загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія

Ситуаційні завдання з терапії з відповідями

Ситуаційна задача по терапії 1

Чоловік 57 років, поступив в клініку зі скаргами на кашель з мокротою, наявність прожилок крові, біль у правому боці при вдиху, підвищену пітливість, слабкість, підвищення температури тіла до 37,40 С.

З анамнезу: 10 років тому переніс вогнищевий туберкульоз легенів і був знятий з обліку.



Стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. При аускультації в обох легенях вислуховується жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи і в межлопаточном просторі хрипи після покашлювання.



Аналіз крові: е - 4,8 х1012, Нв - 142 г / л, л - 9,2 х109, п - 2, с - 78, л - 12, м - 8, ШОЕ - 25 мм / год.



У мокроті МБТ методом бактеріоскопії не виявлені.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Встановити попередній діагноз.



2. Намітити план додаткового обстеження.



3. Провести диференціальну діагностику.



4. Призначити лікування.



Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Попередній діагноз: підгострий дисемінований туберкульоз легень.



2. План додаткового обстеження: ан. мокротиння та сечі на МБТ методом посіву, загальний аналіз сечі, консультація отоларинголога, томографічне дослідження легенів, туберкулінові проби, бронхоскопія.



3. На користь туберкульозної етіології процесу свідчить: різко виражені прояви клінічних симптомів, характерна рентгенологічна картина: наявність вогнищ поліморфного характеру в обох легенях, помірні зміни в картині крові.



4. Хворому показане лікування антибактеріальними препаратами: ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, тізамід через день.



Ситуаційна задача по терапії 2



Хворий П., 35 років, в 16-річному віці переніс ексудативний плеврит, через 20 років у нього був виявлений дисемінований туберкульоз легенів у фазі розпаду. МБТ +. Лікувався 14 місяців в стаціонарі і санаторії. Відзначено припинення бактеріовиділення, розсмоктування і ущільнення вогнищ в легенях, але справа у 2-му сегменті сформована порожнину з товстими стінками. Від хірургічного лікування хворий відмовився.



Стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. При перкусії справа над правою верхівкою легкого ззаду визначається притуплення легеневого звуку: у цій же зоні при покашлюванні визначаються стійкі вологі хрипи середнього калібру. З боку інших систем і органів при фізикальному обстеженні відхилень не виявлено.



Аналіз крові: ер. - 4,5 х109, Нв - 130 г / л, л - 8,0 х109, п - 0, с / я - 75, лімф. - 20, м - 5, ШОЕ - 12 мм / год.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Поставити клінічний діагноз і обгрунтувати його.



2. Визначити тактику лікаря-фтизіатра після відмови хворого від операції.



3. Тактика дільничного лікаря-терапевта відносно даного хворого.





Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Насамперед, у даній ситуації, необхідно скласти диференційно-діагностичний ряд з найбільш часто зустрічаються захворювань. Сюди треба віднести: фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів, хронічний абсцес, розпадається рак легені.



2. У даного хворого має місце фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Про це свідчать:

1) перенесений ексудативнийплеврит в анамнезі та виявлений

14 місяців тому дисемінований туберкульоз легень з аба-

ціллірованіем ;

2) формування підсумкового процесу в результаті тривалого неефективного лікування в стаціонарі і санаторії АБ препаратами;

3) характерна рентгенологічна картина:

4) локалізація порожнини під 11 сегменті

5) характер порожнини - товсті стінки

6) порожнину розташовується на тлі фіброзу легеневої тканини

7) наявність щільних вогнищ бронхогенной дисемінації



3. Хворий буде спостерігатися по 1 А гр. ДУ (БК +). Йому буде продовжений амбулаторно основний курс лікування двома АБП Інтермітуюча методом і проводитися рентген-контроль через кожні 3 місяці.



4. Дільничний лікар-терапевт має відомості про наявність на ділянці даного хворого-бацілловиделітеля.



5. Враховуючи кількість контактів в епід. вогнищі і при їх зверненні в поліклініку проявляє фтизіатричну настороженість.



6. Спільно з епідеміологом і лікарем фтізіатора відвідує епід. вогнище відразу після його виявлення і бере участь у складанні плану його оздоровлення.



Ситуаційна задача по терапії 3



У хворої М., 27 років, два тижні тому з'явилася слабкість, пітливість, субфебрильна температура, задишка, біль у грудях зліва. Лікувалася з діагнозом ГРЗ без поліпшення. Задишка наростала, підвищилася температура тіла до 39,00 С, хоча болю в грудях зліва зменшилися.



Об'єктивно: стан задовільний. Шкірні покриви вологі, звичайного забарвлення. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Перкуторно зліва нижче 1У ребра визначається притуплення. Дихання у цій зоні не вислуховується. Органи черевної порожнини не змінені.



Аналіз крові: ер. - 4,2 х1012, Нв - 140 г / л, л - 12х109, п - 2, с - 80, л - 12, м - 6, ШОЕ - 38 мм / год.



У мокроті МБТ не виявлені.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Встановити попередній діагноз з урахуванням етіології захворювання.



2. Намітити план подальшого обстеження із зазначенням можливих результатів.



3. Провести диференціальну діагностику.



4. Призначити лікування.





Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Попередній діагноз: лівобічний ексудативний плеврит туберкульозної етіології.



2. План обстеження:

1) плевральна пункція; клітинний склад ексудату може бути лімфоцитарним, вміст білка більше 30 г / л;

2) туберкулінові проби можуть бути з підвищеною чутливістю до туберкуліну;

3) рентгенотомографія після евакуації ексудату;

4) плевроскопія може виявити макроскопічні і мікроскопічні дані на користь попереднього діагнозу.



3. Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічним плевритом. На користь туберкульозної етіології свідчить:

- поступовий розвиток захворювання з симптомами туберкульозної інтоксикації;

- молодий вік хворий;

- відсутність ефекту від неспецифічного лікування;

- характер гемограми.



4. До отримання перших результатів обстеження призначити лікування антибіотиками широкого спектру дії.
трусы женские хлопок




Ситуаційна задача по терапії 4



Хвора 52 років, скаржиться на задишку, кашель з мокротою зеленуватого кольору, слабкість, пітливість. Вважає себе хворою протягом багатьох років. Хвороба протікала хвилеподібно, спочатку з рідкісними, а потім з більш частими загостреннями. Останнім часом погіршився апетит, помітила схуднення, посилилася задишка. При огляді відзначено скорочення перкуторного звуку на верхівці правої легені. Тут же прослуховується різко ослаблене дихання з бронхіальним відтінком, мізерні сухі хрипи. Над нижніми відділами легких подих ослаблене, вдих подовжений. Межі серця визначаються непевний через коробкового відтінку.



Аналіз крові: ер. - 3,5 х1012, Нв - 100 г / л, л - 9,0 х109, п / я - 2, с / я - 82, лімф. - 10, м - 6, ШОЕ - 30 мм / год.



Аналіз сечі: без патології.



В аналізі харкотиння велика кількість лейкоцитів, еластичні волокна. Одноразово виявлені БК методом Циля-Нільсона.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Скласти диференційно-діагностичний ряд.



2. Обгрунтувати попередній діагноз.



3. Скласти план додаткового обстеження.



4. Визначити тактику лікування.





Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Диференційно-діагностичний ряд:

- хронічний абсцес легені

- полікістоз легкого

- бронхоектатичнахвороба

- фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.



2. Попередній діагноз: фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. За цей діагноз свідчать:

- знаходження МБТ у мокротинні;

- відсутність катаральних явищ в легенях в зоні помітного притуплення легеневого звуку і зміненого дихання;

- помірні зміни в загальному аналізі крові, зокрема помірний лейкоцитоз;

- рентгенологічна картина - зменшена за рахунок фіброзу верхня частка, в зоні якої визначаються кільцеподібні тіні з товстими стінками.



3. Для уточнення діагнозу необхідно:

дослідження мокротиння на МБТ методом посіву;

провести діагностичну бронхоскопію з парканом вмісту бронхів для бактеріологічного дослідження на МБТ;

по можливості провести комп'ютерну томографію легень.



4. Тактика лікування:

- хворий повинен бути госпіталізований в стаціонар протитуберкульозного диспансеру;

- необхідна антибактеріальна терапія - не менше ніж 3-ма АБП;

- при відсутності рентгенологічної динаміки через два місяці консервативного лікування, хворому необхідно запропонувати оперативне лікування-резекцію верхньої долі правої легені.



Ситуаційна задача по терапії 5



Хворий К., 29 років, працює на ЯМЗ. Протягом останніх трьох місяців став відзначати періодичні підйоми температури до 38,00 С, наростання слабкості, сонливості, схуднення, підвищену пітливість. Хворий продовжував працювати, але два дні тому з'явилося кровохаркання, що змусило звернутися до лікаря.



Об'єктивно: стан хворого задовільний. Шкірні покриви бліді, вологі. Периферійні лімфовузли не збільшені. Права половина грудної клітки відстає в диханні. При перкусії - притуплення звуку в області верхньої частки правої легені. Дихання в цій зоні жорстке, після покашлювання вислуховуються дріднопузирчасті вологі хрипи. Пульс - 92 в хв., Ритмічний, задовільного наповнення. Тони серця чисті. Живіт безболісний при пальпації. Печінка не збільшена.



Гемограмма: е - 3,8 х1012, Нв - 134 г / л, л - 11,2 х109, п - 2, с - 78, л - 16, м - 4, ШОЕ - 28 мм / год.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Поставити попередній діагноз.



2. Намітити план додаткового обстеження.



3. Провести диференціальну діагностику.



4. Призначити лікування.





Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Попередній діагноз: інфільтративний туберкульоз верхньої частки правої легені.



2. План обстеження:

1) аналіз мокротиння на МБТ методом бактеріоскопії та посіву

2) аналіз сечі

3) коагулограма

4) бічна рентгенограма і томограми

5) туберкулінові проби

6) при відсутності протипоказань-бронхоскопія.



3. Диференціальна діагностика проводиться з пневмонією і центральним раком легені. На користь туберкульозу свідчить поступове розвиток захворювання з симптомами туберкульозної локалізації, характер аускультативних даних, рентгенологічної картини і картини крові.



4. Лікування: ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, вітамін Е. гемостатична терапія.



Ситуаційна задача по терапії 6



У хворого 40 років, при виконанні клінічного мінімуму в клініці виявлена ??округла тінь з бухтообразние розпадом у центрі, розмірами 3,5 см у третьому сегменті правої легені. Навколишнє легенева тканина не змінена.



Звернувся до лікаря у зв'язку з тривалим сухим надсадним кашлем, що супроводжується, останнім часом, кровохарканням (прожилки крові у мокротинні), зниженням ваги, слабкістю, зниженням апетиту.



Над легенями вислуховуються поодинокі сухі хрипи, тони серця ясні, ритмічні. Пульс - 80 за хв., Ритмічний. АТ - 140/90 мм рт. ст.



Аналіз крові; Нв - 95 г / л, ер. - 3,6 х1012 / л, л - 5,18 х109 / л, ШОЕ - 44 мм / год.





Завдання до ситуаційної задачі по терапії



1. Назвіть і обгрунтуйте попередній діагноз, склавши попередньо диференційно-діагностичний ряд.



2. Скласти план обстеження для верифікації діагнозу.



3. Визначити лікувальну тактику.





Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



1. Попередній діагноз: в даній клінічній ситуації можна припустити про наявність у хворого таких захворювань:

- розпадається рак легені

- деструктивна пневмонія

- тубуркулома з розпадом

- аспергіллема.



  2. Більше даних за наявність у хворого розпадається пухлини (первинно-порожнинного раку). За цей діагноз свідчать:

  - Наявність тривалого, сухого, надсадного кашлю

  - Кровохаркання (прожилки крові у мокротинні)

  - Наявність астенічного синдрому

  - Помірна анемія

  - Висока ШОЕ

  - Наявність округлої тіні з бухтообразние розпадом у центрі

  - Розташування освіти в третьому сегменті.



  3. План обстеження: для верифікації діагнозу необхідно провести:

  - Фібробронхоскопи з біопсією при наявності патології в В3 і зборами вмісту бронхів на атипові клітини і МБТ

  - Катетеризаційна біопсія з гістологічним і бактеріоскопічним дослідженням матеріалу

  - Комп'ютерна томографія

  - Підшкірна проба з туберкуліном (Коха).




  4. Лікувальна тактика: для підтвердження діагнозу пухлини необхідна термінова радикальна операція-видалення (резекція) верхньої частки справа з ревізією регіональних лімфовузлів.



  Ситуаційна задача по терапії 7



  Хворий 18 років, при проходженні флюорографії (до цього багато років не обстежувався) викликаний на дообстеження. З'ясувалося, що в дитинстві (6 років) мав контакт з хворим на туберкульоз старшим братом. Починаючи з цього віку, проби Манту стали позитивними (раніше - негативні): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.



  Отримував один курс хіміопрофілактики, потім сім'я переїхала в інше місто і хлопчик не був поставлений на облік (брат жив окремо). Помітних відхилень в самопочутті не відзначалося.



  Дослідження мокротиння на БК виявило в мазку за Цілем-Нільсону розоватих "паличок" на синьому тлі, наступна обробка 960 спиртом призвела до зникнення паличок.



  Проба Коха - на підшкірне введення 50 Т.Є. - Місцевої, загальної та вогнищевої реакції не відзначалося.





  Завдання до ситуаційної задачі по терапії



  1. Поставити клінічний діагноз.



  2. Причини однократного виявлення паличок в мокроті.



  3. Визначити групу диспансерного обліку.





  Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



  1. Клінічний діагноз: первинний туберкульозний комплекс у фазі петрифікації.



  2. Палички-сапрофіти



  Група диспансерного обліку Y11-Б



  Ситуаційна задача по терапії 8



  Хворий 51 року. Після перенесеного грипу протягом 3-х тижнів тримається субфебрильна температура. Звернувся в поліклініку повторно. Скарги пред'являє на слабкість, занепад сил, кашель з мізерною мокротою, задишку в спокої. При аускультації справа у верхньому відділі легкого вислуховується ослаблене дихання.



  Аналіз крові: ер. - 4,1 х1012 / л, гемоглобін - 112 г / л, лейк. - 3,8 х109 / л, ШОЕ - 40 мм / год.





  Завдання до ситуаційної задачі по терапії



  1. Ваш попередній діагноз.



  2. За допомогою яких додаткових досліджень слід провести диференціальну діагностику.



  3. Які методи лікування показані при верифікації діагнозу.





  Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



  1. Попередній діагноз: рак верхнедолевого бронха праворуч.



  2. Перше завдання-підтвердити або виключити онкологічне захворювання. Необхідно: повне клінічне обстеження, бронхоскопія із взяттям матеріалу для морфологічного дослідження, томографія легень, УЗД органів живота.



  3. При морфологічної верифікації діагнозу визначають місцеве (локалізація, гістологічна характеристика пухлини, анатомічний тип зростання, стадія захворювання) і загальне (функціональний стан дихальної та серцево-судинної діяльності і ін супутні захворювання, імунний статус) критерії захворювання.



  На підставі отриманих даних вибирають метод лікування:

  1) радикальне - операція (лобектомія, пневмонектомія), комбіноване (операція + променева терапія), хіміотерапія, комплексне (видалення первинного вогнища + хіміотерапія).

  2) паліативне.

  Ситуаційна задача по терапії 9



  Хворий 57 років, звернувся до Вас (на амбулаторному прийомі) зі скаргами на болі в грудях, надсадний сухий кашель, задишку. Мокротиння відділяється рідко, насилу, мізерна. Іноді відзначає прожилки крові у мокротинні. В анамнезі ГРЗ, грип, як правило, переносив на ногах. Працює будівельником в Ярославлі 8 років, до цього протягом 26 років будував промислові об'єкти в Семипалатинської області. Болен 2 місяці. За цей час відзначає швидку стомлюваність, наростаючу слабкість. Температура була підвищеною тільки в перший тиждень захворювання. Під час огляду температура нормальна. При аускультації в легенях дихання везикулярне, кілька жорсткіше справа. Периферичні вузли не збільшені.





  Завдання до ситуаційної задачі по терапії



  1. Про яке захворювання можна думати.



  2. Назвіть перелік диференційовних захворювань.



  3. Які дані додаткових досліджень дозволять уточнити діагноз.



  4. При виявленні онкологічного захворювання визначте клінічну групу.



  5. Які документи слід заповнити.



  Еталон відповідей до ситуаційної задачі по терапії



  1. Попередній діагноз: рак легені.



  2. Диференціюються захворювання: рак легені, туберкульоз, бронхіт, пневмонія.



  3. Додаткове обстеження: оглядова рентгенографія в 2-х проекціях, томографія грудної клітини, трахеобронхоскопія з біопсією, загальний аналіз крові, туберкулінові проби, УЗД органів живота, лімфатичних вузлів шиї.



  4. П-а клінічна група в разі відсутності віддалених метастазів.



  Контрольна карта диспансерного спостереження (онко), форма 030 - 6 / у. "Медична карта амбулаторного хворого" - 025-6 / у. Повідомлення на вперше виявленого хворого з злоякісною пухлиною (Ф. 090 / у) у трьох денний строк надсилається в онкодиспансер, онкокабінет за місцем проживання хворого



  Ситуаційна задача по терапії 10



  Хвора Г., 61 року, знаходиться в клініці на обстеженні. Загальний стан задовільний. У епігастрії пальпується щільне утворення, помірно хворобливе. При ФГС патології в стравоході, шлунку і ДПК не виявлено. При лапароскопії в лівій долі печінки виявлений одиночний пухлинної вузол розмірами 5 х 6 см, який виступає над капсулою печінки на 2 см.





  Завдання до ситуаційної задачі по терапії



  1. Ваші рекомендації щодо подальшого обстеження.



  2. Після встановлення діагнозу визначте клінічну групу.



  3. План лікування.





  Еталон відповідей до задачі з терапії

  1. Необхідно зробити: повне клінічне обстеження, УЗД органів живота, включаючи матку і придатки, фіброколоноскопії, рентгенологічне дослідження грудної клітини.

  2. Після виявлення первинного пухлинного вогнища визначити місцеве і загальне критерії захворювання. У разі резектабельності пухлини при одиночному віддаленому метастазі - друга клінічна група.

  3. План лікування: хірургічне видалення первинної пухлини, резекція лівої частки печінки (комбінована операція), подальша хіміотерапія, якщо пухлина чутлива до цитостатиків. При виявленні множинних віддалених метастазів лікування паліативне. 
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ситуаційні завдання з терапії з відповідями"
  1.  Ситуаційні завдання. Ситуаційні завдання з терапії, 2011
      Ситуаційні завдання з терапії для визначення знання студентів. До кожного завдання є Еталон відповідей до ситуаційної задачі
  2.  Клімактеричний синдром
      Визначення поняття. Клімактеричний синдром - це своєрідний клінічний симптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в період згасання функції репродуктивної системи на тлі загальної вікової інволюції організму. Його наявність ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду і характеризується вазомоторними, ендокринно-обмінними і нервово-психічними порушеннями. Найбільш типові
  3.  Класифікація гнійно-септичних захворювань після аборту
      Для визначення клінічних форм гнійно-септичних захворювань після аборту доцільніше використовувати класифікацію післяпологових гнійно-септичних ускладнень СВ. Сазонова і А.В. Бартельса (1973), адаптовану і доповнену нами. При цьому слід розрізняти перехідні один в іншій 3 етапи поширення інфекції: 1-й етап - неускладнений інфікований (лихоманить) аборт, при якому
  4.  ВСТУПНА ЛЕКЦІЯ
      Шановні студенти! Ви прийшли на першу лекцію з внутрішніх хвороб, після закінчення 3-х курсів загальної підготовки: фізики, різних курсів хімії, біології, патологічної та нормальної анатомії та фізіології, фармакології, пропедевтики внутрішніх хвороб та інших дисциплін. На кожній кафедрі Вам говорили про їх важливість для лікаря будь-якої медичної спеціальності. Дійсно, без знання цих
  5.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  6.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  7.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  8.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  9.  1.1. ПНЕВМОНІЯ
      Вибір антибіотика визначається такими критеріями як: I). клінічна ситуація II). антимікробний спектр дії вибраного препарату III). результати забарвлення мокроти по Граму IV). фармакокінетика антимікробноїпрепарату V). тенденція і ймовірність антибіотикорезистентності VI). тяжкість пневмонії VII). безпечність препарату VIII).
  10.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ) Коагулопатіческім КРОВОТЕЧА (ДВС-СИНДРОМ).
      Процес згортання крові постійно відбувається в організмі, але він носить локальний, врівноважений характер. У нормі існує постійне динамічна рівновага з фібринолітичної системою. Надмірна фібриноген захоплюється клітинами ретикулоендотеліальної системи. ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) - це патологічний стан гемостазу,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...