Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган-мол. Мегід С. Михайло. Клінічна Анестезіологія книга третя, 2003 - перейти до змісту підручника

Випадок з практики: спазм жувальних м'язів і злоякісна гіпертермія

Хлопчик 4-х років вступив в операційну для хірургічної корекції косоокості. Після інгаляційної індукції закисом азоту і галотаном ввели атропін і сукцінілхолін в / в. Виникла ригідність жувальних м'язів, що не дозволяє відкрити рот і інтубувати трахею.

Що таке злоякісна гіпертермія?

Злоякісна гіпертермія - це рідкісна (1:15 000) вроджена аномалія, що характеризується виникненням гострого гиперметаболической стану в м'язовій тканині після індукції анестезії. Це ускладнення зустрічається переважно у дітей, але може розвинутися в будь-якому віці. Клінічна картина: тахікардія, аритмії, нестабільність АТ, гіперкапнія, тахіпное, ціаноз, плямистість шкірних покривів, ригідність скелетних м'язів і гіпертермія. Лабораторні дослідження виявляють міоглобі-Нурію, зниження напруги кисню в змішаній венозній крові, підвищення рівня кальцію, калію, креатинфосфокінази сироватки (через 6,12 і 24 год після кризу), а також міоглобіну сироватки. При аналізі газів артеріальної крові виявляють змішаний метаболічний і респіраторний ацидоз. Злоякісна гіпертермія може проявлятися по-різному, що значно ускладнює діагностику. Так, незважаючи на назву, гіпертермія спостерігається не завжди і часто є порівняно пізнім проявом. Несподіване збільшення концентрації CO2 в кінці видиху в 2-3 рази є найбільш раннім і чутливим ознакою злоякісної гіпертермії. Пізні ускладнення включають ниркову недостатність, коа-гулопатію, набряк легенів і набряк мозку.

Механізм злоякісної гіпертермії на клітинному рівні поки ще недостатньо вивчений, але одним з ключових його ланок може бути підвищення концентрації кальцію в міоплазми. Ріанодінового рецептор модулює вивільнення кальцію з канальців саркоплазматичного ретикулума, тому структурні та функціональні аномалії цього рецептора можуть бути залучені в патогенез злоякісної гіпертермії. Незалежно від механізму, порушення сполучення між збудженням і скороченням призводить до тривалого взаємодії актину і міозину і незворотною контрактуре м'язів. Цей призводить до підвищеного споживання кисню і виробленні CO2. В результаті саморегуляції в міоцитах проходять процеси, спрямовані на зниження внутрішньоклітинної концентрації кальцію, що викликає виснаження запасів АТФ, а це, в свою чергу, призводить до набряку клітин (наприклад, набряку мозку) і підвищеного утворення лактату (лактатацидоз).

Як лікують напад злоякісної гіпертермії?

Головними пусковими факторами злоякісної гіпертермії є інгаляційні анестетики і сукцінілхолін, тому слід негайно відключити першу і припинити інфузію другого. Навіть сліди інгаляційного анестетика в натронной вапна, дихальних шлангах і дихальному мішку можуть у цьому випадку шкідливо діяти, тому всі ці компоненти дихального контуру слід поміняти на нові. Щоб звести до мінімуму ефекти гіперкапнії, метаболічного ацидозу і підвищеного споживання кисню, проводять агресивну ШВЛ чистим киснем. При гіпертермії показано охолодження: високий хвилинний об'єм дихання, зниження температури в операційній, аплікація бульбашок з льодом на область великих магістральних артерій, переливання крижаних інфузійних розчинів. Для інвазивного моніторингу артеріального тиску та аналізу газів артеріальної крові катетеризируют артерію. При важкому метаболічному ацидозі показаний бікарбонату натрію (1-2 мекв / кг в / в). Застосування фуросеміду знижує ризик пошкодження нирок, обумовленого міоглобінурією. Проте основним методом лікування нападу злоякісної гіпертермії є негайне введення дантролену в / в.

Який механізм дії, рекомендовані дози і побічні ефекти дантролену?

Дантролен, що представляє собою похідне гідантоїну, безпосередньо перешкоджає скорочення м'язи, пригнічуючи вихід іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулума. Ця внутрішньоклітинна дисоціація спряження збудження зі скороченням відрізняється від дії деполяризуючих і недеполяризуючих міорелаксантів, діючих на позаклітинні нервово-м'язові синапси.

Дантролен вводять в дозі 2,5 мг / кг в / в кожні 5 хв до регресу симптомів. Загальна доза дантролену рідко перевищує 10 мг / кг. Лікарська форма дантролену являє собою 20 мг ліофілізованого порошку; цю дозу розчиняють в 60 мл стерильної води. Для профілактики рецидивів дантролен в дозі 1 мг / кг вводять кожні 6-8 год протягом 24-72 ч.


Дантролен є відносно безпечним препаратом. При тривалому застосуванні для лікування спастичних захворювань він іноді викликає дисфункцію печінки. При гострому застосуванні найбільш серйозним ускладненням є м'язова слабкість, яка може призвести до дихальної недостатності та аспіраційної пневмонії. При введенні через маленьку периферичну вену він може викликати флебіт, тому його доцільно вводити через центральну вену. Безпека та ефективність дантролену дозволяють рекомендувати його для негайного застосування при злоякісній гіпертермії. Антагоністи кальцію протипоказані через неефективність і високого ризику гіперкаліємії при поєднанні з дантроленом.

З якими захворюваннями потрібно проводити диференційний діагноз при спазму жувальних м'язів, розвиненому під час індукції анестезії?

Спазм жувальних м'язів (синоніми: ригідність жувальних м'язів, тризм) - це

потужне скорочення жувальних м'язів, що перешкоджає повному відкриванню рота. Це стан відрізняється від неповної релаксації щелепи, що є досить поширеним явищем. Спазм жувальних м'язів може бути обумовлений міотонію і злоякісної гіпертермією; ці два захворювання диференціюють один від одного за допомогою анамнезу, неврологічного обстеження та електроміографії. У деяких клініках частота спазму жувальних м'язів у дітей після застосування сукцинілхоліну перевищує 1%. Хоча у багатьох з цих хворих не розвиваються класичні симптоми злоякісної гіпертермії, приблизно у половини з них за даними біопсії м'язи є схильність до цього захворювання. При спазмі жувальних м'язів найбезпечніше припустити злоякісну гіпертермію і відкласти планову операцію. Однак у випадку, якщо інші симптоми злоякісної гіпертермії відсутні, забезпечений повний моніторинг і є всі можливості для проведення терапії в повному обсязі, деякі анестезіологи, перейшовши на безпечні анестетики, дозволяють хірургу продовжувати операцію. Через 24 годин після виникнення ригідності жувальних м'язів, необхідно виміряти рівень креатинфосфокінази в плазмі: якщо він вище норми, то висока ймовірність супутньої міопатії.

У яких хворих є схильність до злоякісної гіпертермії?

Деякі захворювання м'язів і кісток сполучені з відносно високим ризиком злоякісної гіпертермії; приклади включають міопатію Дюшенна, міотонію, синдром недосконалого остеогенезу, хвороба центрального стрижня (різновид доброякісної Непрогрессірующая міопатії). При синдромі Кінга-Денборо (низькорослість, затримка розумового розвитку, аномалії кісток і м'язів) ризик злоякісної гіпертермії надзвичайно високий. З підвищеним ризиком злоякісної гіпертермії сполучені деякі операції: ортопедичні (репозиція при вивихах); операції на голові та шиї (пластика при ущелині неба, тонзилектомія, аденоідектомія, стоматологічні операції); офтальмологічні (корекція птозу і косоокості). Інші фактори ризику: ускладнення анестезії в сімейному анамнезі; непереносимість продуктів, що містять кофеїн; незрозуміла гіпертермія та м'язові спазми в анамнезі. Разом з тим злоякісна гіпертермія може виникнути навіть у відсутність будь-яких ускладнень анестезії при попередніх втручаннях і в сімейному анамнезі. Як вже зазначалося вище, спазм жувальних м'язів при індукції анестезії вказує на підвищений ризик злоякісної гіпертермії.

Як підтвердити схильність до злоякісної гіпертермії?

Хворі, які перенесли очевидний напад злоякісної гіпертермії, вважаються схильними до цього захворювання. Якщо клінічна картина сумнівна, то проводять біопсію м'язової тканини і отриманий нативний зразок піддає впливу кофеїну, галотана або кофеїн-галотанового суміші. Якщо при цьому виникає контрактура, то з вірогідністю 95% можна поставити діагноз злоякісної гіпертермії. Підвищений рівень креатинфосфокінази сироватки підтверджує схильність до злоякісної гіпертермії тільки у родичів осіб з верифікованим захворюванням. Дослідження біоптату м'язи на схильність до злоякісної гіпертермії проводять лише в небагатьох діагностичних центрах.

Як відрізнити злоякісну гіпертермію від злоякісного нейролептичного синдрому?

Нейролептичний злоякісний синдром розвивається при прийомі нейролептиків фенотіазинового ряду і проявляється дискінезією, дисфункцією вегетативної нервової системи, м'язової ригідністю і психічними розладами.
Він обумовлений аномальної дофаминергической активністю в ЦНС, в той час як причиною злоякісної гіпертермії є порушення вивільнення кальцію в м'язових клітинах. Ці відмінності пояснюють, чому недеполяризуючі міорелаксанти усувають м'язову ригідність при нейролептичному злоякісному синдромі, але не при злоякісній гіпертермії. Нейролептичний злоякісний синдром не є спадковим захворюванням; він розвивається поступово протягом декількох днів або тижнів. Хоча цей синдром є окремим захворюванням, він може сприяти розвитку злоякісної гіпертермії. При злоякісному нейролептичному синдромі краще не використовувати сукцінілхолін і інгаляційні анестетики. Разом з тим схильність до злоякісної гіпертермії не є протипоказанням до застосування фено-тіазінов.

Які захворювання можуть нагадувати злоякісну гіпертермію?

При супутньому гіпертиреозі операція і анестезія можуть спровокувати тиреотоксичний криз, що виявляється тахікардією, гіпертермією і нестабільністю артеріального тиску. Тиреотоксичний криз зазвичай розвивається в післяопераційному періоді, тоді як злоякісна гіпертермія - під час операції (глава 36 і Випадок з практики в главі 49). Феохромоцитома проявляється вираженими підйомами АТ і ЧСС, але не гиперкапнией (глава 36). Злоякісну гіпертермію нагадують деякі симптоми сепсису: гіпертермія, тахіпное, тахікардія, метаболічний ацидоз (глава 50). У відсутність очевидного джерела інфекції диференційний діагноз може бути утруднений. Слід підкреслити, що при злоякісної гіпертермії метаболічний ацидоз важче, a SvО2 значно нижче, ніж при всіх перерахованих вище захворюваннях.

Які анестетики безпечні при схильності до злоякісної гіпертермії?

Тіопентал і панкуроній надають захисну дію, підвищуючи поріг запуску злоякісної гіпертермії. Інші препарати, які можна безпечно використовувати при цьому захворюванні, включають опіоїди, дроперидол, бензодіазепіни та місцеві анестетики ефірного типу. Закис азоту, кетамін і місцеві анестетики амідного типу можуть бути слабкими пусковими факторами злоякісної гіпертермії, але більшість експертів вважає їх цілком безпечними. Перед проведенням загальної анестезії у будь-якого хворого завжди слід перевірити, чи є в наявності необхідна кількість дантролену. Якщо при верифікованої схильності до злоякісної гіпертермії проводиться анестезія безпечними препаратами, то необхідності в профілактичному застосуванні дантролену перед індукцією немає. При схильності до злоякісної гіпертермії тривалість перебування в палаті пробудження після операції повинна бути не менше 4 ч. Додаткову інформацію про злоякісну гіпертермії можна отримати з Malignant Hypertermia Association of the United States (POBox 3231, Darien, CT 06820-3231).

Протокол лікування злоякісної гіпертермії

1. Вимкніть подачу інгаляційних анестетиків і інфузію сукцинілхоліну. Покличте на допомогу!

2. Проводьте ШВЛ в режимі гіпервентиляції чистим киснем.

3. Введіть розчин бікарбонату натрію 1-2 мекв / кг на / в.

4. Якнайшвидше розведіть порошок дантролену натрію у стерильній воді і введіть у дозі 2,5 мг / кг в / в.

5. Боріться з гіпертермією фізичними методами: промиванням шлунка і сечового міхура холодною водою, холодить ковдрою, інфузією холодних розчинів.

6. Стійкі шлуночкові аритмії лікуєте за допомогою прокаїнаміду в дозі 200 мг в / в.

7. При необхідності введіть дантролен повторно.

8. Замініть дихальні шланги, дихальний мішок PI натронним вапном

9. Проводьте моніторинг діурезу, рівня калію і кальцію плазми, газів артеріальної крові, концентрації СО2 в кінці видиху. Дослідіть згортання крові.

10. При важкій гіперкаліємії введіть в / в 25-50 г глюкози з 10-20 од інсуліну.

11. Проводьте інвазивний моніторинг АТ і ЦВД.

12. При необхідності зверніться за консультацією до чергового лікаря по телефону термінового зв'язку: 8-10-1-800-MH-HYPER (в США).



ТАБЛИЦЯ 44-4. Дози лікарських препаратів, що застосовуються в дитячій анестезіології



<
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Випадок з практики: спазм жувальних м'язів і злоякісна гіпертермія"
  1. Г
      випадку при Р. повинна бути серосжігательная піч), або випаровуванням скрапленого сірчистого ангідриду з балонів. Чи не дозволяється обробляти спітнілих тварин, а також у дощову і снігову погоду, так як, з'єднуючись з водою, сірчистий ангідрид утворює сірчану кислоту, яка викликає опіки. Тварина виводять з Г. лише після повного видалення з неї сірчистого ангідриду. Голову і шию тварини
  2. П
      випадків П. виникає при зараженні гнійними бактеріями при пораненнях віночка і зводу межкопитцевой щілини, а також при ящуре, некробактеріозі. Сприятливі фактори: антисанітарний стан приміщень, випасання тварин на заболочених пасовищах, нерегулярна розчищення копит. Симптоми: підвищення температури тіла на 1,5-2,0 {{°}} C, стан пригнічення, втрата апетиту, кульгавість спирається
  3.  Інгаляційна загальна анестезія
      випадку з 35000 анестезій фторотаном. Найчастіше зустрічається у жінок середнього віку, які страждають ожирінням і неодноразово піддавалися дії цього препарату. Діти предпубертатном віку та особи старше 80 років менше схильні до цього ризику. Почастішання випадків гепатиту після фторотанового наркозу іноді пов'язують з аутоантителами до щитовидної залози. Передбачуваний механізм розвитку
  4.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      випадку непритомності настає повна втрата свідомості з вимиканням м'язового тонусу, хворий повільно осідає. На висоті непритомності відсутні глибокі рефлекси, пульс ледве прощупується, артеріальний тиск низький, дихання поверхневе. Напад триває кілька десятків секунд, а потім треба швидке і повне відновлення свідомості без явищ амнезії. Судомний непритомність характеризується
  5.  Захворювання надниркових залоз і вагітність
      випадку наднирники володіють тільки допоміжним дією, не замінюючи гонади. Андрогени наднирників беруть участь у синтезі білка, надаючи анаболічну дію, а також впливають на прояв деяких вторинних чоловічих статевих ознак. Дегідроепіандростерон (ДГЕА) є попередником синтезу естріолу в плаценті. Із загального числа кортикостероїдів 80% припадає на нейтральні
  6.  Судинних захворювань головного мозку
      випадку можна визначити як клінічні прояви, так і принципи діагностики та лікування. При діагностиці інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) насамперед оцінюють вихідні клінічні прояви та їх динаміку, тобто вирішують питання «інсульт або синдром ТІА?» В даний час вдосконалення клінічної діагностики та нейрорадіологіческіх методів дослідження дозволяє уточнити
  7.  Дегенеративні захворювання нервової системи
      випадків в окремих сім'ях. Виходячи з визначення, класифікація дегенеративних захворювань не може грунтуватися на точному знанні їх причин або патогенезу. На різні синдроми їх поділяють переважно в патологоанатомічним змінам, але також з урахуванням клінічних даних. Клінічно розглянута група захворювань проявляється у вигляді декількох синдромів, розпізнавання яких
  8. Б
      випадках (туберкульозні бактерії) - до 3-4 тижнів. Найбільш тривалий і складний етап Б. і. - Родова і видова ідентифікація виділених культур. Вивчають тільки чисті культури, отримані після пересіву з однієї колонії і мають ідентичні морфологічні та тинкторіальних властивості (див. Ідентифікація мікробів). Антигенні властивості культури вивчають в реакції аглютинації. Визначення патогенних
  9. В
      випадку потрапляють в порожнину загальної піхвової оболонки насінники, де всмоктуються і надають стимулюючу дію на організм самця. Вазектомірованние самці дуже активні, є кращими пробниками, стимуляторами. Існує кілька способів В. самців. Спосіб Краснітского. Бика фіксують у правому бічному положенні; готують операційне поле. Вводять під шкіру по лінії планованого
  10. К
      випадках, що і К. моносульфат. Дози (тис. ОД на 1 кг маси тварини) в м'яз: поросяті 15-30; курчаті, каченяті 20-50. Призначають у вигляді водного розчину з інтервалом 8-10 год протягом 5-7 діб. + + + Кандидамикоз (Candidamycosis), молочниця, моніліаз, кандидоз, мікоз птахів, рідше ссавців і людини, що характеризується ураженням слизової оболонки травного тракту, інших внутрішніх
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека