Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009 - перейти до змісту підручника

пологового травматизму МАТЕРІ

Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні тканин або в результаті оперативних втручань, бувають настільки значними, що є причиною серйозних ускладнень, наслідки яких виявляють під час пологів і в післяпологовому періоді, які небезпечні для життя жінки і приводять в деяких випадках до тривалої втрати працездатності та інвалідності.

Розрізняють розриви тіла матки, шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, промежини, гематоми зовнішніх статевих органів і піхви, гострий виворіт матки, розтягнення і розриви зчленувань малого таза, сечостатеві і кишково-статеві нориці.

РОЗРИВИ МАТКИ

Розривом матки називають порушення цілісності її стінок. Розрив матки може статися під час вагітності та в пологах і є надзвичайно тяжким проявом акушерського травматизму. Частота його, за даними різних авторів, коливається від 0,015% до 0,1% від загального числа пологів.

Судячи з даних літератури, в останні десятиліття значно змінилася структура розривів матки. Зменшилася частота розривів у силу механічних причин (неправильні положення плоду, клінічно вузький таз і т.п.), насильницьких розривів, як наслідку грубих і необережних акушерських втручань. Найчастіше розриви матки виникають на фоні обтяженого акушерського анамнезу, наполегливої ??первинної слабкості пологової діяльності або після перенесеної операції на матці, що становить від 17 до 60% всіх розривів матки. До зростання числа жінок з рубцем на матці призводить не тільки збільшення частоти кесаревого розтину, але й не зменшується кількість абортів, при яких нерідко виникає повна або неповна перфорація матки, іноді нерозпізнані, запальні процеси. Крім того, збільшилася кількість консервативно-пластичних операцій на матці при міомах матки у жінок молодого віку і кількість інших внутрішньоматкових втручань і операцій. За даними літератури рубець на матці мають 4-8% вагітних і породіль, і кожне 5-3 кесарів розтин є повторним. У зв'язку з неповноцінністю рубця на матці оперують в плановому порядку 40-50% вагітних, а всього повторно оперують 55-85% жінок з рубцем на матці.

Обширність травми, шок, масивні кровотечі, приєднання інфекції вимагають надання не тільки кваліфікованої хірургічної допомоги, а й цілеспрямованих реанімаційних заходів і тривалої, інтенсивної терапії. У зв'язку з цим порятунок вагітної або породіллі не завжди є можливим. Летальність при розривах матки в даний час досягає 3-4%. Залучення до розрив суміжних з маткою органів обтяжує долю хворих. На результат захворювання впливають затримка надання хірургічної допомоги, протишокових заходів, включаючи переливання крові та її замінників. Особливо небезпечні розриви матки, що сталися вдома. Причиною смерті жінок в 66-90% є шок і анемія, рідше - септичні ускладнення. Серед тих, що вижили жінок деякі страждають гіпоксичної енцефалопатією. Розриви матки є згубними для плоду, так як деякі їх форми призводять до його загибелі в 100% випадків.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація причин розривів вагітної матки по J. PRITCHARD і P. McDONALD (1980)

Пошкодження матки до цієї вагітності.

Хірургія із залученням міометрія: кесарів розтин або гістеротомія, відновлений в минулому розрив матки, міомектомія з розтином матки аж до ендометрію або з розкриттям ендометрію, глибока резекція маткового кута з метою видалення інтерстиціального відділу труби, ексцизія маткової перегородки (метропластіка).

Випадкова травма матки: інструментальний аборт (зондування, кюретаж або використання інших інструментів), гостра або тупа травма (нещасний випадок, поранення), німий розрив за минулої вагітності.

Пошкодження матки протягом цієї вагітності, перед пологами: постійні, сильні маткові скорочення, введення окситоцину або простагландинів, інтраамніального введення гіпертонічного розчину, перфорація моніторним катетером, зовнішня травма, гостра або тупа, перерозтягнення матки (багатоводдя , багатоплідність).

Під час пологів: внутрішній поворот плода, щипці, витягання за тазовий кінець, аномалії плоду, що супроводжуються сильним розтягуванням нижнього сегмента, сильний тиск на дно матки, важка операція ручного відділення плаценти.

Маткові дефекти, не обов'язково пов'язані з травмою.

Вроджені: вагітність у неповністю розвилася матці або маточному розі.

Придбані: плацента increta or percreta, інвазивний міхурово занесення і хоріонепітеліома, аденоміоз, витончення міцно ретровертірованной матки.

Класифікація розривів матки по Л.С. Персіанінова (1964)

I. За часом походження:

Розрив під час вагітності.

Розрив під час пологів.

II. За патогенетическому ознакою:

Мимовільні:

Типові:

- механічні (механічне перешкоду для розродження і здорова матка);

Атипові:

- гістопатіческіх (при патологічних змінах стінки матки);

- механічно-гістопатіческіх (при поєднанні механічної перешкоди для розродження і патологічних змін маткової стінки).

Насильницькі розриви матки:

Травматичні - грубе втручання під час вагітності або пологів при відсутності перерастяжения нижнього сегмента або під час вагітності та пологів від випадкової травми.

Змішані - зовнішній вплив при перерозтяганні нижнього сегмента.

III. За клінічним перебігом:

Загрозливий розрив.

Розпочатий розрив.

Відбулася розрив.

IV. За характером пошкодження:

Тріщина (надрив).

Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину).

Повний розрив (проникає в черевну порожнину).

V. За локалізацією:

Розрив у дні матки.

Розрив у тілі матки.

Розрив у нижньому сегменті.

Відрив матки від склепінь піхви.

Класифікація Л.С. Персіанінова є до теперішнього часу найбільш поширеною.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ РОЗРИВІВ МАТКИ

Існують дві теорії, що пояснюють розвиток даної акушерської патології: механічна і гістопатіческіх. В даний час доведено, що обидва ці чинники мають істотне значення в патогенезі розриву. Структурні зміни в м'язі матки можна розглядати як причини, що призводять до травми матки, а механічні перешкоди - як виявляє розрив фактор.

У 1875 р. бандлів висунув механічну теорію розривів матки. Відповідно до цієї теорії розрив матки є наслідком сильного розтягнення нижнього маткового сегмента в зв'язку з невідповідністю розмірів передлежачої частини плоду з розмірами тазу матері. Головка плоду ущемляє шийку матки, заважає її зміщення догори. Після вилиття вод при наростаючій родової діяльності плід переміщається в розтягнутий нижній сегмент матки. При переході за межі розтяжності тканин або при незначному втручанні відбувається розрив перерастянутой стінки матки. Клінічна картина невідповідності розмірів плода і тазу матері може виникнути при анатомічному звуження таза, поперечному положенні плоду, розгинальних передлежання голівки плоду, особливо при передньому виді, асінклітіческіх вставлениях голівки плоду, високому прямому стоянні стреловидной шва, гідроцефалії, великому плоді, переношеної вагітності, коли голівка плода не здатна до конфігурації, пухлинах в області малого тазу, рубцевих звуженнях різних відділів м'яких родових шляхів, неправильних положень матки після операцій, які фіксують її положення, екзостозах, дістоціі шийки матки. Клінічна картина розриву матки по бандлів - це бурхлива родова діяльність, яка проявляється як загрозливий, що почався і зробив розрив.

На початку нашого століття Н.З. Іванов, а потім і Я.В. Вербів, вивчаючи структуру матки після її розриву, висунули іншу теорію. Відповідно до цієї теорії причиною розривів є глибокі патологічні зміни в мускулатурі матки запального і дегенеративного характеру, що призводять до функціональної неповноцінності органу, яка проявляється у вигляді слабкості і дискоординації пологової діяльності в одних випадках і призводить до розриву матки в інших випадках. Отже, основним клінічним проявом цих розривів буде не бурхлива, а слабка або дискоординированная родова діяльність. Частіше такі розриви відбуваються у повторнородящих або багато народжують.

Причинами патоморфологічних змін в міометрії можуть бути рубці на матці після операцій (консервативна міомектомія, кесарів розтин, висічення трубного кута при позаматкової вагітності, пошкодження матки при штучних абортах), інфантилізм і аномалії розвитку статевих органів, запальні захворювання матки і придатків, аденоміоз, важкі, затяжні пологи, паритет пологів (більше 5 пологів), багатоводдя, багатоплідність, прирощення і передлежання плаценти, що руйнує міхурово занесення і хоріонепітеліома.

Можливість розривів матки зростає при застосуванні на цьому тлі оперативних методів розродження. Однак здорова матка може стати неповноцінною, якщо недостатньо уважно вести пологи, наполегливо стимулювати пологову діяльність.

В даний час вважають, що в етіопатогенезі розривів матки присутні обидва механізму, тобто розриви виникають при одночасному існуванні гистопатических змін до її стінки і будь-яких перешкод для вигнання плоду. При більш вираженому зміні структури маткової стінки навіть незначне механічний вплив може призвести до розриву останньої. Згідно М.А. Репиной, зараз мають місце в основному гістопатіческіх самовільні розриви матки, чиста травма зустрічається рідко, тріщини матки не бувають. Однозначно вирішити, що є причиною розриву матки не завжди можливо, так як завжди має місце комплекс несприятливих чинників.

КЛІНІКА РОЗРИВІВ МАТКИ

Клінічна картина розривів матки дуже різноманітна, що пояснюється безліччю факторів, що впливають на неї. Клінічна картина залежить від переважання механічних або гистопатических причин розривів матки у разі їх поєднання, стадії розвитку процесу (загрозливий, що почався, совершившийся), локалізації розриву (тіло, нижній сегмент, дно), характеру пошкодження (повний, неповний). При совершившемся розриві клініка залежить від того, чи проникає розрив матки в черевну порожнину чи ні, від повного або часткового виходу плоду в параметральной простір або черевну порожнину, від калібру пошкоджених судин, від величини і швидкості кровотечі. Швидкість розвитку і тяжкість геморагічного шоку значно залежать від фону, на якому настала катастрофа. Супутні захворювання серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, гестози, фізичне і психічне виснаження вагітної і породіллі, приєднання інфекції сприяють швидкому розвитку необоротних змін в організмі.

Велика розмаїтість симптомів розриву матки в пологах важко систематизувати. Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевском розриві матки, тобто за наявності перешкод для народжується плоду (загрозливий, що почався і зробив розрив).

Загрозливий розрив матки - це такий стан, коли немає ще жодного розриву, ні надриву стінки матки. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічній перешкоді до вигнання плоду і дещо менше при патологічних змінах стінки матки. Клінічна картина загрозливого розриву матки характеризується появою таких симптомів:

Бурхлива родова діяльність, сильні, болючі перейми, що не судомні.

Матка витягнута в довжину, дно її відхилена в бік від середньої лінії, круглі зв'язки напружені, болючі, можуть бути асиметричні при косому розташуванні контракціонного кільця.

Контракціонное кільце розташоване високо над лоном, частіше - на рівні пупка, і косо, внаслідок чого матка набуває форму пісочного годинника.

Нижній сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпації поза сутичок - різко болючий, в результаті чого визначити передлежачої частини неможливо.


З'являється набряк шийки матки внаслідок притиснення її до стінок малого таза, відкриття шийки матки здається повним, але її краї у вигляді "бахроми" вільно звисають у піхву, набряк з шийки матки може поширитися на піхву і зовнішні статеві органи.

Внаслідок притиснення уретри або сечового міхура голівкою плода відбувається набряк околопузирной клітковини, самостійне сечовиділення утруднено.

Часто з'являються мимовільні потуги при високо стоїть голівці плоду, повному відкритті шийки матки і відсутності плідного міхура.

Неспокійне поведінка породіллі. Якщо своєчасно не надати допомогу, то загрозливий розрив перейде в почався розрив матки.

  Для розпочатого розриву характерно приєднання до симптомів загрозливого розриву матки нових симптомів, викликаних що починається надривом ендометрію. У зв'язку з появою крововиливу в м'язі матки сутички набувають судомний характер, поза сутичок матка не розслабляється, з'являються сукровичні або кров'яні виділення з піхви, в сечі - домішки крові. Внаслідок бурхливих, судомних сутичок починає страждати плід (почастішання або уражень серцебиття плода, підвищення рухової активності, при головних передлежання - поява меконію у водах, іноді загибель плода). Породілля - збуджена, кричить, через сильні, безперервних болів. Скаржиться на слабкість, запаморочення, відчуття страху, боязнь смерті.

  У тих випадках, коли на матці є рубець, діагностику загрози розриву матки полегшує інформація про сам факт операції, післяопераційного перебігу. Відомості про це і додаткові дослідження, проведені поза вагітності (УЗД, гістеросальпінгографія) і під час вагітності (УЗД) дозволяють заздалегідь визначити стан рубця на матці.

  Про неповноцінності рубця можна думати, якщо попереднє кесарів розтин було вироблено менше ніж 2 роки тому, в післяопераційному періоді була лихоманка, нагноєння передньої черевної стінки, якщо був корпоральний розріз на матці, якщо протягом даної вагітності мали місце болю в животі або мізерні кров'яні виділення задовго до пологів. Під час пологів ознаками неспроможності рубця на матці є болі в його області або внизу живота, безперервні поза сутичок, хворобливість рубця при пальпації, визначення його стоншування і / або ніш.

  При відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки. За визначенням Г. Гентера, зробив розрив матки "характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійного поведінки породіллі". У момент розриву породілля відчуває різкий біль у животі, печіння, ніби щось луснуло, розірвалося. Відразу припиняється пологова діяльність. Породілля припиняє кричати, стає апатичною, пригнобленої. Шкірні покриви бліднуть, з'являється холодний піт, частішає пульс, тобто розвивається картина больового і геморагічного шоку. При сталося розриві матки змінюються форма матки і живота, зникає напруга черевної стінки, контракціонное кільце, напруга круглих маткових зв'язок, з'являється здуття кишечника, болючість при пальпації, особливо в нижніх відділах черевної порожнини. Плід частково або повністю виходить в черевну порожнину, його частини можна пальпувати під передньої черевної стінкою. Сам плід стає рухомим, і фіксована раніше голівка відсувається від входу в малий таз. Поруч з плодом можна визначити що скоротилася матку. Серцебиття плоду, як правило, зникає. Зовнішня кровотеча може бути мізерним, так як при повному розриві кров вільно виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюються заочеревинні гематоми, які розташовуються збоку від матки, зміщуючи її догори, можуть поширюватися до стінок тазу і на околопочечную клітковину. При вигнанні плода в черевну порожнину або в параметральной простір відбуваються розриви маткових судин, і кровотеча може бути значним. Рідко судини залишаються цілими, і кровотеча буде невеликим. Описана картина залежить від локалізації, розмірів і характеру пошкодження стінки матки. У патогенезі шоку, крім кровотечі, основну роль відводять больового і травматичного компонентів.

  В даний час переважають стерті клінічні картини розривів матки, коли описаний симптомокомплекс виражений непевний, що часто пов'язано з застосуванням знеболення в пологах, з введенням спазмолітичних препаратів. Тому, наявність якого-небудь одного або двох ознак, більш виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнати цю важку патологію.

  До ознак розриву матки відносять: симптоми подразнення очеревини або самостійні болі в животі, особливо в нижніх відділах, здуття живота, нудоту, блювоту, відчуття "хрускоту" при пальпації передньої черевної стінки, наростаючу гематому поряд з маткою і, що поширюється вгору по боковій стінці таза, раптове погіршення стану породіллі або породіллі, що супроводжується почастішанням пульсу, падінням АТ, блідістю шкірних покривів, слабкістю при збереженій свідомості, рухливість, до того фіксованою до входу в малий таз, голівки плоду, раптова поява кров'яних виділень після припинення пологової діяльності, відсутність серцебиття плода, пальпацію його частин під передньої черевної стінкою.

  У неясних випадках при підозрі на розрив матки, після порожнинних акушерських щипців, плодоразрушающіх операцій показано контрольне ручне обстеження стінок порожнини матки і огляд шийки матки за допомогою дзеркал.

  З вище викладеного випливає, що повністю безсимптомних розривів матки не буває. Тільки уважне вивчення анамнезу, уважне ставлення до скарг вагітних і породіль, правильна оцінка особливостей перебігу пологів дозволить у деяких випадках уникнути цієї надзвичайно важкій акушерської патології.

  ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ розриву матки

  Лікарська тактика залежить від того, чи наступив розрив матки або має місце його загроза.

  При появі симптомів загрозливого розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом. Для зняття родової діяльності застосовують інгаляційний наркоз фторотаном. Наркоз повинен бути глибоким, щоб подальші акушерські маніпуляції та операції не привели до прогресування розриву. Водночас треба пам'ятати, що наркоз фторотаном сприяє розслабленню матки в післяпологовому періоді. Родоразрешение повинні виробляти дбайливо, залежно від акушерської ситуації. Якщо немає протипоказань (ендометрит в пологах та ін), то при голівці плоду, що знаходиться у вході в малий таз показано кесарів розтин. При мертвому плоді і при голівці плоду, що знаходиться в порожнині малого таза - плодоразрушающая операція. Поворот плода на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, щипці, вакуум-екстракція завжди протипоказані, оскільки можуть призвести до насильницького розриву матки.

  При почався і совершившемся розривах матки завжди показано чревосечение, метою якого є усунення джерела кровотечі, відновлення анатомії органів малого таза, попередження розповсюдження інфекції. Одночасно з хірургічною допомогою до початку операції, під час операції і після неї проводять боротьбу з шоком і кровотечею за загальноприйнятими методами. Таким чином, лікування розпочатого і зробити розриву матки включає термінове і одночасне виконання:

  Оперативного втручання.

  Адекватного анестезіологічного посібника.

  Адекватною крововтрати і шоку інфузійно-трансфузійної терапії.

  Корекції гемокоагуляції.

  На результат операції впливають: обширність ураження органу, масивність крововтрати, тяжкість геморагічного шоку, супутня патологія, своєчасність діагнозу, час початку операції. Запізніле оперативне лікування, зазвичай, пов'язано з очікуванням консультантів, з сумнівом в діагнозі, зашиванням розривів м'яких родових шляхів, транспортуванням хворий.

  При почався або совершившемся розриві матки чревосечение виробляють лише ніжнесредінная розрізом. З черевної порожнини видаляють плід, послід, кров, навколоплідні води, визначають джерело кровотечі і виробляють можливий гемостаз. Зважаючи частого поєднання зробити розриву матки з атонією, інфекцією та ін патологією обсяг оперативного втручання - це екстирпація або надпіхвова ампутація матки. По закінченні операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини. Ушивання розривів можливе лише у молодих жінок при відсутності ознак інфекції, що недавно відбулися, невеликих лінійних розривах після висічення країв рани на матці.

  При почався розрив матки виробляють кесарів розтин з наступною ревізією матки. Якщо розрив матки не діагностували під час пологів, то породілля або гине від кровотечі, або протягом найближчих діб у неї розвиваються симптоми розлитого перитоніту. В останньому випадку показана екстрена операція - чревосечение, екстирпація матки з трубами, з подальшим дренуванням черевної порожнини, масивної антибактеріальної терапією.

  Профілактика розривів матки полягає в ретельному вивченні спеціального анамнезу, обстеження в умовах жіночої консультації та своєчасної госпіталізації в пологовий будинок вагітних, загрозливих по родовому травматизму. Завданням лікарів допологового відділення є правильна оцінка сукупності анамнестичних і об'єктивних даних для вироблення раціонального плану ведення пологів. При веденні пологів у жінок з обтяженим акушерським анамнезом на тлі перерастяжения матки та аномалій пологових сил форсоване розродження протипоказано.

  РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ

  Розриви шийки матки відбуваються за даними різних авторів у 3-60% народили, причому при перших пологах в 4 рази частіше, ніж при повторних пологах. Причини розривів шийки матки різні, в більшості випадків має місце поєднання декількох причин.

  Зміни шийки матки запального характеру, рубцеві зміни.

  Ригідність шийки матки у літніх первородящих.

  Надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежання голівки плоду.

  Швидкі і стрімкі пологи.

  Тривалі пологи при передчасному розриві навколоплідних вод

  Тривале утиск шийки матки між голівкою плоду і кістками таза.

  Оперативні пологи - щипці, вакуум-екстракція плода, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення і виділення посліду.

  Плодоразрушающие операції.

  Нераціональне ведення II періоду пологів - рання потужна діяльність.

  Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насильницькими. Мимовільні розриви шийки матки виникають без оперативних втручань, насильницькі - при операціях внаслідок ускладненого перебігу пологів.

  Розриви шийки матки в залежності від глибини ділять на три ступені:

  I ступінь - розриви шийки матки з одного або з обох сторін не більше 2 см.

  II ступінь - розриви завдовжки більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви.

  III ступінь - розриви, які доходять до склепінь піхви і перехідні на них.

  Єдиним симптомом розриву шийки матки є кровотеча з піхви при добре скоротилася матці, в основному після народження плоду і посліду. Випливає кров має яскраво-червоний колір. Кровотеча може бути незначним або взагалі відсутнім. При пошкодженні гілочок маткових артерій кровотеча може бути масивним, призводити до утворення гематом в парацервікальной і параметральной клітковині, геморрагическому шоку.

  Для діагностики розривів шийки матки всім породіллям незалежно від паритету пологів необхідно проводити огляд шийки матки за допомогою дзеркал відразу після пологів.

  Виявлений розрив шийки матки зашивають відразу. Це необхідно для зупинки кровотечі, профілактики розвитку післяпологового параметрити, часто виникає прі не зашитими розриві шийки матки. Незашиті розриви можуть проявити себе і в подальшому житті жінки, приводячи до істміко-цервікальної недостатності та недонашиванию вагітності, розвитку запальних і передракових захворювань шийки матки.

  Однак, через набряк, рясних кров'яних виділень, розтягування тканин шийки під час пологів діагностика розривів буває утруднена. Тому деякі автори пропонують проводити огляд шийки матки з видаленням некротизованих тканин і зашиванням розривів через 6-24-48 годин після пологів (відстрочені шви).


  Зазвичай, на розрив шийки накладають окремі вузлові шви кетгутом через всі шари її стінки з боку піхви, починаючи від верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зеву. При цьому перший шов з метою гемостазу накладають трохи вище початку розриву.

  У зв'язку з поганими умовами для загоєння (лохії, інфекція, набряк і розтрощення тканин) шви на шийці матки досить часто заживають вторинним натягом. Тому пропонують різні модифікації швів на шийку матки (однорядні, безперервні кетгутовие шви, дворядні, окремі кетгутовие шви), різний шовний матеріал (хромований кетгут, вікрил).

  Ведення післяпологового періоду звичайне. Спеціальний догляд за шийкою матки не потрібно.

  РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ

  Розриви промежини є одним з найчастіших ускладнень пологів, відбуваються у 7-15% народили, причому у первісток в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.

  ЕТІОЛОГІЯ

  Етіологія розривів промежини різноманітна. Причинами розривів можуть бути ригідність тканин у первісток старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежину, великий плід, прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежання, задньому виді потиличного передлежання, оперативне розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, витягання плоду за тазовий кінець), анатомічно вузький таз, швидкі і стрімкі пологи, неправильне надання акушерського посібники (передчасне розгинання і прорізування голівки плоду).

  Розрив промежини може починатися з задньої або бічних стінок піхви або з задньої спайки з переходом на промежину і задню стінку піхви. Травмі промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу її розриву - значне випинання промежини, її ціаноз внаслідок венозного застою, а потім - набряк і блиск тканин і, при порушенні артеріального кровотоку, блідість шкірних покривів. На шкірі промежини спочатку можуть з'явитися тріщини, а потім відбудеться розрив. При наявності ознак загрози розриву промежини, щоб уникнути травми, виробляють або її серединний розріз - перінеотомію, або її бічний розріз - епізіотомія (серединну або латеральну), так як відомо, що різані рани заживають краще рваних.

  КЛІНІКА

  По клінічній картині розриви промежини можна розділити на мимовільні і насильницькі, які виникають внаслідок технічних похибок при наданні акушерського посібники та родоразрешающіх операцій.

  За глибиною ушкодження травми промежини ділять на три ступені:

  I ступеня - це порушення цілісності шкіри та підшкірної жирової клітковини задньої спайки.

  II ступеня - порушені шкіра промежини, підшкірна жирова клітковина, м'язи тазового дна, в тому числі m.levator ani, задня або бічні стінки піхви.

  III ступеня - крім перерахованих вище утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки, а іноді і передньої стінки прямої кишки.

  Рідко відбувається центральний розрив промежини, внаслідок чого плід народжується через отвір, а не через статеву щілину.

  Основним симптомом розриву промежини є кровотеча. Діагностують розриви при огляді промежини і піхви відразу після народження посліду.

  ЛІКУВАННЯ

  Лікування розривів промежини - це відновлення її цілісності шляхом накладення швів. Зашивання розривів проводять відразу після огляду шийки матки і стінок піхви за допомогою дзеркал в малій операційній. Розриви I і II ступеня можна зашивати під місцевою інфільтраційної або ішіоректальние анестезією 0,5-0,25% розчином новокаїну, при розривах III ступеня показано загальне знеболювання.

  Зашивання розривів промежини I і II ступеня починають накладенням окремого кетгутового шва на верхній кут рани стінки піхви, потім окремими кетгутовимі швами з'єднують розірвані м'язи тазового дна, потім накладають окремі вузлові або безперервний кетгутовий шов на розрив піхви, окремі вузлові кетгутовие шви на підшкірну жирову клітковину промежини і окремі вузлові шовкові шви або косметичний шов кетгутом на шкіру промежини.

  У післяопераційному періоді поверхню швів повинна утримуватися в чистоті. Область швів обтирають стерильними тампонами і обробляють розчином перманганату калію або настоянкою йоду. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекації. На 5 день після операції родильнице дають випити сольове проносне і на 6 день після стільця знімають шовкові шви з шкіри промежини.

  При розривах промежини III ступеня спочатку зашивають стінку прямої кишки окремими вузловими швами (тонкий шовк, кетгут, вікрил), після зміни інструментів і перев'язувального матеріалу, рукавичок, накладають заглибні окремі кетгутовие шви на сфінктер прямої кишки, а потім відновлюють цілісність промежини у тому ж порядку , що і при розривах I-II ступеня.

  При розривах промежини III ступеня в післяопераційному періоді породілля протягом 5 днів отримує рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки) і вазелінове масло. На 6 день після пологів їй дають випити проносне і на 7 день знімають шви.

  Разом з промежиною нерідко відбуваються розриви малих і великих статевих губ, тканин переддень піхви, які можуть супроводжуватися кровотечею, особливо в області клітора. Всі ці розриви повинні бути зашиті окремими вузловими кетгутовимі швами. При накладенні швів в області клітора можливо сильна кровотеча. Якщо розрив розташований в області зовнішнього отвору уретри, то його зашивання треба проводити після введення металевого катетера в сечовий міхур.

  РОЗРИВИ ВЛАГАЛИЩА

  Розриви піхви часто бувають продовженням розривів промежини, але можуть виникати самостійно. Розриви піхви можуть бути мимовільними і насильницькими. Перші виникають у жінок з недорозвиненим коротким або вузьким піхвою при швидких пологах або при клінічно вузькому тазі і, звичайно, є продовженням розривів інших відділів родового каналу. Більшість важких ушкоджень піхви є насильницькими. Насильницькі пошкодження піхви виникають внаслідок акушерських операцій (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода та ін.)

  Розриви піхви можуть розташовуватися в нижній, середній і верхній його третини. Пошкодження можуть бути поверхневими або проникати в клітковину малого тазу і навіть у черевну порожнину, викликаючи утворення гематом, масивна кровотеча, геморрагічекій шок.

  Кожен розрив піхвової стінки супроводжується кровотечею. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті за допомогою дзеркал навіть при незначній кровотечі.

  Зашивання розривів виробляють окремими кетгутовимі швами. Глибокі розриви піхви, проникаючі в околовлагаліщную клітковину, зашивати технічно дуже складно, потрібне гарне знання анатомії, загальне знеболювання.

  При глибоких або множинних розривах в післяопераційному періоді необхідно призначити антибактеріальну терапію і вагінальні ванночки з дезінфікуючими розчинами.

  Нерозпізнані пошкодження піхви гояться самостійно, але іноді вони також можуть інфікуватися, ускладнюючи перебіг післяпологового періоду. При глибоких розривах в майбутньому може виникнути обезображиваются звуження піхви, що вимагає складного оперативного лікування.

  Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви

  Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви можуть виникати під час вагітності при падінні, ударі. Проте частіше вони виникають під час пологів внаслідок тривалого або швидкого періоду вигнання плоду або при витяганні голівки плоду за допомогою акушерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягнення і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається неушкодженою. Виливається з пошкоджених судин кров скупчується в тканинах і пухкої клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть перевищувати головку новонародженого і більше.

  Клінічна картина характеризується появою синьо-багряної пухлини в області зовнішніх статевих органів або піхви, вхід у піхву розташований ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого тазу. Дрібні гематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливо нагноєння гематом. При прогресуванні гематом іноді не можна уникнути чревосеченія. Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при піхвовому дослідженні. Дрібні гематоми не ріжуть. Прогресуючі гематоми і гематоми більше 4-5 см в діаметрі підлягають розтину з метою знайти кровоточить посудину, щоб накласти на нього лігатуру, видалити згустки крові, зашити рану наглухо. При ознаках інфекції зашивання рани протипоказано.

  ГОСТРИЙ виворіт матки

  Гострий виворіт матки виникає при неправильному веденні послідовно періоду, внаслідок слабкості зв'язкового апарату матки, у разі її атонії. Виворіт матки може бути повним або частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не представляє труднощів.

  Лікування гострого вивороту матки полягає в негайної протишокової терапії та вправлении вивернутою матки на місце під глибоким наркозом.

  Розтягнення і розриви зчленувань ТАЗА

  У окремих вагітних має місце надмірне розм'якшення зчленувань таза (сімфізіт, сімфізіопатіі). При пологах крупним або Переношеним плодом, родоразрешающіх операціях розм'якшені зчленування починають розтягуватися, лонні кістки відходять один від одного на значну відстань (більше 0,5 см). При розриві лонного зчленування може бути зсув лонних кісток, пошкодження сечівника, клітора, сечового міхура. При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленування. У суглобах утворюються крововиливи, в подальшому може бути запальний процес.

  Клінічно ці ускладнення викликають появу болю в області лонного зчленування, крижів, куприка на 2-3 день після пологів, яка посилюється при розведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з'явитися ознаки запалення в області травми - гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин.

  Розпізнають ушкодження зчленувань таза при огляді та пальпації області лонного зчленування і за допомогою рентгенографії.

  Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування тазу, корсети). При розриві лонного зчленування або значному розходженні кісток таза потрібне хірургічне втручання.

  Сечостатеві та кишково-статевих нориць

  Освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць після пологів пов'язано з неправильним веденням останніх, особливо, при вузькому тазі. Свищі не небезпечні для життя жінки, але є важким каліцтвом і роблять її інвалідом. Свищі утворюються внаслідок тривалого стояння голівки плоду в одній площині (більше 2 годин), в результаті чого відбувається порушення кровообігу в оточуючих тканинах з подальшим їх некрозом. Освіта свищів відбувається на 6-7 день після пологів, тобто після виписки з пологового будинку. Крім того, свищі можуть утворитися при загоєнні зошитах травм промежини вторинним натягом, при пораненні сечового міхура і кишечника під час чревосеченія.

  Основний клінічний прояв свищів - це або виділення сечі через піхву поза актом сечовипускання, або виділення газів і рідкого калу, що супроводжуються завжди місцевої запальної реакцією в піхву.

  Діагностують сечостатеві свищі шляхом огляду піхви і шийки матки за допомогою дзеркал і цистоскопії, кишково-статеві - також при огляді піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження та при ректоскопії і ірігоскопії.

  Дрібні піхвової-ректальні свищі можуть закритися самі при дотриманні відповідної дієти та гігієни. При не закрив сечостатевих і кишково-статевих свищах необхідні пластичні операції, які є досить складними і можуть бути виконані не раніше ніж через 4-6 місяців після пологів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "родовий травматизм МАТЕРІ"
  1.  Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  4.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ У ПОЛОГАХ
      Найбільш частими ускладненнями в пологах є аномалії скоротливої ??діяльності матки, розвиток гіпоксії плоду або наростання її симптомів, загострення гестозу, кровотечі, травматичні ушкодження м'яких родових шляхів. Аномалії скорочувальної діяльності матки До групи підвищеного ризику розвитку аномалій пологової діяльності відносяться первородящие у віці до 18 років і старше 30
  5.  Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009
      Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження беременних.Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонаре.Плод і його размери.Акушерскіе дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання родов.Фізіологія неонатального періода.Многоплодная вагітність. Патологія навколоплідної середовища (маловоддя,
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  7.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  8.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  9.  ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ І ПЛОДА.
      Під час вагітності відбувається збільшення розтяжності матки. Це обумовлено збільшенням кількості кровоносних і лімфатичних судин, а також - підвищенням рівня гіалуронідази. У пологах завжди відбувається травмування м'яких родових шляхів, утворюються невеликі надриви матки. Класифікація родового травматизму. 1) розрив матки 2) розрив промежини (трьох ступенів)
  10.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека