Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОториноларингологія
« Попередня
Пальчун В.Т., Крюков А. І.. Оториноларингологія: Керівництво для лікарів. Частина 2, 2001 - перейти до змісту підручника

Схема історії хвороби

Огляд лікуючим лікарем спільно з завідувачем відділенням

Дата і час огляду .

Скарги

1. На стан ЛОР-органів.

2. На стан інших органів і систем.

Анамнез захворювання

Анамнез суб'єктивний (зі слів хворого): час появи перших ознак ЛОР-захворювання, динаміка його перебігу, характер попереднього лікування, його ефективність (детально); якщо раніше проводилося хірургічне лікування, по можливості вказати його об'єм.

Анамнез об'єктивний: 1) дані про ЛОР-захворюванні за довідками, рентгенограммам та іншим документам; 2) те ж про інших захворюваннях.

Анамнез життя

Дані про спадковість, короткі відомості про наявні захворюваннях інших органів і систем (цукровий діабет, психічні захворювання, ураження серцево-судинної системи і т.д. ), перенесених інфекційних захворюваннях (туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, СНІД або ВІЛ-інфекція), про умови праці та побуту, про шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків, токсикоманія, паління та ін). Відзначають наявність алергічних проявів (непереносимість ліків, окремих харчових продуктів, бронхіальна астма, набряк Квінке, екзема, алергічний риніт) як у самого хворого, так і у його батьків і дітей. Вказати, чи отримував хворий раніше лікування стероїдними препаратами, чи були оперативні втручання і гемотрансфузії.

Справжній стан (Status praesens)

Загальний огляд. Загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, важкий). Поведінка хворого (активне, пасивне, вимушене положення). Статура (нормостенічний, гіперстенічний і астенічний). Харчування (підвищений, знижений, нормальне). Шкірний покрив і видимі слизові оболонки: колір (блідо-рожеві, синюшні, жовтушні, бліді, землисті); наявність пигментаций, висипань, телеангіектазій, рубців, трофічних змін.

Підшкірно-жирова клітковина (розвиток, місця найбільшого відкладення жиру), набряки (локалізація, поширеність, вираженість). Периферическиелимфатические вузли: локалізація пальпованих лімфатичних вузлів, їх величина, консистенція, болючість, рухливість, зрощення між собою і з навколишніми тканинами, стан шкіри над вузлами.

Нервова система ', свідомість (ясна, сплутана); наявність неврологічних розладів; менінгеальна і вогнищева симптоматика; функції черепних нервів; гострота зору, наявність диплопии, птоз, обсяг рухів очних яблук, реакція зіниць на світло ; симетричність носогубних складок при оскалі зубів; становище мови при висовиваніі.

Стан психіки ', орієнтування в місці, в часі і в ситуації, відповідність інтелекту віком.

Опорно-руховий апарат (м'язи, кістки, суглоби).

Система органів кровообігу: аускультативно тони серця, ритм, артеріальний тиск, пульс.

Система органів дихання: частота дихальних рухів, при наявності задишки вказати її характер (інспіраторна, експіраторна, змішана); перкусія легень (звук ясний легеневий, притуплений, коробковий, тимпанічний); аускультативно: легеневе дихання ослаблене , посилене, везикулярне, жорстке.

Органи травлення: пальпація і перкусія органів черевної порожнини (печінка, селезінка), фізіологічні отруєння.

Сечостатева система: наявність дизуричних розладів, визначення симптому Пастернацького.

Ендокринна система: збільшення або зменшення маси тіла, спрага, відчуття голоду, відчуття жару, озноб, м'язова слабкість, блиск очей; пальпація щитовидної залози (величина, консистенція, болючість).

Огляд JIOP-органів. При зовнішньому огляді звертають увагу на зовнішній вигляд ЛОР-органів. Відзначають зміни форми зовнішнього носа, області проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух, вушної раковини, шиї (наприклад, «є западіння спинки носа в кістковому відділі», «зсув піраміди носа вправо», «зірчастий рубець на передній поверхні шиї в області нижнього краю щитовидного хряща »і т.п.).

Перед ендоскопією відповідного JIOP-органа проводять пальпацію (регіонарних лімфатичних вузлів, передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва, передніх стінок верхньощелепних пазух, хрящів гортані і т.п. ).

Послідовно виконують дослідження всіх ЛОР-органів.

Ніс і навколоносових пазух. Носове дихання досліджують за допомогою проби з ваткою, що дозволяє оцінити його як вільне або утруднене (утруднений вдих чи видих). При необхідності проводять рінопневмометрію.

При наявності скарг на розлад нюху виконують одоріметрію за допомогою набору пахучих речовин: 0,5% розчин оцтової кислоти (№ 1), 70% етилового спирту (№ 2), настоянка валеріани (№ 3) , нашатирний спирт (№ 4). Для більш точного дослідження нюху використовують ольфактометра.

Передню риноскопію проводять послідовно спочатку справа, потім зліва. Роздільно для тієї та іншої сторони реєструють стан передодня порожнини носа, звертають увагу на вигляд слизової оболонки (колір, блиск, вологість), розташування перегородки носа (при наявності деформації вказують її характер, локалізацію, вираженість, переважне зміщення у ту чи іншу сторону), розміри носових раковин, ширину просвіту носових ходів, наявність в їх просвіті відокремлюваного і його характер (слизовий, гнійний, геморагічний, кірки). При необхідності визначають скоротливу здатність слизової оболонки носа при анемизации.

Носоглотка.Носоглотку оглядають при задній риноскопії за допомогою носоглоткового дзеркала і ендоскопа. Відзначають стан слизової оболонки, глоткової (аденоїди I, II і III ступеня, ознаки аденоидита) і трубних мигдалин, глоткового гирла слухової труби, вид заднього краю сошника, просвіт хоан, задні кінці носових раковин, наявність і характер виділень в задніх відділах носових ходів. При необхідності виконують пальцеве дослідження.

Ротоглотка. При ороскопіі звертають увагу на стан слизової оболонки порожнини рота, зубів і ясен (наявність і вираженість зубного карієсу, пародонтозу, періодонтиту), вивідних проток слинних залоз. Характер слизової оболонки (колір, блиск, вологість), стан піднебінних дужок (гіперемійовані, інфільтровані, набряклі, спаяні з мигдалинами), розмір піднебінних мигдаликів (за дужками, гіпертрофія I, II або III ступеня), їх поверхня (гладка або горбиста), стан лакун (не розширені або розширені), наявність в них патологічного секрету (при натисканні виділяються казеозние, гнійні пробки, рідке, густе гнійне виділення), стан слизової оболонки і лімфоїдних утворень задньої стінки глотки. Функція ковтання: оцінюють симетричність і рухливість м'якого піднебіння.

Гіпофарингоскопію ', симетричність стінок глотки (грушоподібних синусів), наявність слинних озер в грушоподібної синусі або сторонніх тіл, розмір і стан язичної мигдалини. Валекули в нормі вільні.

Гортань. У нормі гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів виражений. Проводять пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів. При непрямій ларингоскопії оцінюють стан слизової оболонки надгортанника, черпалонадгортанних і вестибулярнихскладок, області хрящів, межчерпаловідного простору. У нормі вона рожевого кольору, волога, блискуча, з гладкою поверхнею. Голосові зв'язки перламутрово-сірі, при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка (в нормі від 15 до 20 мм), подголосовой простір вільний. Голос гучний, дихання вільне. Виявлену патологію конкретно вказують і характеризують.

Вуха. При зовнішньому огляді послідовно визначають форму вушних раковин, наявність запальних інфільтратів і ран в привушної області, змін раковин і зовнішніх слухових проходів. Оцінюють болючість при пальпації привушної області, козелка і зовнішнього слухового проходу.

Отоскопію виконують спочатку на стороні здорового, потім хворого вуха; якщо обидва вуха турбують пацієнта, то дослідження починають з того, з якого немає виділень. Оцінюють характер і кількість виділень в зовнішньому слуховому проході (відокремлюване слизове, гнійне, геморагічне, в кількості 1-2 «ватників» і більш, без запаху або з іхорозним запахом), ширину і форму зовнішнього слухового проходу (наявність запальних змін шкіри, сірчані маси , екзостози, нависання задневерхней стінки).

При описі барабанної перетинки (Mt) звертають увагу на її колір (у нормі вона сірого кольору з преламутровим відтінком) і розпізнавальні пункти (короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передня і задня складки, натягнута і ненатягнута частини Mt)). При патології барабанна перетинка може бути гіперемована, інфільтрована, втягнута або вибухає, потовщена, світловий конус вкорочений або відсутній. При наявності перфорації визначають її розміри, локалізацію, форму, тип (центральна, крайова), зяюча або наявність пульсуючого рефлексу. У ряді випадків через обширну перфорацію проглядаються освіти барабанної порожнини (потовщена слизова оболонка, грануляції, залишки слухових кісточок і т.д.).

У тому випадку, якщо у хворого немає скарг на стан слуху, проводять дослідження сприйняття шепітної мови, результат якого фіксують для кожного вуха у формі (ШР AD і AS=6 мл). При виявленні зниження слуху та патології вуха обов'язково повинен бути складений слуховий паспорт і проведено дослідження барофункції слухових труб. При наявності скарг на запаморочення і розлад рівноваги виконують дослідження вестибулярної функції (див. нижче схему запису результатів дослідження).

Результати дослідження слуху шепотной і розмовною мовою, а також за допомогою камертонів вносять в слуховий паспорт. Нижче представлений зразок слухового паспорта хворого з правобічної кондуктивной приглухуватістю.

Слуховий паспорт

Висновок: є зниження слуху праворуч за типом порушення звукопроведення.

Слуховий паспорт хворого з лівосторонньої нейросенсорної приглухуватістю виглядає наступним чином.

Слуховий паспорт

Досвід Вебера (W)

Висновок: зниження слуху зліва за типом порушення звукосприйняття.

При необхідності в слуховий паспорт включають результати дослідів Желле (G), Бінга (Bi), Федерічі, Швабаха (Sch).



У тому випадку, якщо виявлено відхилення при виконанні вестибулярних тестів, додатково проводять калорическую і обертальну проби, а при наявності розладів рівноваги - стабілометра. Отримані результати оформляють у вигляді паспорта вестибулометричних дослідження, лікар-вестибулології аналізує їх і робить висновок.

Завершуючи огляд хворого, лікуючий лікар повинен проаналізувати результати досліджень, виконаних раніше амбулаторно або в інших лікувальних установах (лабораторні аналізи, рентгенограми, ЕКГ, аудіограми, висновкиконсультантів, виписки з історії хвороби і т.д. ). Найбільш значимі з цих документів враховують при встановленні діагнозу разом з результатами досліджень, проведених в стаціонарі.

Клінічний діагноз встановлюють лікуючий лікар і завідувач відділенням після спільного огляду хворого і формулюють відповідно до номенклатури або загальноприйнятою класифікацією.

План обстеження та лікування хворого становлять лікуючий лікар спільно із завідувачем відділенням при першому огляді в стаціонарі. У лікувальних установах Москви відповідно до вимог страхової медицини при плануванні діагностичних і лікувальних процедур необхідно враховувати рекомендації керівництва «Медичні стандарти стаціонарної допомоги» (М., 1997). При призначенні додаткових досліджень, що виходять за рамки «стандартів», в історії хвороби необхідно обгрунтування доцільності їх проведення.

У плані вказують необхідні та загальноклінічні, біохімічні, рентгенологічні, спеціальні функціональні (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ, доплерографія, ангіографія і т.д.) і оториноларингологічні дослідження (аудіологічні, вестибулометричні і т.д. ), необхідні консультації лікарів суміжних спеціальностей, плановане хірургічне лікування із зазначенням методу анестезії.

Огляд завідувачем відділенням

Підтвердження клінічного діагнозу, згоду з планом обстеження і лікування хворого, доповнення.

Передопераційний епікриз

1. П.І.Б., вік хворого, клінічний діагноз, об'єктивні ознаки хірургічного захворює (наприклад, є виражене викривлення перегородки носа в кістковому відділі з порушенням функції дихання).

2. Тривалість хвороби, частота загострень; дані, що підтверджують неефективність консервативного лікування; основні результати лабораторних та функціональних досліджень, проведених при підготовці до операції.

3. Мета операції та її основні етапи, передбачуваний метод анестезії, відмітка про інформовану згоду хворого на операцію, про проведену психопрофилактической бесіді, а також про те, що пацієнт попереджений про можливі ускладнення операції. Обов'язкова власноручний підпис хворого, для дітей віком до 15 років - підпис батьків. Вказуються хірург і асистенти.

Підпис лікаря-куратора.

  Підпис завідувача відділенням.

  У тому випадку, якщо операція планується за участю анестезіолога, то має бути його запис про стан хворого і необхідній підготовці до проведення наркозу.

  Операція (назва, номер)

  Дата, час початку і закінчення операції. Анестезія місцева ... (ілінаркоз). Послідовно відзначити розріз ..., Отсепаровка ..., видалення ..., розтин ..., оголення ..., ревізія під мікроскопом ..., особливості патологічного процесу ..., тампонада ..., накладення швів .. ., пов'язка ... . Відзначити обсяг крововтрати ..., ускладнення (якщо були), стан хворого відразу після операції і після виходу з наркозу. Вказати, який матеріал направлений для гістологічного дослідження. Післяопераційний діагноз. Призначення.

  Хірург.

  Асистент.

  Всі операції контролює (призначення, результат, результат) особисто завідувач відділенням, а при необхідності - завідувач кафедри або його заступники.

  Ведення щоденника. У перші 3 дні після операції лікуючий лікар робить у щоденнику розгорнуті записи, у важких випадках необхідні щоденні щоденники і записи чергового лікаря, що відображають динаміку стану хворого в період, коли лікуючий лікар відсутня. Записи в щоденнику повинні містити відмітки лікуючого лікаря про отримання результатів виконаних лабораторних та функціональних досліджень з трактуванням цих результатів. У щоденнику лікуючим лікарем також повинні бути обгрунтовані всі нові призначення.

  Кожні 10 днів обов'язково оформляється етапний епікриз, в якому коротко відображаються стан хворого, основні результати проведеного обстеження і лікування (у тому числі хірургічного), вказується план подальшого ведення хворого.

  Якщо хворий непрацездатний протягом 30 днів (з урахуванням днів непрацездатності до надходження в стаціонар), то його представляють на клініко-експертну комісію (КЕК) для вирішення питання про обгрунтованість і необхідність подальшого продовження листка непрацездатності.

  У тому випадку, якщо тривалість періоду непрацездатності становить 4 міс, обов'язково направлення хворого на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) для вирішення питання про доцільність переведення його на інвалідність або можливості подальшого продовження листка непрацездатності (за наявності перспектив вилікування).

  Напередодні перед випискою огляд хворого проводить завідувач відділенням з метою оцінки об'єктивного стану хворого, результатів хірургічного лікування та підтвердження рекомендацій для подальшого лікування за місцем проживання.

  Виписаний епікриз

  П.І.Б., знаходився (лась) в ЛОР-відділенні з ... по ... 2001

  з приводу ............. (Остаточний діагноз), дата операції, проведена під ............. анестезією .............. (Повна назва операції). Операція і післяопераційний період, ускладнення, особливості перебігу операції, основні операційні знахідки, результати гістологічного дослідження спрямованого матеріалу, особливості післяопераційного періоду). Коротко об'єктивна картина стану оперованого органу (реактивні явища, функції, наприклад, слух на праве вухо до операції: ШР - у раковини, при виписці: ШР - 3 м).

  Виписується в задовільному стані під спостереження оториноларинголога районної поліклініки, рекомендовано ... (Характер лікувальних впливів, число днів домашнього режиму).

  Лікуючий лікар:

  Завідувач відділенням

  (Заступник головного лікаря лікарні з хірургії):

  При виписці хворого лікуючий лікар заповнює також карту вибулого зі стаціонару. 
« Попередня
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Схема історії хвороби"
  1.  Ослоп В Н, Садикова А Р., Шамкіна А Р.. Схема історії хвороби, 2000
      У методичному посібнику представлена ??докладна схема історії хвороби з прикладами конкретних зразків історій хвороби пацієнтів з різною патологією внутрішніх органів Посібник призначений для студентів III курсу медичних
  2.  ПЕРЕДМОВА
      Схема історії хвороби призначена для студентів III курсу медичного університету. Вона необхідна для правильного засвоєння матеріалу програми пропедевтики внутрішніх хвороб, ефективної роботи біля ліжка хворого і в завершенні курсу - написання першої студентської історії хвороби Незважаючи на все більшу технізацію і інструменталізацію при обстеженні хворих в умовах сучасної
  3.  Історія хвороби. Цироз печінки алкогольної етіологіі.Умеренно активний. У стадії декомпенсації. Клас С За Чайлд-Пью. Синдром портальної гіпертензії, асцит. Жовтяниця. Печінково-клітинна недостатність, 2011
      РГМУ ім. Н. І. Пирогова. 3 курс. 2 семестр. Історія хвороби здана на
  4.  Железникова Л.І., коляда В.Б. Коляда Є.В., Слухай Є.Ю.. Історія медицини, 2010
      У навчально-методичному посібнику представлені план лекцій, семінарів та логічна схема семінарських занять, включаючи контрольні питання, тести з історії медицини, перелік питань до заліку. Видання буде корисним при самопідготовці до занять і заліку. Дане видання перероблено і доповнено відповідно до сучасних вимог, що пред'являються до навчально-методичними посібниками. Для студентів
  5.  Додаток 1. Таблиці вікового розвитку.
      Психічний розвиток немовляти (0-1 рік). {Foto10} {foto11} Загальна схема вікового розвитку немовляти (від народження до року) {foto12} Загальна схема вікового розвитку дитини раннього віку (від року до трьох років) {foto13} {foto14} Загальна схема вікового розвитку дитини дошкільного віку (від 3 -х до 7 років) {foto15} {foto16} {foto17}
  6.  ПЕРЕЛІК ОСНОВНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
      Заблудовський Є.П. Історія медицини. М., 1981. 2. Сорокіна Т.С. Історія медицини: навч. Для студ. Вища. Мед.учебн. завед. / Вид-е 3-е, перераб. і доп. - М.: Академія, 2004. - 560 с.: Ил. 3. Сорокіна Т.С. Історія медицини: навч. для студ. Вища. Мед.учебн. завед. / Вид-е 5-е, перераб. І доп. - М.: Академія, 2006. - 560 с.: Ил. 4. Лісіцин Ю.П. Історія медіціни.Учеб. / М.: ГЕОТАР-мед. 2004. - 400 с.:
  7.  Робота в ОІТАР
      «Ті з фельдшерів або медичних сестер, хто візьме на себе сміливість піти працювати в ОІТАР, повинні чітко уявляти собі, яка відповідальність лягає на їхні плечі .... Пацієнти повністю залежать від медичних працівників: від їх кваліфікації, милосердя, душевного тепла, уваги, самовідданості і відповідальності ». У Г Зарянскій. Правила поводження з трупом. Після
  8.  Лабораторне заняття № 1 (2 години)
      Тема: Знайомство з роботою в хірургічній клініці. Навчальна історія хвороби. План. 1. Ознайомлення з клінікою. 1.1. Ознайомлення з розпорядком дня роботи в клініці. 1.2. Вивчення порядку прийому хворих тварин на амбулаторне та стаціонарне лікування. 1.3. Ознайомлення студентів з документацією хірургічної клініки: порядок заповнення, ведення, зберігання. 1.4.Ознакомленіе
  9.  Лекції. Лекції та практичні завдання з генетики, 2011
      Історія методи Основи молекулярної генетики Закономірності успадкування ознак Мінливість Класифікація спадкових хвороб Хромосомні хвороби Спадкові генні хвороби Діагностика, лікування та профілактика спадкових
  10.  Лекції. Короткий посібник-схема з діагностики та лікування основних онкогінекологічних захворювань, 2011
      Короткий посібник-схема з діагностики та лікування основних онкогінекологічних захворювань Передпухлинні захворювання вульви Рак вульви Передпухлинні захворювання шийки матки Рак шийки матки передпухлинних стану ендометрію Саркома матки Пухлиноподібне освіту в малому тазу, що виходить з геніталій Рак яєчника Рак маткової труби Трофобластичної хвороба
  11.  Принципи нейропсіологіческого обстеження хворого в неврологічній клініці
      Схема нейропсихологічного дослідження хворих з локальними ураженнями мозку Дослідження уваги Дослідження емоційних реакцій Дослідження зорового і зорово-просторового Гнозис Дослідження соматосенсорного Гнозис Дослідження слухового Гнозис і слухо-моторних координацій Дослідження дій і рухів Дослідження мовлення Дослідження листи
  12.  Самостійна робота. Професійні хвороби - виб-раціоні хвороба, 1997
      Історія хвороби. Паспортна частина. Анамнез даного захворювання. Анамнез життя. Об'єктивне дослідження. Попередньо котельної діагноз. Дані лабораторних досліджень. Остаточний
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека