загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

СИФІЛІС

Кінг К. Холмс, Шейла А. Люкхарт (King К. Holmes, Shella A. Lukehart)



Визначення. Сифіліс - хронічна системна інфекція, що викликається Treponema pallidum підвид pallidum. Передається статевим шляхом, інкубаційний період у середньому триває близько 3 тижнів і супроводжується розвитком первинного вогнища ураження, пов'язаного з регіонарним лімфаденітом. Вторинна бактеріеміческого стадія пов'язана з розвитком генералізованих вогнищ ураження слизових оболонок і шкірних покривів і генералізованої лімфаденопатією. Латентний період субклінічного перебігу інфекції триває багато років. І приблизно в 30% нелікованих випадків розвивається третинна стадія, що характеризується розвитком прогресуючих деструктивних слизисто-шкірних, м'язово-кісткових або паренхіматозних вогнищ, аортітов або уражень центральної нервової системи.

Етіологія. Відкриття Т. pallidum в сифилитическом матеріалі було зроблено Шаудін і Хофманом в 1905 р. Treponema pallidum - один з багатьох спіралеподібних мікроорганізмів, що пересуваються за допомогою обертальних рухів навколо своєї поздовжньої осі. Спірохети включають три роду мікроорганізмів, патогенних для людини і багатьох тварин; Leptospira, що викликає лептоспіроз людини; Borrelia, включаючи В. recurrentis і В. vincentii, які. Викликають рецидивуючу лихоманку і виразково-пленчатую ангіну (ангіну Венсана), так само як і В . burgdorferi, етіологічний агент хвороби Ліма; Treponema, відповідальні за захворювання, відомі як трепонематози. Treponema включає Т. pallidum підвид pallidum (далі позначається як Т. pallidum), що викликає сифіліс; Т. pallidum підвид pertenue, Т. pallidum підвид endernicum і Т. carateum, мікроорганізми, які викликають фрамбезія, ендемічний сифіліс та пінту (див. гл. 123); Т. paraluiscuniculi - збудника сифілісу кроликів. До інших тренонемам відносяться непатогенні види, які виявляються в ротовій порожнині людини, і деякі види сапрофітіческій анаеробних генітальних трепонем, що володіють низькою патогенністю і часто співіснують з анаеробними грамнегативними паличками в виразкових генітальних вогнищах (так звані фузоспірохетіческіе інфекції). При дослідженні в темному полі вони можуть бути помилково прийняті за Т. pallidum. .

Т. pallidum-тонкий ніжний мікроорганізм, що має від 6 до 14 завитків спіралі і загострені кінці. Загальна довжина спірохети становить 6-15 мкм, ширина - 0,2 мкм. Цитоплазма оточена тришарової цитоплазматичної мембраною, яка в свою чергу оточена ніжним внутрішнім слізістопептід-ним шаром - періпласта. Вважається, що він складається з перемежованих молекул М-ацетилглюкозаміну і М-ацетилмурамовой кислоти і створює деяку структурну ригідність, тоді як зовнішній шар-ліпопротеїнова мембрана - селективно проникна і осмотично чутлива. Спіральна структура Т. pallidum підтримується шістьма фибриллами, по три з кожного кінця мікробної клітини. Фібрили обмотують клітку, розташовуючись в просторі між внутрішньою клітинною стінкою і зовнішньої клітинної мембраною, і, цілком ймовірно, є скорочується елементом клітини, відповідальним за її рухливість. Жоден з чотирьох патогенних видів трепонем не вдалося досі виростити in vitro в кількостях, достатніх для проведення детального вивчення мікроорганізму, і ніяких істотних морфологічних, серологічних або метаболічних відмінностей між ними не встановлено. Вони розрізняються первинно відповідно до викликаються ними клінічними синдромами. Нечисленні дослідження із зараженням тварин також виявили деякі відмінності в відповідної реакції макроорганізму і в вірулентності навіть серед різних штамів Т. pallidum. Єдиним відомим природним господарем блідої спірохети є людина. Багатьох ссавців можна заразити Т. pallidum, але тільки у людей, людиноподібних мавп і деяких лабораторних тварин розвиваються сифілітичні вогнища ураження. Вірулентні штами Т. pallidum підтримуються на кроликах.

Історична довідка. Перші описи сифілісу відносяться до кінця XV сторіччя, коли пандемія, відома як велика віспа (сифіліс) на відміну від малої віспи (віспа), поширилася по Європі та Азії. Важкі форми хвороби і смертельні наслідки часто спостерігалися протягом вторинної стадії захворювання, вказуючи на високу незрозумілу вірулентність збудника, майже не зустрічається в даний час, за винятком випадків вродженого сифілісу. Характер поширення хвороби статевим шляхом був встановлений ще під час Європейської пандемії. Потім пішло опис первинної та вторинної стадій захворювання. Протягом XVIII і XIX століть були розпізнані основні серцево-судинні та неврологічні ускладнення пізнього сифілісу. Сифілітична природа гумм встановлено не було до поточного сторіччя.

Велика серія важливих наукових досягнень почалася в 1903 р. у зв'язку з успішним відтворенням сифілісу на приматах. Відкриття збудника сифілісу, виявленого в сироватці з вторинних сифилитических вогнищ ураження, було зроблено в 1905 р. У 1910 р. були впроваджені в практику реакція зв'язування комплементу для діагностики, а також з'єднання миш'яку, арсфенамін [(Arsphenamine), з'єднання 606, сальварсан (Salvarsan )], ефективний препарат для лікування сифілісу.

Епідеміологія. Майже у всіх випадках зараження сифілісом відбувається в результаті статевого контакту при наявності інфекційних вогнищ (шанкр, бляшка на слизовій оболонці, шкірний висип або широка кондилома). У рідкісних випадках інфекція поширюється за допомогою нестатевих персональних контактів, внутрішньоутробного зараження або при переливанні крові.

У США смертність дітей від сифілісу і знову виявлені випадки сифилитических психозів знизилися з 1940 р. на 99%. Загальне число випадків пізнього і пізнього прихованого сифілісу з 1943 р. знижується майже щорічно. У 1983 р. рівень захворюваності становить 7,4 на 100 000 населення, що відповідає зниженню захворюваності з 1943 р. на 98%. У 1983 р. було зареєстровано тільки 239 випадків вродженого сифілісу, що означає зниження з 1941 р. на 98%. Однак в 1984 р. був зареєстрований 321 випадок - підвищення на 34% в порівнянні з попереднім роком. Кількість нових випадків інфекційного сифілісу досягло апогею в 1947 р., потім поступово знизилося до 6000 в 1957 р., але потім в кінці 70-х років знову почала збільшуватися. У 1984 р. було зареєстровано 285 599 випадків первинного і вторинного сифілісу і 23 117 випадків раннього прихованого сифілісу. Розраховане число незареєстрованих випадків значно більше.

Пік захворюваності на сифіліс спостерігається у віковій групі від 15 до 34 років. У США співвідношення зареєстрованих випадків раннього (менше 1 року) сифілісу у чоловіків і жінок збільшилася з 0,8:1 в 1950 р. до 3,2:1 в 1980 р. і знизилося до 2,6:1 в 1983 р. Високий показник співвідношення сифілісу у чоловіків і женщ ін пояснюється диспропорційним поширенням сифілісу серед чоловіків-гомосексуалістів. Серед всіх чоловіків з первинним, вторинним або раннім прихованим сифілісом, опитаних у США в 1980 р., половина були гомо-або бісексуалістов. Було висловлено міркування, що спостерігалося з 1983 р. зниження частоти поширюються статевими шляхами хвороб, включаючи сифіліс, пояснюється епідемією СНІДу, за рахунок якої знизилася кількість нових статевих зв'язків у гомосексуалістів. Відносно сифілісу існують дані, що свідчать на користь цієї гіпотези. У той же час, хоча загальна кількість зареєстрованих випадків первинного і вторинного сифілісу знизилося з 1983 по 1984 р. на 12,7%, кількість випадків первинного і вторинного сифілісу серед жінок на цей же період знизилося також на 12,2%. Ці дані показують, що серед гомосексуалістів зниження захворюваності відбувається не швидше, ніж серед гетеросексуалів.

Хоча, згідно з офіційними даними, захворюваність на сифіліс вище серед осіб неевропеоідной раси, ніж серед представників європеоїдної раси, а захворюваність міського населення вище, ніж сільського, ці відмінності частково пояснюються тим, що міське населення лікується в державних установах, де обов'язкова повна реєстрація. Найвищі показники захворюваності раннім сифілісом відзначаються в південних і південно-західних штатах, тобто в регіонах з переважанням сільського населення.

Серед хворих із зареєстрованим в 1983 р. раннім сифілісом 52% були виявлені в результаті їх особистого звернення до лікаря, 24% - як особи, котрі входили в контакт з хворим, і 23% - в результаті серологічного скринінгу. Опитування хворих ранніми формами сифілісу виявляв в середньому на кожного хворого по 1,98 сексуальних контактів. Приблизно один або два індивіда, звані контактами по сифілісу, виявлялися зараженими. У багатьох контактних осіб в момент їх першого обстеження вже були клінічні прояви сифілісу, а близько 30%, ймовірно, неінфікованих осіб, які контактували з хворим сифілісом, обстежених протягом 30 днів з моменту зараження, знаходилися в інкубаційному періоді хвороби, і у разі відсутності лікування у них розвивався клінічно виражений сифіліс. У зв'язку з цим виявлення і «епідеміологічне» лікування всіх контактних осіб, недавно зазнали зараженню, стало важливим аспектом боротьби з сифілісом. Велике значення має виявлення хворих на сифіліс за допомогою серологічного обстеження і в першу чергу вагітних жінок, всіх хворих при надходженні до лікувальних установ, новобранців і осіб, які проходять медичне обстеження. З 45 млн проб крові, досліджених у США протягом 1980 р., 1,5 млн дали позитивний результат і з'явилися показником нелеченого сифілісу, раніше леченого сифілісу чи були псевдопозитивними. З усіх зареєстрованих в 1983 р. випадків раннього сифілісу тривалістю менше 1 року 47% були виявлені або як прямий результат контакту, або при серологічне тестуванні. Більш суперечливими є правила та інструкції, що вимагають рутинного серологічного обстеження на сифіліс перед вступом у шлюб. З 3,8 млн серологічних досліджень на наявність сифілісу, виконаних перед вступом у шлюб в 1978 р., тільки 1 з 8461 проби була позитивною відносно заразливого сифілісу. Число позитивних результатів, що стосуються прихованого сифілісу, що вимагає лікування, ймовірно, більше, хоча точні національні дані невідомі. Кожна форма інфекції вимагає спеціального аналізу та обліку; загалом найбільш високі показники, за даними серологічних досліджень, виконаних перед вступом у шлюб, отримані в таких, південних штатах, як Техас і округ Колумбія.

Природний перебіг і патогенез нелеченого сифілісу. Збудник сифілісу швидко пенетрирует інтактні слизові оболонки або пошкоджені ділянки шкіри і протягом декількох годин впроваджується в лімфатичні судини і кров, викликаючи розвиток системної інфекції і метастатичних фокусів задовго до появи первинного вогнища або після його появи. Кров хворого, що знаходиться в інкубаційному періоді сифілісу, індукована і може служити джерелом поширення хвороби. Час генерації Т. pallictum становить приблизно від 30 до 33 ч. а тривалість інкубаційного періоду обернено пропорційна кількості внедрившихся в організм мікроорганізмів. До моменту появи клінічно вираженого вогнища концентрація спірохет зазвичай досягає принаймні 10 мікробних тіл на 1 г тканини. При експериментальному зараженні кроликів або людини інфекцію можуть викликати дуже малі кількості спірохет. Це веде до розвитку видимого вогнища ураження тільки через кілька тижнів, хоча гістологічні зміни з'являються раніше. Внутрішньошкірне введення 106 мікроорганізмів зазвичай викликає утворення вогнища ураження протягом 72 ч. Кількість особин збудника, необхідне для розвитку у людини вираженої інфекції, було визначено за допомогою введення кожному з 8 добровольців трьох різних доз збудника одночасно в різні ділянки. За той період часу, протягом якого у всіх випробовуваних в місці введення 10 мікроорганізмів розвинувся шанкр, в ділянках введення 102 і 10 мікробних тіл він утворився у 63 і 38% відповідно. Інкубаційний період при введенні самої малої дози коливався від 20 до 42 днів. На підставі цих результатів інфекційна доза (ID50) була визначена як рівна 57 КУО Т. pallidum. У середньому інкубаційний період у людини становить 21 день за умови, що середня доза зараження при інфікуванні природним шляхом становить від 500 до 1000 КУО Т. pallidum. Хоча традиційно тривалість інкубаційного періоду визначають в інтервалі 9-90 днів, експериментальні дослідження по зараженню людини і кроликів показали, що період з моменту інокуляції збудника до появи відомого первинного вогнища рідко перевищує 6 тижнів. Лікування під час інкубаційного періоду уповільнює розвиток первинного вогнища, але немає підстав вважати, що воно зменшує ймовірність виникнення симптоматичного захворювання.

Перший осередок з'являється на місці проникнення збудника, персистує протягом 2-6 тижнів і потім спонтанно виліковується. Гістологічне дослідження первинних осередків виявляє периваскулярну інфільтрацію, переважно лімфоцитами, плазматичними клітинами і гістіоцитами, з проліферацією ендотелію капілярів і наступної облітерацією дрібних кровоносних судин. У цей час спирохета виявляється в шанкрі в просторах між епітеліальними клітинами, а також у інвагінацію або фагосомах, утворених епітеліальними клітинами, фібробластами, плазматичними клітинами і ендотеліальними клітинами малих капілярів, в лімфатичних каналах і в регіонарних лімфатичних вузлах. Можуть виявлятися макрофаги, що захопили спірохет в фагоцитарні вакуолі, де вони піддаються руйнуванню.

  Генералізовані паренхіматозні, органічні та слизисто-шкірні прояви вторинного сифілісу зазвичай виявляються через 6-9 тижнів після загоєння шанкра, хоча у 15% хворих вторинним сифілісом є персистуючі або загоюються шанкри. У іншої категорії хворих вторинні вогнища можуть з'являтися тільки через кілька місяців після загоєння шанкра, а в деяких випадках латентна стадія хвороби розвивається без прояву будь-яких вторинних вогнищ. У вторинних плямисто-папульозні шкірних вогнищах виявляються гістологічні ознаки гіперкератозу епідермісу, проліферація капілярів з набуханням ендотелію в поверхневих шарах істинної шкіри і шкірних сосочках з міграцією поліморфно-ядерних лейкоцитів, а в глибоких шарах істинної шкіри - периваскулярной інфільтрацією моноцитами, плазматичними клітинами і лімфоцитами. Спірохети виявляються в багатьох тканинах, включаючи водні середовища ока і спинномозкову рідину. Зміни складу цереброспінальної рідини спостерігаються під час вторинної стадії сифілісу у 40% хворих. Гепатит і зумовлений імунними комплексами гломерулонефрит спостерігаються відносно рідко, проте вони розцінюються як прояви раннього сифілісу. Генералізована лімфаденопатія виявляють у 85% хворих вторинним сифілісом; вона характеризується помітною фолікулярної гіперплазією з гистиоцитарной інфільтрацією і лімфоцитарним виснаженням паракортикальній відділів; в цих ділянках спірохети присутні в найбільших кількостях. Причини парадоксального появи вторинних проявів сифілісу на тлі високих титрів гуморальних антитіл (включаючи мобілізують антитіла) до Т. pallidum невідомі. Активні прояви вторинних вогнищ слабшають протягом 2-6 тижнів, і хвороба переходить у латентну стадію, яка спостерігається тільки за допомогою серологічних досліджень. У доантібактеріальную еру у 25% нелікованих хворих відзначали розвиток однієї або кількох наступних генералізацій процесу або розвиток локалізованих слизисто-шкірних рецидивів поразки протягом перших 2-4 років після зараження. Так як 90% таких рецидивів інфекції спостерігаються протягом першого року захворювання, виявлення та обстеження статевих партнерів надзвичайно важливі для тієї категорії хворих сифілісом, тривалість захворювання у яких становить менше 1 року.

  Всесвітня організація охорони здоров'я довільно поділяє прихований (латентний) сифіліс на дві стадії: ранній прихований сифіліс (тривалістю менше 1 року) і пізній прихований сифіліс (тривалістю більше 1 року). Однак у зв'язку з тим, що рецидиви інфекції можуть розвиватися протягом перших 2 років і ризик вродженого сифілісу протягом цього часу після зараження залишається досить високим. Міжнародна класифікація хвороб визначає ранній прихований сифіліс як захворювання тривалістю менше 2 років, а пізній прихований сифіліс як процес, що триває більше 2 років. У доантібактеріальний період приблизно у 30% хворих з нелікованим латентним сифілісом розвивалося клінічно виражене третинне захворювання. В даний час досягнення в галузі медичного освіти суспільства, специфічна і адекватна терапія раннього та прихованого сифілісу значно знизили частоту теоретичних захворювань. У минулому найбільш поширеним типом третинної стадії хвороби була гумма, доброякісний гранулематозний вогнище. У наші дні гумма зустрічається дуже рідко, ймовірно тому, що вона легко піддається впливу дуже низьких доз противосифилитических препаратів. Решта третинні вогнища викликані облитерирующим ендартеріїтом дрібних судин, що зачіпають vasa vasorum висхідної аорти і, рідше, центральну нервову систему. Фактори, що визначають розвиток третинної стадії захворювання, невідомі.

  Ретроспективне вивчення перебігу нелеченого сифілісу проводили на групі близько 2000 хворих з клінічно вираженим первинним або вторинним сифілісом (Осло, 1891-1951 р.), проспективне вивчення проводили на 431 представника негроїдної популяції (чоловіки) з виявленим серологічним методом прихованим сифілісом тривалістю 3 і більше років [Tuskegee, 1932 - 1972 рр..]; ретроспективно вивчали результати розтину 198 хворих, померлих від нелеченого сифілісу.

  У дослідженні, проведеному в Осло, встановили, що у 24% хворих вторинні рецидивуючі вогнища розвинулися протягом 4 років, а у 28% в кінцевому підсумку з'явилися один або кілька симптомів пізнього сифілісу. Сифілітичне ураження серцево-судинної системи, включаючи аортит, виявлено у 10% хворих,. Проте у осіб, що заразилися сифілісом у віці до 15 років, залучення в процес серцево-судинної системи не відзначено. Симптоматичний сифіліс нервової системи відзначається у 7% хворих, а у 16% розвивається доброякісний третинний сифіліс (гумма шкіри, слизових оболонок або кісток). Сифіліс є первинною причиною смерті у 15% чоловіків і у 8% жінок. Однак багато хворих, що залишалися в живих до моменту завершення дослідження в Осло, склали групу ризику щодо розвитку ускладнень, таких як туберкульоз або інші інфекції, ознаки яких були свого часу проігноровані, тому цифри, отримані в Осло, мабуть, відображають мінімальний ризик пізніх ускладнень. За результатами розтину серцево-судинний сифіліс виявлений у 35% чоловіків і 22% жінок. Таким чином, важкі пізні ускладнення частіше спостерігаються у чоловіків, ніж у жінок.

  У дослідженні, проведеному в Tuskegee, показано, що рівень смертності у нелікованих хворих на сифіліс осіб негроїдної раси склав серед чоловіків у віці 25-50 років на 17% вище, ніж серед чоловіків, що не страждали на сифіліс, а 30% всіх смертельних результатів обумовлені сифілісом серцево -судинної і нервової систем. Етичні питання, підняті цим дослідженням, виникли в доантібактеріальную еру, а потім перемістилися на ранні 70-ті роки. Вони мали великий вплив на розвиток сучасного напрямку в проведенні медичних експериментів на людині. Найбільш важливим фактором підвищення рівня смертності є серцево-судинний сифіліс. Анатомічні ознаки аортита виявляються у 40-60% підданих аутопсії померлих від сифілісу (у порівнянні з 15% у контролі), тоді як сифіліс центральної нервової системи був виявлений тільки у 4%. У хворих відзначалося підвищення артеріального тиску. За даними дослідження, проведеного в Tuskegee, захворюваність серцево-судинним сифілісом була вище, а сифілісом центральної нервової системи - нижче, ніж за даними дослідження в Осло. Обидва цих дослідження показали, що приблизно у 30% хворих з нелікованим сифілісом розвиваються клінічні і патологоанатомічні прояви третинного сифілісу; близько 25% помирають безпосередньо в результаті третинного сифілісу, і, крім того, зазначаються смертельні наслідки як опосередкований результат третинного сифілісу. Нелікований сифіліс може підвищити чутливість хворих до інших захворювань, так само як і особи, які заразилися сифілісом, можуть одночасно стати більш чутливими до інших хвороб.

  Прояви. Первинний сифіліс. Типовий первинний шанкр зазвичай починається як одинична безболісна папула, яка швидко стає ерозованою, ущільнюється (не завжди), набуваючи хрящевидной консистенцію, яка спостерігається при пальпації по краях і в області дна виразки (рис. 122-1). Результати гістологічного дослідження виразки свідчать про мононуклеарних і гістіоцитарних інфільтратах з облітеруючий ендартеріїтом і періартерінтом дрібних судин. При електронно-мікроскопічному дослідженні Т. palliclum виявляється в інтерстиціальних периваскулярних просторах і в фагосомах, утворених макрофагами, нейтрофілами, ендотеліальними і плазматичними клітинами.

  У гетеросексуальних чоловіків шанкр зазвичай локалізується на статевому члені. У гомосексуальних чоловіків шанкр часто виявляється в анальному каналі або прямій кишці, в ротовій порожнині або на зовнішніх статевих органах. Він може розташовуватися на будь-якій ділянці тіла. У жінок найбільш часто місцями локалізації шанкра є шийка матки і статеві губи. У жінок і у чоловіків-гомосексуалістів первинний сифіліс часто не діагностується. Наприклад, протягом 1974 р. в США 42% випадків раннього сифілісу у гетеросексуальних чоловіків було виявлено на первинних стадіях, тоді як у гомосексуальних чоловіків було виявлено тільки 23% ранніх випадків, а серед жінок - лише 11%. Аноректальний сифіліс становить тільки близько 15% первинного сифілісу серед гомосексуалістів в США, що, по всій ймовірності, пояснюється тим, що аноректальні щанкри найбільш часто протікають безсимптомно, не виявляються при клінічному обстеженні хворих з підозрою на сифіліс, або лікаря при обстеженні анальних вогнищ не вдається визначити їх сифилитическую природу. Первинний осередок супроводжується регіонарної лімфаденопатією, що розвивається протягом одного тижня з моменту появи вогнища. Лімфатичні вузли ущільнені, безболісні, нагноєння немає. Пахова лімфаденопатія носить двосторонній характер і спостерігається при шанкрі, що локалізується як в області прямої кишки, так і в області статевих органів, так як лімфатичний дренаж ануса здійснюється в пахові лімфовузли. . Загоєння шанкра відбувається протягом 4-6 тижнів (з коливаннями від 2 до 12 тижнів), але лімфаденопатія може персистувати протягом місяців.

  Поширені атипові первинні осередки. Клінічні прояви залежать від кількості збудника, який проник в організм, і від попереднього розвитку інфекції імунного статусу хворого. Велика доза зараження викликає в неімунний організмі добровольців освіту виразкового вогнища, у виділеннях якого в темному нулі виявляються спірохети, а в осіб з первинним сифілісом в анамнезі - утворення бактеріоскопічно негативною за даними дослідження в темному полі малої папули, безсимптомною Сероположительность латентної інфекції, або реакція повністю відсутня. Мала доза зараження навіть у неімунних осіб викликає лише освіту папулезних вогнищ. Отже, діагноз сифілісу повинен встановлюватися навіть у випадках виявлення тривіальних або атипових генітальних вогнищ, що дають негативні результати при дослідженні в темному полі зору. До найбільш поширених генітальним домівок, які необхідно диференціювати від первинного сифілісу, відносяться суперінфіцірованние травматичні вогнища, ураження статевих органів вірусом простого герпесу (див. гл. 136) і м'який шанкр (див. гл. 110). Первинний генітальний герпес може викликати пахову аденопатію; лімфатичні вузли при пальпації болючі і супроводжуються розвитком множинних хворобливих везикул, які пізніше виразкуються, системними симптомами і лихоманкою. Рецидивуючий генітальний герпес, як правило, починається з формування скупчення хворобливих везикул, зазвичай без супутньої аденопатии. М'який шанкр характеризується утворенням хворобливих, поверхневих ексудативних, неущільнених, найчастіше множинних виразок. Аденопатія може бути одно-або двосторонньої, лімфатичні вузли болючі і нагноюються.

  Вторинний сифіліс. Прояви вторинної стадії сифілісу різноманітні, але зазвичай включають локалізовані або дифузні симетричні слизисто-шкірні вогнища і гснералізованную лімфаденопатію з безболісними лімфатичними вузлами. Загоєння первинного шанкра спостерігається приблизно в 15% випадків. Шкірні зміни проявляються макулярної, папульозний, папулосквамозних, а іноді й пустульозного сифилидами, часто з одночасним наявністю однієї або декількох форм прояву. Висипання можуть бути настільки мало вираженими, що приблизно у 25% хворих з видимою висипом вторинного сифілісу протікають непомітно. Початкові вогнища ураження двосторонні, симетричні, блідо червоні або рожеві, не викликають свербіння, неслівние, у вигляді округлих плям діаметром 5-10 мм, що розташовуються на тулубі або кінцівках (рис. 122-2). Через 1-2 міс з'являються також папульозні вогнища від 3 до 10 мм в діаметрі. При прогресуванні вони можуть формувати різні перехідні осередки аж до некротичних, що нагадують пустули, що супроводжується посиленням ендартеріїту і периваскулярной мононуклеарной інфільтрації. Ці вогнища схильні до поширення і можуть локалізуватися на долонях і підошвах (рис. 122-3), на обличчі і волосистої частини шкіри голови. Крихітні папульозні фолікулярні сіфіліди, що залучають у процес волосяні фолікули, можуть викликати розвиток алопеції (alopecia areata) і втрату волосистої покриву голови, брів або бороди. При вторинному сифілісі так само, як і при інших системних захворюваннях, можлива втрата волосистої покриву поза петехіальних ділянок (telogen effuvium). Прогресуючий облітеруючий ендартеріїт і ішемія призводять до поверхневого лущення папул (папулочешуйчатие сіфіліди), а в ряді випадків-до центрального некрозу (пустульозний сифилид). У ділянках тіла з підвищеною вологістю, температурою і наявністю попрілостей, включаючи періанальні області, зовнішні жіночі статеві органи, мошонку і внутрішні поверхні стегон, пахвові западини, ділянки шкіри під одвислими молочними залозами, папули збільшуються в розмірах, піддаються ерозії, і на місці їх формуються широкі, вологі рожеві або брудно-сірі високозаразітельние вогнища, звані широкими кондиломами. Такі утворення спостерігаються у 10% хворих вторинним сифілісом. Поверхневі ерозії слизових оболонок, що отримали назву слизових бляшок, розвиваються майже у 30% хворих і можуть розташовуватися на губах, слизовій оболонці ротової порожнини і мови (рис. 122-4), піднебіння, глотки, зовнішніх жіночих статевих органів і піхви, чоловічому статевому члені або внутрішній поверхні крайньої плоті. Типова слизова бляшка є безболісний сріблясто-сіру ерозію, оточену червоною периферичної зоною.







  Рис. 122-1. Первинний шанкр чоловічого статевого члена. (Передруковано з дозволу Sexually Transmitted Diseases. Prof. Dr. E. Stolz, Rotterdam, Boehringer Ingel-heim International, 1977.)



  Широкі кондиломи особливо поширені під час рецидивів вторинного сифілісу. При цьому шкірні вогнища мають тенденцію асиметричного поширення, характеризуються більш вираженою інфільтрацією, що нагадує шкірні вогнища пізнього сифілісу і, ймовірно, відбиває посилюється клітинний імунітет.

  До числа констітуніональних симптомів, що супроводжують вторинний сифіліс або попередніх йому, відносяться ангіни (15 - 30%), лихоманка (5-8%), зниження маси тіла (2-20%). нездужання (25%), анорексія, головний біль (10%) і менінгеальні симптоми (5%). Гострий менінгіт спостерігається тільки у 1-2% хворих, але збільшення кількості клітинних елементів і підвищення рівня білка в спинномозковій рідині виявлено у 30% і більше хворих. Майже у 40% хворих вторинним сифілісом вдається виявити Т. pallidum при введенні спинномозкової рідини кроликам. Це часто Корреа-



  Рис. 122-2. Макулопапульозний висип при вторинному сифілісі. (Передруковано з дозволу з Sexually Transmitted Diseases. Prof. Dr. E. Stolz. Rotterdam. Boehringer Ingelheim International, 1977.)







  Рис. 122-3. Вторинна висип на долонях і підошвах. (З Ronald Roddy; передруковано з дозволу з Gynec. And Obstet. Ed. JW Sciarra, New York; Harper and Row, 1985.)











  Рис. 122-4. -Макулезная висип на язиці. (З Ronald Roddy передруковано з дозволу з Sexually Transmitted Diseases / Eds. К. К. Holmes et al., New York; McGraw-Hill, 1984.)

  лирует з патологічними змінами складу спинномозкової рідини, але може також спостерігатися і у хворих з нормальним її складом.

  При вторинному сифілісі часто уражається шлунково-кишковий тракт, що може проявлятися гипертрофическим сифилитическим гастритом, підозрілим на linitis plastica або лімфосаркому шлунка, бляшкоподібний проктит або ж або виразкові, або складається зі скупчення вогнищ злоякісне новоутворення прямої і сигмовидної кишок.

  До інших менш поширених ускладнень вторинного сифілісу відносяться гепатити, нефропатія, артрити, періостити і іридоцикліти. До числа змін органу зору, що дозволяють запідозрити вторинний сифіліс, відносяться незрозумілі іншими причинами зміни соска зорового яблука, неврити зорового нерва і синдром пигментированного ретиніту, а також класичний (особливо гранулематозний) ірит або увеїт. Діагноз вторинного сифілісу часто встановлюється тільки після того, як виявляється неефективність стероїдної терапії. Сифілітичний гепатит розпізнається за наявністю надзвичайно високого рівня сироваткової лужної фосфатази і по неспецифічним гістологічним змінам, які не мають нічого спільного з вірусним гепатитом і характеризуються помірно вираженим запаленням з інфільтрацією поліморфно-ядерними лейкоцитами і лімфоцитами, деяким пошкодженням клітин печінки і відсутністю холестазу. Залучення до процесу нирок проявляється протеїнурією, гострим нефротичним синдромом або, рідше, геморагічним гломерулонефритом. За даними електронно-мікроскопічного дослідження, в ниркової тканини виявляються субепітеліальні скупчення електронно-щільних мас і гломерулярних імунних комплексів. Це дозволяє припустити, що зазначене ускладнення є формою гломерулонефриту, обумовленого імунними комплексами. Передній увеїт описаний у 5-10% хворих вторинним сифілісом; у водних середовищах очі виявляється бліда трепонема.

  Прихований сифіліс. Діагноз прихованого сифілісу встановлюється на підставі виявлення специфічних антитіл до спирохетам при одночасному нормальному складі спинномозкової рідини, відсутності виявляються при фізикальному обстеженні і на рентгенограмі органів грудної клітини клінічних проявів сифілісу, наявності в анамнезі вказівок на первинні або вторинні вогнища та експозиції сифілісу або на народження дитини з вродженим сифілісом.
трусы женские хлопок
 Ранній прихований сифіліс розвивається протягом року після зараження, тоді як пізній прихований сифіліс, розвиток якого відзначається через 1 рік після зараження у нелікованих хворих, пов'язаний з відносним імунітетом до рецидиву інфекції і з зрослої резистентністю до реінфекції. У цій стадії перебігу хвороби збудник може періодично виявлятися в кровотоці. Вагітні жінки з прихованим сифілісом можуть ініфіціровать плід, що знаходиться в матці, а трансфузійний сифіліс передається від хворих з багаторічним прихованим сифілісом. До останнього часу вважалося, що є три можливих результати нелеченого пізнього прихованого сифілісу: він може персистувати в організмі зараженого індивіда протягом усього його життя; може завершитися розвитком пізнього сифілісу чи спонтанним одужанням інфекції з переходом раніше позитивних серологічних реакцій на негативні. Проте в даний час вважається встановленим, що більш чутливі тести з виявлення антитіл до спирохетам у подібних хворих майже ніколи не стають негативними. У 50-70% нелікованих хворих з прихованим сифілісом клінічно виражений пізній сифіліс не розвивався, але говорити про спонтанне лікуванні не представлялося можливим.

  Пізній сифіліс. Клінічні прояви повільно прогресуючого запального ураження аорти або центральної нервової системи розвиваються на ранніх етапах патогенезу сифілісу. Наявність раннього аортіта виявлялося незабаром після розвитку вторинних вогнищ. Хворі, у яких на ранніх стадіях сифілісу розвивалися зміни спинномозкової рідини, складають групу ризику щодо пізніх неврологічних ускладнень.

  Бессимптомний нейросифилис. Хворі з нелікованим латентним сифілісом, у яких протягом 2 років після зараження склад спинномозкової рідини залишався нормальним, надалі не піддаються ризику розвитку нейросифилиса, за винятком випадків появи патології судинного типу. Діагноз безсимптомного нейросифилиса був встановлений у хворих з патологічними змінами складу спинномозкової рідини, включаючи плеоцитоз, підвищений рівень вмісту білка або позитивні результати дослідження спинномозкової рідини за допомогою реакції Вассермана або тесту Дослідницької лабораторії з венеричних хвороб. Зміни одного або декількох з цих показників виявляються у 20-30% хворих з нелікованим сифілісом після 2 років перебігу хвороби. Повна спонтанна регресія захворювання спостерігалася рідко. Ризик прогресування безсимптомного нейросифилиса і переходу його в симптоматичний нейросифилис в 2-3 рази вище в осіб європеоїдної раси в порівнянні з негроїдної і в 2 рази вище у чоловіків, ніж у жінок. Ризик розвитку паренхіматозного сифілісу (сухотка спинного мозку або генералізований парез) в 5 разів вище у чоловіків порівняно з жінками.

  У хворих з нелікованим безсимптомним нейросифилисом загальна кумулятивна ймовірна частота прогресування процесу і переходу його в клінічно вираженою нейросифилис протягом перших 10 років хвороби становить близько 20%, але з плином часу вона зростає і буває максимальною у тих хворих, у яких виявляються найбільш високі показники плеоцітоза і рівня вмісту білка. Дослідження цереброспінальної рідини на наявність антитіл до спирохетам складні і дають суперечливі результати. Вони обговорюються нижче в розділі «Лабораторні дослідження».

  Симптоматичний нейросифилис. Хоча поширені змішані форми процесу, основними клінічними проявами симптоматичного нейросифилиса є форми, що характеризуються менінгососудістимі і паренхіматозними проявами. Перші включають генералізований парез і сухотку спинного мозку. Інтервал часу з моменту зараження до розвитку клінічно виражених симптомів менінгососудістого сифілісу коливається від декількох місяців до 12 років (у середньому 7 років), загального (генералізованого) парезу - 20 років, спинний сухотки-від 25 до 30 років. Однак у багатьох хворих симптоматичним нейросифилисом, особливо в еру антибіотиків, не вдається встановити класичну клінічну картину, а спостерігаються змішані, слабко виражені або неповні в симптоматичному відношенні синдроми.

  Менінгососудістий сифіліс пов'язаний з дифузним запаленням м'яких мозкових і павутинних оболонок мозку одночасно з локальним або поширеним залученням в процес малих, середніх або великих судин. Найбільш поширеним проявом у відносно молодих людей є нападоподібний синдром із залученням середньої мозкової артерії. Однак на відміну від характерного для тромботического або емболіческого приступообразного синдрому, який характеризується раптовим розвитком, менінгососудістий сифіліс часто розвивається після підгострого енцефалітіческого продромального стану з головними болями, запамороченнями, безсонням і психічними порушеннями, що супроводжуються поступовим прогресуванням судинного синдрому. Клінічні прояви генералізованого парезу відображають широко поширені паренхіматозні ушкодження і включають зміни, відповідні мнемонічному парезу: особливості особистості, афект, рефлекси (гіперактивні), синдром Аргайла Робертсона, свідомість (ілюзії, маячні ідеї, галюцинації), інтелект (зниження пам'яті щодо недавніх подій, ослаблення здатності до рахунку, оцінці того, що відбувається, інтуїції) і мова.

  Сухотка спинного мозку проявляється симптомами та ознаками демієлінізації задніх стовбурів спинного мозку, дорсальних корінцевих гангліїв. До числа цих симптомів відносяться атаксична «широка» хода і похитування при ходьбі (хворий спочатку стає на. П'яти, потім -, на всю стопу, - «штампує п'ятами»). До цієї ж категорії симптомів відносяться парестезії, дизурія, імпотенція, арефлексія, втрата відчуття положення тіла, глибокі біль і відчуття підвищення температури тіла. Трофічна дегенерація суглобів (суглоби Шарко) і перфорується виразки ступень ніг можуть бути результатом втрати больової чутливості. Синдром Аргайла Робертсона, що зустрічається як при сухотке спинного мозку, так і при генералізованому нарізі, характеризується зменшенням розміру і зміною форми зіниці, збереженням реакції на акомодацію, але відсутністю реакції на світло. Сухотка спинного мозку часто супроводжується атрофією зорового нерва.

  Сифіліс серцево-судинної системи. Ураження серцево-судинної системи обмежені великими судинами, кровопостачання Яких здійснюється vasa vasorum. Облітеруючий ендартеріїт vasa vasorum викликає некроз серединної оболонки з деструкцією еластичної тканини, особливо у висхідному і поперечному сегментах дуги аорти, що приводить до неускладненогоаортіта, аортальної регургітації, мешковидной аневризмі або стенозу усть коронарних артерій. Донедавна ці ускладнення не були описані як наслідки вродженого сифілісу чи сифілісу, придбаного у віці до 14 років, що дозволяло припустити наявність у дітей і підлітків деякої незрозумілою резистентності великих кровоносних судин до інвазії Т. pallidum. Прояв симптомів спостерігається в період від 10 до 40 років після зараження. Серцево-судинні ускладнення розвиваються частіше і в більш молодому віці у чоловіків, ніж у жінок; у представників негроїдної популяції частіше, ніж європеоїдної. При пізньому нелеченом сифілісі частота симптоматичних серцево-судинних ускладнень становить приблизно 10%, причому аортальна регургітація спостерігається в 2-4 рази частіше, ніж аневризма. Однак сифілітичний аорти можна виявити на розтині майже у 50% чоловіків негроїдної популяції, страждають нелікованим сифілісом.

  Бсссімптомний сифілітичний аорти можна запідозрити прижиттєво, якщо на рентгенограмах органів грудної порожнини виявляється лінійна кальцифікація висхідної гілки аорти, так як артеріосклеротіческой захворювання рідко супроводжуються такими ознаками. Розширення аорти і дзвінкий характер звуку на аорті є недостовірними ознаками аортита. Сифілітичні аневризми зазвичай ставляться до мешковидним, іноді веретеноподібним, і ніколи не ведуть до розшарування. Аневризма черевного відділу аорти розвивається приблизно в одному з 10 випадків аневризм сифілітичного походження, як правило, ці аневризми виникають в черевній ділянці аорти вище рівня відходження ниркових артерій, тоді як артеріосклеротіческой аневризми черевного відділу аорти зазвичай виявляються нижче місця їх відходження. З віком майже у 40% хворих на сифіліс серцево-судинної системи розвиваються ураження нервової системи.

  Пізні вогнищеві ураження очей. Ірит, що супроводжується больовим синдромом, фотофобией і ослабленням зору або хоріоретінітом, спостерігається тільки при вторинному сифілісі. Прилипання райдужної оболонки до передньої поверхні кришталика може викликати розвиток фіксованого зіниці, що необхідно відрізняти від синдрому Аргайла Робертсона.

  Пізній доброякісний сифіліс (гумма). Гуми можуть бути множинними або ді4) фузнимі, але зазвичай вони представлені одиничними вогнищами, діаметр яких варіює від мікроскопічних розмірів до декількох сантиметрів. Гістологічно вони складаються з ділянок гранульоматозного запалення з центральним некрозом, оточеним мононуклеарними, епітеліоїдними або фібробластичних клітинами, нечисленними гігантськими клітинами; супроводжуються періваскулітов. Мікроскопічно збудник рідко виявляється в осередках ураження; частіше Т. pallidum вдається виділити шляхом зараження кроликів. Найбільш часто в процес втягуються шкірні покриви, кістки, ротова порожнина, верхні відділи органів дихання, гортань, печінка і шлунок. По суті в процес може втягуватися будь-який орган. Гумми шкіри являють собою безболісні, вузлуваті, папульозно-лускаті або виразкові вогнища, які ущільнюються і формують характерні округлі або дугоподібні ділянки з периферичної гиперпигментацией. Процес протікає мляво, і вогнища можуть виліковуватися мимовільно з формуванням рубців. Проте в деяких випадках спостерігається їх швидке прогресування, що приводить до деструкції. Сифілітичні гуми мають схожість з проявами багатьох інших хронічних гранулематозних захворювань, включаючи туберкульоз і саркоїдоз, лепру і глибокі мікози. Гуммозний процеси в кістковій тканині найчастіше зачіпають довгі трубчасті кістки нижніх кінцівок, але можуть вражати будь-яку кістку скелета. Травма служить фактором, що привертає і обумовлює відповідну локалізацію ураження. Характерними симптомами звичайно є хворобливість і локальні болі. Далеко зайшли форми процесу, які характеризуються вираженими рентгенологічними змінами, супроводжуються периоститом або склерозуючим остеомієліт. Гумми, що локалізуються у верхніх дихальних шляхах, призводять до перфорації носової перегородки або піднебінної кістки. Гумозний гепатит супроводжується хворобливістю, епігастральній болями, невеликим підвищенням температури тіла і іноді спленомегалією та анемією.

  На підставі даних гістологічних досліджень, що виявили наявність некротичних змін гумм, зроблено припущення, що ці зміни служать проявом гіперчутливості уповільненого типу до Т. pallidum, імовірно опосредуемой сенсибілізованими Т-лімфоцитами і макрофагами. У районах, ендемічних по сифілісу серед дітей, реинфекция може проявлятися саме у вигляді гумм. Коли один з членів сім'ї піддається інфікуванню, у його реінфіцірующіхся при цьому родичів розвиваються гумми. Експериментальне введення Т. pallidum особам з прихованим або пізнім сифілісом іноді також призводить до формування гумм на місці введення збудника.

  Так як гістологічні змін можуть лише викликати підозру на сифіліс, але не бути специфічними, діагноз пізнього доброякісного сифілісу підтверджується на підставі серологічних досліджень і пробного лікування. Застосування пеніциліну призводить до швидкому лікуванню активних гумозних вогнищ.

  Природжений сифіліс. Передача Т. pallidum від хворої сифілісом матері плоду відбувається через плаценту на будь-якій стадії вагітності, але вогнища вродженого сифілісу розвиваються тільки після 4-го місяця вагітності, коли у плода починається формування імунної системи. Це дозволяє припустити, що патогенез вродженого сифілісу скоріше залежить від імунної реакції макроорганізму, ніж від безпосередньої токсичного впливу Т. pallidum. Ризик зараження плода при нелеченом ранньому сифілісі матері оцінюється в 75-95%. У тому випадку, якщо мати хвора на сифіліс більше 2 років, ризик зараження плода знижується до 35%, проте зберігається навіть при пізньому прихованому сифілісі. Адекватне лікування матері в період до 16 тижнів вагітності має запобігти зараження плоду. Протягом останнього десятиліття число зареєстрованих випадків вродженого сифілісу у дітей віком до 1 року залишається стабільним, складаючи близько 2 випадків на кожні 100 зареєстрованих захворювань жінок первинним і вторинним сифілісом. Однак драматичне збільшення числа випадків первинного і вторинного сифілісу серед жінок у період 1978-1983 рр.. з 5331 до 9082 супроводжувалося почастішанням вродженого сифілісу у новонароджених з 107 до 158 випадків, що склало 48%. У 1984 р. було зареєстровано 240 новонароджених з вродженими сифілісом (збільшення на 120% порівняно з показниками 1978 р.). Вивчення 50 випадків, зареєстрованих в 1982 р., показало, що 56% матерів інфікованих дітей не піддавались передпологовій обстеженню, але мали позитивні серологічні реакції під час пологів, 14% мали негативні реакції або не досліджувалися під час вагітності, а 14% під час пологів мали негативні серологічні реакції і, ймовірно, заразилися на пізніх термінах вагітності. Лабораторні помилки встановлені в 2% спостережень, зволікання з лікуванням з боку лікарів - в 6%, невдачі лікування - в 8%. Сифіліс, набутий під час вагітності, може протікати у матері безсимптомно, тоді як у плода він майже завжди викликає важку інфекцію. Нелікування інфекція матері призводить до загибелі плоду майже в 40% випадків (мертвонароджуваності спостерігається частіше, ніж аборти, тому що патологічні зміни проявляються у плода в пізні терміни внутрішньоутробного розвитку), передчасних пологів, смерті новонароджених або до розвитку вродженого сифілісу.

  При народженні живої дитини клінічні прояви сифілісу виявляються тільки у випадках блискавичного вродженого сифілісу; прогноз у цих дітей зазвичай несприятливий. Найбільш поширеною проблемою клінічної є народження жінкою з позитивними серологічними реакціями зовні здорової дитини.

  Прояви вродженого сифілісу можуть бути розділені на три групи: ранні прояви, які виявляються протягом перших 2 років життя, але частіше в період між 2-й і 10-й тижнями; захворювання заразне і нагадує важкий вторинний сифіліс у дорослих; пізні прояви, які виявляються у дитини у віці старше 2 років; цей стан не контагиозно; залишкові ознаки вродженого сифілісу. У 1984 р. 75% зареєстрованих випадків вродженого сифілісу були діагностовані протягом першого року життя дитини.

  Самим раннім ознакою вродженого сифілісу служить риніт (утруднення дихання), незабаром доповнюється іншими ураженнями слизових оболонок і-шкірних покривів. Вони можуть мати бульозний характер (сифілітична пухирчатка), представляти собою везикули, поверхневі десквамації, петехії і пізніше папульозно-лускаті вогнища, плямисті висипання на слизових оболонках і широкі кондиломи. Найбільш поширеними ранніми проявами є остеохондріти і остіти, що зазвичай вражає довгі трубчасті кістки в області метафіза, прогресуючі протягом перших 6 міс життя, а потім спонтанно припиняються; і періостити, прогресуючі значно довше. Вельми часто виявляються гепатоспленомегалія, лімфаденопатія, анемія, жовтяниця, тромбоцитопенія і лейкоцитоз. Анемія звичайно гіпопроліфератівная, але може бути і гемолітичної (пароксизмальна холодна гемоглобінурія). Нефротичний синдром при ранньому природженому сифілісі, як і при вторинному сифілісі дорослих, проявляється гломерулонефритом, обумовленим імунними комплексами.

  Природжений сифіліс новонароджених слід диференціювати від інших генералізованих вроджених інфекцій, включаючи краснуху, цитомегаловірусну і герпетичну інфекції, токсоплазмоз і еритробластоз. Новонароджені гинуть зазвичай від легеневих кровотеч, вторинної бактеріальної інфекції або важкого гепатиту. При гістологічному дослідженні виявляють интерстициальное і периваскулярное запалення з різноманітною фібробластичною проліферацією, що розповсюджується на шкірні покриви, кістки, печінка, нирки, підшлункову залозу, селезінку, легені і кишечник, а також осередки екстрамедулярного гемопоезу.

  Пізній природжений сифіліс визначають як вроджений сифіліс, не лікування в перші 2 роки життя дитини. Майже в 60% спостережень інфекція залишається прихованою, хоча клінічна симптоматика в деякому відношенні відрізняється від такої при пізньому набутому сифілісі дорослих. Наприклад, при пізньому вродженому сифілісі рідко розвивається сифіліс серцево-судинної системи, тоді як-значно частіше виявляється інтерстиціальний кератит, розвивається у віці від 5 до 25 років. Він характеризується гострим перебігом з фотофобией, болями, ін'єкцією судин рогівки, супроводжується гіперемією поверхневих і глибоких судин рогівки, прогресуючої незважаючи на антибактеріальну терапію і іноді набуває двостороннє поширення. Лікувальний ефект в цих випадках може бути досягнутий за допомогою кортикостероїдної терапії. Незважаючи на те що при інтерстиціальному кератиті в рідких середовищах очі іноді виявляють трепонем, патогенез захворювання не зовсім ясний і відноситься на рахунок реакції гіперчутливості уповільненого типу. Інші прояви пізнього вродженого сифілісу, пов'язані з розвитком інтерстиціального кератиту, - втрата слуху, обумовлена ??ураженням VIII пари черепних нервів, і рецидивуюча артропатія. Двосторонні випоти в колінний суглоб відомі як синдром Клаттона. Дослідження спинномозкової рідини виявляє безсимптомний нейросифилис майже у 30% нелікованих хворих незалежно від наявності інших пізніх клінічних проявів, а виражений клінічно нейросифилис розвивається у 25% дітей з нелікованим вродженим сифілісом,-досягли віку 6 років і старше. Клінічні прояви вродженого сифілісу відповідають таким при нейросифилисе дорослих. Гуммозний періостити розвиваються у дітей та підлітків віком від 5 до 20 років і так само, як при нестатеві ендемічному дитячому сифілісі, характеризуються схильністю до деструкції твердого піднебіння і носової перегородки.

  До характерних ознак вродженого сифілісу відносять зуби Гетчинсона з півмісяцевими виїмками на ріжучому краї; передні верхні різці широко розставлені, мають характерну штіфтообразную форму коронки; моляри мають вигляд «тутової ягоди»; корінні зуби, що розвиваються у віці 6 років, мають множинні погано розвинені шипи замість зазвичай існуючих чотирьох потужних виступів. При вродженої ектодермальну дисплазії можуть також виявлятися характерні зміни обличчя: видатні лобові горби, сідлоподібний ніс, недорозвинена верхня щелепа. Шаблеподібні гомілки, або переднє викривлення великогомілкової кісток, спостерігаються рідко, але, ймовірно, в минулому вони були більш поширеними, так як сифілітичний періостит передній поверхні великогомілкової кістки нерідко поєднувався з недостатністю вітаміну D. Дуже характерно наявність лінійних рубців в кутах рота і носа, що розвиваються в результаті вторинного бактеріального інфікування тріщин на шкірі обличчя. До інших характерних ознак належать незрозуміла глухота, пізні хоріоретиніти, атрофія зорового нерва і помутніння рогівки, що виникають в результаті перенесеного інтерстиціального кератиту.

  Лабораторні дослідження. Мікроскопія в темному полі зору. Бактеріоскопія в темному полі зору-основний метод дослідження шкірних вогнищ, таких як шанкр первинного сифілісу чи кондилома вторинного сифілісу. При мікроскопії в темному полі матеріалу сухих макулопапулезной вогнищ вторинного сифілісу виявити збудник вдається далеко не завжди, тому краще піддавати дослідженню аспірат з лімфатичного вузла. Поверхня підлягає дослідженню виразкового вогнища очищають ватно-марлевим тампоном, потім обережно масажують стерильним марлевим тампоном, так щоб не викликати кровотечі. Потім вогнище ураження злегка здавлюють, щоб викликати виділення серозного транссудату, краплю якого поміщають на предметне скло. При необхідності транссудат змішують з рівним об'ємом ізотонічного розчину (без додавання бактериостатических засобів), покривають покривним склом і негайно досліджують у темному полі зору або під фазово-контрастним мікроскопом на наявність збудника. Дослідження повинен виробляти досвідчений працівник. Одноразовий негативний результат не виключає наявності сифілісу, так як для виявлення трепонем в 1 мл транссудату має бути присутнім принаймні 104 мікробних тіл, а негативний результат може бути обумовлений попереднім місцевим застосуванням антисептиків або очищенням вогнища, виробленим обстежуваним хворим. У зв'язку з цим необхідно уникати очищення осередку ураження або місцевого застосування медикаментів, а дослідження в темному полі зору слід повторювати протягом трьох послідовних днів, перш ніж вважати результати його від'ємний.

  Пряма імунофлюоресценція. У більшості випадків захворювання сифілісом діагностується в прийомних приватних лікарів, але тим чи інших причин не застосовують дослідження в темному нулі зору, і це викликало необхідність у розробці альтернативних методів ідентифікації трепонем в ексудаті.

  Вживаний в центральних лабораторіях тест прямої імунофлюоресценції антитіл (DFA-TR) заснований на використанні кон'югованих з флюоресцеином поліклональних антитіл для виявлення Т. pallidum у фіксованих мазках, приготовлених з магеріала, отриманого з підозрілих на сифіліс вогнищ. Наявність антитіл, перехресно реагують з санрофітірующімн непатогенними спірохетами і фарбувальних їх, обумовлює ретельну абсорбцію антисироватки з використанням дійсного збудника в цілях отримання специфічного реагенту.

  Розроблена вдосконалена техніка реакції прямої імунофлюоресценції, при якій використовуються моноклональні антитіла, специфічні тільки відносно патогенних спірохет. У клінічних випробуваннях цієї методики було показано, що вона також чутлива і специфічна, як і дослідження в темному полі.

  Виявлення Т. раllidum в тканинах. При наявності клінічних або гістологічних ознак, що дозволяють запідозрити діагноз сифілісу, для його підтвердження часто виникає необхідність виявити Т. pallidum в тканинах. Хоча мікроорганізм порівняно легко може виявлятися методом сріблення, результати слід оцінювати з обережністю, так. як часто виявляються артефакти. Більш достовірним вважається виявлення трепонем в тканинах за допомогою моноклональних або поліклональних антитіл до бліда трепонема.

  Серологічна діагностика сифілісу. Різноманіття серологічних реакцій для діагностики сифілісу призводить до непотрібних утруднень. Сифілітична інфекція викликає утворення двох типів антитіл, неспецифічних реагінових антитіл і специфічних антітрепонемних антитіл, які визначаються за допомогою тестів, спрямованих відповідно на виявлення нетренонемних н трепонемним компонентів (табл. 122-1). Як ті, так і інші тести використовуються у осіб з будь-якою інфекцією, викликаної трепонемами, будь то фрамбезія, пінта або ендемічний сифіліс.

  Нетрепонемні антитіла, що утворюються при сифілісі, містять IgG-і IgM-імуноглобуліни, спрямовані проти ліпоїдного антигену, що утворюється при взаємодії Т. pallidum із тканинами макроорганізму, і, ймовірно, проти ліпоїдного антигену самої Т. pallidum. Термін «реагіни» невдалий, так як не мають до нього відношення антитіла IgE, що беруть участь в деяких алергічних феномени, також відомі як реагіни.

  Найбільш широко вживаними лабораторними тестами для виявлення нетрепонемних, або реагінових, антитіл є прискорений тест виявлення реагинов в плазмі (RPR), який може бути автоматизований (ART), і VDRL-тест на склі (названий так але назвою лабораторії Venereal Disease Research Laboratory, що запропонувала його н розробила спеціальний антиген-прим. пері в.). Іншими менш поширеними тестами для виявлення нетрепонемних антитіл є тест визначення непідігрітої сироваткових реагинов (USR) і тест скринінгу реагинов (RST). У цих тестах антитіла виявляються на підставі мікроскопічної (VDRL, USR) або макроскопічної (RPR, RST) флоккуляции суспензії антигену (див. табл. 122-1)

  Тест RPR більш дорогостоящ, ніж тест VDRL, але простіше у виконанні і не вимагає підігріву сироватки. Він є методом вибору при необхідності термінової постановки діагнозу в клінічних або амбулаторних умовах. Реагенти для тіста VDRL значно дешевше, але їх необхідно готувати щодня. Хоча для заміни VDRL-тесту розроблені більш прості макроскопічні методи, зокрема RPR-дослідження сироватки, що використовується в багатьох лабораторіях, VDRL-тест залишається стандартним для дослідження спинномозкової рідини.

  RPR-і VDRL-тести однаково чутливі і можуть використовуватися для початкового скрінннга або кількісного визначення титру сироваткових \ реагінових антитіл. Титр реагінових антитіл відображає активність процесу: при нрогрессірованіі первинного сифілісу може спостерігатися чотириразове або більше збільшення титру реагінових антитіл; титри, які визначаються за допомогою VDRL, як правило, складають 1:32 і вище при вторинному сифілісі; перси ггірующее зниження титру після лікування раннього сифілісу є важливим доказом ефективності терапії. Титри, встановлені за допомогою RPR, не корелюють повністю з титрами VDRL, і при подальшому кількісному визначенні титрів (для оцінки ефективності проведеного лікування) слід користуватися будь-яким одним тестом.

  Для виявлення специфічних антитіл проти трепонем існують три стандартних методу: реакція абсорбції флуоресцентних антитіл до трепонема (FTA-ABS), реакція мікрогемагглютінаціі для виявлення антитіл до Т. pallidum (МНА-ТР) н реакція гемагглютннаціі трепонем на сифіліс (HATTS). Останній гемагглютінаціонний тест широко використовується в Канаді і в Європі, але не одержав поширення в Сполучених Штатах Америки.

  Для постановки реакції FTA-ABS сироватка хворого попередньо розлучається з субстанцією, яка містить антигени непатогенних спірохет (сорбент) для того, щоб зв'язати групові антитіла, які можуть утворюватися в організмі у відповідь на вегетірованіе в ньому оральних або генітальних спірохет - сапрофітів. Потім абсорбованих сироватка хворого поміщається на скло, на якому фіксована Т. pallidum. Якщо в сироватці хворого присутні специфічні антитіла до збудника сифілісу, вони зв'язуються з висушеними фіксованими спірохетами, а потім виявляються при додаванні міченого флюоресцеином антилюдського гамма-глобуліну і подальшому дослідженні препарату методом флюоресцентной мікроскопії. У реакціях гемаглютинації Т. pallidum (МНА-ТР, Натта, і ТРНА) також використовуються сорбентоподобние розведення для зв'язування групових антитіл до спирохетам. Специфічні антитіла до збудника сифілісу виявляються за допомогою аглютинації покритих Т. pallidum баранячих або індичих еритроцитів. Найбільш специфічним лабораторним тестом є тест іммобілізації збудника, при якому іммобілізація живих Т. pallidum здійснюється за допомогою імунної сироватки і комплементу. Однак ця реакція дуже трудомістка, а тому в США вона використовується тільки в науково-дослідних лабораторіях. Обидві реакції - гемаглютинації і FTA-ABS - дуже специфічні і у разі застосування їх для підтвердження позитивних результатів реагинового тесту високоефективні для діагностики сифілісу. Однак навіть ці реакції можуть давати від 1 до 2% ложноположітсльних результатів при масових скринінгових обстеженнях населення.

  Відносна чутливість реакцій VDRL, FTA-ABS і МНА-ТР на різних стадіях перебігу сифілітичної інфекції відображена в табл. 122-2. Нетрепонемні реакції виявляються неефективними приблизно у 30% хворих первинним або пізнім сифілісом. На ранніх стадіях первинного сифілісу максимального виявлення антитіл можна домогтися, або застосовуючи тест FTA-ABS, або просто повторюючи реакцію VRDL через кожні 1 - 2 тижні, якщо результати первинної постановки цієї реакції були негативними. Однак результатів одного реагинового тесту недостатньо при підозрі на пізній симптоматичний сифіліс, в цьому випадку слід використовувати більш чутливий FTA-ABS-тест. При первинному сифілісі реакції гемаглютинації виявляються навіть менш чутливими, ніж реагінового тести, але при інших стадіях захворювання вони так само чутливі, як FTA-ABS. При вторинному сифілісі всі нетрепонемні н трепонемні реакції досить чутливі, і негативний їх результат фактично виключає діагноз сифілісу у хворого з наявністю підозрілих вогнищ на шкірі і слизових оболонках (необхідно враховувати, що 1-2% хворих вторинним сифілісом не реагують або слабо реагують у реакції VDRL з нерозведеною сироваткою; при більш високих розведеннях можна отримати позитивний результат-феномен проагглютінаціонной зони - Прозона).

  Хибно позитивні серологічні реакції на сифіліс. Так як антиген, використовуваний в нетрепонемних реакціях, виявляється в інших тканинах, тести можуть давати позитивні результати у осіб, що не мають трепонемной інфекції, хоча титр в цьому випадку рідко перевищує 1:8. Встановлено, що серед осіб, позитивно реагували на реагінового тести, від 20 до 40% дають хибнопозитивні реакції, однак цей про

  Таблиця 122-1. Серологічна діагностика сифілісу



  Нетрепонемні (реагінового) реакції

  Мікроскопічна флоккуляции: Науково-дослідна лабораторія венеричних хвороб (VDRL) Макроскопічна флоккуляции: Швидкий сироватковий реагіни (RPR)

  Трепонемні реакції

  Імунофлюоресценція: флюоресцентная абсорбція антитіл до трепонема

  (FTA-ABS) гемаглютинацію: визначення гемаглютинації Т. pallidum (MHA-TP,

  HATTS, ТРНА) Іммобілізація: іммобілізація Т. pallidum (TPI)



  Таблиця 122-2. Ефективність серологічних діагностичних реакцій при нелеченом сифілісі





  Представлені цифри процентів не слід інтерпретувати як абсолютні, так як в деяких категоріях обстежено мале число хворих і результати досліджень варіюють у різних серіях.
 З: Н. Jaffe, Management of the reactive serology. - In: Sexually Transmitted Diseases [Eds. K. K. Holmes et al. - New York: McGraw-Hill, 1984 (з дозволу).]

  цент широко варіює залежно від складу обстежуваного населення. Серед населення, відібраного для скринінгу у зв'язку з наявністю схожих з сифілісом симптомів, наявністю в анамнезі вказівки на експозицію інфекції або перебуває в групі підвищеного ризику по даній інфекції, відсоток хибнопозитивних результатів значно нижче. Хибно позитивні реагінового реакції класифікуються як гострі, якщо вони стали негативними протягом 6 міс. Гострі хибнопозитивні реагінового реакції спостерігаються при цілому ряді захворювань, таких як вірусні інфекції, мікоплазменние пневмонії і малярія, а також в результаті імунізації проти деяких інфекцій. Хронічні, реакції, що зберігаються протягом 6 і більше місяців, спостерігаються при наркоманії, аутоімунних захворюваннях і в літньому віці. Хибно позитивні реакції відзначаються у 25% наркоманів і у 10-20% хворих з активною системний червоний вовчак. У 15-45% осіб, які мають хронічні хибнопозитивні реакції, передбачається їх аутоімунний характер, обумовлений наявністю у хворих системного червоного вовчака або інших захворювань сполучної тканини. До числа антитіл, з великою частотою виявляються в сироватці крові осіб з псевдопозитивними реакціями, відносяться антиядерні, антитиреоїдні і антимітохондріальні антитіла, а також ревматоїдний фактор і кріоглобуліни. Антитіла Доната-Ландштейнера, відповідальні за холодовую пароксизмальную гемоглобулінурію, відносяться до гемолизинам, що виявляють при сифілісі. У міру збільшення віку частота хибнопозитивних реакцій зростає і в осіб старше 70 років 10% дають хибнопозитивні реакції на реагіни сифілісу. Інші захворювання, пов'язані з гіперглобулінемією, зокрема лепра, можуть також викликати хронічні хибнопозитивні реакції.

  У хворих з псевдопозитивними реагінового реакціями діагноз сифілісу виключається при отриманні негативних результатів специфічних трепонемним тестів. Результати FTA-ABS-тесту зазвичай бувають негативними, сумнівними або позитивними. Сумнівні (прикордонні) результати спостерігаються головним чином у вагітних жінок або у осіб, які страждають хворобами, для яких характерний порушений або підвищений рівень глобулінів, що зазвичай не пов'язане з клінічними, анамнестическими або іншими серологічними ознаками сифілісу. Отже, сумнівні реакції слід завжди повторювати та інтерпретувати з особливою обережністю. Типові позитивні результати тесту FTA-ABS, як правило, свідчать про наявність сифілісу. Хоча хибнопозитивні результати FTA-ABS-тестів відзначені в 15% у хворих з активною системний червоний вовчак, флюоресцентная забарвлення при цьому в більшості випадків була «сумнівною» або атипової, виявляючи структури у формі чоток. Цілком ймовірно, це пояснюється прикріпленням антиядерних антитіл до ДНК трепонеми або просочуванням нуклеопротеина через щілини в зовнішній мембрані мікроорганізму. Проте через ймовірність лождоположітельних реакцій FTA-ABS тільки позитивні результати TPI вважаються доказовими щодо поточної або мала місце в минулому сифілітичної інфекції.

  У практичних цілях більшість клініцистів повинні бути знайомі з трьома основними напрямками застосування серологічних реакцій на сифіліс: для тестування великих кількостей сироваток в цілях скринінгу або в діагностичних цілях (наприклад, RPR або VDRL); для кількісної оцінки титру реагінових антитіл в цілях визначення клінічної активності сифілісу або ефективності лікування (наприклад, VDRL або RPR); для підтвердження діагнозу сифілісу у хворих з позитивними результатами реагінових реакцій або з наявністю клінічного підозри на сифіліс (наприклад, FTA-ABS, MHA-TP, HATT).

  Оцінка безсимптомного нейросифилиса. Бессимптомное залучення в процес центральної нервової системи виявляється при дослідженні цереброспінальної рідини (ЦСР). На стадії первинного сифілісу зміни складу ЦСЖ спостерігаються рідко, але при вторинному чи прихованому сифілісі плеоцитоз або підвищення рівня протеїну виявляються у 40% хворих. При зараженні кроликів ЦСР, отриманої від хворих вторинним сифілісом, збудник виявляється в 40% проб, при прихованому сифілісі - значно рідше. Присутність блідої трепонеми в ЦСР часто супроводжується наявністю будь-яких інших змін у її складі, але в той же час мікроорганізм може бути виявлений і в пробах ЦСР від хворих без ознак плеоцітоза або підвищеного рівня білка. У допеніцілліновую еру ризик розвитку клінічно вираженого нейросифилиса в значній мірі корелював з інтенсивністю змін складу ЦСР на ранній стадії перебігу хвороби. Дослідження ЦСЖ слід рекомендувати всім хворим з позитивними серологічними реакціями та неврологічними ознаками або симптомами, а також хворим з нелікованим сифілісом невідомої тривалості або з сифілісом тривалістю більше 1 року. Можливість того, що безсимптомний нейросифилис вже розвинувся у деяких хворих з вторинним або раннім прихованим захворюванням, не виключає цих рекомендацій. Через те що стандартна терапія, проведена з приводу раннього сифілісу, не дозволяє досягти в ЦСР бактерицидних для збудника концентрацій лікарських препаратів, деякі фахівці радять проводити при вторинному і ранньому прихованому сифілісі люмбальні пункції з наступним тривалим спостереженням тих хворих, у яких виявляються зміни складу ЦСР.

  ЦСР досліджують на наявність плеоцітоза, підвищення рівня білка і реактивність в VDRL. Реакція ЦСР-VDRL високоспецифічні, якщо ЦСР не містить домішки крові. Однак ця реакція щодо нечутлива і може бути негативною навіть у разі прогресуючого симптоматичного нейросифилиса. Неабсорбованого FTA-тест, застосовуваний для дослідження ЦСЖ, значно частіше дає позитивні результати на всіх стадіях сифілісу, ніж VDRL, але може відображати пасивне проникнення сироваткових антитіл в

  ЦСР. Внаслідок цього більшість фахівців не рекомендують застосовувати FTA-тест для дослідження цереброспінальної рідини. Аналогічним чином, отримання позитивних результатів при дослідженні ЦСЖ в FTA-ABS при відсутності інших характерних змін її складу у хворого з неспецифічної неврологічною симптоматикою не може служити доказом наявності у цього хворого «атипового» нейросифилиса. Однак навіть за відсутності підтверджуючого дослідження ЦСЖ у будь-якого хворого з позитивними результатами дослідження сироватки крові на антитіла до трепонема, що має також симптоми, що дозволяють запідозрити нейросифилис, цілком обгрунтованим є застосування терапевтичних доз пеніциліну,, згідно дозировкам, рекомендованим при лікуванні нейросифилиса.

  До спроб знайти більш чутливий і специфічний маркер для діагностики нейросифилиса відноситься олігоклональних зв'язування ЦСР та вимірювання продукції антітрепонемних IgM і IgG. У ЦСР, виділеної від 80% хворих множинним склерозом і приблизно від 40% хворих з іншими запальними захворюваннями ЦНС (нейросифилис, бактеріальний менінгіт, вірусний енцефаліт, підгострий склерозуючий паненцефаліт), спостерігається дискретне олігоклональних зв'язування імуноглобуліну в області гамма-глобуліну під впливом електрофорезу ЦСР в агарозному гелі. Вважається, що ці антитіла продукуються інтратекально і володіють специфічністю відносно етіологічного агента (наприклад, Т. paiiidum при сифілісі і вірус кору при підгострому склерозуючому паненцефаліті). Однак тест олігоклональних зв'язування per se неснеціфічен для нейросифилиса у хворих з позитивними серологічними реакціями. Інтратекальної продукція специфічних антисифилитической антитіл IgG і IgM встановлена ??різними методами, але це питання ще. знаходиться в стадії дослідження.

  Лікування набутого сифілісу. Пеніцилін G є препаратом вибору для лікування хворих на всіх стадіях сифілісу. Бактерицидну дію препарату по відношенню до збудника проявляється при дуже низьких його концентраціях. Лікування тривале, що обумовлено повільним розмноженням трепонем. Для лікування хворих на сифіліс застосовуються також препарати групи тетрацикліну, еритроміцин і цефалоспорини. Аміноглікозиди пригнічують ріст блідої трепонеми тільки в дуже високих дозах, сульфаніламіди неефективні. Оптимальні дози і тривалість лікування не встановлені ні для одного антимікробного препарату і ні для однієї стадії перебігу хвороби. Рекомендації Служби Охорони здоров'я США засновані на обмежених клінічних випробуваннях і їх слід інтерпретувати у світлі наведених нижче міркувань.

  Тривалість застосування конкретного лікувального режиму зростає в міру прогресування інфекції та переходу її з інкубаційного періоду в серонегативний первинний, серопозитивний первинний, вторинний і пізній сифіліс. Отже, цілком імовірно, але не підтверджено, що в міру прогресування хвороби тривалість лікування слід збільшувати. На підставі цього при лікуванні вторинного, прихованого або пізнього сифілісу деякі фахівці використовують більш тривалі курси лікування, ніж це рекомендовано Службою Охорони здоров'я США.

  Оптимальні дози і тривалість лікування не піддавались ретельній оцінці в добре контрольованих дослідженнях. Численні дані дозволяють припустити, що для лікування хворого з раннім сифілісом необхідно довести рівень вмісту пеніциліну G в сироватці крові до 0,03 мкг / мл або більше протягом принаймні 7 днів. Інші отримані експериментальним шляхом висновки, які можна отримати з опублікованих матеріалів, полягають в наступному: 1 - розширене лікування водними суспензіями бензилпеніциліну G новокаїнової солі тривалістю до 2 тижнів не покращує результати терапії з приводу первинного чи вторинного сифілісу; 2 - вивчення експериментального сифілісу показало, що Т. paiiidum починає регенерувати, якщо зміст пеніциліну в крові знижується до суббактеріостатіческого рівня на період тривалістю від 18 до 24 год; 3 - підвищення дози кристалічного пеніциліну G від 0,03 до 0,6 мкг / мл на період часу більше 9 год призводить до прогресуючого збільшення швидкості зникнення збудника з області твердого шанкра, але подальше підвищення дози не робить такого впливу; 4 - концентрація пеніциліну G, що досягається в сироватці крові після однієї ін'єкції 2400 000 ОД бициллина-1, недостатня для максимальної елімінації збудника.

  Медикаментозні режими, рекомендовані в даний час Центром по боротьбі з хворобами для лікування хворих на сифіліс, підсумовані в табл. 122-3 і представлені нижче.

  Ранній сифіліс. Якщо на самому початку інкубаційного періоду сифілісу проводиться лікування з приводу одночасно придбаної гонореї (4800000 ОД бензилпеніциліну G новокаїнової солі в поєднанні з 1 г пробенециду), то це сприяє лікуванню від сифілісу. Ампіцилін - пробенецид і тетрациклін при застосуванні їх у режимах, рекомендованих для лікування гонореї, ймовірно, також ефективні при сифілісі в інкубаційний період хвороби, хоча доказів цього немає. Для хворих гонореєю, які отримували лікування рекомендованими дозами бензилпеніциліну G новокаїнової солі, ампіциліну або тетрацикліну, подальше серологічне дослідження на сифіліс вважається необов'язковим. Профілактичне (абортивний, «епідеміологічне») лікування рекомендується особам з ознаками серонегативного сифілісу, що мали контакт з сифілітичною інфекцією протягом попередніх 6-нед.-Перед початком лікування повинні бути вжиті всі можливі дослідження для встановлення діагнозу і підтвердження його даними серологічного дослідження. Лікарські режими, рекомендовані для профілактики сифілісу, аналогічні терапевтичним режимам для лікування раннього сифілісу.

  Бициллин-1 - найбільш широко застосовуваний препарат для лікування раннього сифілісу, включаючи первинний, вторинний і ранній прихований сифіліс, незважаючи на те що цей препарат набагато більш болючий при ін'єкціях, ніж новокаиновая сіль бензилпеніциліну G. Ефективність одноразової дози в 2 400 000 ОД при первинному сифілісі становить понад 95%, а при лікуванні хворих з вторинним сифілісом застосовують другу дозу в 2400000 ОД через 1 тиждень після введення першої дози препарату.

  Пізній прихований і пізній сифіліс. Для лікування хворих з пізнім прихованим сифілісом (з нормальним складом ЦСР), сифілісом серцево-судинної системи і пізнім доброякісним сифілісом (гумма) рекомендується застосування бициллина-1 в дозі 2400000 ОД 1 раз на тиждень протягом 3 тижнів (сумарна доза 7200000 ОД). Для оцінки стану хворого при прихованому сифілісі тривалістю більше 1 року, при підозрі на нейросифилис, а також у разі пізніх ускладнень, що не відносяться до проявів симптоматичного нейросифилиса, необхідно виробляти люмбальную пункцію, так як безсимптомний нейросифилис може поєднуватися з іншими пізніми ускладненнями. Динаміка змін складу ЦСР може надалі використовуватися як керівництво до терапії. Відносно застосування бициллина-1 при сифілісі серцево-судинної системи в літературі повідомлень немає, і ефективність препарату ні при одній з різновидів цієї форми захворювання не доведена. Ефективність пеніцилінів при сифілісі серцево-судинної системи рідко буває вираженою, так як аневризму аорти або аортальний регургітації неможливо вилікувати за допомогою антибіотиків, хоча вони і в стані призупинити подальше прогресування хвороби.



  Таблиця 122-3. Рекомендовані схеми лікування хворих на сифіліс



  Бициллин-1 дає гірші результати при лікуванні симптоматичного нейросифилиса. Незважаючи на те що тетрациклін був рекомендований CDC Комітетом з лікування сифілісу для лікування хворих з сифілісом центральної нервової системи та підвищеною чутливістю до пеніциліну, досвід застосування препарату при цій формі захворювання мінімальний (не вдається досягти високого рівня вмісту препарату в ЦСР). Теоретично доксициклін при нейросифилисе володіє вищою ефективністю, ніж тетрацикліну гідрохлорид, завдяки кращій проникності в ЦСР, хоча контрольні дослідження не були проведені. Багато хворих, у яких в анамнезі є алергія до пеніциліну, при постановці шкірних проб на негайну чутливість до пеніциліну дають негативну реакцію і можуть отримувати водний кристалічний пеніцилін G при сифілісі ЦНС під суворим контролем в стаціонарі. Деякі цефалоспорини третьої генерації (наприклад, цефтріаксон, цефотаксим) дають при сифілісі ЦНС хороші результати у хворих з підвищеною чутливістю до пеніциліну, однак це вимагає подальшого вивчення.

  З: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 1985. - Morb. Mort.

  Week. Rep., 1985, Suppi 34 (4S).







  Навпаки, при третинному доброкачественном і менінгеальні-судинному сифілісі відповідна реакція на введення пеніциліну G досить виражена. Ефективність пеніциліну при паренхиматозном нейросифилисе варіює. При спільному дослідженні ефективності лікування 1086 осіб, які страждають парезами, було встановлено, що частота клінічного поліпшення або стабілізації процесу при застосуванні пеніциліну коливалася від 38% у осіб з важкими ураженнями до 81% у осіб з легкими формами захворювання. Виявилося, що всі хворі з рецидивом захворювання після спочатку досягнутого поліпшення складу ЦСЖ отримали в процесі лікування менш 6000000 ОД пеніциліну, і після повторного лікування у всіх було досягнуто вилікування і нормалізація клітинного складу ЦСР. Сухотка спинного мозку і атрофія зорового нерва лікуванню піддаються рідко. У цілому в разі неактивного нейросифилиса з уже сформованими неврологічними ускладненнями лікування лише іноді призводить до клінічно вираженого поліпшення стану хворого і повторне лікування недоцільно. Однак зберігається плеоцитоз ЦСЖ або повторне його виявлення після первісного поліпшення, що настав в результаті лікування, вказують на наявність активної інфекції в організмі, при якій додаткове лікування може виявитися ефективним. Оптимальна доза препарату і тривалість лікування пеніциліном при нейросифилисе не визначені, але ефективність застосування від 600 000 до 900 000 ОД новокаїнової солі бензилпеніциліну щодня протягом 10 днів близько 90%. Рекомендації з лікування нейросифилиса, розроблені в 1985 р. Центром по боротьбі з хворобами, представлені в табл. 122-3. Так як одноразове застосування бициллина-1 в дозі 2 400 000 ОД для дорослих або 50 000 ОД на 1 кг маси тіла у дітей не створює достатніх концентрацій в ЦСР, застосування цієї форми пеніциліну недоцільно при лікуванні хворих нейросифилисом. Крім того, встановлено, що у 25% хворих безсимптомним нейросифилисом, які отримували лікування одноразовою дозою бициллина-1, рівний 2400000 ОД, в подальшому розвивалися рецидиви захворювання. З іншого боку, застосування пеніциліну G внутрішньовенно в дозі 12000000 ОД і більше на добу протягом 10 днів і довше забезпечує в ЦСР бактерицидну для збудника концентрацію препарату і в ряді випадків дозволяє вилікувати навіть тих хворих, у яких звичайна терапія виявилася неефективною. Не існує даних, які обгрунтовують застосування при нейросифилисе яких інших антибіотиків, крім пеніциліну G, проте деякі представники цефалоспоринів третього покоління (наприклад, цефтріаксон, цефотаксим) можуть виявитися перспективними і заслуговують подальшого вивчення.

  Лікування сифілісу при вагітності. При первинному відвідуванні жіночої консультації з приводу вагітності кожна жінка повинна бути обстежена на відсутність сифілісу, а жінки, що належать до груп підвищеного ризику захворювання інфекціями, що передаються статевим шляхом, повинні піддаватися повторному обстеженню в III триместрі вагітності. У разі серологічно підтвердженого наявності сифілісу, навіть при відсутності клінічних проявів хвороби і відомостей в анамнезі про лікування з приводу сифілісу, необхідно негайне адекватне лікування, яке повинно проводитися відповідно до стадії захворювання так само, як і у інших категорій хворих. Через ризик розвитку реакції Яриша-Герсгеймера деякі експерти рекомендують лікування жінок, термін вагітності яких обчислюється кількома місяцями, проводити в умовах стаціонару з тим, щоб у разі передчасних пологів мати можливість своєчасно застосувати токолітичної терапії.

  Якщо у хворої спостерігається підвищена чутливість до пеніциліну, підтверджена негайної алергічної шкірної реакцією при постановці шкірних проб з тест-препаратами пеніциліну, в розпорядженні лікарів практично немає доведеною альтернативи пеніціллінотерапіі. Еритроміцин, найбільш часто рекомендований при наявності підвищеної чутливості до пеніциліну у вагітних жінок, погано проникає через плаценту, в результаті чого концентрація препарату в крові плода становить лише 0-20,% від концентрації його в крові матері. Є повідомлення про народження інфікованих дітей після лікування їх матерів від сифілісу в період вагітності рекомендованими дозами еритроміцину. Ерітромііна естолат володіє токсичним впливом на печінку вагітних жінок. Альтернативу можуть скласти доксициклін у дозі 100 мг-2 рази на день протягом 15 днів, або деякі цефалоспорини (наприклад, цефтріаксон), однак доксициклін потенційно токсичний для жінок у період вагітності, а цефалоспорини в ряді випадків можуть викликати алергічні реакції у осіб, які страждають підвищеною чутливістю до пеніциліну.

  Після проведеного лікування протягом всієї вагітності слід щомісяця перевіряти кількісну реагінового реакцію і в разі чотириразового підвищення титру курс лікування повинен бути повторений. Жінки, які отримали курс терапії, у яких протягом наступних трьох місяців не буде встановлено чотириразове зниження титру, також підлягають обов'язковому повторного лікування.

  Оцінка та лікування хворих з вродженим сифілісом. Новонароджені немовлята матерів, позитивно реагують в VDRL або FTA-ABS реакціях, як правило, теж мають позитивні реакції, незалежно від того, інфіковані вони сифілісом чи ні, так як відбувається трансплацентарне поширення материнських антитіл IgG. Антитіла IgM виявляються у новонародженого в пуповині або в крові за допомогою модифікованої реакції FTA-ABS з використанням міченого флюоресцеином антилюдського IgM. Однак внаслідок того, що в організмі немовляти з можливими різними вродженими захворюваннями можуть продукуватися антитіла IgM до материнських аллотипи IgG (ревматоїдний фактор), специфічність цієї реакції сумнівна. Виявлені в реакції IgM-FTA-ABS антитіла IgM можуть потім бути з більшою ймовірністю спрямовані проти материнських антитіл IgG, специфічно пов'язаних з блідою трепонемою, ніж проти самого збудника. У зв'язку зі спірною чутливістю і специфічністю реакція IgM-FTA-ABS в даний час не рекомендується для застосування. Замість цього щомісяця проводяться кількісні реагінового реакції у дітей без клінічно виражених ознак хвороби, народжених матерями, що одержували в період вагітності адекватну пеніціллінотерапію. Зростаючі або персистуючі титри вказують на наявність інфекції і на необхідність негайного лікування дитини. Якщо Сероположительность мати отримала недостатнє лікування пеніциліном, лікування іншими препаратами (НЕ пеніциліном), якщо відомості про це відсутні або систематичне спостереження за дитиною утруднено, лікування такої дитини необхідно почати відразу після народження. Нерозсудливо в таких випадках відкладати лікування до отримання доказів його необхідності. Перед початком лікування в подібних випадках слід провести дослідження ЦСЖ.

  Розрахунок дози пеніциліну для лікування хворих з пізнім уродженим сифілісом аналогічний розрахунку, що застосовується при лікуванні немовлят, і йому слідують до тих пір, поки величина дози, заснована на розрахунку на 1 кг маси тіла, не досягне величини, що звичайно застосовується при лікуванні нейросифилиса у дорослих.

  Реакція Яриша-Герсгеймера. На початку лікування у хворих може розвинутися важка реакція, що виявляється підвищенням температури тіла (в середньому на 1,5 ° С), ознобом, міалгією, головним болем, тахікардією, почастішанням дихання, підвищенням кількості нейтрофілів у периферичній крові (кількість лейкоцитів досягає 12,5 - 109 / л), легкої гіпотензією з розширенням судин. Ця реакція спостерігається приблизно у 50% хворих первинним сифілісом, у 90% хворих вторинним сифілісом і у 25% хворих з раннім прихованим сифілісом. Розвиток симптомів спостерігається приблизно через 2 год після початку лікування, підвищена температурна реакція зберігається протягом 7 год, а зниження температури до вихідних цифр досягається протягом 12 - 24 ч. Найбільш уповільнений розвиток реакції (через 12-14 год) відзначається при нейросифилисе. У хворих вторинним сифілісом одночасно відзначається посилення еритеми і набряку в області вогнищ ураження на слизових оболонках і шкірі. Інколи під час цієї реакції вперше проявляються раніше протікали непомітно субклінічні або ранні слизисто-шкірні вогнища. Патогенез цієї реакції суперечливий. Хворих необхідно попередити про можливість розвитку таких симптомів, і в разі їх виникнення рекомендувати їм постільний режим і прийом ацетилсаліцилової кислоти. При нейросифилисе або сифілісі серцево-судинної системи, за рідкісним винятком, реакцію Яриша-Герсгеймера пов'язують з гострим прогресуванням незворотних ушкоджень органів.

  Віддалена оцінка ефективності лікування хворих на всіх стадіях сифілісу. Відповідну реакцію хворого з раннім сифілісом на лікування визначають за кількісними показниками титру в VDRL через 1, 3, 6 і 12 міс після лікування. Так як реакції FTA-ABS і гемаглютинації залишаються позитивними майже у всіх хворих, які лікувалися з приводу раннього Сероположительность сифілісу, вони не використовуються для оцінки ефективності терапії. У той же час при успішному лікуванні хворих з Сероположительность первинним або вторинним сифілісом титр реакції VDRL прогресивно знижується і стає негативним протягом 3-12 міс майже у 75% і 40% хворих відповідно. Через 2 роки після лікування первинного сифілісу майже у всіх хворих спостерігається негативна реакція VDRL, хоча v 25% хворих, що лікувалися з приводу вторинного сифілісу, і у ще більшої відсотка осіб, що лікувалися з приводу раннього прихованого сифілісу, низький титр реагинов зберігається. Якщо реакція VDRL стає негативною або титр визначаються в ній реагинов досягає низького фіксованого рівня протягом 1 або 2 років після лікування, то проведення в цей період люмбальних пункцій стає зайвим, так як склад ЦСЖ майже незмінно виявляється при цьому нормальним і ризик подальшого розвитку нейросифилиса нікчемний . Однак, якщо протягом 12 міс спостереження титр VDRL, рівний 1:8 і більше, не знижується принаймні в 4 рази, підвищується в 4 рази або якщо клінічні симптоми хвороби персистируют або рецидивують, показано повторне лікування. Всі зусилля мають бути спрямовані на диференціацію результату неефективною терапії від реінфекції з обов'язковим дослідженням ЦСР. У разі підозри на неефективну терапію, особливо при порушеннях у складі ЦСР, лікування слід проводити згідно зі схемою, рекомендованої для нейросифилиса. Якщо після повторного курсу лікування позитивні серологічні реакції зберігаються, але симптоми хвороби не виявляються, подальше лікування зайве. У хворих, які отримували лікування з приводу пізнього прихованого сифілісу, до початку лікування часто спостерігається низький титр VDRL, і тому після застосування пеніциліну у них не вдається виявити чотирикратного зниження титру;

  56% таких хворих залишаються Сероположительность при низькому титрі реакції протягом декількох років після завершення лікування. Повторне лікування проводити не рекомендується до тих пір, поки титр не почне підвищуватися або рецидивують симптоми сифілісу.

  Активність нейросифилиса добре корелює зі ступенем плеоцітоза ЦСР. Зміни клітинного складу ЦСЖ і, меншою мірою, концентрації білка є-найбільш чутливим показником ефективності проведеного лікування. При безсимптомному нейросифилисе дослідження ЦСЖ необхідно повторювати кожні 3-6 місяці протягом 3 років після завершення лікування. Підвищена кількість клітинних елементів в ЦСР знижується до 0,01 - 109 / л і менше протягом 3-12 міс у 95% адекватно лікованих хворих і у всіх випадках нормалізується через 2-4 роки. Підвищений рівень білка і титр реагинов в ЦСР знижуються повільніше і для нормалізації їх потрібно кілька років.

  Персистенція збудника. На підставі даних мікроскопічних досліджень в темному полі зору, реакції імунофлюоресценції антитіл і методу сріблення зроблено припущення про персистуванні блідої трепонеми у водних середовищах, цереброспінальної рідини, лімфатичних вузлах, мозку, запалених скроневих артеріях та інших тканинах організму після «адекватною» пеніціллінотерапіі прихованого або пізнього сифілісу . Не дивно, що, незважаючи на лікування пеніциліном, збудник може персистувати у водних середовищах або ЦСР, що пояснюється поганим проникненням антибіотика в ці області, але персистенція в лімфатичних вузлах та інших місцях локалізації залишається незрозумілою. Існуючі обмежені відомості вказують на те, що резистентність такого персистирующего збудника до пеніциліну не підвищується. Так як дані про персистуванні трепонем нечисленні, немає достатніх підстав для розробки модифікацій лікувальних комбінацій.

  Імунітет і профілактика сифілісу. Інфікування піддаються близько 50% осіб, що мали контакт з хворими первинним або вторинним сифілісом. Істинний ризик зараження при одноразовій експозиції, ймовірно, набагато нижче. При цьому залишаються невстановленими відносна важливість різних ситуацій в практиці статевих контактів і гігієнічних процедурах, дози інфікування, температури тіла і навколишнього середовища та інших місцевих і системних факторів, що впливають на поширення сифилитической інфекцій. Викликає деякий інтерес можлива ефективність піхвових контрацептивних гелів як профілактичних засобів проти венеричних хвороб, включаючи сифіліс, так як багато хто з наявних у розпорядженні препаратів такого роду володіють бактеріостатичними і сперміциднимі властивостями. У людини немає природної резистентності до інфекції патогенними трепонемами. Частота розвитку набутої резистентності до збудника сифілісу після природної або експериментальної інфекції знаходиться в прямій залежності від величини антигенного стимулу, яка в свою чергу залежить від дози зараження і тривалості перебігу захворювання до початку лікування. Резистентність людей до реінфекції при внутрикожном впровадженні блідою трепонеми вивчали на добровольцях. У тих з них, які перш лікувалися з приводу раннього сифілісу, розвинувся первинний осередок ураження і позитивна серологічна реакція, тоді як у більшості з тих, хто раніше проходив лікування з приводу пізнього прихованого сифілісу, і в осіб з нелікованим прихованим сифілісом первинні осередки або серологічні реакції на зараження не розвивалися. У двох хворих, які отримували лікування з приводу пізнього або пізнього вродженого сифілісу, на місці введення збудника розвинулися гумми.

  Роль сироваткових антитіл в імунітеті при сифілісі залишається суперечливою. Реагінового антитіла не володіють захисною функцією. Пасивно застосовані антитіла, отримані від кроликів, видужуючих від експериментального сифілісу, запобігають або віддаляють розвиток клінічних проявів хвороби; але все це не запобігає розвитку інфекції. Важливість клітинного імунітету демонструється гістологічними дослідженнями при експериментальному сифілісі кроликів, які виявляють кліренс збудника з первинних осередків ураження незабаром після пікової інфільтрації вогнищ Т-лімфоцитами і макрофагами. Гістологічне дослідження гумм дозволяє припустити, що в патогенезі цих вогнищ беруть участь клітинні імунні механізми.

  Неможливість культивування патогенних спірохет in vitro ускладнює аналіз, очистку і концентрацію трепонемного антигену, і спроби індукувати імунітет проти сифілісу за допомогою вакцинації мало обнадіюють. Однак повторні ін'єкції кроликам, обробленим гамма-променями, рухливих штамів трепонем викликають у них розвиток імунітету до повторного зараження збудником в дозі 105 мікробних тел. В даний час профілактика сифілісу залежить від застосування механічних або антисептичних профілактичних засобів і від виявлення та лікування хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "СИФІЛІС"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2.  ЕТІОЛОГІЯ.
      За сучасними даними міокардит може бути пов'язаний з будь-якою інфекцією. Практично всі инфекци-ційні захворювання можуть супроводжуватися миокардитами. Виділяється-ють: - інфекційні (дифтерія, скарлатина, черевний тиф); - викликані вірусною інфекцією (найчастіше вірусами грипу, Коксакі, поліміеліта, аденовірусами); - спірохітозние (сифіліс, лептоспіроз, поворотний тиф); - паразитарні
  3.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  4.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      Хронічний панкреатит - прогресуюче хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може
  5.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  6.  3. ПІДГОТОВКА І ВИКОРИСТАННЯ органокомплексах, отриманих при аутопсії
      Широкі можливості для оволодіння багатьма гінекологічними операціями представляються при роботі на органокомплексах, взятому під час розтину. Протипоказаннями для забору препарату є септичні процеси, перитоніт, гострі запальні захворювання геніталій, з'явилися причиною смерті, та інші інфекційні захворювання: (сифіліс, СНІД тощо). За відсутності перелічених захворювань під
  7.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
      Гострий сальпінгоофорит (на першому місці за частотою). Інфекційний процес переходить на яєчник під час овуляції, коли після виходу яйцеклітини оголена ранова поверхню, тобто вхідні ворота для інфекції. Клініка: біль різного характеру і ступеня вираженості внизу живота, процес, як правило, двосторонній. Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість, нездужання і т.д.).
  8.  Реферат на тему: АКУШЕРСЬКІ ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ І ПОРОДІЛЬ
      Мета заняття: вивчити і практично освоїти методи діагностики вагітності, обстеження вагітних, різні методи визначення терміну вагітності та пологів. Студент повинен знати: ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), зміна величини матки в залежності від терміну вагітності, розміри великого таза, чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження, поняття "малий
  9.  Міокардити
      запальні захворювання серцевого м'яза інфекційної природи (інфекційно-токсичної), алергічної та інфекційно-алергічної природи. Етіологія: Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити, пов'язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнійно-септичними захворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії, скарлатині, черевному тифі, туберкульозі.
  10.  Тема: Історія розвитку мікробіології
      Етапи розвитку мікробіології: евристичний, морфологічний, фізіологічний, імунологічний, молекулярно-генетичний. Винахід мікроскопа і відкриття мікроорганізмів (А.Левенгук та ін.) Відкриття перших патогенних мікроорганізмів - збудників фавуса і сибірської виразки. Пастерівський період у розвитку мікробіології (друга половина XIX століття). Роботи Л.Пастера і його школи. Їх значення
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...