Головна
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаШкірні та венеричні хвороби
« Попередня Наступна »
Ю.В . Сергєєв, А.Ю. Сергєєв. Oніхомікози грибкові інфекції нігтів, 1998 - перейти до змісту підручника

СИСТЕМНА терапії оніхомікозів

Системна терапія - найефективніший і надійне лікування оніхомікозів. До системної терапії вдаються тоді, коли лікування місцевими засобами виявляється неефективним.

Показання для СИСТЕМНОЇ ТЕРАПІЇ

Клінічні характеристики оніхомікозу:

клінічна форма:

дистально-латеральна (пізні стадії),

проксимальная,

тотальна;

поразку більше половини нігтя;

залучення в процес матриксу;

виражені зміни нігтя (гіперкератоз, онихолизис);

поразку більше 2-3 нігтів

Неефективність місцевої терапії

Поєднання оніхомікозу з поширеним ураженням шкіри або волосся

Хоча системна терапія найчастіше забезпечує лікування оніхомікозу, її застосування пов'язане з рядом труднощів. При системному призначенні препарат потрапляє в нігті не відразу, а спочатку долає численні перешкоди. Його концентрація в нігтях виявляється набагато менше, ніж при місцевому нанесенні. Щоб ця концентрація стала ефективною, тобто знищувала гриби або придушувала їх зростання, можна, по-перше, підвищити концентрацію в результаті збільшення дози препарату. Однак підвищення дози збільшить ризик побічних і токсичних ефектів. Для подолання цих труднощів використовують новітні препарати, що накопичуються в нігті при повторному призначенні. По-друге, можна вибрати препарат, який ефективний і в невеликій концентрації. Сучасні препарати з дуже низькими МПК для збудників оніхомікозу відповідають цій вимозі.

Системні протигрибкові препарати

Системних антімікотіков всього 8. З них при лікуванні оніхомікозів широко застосовуються гризеофульвін, тербінафін, кетоконазол та ітраконазол, а флуконазол в даний час впроваджується в терапію. Всі ці препарати призначають всередину.

Головні критерії, що визначають ефективність системного протигрибкового препарату при оніхомікозі:

- протигрибкова активність і спектр дії;

- фармакокінетика (здатність швидко проникати в нігті, накопичуватися і затримуватися в них);

- безпека.

Не всі засоби системної терапії задовольняють кожному з цих критеріїв. При їх призначенні слід брати до уваги особливості кожного випадку оніхомікозу, стан хворого, супутні захворювання та їх терапію. Нижче ми наведемо основні характеристики кожного препарату.

Гризеофульвін

Протигрибковий антибіотик гризеофульвін - перший системний препарат для лікування Дерматофітние інфекцій. Гризеофульвін використовується в лікуванні оніхомікозів більше 30 років.

Гризеофульвін діє тільки на дерматофіти, МПК для них знаходиться в межах 0,1-5 мг / л.

Гризеофульвін неповністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, всмоктування поліпшується при прийомі з їжею. Для того щоб поліпшити всмоктування, були розроблені мікронізовані (дрібнодисперсні) і ультрамікронізірованние форми. Прийом 500 мг гризеофульвина забезпечує максимальні концентрації 0,5-2,0 мг / л, що не завжди перевищує МПК. Лікування оніхомікозів зазвичай проводять гризеофульвіном в дозі 1000 мг / добу.

У крові гризеофульвин частково зв'язується з білками плазми. Метаболізм здійснюється в печінці, більше третини препарату виводиться з калом.

Хоча гризеофульвін - ліпофільна речовину, здатну накопичуватися в тканинах, спорідненість до кератину у нього досить низька. Через 48-72 год після відміни препарату його вже не виявляють у роговому шарі, тому лікування оніхомікозів гризеофульвіном проводять постійно, до відростання здорової нігтьової пластинки. В цілому кінетика гризеофульвіну в нігті мало досліджена.

Гризеофульвін для прийому всередину випускається в 1аблетках і у формі пероральної суспензії. Таблетки містять 125 або 500 мг гризеофульвіну, в упаковці 25 або 1000 таблеток по 125 мг, 25 або 250 таблеток по 500 мг. У 1 мл суспензії міститься 0,1 г гризеофульвіну.

Форми з поліпшеним всмоктуванням включають мікронізований гризеофульвин (гризеофульвін-форте), що випускається в таблетках по 125, 250 або 500 мг, і ультрамікронізірованний гризеофульвин в таблетках по 125 мг. В останні десятиліття найбільш широко застосовуються мікронізовані форми.

Дозу гризеофульвина встановлюють відповідно до віку та маси тіла пацієнта. Добова доза для дорослих микронизированной форми гризеофульвіну при оніхомікозі становить від 500 до 1000 мг (в 2-4 прийоми), але не менше 10 мг / кг. Тривалість лікування становить при ураженні нігтів на руках близько 4-6 міс, на ногах - від 9 до 12, іноді до 18 міс.

Для дітей з масою тіла менше 25 кг добову дозу призначають з розрахунку 10 мг / кг (або в 2 прийоми по 5 мг / кг), дітям з масою тіла більше 25 кг дають 250-500 мг / добу. В цілому не рекомендується призначати гризеофульвін для лікування оніхомікозів у дітей.

При лікуванні ультрамікронізірованним гризеофульвіном дозу знижують на третину і навіть наполовину.

При призначенні гризеофульвина з іншими препаратами слід враховувати їх можливу взаємодію. Барбітурати знижують всмоктування гризеофульвіну. Гризеофульвін послаблює дію непрямих антикоагулянтів, знижує концентрації циклоспорину. Слід пам'ятати, що гризеофульвин може значно послаблювати дію гормональних контрацептивів.

Найбільш поширені побічні ефекти при прийомі гризеофульвіну - нудота, іноді блювота, відчуття дискомфорту в епігастрії, головний біль і запаморочення. Крім того, гризеофульвін володіє фотосенсибилизирующим властивістю. До токсичних ефектів відносять дію на печінку, а також рідкісні випадки агранулоцитозу. Гризеофульвін не призначають вагітним і годуючим матерям.

Тербінафін (ламизил)

Тербінафін - синтетичний препарат з класу аліламінів, використовується в терапії оніхомікозів з початку 90-х років.

Середня МПК тербінафіну для дерматофітів не перевищує 0,06 мг / л. Крім того, in vitro тербінафін діє на багато інших цвілеві гриби. Ефективність тербінафіну при недерматофітних цвілевих інфекціях невідома. Багато дріжджові гриби, зокрема Candida albicans, стійкі до тербінафіну в МПК до 128 мг / л.

Тербінафін добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, прийом їжі не впливає на всмоктування. Пікові концентрації в плазмі становлять при дозах 250 і 500 мг близько 0,9 і 1,7-2 мг / л відповідно. Це набагато перевищує МПК для чутливих грибів. Концентрації прямо залежать від дози і підвищуються при її підвищенні і при повторному призначенні препарату. У крові тербінафін зв'язується з білками всіх фракцій плазми і з форменими елементами.

Тербінафін метаболізується в печінці. Відомо 15 його метаболітів, всі вони неактивні. Із сечею виводиться близько 80% препарату. Недостатність функції печінки або нирок уповільнює виведення.

На дистальних краях нігтів тербінафін з'являється в середньому на 8-му тижні від початку лікування. Тербінафін проникає в нігтьову пластинку переважно через матрикс, але також і через нігтьове ложе. Після відміни лікування тербінафін в ефективних концентраціях затримується в нігтях на 4-6 тижнів.

Тербинафіну гідрохлорид для прийому всередину випускається в таблетках по 125 і 250 мг, в упаковці 14 або 28 таблеток.

При лікуванні оніхомікозів, викликаних дерматофітами, тербінафін застосовують у дозі 250 мг / добу. В останні роки тербінафін призначають короткими курсами: при інфекціях нігтів на руках на термін 6 тижнів (1,5 міс), при інфекціях нігтів на ногах на термін 12 тижнів (3 міс). Вивчено ефективність тербінафіну в дозі 500 мг на день протягом 3 міс при кандидозі нігтів. Можлива пульс-терапія тербінафіном в дозі 500 мг / добу однотижневих курсами протягом 3-4 міс.

Дози для дітей складають при масі тіла до 20 кг 62,25 мг (половина таблетки 125 мг), до 40 кг - 125 мг, дітям з масою тіла більше 40 кг дають повну дозу. Досвід лікування дітей тербінафіном обмежений.

При призначенні тербінафіну слід враховувати його можливу взаємодію з препаратами, що метаболізуються печінкою. Рифампіцин знижує, а циметидин і терфенадин збільшують концентрації тербінафіну.

Найбільш поширені побічні ефекти при лікуванні тербінафіном включають нудоту, відчуття переповнення або біль у животі, іноді зниження апетиту. Описано втрата або зміна смаку під час лікування. Крім диспепсичних явищ, при лікуванні тербінафіном може розвинутися кропив'янка. Токсичні ефекти - гепатотоксичність, агранулоцитоз, пошкодження органу зору і деякі інші зустрічаються дуже рідко. Не слід призначати тербінафін особам із захворюваннями печінки. При нирковій недостатності слід зменшити дозу тербінафіну наполовину при кліренсі креатиніну, що перевищує 50 мл / хв. Тербінафін не призначають вагітним і годуючим матерям.

Кетоконазол (низорал, ороназол)

Цей синтетичний препарат з класу азолів стали застосовувати в лікуванні мікозів з кінця 70-х років.

Кетоконазол володіє широким спектром дії. Середня МПК для дерматофітів становить близько 0,1-0,2 мг / л, для Candida albicans - близько 0,5 мг / л. Багато цвілеві гриби - збудники недерматофітних оніхомікозу стійкі до кетоконазолу.

Кетоконазол неповністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Всмоктування гірше при зниженій кислотності і поліпшується при прийомі з їжею. Прийом 200 мг кетоконазолу призводить до створення пікової концентрації в плазмі близько 3 мг / л, прийом 400 мг - 5-6 мг / л. Ці концентрації перевищують МПК для чутливих збудників.

У крові кетоконазол майже повністю зв'язується з білками плазми, інтенсивно метаболізується в печінці. Метаболіти неактивні, більша частина їх виводиться з калом.

Кетоконазол володіє високою спорідненістю до кератину. У нігті препарат потрапляє через матрикс і нігтьове ложе, його можна виявити на 11-й день від початку лікування. Хоча кетоконазол, мабуть, затримується в нігті на деякий час після припинення лікування, кінетика препарату в нігті досліджена недостатньо.

Кетоконазол для прийому всередину випускається в таблетках по 200 мг, в упаковці 10, 20 або 30 таблеток.

При онихомикозах кетоконазол призначають в дозі 200 мг / добу. Препарат краще приймати під час їжі. Лікування займає 4-6 міс при онихомикозах кистей і 8-12 міс при онихомикозах стоп.

Дітям з масою тіла від 15 до 30 кг кетоконазол призначають по 100 мг (полтаблетки). Дітям з більшою масою тіла дають повну дозу. В цілому не слід застосовувати кетоконазол для лікування оніхомікозів у дітей.

При призначенні кетоконазолу необхідно враховувати його можливу взаємодію з багатьма препаратами. Антациди і засоби, що знижують шлункову секрецію, перешкоджають всмоктуванню кетоконазолу. Кетоконазол збільшує період напіввиведення антигістамінних засобів терфенадину, астемізолу, а також цизаприду; спільне використання цих препаратів може призвести до розвитку аритмії.
Кетоконазол збільшує період напіввиведення мідазоламу, триазоламу, циклоспорину та потенціює ефект непрямих антикоагулянтів. Концентрації кетоконазолу знижуються при його призначенні з рифампіцином і ізоніазидом, змінюються при використанні з фенітоїном.

Поширені побічні ефекти кетоконазолу включають нудоту, рідше блювоту, зниження апетиту. Приймаючи препарат під час їжі або на ніч, можна уникнути цих явищ.

Основной токсичний ефект кетоконазолу полягає в його дії на печінку. Підвищення концентрації печінкових трансаміназ у ході лікування спостерігають у 5-10% хворих, які приймають кетоконазол. Якщо ці явища стають постійними або посилюються, препарат треба відмінити. Важкі ушкодження печінки зустрічаються рідко, але при тривалому лікуванні оніхомікозу їх імовірність збільшується. Вплив кетоконазолу на метаболізм стероїдів в організмі людини може зумовити зміни рівнів холестерину і стероїдних гормонів у крові, але клінічно ці зміни ніяк не проявляються. Не слід призначати кетоконазол вагітним і годуючим матерям.

Ітраконазол (орунгал)

Цей синтетичний препарат з класу азолів стали використовувати в лікуванні оніхомікозів з початку 90-х років.

Спектр дії ітраконазолу найширший серед всіх протигрибкових засобів для прийому всередину. Ітраконазол діє на дерматофіти (з середньою МПК близько 0,1 мг / л), різні види Candida (з МПК в межах 0,1-1 мг / л) і багато цвілеві гриби, що зустрічаються при онихомикозах.

Ітраконазол неповністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Всмоктування препарату гірше при низькій кислотності, але істотно поліпшується при прийомі з їжею. Після прийому 100 мг препарату максимальні концентрації в плазмі становлять 0,1-0,2 мг / л, підвищуючись до 1 мг / л при прийомі 200 мг і до 2 мг / л при прийомі 400 мг. Це перевищує МПК для більшості грибів-збудників.

У крові Ітраконазол майже повністю зв'язується з білками плазми, інтенсивно метаболізується в печінці. Основним метаболітом є гідроксиітраконазолу, по активності не поступається ітраконазолу. Велика частина метаболітів виводиться з калом.

Кератофільность ітраконазолу забезпечує його високі концентрації в шкірі і нігтях, в 4 рази перевищують плазмові. На дистальних кінцях нігтьових пластинок ітраконазол можна виявити вже через 1 тиждень лікування. У нігтьову пластинку ітраконазол проникає як через матрикс, так і відразу через нігтьове ложе. У матриксі препарат накопичується і виводиться тільки при отрастании нової нігтьової пластинки, тому ефективна концентрація препарату після його відміни підтримується в нігтях на руках протягом ще 3 міс, а на ногах - протягом 6-9 міс при 3-місячному курсі лікування.

  Ітраконазол для прийому всередину випускається в капсулах, що містять 100 мг препарату, в упаковці 4 або 15 капсул.

  Можливе лікування оніхомікозів короткими курсами по 200 мг ітраконазолу кожен день протягом 3 міс. В останні роки більше визнання отримала методика пульс-терапії, коли ітраконазол призначають по 400 мг / добу (на 2 прийоми) протягом 1 нед. При лікуванні інфекцій на руках призначають 2 курси пульс-терапії по однотижневих курсом кожен місяць. При лікуванні інфекцій на ногах призначають 3 або 4 курсу залежно від форми і тяжкості ураження. Приймати ітраконазол слід під час їжі, на 1 прийом не більше 200 мг (2 капсули). Оскільки досвід застосування ітраконазолу в педіатрії обмежений, рекомендації з дозування препарату у дітей не вироблені.

  При призначенні ітраконазолу враховують ризик взаємодії з іншими препаратами. Антациди і засоби, що знижують секрецію шлунка, перешкоджають всмоктуванню ітраконазолу. Не слід призначати ітраконазол разом з астемізолом, терфенадином або цизапридом через можливість розвитку аритмії. Ітраконазол також збільшує період напіввиведення мідазоламу і тріазоламу, дигоксину, циклоспорину, потенціює дію непрямих антикоагулянтів. Рифампіцин і фенітоїн знижують концентрації ітраконазолу.

  Найбільш поширені побічні ефекти - нудота, дискомфорт в епігастрії і болі в животі, запори. У незначної частини хворих відзначається минуще підвищення концентрації печінкових трансаміназ. Якщо вона не знижується або з'являються симптоми гепатиту, то лікування припиняють. Ітраконазол краще не призначати пацієнтам із захворюваннями печінки. У зазначених дозах ітраконазол не робить ніякого впливу на метаболізм стероїдних гормонів. Вагітним і годуючим матерям лікування оніхомікозів ітраконазолом не проводиться.

  Флуконазол (Дифлюкан)

  Флуконазол - препарат з класу азолів, був отриманий в 1982 р. При онихомикозах його стали використовувати в останні роки.

  Спектр дії у флуконазолу широкий. МПК для дерматофітів становить до 1 мг / л, для Candida albicans - 0,25 мг / л. Активність флуконазолу у відношенні різних цвілевих грибів, мабуть, менше, ніж щодо дріжджових.

  Флуконазол майже повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. При прийомі всередину 50 мг препарату максимальна концентрація в плазмі становить близько 1 мг / л, при повторному призначенні вона досягає 2-3 мг / л. Це перевищує МПК для багатьох чутливих грибів.

  У плазмі крові з білками зв'язується не більше 12% препарату, основна кількість знаходиться у вільній формі. Флуконазол вельми слабо метаболізується печінкою, виводиться нирками переважно в незміненому вигляді. Виведення препарату залежить від швидкості клубочкової фільтрації.

  У шкірі і нігтях створюються високі концентрації флуконазолу. Гідрофільність флуконазолу, що знаходиться у вільній формі, дозволяє йому швидко проникати в нігтьову пластинку через ложе нігтя. У нігтьової платівці флуконазол можна виявити вже через кілька годин після прийому. Флуконазол має деякою кератінофільностью і виводиться з рогового шару повільніше, ніж з плазми.

  Для прийому всередину препарат випускається у вигляді покритих желатинової оболонкою капсул по 50, 100, 150 або 200 мг, в упаковці 1, 7 або 10 капсул.

  У лікуванні оніхомікозів флуконазол застосовують за схемою пульс-терапії, призначаючи 150 мг (одноразово) на тиждень. Тривалість такої терапії залежить від форми і локалізації оніхомікозу: близько 6 міс при ураженні нігтів на руках, до 12 міс - на ногах. За кордоном використовується схема пульс-терапії з призначенням 300 мг на тиждень (2 капсули по 150 мг) протягом 9 міс. Дози для дітей не повинні перевищувати 3-5 мг / кг на тиждень.

  Слід брати до уваги можливу взаємодію флуконазолу з іншими препаратами. Не слід призначати флуконазол одночасно з цизапридом. Флуконазол збільшує період напіввиведення гіпоглікемічних засобів - глібенкламіду, хлорпропаміду, толбутаміду, потенціює дію непрямих антикоагулянтів, збільшує концентрації фенітоїну і циклоспорину. Рифампіцин знижує концентрації флуконазолу.

  При призначенні флуконазолу тривалими курсами у великих дозах враховують стан функції нирок.

  Побічні ефекти включають нудоту і відчуття дискомфорту в животі. Лікування оніхомікозу невеликими дозами флуконазолу 1 раз на тиждень зазвичай не супроводжується жодними побічними і токсичними явищами.



  Вибір препарату

  Підбираючи засіб для системного лікування оніхомікозу, потрібно пам'ятати, що кожен препарат може забезпечити вилікування при обгрунтованому і розумному призначення.

  Головним критерієм, що визначає вибір системного препарату, ми вважаємо спектр його дії. Спектр повинен включати гриби, виділені з уражених нігтів. У зв'язку з цим етіологія оніхомікозу, за даними культурального дослідження, має бути відома лікаря. Якщо етіологія невідома або виділено кілька грибів, призначають препарат широкого спектра, що включає і дерматофіти, і гриби роду Candida, і цвілеві недерматофітних гриби (табл. 4.2.1).

  Таблиця 4.2.1

 Спектр дії та показання до застосування засобів системної терапії оніхомікозів





  При відомої етіології вибір препарату визначається видом виділеного в культурі гриба. При оніхомікозі, викликаному тільки дерматофітами, призначають тербінафін або гризеофульвин. При оніхомікозі, викликаному грибами Candida, і при кандидозної пароніхія показані ітраконазол, кетоконазол або флуконазол. При оніхомікозі, викликаному пліснявими грибами-недерматофіти, використовують ітраконазол.

  Другим критерієм ми вважаємо клінічну форму оніхомікозу, тяжкість і локалізацію ураження. При лікуванні грибкових інфекцій, що вражають нігті на ногах, з вираженим гіперкератозом і залученням матриксу, потрібне тривале лікування. У цих випадках гризеофульвин або кетоконазол часто виявляються неефективними і небезпечними в сенсі побічних і токсичних явищ. При онихомикозах пальців ніг препаратами вибору є ітраконазол і тербінафін.

  Якщо все ж доводиться призначати гризеофульвін і кетоконазол, то системне лікування ними краще поєднувати з місцевою терапією протигрибковими засобами, видаленням ураженої нігтьової пластинки. Це підвищує ефективність лікування і допомагає скоротити його тривалість.

  Третім критерієм є безпека лікування, ризик виникнення побічних і токсичних ефектів. Питання безпеки розглянуті нижче.

  Тривалість лікування

  Тривалість лікування оніхомікозів залежить від швидкості росту нігтя. Швидкість росту визначається локалізацією (нігті на ногах ростуть повільніше), віком хворого і супутніми захворюваннями - у літніх і ослаблених пацієнтів, осіб з хронічними системними захворюваннями або передувала патологією нігтів вони ростуть повільніше.

  У середньому здорові нігті на руках відростають заново за 4-6 міс, на ногах - за 12-18 міс. Ці терміни визначають тривалість лікування гризеофульвіном і кетоконазолом, а також флуконазолом.

  Тербінафін і більшою мірою ітраконазол здатні накопичуватися в нігті і довго затримуватися в ньому після відміни лікування. Це дозволяє скорочувати термін лікування, застосовуючи короткі курси, схеми интермиттирующей терапії та пульс-терапії. Однак рекомендована для таких схем тривалість лікування є лише орієнтовною, в ряді випадків при ураженні нігтів на ногах з вираженим гіперкератозом або дистрофічними явищами лікування доводиться продовжувати.

  Методики призначення препаратів

  Існують 4 схеми призначення системних препаратів при оніхомікозі.

  1. Стандартна схема, що передбачає щоденний прийом звичайної дози препарату протягом всього періоду лікування. Тривалість лікування відповідає часу відростання нігтьової пластинки. За цією схемою можна призначати будь-який системний препарат.

  2. Укорочена схема, при якій термін лікування коротше часу відростання нігтя.
 Лікування проводиться звичайними або збільшеними дозами. За цією схемою можна застосовувати ітраконазол і тербінафін, здатні довгий час затримуватися в нігтях після припинення лікування.

  3. Інтермітуюча, або переривчаста, схема передбачає призначення звичайною або збільшеної дози препарату кількома короткими курсами. Інтервали між цими курсами рівні тривалості самих курсів, наприклад тижневий курс з тижневим інтервалом. За такою схемою можна застосовувати ітраконазол і тербінафін, що накопичуються і надовго затримуються в нігтях, а в принципі - все ліпофільні препарати. Переривчаста схема поки не отримала широкого визнання.

  4. Схема пульс-терапії. За цією схемою збільшену дозу препарату призначають короткими курсами з інтервалами, що перевищують тривалість самих курсів. Лікування може бути коротким, як при використанні ітраконазолу, або відповідати часу відростання нігтьової пластинки, як при використанні флуконазолу.

  Найбільш поширені, використовувані у всьому світі схеми призначення препаратів наведено в табл. 4.2.2.

  Таблиця 4.2.2

 Основні схеми призначення системних протигрибкових препаратів





  * У практиці вітчизняних дерматологів прийнято змінювати схему в ході лікування гризеофульвіном: в 1-й місяць 1000 мг препарату призначають щодня, у 2-й місяць - через день, в 3-й і решта - 1 раз на 3 дні.

  Перевагою схем короткою, переривчастою терапії та пульс-терапії є їх безпеку в сенсі побічних і токсичних ефектів і зручність для пацієнта при збереженні високої ефективності. Однак стандартна схема лікування будь-яким препаратом дає статистично кращі показники вилікування.

  Безпека лікування

  Безпека, тобто відсутність серйозних побічних і токсичних ефектів препарату, - одна з головних вимог до будь-якої системної терапії. Перш за все слід сказати, що жоден із застосовуваних протигрибкових засобів не позбавлений побічної та токсичної дії. В цілому при розумному призначенні препаратів всі ці побічні ефекти минущі, не становлять загрози для життя і здоров'я пацієнта і майже завжди легко переносяться. Важкі розлади, що ускладнюють лікування системними препаратами, дуже рідкісні і відносяться або до анафілаксії, або до ідіосинкразії.

  За фармакокінетичним властивостям, визначальним розподіл і метаболізм препарату в організмі пацієнта, а значить, і можливість тих чи інших побічних ефектів, всі представлені в табл. 4.2.2 препарати можна розділити на 2 групи. До однієї групи належать ліпофільні препарати: гризеофульвін, тербінафін, кетоконазол та ітраконазол. Вони не повністю всмоктуються у кишечнику, в крові знаходяться переважно у зв'язаній з білками плазми формі, накопичуються в тканинах, піддаються інтенсивному метаболізму в печінці і виводяться у зміненій формі. Єдиним представником іншої групи є гідрофільний препарат флуконазол.

  Загальні фармакокінетичні властивості обумовлюють деякі загальні для всіх перерахованих препаратів побічні ефекти.

  Так, всмоктування в травному тракті всіх 4 ліпофільних препаратів може ускладнюватися диспепсическими явищами: нудотою, відчуттям дискомфорту в животі, іноді болем, блювотою. Інтенсивний метаболізм в печінці зумовлює можливість гепатотоксичних ефектів, що проявляються підвищенням концентрації печінкових трансаміназ, лужної фосфатази. Всі ці ефекти можна запобігти призначенням терапевтичних доз препаратів строго за показаннями з дотриманням рекомендованої методики застосування.

  Флуконазол - відносно безпечний препарат, свідченням чому служить великий досвід його застосування при глибоких мікозах. Побічні ефекти флуконазолу також схожі з такими інших препаратів - диспепсичні явища і дуже рідкісні випадки токсичного гепатиту. Особливості побічної та токсичної дії кожного з включених в табл. 4.2.2 протигрибкових засобів показані вище в описі цих препаратів.

  Слід визнати, що ризик токсичної дії залежить від ефективності препарату. Чим менше ефективність препарату, тим більші його дози доводиться призначати. Імовірність токсичних впливів залежить і від особливостей фармакокінетики. Препарати, що володіють високою спорідненістю до кератину, що накопичуються в нігтях, можна призначати більш короткими курсами. Чим коротше термін лікування, тим менше ймовірність небажаних ефектів.

  Рекомендації щодо безпечного застосування протигрибкових препаратів:

  найменш небезпечні схеми пульс-терапії, переривчасті і укорочені схеми;

  призначення препарату має бути етіологічно обгрунтовано. Якщо спектр дії препарату не включає виділеного збудника, не слід призначати його навіть і у великих дозах;

  тривалість лікування традиційними засобами можна зменшити, застосовуючи комбіновану терапію або переривчасту схему;

  слід враховувати взаємодію з іншими препаратами; жоден системний препарат не слід призначати пацієнтам із захворюваннями печінки;

  жоден системний препарат не слід призначати при вагітності та лактації.

  Невисока ефективність і відносно мала здатність накопичуватися в нігтях обумовлюють більший ризик застосування традиційних системних засобів гризеофульвіну і кетоконазолу. Ці препарати призначають за стандартною схемою на строк до 1 року, іноді довше. Частота побічних і токсичних ефектів найбільша при використанні саме гризеофульвіну і кетоконазолу. З появою сучасних протигрибкових засобів ні гризеофульвин, ні кетоконазол не рекомендують застосовувати в якості монотерапії онихомикозов.

  Якщо в арсеналі лікаря немає інших препаратів, крім гризеофульвіну або кетоконазолу, йому слід подумати про те, як зробити лікування цими засобами безпечним при збереженні ефективності. Є два рішення задачі. По-перше, можна скоротити термін лікування, а заодно і підвищити його ефективність шляхом комбінованої терапії з використанням місцевих протигрибкових препаратів та допоміжних засобів. По-друге, можна застосувати переривчасту схему, періодично (не довше за 1 нед) даючи організму пацієнта відпочити і також поєднуючи системну терапію з активним місцевим лікуванням.

  Можливість взаємодії протигрибкових засобів з іншими системними препаратами слід враховувати завжди. При призначенні препарату потрібно уважно ознайомитися з анотацією або звернутися до цього розділу нашої книги.

  Головні протипоказання до системної терапії оніхомікозів - захворювання печінки і вагітність. Жоден із системних протигрибкових препаратів краще не призначати хворим із захворюваннями печінки або гепатотоксичними реакціями в анамнезі. Якщо в ході лікування з'являються стійкі клінічні або лабораторні ознаки порушення функції печінки, лікування припиняють.

  При призначенні будь-якого препарату щодня на термін більше 1 міс слід регулярно визначати показники функції печінки - вміст амінотрансфераз і лужної фосфатази (табл. 4.2.3), починаючи з контрольного дослідження до початку терапії.

  При порушеній функції нирок, зниженні швидкості клубочкової фільтрації може знадобитися корекція дози тербінафіну, оскільки цей препарат виводиться переважно нирками. Корекції дози флуконазолу не потрібно, тому що його призначають в порівняно невеликій дозі всього 1 раз на тиждень.

  Лікарську алергію, наприклад, до пеніциліну багато авторів вважають протипоказанням до призначення гризеофульвіну.

  Таблиця 4.2.3

 Лабораторний контроль функції печінки при системній терапії оніхомікозів





  * При призначенні будь-якого препарату слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта, зокрема його ставлення до алкоголю. У осіб, які регулярно вживають алкогольні напої, рівень амінотрансфераз печінки рекомендується визначати після 1-й тижня лікування будь-яким препаратом.

  Жоден з 5 системних препаратів не рекомендується призначати вагітним. При оніхомікозі терапевтична вигода не перевищує ризику для плода. Оскільки всі системні засоби виводяться або можуть виводитися з молоком, їх не слід призначати і в період лактації.

  Препарати з групи азолів можуть впливати на метаболізм стероїдів в організмі людини. Проте клінічні прояви такої взаємодії спостерігаються при використанні терапевтичних доз. Дози, схеми і терміни лікування, що застосовуються в терапії оніхомікозів, набагато менше максимальних безпечних доз і термінів, рекомендованих для азольного препаратів. Лікування оніхомікозів азольними препаратами не представляє ніякого ризику розлади метаболізму стероїдних гормонів пацієнта.

  Причини невдач системної терапії

  Розглядаючи випадки невдалого лікування оніхомікозів системними протигрибковими препаратами, варто звернути увагу як на недоліки самих препаратів, так і на неправильне призначення їх лікарем і недотримання пацієнтом запропонованої схеми прийому.

  Найменш ефективно і найбільш часто дає побічні ефекти лікування гризеофульвіном і кетоконазолом. Навіть при терміні лікування 1 рік клініко-мікологічна ефективність лікування ледве сягає 50%, а частота рецидивів становить 30 - 40%. Невдале лікування тільки гризеофульвіном абокетоконазолом без використання засобів місцевої терапії можна вважати звичайним явищем.

  До помилок лікаря слід віднести призначення потенційно високоефективних протигрибкових препаратів без урахування клініки та етіології оніхомікозу, використання неадекватних доз і термінів лікування, незнання індивідуальних особливостей хворого (табл. 4.2.4).

  Недотримання хворим запропонованої схеми прийому препарату - помилка почасти й лікаря, не роз'яснив пацієнтові значення суворого дотримання цієї схеми і не стежить за виконанням своїх рекомендацій.

  Бувають випадки, коли і за всебічно обгрунтованому призначенні, при дотриманні лікарем і пацієнтом всіх правил і рекомендацій не вдається вилікувати оніхомікоз, домогтися видалення гриба з уражених нігтів. У цих випадках продовжують термін лікування, замінюють препарат (наприклад, тербінафін замінюють ітраконазолом і навпаки), додають до системної терапії лікування місцевими протигрибковими засобами. Крім призначення протигрибкових засобів, в терапії оніхомікозів обов'язково видалення уражених частин нігтя різними способами (видалення нігтьової пластинки, кератолітікі, чищення нігтьового ложа).

  Таблиця 4.2.4

 Причини невдач системної терапії оніхомікозів і способи їх запобігання



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "СИСТЕМНА терапії оніхомікозів"
  1.  Комбінована терапія оніхомікоз
      системної терапії, уникаючи недоліків кожного методу, що залежить від винахідливості лікаря, який прагне підвищити ефективність доступних методів лікування або зробити лікування більш безпечним і зручним. Показання до призначення КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ Підвищення ефективності лікування системними препаратами шляхом: видалення уражених структур нігтя; синергізму дії місцевих і
  2.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ грамнегативний кишкових бактерій
      системних шунтів як у печінці, так і навколо неї, порушення ретикулоендотеліальної функції і ослаблення гуморальних і клітинних захисних механізмів. Персистенція або повторні прояви бактеріємії, викликаної кишковою паличкою або іншими ентеробактеріями, під час лікування, так звана бактериемия прориву, характеризується поганим прогнозом і припускає наявність в черевній порожнині вогнища інфекції
  3.  ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ
      системної дії з пероральним шляхом введення, в той час як інші подібні препарати перебувають у стадії клінічних випробувань. Всмоктування кетоконазолу різному у різних індивідуумів, не залежить від характеру прийнятої їжі, знижене у пацієнтів, що приймають циметидин і ранітидин (Ranitidine). Одночасний прийом антацидів також знижує абсорбцію. Метаболізм переважно печінковий, хоча
  4.  Азолів
      системного (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол) та місцевого (біфоназол, ізоконазол, клотримазол, міконазол, оксиконазол, еконазол) застосування. Слід зазначити, що перший із запропонованих «системних» азолов - кетоконазол - після введення в клінічну практику ітраконазолу своє значення практично втратив через високої токсичності і останнім часом частіше використовується місцево. Механізм
  5.  Препарати різних груп
      терапії, не пропускати дозу і приймати її через рівні проміжки часу. У разі пропуску дози прийняти її якомога швидше; не приймати, якщо майже настав час прийому наступної дози, не подвоювати дозу. Витримувати тривалість терапії. Нерегулярне застосування або передчасне закінчення лікування підвищує ризик розвитку рецидиву. Не використовувати препарати з минулим терміном придатності.
  6.  КАНДИДОЗ
      системним азолам (флуконазолу, ітраконазолу) і амфотерицину В. Разом з тим, слід враховувати можливість розвитку стійкості цих збудників до антімікотікам при тривалому лікуванні кандидозу у пацієнтів з імунодефіцитом. До флуконазолу стійко більшість штамів C.krusei і частина ізолятів C.glabrata, а до ітраконазолу - майже половина штамів C.glabrata і третина штамів C.krusei. До
  7.  КЛІНІЧНІ ФОРМИ
      системних, найчастіше вроджених захворювань. Вроджені кератози зазвичай виразно проявляються після періоду статевого дозрівання. Іноді долонно-підошовні кератози бувають симптоматичними (наприклад, миш'яковистий або клімактеричний кератози). Клінічно ці захворювання проявляються розлитим або вогнищевим потовщенням рогового шару епідермісу. Гиперкератоз представляється у вигляді нашаровуються
  8.  Кандидоз
      системного кандидозу, бути першим симптомом ВІЛ-інфекції. У новонароджених і грудних дітей носійство С. albicans на слизовій оболонці порожнини рота може досягати 97%, з них приблизно у 5% розвивається молочниця. Дитина заражається від матері, яка має С. albicans в піхві або на слизовій оболонці порожнини рота. Діти, що народилися від жінок, що страждають урогенітальним кандидозом, захворюють
  9.  Протигрибкові засоби
      системних мікозах. Препарат застосовують внутрішньовенно, інгаляційно і місцево у вигляді мазі. При хронічному кандидозі шкіри та слизової оболонок, глибоких і системних мікозах препарат застосовують внутрішньовенно. Для внутрішньовенних вливань препарат випускається у вигляді спеціальної лікарської форми - амфотерицину В для внутрішньовенного введення (Amphotericinum В pro injecti-one intravenosa). Препарат
  10.  ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ оніхомікоз
      системним, коли препарат призначають внутрішньо. Місцеве і системний вплив має свої переваги і недоліки і свій перелік показань і обмежень. Наведемо головні характеристики існуючих засобів місцевої і системної терапії та методик їх застосування, а також підстави для їх призначення. Місцева терапія дозволяє створювати на поверхні нігтя дуже високі концентрації
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека