичний симптом недостатню глибину анестезії. У цьому випадку анестезіолог повинен покладатися на менш достовірні ознаки поверхневої анестезії - тахікардію, артеріальну гіпертонію, сльозотеча. На електронні методи оцінки глибини анестезії (ЕЕГ, скоротність НСС) повністю покластися не можна. На думку багатьох анестезіологів в США та Західній Європі, проблема оцінки глибини анестезії особливо актуальна при використанні внутрішньовенних анестетиків, тому що (1) чутливість хворих до внутрішньовенним анестетикам дуже відрізняється, (2) багато внутрішньовенні анестетики (наприклад, фентаніл, пропофол) мають досить обмеженою здатністю викликати амнезію. Спосіб, що дозволяє у сумнівних випадках гарантувати повноцінну амнезію (якщо не анестезію), полягає у застосуванні бензодіазепінів (наприклад, 5 мг мідазоламу). Поєднання різних класів анестетиків може робити не адитивний, а сінергістичним ефект.

Операція триває без ускладнень в умовах загальної анестезії і повинна закінчитися через 10-15 хв. Опишіть план пробудження хворого

Внаслідок високого метаболічного кліренсу і дуже швидкого перерозподілу в тканинах концентрація пропофолу в плазмі швидко знижується після припинення інфузії, навіть якщо остання тривала кілька годин. Завдяки цій властивості пропофол придбав широку популярність при амбулаторних втручаннях. Інфузію пропофолу слід зупинити за 5-10 хв до закінчення операції. При додатковому застосуванні інших анестетиків (наприклад, суфентаніл, аль-фентаніл) інфузію пропофолу слід припиняти дещо раніше. Залишкова дія опадів або бензодіазепінів можна усунути за допомогою налоксону або флумазеніла відповідно (глава 15). Субфасциальную введення бупівакаїну забезпечує хороше післяопераційне знеболення.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Випадок з практики: тотальна внутрішньовенна анестезія (TBBA)"
  1. Неінгаляційні анестетики
    Загальна анестезія досягається не тільки за допомогою інгаляційних анестетиків. Різні препарати, які призначаються всередину, внутрішньом'язово і внутрішньовенно, викликають анестезію або потенціюють її. Седативні засоби для премедикації, яким присвячений "Випадок з практики", наведений у цій главі, призначають всередину або внутрішньом'язово. У дорослих застосовують внутрішньовенну індукцію анестезії. Навіть підтримання
  2. Лікування гестозу в стаціонарі
    . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  3. Родоразрешение при гестозі
    Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  4. Знеболювання пологів
    Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  5. РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
    Джейн Є. Хенні, Вінсент Т. ДеВіто (Jane Е. Henney, Vincent Т. DeVita, Jr.) Рак молочної залози дуже поширений серед жінок Західної півкулі. У 1985 р. в США було зареєстровано 119 000 жінок і приблизно 1000 чоловіків із цим захворюванням. В останні роки найбільш частою причиною смерті жінок від злоякісних новоутворень став рак легені, однак донедавна перший
  6. ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
    Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5, 3'-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  7. ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ В НЕВРОЛОГІЇ
    К. X. Чіаппе, Дж. Б. Мартін, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, RR Young) У клінічної неврології для постановки діагнозу іноді достатньо проаналізувати і правильно інтерпретувати дані, отримані при ретельному з'ясуванні анамнезу і огляді хворого. Тому спеціальними лабораторними методами нерідко лише підтверджують початковий діагноз. Але набагато частіше при
  8. черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
    Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми , слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  9. Плацентарний бар'єр в анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  10. Акушерські кровотечі
      Кровотечі завжди були і, по всій видимості, будуть залишатися однією з основних проблем для практичного акушерства. У структурі материнської смертності акушерські кровотечі займають провідне місце в більшості країн світу. Акушерські кровотечі можуть виникати під час вагітності, в пологах, в послідовно і ранньому післяпологовому періодах. Під кровотечею при пологах через природні
© 2014-2022  medbib.in.ua - Медична Бібліотека