Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р.Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Деніел У. Фостер (Daniel W. foster)





Цукровий діабет - найбільш поширене з важких метаболічних захворювань. Точне число хворих визначити досить важко через розбіжність критеріїв діагностики, але, по всій ймовірності, воно становить близько 1%. Хвороба характеризується метаболічними порушеннями, віддаленими ускладненнями, такими як поразка очей, нирок, нервів і кровоносних судин, а також пошкодженням базальних мембран (видимим під електронним мікроскопом). Хворі з такими порушеннями НЕ складають однорідної групи, у деяких можна виділити кілька особливих діабетичних синдромів.



Діагностика



Діагностика явного діабету не складає труднощів. Коли у хворого на тлі гіперглікемії є симптоми, що свідчать про осмотическом діурезі, будь-який лікар може поставити точний діагноз. Немає істотних розбіжностей і щодо осіб, не пред'являють скарг, але мають постійно підвищену концентрацію глюкози в плазмі натще. Важко поставити діагноз, коли у пацієнта немає скарг, але його з тих чи інших причин зараховують до осіб з потенційним дебетом, хоча концентрація глюкози в плазмі натще у нього залишається нормальною. У цьому випадку у таких осіб проводять тест толерантності до глюкози і, якщо виявляють порушення, роблять висновок про наявність «хімічного» діабету. Мабуть, мало хто сумнівається в тому, що нормальна толерантність до глюкози є вагомим аргументом проти наявності діабету, але прогностичне значення позитивних результатів тесту менш визначено. Більшість даних вказує на те, що стандартний пероральний тест толерантності до глюкози обумовлює значну гіпердіагностику діабету через можливого впливу різних стресів на динаміку реакції. Вважають, що це пов'язано з викидом адреналіну. Адреналін блокує секрецію інсуліну, стимулює вивільнення глюкагону, активує розпад глікогену і порушує дію інсуліну на тканини-мішені, внаслідок чого посилюється печінкова продукція глюкози, а здатність елімінувати екзогенну навантаження глюкозою зменшується. Навіть занепокоєння пацієнта з приводу пункції вени може викликати у нього достатня підвищення рівня адреналіну, щоб зумовити порушення тесту. Хибно позитивні результати дослідження можуть бути обумовлені супутніми захворюваннями, порушенням дієти і відсутністю фізичної активності.

Намагаючись вирішити ці проблеми, спеціальна Група Національного Інституту здоров'я в 1979 р. запропонувала переглянуті критерії діагностики діабету на підставі результатів перорального тесту толерантності до глюкози.

1.Натощак (після нічного голодування): концентрація глюкози в плазмі венозної крові дорівнює або перевищує 140 мг% (1400 мг / л) не менше ніж при двох окремих определеніях1.

2. Після прийому 75 г глюкози: концентрація глюкози в плазмі венозної крові дорівнює або перевищує 200 мг% (2000 мг / л) через 2 год і принаймні в одному з інших термінів 2-годинного тесту [т. е. для встановлення діагнозу повинні бути отримані дві цифри, рівні або перевищують 200 мг% (2000 мг / л)].

Якщо через 2 год показник знаходиться між 140 і 200 мг%, а при одному з проміжних визначень під час 2-годинного тесту отримують число, рівне пли перевищує 200 мг%, припускають діагноз порушеної толерантності до глюкози . Це означає, що у осіб з такими показниками можливий розвиток гіперглікемії натще або поява симптомів діабету, але прогнозувати розвиток подій на цій підставі для кожної окремої людини не можна. У більшості осіб (близько 75%) з порушеною толерантністю до глюкози ніколи не розвинеться діабет, а у осіб, віднесених до хворих діабетом тільки

Концентрація глюкози в цільної венозної крові на 15% нижче, ніж у плазмі . Цілісна капілярна кров, яку отримують хворі при самоконтролі, еквівалентна плазмі венозної крові. на підставі другого критерію, може ніколи не проявитися гіперглікемія натще і не виникати характерних скарг. Отже, в клінічній практиці рідко потрібно проводити пероральний тест толерантності до глюкози, хоча для дослідницьких цілей він зберігає своє значення:



Класифікація діабету



Класифікація діабету приведена в табл. 327-1. Основні критерії відповідають рекомендованим Групою Національних даних по Діабету, за винятком ділення на первинні та вторинні типи. Первинний тип означає відсутність інших захворювань, що викликають діабет, а вторинний-наявність таких захворювань або станів, службовців причиною або сприяють розвитку діабетичного синдрому. За цією класифікацією поняття інсулінозалежних не еквівалентне інсулінотерапії, а означає, що за відсутності інсуліну у хворого можлива поява кетоацидозу. Багато хворих, яких відносять до групи інсуліннезалежного діабету, для зниження гіперглікемії потребують інсуліну, хоча при скасуванні останнього кетоацидоз у них і не розвивається.

Термін «тип I» часто використовують як синонім инсулинзависимого діабету (ІЗЦД), а «тип II» вважають еквівалентом інсуліннезалежного захворювання (ІНЗСД). Мабуть, це не зовсім правильно, оскільки деякі хворі з явним інсуліннезалежний діабет насправді можуть набувати повну залежність від інсуліну і схильність до розвитку кетоацидозу. У цю групу входять хворі без ожиріння, мають фенотип HLA DR3/DR4, в крові яких присутні антитіла до острівцевих клітинам (див. нижче розділ «Патогенез»). На цій підставі наведену в табл. 327-1 класифікацію слід було б змінити так, щоб терміни «інсулінозалежний» і «інсуліінезавісімий» означали фізіологічні стани (відповідно схильність і резистентність до кетоацидозу), а терміни «тип I» і «тип II» вказували на патогенетичні механізми (відповідно опосередковані і не опосередковані імунними реакціями). При такій класифікації потрібно було б виділяти три основні форми первинного діабету: I) інсулінозалежний діабет 1 типу; 2) інсулінонезалежний діабет I типу; 3) інсулінонезалежний діабет II типу. Другу форму можна розглядати як одну зі стадій еволюції инсулинзависимого діабету I типу, при якій аутоімунна деструкція?-Клітин відбувається повільно, і в результаті кетоацидотический поріг інсулінової недостатності досягається пізніше.

Вторинні форми діабету охоплюють безліч станів. Частою причиною служать хвороби підшлункової залози, особливо хронічний панкреатит при алкоголізмі. У даному випадку діабет обумовлюється масивним руйнуванням?-Клітин.



Таблиця 327-1. Класифікація діабету



Первинний

1. Інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗЦД, тип I)

2. Інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЗСД, тип II) а) ІНЗСД без ожиріння (стадія розвитку ІЗЦД, тип I?) Б) ІНЗСД з ожирінням в) діабет дорослого типу у дітей (МОД - maturity-onset diabetes of the youg)

Вторинний

1. Обумовлений захворюваннями підшлункової залози

2. Обумовлений гормональними порушеннями

3. Обумовлений фармакологічними засобами або викликаний хімічно

4. Обумовлений аномалією рецепторів інсуліну

5. Пов'язаний з генетичними синдромами

6. Обумовлений іншими причинами



Гормональні порушення, що призводять до діабету, включають феохромоцитому, акромегалію, синдром Кушинга, а також наслідки введення з лікувальною метою стероїдних гормонів. «Стрессорной гіперглікемія», супроводжуюча важкі опіки, гострий інфаркт міокарда та інші загрозливі життя захворювання, виникає внаслідок ендогенного викиду глюкагону і катехоламінів. Механізм виникнення гормональної гіперглікемії полягає в порушенні секреції інсуліну в поєднанні з індукцією інсулінорезистентності. Гіперглікемію і порушення толерантності до глюкози (набагато частіше) може спровокувати велике число лікарських речовин. Гіперглікемія і навіть кетоацидоз можуть бути викликані зміною інсулінових рецепторів. Ці зміни можуть бути кількісними або якісними, а також обумовлюватися наявністю антитіл до рецепторів. У таких випадках діабет виникає через інсулінорезистентності. Порушенням толерантності до глюкози або гіперглікемією супроводжуються і деякі генетичні синдроми, серед яких найбільш часті ліподистрофії, міотонічна дистрофія і атаксія-телеангіектазії.

Остання група-інші причини. Вона погано охарактеризована і включає будь-який стан, яке не входить до інші категорії етіологічної схеми. Порушення вуглеводного обміну при наявності будь-якої з причин вторинного діабету необов'язково вказує на вихідну неповноцінність?-Клітин, хоча в деяких випадках вторинні захворювання дійсно роблять явним легко протікає безсимптомний первинний діабет.



Поширеність



Поширеність діабету визначити важко, оскільки його діагностика складається з величезного числа критеріїв, багато з яких в даний час не рекомендуються. У західних країнах хворих на діабет налічується приблизно 1%. Причому діагностувати інсулінозалежний діабет простіше, так як діагноз у більшості хворих встановлюють після гострого прояву клінічних симптомів. В Англії захворювання 1 типу діагностують у 0,22% осіб у віці до 16 років, а в США серед осіб у віці до 20 років ця цифра дорівнює 0,26%. Якщо поширеність діабету становить 1%, то приблизно чверть його випадків - це інсулінозалежний, а три чверті - інсулінонезалежний діабет. Причому частота випадків инсулинзависимого діабету стосовно ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО коливається з віком: у молодих частіше діагностують інсулінозалежний діабет.



Патогенез цукрового діабету I типу



До часу прояви інсулінозалежного цукрового діабету більшість р-клітин підшлункової залози вже зруйновано. Деструктивний процес майже напевно має аутоіммунну природу. Патогенетична послідовність приведена в табл. 327-2. По-перше, повинна простежуватися генетична схильність до захворювання. По-друге, у генетично схильних людей причиною діабету служать фактори зовнішнього середовища. Вважають, що часто це вірусні інфекції. Кращим доказом того, що необхідний зовнішній поштовх, послужили дослідження, проведені на монозиготних близнюків, показник конкордантності з діабету серед яких не перевищує 50%. Якби діабет був чисто генетичним захворюванням, слід було б очікувати, що цей показник складе 100%. Третім етапом у розвитку захворювання є запальна реакція в підшлунковій залозі, звана «інсулітом»: острівці інфільтріруются активованими Т-лімфоцитами. Четвертий етап полягає атакою альтерації або трансформації поверхні?-Клітин, що вони перестають сприйматися як «знос» і набувають для імунної системи властивості чужорідного, або «не свого». П'яти і етап зводиться до розвитку імунної реакції. Оскільки острівці сприймаються тепер як «не своє», з'являються цитотоксические антитіла, які діють разом з клітинно-опосередкованими імунними механізмами. Остаточний результат - руйнування?-Клітин і поява клініки діабету.

Отже, схему патогенезу можна представити таким чином: генетична схильність? інсуліт, що викликається факторами навколишнього середовища,? перетворення?-клітин зі «свого» в «не своє»? активація імунної системи? руйнування?-клітин? цукровий діабет.



Таблиця 327-2. Патогенез цукрового діабету I типу





Генетика. Хоча інсулінозалежний діабет частіше зустрічається в певних сім'ях, механізми його успадкування важко описати в поняттях теорії Менделя. Повідомлялося про аутосомно-домінантною, рецесивною і змішаної формах спадкування, але жодна з них не доведена. Генетична схильність відіграє, мабуть, пермісивними, а не вирішальну роль.

Аналіз родоводів виявляє низьку частоту прямого вертикального успадкування. За даними одного дослідження, проведеного в 35 сім'ях, в кожній з яких був дитина з класичним інсулінозалежний діабет, тільки у чотирьох хворих батьки страждали на діабет і ще в двох випадках діабет був у бабусь чи дідусів. З 99 сіблінгов хворих на діабет дітей тільки у 6 мався явний діабет. Імовірність виникнення діабету I типу у дітей, коли це захворювання реєструється у іншого члена сім'ї першого ступеня споріднення, складає всього 5-10%. Наявність інсуліннезалежного діабету у батьків збільшує можливість появи инсулинзависимого діабету у потомства. Чи відображає одночасну присутність ІЗЦД і ІНЗСД в одній і тій же сім'ї один генетичний дефект (тобто ІНЗСД насправді є ІНЗСД I типу) або в одній і тій же сім'ї випадково поєднуються два генетичних дефекту, причому кожен з них, по- Мабуть, впливає на експресію іншого, залишається неясним. Низькі показники передачі ІЗЦД ускладнюють розуміння її механізмів при сімейних дослідженнях, але повинні підбадьорювати хворих на діабет осіб, які бажають завести дитину.

Один з генів сприйнятливості до ІЗСД розташований, очевидно, на 6-й хромосомі, оскільки є виражена зв'язок між діабетом і певними антигенами лейкоцитів людини (HLA), які кодуються генами головного комплексу гістосумісності, локалізованими на цій хромосомі (див. гл. 63). Багато дослідників ідентифікували чотири локусу, звані літерами А, В, С і D, з алелями кожного сайту. Головні аллели, з якими пов'язаний підвищений ризик ІЗЦД,-це HLA-DR3, HLA-Dw3, HLA-DR4, HLA-Dw4, HLA-B8 і HLA-B15. Особливе значення надають локусу D, а локуси В і А залучаються за рахунок невипадковою зв'язку c D (неравновесное зчеплення). У порівнянні з загальною популяцією ризик, обумовлений присутністю DR3 або DR4, зростає в 4-10 разів. Якщо ж порівнювати не з контрольної популяцією, а з групою осіб, що не мають предрасполагающего антигену, відносний ризик збільшується в 30 разів. Однак у багатьох осіб, несучих аллели «високого ризику», діабет ніколи не розвивається.







  Рис. 327-1. Схематичне зображення головного комплексу гістосумісності на 6-й хромосомі. (Люб'язно надано д-ром J. Harold Helderman.)





  Можна припустити, що подальше вивчення генів в D-області допоможе більш точно визначити ризик, тобто виявити конкретні варіанти антигену HLA-DR або HLA-DQ, що не ідентифікуються при звичайному скринінгу, які тісніше асоційовані з діабетом, ніж проста присутність антигену. Наприклад, не всі HLA-DR4 обумовлюють підвищений ризик діабету, а тільки деякі їх варіанти. Слід підкреслити також, що діабет може виникнути і при відсутності тих HLA-детермінант, які ідентифіковані як маркерів високого ризику при популяційних дослідженнях. Антигени В7 і DR2 (Dw2) називають «захисними», оскільки серед хворих на діабет вони виявляються з меншою частотою, ніж у загальній популяції. Однак насправді вони можуть бути не захисними, а алелями «низького ризику», так як їх присутність знаходиться в зворотній залежності від присутності DR3/DR4. Іншими словами, якщо присутні DR2, Dw2, то аллели високого ризику повинні бути відсутніми.

  В даний час D-область підрозділяють на ділянки DP, DQ і DR (рис. 327-1). (DP раніше позначали SB, a DQ - DC.) Асоційований з HLA ген сприйнятливості може бути тісніше пов'язаний з ділянкою DQ, ніж DR. Якщо це так, то асоціація з DR3 або DR4 обумовлена ??нерівноважним зчепленням. Багато дослідників вважають, що для розвитку діабету потрібен другий ген сприйнятливості, який міг би кодувати дефект Т-клітинного рецептора.

  Слід зупинитися на функції тих молекул клітинної поверхні, які кодуються генами області HLA. Антигени, які кодуються ділянками А, В і С, називаються молекулами I класу. Вони присутні на ядерних клітинах, і їх функція полягає насамперед у захисті від інфекції, особливо вірусної. Антигени D-області називаються молекулами II класу. Вони функціонують у сфері регуляторної (хелпер / супресор) Т-клітинної системи і реакції на аллоантігени (наприклад, реакція відторгнення трансплантованих органів). Молекули II класу в нормі присутні тільки на В-лімфоцитах і макрофагах крові або тканин.

  Молекули I і II класів краще розглядати в якості сигналів пізнавання / програмування для запуску і посилення імунних реакцій в організмі. Так, активація цитотоксичних Т-лімфоцитів для боротьби з вірусною інфекцією вимагає присутності однієї і тієї ж молекули I класу і на інфікованій клітині, і на цитотоксичної Т-клітині. Іншими словами, «своя» молекула I класу в поєднанні з вірусним антигеном формує новий впізнаваний антиген, на який може реагувати Т-лімфоцит. На клітину, несучу вірусний антиген, але «не свій» антиген HLA I класу, Т-клітина не повинна реагувати. Точно так же Хелперні Т-клітина активується тільки тоді, коли вона зустрічається з антігенпредставляющімі клітинами (макрофагами), несучими впізнанну молекулу II класу і антиген, для якого існує точно дізнатися місце.

  Вважають, що поява молекул II класу на ендокринних клітинах, де вони в нормі відсутні, відіграє важливу роль в аутоімунному деструктивному процесі, провідному до виникнення цукрового діабету та інших ендокринних захворювань, таких як тиреоїдит Хашимото. Присутність «своєї» молекули II класу в поєднанні з чужорідним або аутоантигеном розпізнається хелперно Т-лимфоцитом, який потім ініціює активацію імунної системи, включаючи утворення антитіл проти клітини, яка несе поєднання молекули II класу з чужорідним (або аутологічних) антигеном (див. нижче).

  Фактори навколишнього середовища. Вже зазначалося, що значне число монозиготних близнюків залишається дискордантним з діабету (один близнюк з діабетом, а інший - без нього). Це свідчить про необхідність негенетических факторів для експресії діабету у людини. Аналогічні аргументи висуває й та обставина, що ідентичність гаплотипов HLA не є гарантією конкордантності.

  Вважають, що провокуючим фактором навколишнього середовища в більшості випадків служить вірус, здатний інфікувати?-Клітку. Спочатку вірусну етіологію діабету припускали, виходячи з сезонних коливань виникнення хвороби, а також через існування більш ніж випадкового зв'язку між проявом діабету і попереднім захворюванням на епідемічний паротит, гепатит, інфекційний мононуклеоз, вродженою краснухою і інфікуванням вірусом Коксакі. Вірусна гіпотеза отримала підтвердження в дослідженнях, які показали, що деякі штами вірусу енцефаломіокардіта викликають діабет у генетично схильних мишей. Виділення вірусу Коксакі В4 з підшлункової залози раніше здорового хлопчика, який загинув від нападу кетоацидозу, і індукція діабету у експериментальних тварин, яким інокулював виділений вірус, також свідчили про те, що діабет у людини може викликатися вірусами. Підвищення титру нейтралізуючих антитіл до вірусу Коксакі за кілька тижнів до смерті хворого вказує на нещодавнє інфікування вірусом. Надалі вірусна теорія отримала своє підтвердження завдяки спостереженням, згідно з якими вроджена краснуха призводить до розвитку ІЗЦД приблизно у 20% уражених осіб у США. Імовірно, вірусні інфекції можуть викликати діабет двома шляхами: в результаті безпосереднього запального руйнування острівців або індукції імунної реакції.

  Однак, незважаючи на все сказане, до вірусної теорії треба ставитися дуже обережно. Серологічні дослідження хворих з ознаками недавньої вірусної інфекції та зі свіжим інсулінозалежний діабет в кращому випадку дають невизначені результати. Якщо віруси і служать провокуючим фактором, то ті, які викликають гостре захворювання, можуть і не грати головній ролі, а повільно діючі поки не ідентифіковані.

  Інсуліт. У тварин активовані Т-лімфоцити инфильтрируют панкреатичні острівці до або одночасно з розвитком діабету. Лімфоцити виявляють і в острівцях підшлункової залози осіб молодого віку, загиблих від свіжого діабету; крім того, радіоактивно мічені лімфоцити скупчуються в підшлунковій залозі хворих з ІЗЦД. Ці дані узгоджуються з тим фактом, що імунні ендокринопатії, як правило, асоціюються з лимфоцитарной інфільтрацією ураженої тканини. Однак інсуліт міг би бути вторинним феноменом, що не має причинного зв'язку з патогенетичною послідовністю. На це вказує та обставина, що при експериментальному діабеті у гризунів, що викликається низькими дозами стрептозотоцином (діабеті, що має імунологічну природу), масивну втрату?-Клітин реєструю г до розвитку інсуліта. Більше того, експерименти на мишах з імунодефіцитом свідчать про те, що участь Т-лімфоцитів необов'язково для деструкції?-Клітин, що викликається малими дозами стрептозотоцином.

  Перетворення?-Клеткн зі «свого» в «не своє» і активація імунної системи. У хворих з інсулінозалежним діабетом підвищена частота виявлення HLA-DR3 і HLA-В15, які, як відомо, асоціюються з імунною Ендокринопатії. Більше того, ІЗЦД часто поєднується з іншими формами аутоімунної ендокринопатії, такими як аддисонова хвороба, тиреоїдит Хашимото, гіпертиреоз, пернициозная анемія, вітіліго, злоякісна міопатія та колагеноз судин (див. гл. 334). Всі ці захворювання мають тенденцію проявлятися в певних сім'ях. Крім того, у багатьох хворих на інсулінозалежний діабет протягом першого року після встановлення діагнозу виявляються антитіла до клітин острівців Лангерганса. Такі антитіла присутні і в крові неконкордантних з діабету монозиготних близнюків або трійнею, які хворіють на діабет в майбутньому. Те ж справедливо для сіблінгов хворих на інсулінозалежний цукровий діабет. У 50-60% дітей зі свежевиявленних діабетом виявлені Т-клітини-кілери, причому ця цифра вище, ніж у контрольній популяції. Слід зазначити, що діабет, схожий з таким I типу у людини, спонтанно розвивається у щурів лінії ВВ. У хворих тварин виявляють інсуліт, тиреоїдит, а також антитіла до клітин панкреатичних острівців, гладким м'язам, колоїду щитовидної залози і парієтальних клітинах шлунка. Діабет у таких тварин можна попередити або вилікувати їх за допомогою імуномодуляторів.

  Що ж викликає аутоімунний процес? По-перше, в крові виявляють збільшення відношення Т-хелперів до Т-супресорів. Це може бути загальним феноменом при імунних ендокринних захворюваннях. Збільшення цього відношення обумовлено, ймовірно, дефіцитом супресорних Т-клітин. Незбалансована популяція хелперних Т-клітин мала б служити фактором, що привертає до надмірного утворення антитіл при зустрічі з антигеном.

  По-друге, на поверхні?-Клітин з'являються молекули HLA II класу. Слід підкреслити, що для активації Т-клітин-хелперів потрібна присутність молекул II класу і чужорідного антигену або аутоантигена. Ідея полягає в тому, що нормальна островковая клітина не експрессірует молекул II класу, але після впровадження вірусу (ймовірно, внаслідок продукції?-Інтерферону) такі молекули на цій клітці з'являються, що і робить її потенційно «не своєю». Активація імунної системи залежить від експрессіруемим аллели. Так, якщо присутній HLA-DR2, ймовірність виникнення діабету різко знижується, а якщо присутні HLA-DR3 або HLA-DR4 (або, ймовірно, DQ-антиген), система повинна була б активуватися. Передбачувана сприйнятливість визначається відповідністю між заново з'являються молекулами II класу, необхідним мембранним антигеном (чужорідним або аутологічних) і конкретною формою Т-клітинного рецептора на хелперной Т-клітині. Це могло б пояснити розвиток ІЗЦД при відсутності HLA-генів високого ризику. Іншими словами, в деяких випадках відповідність між молекулами II класу і Т-клітинним рецептором існує навіть в умовах експресії звичайної аллели низького ризику.

  Як це спостерігається і при інших опосередкованих імунологічними механізмами ендокринопатіях, ознаки активації імунної системи з часом можуть зникати. Так, антитіла до острівцевих клітинам, присутні у вперше виявлених хворих з ІЗЦД I типу, приблизно через рік зникають. Судячи по здатності секретувати ендогенний інсулін у відповідь на харчовий стимул in vivo, присутність антитіл до острівцевих клітинам корелює із залишковим кількістю?-Клітин. По мірі зникнення здатності секретувати ендогенний інсулін зникають і антитіла до острівцевих клітинам. Справа в тому, що із загибеллю?-Клітин зникає стимул до імунної реакції.

  Руйнування?-Клітин і розвиток ІЗЦД. Оскільки у людини з розвиваються інсулінозалежний діабет симптоми гіперглікемії з поліурією та / або кетоацидозом часто виникають раптово, довгий час вважали, що пошкодження?-Клітин відбувається дуже швидко. Однак у багатьох випадках (у більшості?) Можна спостерігати повільне (протягом декількох років) виснаження резервів інсуліну. Розуміння цього сприяли дослідження дискордантности з діабету серед близнюків і трійнею, коли в одного з близнюків діабет розвивався через багато років після виникнення хвороби в іншого. При повільному перебігу хвороби найбільш раннім ознакою патології служить поява антитіл до острівцевих клітинам в період, коли рівень цукру в крові ще не перевищує норми, а толерантність до глюкози залишається нормальною. Не змінюється і реакція інсуліну на навантаження глюкозою. Потім настає фаза, коли єдиним метаболічним зрушенням є зниження толерантності до глюкози. Рівень цукру в крові натще залишається нормальним. На третій стадії розвивається гіперглікемія натще, але кетоза не спостерігається навіть при поганому контролі діабету. З клінічної точки зору, це інсулінонезалежний цукровий діабет. Проте з часом, особливо в умовах стресу, можуть виникати залежність від інсуліну і кетоацидоз. Як зазначалося вище, у багатьох хворих з інсуліннезалежний цукровий діабет без ожиріння насправді може бути повільна аутоімунна форма захворювання.

  Імунологічне руйнування?-Клітин відбувається, ймовірно, як гуморальним, так і клітинно-опосередкованим механізмом. Спочатку, мабуть, основну роль відіграють антитіла. Відомі два типи антитіл: цитоплазматичні і поверхневі. Зазвичай у даного хворого одночасно присутні і ті й інші, але можуть зустрічатися і будь-які одні. Антитіла до поверхні острівцевих клітин здатні фіксувати комплемент і лизировать?-Клітини. Очевидно, ці антитіла порушують секрецію інсуліну ще до того, як?-Клітина буде фізично пошкоджена. Вони взаємодіють з мембранним антигеном, який поки точно не охарактеризований. На якомусь етапі починають діяти цитотоксичні Т-лімфоцити і антителозависимой кілерні Т-клітини і деструктивний процес завершується. До моменту, коли діабет стає явним, більшість інсулінпродуцірующіх клітин вже зруйновано. За деякими даними, при діабеті I типу маса підшлункової залози при розтині становила в середньому 40 г (82 г у контролі). Маса ендокринних клітин у осіб з ІЗЦД знижувалася з 1395 до 413 мг, а маса р-клітин, яка в нормі становить 850 мг, виявилася взагалі невизначеної. Оскільки к-клітини залишаються в основному інтактними, ставлення глюкогонпродуцірющіх клітин до інсулінпродуцірующіх досягало нескінченності.



  Патогенез інсуліннезалежного діабету II типу



  Успіхи в розумінні патогенезу інсуліннезалежного діабету незначні. Хоча ця хвороба вражає членів певних сімей, способи його успадкування невідомі, за винятком варіанта, званого діабет дорослого типу у дітей (MODY). Він проявляється легкої гіперглікемією у молодих осіб, які резистентні до кетозу. На те, що воно передається як аутосомно-домінантний ознака, вказують чотири групи фактів. По-перше, при обстеженні більше 20 сімей була виявлена ??пряма передача в трьох поколіннях. По-друге, за наявності діабету в одного з батьків ставлення хворих на діабет дітей до здорових становить 1:1. По-третє, хвороба є приблизно у 90% облігатних носіїв. По-четверте, пряма передача від чоловіка до чоловіка виключає успадкування, зчеплене з Х-хромосомою.

  При ІНЗСД не виявлено будь-яких асоціацій з HLA і не передбачається участь у його патогенезі аутоімунних механізмів. 5'-фланкують область структурного гена інсуліну, локалізованого на короткому плечі 11-ї хромосоми, полиморфна за кількістю та організації сусідніх повторюваних нуклеотидів, починаючи з триста шістьдесят третій пари основ перед ділянкою транскрипції (див. гл. 58). Спочатку вважали, що з наявністю ІНЗСД I типу корелює гомозиготність по довгій вставці (більше 1500 пар основ), але подальші роботи не підтвердили унікальності такого зв'язку. Генетичним маркером деяких форм хвороби II типу пропонували вважати також викликається алкоголем почервоніння обличчя після прийому хлорпропаміду. Яка б не була природа генетичних впливів, вони проявляються досить сильно, оскільки показник конкордантності з діабету серед близнюків із захворюванням II типу досягає 100%. Точно так же ризик захворювання у нащадків і сіблінгов хворих з ІНЗСД вище, ніж ризик при діабеті I типу.

  У хворих з ІНЗСД 2-го типу виявлені два фізіологічних дефекту: порушена секреція інсуліну і резистентність тканин-мішеней до його дії. Який з цих дефектів первинний, неясно. Більшість хворих на діабет II типу страждають ожіраніем, часто масивним, і на цій підставі передбачається, що пов'язана з ожирінням інсулінорезистентність призводить до виснаження?-Клітин, тобто що секреторний дефект вторинний. З іншого боку, багато осіб з масивним ожирінням не страждають діабетом, у них не порушена толерантність до глюкози. Це свідчить про те, що саме по собі ожиріння при нормальній реактивності?-Клітин не приводить до діабету. Картина ускладнюється ще й тим, що порушення секреторної функції?-Клітин може обумовлюватися гіперглікемією, а інсулінорезистентність - відносною інсуліновою недостатністю. Інтенсивна терапія дієтою або інсуліном сприяє нормалізації рівня цукру в крові, може частково відновлювати здатність до секреції інсуліну, так само як і чутливість до нього. На жаль, це не допомогло вирішити питання про первинність того чи іншого порушення: секреторного дефекту або інсулінорезистентності. Автор вважає, що спочатку порушення відбуваються в острівцевих клітинах і саме ці порушення лежать в основі розвитку діабету, але при цьому зазначає, що для виникнення явної гіперглікемії необхідна набута (зазвичай пов'язана з ожирінням) інсулінорезистентність. Така точка зору узгоджується з даними про те, що маса?-Клітин при ІНЗСД II типу на відміну від ситуації при ІЗЦД I типу не змінюється.

  Хоча інсулінорезистентність при ІНЗСД II типу супроводжується зниженням числа інсулінових рецепторів, вона має в основному пострецепторную природу. Якщо результати експериментів на тварин застосовні до людини, то пострецепторних дефект полягає, по всій ймовірності, у недостатності пов'язаних з мікросомами глюкозотранспортірующіх одиниць. Ці одиниці, що полегшують дифузію глюкози через плазматичну мембрану, в нормі швидко мобілізуються при взаємодії інсуліну з його рецептором на тій же мембрані. У щурів з ожирінням або з експериментальним діабетом внутрішньоклітинні запаси таких переносників знижені, відновити ж їх можна зниженням маси тіла і інсулінотерапією відповідно.

  Рідкісна форма ІНЗСД II типу, клінічно протікає легко, обумовлена ??продукцією аномального інсуліну, який погано взаємодіє з інсуліновими рецепторами. Такі хворі нормально реагують на екзогенний інсулін.



  Клінічні прояви



  Симптоматика цукрового діабету у хворих варіює. Найчастіше вони звертаються до лікаря з приводу порушень, пов'язаних з гіперглікемією (поліурія, полідипсія, поліфагія), але першим сигналом може бути і гостра декомпенсація метаболізму, що призводить до діабетичної коми. Іноді спочатку проявляються дегенеративні ускладнення, такі як нейропатія, а симптоми гіперглікемії відсутні. Порушення метаболізму обумовлені відносною чи абсолютною недостатністю інсуліну і відносним або абсолютним надлишком глюкагону. Зазвичай до декомпенсації метаболізму призводить саме підвищення молярного відносини глюкагон / інсулін. Це відношення може мінятися внаслідок як зниження рівня інсуліну, так і зростання концентрації глюкагону окремо або разом. Теоретично той же ефект мало б давати зміна біологічної реакції на будь-який з цих гормонів. Так, інсулінорезистентність могла б викликати метаболічні ефекти, властиві зростанню відносини глюкагон / інсулін, хоча б це відношення, розраховане за результатами радиоиммунологического визначення обох гормонів в плазмі, і не було б значно змінено або навіть чинився б зниженими (якщо глюкагон біологічно активний, а інсулін щодо неактивний). Зв'язок між метаболічними порушеннями і дегенеративними ускладненнями обговорюється нижче. У типових випадках клінічні прояви ІЗЦД і ІНЗСД різні (табл. 327-3).

  Інсулінзалежний діабет. Інсулінзалежний діабет виникає, як правило, у віці до 40 років. У США найбільш часто хворіють особи у віці близько 14 років. Хвороба протікає гостро. Жага, надмірне сечовиділення, підвищений апетит проявляються протягом декількох днів, різко знижується маса тіла. У деяких хворих спостерігається кетоацидоз, що виникає під час інтеркурентних захворювання або після хірургічної операції. Хворі на діабет I типу можуть мати нормальну масу тіла або бути виснаженими залежно від інтервалу часу між появою симптомів і початком лікування (див. табл. 327-3). У характерних випадках рівень інсуліну в плазмі низький або взагалі не визначається. Рівень глюкагону підвищений, але під дією інсуліну знижується. Після появи симптомів необхідна терапія інсуліном. Іноді початковий епізод кетоацидозу змінюється безсимптомним періодом (період «медового місяця»), коли лікування не потрібно. Ймовірне пояснення цього феномена дано на рис. 327-2.

  Інсулінозалежний діабет. Захворювання вражає зазвичай осіб середнього або похилого віку. У типовому випадку хворий страждає ожирінням. Симптоми розвиваються



  Таблиця 327-3. Загальна характеристика ІЗЦД і ІНЗСД









  Рис. 327-2. Схематичні зображення періоду «медового місяця».

  На малюнку показана поступово знижується здатність до секреції інсуліну у людини, який незабаром занедужає діабет. У віці близько 13,5 років інсуліну стало недостатньо, щоб утримувати рівень глюкози в плазмі крові в нормальних межах. У 12-річному віці виник епізод кетоацидозу, наприклад, у зв'язку з гострим апендицитом. Мабуть, викликаний стресом викид адреналіну блокував секрецію інсуліну і викликав цей синдром. У здорової людини запас інсуліну такий, що забезпечує адекватну секрецію інсуліну, незважаючи на стрес. Після того, як стресовий стан було ліквідовано, здатність секретувати інсулін повернулася до вихідного рівня і залишалася на достатньому рівні ще протягом 1 року, що зображено заштрихованої областю. Це і є період «медового місяця».



  повільніше, ніж при ІЗЦД, і діагноз часто ставлять за підвищеним рівнем глюкози, виявленому при лабораторному дослідженні, в особи, не пред'являє ніяких скарг. На відміну від инсулинзависимого діабету рівень інсуліну в плазмі в абсолютних одиницях нормальний або підвищений, хоча і нижче того, якого слід було б очікувати, виходячи з концентрації глюкози в плазмі, тобто є відносна інсулінова недостатність. Інакше кажучи, у здорових людей при підвищенні вмісту глюкози в плазмі до діабетичного рівня концентрація інсуліну повинна була б бути вище. Це свідчить про згаданий раніше дефекті секреції інсуліну при ІНЗСД. Метаболізм глюкагону при інсуліннезалежному діабеті підпорядковується складним закономірностям. Хоча його підвищена концентрація в плазмі натще і може знижуватися під впливом великих доз інсуліну, посилена реакція глюкагону на харчові речовини виявляється неподавляемой, тобто функція?-Клітин порушується. З невідомих причин у хворих інсуліннезалежний діабет кетоацидоз не розвивається. При декомпенсації вони впадають в гіперосмолярну некетозную кому. Одна з гіпотез, що пояснюють відсутність кетоацидозу при стресі, полягає в тому, що печінка таких хворих резистентна до глюкагону і рівень малоніл-КоА залишається високим, інгібуючи окислення жирних кислот по Кетогенная шляху (див. нижче). Якщо вдається знизити масу тіла, хворим не потрібно іншого лікування, крім дієтотерапії. Більшість хворих, яким дієтотерапії недостатньо, реагують на препарати сульфонілсечовини, але у багатьох з них гіперглікемія і в цьому випадку знижується в меншій мірі, ніж потрібно для компенсації діабету. Саме тому багато хворих з ІНЗСД отримують інсулін.



  Лікування



  Дієта. Спочатку оцінюють добову потребу в кількості калорій, виходячи з ідеальної маси тіла (визначається за таблицями страхування життя). На підставі цього розраховують необхідні кількості вуглеводів, жирів і білка і складають дієту з урахуванням системи еквівалентів, розробленої Американської діабетологічної Асоціацією. Рекомендації Ради з харчових продуктів і харчування для дорослих осіб з середньою фізичною активністю з віком зменшуються і коливаються від 42 ккал / кг маси тіла для 18-річних юнаків до 33 ккал / кг для 75-річних жінок. Як правило, слід споживати дещо меншу кількість калорій, ніж зазначено в офіційних рекомендаціях: чоловікам доцільно починати з 36 ккал / кг, жінкам з 34 ккал / кг. Але іноді для досягнення бажаної маси тіла може знадобитися деяке збільшення або зменшення цих показників.

  Мінімальна потреба в білку при гарному харчуванні становить приблизно 0,9 г / кг маси тіла в день. Рекомендований вміст вуглеводів - 40-60% від загальної калорійності дієти, але в окремих випадках воно може бути збільшено до 85%. До білково-вуглеводної їжі додають достатню кількість жирів, щоб довести споживання калорій до бажаного рівня. Хоча з дієти хворих на діабет сахарозу зазвичай виключають, але ряд досліджень свідчить про те, що при помірному споживанні цукру гіперглікемія після їжі не підсилюється. В даний час більшість дієт для хворих на діабет передбачає включення поліненасичених жирів як протівоатерогенного кошти. Часто також рекомендують збільшити вміст харчових волокон.

  Після прийняття рішення щодо необхідного споживання калорій та їх розподілу між жирами, білками і вуглеводами становлять дієту з зазначенням конкретних еквівалентів (табл. 327-4) '. Наприклад, дієта в 2200 ккал, в якій 50% калорійності становлять вуглеводи, а кількість білка одно 1-1,5 г / кг маси тіла, може включати 2 молочних, 7 фруктових, 12 хлібних, 8 м'ясних, 4 жирових еквівалента і необмежену кількість овочів типу А (табл. 327-5). На практиці зазвичай використовують попередньо розраховані дієти з певним вмістом калорій, які складені Американської діабетологічної Асоціацією. Особливу увагу слід приділяти тим продуктам, які хворий любить і які йому доступні. Продукти доцільно спочатку зважити і виміряти. Дієту для хворих на діабет встановлюють надовго, тому необхідно враховувати всі її сторони. Однак разові або дворазові порушення в прийомі їжі можливі. Так, хворим на діабет підліткам можна в якості особливого заохочення дозволити з'їсти зазвичай забороняю десерт, але вони повинні розуміти, що завтра необхідно буде повернутися до дієти. Навіть у дорослих методика «заохочення» часто забезпечує краще дотримання дієти, чим більш жорсткі вимоги. В ідеальному випадку хворі повинні пройти навчання у дієтологів за певною програмою. Такі уроки можна організувати у великих лікувальних установах. Якщо хворий живе в невеликому селищі, йому, ймовірно, слід пройти початкове навчання в більш великому центрі.

  Для хворих на діабет, які отримують інсулін, також важливо розподіляти калорії, щоб виключити гіпоглікемію. Типова схема могла б бути такою: 20% від загальної калорійності на сніданок, 35% - на ленч, 30% - на обід і 15% - на вечерю. Іноді виявляється необхідним і полуденок. При різному способі життя необхідно по-різному розподіляти калорії протягом дня: так, людина, що працює вечорами або вночі, повинен змінити час максимального прийому їжі.

  Визначення реальних реакцій глікемії на споживання їжі поставило під сумнів традиційний підхід до дієтотерапії. В даний час встановлено, що продукти однієї ваги і містять однакову кількість жирів, вуглеводів або білків можуть обумовлювати різний приріст глюкози в плазмі після їжі. Для відображення цих відмінностей введено понять «глікемічний індекс». При розрахунку глікемічного індексу визначають середній рівень глюкози в плазмі на 2-3-годинний період після прийому даного продукту і порівнюють цей рівень з таким після прийому стандартної їжі відомого складу, наприклад хліба. В принципі такий підхід виправданий, оскільки він дає уявлення про реальну реакції глікемії на харчові продукти. Однак застосовувати його до всіх хворих діабетом поки не можна. Потрібно перевірити продукти та їх можливі поєднання, перш ніж дієти, засновані на глікемічних індексах, вдасться порівняти з дієтами, заснованими на стандартних еквівалентах, в звичайних умовах.

  Значення дієти при лікуванні хворих залежить від типу захворювання. У хворих, які потребують інсуліну, особливо у тих, хто перебуває на інтенсивному інсуліновому режимі, склад дієти не грає вирішальної ролі, так як інсулінотерапію можна «підлаштувати» під широкі коливання раціону. Хворі інсуліннезалежний діабет, які не одержують екзогенного інсуліну, повинні більш строго дотримуватися призначеної дієти, оскільки ендогенні резерви інсуліну у них обмежені. Такі хворі можуть реагувати на зрослі потреби, створювані надлишком калорій або великим споживанням легко всмоктуються вуглеводів. Таким чином, у осіб з інсуліннезалежний діабет дієта має першорядне значення.



  Таблиця 327-4. Склад харчових еквівалентов1



  1 Наведено склад одного еквівалента.

  2 Овочі типу А містять мало вуглеводів, жирів або білка, і їх можна їсти в будь-якій кількості. Наведено еквіваленти дня овочів типу Б.

  3 Розрахункова цифра для еквівалента хліба-68 кал, а для еквівалента м'яса-73 кал, виходячи з 4 ккал / г для вуглеводів і білка і 9 ккал / г для жиру. Цифри 70 і 75 кал прищепив для полегшення розрахунків.





  Таблиця 327-5. Дієта для хворих на діабет, розрахована на 2200 кал (50% вуглеводів)





  1 До овочів типу Б відносяться буряк, морква, цибуля, зелений горошок, гарбуз, бруква, кабачки і ріпа. За бажанням півчашки-чашку можна замінити на один фруктовий еквівалент. Споживання всіх інших поширених овочів не обмежується.





  Інсулін. Інсулін необхідний всім хворим на діабет I типу і багатьом хворим з інсуліннезалежний діабет. Якщо лікар не призначає лікарські препарати перорально (див. нижче), то всі хворі з ІНЗСД, що не реагують на дієтотерапію, повинні отримувати інсулін. Контролювати симптоми діабету за допомогою інсуліну дуже легко, але навіть при проведенні множинних ін'єкцій звичайного інсуліну або використанні інфузійних насосів важко підтримувати нормальний рівень цукру крові цілодобово. Ще важче зробити це за допомогою традиційної інсулінотерапії, яка передбачає одну або дві ін'єкції гормону на добу. У здорової людини концентрація глюкози в плазмі постійно зберігається у вузьких межах, незважаючи на епізодичний характер прийому їжі. Під час їжі секреція інсуліну швидко зростає, і всмоктувані вуглеводи швидко надходять у печінку та інші тканини. У результаті навіть після їжі вміст глюкози в плазмі у здорової людини не досягає гіперглікемічного або глюкозуричного рівня. У міру того як концентрація глюкози під дією інсуліну падає, секреція гормону гальмується і в кров виділяються контррегуляторние гормони, що попереджають виникнення гіпоглікемії. Так, забезпечується плавна регуляція рівня глюкози в плазмі в ході всього процесу всмоктування їжі. У хворих на діабет, які отримують ін'єкції інсуліну, ці фізіологічні реакції не відтворюються. Якщо вводити таку кількість інсуліну, яке буде достатньо для збереження нормального рівня глюкози після їжі, то по завершенні процесу всмоктування кількість інсуліну виявиться занадто великим і виникне гіпоглікемія. Та ж проблема існує і при використанні інфузійних насосів або множинних ін'єкцій інсуліну з метою жорсткого контролю за перебігом діабету.

  Незважаючи на ці труднощі, інтенсивну інсулінотерапію рекомендують часто, оскільки вважається, що при підтримці нормальної або майже нормальної концентрації глюкози в плазмі протягом доби можна запобігти або частково зняти деякі виникають ускладнення. Істот затишок три режими інсулінотерапії: звичайний, множинні підшкірні ін'єкції (МПІ) і постійна підшкірна інфузія інсуліну (ППІІ). Звичайна інсулінотерапія передбачає одну або дві ін'єкції на добу інсуліну проміжної дії, такого як цинк-інсулін (інсулін стрічці) або інсулін-ізофан (NPH-інсулін) з додаванням невеликих кількостей звичайного інсуліну або без нього. Якщо при постановці діагнозу у хворого немає інших гостро протікають захворювань, лікування можна починати амбулаторно, забезпечивши пацієнта інструкціями щодо дієти, застосування інсуліну та оцінки свого стану, причому повинна бути можливість телефонної консультації у лікаря. Лікування дорослих хворих з нормальною масою тіла можна починати з дози 15-20 ОД на добу (розрахована швидкість продукції інсуліну у осіб з нормальною масою тіла без діабету становить приблизно 25 ОД на добу). При ожирінні через інсулінорезистентності лікування можна починати з 25-30 ОД на добу. Доцільно протягом декількох діб не змінювати дозу інсуліну. Виняток становлять випадки гіпоглікемії, коли дозу інсуліну необхідно негайно знизити, якщо тільки гіпоглікемія не носить випадкового характеру (наприклад, надмірне фізичне навантаження). Як правило, при кожній зміні дози інсуліну її не можна міняти більше ніж на 5-10 ОД. Одноразова ін'єкція інсуліну на добу, ймовірно, буває достатньою тільки у тих хворих, у яких збереглася залишкова здатність до секреції інсуліну. Якщо контролювати стан хворого не вдається, дозу потрібно доробити: приблизно 2/3 загальної кількості інсуліну вводити перед сніданком, а інше - перед вечерею. При загальній дозі інсуліну 50-60 ОД на добу майже завжди показані дві ін'єкції, а й при меншій загальній дозі переважніше дві ін'єкції, оскільки термін максимального дії проміжних інсулінів, мабуть, залежить від дози тобто в малій дозі максимальна активність інсуліну проявляється швидше, але і знижується раніше, ніж у великій. Багато лікарів навіть на початку лікування додають звичайний інсулін до препарату проміжного дії. Таким чином, якщо схема лікування передбачає одноразову дозу, можна починати з 20 ОД інсуліну проміжної дії і 5 ОД звичайного інсуліну, а не з 25 ОД тільки препарату проміжного дії. Це обгрунтовано тим, що звичайний інсулін швидко знижує рівень глюкози в плазмі, після чого повільно всмоктується інсулін лише підтримує знижений рівень. Більшість хворих, що знаходяться на двох ін'єкціях інсуліну на добу, також отримують суміш інсулінів звичайного і проміжного дії, наприклад 25 ОД NPH плюс 10 ОД звичайного інсуліну перед сніданком і 10 NPH плюс 5 ОД звичайного інсуліну перед вечерею. Всі хворі повинні пам'ятати про необхідність знижувати дозу інсуліну перед додатковою фізичною активністю або роботою. Ступінь такого зниження визначають методом проб і помилок, хоча для початку доцільно зменшити дозу на 5-10 ОД. Зниження рівня глюкози в крові при фізичному навантаженні обумовлено головним чином зростанням енергопотреб раніше не скорочувати м'язів. Більш швидке всмоктування інсуліну з місць введення відіграє меншу роль. І навпаки, перед прийомом їжі, що містить додаткові калорії, або споживанням зазвичай виключаються з дієти продуктів (наприклад, коли хворий на діабет повинен бути на банкеті або коли підліток дозволяє собі ласощі) слід додатково вводити деяку кількість звичайного інсуліну. Такого роду протокол наведено в табл.



  Таблиця 327-6. «Підстроювання» доз інсуліну при звичайній інсулінотерапіі1





  1Якщо рівень цукру в крові хворого знаходиться в прийнятних межах (60-200 мг%), можна рекомендувати зміна доз звичайного інсуліну, як показано в таблиці. Дана схема прийнята для хворого, досить компенсованого в умовах введення 25 ОД NPH плюс 10 ОД звичайного інсуліну перед сніданком і 10 ОД NPH плюс 5 ОД звичайного інсуліну перед вечерею. Зміна метаболічного стану може зажадати як зміни доз інсуліну проміжної дії, так і використання ковзної шкали доз звичайного інсуліну.



  допомогою частих визначень рівня глюкози в плазмі можна підібрати режим терапії.

  Методика множинних підшкірних ін'єкцій інсуліну передбачає одноразове введення проміжного або довготривалого інсуліну ввечері та ін'єкції звичайного інсуліну перед кожним прийомом їжі. Щоб перевірити ефективність цього методу і нормалізувати рівень глюкози в плазмі, необхідний самоконтроль глікемії в домашніх умовах. Один з підходів до початку такої терапії полягає у введенні перед сном 25% добової дози інсуліну проміжної дії (NPH або стрічці), яку хворий отримував раніше, а інші 75% у вигляді простого інсуліну, розділені на 40,30 і 30% за 30 хв до сніданку, ленчу і вечері відповідно.
 Альтернативна схема передбачає ін'єкції без введення інсуліну проміжної дії вночі, але із застосуванням довготривалого інсуліну [наприклад, депо цинк-інсуліну (ультраленте) або протаміну-цннк-інсуліну (ПЦИ)] перед вечерею. Дози «підлаштовують» відповідно до рівня глюкози в плазмі. Застосовують безліч різних схем, і всі вони являють собою ковзаючі шкали, що враховують рівень глюкози в плазмі. Типова схема, що базується на результатах визначення рівня глюкози в плазмі в домашніх умовах, показана в табл. 327-7. Деякі хворі потребують інших дозуваннях. Конкретні деталі можна знайти в публікаціях, присвячених даній методиці (наприклад, Schiffrin і Belmonte або монографія Schade і співавт.).

  МПІ можуть виявитися ефективним засобом нормалізації глікемії і, за деякими даними, не поступаються в цьому відношенні ППІІ.

  Методика постійної підшкірної інфузії інсуліну заснована на використанні невеликого насоса на батарейках, який подає інсулін під шкіру стінки живота зазвичай через голку 27-го розміру з пелюстками. При ППІ інсулін надходить з базальною швидкістю безупинно протягом доби, але існує програма збільшення швидкості його надходження перед прийомом їжі. Дозування змінюють відповідно з результатами визначення глюкози в капілярної крові, як це робиться і при МПІ. Як правило, з базальною швидкістю вводять 40% загальної добової дози інсуліну, а решті - у вигляді разових ін'єкцій перед їжею. Навряд чи можна сумніватися про те, що за допомогою ППІ вміст цукру вдається контролювати краще, ніж шляхом загальноприйнятої терапії. У міру поліпшення контролю поліпшується і самопочуття більшості хворих. Проте, хоча інсулінові інфузійні насоси привертають увагу хворих і багатьох лікарів, їх не можна застосовувати без розбору. У хворих, які постійно підтримують рівень глюкози в плазмі нижче 100 мг% (1000 мг / л), існує реальна небезпека гіпоглікемії, особливо ночами. Зниження рівня глюкози в плазмі на 50 мг% (500 мг / л) може і не мати значення, коли початковий її рівень дорівнює 150 мг% (1500 мг / л), але якщо він складає всього 60 мг% (600 мг / л) , то таке зниження може виявитися смертельним. Серед хворих, які користувалися насосами, було декілька смертельних випадків від гіпоглікемії. На думку автора, насоси слід застосовувати тільки у дуже дисциплінованих і прагнуть до цього хворих, які перебувають під наглядом лікарів, які мають великий досвід роботи з такими апаратами. Крім небезпеки гіпоглікемії, можуть спостерігатися місцеві реакції на інсулін і нагноєння.



  Таблиця 327-7. «Підстроювання» доз інсуліну при методиці множинних ін'екцій1



  I. Початок терапії

  А. 0,6-0,7 ОД інсуліну на 1 кг маси тіла Б. 25% NPH в 9 год вечора; 75% - звичайний інсулін в дрібних дозах (40% перед сніданком, 30% перед ленчем, 30% перед вечерею) В. Зміна дози NPH кожні 48 год, виходячи з рівня глюкози в крові натще: менше 60 мг% - зняти 2 ОД більше 90 мг% - додати 2 ОД

  Г. Зміна дози звичайного інсуліну кожні 48 год, виходячи з глікемії через 1 год після їжі: менше 60 мг% - зняти 2 ОД більше 140 мг% - додати 2 ОД



  II. Щоденна терапія





  1 На початку лікування дози інсуліну підбирають так, щоб досягти бажаного рівня глікемії (див. табл. 327-8). Після початкової стабілізації застосовують різні схеми для підтримки жорсткого контролю. Наприклад, якщо хворий після переходу на МПІ потребує 12 ОД звичайного інсуліну перед сніданком, але рівень цукру крові в цей момент становить 160 мг%, то слід вводити не 12, а 15 ОД звичайного інсуліну. З:

  Schiffrin and Belmonte (адаптовано).





  В одній або двох клініках катетери інсулінових інфузійних насосів поміщали НЕ підшкірно, а внутрішньовенно. Хоча, судячи з повідомлень, серйозних ускладнень при цьому не виникало, така методика не годиться для рутинного застосування. Робилися спроби використовувати і інтраабдомінальні інсулінові насоси, резервуари яких могли заповнюватися зовні. Поки переваги цього способу сумнівні.

  Кому ж можна рекомендувати жорсткий контроль за допомогою МПІ або ППІІ? Істот затишок лише два свідчення - вагітність і пересадка нирки. Підтримання нормального рівня глюкози в плазмі під час вагітності запобігає макросомію і дихальний дистрес у плоду і зменшує перинатальну смертність. На жаль, контроль глікемії після зачаття не попереджає вроджені вади, пов'язані з діабетом. Це означає, що максимальну безпеку для плоду забезпечує лише жорсткий контроль діабету до запліднення. Загальноприйняті методи лікування хворих на діабет при вагітності не годяться; інтенсивне лікування потрібно починати ще на стадії планування вагітності. Зарахування хворих з пересадженою ниркою до цієї категорії засноване на тому, що в здоровій трансплантованою нирці швидко розвивається діабетична нефропатія. Надія лише на те, що при поліпшенні контролю обміну речовин такі зміни вдасться уповільнити або запобігти.

  У більшості хворих на інсулінозалежний діабет жорсткий контроль - питання вибору. Оскільки при таких схемах лікування від хворого потрібно дуже багато, необхідно заздалегідь оцінити надійність його згоди прийняти на себе відповідальність за лікування. Визначення рівня глюкози обходиться недешево, і матеріальне становище хворого також треба враховувати. Навіть якщо жорсткий контроль і не гарантує профілактики пізніх ускладнень, при правильному підборі хворих він виправдовує себе, так як після нормалізації метаболізму поліпшується самопочуття, а також тому, що вникання в клінічні деталі надає хворим на діабет відчуття впевненості в собі і незалежності, які в іншому випадку легко втрачаються. Жорсткий контроль не завжди показаний дуже літнім людям, а також за наявності серцево-судинних, цереброваскулярних або діабетичних ускладнень.

  Якщо хворому на діабет належить хірургічна операція, інсулін проміжної тривалості дії відміняють і лікування продовжують тільки звичайним інсуліном. Ефективний метод-додавання 10-20 ОД інсуліну до 1 л 5% розчину глюкози у воді при швидкості інфузії 100-150 мл / ч. Визначення рівня глюкози в плазмі капілярної крові дозволяє вчасно змінити швидкість інфузії, щоб уникнути гіпо-чи гіперглікемії. Можна також вводити 10 ОД звичайного інсуліну підшкірно і вливати 5-10% розчин глюкози зі швидкістю, яка виключає різкі зміни концентрації глюкози.

  Види інсуліну. Існує кілька різних видів інсуліну. При невідкладних станах у хворих на діабет, а також у програмах МПІ і ППІІ застосовують швидкодіючі препарати. При звичайній терапії і в режимі МПІ використовують препарати проміжного терміну дії. Як вже зазначалося, довготривалі суміші використовують при трехін'екціонной схемою МПІ. Терміни настання максимального ефекту і тривалість дії інсулінів у різних хворих неоднакові і залежать від способу введення і дози препарату. У хворих на діабет, які отримують інсулін, його гіпоглікемічний ефект розвивається пізніше, ніж у здорових осіб, що пов'язано, ймовірно, з присутністю в плазмі хворих антиінсулінових антитіл. Встановлено, що при підшкірному введенні звичайного інсуліну він починає діяти у хворих на діабет приблизно через 1 год, максимального ефекту досягає через б год і зберігає свою дію в середньому 16 год, тоді як у здорових людей дію інсуліну починалося вже через кілька хвилин, максимальний ефект реєстрували приблизно через 2 год, а тривалість дії становила всього 6-8 ч. При введенні NPH-інсуліну він починав діяти у хворих на діабет через 2,5 год, максимального ефекту досягав через 11 год і мав загальну тривалість дії 25 год, що ближче збігається з відповідними параметрами у здорових людей.

  Наявні в продажі препарати інсуліну містять по 100 ОД в 1 мл, хоча можна придбати і інсулін, що містить 500 ОД в 1 мл. В даний час всі вони очищені, тобто забруднення проинсулином менше 10 частин на 1 млн. Деякі препарати містять всього 1 частина проінсуліна на 1 млн. Все ще широко застосовуються інсуліни тваринного походження (бичачий, свинячий), але тепер доступний і інсулін, ідентичний людському. Перевага очищених інсулінів тваринного походження полягає в тому, що при їх введенні дещо рідше утворюються антіінсуліновие антитіла (IgG), ніж при введенні «людського» гормону. Існуючі ціни дозволяють широко прописувати «людський» інсулін. Як зазначалося вище, виробляються (хоча і не всіма фірмами) різні препарати короткодіючих, проміжних і довготривалих інсулінів. Для загальноприйнятої терапії найчастіше застосовують інсуліни стрічці і NPH, біологічний ефект яких приблизно однаковий, але інсулін стрічці, мабуть, трохи більш імуногенний і гірше змішується зі звичайним інсуліном, ніж NPH.

  Самоконтроль рівня глюкози. Багато років ефективність лікування хворих на діабет оцінювали за динамікою симптомів (таких, як частота никтурии) і результатами визначення глюкози в сечі напівкількісну методами. Оскільки у здорової людини нирки починають «пропускати» глюкозу при концентрації її в плазмі 180-200 мг% (1800-2000 мг / л), причому з прогресуванням ураження нирок цей поріг може зростати, оцінка глюкозурії лише незначно сприяє підтримці близького до норми рівня глюкози в плазмі. Тому в даний час більшість хворих, які отримують інсулін, контролюють свій стан і вносять корективи в лікування, грунтуючись на результатах самостійного визначення рівня цукру в капілярної крові. Не кажучи вже про те, що такі визначення необхідні при всіх схемах лікування, що передбачають зміну доз інсуліну, можливість за бажанням самому оцінювати рівень глюкози в крові надає сприятливу дію. Це надає хворому впевненість у собі, почуття незалежності, підвищує ймовірність лікувального ефекту (наприклад, можна відразу ж переконатися в порушенні дієти), дозволяє раніше виявити початок гіпоглікемії і документувати її при появі насторожуючих симптомів.

  Рівень глюкози в крові можна визначати візуально за допомогою покритих реагентами смужок паперу, але зазвичай воліють користуватися автоматичним приладом, оскільки багатьом хворим важко точно визначити відтінки кольору паперової смужки і, крім того, на результати такого визначення може впливати суб'єктивне бажання хворого. Цифру ж, які будуть показані приладом, ігнорувати важче. Є різні аналізатори глюкози. Переважно користуватися «сухий» системою (тобто не вимагає відмивання смужки). Ціна приладу разом з пружинним голкотримачем і голками близько 200 доларів, і гроші на це багато хворих отримують по страховій картці. Хворих потрібно навчити користуватися приладом. Щоб перевірити точність самоконтролю, хворим рекомендується періодично одночасно визначати цукор крові в лабораторії. Дослідження показали, що за допомогою цих методик хворі можуть точно визначати рівень глюкози в крові.

  Хоча аналізи сечі на цукор в даний час рідко використовують для оцінки перебігу діабету, але визначення кетонових тіл у сечі зберігає своє значення.

  Цілі терапії. Серед діабетологів немає єдиної думки про те, яким має бути рівень глюкози в крові, до підтримання сталості якого слід прагнути. Думка автора з цього питання наведено в табл. 327-8. «Прийнятні» рівні мали б слугувати орієнтиром при загальноприйнятій терапії по дворазової схемою введення проміжного і звичайного інсуліну. Верхня межа-200 мг% (2000 мг / л) після їжі довільна, але вона враховує одержані в популяції індіанців Піма дані про те, що при показниках менше 200 мг% (2000 мл / л) через 2 год після проведення тесту толерантності до глюкози ускладнення діабету зустрічаються рідко. Колонка «ідеальних» цифр показує ті рівні глікемії, до яких слід прагнути при строгих режимах терапії. Хоча деякі автори підходять до проблеми ще суворіше і воліють прагнути до того, щоб рівень глікемії через 1 год після їжі не перевищував 140 мг% (1400 мг / л), це збільшує небезпеку виникнення гіпоглікемії. Як правило, виключити важку гіпоглікемію важливіше, ніж гіперглікемію, так як перша створює гостру загрозу для життя хворого або оточуючих (наприклад, у випадку автомобільної катастрофи), а несприятливі ефекти гіперглікемії розвиваються набагато довше і менш виразні.

  Гіпоглікемія, ефект Сомоджі і феномен ранкової зорі (див. також гол. 329). У хворих на інсулінозалежний діабет, особливо при великому бажанні утримати глікемію



  Таблиця 327-8. Цільові рівні глюкози крові у хворого діабетом1





  1 Наведено цифри для осіб молодше 65 років за відсутності гострих захворювань. Для літніх осіб цільові рівні повинні бути вище. натщесерце і після їжі в нормальних межах, часто виникає гіпоглікемія. Вона може бути обумовлена ??пропуском прийому їжі, несподіваною фізичною активністю але іноді з'являється і без видимих ??причин. Якщо напади гіпоглікемії розвиваються днем ??їх можна розпізнати за такими адренергическим симптомам, як пітливість нервове збудження, тремор і відчуття голоду. Вночі під час сну гіпоглікемія може протікати безсимптомно або супроводжуватися потовиділенням, жахливими сновидіннями і головним болем вранці. В одному зі спостережень (протягом 24 год) за дітьми з інсулінозалежним діабетом у 18% з них відзначали безсимптомні напади нічної гіпоглікемії Якщо гіпоглікемія не знімається контррегуляторнимі механізмами або прийомом вуглеводів з'являються ознаки порушення діяльності центральної нервової системи: сплутаність або втрата свідомості, відхилення в поведінці , судоми. У міру прогресування діабету, особливо при формуванні невропатії, симптоми, що обумовлюються адреналіном, можуть притуплятися і втрачати своє значення як попереджувальних сигналів, і в результаті посилюються ознаки порушення функції центральної нервової системи. На рахунок гіпоглікемії відносять до 7% смертельних випадків серед хворих на інсулінозалежний діабет.

  Попередити виникнення гіпоглікемії при зниженні концентрації глюкози в плазмі в нормі можна припиненням секреції інсуліну і мобілізацією контррегуляторних гормонів. Останнє призводить до збільшення печінкової продукції глюкози і зниження утилізації глюкози периферичними тканинами. Основну контррегуляторную роль грає глюкагон, а адреналін (і норадреналін, що виділяється з симпатичної нервової системи) виконує функцію головного дублера. При наявності глюкагону адреналін для відновлення рівня глюкози в плазмі не потрібно, але він необхідний, якщо глюкагону немає. Кортизол і гормон росту не викликають гострих ефектів, але їх дія набуває важливого значення при тривалому голодуванні або хронічної гіпоглікемії. Схильність хворих на діабет до гіпоглікемії пояснюється як надлишком інсуліну, так і недостатністю контррегуляторних механізмів. Оскільки інсулін надходить шляхом ін'єкцій або інфузій, організм вже не може знижувати його концентрацію в плазмі при падінні рівня глюкози. У хворих на інсулінозалежний діабет I типу дуже рано втрачається здатність підвищувати секрецію глюкагону у відповідь на гіпоглікемію. Тому засоби захисту обмежуються адреналіном. На жаль, у багатьох хворих припиняється секреція адреналіну у відповідь на гіпоглікемію. У більшості з них недостатність адреналіну зумовлена, ймовірно, діабетичної автономної невропатією, але це можна спостерігати і без клінічних проявів дисфункції нервової системи. Нездатність секретировать катехоламіни зазвичай проявляється на пізніх стадіях діабету, але може зустрічатися і на більш ранніх його етапах. Вважають, що засоби, які блокують?-Адренергічні рецептори, діють так само, як недостатність адреналіну, але даних про індукції ними гіпоглікемії в реальних життєвих умовах немає.

  Недостатність контррегуляторних гормонів особливо сильно проявляється при інтенсивній інсулінотерапії. Ймовірність гіпоглікемії обернено пропорційна середньому рівню глюкози в плазмі. На жаль, передбачити клінічні прояви контррегуляторной недостатності вельми важко. В експериментальних умовах для цього можна використовувати пробу з інфузією інсуліну, але на практиці ця процедура, ймовірно, нездійсненна. При проведенні даної проби показником порушень в контррегуляторной системі служить поява нейроглікопеніческіх симптомів або затримка відновлення вихідного рівня глюкози в плазмі після його максимального зниження, викликаного інфузією стандартної кількості інсуліну. Мабуть, найбільш переконливим доказом контррегуляторной недостатності є часті напади гіпоглікемії, які не можна пов'язати з похибками дієти або фізичною активністю. Слід враховувати і повідомлення про те, що інтенсивна інсулінотерапія (жорсткий контроль) може сама по собі порушувати контррегуляцію метаболізму глюкози.

  Питання полягає в тому, чи можуть з'явитися симптоми гіпоглікемії без гіпоглікемії як такої, наприклад, у відповідь на швидке зниження високої концентрації глюкози в плазмі. Хоча точно відповісти на це питання не можна, є дані, що ні швидкість, ні ступінь такого зниження не служать сигналами для викиду контррегуляторних гормонів; єдиним сигналом є лише низький рівень глюкози в плазмі. Порогові значення цього рівня у різних людей різні, але при нормальній або підвищеній концентрації глюкози секреція контррегуляторних гормонів не збільшується. Адренергічні симптоми, які спостерігаються на тлі гіперглікемії, обумовлені, по всій ймовірності, збудженням або серцево-судинними механізмами.

  Гіпоглікемію у хворих на діабет можуть викликати й інші причини. Наприклад, ураження нирок при діабеті нерідко супроводжується зниженням потреби в інсуліні і, якщо не змінити його дозу, може розвинутися явна гіпоглікемія. Механізм зниження потреби в інсуліні в таких випадках неясний. Хоча при діабетичної нефропатії збільшується період напіввиведення інсуліну в плазмі, але безперечна роль і інших чинників.

  Гіпоглікемія може бути наслідком недостатності наднирників аутоімунної природи - одним із проявів синдрому Шмідта (див. гл. 334), який у хворих на діабет зустрічається частіше, ніж у загальній популяції. У деяких хворих розвиток гіпоглікемії пов'язано з високим титром антитіл до інсуліну в крові. У таких випадках точний механізм виникнення гіпоглікемії невідомий. Іноді у хворих діабетом може розвинутися инсулинома. Дуже рідко спостерігається постійна ремісія зовні типового діабету. Причини цього неясні, але першою ознакою часто можуть служити симптоми гіпоглікемії у раніше добре компенсованих хворих.

  Слід підкреслити, що напади гіпоглікемії небезпечні і, якщо повторюються часто, віщують важкі ускладнення або навіть смертельний результат.

  Реактивну гіперглікемію, що розвивається після нападу гіпоглікемії внаслідок викиду контррегуляторних гормонів, називають феноменом Сомоджі. Його слід припускати всякий раз, коли за короткий час виявляються різкі коливання рівня глюкози в плазмі, навіть якщо хворий і не пред'являє скарг. Такі швидкі коливання відрізняються від зрушень, що спостерігаються при скасуванні інсуліну у раніше добре компенсованих хворих, у останньому випадку гіперглікемія і кетоз розвиваються поступово і рівномірно за 12-24 ч. На надмірність дози інсуліну можуть вказувати надмірний апетит і збільшення маси тіла на тлі зростання гіперглікемії, оскільки для погіршення компенсації при нестачі інсуліну, що вводиться зазвичай характерне зниження маси тіла (внаслідок осмотичного діурезу і втрат глюкози). При підозрі на феномен Сомоджі слід спробувати знизити дозу інсуліну навіть у відсутність специфічних симптомів надлишкової інсулінізаціі. У хворих, що використовують інфузійні інсулінові насоси, феномен Сомоджі зустрічається, мабуть, рідше, ніж у тих, хто отримує звичайну інсулінотерапію або множинні разові ін'єкції інсуліну.

  Феноменом ранкової зорі називають підвищення рівня глюкози в плазмі рано вранці, що вимагає великих кількостей інсуліну для підтримки еуглікеміі. Хоча, як зазначалося вище, гіперглікемія рано вранці може бути пов'язана з нічної гіпоглікемією, феномен ранкової зорі як такої вважають незалежним від механізму феномена Сомоджі. Основне значення надають нічному викиду гормону росту. У ранні ранкові години відзначено і прискорення кліренсу інсуліну, але це, ймовірно, не грає провідної ролі. Відрізнити феномен ранкової зорі від постгіпоглікемічної гіперглікемії можна, як правило, шляхом визначення рівня глюкози в крові в 3 год ранку. Це важливо, оскільки феномен Сомоджі можна виключити, знизивши дозу інсуліну на певний строк, а феномен ранкової зорі, навпаки, вимагає збільшення дози інсуліну для підтримки нормального рівня глюкози.

  Пероральні кошти. Для лікування хворих на інсуліннезалежний діабет, який не вдається компенсувати дієтичним харчуванням, часто доводиться застосовувати препарати сульфонілсечовини. Використовувати ці речовини неважко, і вони, мабуть, нешкідливі. Побоювання, висловлені в доповідях Університетській діабетологічної Групи (УДГ) про можливе підвищення смертності від ішемічної хвороби серця в результаті застосування цих засобів, в чому розсіялися через сумнівність плану проведеного дослідження. З іншого боку, широкому застосуванню пероральних засобів перешкоджає думку, згідно якій краща компенсація діабету може уповільнити розвиток його пізніх ускладнень. Хоча у деяких хворих з відносно легким перебігом діабету рівень глюкози в плазмі під впливом пероральних засобів нормалізується, але у хворих з високою гіперглікемією вона, якщо і знижується, то не до норми. Тому в даний час великий відсоток хворих на інсуліннезалежний діабет отримують інсулін.

  Препарати сульфонілсечовини діють в основному як стимулятори секреції інсуліну?-Клітинами. Вони збільшують також число інсулінових рецепторів у тканинах-мішенях і прискорюють опосредуемое інсуліном зникнення глюкози з крові, незалежне від підвищення зв'язування інсуліну. Оскільки на тлі істотного зниження середньої концентрації глюкози лікування цими засобами не приводить до підвищення середнього рівня інсуліну в плазмі, внепанкреатіческім ефекти препаратів сульфонілсечовини могли б грати важливу роль; Однак парадоксальне поліпшення метаболізму глюкози в відсутність постійного підвищення рівня інсуліну знайшло пояснення, коли було



  Таблиця 327-9. Препарати сульфонілсечовини





  З: R. H. Unger, D. W. Foster, Diabetes mellitus, in Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed. J. D. Wilson, D. W. Foster (eds), Philadelphia, Saunders, 1985, p. 1018-1080. Адаптовано по H. E. Lebowitz a M. N. Feinglos.



  показано, що при збільшенні вмісту глюкози до рівня, що спостерігався до початку лікування, концентрація інсуліну в плазмі у таких хворих зростає до більш високих показників, ніж були до лікування. Таким чином, ці речовини спочатку посилюють секрецію інсуліну і тим самим знижують вміст глюкози в плазмі. У міру зниження концентрації глюкози рівень інсуліну також знижується, оскільки саме глюкоза плазми служить основним стимулом секреції інсуліну. У таких умовах інсуліногенним ефект лікарських засобів вдається виявити шляхом збільшення вмісту глюкози до вихідного підвищеного рівня. Той факт, що препарати сульфонілсечовини неефективні при ІЗЦД, при якому зменшена маса?-Клітин, підтверджує уявлення про провідну роль саме панкреатичного дії цих препаратів, хоча внепанкреатіческім механізми їх дії, безсумнівно, також мають значення.

  Характеристики препаратів сульфонілсечовини підсумовані в табл. 327-9. Такі сполуки, як гліпізид і глібенкламід, ефективні в менших дозах, але в інших відносинах мало відрізняються від давно застосовуються засобів, таких як хлорпропамид і бутамид. Хворим із значним ураженням нирок краще призначити бутамид або толазамід (Tolazamide), оскільки вони метаболізуються і інактивуються тільки в печінці. Хлорпропамід здатний сенсибилизировать ниркові канальці до дії антидіуретичного гормону. Тому він допомагає деяким хворим з частковим нецукровий діабет, але при цукровому діабеті може викликати затримку води в організмі. При використанні пероральних засобів гіпоглікемія зустрічається рідше, ніж при вживанні інсуліну, але якщо вона виникає, то проявляється зазвичай сильніше і довше. Деякі хворі потребують масивних вливаннях глюкози через кілька днів після прийому останньої дози препарату сульфонілсечовини. Тому в разі появи гіпоглікемії у одержують такі препарати хворих необхідна їх госпіталізація.

  До інших пероральних засобів, ефективним при діабеті дорослих, відносяться тільки бігуаніди. Вони знижують рівень глюкози в плазмі імовірно за рахунок інгібування глюконеогенезу в печінці, хоча фенформин (Phenformin) може і підвищувати число інсулінових рецепторів у деяких тканинах. Ці сполуки застосовують звичайно лише в комбінації з препаратами сульфонілсечовини, коли за допомогою лише останніх не вдається досягти адекватної компенсації. Оскільки в багатьох публікаціях відзначається зв'язок між застосуванням фенформина і розвитком лактацидоза, Управління санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медікаментоз заборонило клінічне використання цього з'єднання в США, за винятком окремих випадків, коли воно продовжує застосовуватися з дослідницькою метою. В інших країнах фенформин та інші бігуаніди все ще застосовуються. Їх не слід призначати хворим з нирковою патологією і потрібно скасовувати при появі нудоти, блювоти, проносу або будь-яких інтеркурентних захворюваннях.







  Рис. 327-3. Освіта альдоміна і кетоаміна.





  Моніторинг компенсації діабету. Ті хворі, які часто визначають у себе концентрацію глюкози в крові для підбору дози інсуліну, можуть легко встановити середню концентрацію цукру. В даний час більшість діабетологів з метою перевірки точності самоконтролю користуються визначенням рівня гемоглобіну А1с, що дозволяє оцінити ступінь компенсації за тривалий час. Гемоглобін А1с - мінорний компонент гемоглобіну (швидко рухомий при електрофорезі) присутній і у здорових людей, але при гіперглікемії його процентний вміст зростає. Підвищена електрофоретичної рухливість гемоглобіну А "обумовлена ??вмістом у ньому неферментативно глікозильованих амінокислот валіну і лізину. Схема реакції наведена на рис. 327-3.

  На даній схемі?-NH2 означає кінцевий валін в?-Ланцюга гемоглобіну. Реакція утворення альдіміна оборотна, так що пре-А1с являє собою лабільний продукт, але реакція освіти кетоаміна незворотна, і тому останній продукт стабільний. Рівень пре-А1с залежить від концентрації глюкози в середовищі і не відображає ступеня компенсації діабету за тривалий час, хоча і реєструється при використанні хроматографічних методів визначення гемоглобіну А1с. Для точного визначення рівня НbА1с потрібно попередньо видалити пре-А1с. У багатьох лабораторіях для цього застосовують рідинну хроматографію високого дозволу (РХВР). При колориметрическом методі з використанням тіобарбітурової кислоти лабільна фракція пре-А1с також не визначається. При адекватному визначенні процентний вміст глікозильованого гемоглобіну дозволяє оцінити компенсацію діабету за попередній 3-місячний період. Нормальні показники слід встановлювати в кожній лабораторії. У здорових осіб вміст НbА1с в середньому становить близько 6%, а у погано компенсованих хворих на діабет може досягати 10-12%. Визначення глікозильованого гемоглобіну дозволяє об'єктивно оцінювати ступінь компенсації порушень обміну речовин. Розбіжності між рівнями глюкози в плазмі і концентраціями НbА1с свідчать лише про неточність визначень. Для моніторингу компенсації діабету за 1-2-тижневий період можна використовувати визначення глікозильованого альбуміну, так як він має короткий період напівжиття, але в клінічній практиці це застосовується рідко.



  Гострі метаболічні ускладнення



  Крім гіпоглікемії, у хворих на діабет часто спостерігають і два інших гострих метаболічних ускладнення - діабетичний кетоацидоз і гіперосмолярну некетозную кому. Перше - це ускладнення инсулинзависимого діабету, а другий зустрічається зазвичай







  Рис. 327-4. Система карнитинпальмитоилтрансферазы, транспортує довголанцюгові жирні кислоти в мітохондрії.









  Рис. 327-5. Регуляція кетогенеза.

  Освіта в печінці великих кількостей ацетоацетата і бета-гидроксибутирата вимагає достатнього припливу вільних жирних кислот (як субстрат) і активації їх окислення. Причиною ліполізу служить в основному дефіцит інсуліну, тоді як шлях окислення жирних кислот активується головним чином глюкагоном. Безпосередньою причиною прискореного окислення служить падіння вмісту Манон-КоА. (За JD McGarry, DW Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)



  при інсуліннезалежному діабеті. При істинному діабеті II типу кетоацидоз, якщо і зустрічається, то надзвичайно рідко.

  Діабетичний кетоацидоз. Діабетичний кетоацидоз виникає, мабуть при інсулінової недостатності і відносному або абсолютному підвищенні концентрації глюкагону. Це ускладнення часто проявляється при скасуванні інсуліну, але може индуцироваться також фізичним (наприклад, інфекцією, хірургічною операцією) або психічним стресом навіть на тлі триваючої інсулінотерапії. У першому випадку при скасуванні інсуліну підвищується концентрація глюкагону, тоді як при стресі провокуючим чинником служить, ймовірно, адреналін та / або норадреналін. Викид адреналіну не тільки стимулює секрецію глюкагону, а й, імовірно, блокує залишкову секрецію невеликих кількостей інсуліну, сохраняющуюся у деяких хворих з

  ІЗЦД, і тим самим інгібує викликається інсуліном поглинання глюкози периферійними тканинами. Ці гормональні зрушення викликають безліч порушень в організмі, але два з них особливо несприятливі: це 1) максимальна стимуляція глюконеогенезу і порушення периферичної утилізації глюкози і 2) активація процесу кетогенеза.

  1. Максимальна стимуляція глюконеогенезу і порушення периферичної утилізації глюкози призводить до вираженої гіперглікемії. Глюкагон полегшує глюконеогенез, викликаючи зниження рівня фруктозо-2 ,6-дифосфату-интермедиата, який стимулює гліколіз за рахунок активації фосфофруктокинази і блокує глюконеогенез внаслідок інгібування фруктозодіфосфатази. При зниженні концентрціі фруктозо-2 ,6-дифосфату гліколіз гальмується, а глюконеогенез посилюється. Виникає гіперглікемія викликає осмотичний діурез, що призводить до зменшення об'єму рідини та дегідратації, настільки характерним для кетоацидозу.

  2. Активація процесу кетогенеза і тим самим індукція метаболічного ацидозу. Щоб виник кетоз, зміни повинні торкатися як жирову тканину, так і печінку. Основним субстратом утворення кетонових тел служать вільні жирні кислоти з жирових запасів. Якщо кетогенез прискорюється, то підвищується концентрація вільних жирних кислот в плазмі. Однак якщо печінкові механізми окислення жирних кислот не активовані, то жирні кислоти, що надходять у печінку, реестеріфіціруются і або запасаються у формі печінкових тригліцеридів, або перетворюються в ліпопротеїни дуже низької щільності і знову потрапляють в кровотік. Хоча вивільнення жирних кислот посилюється через нестачу інсуліну, більш швидке окислення їх в печінці обумовлено в основному глюкагоном, що впливає на систему карнітінацілтрансферази (ферменту, який забезпечує транспорт жирних кислот в мітохондрії після їх естеріфікаціі коензимом А). Як показано на рис. 327-4, карнітінацілтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансестеріфіцірует жирний ацілКоА в жирний ацилкарнітину, який вже вільно проникає через внутрішню мембрану мітохондрій. Зворотна реакція відбувається всередині мітохондрій і каталізується карнітінацілтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II). У ситого людини карнітінацілтрансфераза I неактивна, в результаті чого довголанцюгові жирні кислоти не можуть вступити в контакт з ферментами?-Окислення, що необхідно для утворення кетонових тел. При голодуванні або некомпенсованому діабеті система активна; в цих умовах швидкість кетогенеза виявляється функцією першого порядку концентрації жирних кислот, які досягають трансферази I.

  Глюкагон (або зміна співвідношення глюкагон / інсулін) активує систему транспорту двома шляхами. По-перше, він викликає швидке падіння рівня малоніл-КоА в печінці. Цей ефект зумовлений блокадою послідовності реакцій глюкозо-6-фосфат? піруват? цитрат? ацетил-КоА? малоніл-КоА внаслідок згаданого вище зниження рівня фруктозо-2 ,6-дифосфату. Малоніл-КоА - перший важливий интермедиат на шляху синтезу жирних кислот із глюкози, є конкурентним інгібітором карнітінацілтрансферази 1, і зниження його концентрації активує цей фермент. По-друге, глюкагон викликає підвищення концентрації карнітину в печінці, що за законом діючих мас зрушує реакцію в бік утворення жирного ацилкарнітину. Зазначені процеси схематично підсумовані на рис. 327-5. При високій концентрації жирних кислот в плазмі їх захоплення печінкою виявляється достатнім, щоб наситити як окислювальний, так і естеріфіціруется шляхи, що призводить до ожиріння печінки, гіпертригліцеридемії та кетоацидозу. Головною причиною кетоза служить надмірне утворення кетонів в печінці, але певну роль грає і обмеження периферичної утилізації ацетоацетата і?-Гидроксибутирата.

  Клінічно кетоз проявляється втратою апетиту, нудотою, блювотою і підвищенням швидкості утворення сечі. Можуть виникати болі в животі. Без належного лікування можуть мати місце порушення свідомості і кома. При обстеженні звертають на себе увагу дихання Куссмауля і ознаки зменшення об'єму рідини в організмі. Останнє рідко досягає ступеня, достатньої для розвитку колапсу судин і припинення функції нирок. При неускладненому кетоацидозе температура тіла залишається нормальною або знижується, лихоманка ж вказує на наявність інфекції. Лейкоцитоз, часто дуже виражений, характерний для діабетичного ацидозу як такого і необов'язково свідчить про інфекцію.

  Характерні для діабетичної коми метаболічні порушення перераховані в табл. 327-10. Деякі з них доцільно прокоментувати. Метаболічний ацидоз і надлишок аніонів майже завжди обумовлений підвищеним рівнем ацетоацетата і?-Гидроксибутирата в плазмі, хоча певне значення мають і інші кислоти (наприклад,

  Т а бліцу 327-10. Початкові лабораторні ознаки діабетичного кетоацидозу 



  1 88 неотобранного хворих з кетоацидозом в Меморіальному Госпіталі Паркленд

  (DW Foster, неопубліковані дані). 2 Середні показники для 308 хворих з кетоацидозом, не закінчивши смертю

  (Р. М. Beigelman, Diabetes, 20:490, 1971). 3 Середні показники для 10 хворих з кетоацидозом (J. Е. Gerich et al., Diabetes, 20:228,

  1971).



  лактат, вільні жирні кислоти, фосфати). Незважаючи на те що концентрація калію спочатку залишається нормальною або навіть підвищується, має місце дефіцит калію у всьому організмі в кілька сотень миллимолей. Рівень фосфату в сироватці спочатку також може бути підвищений, незважаючи на загальне зниження його запасів в організмі. Може відзначатися і недостатність магнію. Концентрація натрію в сироватці має тенденцію до зниження на тлі деякого підвищення осмоляльності, оскільки гіперглікемія обумовлює вихід внутрішньоклітинної води в плазму. Явна падіння рівня натрію в сироватці (наприклад, 110 мекв / л) - це артефакт, обумовлений тяжкою гіпертригліцеридемією. Остання при кетоацидозі зустрічається часто і є наслідком як зниження активності ліпопротеінліпази (порушення елімінації), так і надмірної печінкової продукції ліпопротеїнів дуже низької щільності. Якщо до прояву кетоацидозу хворий споживав жирну їжу, жир в крові може бути представлений в основному хиломикронами. Ліпемія зазвичай стає явною, коли концентрація тригліцеридів перевищує 400 мг% (4000 мг / л). При частій блювоті і збереженні здатності до пиття може мати місце істинна гіпонатріємія. Пренальная азотемія, що відображає зменшення об'єму рідини, зазвичай не досягає високого ступеня і при лікуванні є оборотною. Може бути підвищений рівень амілази в сироватці і спостерігатися явний панкреатит.

  Діагностувати кетоацидоз у хворого, про який відомо, що він страждає на діабет, неважко. Однак у раніше невідомого хворого діабетичний кетоацидоз доводиться відрізняти від інших частих причин метаболічного ацидозу з аніонної щілиною: лактацидоза, уремії, алкогольного кетоацидозу і деяких отруєнь. Перш за все необхідно досліджувати сечу на глюкозу і кетонові тіла. Якщо кетонових тіл у сечі немає, ацидоз, по всій ймовірності, має інші причини. Якщо ж вони є, потрібно досліджувати плазму, щоб переконатися в більшому, ніж при голодуванні, кетозе. Так як кількісне визначення ацетоацетата і?-Гидроксибутирата не завжди можливо, слід використовувати напівкількісні проби з смужками, просоченими реагентами на кетонові тіла. Потрібно перевіряти кілька послідовних розведенні плазми. Позитивні результати дослідження нерозведеною плазми можуть бути обумовлені просто голодуванням; позитивні результати, отримані з розведенням вище 1:1, дозволяють припускати кетоацидоз. Єдиним станом, крім діабету, для якого характерний кетоацидоз, є алкогольне сп'яніння. Даний синдром зустрічається у хронічних алкоголіків, зазвичай після вживання спиртного, але може розвинутися і через 24 год і більше після цього. Він ніколи не виникає без голодування і часто супроводжується тяжкою блювотою і болями в животі. Майже у 75% таких хворих діагностують панкреатит. У 15% хворих рівень глюкози в плазмі не досягає 150 мг% (1500 мг / л), причому при госпіталізації у 15% хворих він виявляється нижче 50 мг% (500 мг / л). Може спостерігатися і гіперглікемія, але зазвичай вона невелика і практично ніколи не перевищує 300 мг% (3000 мг / л). Концентрація вільних жирних кислот в плазмі вище (в середньому 2,9 мМ), ніж при простому голодуванні (0,7-1 мМ), і досягає рівня, характерного для діабетичного кетоацидозу. Мабуть, у таких хворих голодування активує кетогенез в печінці, який набуває максимальну швидкість під впливом високого рівня жирних кислот. Причини надмірної мобілізації жирних кислот у деяких хворих алкоголізмом залишаються неясними. На відміну від діабетичного ацидозу цей синдром можна швидко зняти внутрішньовенним введенням глюкози. Як і всім хворим на алкоголізм, які отримують глюкозу, таким особам слід призначати тіамін, щоб уникнути гострого виникнення бери-бери. (Потрібно вводити і інші водорозчинні вітаміни, хоча вони і не грають ключової ролі.) Інсулін потрібно тільки при виникненні гіперглікемії в процесі лікування.

  Без інсуліну діабетичний кетоацидоз зняти не можна. Довгий час вводили по 50 і більше одиниць інсуліну на годину, поки не зникав кетоз. Проте в даний час у більшості випадків застосовують «низькодозового» схему лікування інсуліном, при якій гормон вводять внутрішньовенно в дозі 8-10 ОД щогодини. Така схема виявляється адекватною в більшості випадків діабетичного ацидозу, але деякі хворі не піддаються «низькодозової» терапії. Ймовірно, інсулінорезистентність, взагалі характерна для діабетичного кетоацидозу, у них виражена більшою мірою, ніж у хворих, що реагують на таке лікування. Складність полягає в тому, що резистентних хворих не можна виявити заздалегідь. Доцільно тому хворих з кетоацидозом лікувати внутрішньовенним введенням звичайного інсуліну в дозі 25-30 ОД на годину, поки цей стан не буде ліквідоване. Які-небудь токсичні ефекти великих доз інсуліну невідомі, оскільки максимальна фізіологічна реакція досягається після насичення інсулінових рецепторів незалежно від кількості введеного інсуліну. Перевага «високодозової» схеми лікування полягає в тому, що вона забезпечує насичення рецепторів навіть у присутності конкуруючих з інсуліном антитіл або інших факторів, що обумовлюють резистентність. Якщо лікар все ж застосовує «низькодозового» схему, він повинен передбачати, що ефекту може і не бути. Збереження настільки ж вираженого ацидозу протягом декількох годин після початку лікування служить показанням до збільшення доз інсуліну. При кетоацидозі інсулін можна вводити і внутрішньом'язово (але не підшкірно!).

  Лікування при кетоацидозі полягає і у внутрішньовенному введенні рідини. Дефіцит рідини зазвичай становить 3-5 л, причому необхідні як сольові розчини, так і вода. При надходженні в клініку таким хворим потрібно швидко ввести внутрішньовенно 1-2л ізотонічного сольового розчину або розчину Рінгера з лактатом, а додаткові кількості вводити потім з урахуванням сечовиділення і клінічних показників стану гідратації. Коли рівень глюкози в плазмі знизиться приблизно до 300 мг% (3000 мг / л), слід почати введення 5% розчинів глюкози як джерело вільної води та з метою профілактики пізніше розвивається синдрому набряку мозку. Це рідкісне ускладнення кетоацидозу частіше зустрічається у дітей. Про нього слід пам'ятати, якщо хворий залишається в коматозному стані або впадає в кому після ліквідації ацидозу.

  У всіх випадках необхідні добавки калію, але терміни його введення непостійні. Спочатку рівень калію часто високий, незважаючи на загальний дефіцит цього елементу в організмі внаслідок важкого ацидозу. У таких випадках калій потрібно вводити не раніше ніж через 3 - 4 год після початку лікування, коли зникнення ацидозу і дію інсуліну викличуть переміщення катіона у внутрішньоклітинний простір. З іншого боку, якщо при надходженні в клініку у хворого виявляється нормальна або знижена концентрація калію, його треба вводити відразу ж, тому що в процесі лікування рівень останнього в плазмі швидко знижується, що може викликати порушення ритму серця. Враховуючи зниження рівня фосфату при кетоацидозі, калій спочатку слід вводити у вигляді фосфатной солі, а не у вигляді хлориду калію.

  Хворим з важким ацидозом (рН 7,0 або нижче), особливо при гіпотонії (ацидоз і сам по собі може викликати судинний колапс), показаний бікарбонат. У менш гострих випадках його не застосовують, оскільки швидке защелачивание може заважати доставці кисню до тканин. Крива дисоціації оксигемоглобіну при діабетичному кетоацидозі залишається нормальною, так як ацидоз і дефіцит 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в еритроцитах надають взаємноврівноважуючого впливу. Швидка ліквідація ацидозу зумовлює переважання ефекту 2,3-ДФГ, в силу чого зростає спорідненість гемоглобіну до кисню і порушується вивільнення кисню в периферичних тканинах. У хворого із зменшеним обсягом плазми і поганий перфузией тканин такі зрушення теоретично могли б сприяти розвитку лактат-ацидозу. Якщо бікарбонат все ж таки необхідний, то його введення слід припинити, як тільки рН досягне 7,2. Це зводить до мінімуму вплив на зв'язування кисню гемоглобіном і запобігає можливість виникнення метаболічного алкалозу, обумовленого метаболізмом кетонових тел крові в бікарбонат по мірі зникнення ацидозу.

  При оцінці результатів лікування треба враховувати два моменти: 1) вміст глюкози в плазмі завжди падає швидше, ніж рівень кетонових тел. Коли гликемия нормалізується, слід не скасовувати інсулін; а, як уже зазначалося, вводити глюкозу, продовжуючи інфузію інсуліну до повного зникнення кетоза; 2) рівні кетонових тіл в плазмі малоінформативні. Доступні методики дозволяють визначати тільки ацетоацетат і ацетон, але не?-Гидроксибутират. Так як утилізація?-Гидроксибутирата припускає його окислення в ацетоацетат, рівень кетонових тіл у плазмі, вимірюваний за допомогою просочених реагентами смужок, залишається постійним або навіть зростає в ранні терміни лікування, хоча загальна концентрація кетонових тіл (ацетоацетат плюс Р-гидроксибутират) постійно знижується. З іншого боку, оскільки р-гидроксибутират і ацетоацетат являють собою редокс-систему, врівноважується мітохондріальними концентраціями НАД-Н/НАД, судинний колапс або важка гіпоксія, можуть маскувати кетоацидозу через відновлення ацетоацетата в?-Гидроксибутират. У таких умовах відносини р-гидроксибутирата до ацетату, в нормі становить приблизно 3:1, може досягати 7:1 або навіть 8:1. При цьому іноді спостерігають парадоксальне наростання кетоза у міру поліпшення самопочуття хворих з відновленням кровообігу і оксигенації тканин. Основними показниками перебігу кетоацидозу служать рН і розрахункова аніонна щілину, оскільки саме вони дозволяють точніше оцінити ефективність терапії. Зазвичай рН зростає, а аніонна щілина звужується, незважаючи навіть на збереження низького рівня бікарбонату в плазмі. Останнє обумовлюється гіперхлоремії, що виявляється внаслідок швидкого введення хлориду натрію, втратою «потенційного» бікарбонату в вигляді кетонових тіл, екскретіруемих з сечею, а також обміном з внутрішньоклітинними буферними системами.

  Всім хворим необхідно запровадити спеціальну карту із зазначенням кількості і термінів введення інсуліну і рідин, реєстрацією життєвих функцій, об'єму сечі і хімічного складу крові. Без такої карти лікування може стати хаотичним.

  При правильному лікуванні більшість хворих з діабетичним кетоацидозом вдається вивести з цього стану. Хоча смертність становить близько 10%, в більшості випадків причиною смерті служать пізні ускладнення, а не кетоацидоз. Найчастіше це інфаркт міокарда і інфекція, особливо пневмонія. До несприятливих прогностичним ознаками відносяться гіпотензія, азотемія, глибока кома і супутні захворювання. У дітей причиною смерті часто буває набряк мозку. У дорослих це ускладнення зустрічається рідше. Причина набряку мозку залишається неясною. Припускають, що це порушення осмотичного рівноваги між мозком і плазмою при швидкому зниженні рівня глюкози, зменшення онкотичного тиску плазми внаслідок вливань великих кількостей сольового розчину, а також викликається інсуліном переміщення іонів через гематоенцефалічний бар'єр. Який би не був механізм розвитку набряку, смертність в таких випадках дуже висока. Діагноз встановлюється звичайно за допомогою КТ-сканування. Лікування полягає в разовому введенні 20% розчину манітолу в дозі 1 г / кг маси тіла. Призначають і дексаметазон (12 мг спочатку і потім по 4 мг кожні 6 год), хоча його ефективність сумнівна. Якщо стан хворого не поліпшується, анестезіолог чи пульмонолог повинні застосувати гіпервентиляцію з метою доведення Рсо2 артеріальної крові до 28 мм рт. ст.

  До інших гострих ускладнень кетоацидозу відносяться тромбоз судин і респіраторний дистрес-синдром у дорослих. Перше обумовлено зниженням об'єму рідини в організмі, гіперосмоляльності, підвищенням в'язкості крові та змінами в системі згортання, що сприяють тромбоутворенню. Причини порушень функцій легень неясні. Вони, мабуть, не пов'язані з метаболічним ацидозом, оскільки респіраторний дистрес-синдром спостерігають і при гиперосмолярной комі. Крім перерахованих ускладнень, іноді діагностують гостре розширення шлунка. У деяких хворих при кетоацидозі спостерігають мукороз (див. нижче). Ускладнення діабетичного кетоацидозу наведено в табл. 327-11.



  Таблиця 327-11. Основні ознаки ускладнень діабетичного кетоацидозу





  Адаптовано з D. W. Foster, Diabetic Ketoacidosis, in: Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, 1985-1986. D. Т. Krieger, С. W. Bardin (eds.), Toronto / Philadelphia, Decker, 1985, p. 268-270.







  Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетозная кома - це ускладнення інсуліннезалежного діабету. Вона проявляється різкою дегідратацією організму, обумовленої хронічним гіперглікемічних діурезом при відсутності у хворого можливості заповнити втрати рідини з сечею споживанням достатньої кількості води. Це ускладнення часто спостерігають у літніх людей, які страждають на діабет, нерідко одиноких або живуть у будинках для престарілих, у яких інсульт або інфекційні хвороби, що збільшують гіперглікемію, перешкоджають адекватному споживанню рідини. Повного прояви синдром, ймовірно, досягає тоді, коли об'єм рідини зменшиться настільки, що викличе зниження діурезу. Гиперосмолярная кома може бути і наслідком проведених лікувальних заходів, таких як перитонеальний діаліз або гемодіаліз, годування білковою їжею через зонд, інфузії великих кількостей вуглеводів або застосування осмотичних засобів (манітол, сечовина). Є повідомлення про розвиток цього стану і при використанні фенітоїну, стероїдів, імуносупресивних засобів, а також діуретиків.

  У розвитку гиперосмолярной коми істотну роль відіграє відсутність кетоацидозу. Коли у хворого на інсулінозалежний діабет виникає кетоацидоз, він звертається до лікаря зі скаргами на нудоту, блювоту і відчуття нестачі повітря ще до того, як проявиться різка дегідратація. У хворих на діабет дорослого типу, резистентних до кетоацидозу, цей захисний механізм не спрацьовує. Характерно, що гіперосмолярну кому можна спостерігати і у хворих на інсулінозалежний діабет, які отримують достатні кількості інсуліну, щоб запобігти кетоз, але недостатні, щоб ліквідувати гіперглікемію. Іноді у одного і того ж хворого перший раз може виникнути кетоацидоз, а в наступний - гіперосмолярна кома.

  Причини відсутності кетоацидозу при діабеті дорослого типу залишаються нез'ясованими. У таких хворих кетогенез в печінці не порушений, тому що концентрація кетонових тіл у них нерідко досягає рівня, спостережуваного під час голодування (2-4 мМ). При гиперосмолярной комі рівень вільних жирних кислот нижче, ніж при кетоацидозі, тому обмежувати утворення кетонових тіл могла б недостатність субстрату.
 Однак це не може бути єдиним механізмом, так як у деяких хворих з гіперосмолярною комою рівень вільних жирних кислот в плазмі досить високий. Більш ймовірно, що у хворих на діабет II типу концентрація інсуліну в ворітної вени печінки вища, ніж у хворих на інсулінозалежний діабет, що перешкоджає повної активації карнітінацілфансферазной системи, або те, що організм хворого резистентний до глюкагону.

  Клінічна картина гиперосмолярной коми характеризується дуже високою гіперглікемією, гіперосмоляльності і зменшенням об'єму рідини, що супроводжується симптомами з боку центральної нервової системи - від сенсорних порушень до коми. Нерідко з'являється судомна активність, іноді по типу джексоновской, і може спостерігатися транзиторна геміплегія. Часто діагностують інфекційні захворювання, особливо пневмонію і грамотрицательную септицемию, що вказує на несприятливий прогноз. Пневмонія нерідко обумовлюється грамнегативної флорою. Слід постійно підозрювати інфекцію і виробляти звичайні посіви крові і спинномозкової рідини. Через різко вираженої дегідратації в'язкість плазми збільшується, а при розтині виявляють множинні місцеві тромби. Перебіг гиперосмолярной коми може ускладнитися кровоточивістю (ймовірно, внаслідок дисемінованого внутрішньосудинного згортання) і гострим панкреатитом.

  Лабораторні дані, отримані двома групами дослідників, які спостерігали велике число хворих, наведено в табл. 327-12. Рівень глюкози в плазмі, як правило, досягає 1000 мг%, що приблизно вдвічі вище, ніж при кетоацидозі. Осмоляльність сироватки вкрай висока, але через гіперглікемії абсолютна концентрація натрію в сироватці часто виявляється неувеліченной1. Характерна преренальная азотемія з різким підвищенням рівня азоту сечовини і креатиніну. Відзначається легкий метаболічний ацидоз, зміст бікарбонату в плазмі в середньому становить 20 мекв / л. Ацидоз обумовлений поєднанням голодного кетоза, затримки неорганічних кислот внаслідок азотемії і помірного підвищення рівня лактату в плазмі через зниження обсягу рідини. При зниженні вмісту бікарбонату нижче 10 мекв / л у відсутність підвищення рівня кетонових тіл в плазмі можна припустити наявність лактат-ацидозу.



  Таблиця 327-12. Початкові лабораторні показники при гиперосмолярной комі



  1 Середні дані по 33 хворим з гіперосмолярною комою (AA Arief, HJ Carroll. Medicine, 5:73, 1972). 2 Середні дані по 20 хворим з гіперосмолярною комою (J. Е. Gerich et al., Diatbetes,

  20:228, 1971).





  Показник смертності при гиперосмолярной комі дуже високий (більше 50%). Тому необхідно негайно почати лікування. Перш за все потрібно швидко ввести внутрішньовенно велику кількість рідини для відновлення кровообігу і сечовиділення. Дефіцит рідини в середньому становить 10 л. Хоча необхідна вільна вода, починати потрібно з ізотонічних сольових розчинів. За перші 1-2 год слід ввести 2-3 л. Потім можна вводить сольовий розчин вдвічі меншій концентрації. Коли рівень глюкози в плазмі досягне норми, як носій вільної води можна застосовувати 5% розчин декстрози. Хоча гіперосмолярну кому і можна ліквідувати за допомогою рідини, однак для більш швидкого зниження гіперглікемії слід вводити також інсулін. Багато авторів рекомендують використовувати малі дози інсуліну, але можуть знадобитися і великі його дози, особливо у огрядних хворих. При лікуванні хворих з гіперосмолярною комою необхідність у солях калію виникає зазвичай раніше, ніж при кетоацидозі, оскільки за відсутності ацидозу переміщення К + з плазми в клітини в ході терапії відбувається раніше. При наявності лактат-ацидозу слід вводити бікарбонат натрію, поки не відновиться перфузія тканин (див. гл. 328). Якщо виникне ускладнення інфекційної етіології, потрібно застосовувати антибіотики.



  Пізні ускладнення діабету



  Хворі на діабет схильні до ускладнень, що обумовлює інвалідність і передчасну смерть. Хоча у одних хворих ці ускладнення можуть взагалі не проявитися, а в інших вони виникають рано, в середньому відповідні симптоми з'являються через 15-20 років після виявлення явної гіперглікемії. У одних хворих можна спостерігати відразу кілька ускладнень, у інших домінує одне.

  Порушення кровообігу. У хворих на діабет атеросклероз зустрічається частіше і в більш молодому віці, ніж серед загальної популяції. Причина раннього розвитку атеросклерозу неясна, хоча важливу роль може грати неферментативне гликозилирование ліпопротеїнів. Атеросклеротичні зміни обумовлюють різноманітну симптоматику. Відкладення в периферичних судинах можуть служити причиною переміжної кульгавості, гангрени і - у чоловіків - органічної імпотенції судинного походження. Хірургічне відновлення просвіту макрососудов може виявитися безуспішним через множинності ураження дрібних судин. Часто зустрічаються ураження вінцевих артерій серця та інсульти. У хворих на діабет все частіше реєструють безболевой інфаркт міокарда, і його слід підозрювати щоразу при раптовому появі симптомів лівошлуночкової недостатності. Діабет може супроводжуватися і клінічною картиною кардіоміопатії, при якій серцева недостатність спостерігається на тлі ангіографічно нормальних вінцевих артерій і без інших видимих ??причин поразки серця. Як і в осіб без діабету, головною причиною поразки вінцевих і периферичних судин є куріння, яке має бути виключено.





  1 Осмоляльність сироватки можна розрахувати за формулою: Осмоляльність сироватки



  На практиці внесок азоту сечовини часто не враховують, так як він, визначаючи в якійсь мірі загальну осмоляльность, не відображає дефіциту вільної води. У клінічній медицині існують ситуації, при яких підвищена осмоляльность не є еквівалентною дегідратації. Класичним прикладом служить алкогольна інтоксикація; етанол сам по собі додає суттєве число мілліосмолей.



  Таблиця 327-13. Пошкодження при діабетичної ретинопатії



  Проста

  Підвищення проникності капілярів

  Закупорка і розширення капілярів

  Мікроаневрізми

  Артеріовенозні шунти

  Розширення вен

  Крововиливи (точкові і у вигляді плям)

  Ватообразние плями

  Щільні ексудати

  Пролиферативная

  Новоутворення судин Рубці (проліферативний ретиніт) Крововиливи в скловидне тіло Відшарування сітківки



  Ретинопатія. Діабетична ретинопатія - це основна причина сліпоти хворих на діабет в США. Проте у більшості таких хворих зір зберігається. Розрізняють ретинопатію просту (вихідна) і проліферативну (табл. 327-13). Самий ранній ознака змін в сітківці - це підвищена проникність капілярів, яка проявляється витіканням фарби в склоподібне тіло після введення флюоресцеина. Потім відбувається закупорка капілярів сітківки з подальшим формуванням мешковидних і веретеноподібних аневризм. З'являються і артеріовенозні шунти. Пошкодження судин супроводжується проліферацією плоских ендотеліальних клітин і втратою перицитів, що оточують і підтримують судини. У внутрішніх областях сітківки видно точкові крововиливи, в більш поверхневому шарі нервових волокон вони мають форму язиків полум'я, плям або ліній. Для преретінальних крововиливів характерні лодкообразние обриси. Розрізняють ексудати двох типів: ватообразние і щільні. Ватообразние плями являють собою мікроінфаркти - області, що не забезпечується кров'ю і оточені кільцем розширених капілярів. Раптове збільшення числа ватообразних плям - це зловісний прогностичний ознака, що свідчить про швидко прогресуючої ретинопатії. Однак частіше зустрічаються не ватообразние, а щільні ексудати, освічені, ймовірно, білками і ліпідами, просочуються з пошкоджених капілярів.

  Основними особливостями проліферативноїретинопатії є новоутворення судин і рубцювання. Причиною неоваскуляризации може бути гіпоксія, зумовлена ??закупоркою капілярів або артеріол. До двох важких ускладнень проліферативноїретинопатії відносяться крововилив у склоподібне тіло і відшарування сітківки, які можуть призвести до раптової втрати зору на одному оці.

  Частота діабетичної ретинопатії, мабуть, варіює залежно від віку, в якому почалося захворювання, і його тривалості. Це ускладнення розвивається приблизно у 85% хворих, але у деяких навіть при 30-річної давності діабету воно відсутнє. У літніх хворих ретинопатія виникає, мабуть, у більш молоді роки, але пролиферативная її форма зустрічається рідше. У 10 - 18% хворих проста ретинопатія з часом (близько 10 років) переходить в проліферативну. Приблизно у половини таких хворих протягом 5 років настає сліпота.

  Лікування при діабетичної ретинопатії полягає в проведенні фотокоагуляции, яка знижує частоту крововиливів і рубцювання. Вона показана у всіх випадках виявлення новоутворення судин, а також при мікроаневрізми, крововиливах і набряку ще до настання проліферативної стадії. Іноді проводять фотокоагуляцію всій сітківки, щоб знизити її потребу в кисні, сподіваючись уповільнити процес неоваскуляризації. При цій методиці за 2 нед виникає кілька тисяч ушкоджень. Ускладнення при проведенні фотокоагуляции незначні. При великих опіках деяка втрата периферичного зору неминуча. У разі стійкого крововиливу в склоподібне тіло і відшарування сітківки застосовують вітректомію pars plana. Післяопераційні ускладнення розвиваються частіше, ніж при фотокоагуляції, і включають поранення сітківки, її відшарування, виникнення катаракти, рецидив крововиливу в склоподібне тіло, глаукому, інфекцію і втрату зору. Гіпофізектомія, раніше широко проведену при діабетичної ретинопатії, в даний час не застосовують. Всі хворі з діабетичною ретинопатією повинні перебувати під наглядом окуліста.

  Діабетична нефропатія. Ураження нирок - часта причина смертності та інвалідності при діабеті. В даний час в США діабетична нефропатія служить причиною більше чверті всіх випадків термінальної стадії ниркової недостатності. Це ускладнення діагностують приблизно у 40-50% хворих на інсулінозалежний діабет. При ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО формі захворювання нефропатія зустрічається дещо рідше, можливо, тому що діабет має меншу тривалість. Однак у 60% хворих на діабет індіанців Піма (страждають ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО формою) при аутопсії виявляють діабетичний гломерулосклероз.

  Діабетична нефропатія проявляється у двох формах - дифузної і вузликової. Вони можуть протікати як одночасно, так і окремо. Дифузна форма, яка трапляється частіше, характеризується розширенням базальної мембрани клубочків з одночасним генералізованим потовщенням мезангия. При вузликової формі навколо клубочків відкладається ПАС-позитивний матеріал. Цю форму називають синдромом Кіммельстіла-Уїлсона. Крім того, можуть спостерігатися гиалинизация аферентних і еферентних артеріол, «краплі» в боуменовой капсулі, фібринові нашарування і запустевание клубочків. Як у клубочках, так і в канальцях виявляються відкладення альбуміну та інших білків. Найбільш специфічні прояви діабетичного гломерулосклероз - це гиалинизация аферентних артеріол клубочків і вузлики Кіммельстіла-Уїлсона. При діабеті симптоми порушень функції нирок погано корелюють з гістологічними змінами.

  Діабетична нефропатія протягом тривалого часу (10 - 15 років) може протікати без функціональних проявів. На ранніх стадіях діабету нирки зазвичай збільшені і «гіперфункціонального», тобто швидкість клубочкової фільтрації може на 40% перевищувати норму. Наступна стадія - це поява мікропротеінурія (мікроальбумінурії): екскреція альбуміну складає 30-300 м г / сут. У здорових людей з сечею виводиться менше 30 мг альбуміну на добу. Мікроальбумінурію не вдається виявити за допомогою звичайних реагентів на білок у сечі. Позитивна реакція проявляється, як правило, тільки тоді, коли протеїнурія перевищує 550 мг / добу, що вже називають макропротеінуріей. Оскільки спочатку мікроальбумінурія має транзиторний характер і може бути обумовлена ??не діабет, а іншими причинами, діагноз можливий лише при швидкості екскреції альбуміну більше 20 мкг / год (близько 30 мг / добу), виявленої в 2 з 3 проб сечі за 6-місячний термін спостереження . Стійка «витік» білка, що перевищує 50 мг / добу, служить статистично достовірною ознакою майбутньої макропротеінуріі. З початком макропротеінуріческой фази відбувається неухильне зниження функції нирок, причому швидкість клубочкової фільтрації знижується в середньому на 1 мл / хв за кожен місяць. Залежність рівня креатиніну в сироватці від часу зазвичай має вигляд прямої лінії, дозволяє оцінити швидкість погіршення процесу. Азотемія починається, як правило, через 12 років після встановлення діагнозу діабету. Їй може передувати нефротичний синдром. Гіпертензія прискорює прогресування патології нирок.

  Специфічних засобів лікування при діабетичної нефропатії не існує. У деяких хворих жорсткий контроль діабету може привести до зникнення мікроальбумінурії, але немає будь-яких даних, які свідчили б про можливості запобігання діабетичної нефропатії інтенсивної інсулінотерапією. Слід вживати всіх заходів до ліквідації гіпертензії, коли б вона не виникала. Судячи з результатів експериментів на тварин, може принести користь Низькобілковий дієта, але як впливає обмеження білка на перебіг діабету, в проспективних дослідженнях не оцінювалося. Після виникнення азотемії проводять таке ж лікування, як і при інших формах ниркової недостатності. У випадках ниркової недостатності, обумовленої діабетом, показані і хронічний діаліз, і пересадка нирок. При гіпоренінеміческом гіпоальдостеронізм, супроводжує канальцевий ацидоз в нирках, може виникнути потреба в ощелачівающіх розчинах (розчин Шола) і обмеження калію в дієті. Іноді для ліквідації гіперкаліємії використовують фторкортізон.

  Діабетична невропатія. Діабетична невропатія може вражати будь-який відділ нервової системи, можливо, за винятком головного мозку. Хоча вона рідко служить безпосередньою причиною смерті, але є однією з основних причин інвалідності. Виділяють окремі невропатичні синдроми, і у одного і того ж хворого можна спостерігати кілька різних видів невропатії. Частіше зустрічається периферична поліневропатія. Поразки зазвичай носять двосторонній характер і проявляються втратою чутливості, парестезією, важкими гиперестезиями і болями. Болі можуть відчуватися в глибині тканин, ночами вони часто посилюються. Іноді вони мають стріляючий або ріжучий характер, нагадуючи спинну сухотку (псевдотабеса). На щастя, різко виражені больові синдроми зазвичай зникають мимовільно через кілька місяців або років. Залучення до процесу пропріоцептивних волокон призводить до порушення ходи і розвитку типових суглобів Шарко, особливо в нижніх кінцівках. У хворих часто виявляють плоскостопість, можливі також множинні переломи кісток плесна. Вже на ранніх стадіях виявляють, що відсутні рефлекси розтягування і втрачена вібраційна чутливість. Діабетична невропатія може бути і причиною затримки фази розслаблення ахіллового рефлексу, подібно до того, що спостерігається при гіпотиреозі. Зустрічається, хоча і рідше, ніж поліневропатія, мононевропатія. Характерно раптове мляве свисание кисті, стопи або параліч III, IV або VI пари черепних нервів. Є повідомлення про поразку і інших поодиноких нервів, у тому числі і поворотного горлового нерва. Для мононевропатии характерна висока ступінь спонтанної оборотності, зазвичай за період у кілька тижнів. Радикулопатия - це сенсорний синдром, при якому біль з'являються по ходу одного або декількох спінальних нервів, зазвичай в стінках грудної клітки або живота. Різкий біль може імітувати оперізуючий лишай або гострий живіт. Як і мононейропатія, цей синдром, як правило, зникає спонтанно. Автономна невропатія проявляється по-різному. Частіше уражається шлунково-кишковий тракт. У цьому випадку спостерігають дисфункцію стравоходу з утрудненням ковтання, затримку випорожнення шлунка, запори або пронос (останній часто проявляється вночі). Його може імітувати недостатність внутрішнього анального сфінктера. Іноді у хворих відзначають ортостатичну гіпотензію і непритомність. Є повідомлення про випадки зупинки серця і раптової смерті виключно внаслідок автономної невропатії. Особливо турбують хворих дисфункція або параліч сечового міхура, тому часто потрібно дренування за допомогою постійного катетера. Крім того, у чоловіків розвиваються імпотенція і ретроградна еякуляція. Діагностувати автономну невропатію допомагають клінічні тести, наприклад, за частотою серцевих скорочень при пробі Вальсальви або ортостазе. Для оцінки частоти серцевих скорочень роблять електрокардіограму. Проба Вальсальви полягає в 15-секундному видиху проти зовнішнього тиску 40 мм рт. ст. (Анероїд або ртутний манометр). Пробу проводять тричі з хвилинним відпочинком між видихами. У нормі при пробі Вальсальви частота серцевих скорочень збільшується, так що ставлення найдовшого інтервалу між скороченнями в період відпочинку до найкоротшому інтервалу під час видиху перевищує 1:2. При автономній невропатії, яка уражує парасимпатичну систему, це відношення стає менше 1. Точно так само ставлення тридцятого скорочення після вставання до п'ятнадцятого повинно перевищувати 1, але при автономної невропатії воно виявляється менше 1. Діабетична аміотрофія - це, ймовірно, теж форма невропатії, хоча атрофія і слабкість великих м'язів верхньої частини гомілки і тазового поясу нагадують первинне ураження м'язів. Аміотрофія може супроводжуватися анорексією та депресією.

  Лікування при діабетичної невропатії у багатьох відношеннях неефективно. При важких болях пацієнти легко звикають або набувають пристрасть до наркотиків або сильним ненаркотичних аналгетиків, таким як пентазоцін. Якщо при загостренні болю потрібно застосування чогось сильнішого, ніж аспірин, ацетамінофен (парацетамол) або інші нестероїдні антизапальні речовини, то призначають кодеїн. Деякі лікарі віддають перевагу фенітоїну. У окремих хворих поєднана терапія дамілена малеінатом і фторфеназін значно послаблює біль, і ці кошти треба випробовувати у всіх випадках. Рекомендується приймати по 75 мг дамілена малеіната на ніч і по 1 мг фторфеназін 3 рази на день. При мононевропатии і радикулопатії специфічного лікування не потрібно, оскільки болі проходять спонтанно. Діабетична діарея часто піддається лікуванню діфеноксіламіном (Diphenoxylate) і атропіном або лоперамідом. При ортостатичноїгіпотензії бажано мати високе узголів'я під час сну, уникати різкого переходу у вертикальне положення і застосовувати довгі еластичні панчохи. Як і при інших формах ортостатичноїгіпотензії, іноді потрібно збільшувати обсяг рідини за допомогою фторкортізона.

  Симптоми невропатії можуть слабшати після прийому всередину миоинозитола (Myoinositol) - інгібітора альдозоредуктази. Цей фермент сприяє утворенню в тканинах сорбітолу. Проте в даний час таке лікування не знаходить широкого застосування,

  Діабетичні виразки стопи. У хворих на діабет на стопах і на вищих ділянках нижніх кінцівок досить часто утворюються виразки. Мабуть, вони з'являються в результаті нерівномірного розподілу тиску через діабетичної невропатії. Становище ускладнюється, якщо викривлені кістки стопи. Спочатку зазвичай утворюється мозоль. Крім того, поява виразок пов'язано з носінням тісного взуття, що в умовах зниженої больової чутливості веде до утворення пухирів. Часто спостерігають порізи і проколи сторонніми тілами, такими як голки, цвяхи і осколки скла. Їх знаходять в м'яких тканинах, іноді хворий про них навіть не підозрює. Тому всім хворим з виразками необхідно робити рентгеноскопію стоп. У патогенезі виразок грають роль судинні порушення, що призводять до зменшення кровопостачання, а також інфекція, часто змішана. Хоча специфічних засобів лікування при діабетичних виразках немає, інтенсивна підтримуюча терапія часто дозволяє врятувати кінцівку і обійтися без ампутації. Одні лікарі рекомендують постільний режим, часту зміну пов'язок на ногах і очистку рани від мертвих тканин; інші - накладати на кінцівки пластир для їх розвантаження та захисту рани.

  Всіх хворих на діабет слід навчити догляду за ногами з метою профілактики виразок. Ноги потрібно постійно тримати чистими і сухими. Хворим з невропатією забороняється ходити босоніж навіть в будинку. Необхідно носити точно відповідну нозі взуття. Ця умова особливо важко виконати жінкам, так як взуття для хворих на діабет часто некрасива. Ноги потрібно щодня уважно оглядати з метою виявити мозолі, інфекційні запалення, потертості або пухирі і звертатися до лікаря з приводу будь-якого потенційно небезпечного зміни.

  Які причини ускладнень діабету? Причина ускладнень діабету неясна і може включати кілька факторів. Основна увага приділяється поліольного шляху, по якому глюкоза відновлюється в сорбітол під дією ферменту альдозоредуктази, Сорбітол, який виступає, мабуть, в ролі тканинного токсину, бере участь у патогенезі ретинопатії, невропатії, катаракт, нефропатії і поразки аорти. Механізм, ймовірно, найкраще розкритий стосовно до експериментальної діабетичної невропатії. У цьому випадку накопичення сорбітолу супроводжується зниженням вмісту миоинозитола, порушенням метаболізму фосфоінозитиду і зниженням активності Na +, К +-АТФази. Першорядне значення поліольного шляхи для виникнення невропатії експериментально доведено тим, що інгібування альдозоредуктази запобігає зменшення вмісту миоинозитола в тканинах і зниження АТФазной активності. Показано також, що інгібування альдозоредуктази попереджає в експерименті розвиток катаракт і ретинопатії. Таким чином, ймовірно, що невропатія і ретинопатія обумовлюються в першу чергу активацією поліольного шляху. Останнє може грати роль і в патогенезі діабетичної нефропатії.

  Другий механізм, що може мати патогенетичне значення,-це неферментативне гликозилирование білків. Вже зазначалося вплив такого глікозилювання на гемоглобін, але в організмі тим же шляхом змінюється безліч білків, що часто призводить до порушення їх функції. Прикладами служать альбумін, білок кришталика ока, фібрин, колаген, ліпопротеїди і глікопротеїдними система впізнавання в ендотеліальних клітинах печінки. Особливо цікаво вплив глікозилювання на ліпопротеїди. Глікозильовані ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) нерозпізнаються нормальними рецепторами ЛПНЩ, і період напівжиття цих сполук у плазмі зростає. Глікозильовані ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), навпаки, метаболізуються швидше, ніж нативні ЛПВЩ. Є також повідомлення, що глікозильований колаген захоплює ЛПНЩ в 2-3 рази швидше, ніж нормальний. Можна допустити, що прискорене виникнення атеросклерозу при діабеті пояснюється поєднаним ефектом глікозильованих ЛПНЩ, що не зв'язуються, як годиться, зі своїми рецепторами, а більшою мірою захоплюються макрофагами, і глікозильованим колагеном кровоносних судин і інших тканин. Порушення функції ЛПВЩ могло б грати роль у зменшенні транспорту холестерину з уражених ділянок.

  Глікозильований колаген менш розчинний і більш стійкий до руйнівній дії колагенази, ніж нативний. Однак неясно, чи пов'язано це з потовщенням базальної мембрани або розвитком синдрому щільною восковидной шкіри з обмеженням рухливості суглобів (подібного склеродермії), який спостерігається у деяких хворих на інсулінозалежний діабет (див. нижче, розділ «Інші порушення»). Хоча думка про роль неферментативного глікозилювання білків в патогенезі ряду дегенеративних ускладнень діабету виглядає заманливо, але її докази менш переконливі чим відносно поліольного шляху.

  Припускають, що фактором, що ініціює ускладнення діабету, є збільшення кровотоку, що може обумовлювати підвищену фільтрацію макромолекул що виступають у ролі тканинних токсинів. Є дані, що підтверджують значення гіперперфузії при діабетичної нефропатії, але гемодинамическая гіпотеза в цілому не настільки переконлива, як перші дві.

  Чи можна при жорсткому контролі діабету запобігти розвитку діабетичних ускладнень? Найважливіше питання терапії при діабеті полягає в наступному: чи сприяє гіперглікемія або якесь супутнє їй порушення обміну прискоренню розвитку описаних вище хронічних ускладнень? Альтернативна можливість зводиться до того, що ускладнення первинно детермінуються генетичними факторами і не залежать від гіперглікемії. Найпереконливішим доказом значення метаболічної середовища як такого з'явився, ймовірно, той факт, що в нирках донорів, які не страждають діабетом і не мають діабету в сімейному анамнезі, через 3-5 років після трансплантації їх хворому на діабет реципієнту розвиваються характерні для діабетичної нефропатії порушення. При пересадці нирок тим хворим на діабет, у яких попередня трансплантація підшлункової залози зумовила ремісію захворювання, діабетична нефропатія не розвивається. Повідомлялося також про зникнення властивих діабетичної нефропатії змін в нирках, пересаджених здоровим реципієнтам. Все це свідчить про те, що гіперглікемія або якийсь інший аспект порушеного метаболізму при діабеті є причиною ускладнень або щонайменше впливає на їх виникнення. З іншого боку, важливу роль повинні грати і інші 41актори, по всій ймовірності генетичні. На це вказує те, що пізні ускладнення не завжди розвиваються у хворих на діабет, навіть десятиліття перебувають в умовах недостатньої компенсації, і те, що типові для діабету ускладнення іноді є у хворих вже в момент встановлення діагнозу діабету або навіть за відсутності гіперглікемії.

  Існують дані про те, що жорсткий контроль за перебігом діабету за допомогою інфузійних насосів призводить до зменшення мікроальбумінурії, більш швидкому проведенню збудження по рухових нервах, зниженню рівня ліпопротеїдів в плазмі та зменшення витікання флюоресцеина з капілярів сітківки. Зменшується і ширина базальної мембрани капілярів в скелетних м'язах. Проте в цілому зміни невеликі, і їх біологічне значення сумнівно. Надійних доказетельств того, що шляхом тривалого утримання рівня глюкози в плазмі в близьких до норми кордонах можна попередити або ліквідувати пізні ускладнення, немає. Є надія, що проводилися час за підтримки Національного Інституту Здоров'я (США) дослідження в багатьох центрах дадуть більш певні відповіді на це питання.

  Поки ж доцільно у всіх хворих діабетом підтримувати рівень глюкози в плазмі по можливості близьким до нормального. З цього приводу, мабуть, немає розбіжностей. Єдине питання полягає в тому, чи повинна інсулінотерапія завжди бути настільки інтенсивною, щоб супроводжуватися нападами гіпоглікемії. Легкі реакції організму на інсулін, проявляються порушенням, тремором, відчуттям голоду і пітливістю, які швидко знімаються прийомом вуглеводів, ймовірно, безпечні, якщо не вважати можливість погіршення компенсації діабету за рахунок феномена Сомоджі. Але, на жаль, у багатьох хворих діабетом, особливо при достатній тривалості захворювання і наявності автономної невропатії, звичайних сигналів небезпеки немає пли вони не сприймаються. У цьому випадку зміни прогресують: з'являються симптоми порушення функцій центральної нервової системи, які проявляються аномальним поведінкою, втратою свідомості або навіть судомами. Ця остання група реакцій небезпечна не тільки для хворого, але і для суспільства. Слід вжити всіх заходів для боротьби з гіперглікемією, але кордоном має служити поява гіпоглікемічних реакції. Навряд чи виправдано викликати у хворого стан, який може бути причиною найближчих і необоротних змін, заради доведеною можливості запобігти пізні ускладнення.

  Інші порушення при діабеті. При діабеті в патологічний процес залучені практично всі системи організму. Обмеженість місця не дозволяє обговорити кожен прояв цього захворювання, але деякі з них доцільно прокоментувати. Інфекції при діабеті зустрічаються, можливо, і не частіше, ніж в осіб, які не страждають діабетом, але протікають вони важче. Це може бути обумовлено порушеною функцією лейкоцитів, що часто супроводжує погану компенсацію діабету. Крім поширених інфекційних уражень шкіри, сечових шляхів, легенів і крові, є три не настільки часто зустрічаються стани, які, очевидно, специфічні для діабету. У літніх хворих нерідко діагностують злоякісний зовнішн і отит, викликаний Pseudomonas aeruginosa, який характеризується сильними болями у вусі, закінченням гною, лихоманкою і лейкоцитозом. М'які тканини навколо вуха набряклі і болючі. Всередині на місці з'єднання кісткової і хрящової частини вуха утворюється горбок з грануляційної тканини. Іноді виникає параліч лицьового нерва. У процес можуть залучатися і інші черепні нерви. Параліч лицьового нерва - це несприятливий прогностичний ознака, і смертність серед таких хворих сягає 50%. Кращим способом лікування є 6-тижневий курс тикарциліну (Ticarcillin) або карбенициллина в поєднанні з тобраміцином. Часто потрібна хірургічна очищення рани. Риноцеребрального мукороз - це рідко зустрічається грибкова інфекція, яка проявляється під час або після нападу діабетичного кетоацидозу. Хвороба викликають мікроорганізми сімейства Mucor, Rhizopus і Absidia. Вона починається гостро; з'являються періорбітальний і періназальний набряк, біль, кров'янисті виділення з носа і рясне сльозотеча. Слизова оболонка носа і підлеглі тканини чорніють і некротизируются. Нерідкі паралічі черепних нервів. Можливий тромбоз внутрішньої яремної вени або мозкових синусів. На тромбоз кавернозного синуса вказують проптоз, хемоз і застій у венах сітківки. Якщо не проводити лікування, смерть настає через 7-10 днів. Показані амфотерицин В і ретельна обробка уражених ділянок. У чоловіків, які страждають на діабет, може виникати емфізематозний холецистит (на відміну від звичайного холециститу, що зустрічається переважно у жінок). При емфізематозном холециститі в 30 разів частіше, ніж при звичайному, розвивається гангрена жовчного міхура, яка обумовлює перфорацію міхура і в 3-10 разів більш високу смертність, ніж при звичайному холециститі. Хвороба діагностують по наявності в жовчному міхурі газу, видимого на рентгенограмі черевної порожнини. У посівах жовчі часто можна виявити клостридії та інші мікроорганізми. Лікування полягає в холецистектомії з використанням антибіотиків широкого спектру дії. До ідентифікації збудника достатньо вводити кліндаміцин і аминогликозид.

  Діабет часто супроводжується гіпертригліцеридемією, обумовленою недостатністю інсуліну. В її виникненні грає роль не тільки гіперпродукція ліпопротеїдів дуже низької щільності в печінці, але й порушення їх елімінації на периферії. Останнє пов'язано з недостатністю ліпопротеідліпази - инсулинзависимого ферменту. У деяких хворих гіперліпемія проявляється навіть на тлі адекватної компенсації. У таких випадках гіперліпопротеідемія може бути сімейною, не пов'язаної з діабетом. При лікуванні хворих з формами діабету, непідвладними дієто-і інсулінотерапії, показаний клофібрат.

  Іноді у хворих діабетом виявляють рецидивирующую гіперкаліємію в поєднанні з гіперглікемією. Гіперкаліємія може мати місце і без навантажень калієм, причому концентрація калію в сироватці крові у відповідь на прийом глюкози може різко зростати. Це відрізняється від ситуації у здорових людей, у яких після прийому глюкози рівень калію падає. Передбачається, що в таких умовах відбувається переміщення калію з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний. Традиційно вважають, що у таких хворих є гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм, хоча базальні рівні реніну та альдостерону можуть залишатися в межах норми. Оскільки здатність підвищувати продукцію альдостерону у відповідь на стимулюючі сигнали порушена навіть при нормальному базальному рівні гормону, головну роль в патогенезі синдрому грає, ймовірно, функціональний гіпоальдостеронізм. В умовах недостатності альдостерону порушується секреція калію нирками, і ліквідація калієвої навантаження залежить від опосредуемого інсуліном транспорту цього катіона у внутрішньоклітинний простір. Вводити таким хворим солі калію або триамтерен небезпечно. Чи регулюється транспорт калію інсуліном безпосередньо або це пов'язано з переміщенням глюкози, неясно.

  При діабеті можна спостерігати і різноманітні ураження шкіри. Діабетичний ліпоїдний некробіоз характеризується появою бляшкоподібної утворень з жовтуватою центральної областю коричневими краями. Зазвичай вони розташовуються на передній поверхні гомілки і можуть покритися виразками (рис. 327-6). Діабетична дермопатія частіше також локалізується на передній поверхні гомілки. Це







  Рис. 327-6. Діабетичний ліпоїдний некробіоз достатнього припливу вільних жирних кислот (як субстрат) і активації їх окислення. Причиною ліполізу служить в основному дефіцит інсуліну, тоді як шлях окислення жирних кислот активується головним чином глюкагоном. Безпосередньою причиною прискореного окислення служить падіння вмісту Манон - КоА. (За JD McGarry, D / W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976.)



  дрібні круглі бляшки з піднятими краями. Вони покриваються кіркою на периферії і виразкуються в центрі. Кілька бляшок можуть розташовуватися по одній лінії. На ранніх стадіях пігментація виражена слабо, але в міру загоєння утворюється втягнутий рубець рівномірно коричневого кольору. Рідше спостерігають діабетичний буллез Бульбашки бувають поверхневими і містять прозору сироватку або заповнені злегка кров'янистої рідиною. Причина їх появи невідома. Часто відзначають кандидомікоз шкіри і дерматофітії. Зустрічаються і бактеріальні інфекції. У періоди гіперглікемії-глюкозурії жінок може турбувати моніліаз піхви. Його прояв можна зняти нистатином або генціановий фіолетовим, але, якщо глюкозурія зберігається, неминучі рецидиви. У місцях ін'єкцій інсуліну можлива атрофія жирової тканини. Є повідомлення, що ліпоатрофії зникають після ін'єкції в атрофічну область очищеного інсуліну.

  При діабеті відзначають підвищення в'язкості крові і порушення агрегації тромбоцитів. Останнє може бути пов'язано з підвищенням синтезу простагландинів. При експериментальному діабеті порушується процес загоєння ран але в клініці це, ймовірно, не грає великої ролі. Іноді інсулінозалежний діабет супроводжується контрактурами суглобів і появою щільною восковидной шкіри на розгинальній поверхні рук. Руки мають такий же вигляд, як у хворих склеродермією. Причина сухожильних контрактур невідома, хоча передбачається пошкодження перехресних зв'язків у коллагене. Мабуть, у хворих з синдромом суглобових контрактур - восковидной шкіри швидше з'являються й інші ускладнення діабету. При діабеті часто спостерігається склеродерма, що характеризується потовщенням шкіри на плечах і на верхній частині спини, що нагадує склеродермію. Перебіг доброякісний

  Напрями майбутніх досліджень. Тривалі дослідження спрямовані на оптимізацію терапії при діабеті. Особливу увагу звертають на пошуки пероральних засобів, протидіючих глюкагону. Пріоритет належить роботам, спрямованим на отримання аналога соматостатину, який би щодо специфічно придушував секрецію глюкагону і менш активно - секрецію гормону росту. Такий аналог мав би діяти при прийомі всередину і мати більш тривалий період напівжиття, ніж нативний соматостатин. Інсулін вже пробували вдувати в ніс, неефективність такого способу у різних хворих діабетом ще не вивчена.

  Є надія на можливість трансплантації острівцевих клітин людині. В експерименті на тварин вже досягнутий значний успіх, але результати, отримані в клініці, менш втішні. Проводили трансплантацію у сегментів васкуляризованной підшлункової залози людини, але частота ускладнень після операції дуже велика. Можливо, у людини і вдасться здійснити трансплантацію острівцевих клітин без антігенпредставляющіх (так що не буде потрібно імуносупресії), але виникне проблема джерела?-Клітин. Існують також побоювання, що острівкові клітини, трансплантовані хворому на діабет I типу, виявляться знищеними тим же імунологічним механізмом, який викликав діабет (див. вище). Альтернативний підхід міг би полягати в активировании молекулярно-біологічними методами продукції інсуліну клітинами, в яких інсуліновий ген в нормі не працює. In vitro це вже досягнуто, але для того, щоб підтримувати нормальну концентрацію глюкози в плазмі, активоване ген повинен був знаходитися в клітці, чутливої ??до харчових речовин, тобто секретирующие гормон тільки у відповідь на субстратний сигнал. Неконтрольована секреція інсуліну могла б імітувати інсуліном.

  Привертає увагу і можливість попередження діабету I типу шляхом придушення імунної системи ще до того, як буде зруйнована основна маса?-Клітин. За деякими даними, лікування циклоспорином відновлювало здатність секретувати інсулін і призводило до зникнення діабету приблизно у 2/3 хворих, яким цей препарат починали вводити не пізніше 6 тижнів після встановлення діагнозу. На жаль, скасування циклоспорину приводила до рецидивів гіперглікемії, що вказує на необхідність постійної імуносупресії. Безперервне введення циклоспорину, навіть у малих дозах, пов'язане, мабуть, з надмірним ризиком, але тієї ж модуляції імунної системи можна було б досягти за допомогою менш небезпечних засобів. В ідеальному випадку у осіб з підвищеним ризиком розвитку діабету I типу (головним чином близьких родичів хворого) слід було б виробляти типування генетичної схильності. За особами з гаплотипом, ідентичним такому у хворого, потрібно було б спостерігати, стежачи за появою островково-клітинних антитіл і зниженням резерву інсуліну. При появі першої ознаки імунної атаки проти?-Клітин слід було б починати імуносупресивну терапію. Для доказу її ефективності потрібно б ретельне дослідження за допомогою подвійного сліпого методу.



  Інсулінорезистентність



  Про інсулінорезистентності кажуть, якщо для зняття гіперглікемії та попередження кетоза необхідно вводити більше 200 ОД гормону на добу. Якщо потреба в інсуліні менше, вважають, що має місце відносна інсулінорезистентність, але лікування зазвичай починають у випадках, коли потреба в гормоні досягає 200 ОД / добу. Практично у всіх хворих діабетом протягом перших 60 діб після початку інсулінотерапії в крові виявляють антитіла до інсуліну, що відносяться до класу IgG. З невідомих причин титр цих антитіл у одного і того ж хворого коливається. Хоча кореляція між титром антитіл і інсулінорезистентністю не надто велика, припускають, що саме зв'язування інсуліну великою кількістю антитіл визначає в більшості випадків резистентність до гормону. Виражена інсулінорезистентність з'являється, ймовірно, менш ніж у 0,1% хворих на діабет, які отримують інсулін. Вона може виникати і через кілька тижнів після початку лікування, і через багато років. Іноді інсулінорезистентність проявляється гостро, приводячи до кетозу, але, як правило, вона розвивається поступово, і головна проблема полягає в не піддається зниженню гіперглікемії. Приблизно у 20-30% хворих одночасно спостерігається підвищена чутливість (алергія) до інсуліну. Для зняття цього синдрому потрібні спочатку великі дози преднізону-80-100 мг / сут. Ефект часто проявляється вже через 58-72 год, але іноді і набагато пізніше. Якщо поліпшення не наступає і через 3-4 тижнів, можна сказати, що стероїди і далі не будуть ефективними. Коли потреба в інсуліні почне знижуватися, дози преднізону можна зменшувати на 10-20 мг кожні 3-7 днів до підтримують - 5-10 мг / добу і утримувати їх на цьому рівні багато місяців. Чи дозволяє наступила реміс

  Таблиця 327-14. Стани інсулінорезистентності



  I. Інсулінорезистентність без папілярно-пігментного дистрофії шкіри А. Ожиріння

  Б. Цукровий діабет з антитілами до інсуліну В. Синдром Вернера

  II. Інсулінорезистентність з папілярно-пігментного дистрофією шкіри А. Інсулінорезистентність з порушенням рецепторів

  1. Недостатність рецепторів (порушення типу А)

  2. Антитіла до інсуліновим рецепторам (порушення типу В) Б. Ліподістрофіческіе стану

  1. Генералізована ліподистрофія (вроджена чи набута)

  2. Часткова ліподистрофія (вроджена чи набута)

  В. Синдром сімейної інсулінорезистентності, соматичних порушень і гіперплазії епіфіза

  Г. Синдром Альстрема

  Д. Атаксия-телеангіоектазія

  Е. Синдром Rabson-Mendenhall



  ся повністю скасувати стероїди, можна визначити тільки пробним шляхом. Іноді інсулінорезистентність у хворих на діабет обумовлена, мабуть, посиленим руйнуванням гормону в місцях підшкірних ін'єкцій. На інсулін, що вводиться внутрішньовенно або внутрішньочеревно, такі хворі реагують нормально. У ряді випадків можна отримати ефект, додаючи до інсулінової суміші інгібітор протеази (апротинін). При крайніх ступенях резистентності слід застосовувати звичайний інсулін у високій концентрації (500 ОД / мл), але в меншому обсязі.

  Інсулінорезистентність можна спостерігати і при інших захворюваннях. Вона викликає фізіологічні порушення в організмі від незначних до дуже важких. Багато синдроми інсулінорезистентності супроводжуються папілярно-пігментного дистрофією шкіри (acanthosisnigricans)-чорно-коричневої бархатистою гіпер пігментацією шкіри пахв, паху, шиї, пупка та інших ділянок шкіри. Хоча цей стан може бути ознакою безсимптомного злоякісного захворювання, але за наявності інсулінорезистентності воно не пов'язане з новоутвореннями. Класифікація інсулінорезистентних станів, заснована на наявності або відсутності папілярно-пігментного дистрофії шкіри, наведена в табл. 327-14. Набагато більш частими причинами інсулінорезистентності служать ожиріння і антитіла до інсуліну, причому ні те, ні інше не супроводжується акантозом. При ожирінні зменшується число інсулінових рецепторів і їх спорідненість до гормону, але має місце і пострецепторних резистентність. Синдром Вернера представляє зі б о і аутосомно-рецесивне захворювання, що часто супроводжується гіперглнкеміей, незважаючи на підвищені концентрації інсуліну в плазмі (див. гл. 334). Реакція на екзогенний гормон знижена. До інших проявів відносяться затримка росту, алопеція або передчасна сивина, катаракти, гіпогонадизм, виразки гомілки, атрофія м'язів, жирової тканини і кісток, кальцифікація м'яких тканин і висока частота сарком і менінгіом.

  Крім того, при акантозом у жінок іноді спостерігають порушення інсулінових рецепторів. Хворі типу А - це високі молоді жінки зі схильністю до гірсутизму і порушень функції репродуктивних органів, у яких, швидше за все, мається полікістоз яєчників. Однак цей синдром може викликатися і іншими причинами надлишку андрогенів. Знижено абсолютне число рецепторів інсуліну. Хворі типу В - це літні жінки з ознаками імунної патології. Клінічна картина включає артралгії, алопецію, збільшення слинних залоз, протеїнурію, лейкопенію і присутність антитіл до клітинних ядер і ДНК. Інсулінорезистентність у таких хворих обумовлена ??антитілами, блокуючими інсулінові рецептори (не плутати з антитілами до самого інсуліну). Цікаво зазначити, що є антірецепторние антитіла, здатні викликати і гіпоглікемію. Агоністичного (гіпоглікемія) або антагоністична (інсулінорезистентність) активність антитіл залежить, мабуть, від того, з якою ділянкою інсулінового рецептора вони зв'язуються. У хворих обох типів концентрація інсуліну в плазмі підвищена.

  Генералізована і часткова липодистрофии характеризуються зменшенням об'єму жирової тканини, різняться ступенем атрофії останньої (див. гл. 318). При генералізованої формі втрачається практично весь жир організму, тоді як при більш часто зустрічається 4) Орме жирова тканина атрофується на обличчі і на верхній половині тулуба. Нижня половина тіла не змінюється або навіть містить дещо більше жиру. Хвороба може бути як природженою, так і набутою. У типових випадках гіперглікемія з'являється у хворих в пубертатному віці, але кетоацидоз не виникає ніколи. Часто виявляють виражену гіпергліцерідемію з вулканічними ксантоми. Характерні також гепатомегалія, спленомегалія, кардіомегалія, гірсутизм, лімфаденопатія, гіпертрофія зовнішніх геніталій, варикозне розширення вен і (при вродженій формі) гіпертрофія м'язів. Часто відзначають відставання в психічному розвитку, а іноді ниркову патологію. Термін ліпоатрофіческій діабет - це синонім повної ліподистрофії. У хворих рівень інсуліну в плазмі підвищений. Інсулінорезистентність може бути обумовлена ??зменшенням числа рецепторів, зниженням їх спорідненості до інсуліну або пострецепторних дефектом.

  Синдром гіпертрофії епіфіза характеризується інсулінорезистентністю, раннім прорізуванням зубів, неправильним їх зростанням, сухістю шкіри, потовщенням нігтів, гирсутизмом і передчасним статевим дозріванням із збільшенням зовнішніх геніталій. Останні вже у 3-4-річної дитини можуть досягати розмірів, як у дорослого індивідуума. Є важка інсулінорезистентність, і, незважаючи на високий рівень ендогенного інсуліну, іноді розвивається кетоацидоз. Синдром Альстрема - це рідко зустрічається аутосомно-рецесивна хвороба, що характеризується сліпотою у дітей, пов'язаної з дегенерацією сітківки, глухотою нервового генезу, резистентним до вазопресину нецукровий діабет і (у чоловіків) гіпогонадизмом з високим рівнем гонадотропінів в плазмі. Таким чином, у хворих є, мабуть, резистентність органів-мішеней до багатьох гормонів. До інших проявів відносяться облисіння, гіперурикемія, гіпертригліцеридемія і аминоацидурия. На перший погляд, такі хворі нагадують осіб з синдромом Лоренса-Муна-Білля, але вже при першому обстеженні їх можна відрізнити від останніх по відсутності полідактилії і відставанні в психічному розвитку. Інсулінорезистентність при синдромі Альстрема невелика. Атаксія - телеангіектазії характеризується церебральної атаксією, телеангіектазії і різними порушеннями в імунній системі, а не тільки инсулинорезистентностью. Синдром Rabson-Меndenha II включає дисплазію зубів, дистрофію нігтів, передчасне статеве дозрівання і папілярно-пігментну дистрофію шкіри. Інсулінорезистентність пов'язана, ймовірно, з дефектом інсулінових рецепторів. У табл. 327-14 не включена інсулінорезистентність, обумовлена ??надлишком інших гормонів (акромегалія, синдром Кушинга), а також супроводжує Міотонічна дистрофію і карликовість. Інсулінорезистентність при цих станах зазвичай не має клінічного



  Алергія до інсуліну



  Інсулінова алергія обумовлена ??антитілами до інсуліну класу IgE. Вона проявляється негайними реакціями з локальними болями або свербінням, уповільненими місцевими реакціями з щільним набряком, триваючими до 30 год, і появою генералізованої висипки або анафілаксії. Системні реакції спостерігають зазвичай у тих хворих, які з тих чи інших причин припиняли інсулінотерапію, а потім відновили її. У таких випадках алергічна реакція може виникати вже на другій ін'єкцію інсуліну. Легкі реакції можна зняти антигістамінними препаратами.



  Таблиця 327-15. Інсулінова десенсибілізація '





  1Після десенсибілізації вводять по 2-10 ОД звичайного інсуліну кожні 4-6 год протягом 24-36 ч. Перехід до інсуліну проміжної дії здійснюють не раніше ніж після шостої ін'єкції.

  Схема J. A. Galloway. Подробиці див J. A. Galloway, R. Bressler, Med. din. North Amer., 62:663, 1978.





  При важкому перебігу вимагається десенсибілізація. Схема одноденною десенсибілізації приведена в табл. 327-15. Після десенсибілізації переривати інсулінотерапію вже не можна.

  Емоційна реакція на діабет

  Завжди важко примиритися з фактом хронічного захворювання, що вимагає зміни всього способу життя. Особливо це стосується діабету, оскільки хворі, як правило, усвідомлюють, що у них можливі пізні ускладнення, а тривалість життя зменшена. Тому не дивно, що емоційна реакція на діабет часто заважає лікуванню. З одного боку, перша реакція може бути негативною і хворий відмовляється від допомоги. З іншого боку, можливий повний відхід у хворобу. Лікар повинен зробити все, щоб хворий вибрав середню позицію, тобто віддавав би собі повний звіт у своєму стані і в той же час розумно ставився до нього, не впадаючи у відчай. Завдання полягає в тому, щоб жити з діабетом, а не для нього. Хворі на діабет не відрізняються від інших хворих в тому плані, що вони можуть намагатися використовувати свою хворобу для впливу на близьких і лікаря. Особливо гостро ця проблема стоїть у дітей і підлітків. Хоча психіатричні аспекти діабету тут не розглядаються, більшість труднощів можна передбачати і подолати, якщо поєднувати здоровий глузд з симпатією до хворого і твердістю. Слід також вселяти хворому обережну надію на те, що в майбутньому з'являться кращі, ніж нині, способи лікування. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ"
  1.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  2.  ЕТІОЛОГІЯ
      Артеріальна гіпертензія будучи однією з основних причин ІХС, інсультів і недостатності кровообігу, сама як відомо, належить до групи серцево-судинних захворювань. Як було показано раніше, зниження навіть незначно підвищеного АТ зменшує серцево-судинну захворюваність і смертність. Однак, артеріальний тиск не є єдиним чинником, що визначає частоту
  3.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  4.  ЛІКУВАННЯ
      Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  5.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  6.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  7.  ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ.
      Враховуючи, що в основі стенокардії лежить невідповідність між потребою серцевої м'язи в кисні і її доставкою по коронарним артеріях, лікування повинно бути спрямоване на: 1.По можливості більш повну елімінацію чинників ріска.2.Улучшеніе коронарного кровотоку і зміна метаболізму міокарда.3 . Корекцію порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей
  8.  КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ
      Первинна легенева гіпертензія Первинна легенева гіпертензія (ПЛГ) - захворювання неясної етіології, критеріями діагностики якого є наступні ознаки за М. Riedel і J. Widimsky (1987): 1. Підвищення тиску в легеневій стовбурі і нормальний тиск заклинювання. 2. Відсутність захворювань серця і легенів. 3. Відсутність локальних аномалій легеневих судин за даними
  9.  ДИСТРОФІЇ МІОКАРДА
      У 1936 р. Георгій Федорович Ланг припустив, що поряд з ішемічесікмі і запальними пошкодженнями серцевого м'язів, існують захворювання метаболічної природи. Він запропонував іменувати їх дистрофії міокарда. Сучасне визначення дистрофій міокарда майже повністю відповідає Ланговскому. Під терміном миокардиодистрофия розуміють некоронарогенной, незапальне захворювання
  10.  ЕТІОЛОГІЯ
      етіології пієлонефритів основним є бактеріальний фактор. Небактеріальний природу захворювання пов'язують з вірусами і мікоплазмами. Провідна роль у виникненні пієлонефриту належить аутоинфекции з переважанням флори кишкової групи, рідше - гноеродной кокової флори з довколишніх або віддалених запальних вогнищ. Найбільш частими збудниками є бактерії, які стосуються
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека