Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1 , 1992 - перейти до змісту підручника

. шигельоз

Річард Д. Пірсон, Річард Л. Гуеррант (Richard D. Pear son, Richard L. Guerrant)



Визначення. шигельоз називають гостру бактеріальну інфекцію кишечника, що спричинюється одним з чотирьох видів шигел. Спектр клінічних форм інфекції включає і легку, водянисту діарею, і важку дизентерію, для якої характерні переймоподібні болі в області живота, тенезми, лихоманка і ознаки загальної інтоксикації.

Етіологія. Рід Shigella сімейства Enterobacteriaceae складається з групи тісно пов'язаних видів бактерій - нерухомих, неінкапсулірованние, що не утворюють спори, грамнегативних паличок. Це аероби або факультативні анаероби; оптимальні умови культивування - температура 37 ° С. Види шигелл розрізняються між собою за їх здатності розщеплювати вуглеводи. Всі штами викликають утворення кислоти, але не газу з глюкози і або не здатні розщеплювати лактозу, або роблять це повільно. Загалом чотири види поділяються далі приблизно на 40 серотипів. За характеристикам основних соматичних (О) антигенів і біохімічними властивостями виділяють наступні чотири види або групи: S. dysenteriae (група A), S. flexneri (група В), S. boydii (група С) і S. sonnei (група D). В країнах, що розвиваються найчастіше зустрічаються S. dysenteriae тип I і S. flexneri. Вони ж були переважаючими видами в США і Європі до 1940 р., однак у наступні роки більш часто стала зустрічатися S. sonnei.

Шигели мають ліпополісахаридний ендотоксин, який за хімічними та біохімічними властивостями подібний ендотоксинам інших Enterobacteriaceae. Крім того, S. dysenteriae тип I (паличка Шига) виробляє екзотоксин. З моменту відкриття останнього було встановлено, що він володіє активністю ентеротоксину і може викликати кишкову секрецію, одно як і надавати цитотоксичну дію, спрямовану проти клітин кишкового епітелію. Можливо також, що він надає нейротоксическое дія, яка відзначається у дітей, хворих на шигельоз. Аналогічний екзотоксин, хоча і в менших кількостях, виробляють S. flexneri і S. sonnei.

Епідеміологія. Шигельози поширені повсюдно і представляють серйозну проблему в країнах з низьким санітарним рівнем і великою частотою випадків недостатнього харчування. У США в 1983 р. було зареєстровано приблизно 15 тисяч випадків шигельозу; 66% з них були викликані S. sonnei .

Велика частина випадків припадала на дітей віком до 10 років. В США шигельози особливо часто відзначаються у дітей, які відвідують ясла і сади, а також серед гомосексуалістів. Серед населення країн найчастішими збудниками шигеллезов залишаються S. flexneri і S. dysenteriae тип I.

Людина та інші примати є єдиним відомим резервуаром шигелл. Вхідними воротами інфекції служить шлунково-кишковий тракт. Шигельоз-це одна з найбільш заразних бактеріальних діарейних хвороб; досліди на здорових добровольцях показали, що захворювання може бути викликане введенням менш 100 мікроорганізмів. Поширення шигелл відбувається головним чином через забруднені руки або предмети або при вживанні забруднених харчових продуктів або води. У країнах поширенню інфекції сприяють низький санітарний рівень, недотримання правил особистої гігієни, перенаселеність і велика частка дітей серед населення. У США спалаху шигельозу частіше зустрічаються в закритих колективах на тлі низького рівня санітарії і гігієни, наприклад, в дитячих яслах і садах, на туристичних судах, в резерваціях для індіанців, психіатричних клініках, геріатричних палатах або притулках для інвалідів . В індустріальних країнах вторинна передача інфекції часто має місце при зараженні дітей шигельоз в дитячих яслах і садах. В даний час все частіше виявляються випадки передачі шигельозу серед гомосексуалістів фекально-оральним шляхом. Шигели були причиною діареї мандрівників і туристів, що виїжджали в СРСР та інші країни світу. Добре відомі також випадки зараження шигельоз в лабораторіях.

Причиною групових захворювань можна розглядати вживання харчових продуктів, забруднених по халатності торгових працівників, які є носіями шигелл. Зустрічаються спалахи, пов'язані з вживанням питної води, до зараження призводило також плавання в забруднених водоймах. Водночас стравохід і водний шлях передачі грають, мабуть, меншу роль у поширенні шигеллезов порівняно з холерою і черевним тифом, при яких для зараження людини зазвичай потрібні великі дози збудників.

У країнах, де поширення хвороби відбувається переважно від людини людині, носії можуть бути важливим резервуаром збудника інфекції. У хворих, які не брали антибактеріальних препаратів, виділення шигел з фекаліями зазвичай триває протягом 1-4 тижнів, однак у невеликої частини випадків триває значно довше. Затяжне носійство, мабуть, частіше зустрічається у осіб з недостатнім харчуванням.

Патогенез і патологічні зміни. Вважають, що після заковтування шигели колонізують верхні відділи тонкої кишки і розмножуються там, можливо , викликаючи підвищену секрецію на ранній стадії інфекції. Незабаром основним місцем патологічних змін стає товста кишка. Шигели проникають в епітеліальні клітини, розмножуються в них і поширюються на сусідні, викликаючи загибель клітин. При цьому на тлі запального процесу утворюються поверхневі мікровиразках.

Вірулентність шигел зумовлена ??багатьма чинниками, що знаходяться під полігенним контролем. Між інвазивністю і вірулентністю шигелл є тісний взаємозв'язок. Вірулентні шигели виробляють екзотоксин, який має цитотоксичні, ентеротоксіческімі і нейротоксичні властивості. Він складається з активних і зв'язують субодиниць, зв'язується з глікопротеїновими мембранними рецепторами на епітеліальних клітинах, транспортується в клітину за допомогою енергозалежного механізму і пригнічує синтез протеїнів шляхом каталітичної інактивації рибосомальної субодиниці 60S. Вважають, що еятеротоксіческая активність шигел викликає підвищену секрецію, цитотоксическая активність-пошкодження клітин, нейротоксический активність обумовлює неврологічні прояви шигеллезов, але все це вимагає додаткових досліджень. Наявність плазмід 120-140 Meal, що кодують морфологію прозорих колоній, гладкі ліпополнсахаріди і антигенні пептиди, необхідно, але недостатньо для забезпечення інвазивності.
Необхідні хромосомні ознаки включають ті, які контролюють соматичні анти гени, виживаність в кишечнику, інвазивність (оцінювану тестом Сереньї) і, можливо, продукцію екзотоксину.

Недостатньо вивчені вроджені і набуті механізми захисту хазяїна проти шигел. Кислотність шлункового соку і жовч, мабуть, не є ефективною перешкодою для них. Під час інфекції підвищена моторика кишечника, можливо, сприяє очищенню від збудників. Нормальна кишкова флора може перешкоджати розмноженню шигелл. Вважають, що гуморальні механізми мають важливе значення в набутому імунітеті проти шигел, при цьому основну захисну роль виконують копроантітела (IgA). При зараженні в природних умовах серотіпоспеціфіческіе антитіла і энтеротоксиннейтрализующие антитіла виявляються в сироватці через 1-2 тижнів. Встановлено також ефективність серотіпоспеціфіческой вакцини. Захисний вплив у новонароджених має, мабуть, грудне вигодовування. Можливо, що воно опосередковано материнськими антитілами проти шигел або неспецифічними факторами . Недостатньо вивчені механізми клітинного імунітету під час і після шигельозу у людини, разом з тим дослідження in vitro вказують на те, що лімфоцити, що несуть Fc-рецептори, моноцити і гранулоцити здатні викликати загибель збудника при наявності антисироватки проти шигел.

Клінічні прояви. Спектр клінічних проявів шигеллезов вельми широкий - від легкої діареї до важкої дизентерії зі болями в області живота, тенезмами, лихоманкою і загальною інтоксикацією. Захворювання зазвичай починається гостро через 1-7 днів після зараження. Спочатку у хворих відзначаються водянистий стілець, лихоманка (до 41 ° С), розлиті болі в області живота, нудота і блювота. Поряд з цим хворі скаржаться на міалгії, озноби, болі в попереку і головний біль. Найближчими днями від початку захворювання з'являються ознаки дизентерії - тенезми, частий, убогий, кров'янисті-слизовий стілець. Температура тіла поступово знижується, болі можуть локалізуватися в нижніх квадрантах живота. Інтенсивність діареї досягає максимуму приблизно до кінця 1-го тижня хвороби. Дизентерія з кров'яним стільцем зустрічається частіше і з'являється раніше при захворюванні, викликаному S. dysenteriae тип I, ніж при інших формах шигеллезов. Інфекція у новонароджених, будучи рідкісним захворюванням навіть в ендемічних країнах, може виявлятися втратою маси тіла, поганим апетитом, діареєю і іноді жовтяницею.

При фізикальному обстеженні порушень в легких випадках не виявляється, або відзначаються ознаки вираженого зневоднення. Часто мають місце дифузні або локалізовані внизу живота болю, однак симптоми подразнення очеревини зустрічаються рідко. Кишкові шуми зазвичай посилені. При ректороманоскопії спостерігають дифузний набряк слизової оболонки, гіперемію і поверхневі виразки.

Шигельози є самообмежуються хворобами, проте у деяких хворих, зокрема у дітей і людей похилого віку, втрати рідини та електролітів, анорексія і лихоманка можуть привести до розвитку ускладнень - важкого обезводнення і навіть дистрофії. Лихоманка зазвичай купірується через 3-4 дні , однак діарея і кишкові кольки можуть тривати протягом 1-2 тижнів. У США загальний показник летальності при шигеллезах не перевищує 0,1%, проте у дітей і людей похилого віку захворювання протікає набагато важче і прогноз його серйозніше. Захворювання, що викликається S. dysenteriae тип I, протікає значно важче, ніж інші форми шигеллезов, при цьому в країнах, що розвиваються показники летальності під час епідемій бувають вельми високими, особливо у дітей з дистрофією.

Позакишкові ускладнення при шигеллезах зустрічаються рідко. Поряд з головними болями можуть відзначатися ознаки менінгіту та судомні напади. Останні найчастіше зустрічаються у дітей молодше 5 років і не завжди супроводжуються вираженими підйомами температури. Спинномозкова рідина зазвичай в нормі. При інфекції, викликаної S. dysenteriae тип I, описані випадки периферичної нейропатії, а під час спалаху гастроентериту, викликаного S. boydii, зустрічалися випадки синдрому Гієна-Барре. шигелла рідко виявляють у крові, можливо, з огляду на те, що вони схильні лизису, зумовленого наявністю в сироватці комплементу. За винятком дітей, які страждають на дистрофію, гематогенная диссеминация збудника зустрічається відносно рідко , описані також випадки шигеллезной абсцесів і менінгітів. Рідко зустрічаються респіраторні симптоми. Можлива поява кашлю, болю в області грудної клітини, інфільтратів в легенях і плеврального випоту, проте в мокроті шигели виявляються дуже рідко. Як і при інших формах колітів, при шигельоз можливий розвиток синдрому Рейтера з артритом, стерильним кон'юнктивіт та уретрит, зазвичай це зустрічається через 1-4 тижнів від початку діареї у хворих, що мають антигени гістосумісності HLA-В27 (див. гл. 268). Деякі ізоляти шигелл мають антигени, що вступають у перехресні імунологічні реакції з локусом В27. В результаті шигеллезов можуть також виникнути ізольовані негнійний поразки за типом моносуставной або олігосуглобового артритів. Останні зазвичай самокупірующееся і проходять протягом декількох місяців, не залишаючи деформацій. Зустрічаються, але рідко випадки інфекції шигеллами сечових шляхів. У дітей шигельози супроводжуються гемолітико-уремічний синдромом, часто в поєднанні з лейкозоподобнимі реакціями, важким колітом і циркуляцією ендотоксину, однак при цьому зазвичай бактериемию не виявляється. Вельми рідко зустрічається гнійний кератокон'юнктивіт, викликаний шигеллами, що потрапили в очі в результаті самозаражения забрудненими пальцями.

Діагностика та лабораторні дослідження. Шигельози слід підозрювати в разі будь-якого гарячкового захворювання, що супроводжується діареєю. Зазвичай для цієї інфекції характерний водянистий стілець з домішкою різної кількості слизу, крові або гною. При шигеллезах не відзначається істотних змін числа лейкоцитів у периферичній крові. Рідко зустрічаються лейкозоподобние реакції з числом поліморфно-ядерних лейкоцитів 50 - 109 / л або більше. Часто відзначається збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів. Анемія спостерігається рідко. Блювота і діарея викликають порушення електролітного складу крові.

Видимість у свіжих пробах фекалій лейкоцитів і еритроцитів свідчить про запальних змінах в кишечнику. Остаточний діагноз встановлюється при виявленні шигел в посівах фекалій.
Збудники щодо вибагливі і легко руйнуються в пробах фекалій, при тривалому зберіганні або підсиханні останніх. Посіви слід робити з свежевиделенних фекалій або з використанням ректальних тампонів; при відсутності відповідних умов матеріал необхідно помістити в середовище для транспортування. Для цього слід використовувати кишковий агар (середа Мак-Конки або Шигелла-Сальмонела, ШС), помірно селективний агар (ксилоза-лізин-дезоксихолат, КЛД) і живильний бульйон (грамнегативний або селенітовий бульйон). При гострому шигеллезе посіви фекалій зазвичай бувають позитивними. У підгострій стадії для виділення збудника можуть знадобитися повторні посіви. У більшості хворих з позитивними посівами в сироватці крові утворюються антитіла, які виявляються однак лише після одужання хворого. У хворих в гострій стадії інфекції не має сенсу застосовувати серологічні реакції, хоча останні можуть бути використані при ідентифікації ендемічних серотипів або розслідуванні епідемій.

  При диференціальному діагнозі колітів, що протікають з лихоманкою, макроскопічної або мікроскопічної домішкою крові і лейкоцитів в стільці, слід думати про інфекції, що викликаються шигеллами, кампілобактерами, сальмонелами, ентероінвазівнимі кишковою паличкою, іерсініямі, Vibrio parahe-molyticus, цітотоксігенной Clostridium difficile, а також дизентерійної амебою (див. гл. 89). За клінічними даними, неможливо достовірно встановити, який з перерахованих збудників викликав захворювання. У порівнянні з шигельоз амебний коліт часто починається поступово, пронос менш інтенсивний, лейкоцити в фекаліях пікнотичним або відсутні. При вірусних гастроентеритах лихоманка зустрічається рідко і в екскрементах зазвичай відсутня домішка крові або гною. Тільки за допомогою мікробіологічних досліджень можна провести точний диференційний діагноз між різними формами бактеріальних колітів. Іноді шигельози викликають більш тривалу, переміжну діарею, яка нагадує порушення стільця при неспецифічний виразковий коліт. Початкові прояви позакишкових форм шигельозу можуть викликати підозру на гострий менінгіт, інфекційний артрит або інші хвороби.

  Лікування. Основа лікування заповнення втрат рідин і електролітів, яке може бути проведено шляхом введення всередину глюкозо-електролітного розчину і достатньої кількості рідин, що можливо, якщо хворий не перебуває у важкому стані, у нього збережена здатність приймати рідину і відсутня блювота. В іншому випадку може знадобитися внутрішньовенне введення рідин. Необхідно стежити за ступенем вираженості клінічних ознак зневоднення, причому особливо ретельно - у дітей і людей похилого віку. При появі апетиту слід відновити нормальне харчування або грудне вигодовування дітей, щоб відшкодувати гострі втрати білків і калорій.

  Хоча шигельоз є самообмежуються хворобою, застосування хіміотерапії сприяє скороченню тривалості лихоманки і вкорочення періоду носійства шигел. Посіви фекалій стають негативними протягом 48 год після початку лікування антибіотиками при наявності чутливих до них штамів збудників, причому клінічні рецидиви після такого лікування зустрічаються рідко. За останні роки в усіх країнах світу однією з важливих проблем стала поява у збудників стійкості до антибіотиків. Стійкість зазвичай опосередковується через R-фактори. У США 90% ізолятів шигел стійкі до сульфаніламідів, і в даний час зустрічається багато стійких до ампіциліну збудників.

  При лікуванні шигеллезов, коли не відома чутливість збудника або встановлена ??стійкість його до ампіциліну / тетрацикліну, препаратом вибору є триметоприм - сульфаметоксазол [бісептол (триметоприм 160 мг плюс сульфаметоксазол 800 мг)] через кожні 12 год всередину протягом 5-6 днів. При наявності чутливих штамів препаратом вибору є ампіцилін у добовій дозі 50 мг / кг, розділеної на 4 рівні частини, всередину протягом 5-6 днів. Лікування амоксициліном не завжди дає хороший клінічний ефект, тому його застосовувати не слід. У деяких дорослих хворих з успіхом застосовувався тетрациклін при одноразовому прийомі в дозі 2,5 г всередину. Тетрациклін не слід призначати дітям молодше 10 років, оскільки він накопичується в зростаючих зубах і кістках. Інші антибіотики, що проявляють активність проти шигел in vitro, виявилися неефективними in vivo. До них відносяться цефамандол, цефалексин, цефаклор і канаміцин. Спостереження в багатьох країнах свідчать про появу за останні роки у шигел стійкості до триметоприму - сульфаметоксазолу. Можливо, при лікуванні інфекцій, викликаних такого роду штамами, необхідно використовувати більш нові препарати, такі як бікозаміцін Bicozamycin або з'єднання хіноліну, включаючи налидиксовую кислоту або ципрофлоксацин (Cyprofloxacin). Протипоказано призначення препаратів антіперістальтіческіе дії, таких як парегорік (Paregoric), лоперамід (Loperamidi), а також діфенооксілата гідрохлорид з атропіном [ломота (Lomotil) j, оскільки вони можуть погіршити клінічний перебіг хвороби і подовжити період виділення шигел.

  Профілактика. Профілактичні заходи повинні охоплювати як окремих осіб, так і колективи. Вельми важливо ретельно дотримуватися правил особистої гігієни, зокрема миття рук після дефекації. Інфіковані особи не повинні брати участь в приготуванні їжі, слід проводити відповідну дезінфекцію туалетів. У майбутньому можливе використання імунологічних методів контролю шигеллезов відносно порівняно обмеженого числа серотипів збудників. Встановлено, що оральна аттенуірованних шигеллезной вакцина забезпечує серотіпоспеціфіческое дію у людини, проте в даний час немає абсолютно стабільних неревертірующіх вакцинних штамів, здатних викликати тривалий імунітет.

  До заходів з колективної профілактики відносяться пристрій адекватної каналізаційної системи і безпечного водопостачання. Для госпіталізованих хворих повинен бути передбачений спеціально обладнаний туалет, вони не повинні контактувати з іншими особами, і їх постільну і натільну білизну слід збирати окремо. Обслуговуючий персонал повинен мити руки і інструменти після контакту з хворими. Після перенесеного шигельозу хворі не повинні брати участь у приготуванні їжі до тих пір, поки посіви фекaлій не стануть негативними. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". Шигельоз"
  1.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      шигельозу. Таксономія. Характеристика. Мікробіологічна діагностика. Специфічна профілактика і лікування. 6. Збудники сальмонельозів. Таксономія. Характеристика. Мікробіологічна діагностика. Лікування. 7. Збудник холери. Таксономія і характеристика. Мікробіологічна діагностика. Специфічна профілактика і лікування. 8. Стафілококи. Таксономія. Характеристика.
  2.  Запор, діарея І ПОРУШЕННЯ аноректального ФУНКЦІЇ
      шигеллезе діарея обумовлена ??головним чином руйнуванням слизової оболонки впровадити в неї мікроорганізмами, але, крім того, може відбуватися і гіперсекреція в тонкій кишці на ранній стадії ентериту, викликана деякими энтеротоксинпродуцирующими штамами Shigella. Прототипом гиперсекреторной бактеріальної діареї є холера, при якій мікроорганізм Vibrio cholerae прилипає до
  3.  Етіологія кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту
      шигельоз, амебіаз, кампилобактериоз і зрідка сальмонельоз. У хворого похилого віку причиною кривавої діареї може стати ішемічний коліт; він зустрічається також у жінок молодого віку, що користуються пероральними протизаплідними засобами. Дивертикули. Найчастіше дивертикули локалізуються в сигмовидної кишці, однак кровотеча з дивертикула може виникнути в будь-якій ділянці
  4.  Гостра інфекційна хвороба, що супроводжується діареєю, І БАКТЕРІАЛЬНІ ХАРЧОВІ ОТРУЄННЯ
      шигельозу у людини і сальмонельозу та шигельозу у експериментальних тварин. У клініці діарей, викликаних інвазивними бактеріями, основну трудність представляє вирішення питання про диференціальному діагнозі між: 1) шигельоз і иерсиниозом, при яких протибактеріальний терапія зменшує їх тривалість і тяжкість і скорочується період виділення збудників з фекаліями; 2)
  5.  Сальмонельоз
      шигеллезе), але не зустрічаються при гастроентеритах, що викликаються вірусами, лямбліями або ентеротоксин. Стафілококові харчові токсикоінфекції зазвичай протікають без підвищення температури і з вираженою блювотою, що нехарактерно для більшої частини випадків сальмонельозу. Системні прояви зазвичай набагато менше виражені у хворих з гастроентеритами, викликаними Ентеротоксігенние кишковою паличкою і
  6.  АМЕБІАЗ
      шигеллезах, сальмонельозах, виразковий коліт, а також на ендемічних територіях при шистосомозу. Інвазивні бактеріальні інфекції зазвичай протікають гостріше, важче і частіше самокупірующееся, ніж амебіаз. У фекаліях хворих з шигельоз, сальмонельоз та виразковим колітом міститься велика кількість сегментоядерних лейкоцитів, тоді як при амебіазі цього не спостерігається. Проте амебіаз
  7.  ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      шигельозу. Таксономія. Характеристика. Мікробіологічна діагностика. Специфічна профілактика і лікування. 6. Збудники сальмонельозів. Таксономія. Характеристика. Мікробіологічна діагностика. Лікування. 7. Збудник холери. Таксономія і характеристика. Мікробіологічна діагностика. Специфічна профілактика і лікування. 8. Стафілококи. Таксономія. Характеристика.
  8.  Гострі кишкові інфекції (шифри А 02, А 05, А 09)
      шигельоз). На початку хвороби - головний біль, слабкість, одноразовий озноб, підвищення температури до 38-39 ° С. Болі в животі, в основному в лівій здухвинній області, стілець спочатку каловий рідкий, з 2-го дня убогий зі слизом і кров'ю. Тенезми. - Балантидіаз. Джерело інфекції - свіньі.Тошнота, блювота, лихоманка з ознобами. Сильні болі в животі, частий рідкий стілець з домішкою слизу, крові,
  9.  Ведення пацієнта
      шигеллезе, холері, генералізованих формах гострих кишкових інфекцій, середньо формах сальмонел-леза. Найбільш ефективні фторхінолони: цип-рофлоксацін по 1 табл. (250 мг) 2 рази на день, нор-флоксацін по 1 табл. (400 мг) 1 раз на день, ломеф-локсацін по 1 табл. (400 мг) 1 раз на день протягом 3-5 днів. За відсутності фторхінолонів можна розраховувати на ефект антибіотиків інших груп:
  10.  Клінічні варіанти
      шигельоз, ієрсиніоз та ін.) Хворіють особи, генетично схильні,-носії HLA У 27 (у хворих виявляються до 90-95% випадків при частоті в популяції не вище 6-12%). Клініка, діагностика. Після статевого контакту з інфікованою партнеркою через 1-4 тижнів. розвивається негонококковий уретрит (в 85-90% випадків) з мізерними слизисто-гнійними виділеннями, дизурією. Іноді пацієнти відзначають
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека