Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Родоразрешение при переношеної вагітності

Перш ніж вирішити питання про час і методі розродження при переношеної вагітності, слід оцінити найбільш важливі фактори ризику по анті-і интранатальной патології.

1. Уточнити термін вагітності, наявність і ступінь переношування.

2. Оцінити стан плода, плаценти, патологію оводненности плода (маловоддя).

3. Визначити біологічну готовність шийки матки до пологів.

4. З'ясувати акушерську ситуацію.

Для уточнення передбачуваного терміну вагітності та дати пологів по 1-му дню останньої

менструації слід з'ясувати чи приймала жінка контрацептиви, чи можна віднести останні 3 менструальних циклу до нормальних ( нормопонірующім, триваючим 28 днів). Чи була оглянута пацієнтка лікарем в ранні терміни вагітності, чи збігаються дані УЗ І з розмірами матки, встановленими за датою останньої менструації, тобто зіставити всі показники клінічного і параклінічного досліджень, проведених в різні терміни вагітності. Найбільш точні дані припадають на терміни до 16 тижнів вагітності.

Оцінка стану плода визначається за сукупністю показників.

^ Дані УЗД: розміри плоду; товщина і локалізація плаценти, ступінь зрілості, наявність у ній патологічних включень; стан внутріплацентарного кровотоку; кількість навколоплідних вод, їх характер. Нагадаємо, що провідними ознаками переношеної вагітності є зниження внутріплацентарного кровотоку і маловоддя.

^ Амниоцентез допомагає визначити ступінь зрілості плода, ознаки меконію в навколоплідних водах, що свідчить про гіпоксії плоду. Співвідношення лецитин / сфінгомієлін 4:1 підтверджує переношену вагітність, хронічну гіпоксію плода і ризик розвитку синдрому дихальних розладів у новонародженого.

^ Дослідження серцевої діяльності плода: бесстрессового тест (вивчення реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на його рухи). У нормі при ворушіння плоду його ЧСС зростає. За 30 хв відзначають три і більше рухів, що супроводжуються прискоренням ЧСС на 15 ударів протягом 15 с. Бесстрессового тест вважається позитивним. Якщо у відповідь на рухи плода прискорення ЧСС виникає менш ніж в 80% випадків, тест - сумнівний. Негативний результат тесту (відсутність змін ЧСС при ворушіння плоду) свідчить про його гіпоксії.

^ Оцінюють біофізичний профіль плода, який включає в себе комплексну оцінку даних бесстрессового тесту та УЗД в реальному часі, що дозволяють судити про стан плоду. БФП плода включає п'ять параметрів, які оцінюються за двухбалльной системі. Оцінка 6 і більше балів вважається задовільною. Іноді додають 6-й параметр - зрілість плаценти:

- дихальні рухи. Плід епізодично робить дихальні рухи. У нормі реєструють не менше одного епізоду дихальних рухів протягом 30 хв і тривалістю 30 с;



Таблиця 11.1 Шкала оцінки ступеня «зрілості» шийки матки



- рухова активність плода . Плід повинен здійснювати не менше трьох генералізованих рухів протягом 30 хв (одночасний рух кінцівок, тулуба);

- тонус плода - щонайменше один епізод рухів з положення згинання в розігнути положенні і швидке повернення в початкове стан протягом 30 хв;

- реактивність плоду (бесстрессового тест). Наявність двох або більше періодів прискорення ЧСС з амплітудою не менше 15 уд / хв і тривалістю не менше 15 с, пов'язаних з рухом плода, протягом 10-20-хвилинного спостереження.

Оцінка кількості навколоплідних вод. При достатній кількості амниотических вод повинен визуализироваться стовп амніотичної рідини (вільний від частин плода і пуповини ділянку) не менше 2 см у двох взаємно перпендикулярних перетинах в більшій частині порожнини матки.

При перенашивании вагітності наростає гіпоксемія і відбувається прогресивне пригнічення біофізичних функцій плода. Зміна деяких показників (ДДП, ДАП, тонус, реактивність) виникає відразу. Для зміни інших параметрів (наприклад маловоддя) потрібно більше часу. Такі зміни свідчать про тривалу пригніченні плода (хронічна гіпоксія).

Для гострої гіпоксії характерно:

- припинення дихальних рухів плода;

- ареактівний бесстрессового тест;

- зникнення рухової активності;

- зникнення тонусу плода.

Кардіотокографічного дослідження дозволяє виявити реакцію плода у відповідь на скорочення матки. До несприятливих прогностичним ознаками відносяться уповільнення ЧСС плода (децелерації), що виникають в сутичку або після неї.

Гіпоксія та метаболічний ацидоз у Переношені новонародженого є відображенням недостатності сінцітіокапіллярних мембран термінальних ворсин хоріона, де відбувається основний внутрішньоутробний газообмін плода.

Причиною плацентарної недостатності при переношеної вагітності служить редукція термінальних ворсин хоріона у відповідь на зниження внутріплацентарного кровотоку.

Біологічна готовність шийки матки також оцінюється в балах - від 0 до 2 (табл. 11.1). Визначається розташування шийки матки по відношенню до осі малого таза, довжина шийки, відкриття шийного каналу в сантиметрах, консистенція.

Шийка вважається «зрілої», якщо її оцінюють у 6 балів і більше.

Якщо всі дані свідчать про переношеної вагітності, необхідно вирішити питання про час і методі розродження.

Вичікувальна тактика при цій патології неадекватна. По-перше, не можна допустити виражену ступінь переношування вагітності, так як це супроводжується прогресуванням інволюційних змін в плаценті, оболонках і пуповині, посилюванням гіпоксії плоду. По-друге, зростає частота гестозу, ризику внутрішньоутробного інфікування плода та інших важких ускладнень.

Відомо, що у переношеної плода більші розміри головки, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця, що знижує здатність голівки до конфігурації. У зв'язку з цим ризик акушерського травматизму вельми високий.

Видимість меконію в навколоплідних водах створює загрозу аспірації у плода, пошкодження бронхолегеневих структур з подальшим розвитком бронхопневмонії, ателектазів, хвороби гіалінових мембран, бронхолегеневої дисплазії у новонародженого.

Пологи при переношеної вагітності часто ускладнюються:

- несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод при «незрілої» («недостатньо зрілої») шийці матки;

- патологічним прелімінарним періодом;

- аномальної пологової діяльністю;

- гострої гіпоксією плода;

- аспірацією навколоплідних вод;

- травматичними ушкодженнями плода і тканин родового каналу матері;

- кровотечею в послідовно і ранньому післяпологовому періодах.

Всі ці ускладнення об'єднуються в «синдром запізнілих пологів» і обумовлені відсутністю синхронної готовності організмів плоду і матері до процесу виникнення і розвитку пологової діяльності.
Відмінною особливістю запізнілих пологів є наявність тривало поточного патологічного прелімінарного періоду, який необхідно лікувати шляхом призначення знеболюючих і спазмолітичних засобів.

В оболонках плоду накопичується надмірна кількість фібриноїду, що порушує не тільки процеси тканинної ексудації, а й зниження синтезу і експресії простагландинів (ПГЕ2 і ПГF2?).

У пологах може наступити гостра гіпоксія плоду, так як в плаценті при переношеної вагітності формуються функціонуючі ділянки. Слід підкреслити, що на стрес пологів у плода з пониженими захисно-пристосувальними механізмами розвивається гостра надниркова недостатність, відбувається резорбція колоїду у фолікулах щитоподібної залози. Всі ці ускладнення можуть проявити себе клінічної маніфестацією після народження. Відомо, що найбільш чутливими до гіпоксії є мозок плоду, особливо гематоенцефалічний бар'єр, епендима ібазальні ядра. У неонатальному періоді у переношеної новонародженого виникає порушення координованої діяльності ЦНС, що клінічно проявляється різними неврологічними симптомами, які розцінюють як енцефалопатію.

Все це вимагає дуже ретельної оцінки акушерської ситуації, яка включає в себе:

^ Домірність голівки плоду і тазу матері. При наявності диспропорції наслідки для переношеної плода багато гірше, ніж для доношеної.

^ Предлежание плода. При тазовому передлежанні і зниженні БФП плода (тонусу плода) можливе закидання ручок і голови, що різко ускладнює процес виведення плоду з родових шляхів.

^ Наявність обвиття пуповини.

^ Будь-яке відхилення від нормального біомеханізма пологів (задній вид, переднетеменном асінклітізм, лицьове передлежання) - прогностично вельми несприятливі.

^ Слід враховувати анамнез (перші пізні пологи, безпліддя, ЕКЗ), а також стан здоров'я вагітної.

Показаннями до кесаревого розтину при переношеної вагітності є:

1. Відсутність біологічної «зрілості» шийки матки при вираженому перенашивании вагітності.

2. Тазове передлежання плоду.

3. Вузький таз.

4. Пізній вік первісток.

5. Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (безпліддя, мертвонародження, ЕКЗ).

6. Наявність рубця на матці.

7. ФПН (субкомпенсированная і декомпенсована форми), виражене зниження внутріплацентарного кровотоку, обвиття пуповини, низька оцінка БФП плоду, гостра асфіксія.

8. Розгинання голівки і кінцівок плода. Однак перш ніж вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину, необхідно виключити вади розвитку плода (аненцефалія, мікроцефалія, агенезія нирок та ін.)

Дефекти розвитку невральної трубки при переношеної вагітності зустрічаються досить часто. Ультразвукове дослідження дозволяє виключити гідроцефалію і аненцефалію, дефекти, які особливо часто є причинами перенашивания вагітності. При виявленні аненцефалії - пороку, несумісного з життям, відпадає необхідність турботи про стан плоду і, отже, кесаревого розтину. У разі гідроцефалії потрібен детальний аналіз отриманих даних, оскільки багато новонароджені можуть жити і мати адекватне неврологічне та розумовий розвиток.

Дуже важливо брати до уваги ступінь переношування вагітності.

При I (легкої) ступеня перенашивания вагітності пологи ведуть через природні родові шляхи.

Нагадаємо, що для цього ступеня перенашивания (41-42 тижнів гестації) мають місце більш виражені, ніж при доношеною вагітності, ознаки інволюційних змін посліду, зниження внутріплацентарного кровотоку, але ще добре виражені захисно-пристосувальні реакції у плода, тому ознаки гіпоксії відсутні.

Проте при ускладненнях в пологах може відбутися зрив захисних механізмів і посилення гіпоксії.

З урахуванням відсутності додаткових ускладнюючих чинників пологи при легкому ступені переношування ведуть вичікувально, дбайливо, під кардіомоніторним контролем, як пологи «ризику».

Дуже важливо, щоб родова діяльність розвинулася на тлі достатньої «зрілості» шийки матки. «Дозрівання» шийки матки - це серія біохімічних процесів, спрямованих на руйнування структури колагену і сполучнотканинного компонента, що призводить до розм'якшення і підвищенню еластичних властивостей шийки.

Для підготовки шийки до пологів в даний час вже не використовують естрогени, які малоефективні і недоцільні в акушерстві, так як вони руйнуються ферментними системами.

Ефективними препаратами є: препарати ПГЕ2, мифегин. Мифепристон призначають всередину по 200 мг 1 раз вранці протягом 2 днів.

Для лікування патологічного прелімінарного періоду використовують гинипрал: 2 мл (10 мкг) гиніпрала і 500 мл 5% розчину глюкози вводять внутрішньовенно крапельно 15-20 крапель / хв протягом 4-5 ч. Після інфузії призначають по 0,5 таблетки гиніпрала перорально 2 рази на добу.

В активну фазу пологів (розкриття шийки матки на 4 см) доцільно призначити препарати спазмолітичної дії (баралгін, но-шпа, папаверин); внутрішньовенно крапельно вводять розчин актовегіну 5 мл (200 мг) в 5% розчині глюкози - 500 мл.

Актовегін має високу антиоксидантну активність, активізує каскад ферментативних метаболічних процесів, сприяє споживанню й утилізації глюкози плодом, знижує утворення лактату, стимулює споживання кисню, регулює енергетичне забезпечення клітин в умовах ішемії і стимулює посилення кровопостачання плоду.

У пологах необхідно оцінити функціональну повноцінність плодового міхура. Зважаючи маловоддя, типового для переношеної вагітності, може мати місце плоский плодовий міхур, що вимагає ранньої амниотомии з попередніми (за 5-10 хв) внутрішньовенним введенням розчину но-шпи - 4 мл, 20 мл 40% розчину глюкози, 150 кокарбоксилази і 2 мл АТФ, 3 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

  Особливо важливо виробити ранню амніотомія при низькій локалізації плаценти, що є несприятливим фактором для переношеної плода. Поєднання низької плацентації з функціонально неповноцінним плодовим міхуром може викликати передчасне відшарування плаценти, а при високому бічному розриві плодових оболонок поблизу одного з венозних синусів є ризик емболії навколоплідними водами.

  При необхідності стимуляції скорочувальної діяльності матки (первинна слабкість пологової діяльності) призначають не окситоцин, а препарати ПГЕ2. При цілому плодовому міхурі воліють вагінальний гель, що містить 1 мг або 2 мг динопростону (який вводять у задній звід піхви), або простін Е2 у вигляді вагінальних таблеток, що містять 0,5 мг динопростону. При відсутності плідного міхура (дородове або раннє вилиття навколоплідних вод) простін Е2 вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 1,5 мкг / мл.
 Для цього 1 ампулу препарату, що містить 1 мг / мл динопростону, розчиняють в 500 мл 5% розчину глюкози і вводять зі швидкістю 20-25 крапель / хв. Контролем оптимальної стимуляції є число сутичок за 10 хв в межах 3-5. Слід уникати тривалості стимуляції понад 3 ч.

  Перед родостімуляціей вельми ефективно призначення 2 мл (10 мкг) гиніпрала в 500 мл інфузійного розчину (внутрішньовенно 6-8 крапель / хв). Через 30-40 хв від початку інфузії гиніпрала одночасно внутрішньовенно крапельно вводять препарати ПГЕ2 під контролем токографія.

  При дискоординации пологової діяльності 5 мл (25 мкг) гиніпрала розчиняють в 500 мл інфузійного розчину (ізотонічний розчин хлориду натрію або 5% розчин глюкози) - повільно по 15 крапель / хв протягом 3 - 4 ч.

  Через більш великих розмірів і поганий конфігурації голівки переношеної плода особливу увагу приділяють функціональної оцінці таза в процесі пологів.

  У другому періоді пологів не можна допускати тривалих потуг. Оптимально потуги починаються при голівці, що знаходиться на тазовому дні, і їх число не повинно перевищувати 5-8.

  При виявленні меконію в навколоплідних водах особливу небезпеку становить аспірація навколоплідними водами, тому в пологах проводять медикаментозну захист плода (седуксен 0,5% - 2 мл або дроперидол - 2 мл), а при народженні голівки, до першої спроби плода зробити вдих, потрібно ввести катетер в порожнину носа і рота і повністю відсмоктати вміст з носоглотки. Породілля при цьому не повинна тужитися. За свідченнями (сталася аспірація) - після народження плода виробляють трахеоскопія і ендотрахеальну аспірацію вмісту трахеї, бронхів і шлунка.

  Показанням до перегляду тактики ведення пологів від консервативної до кесаревого розтину є:

  - виявлення тій чи іншій мірі диспропорції плода і тазу матері (небезпека родової травми переношеної плода);

  - погіршення стану плода в процесі пологів (збільшення гіпоксії);

  - аномалії пологової діяльності, стомлення породіллі, що вимагає сну-відпочинку;

  - задній вид, заднетеменном або переднетеменном асінклітізм, лицьове передлежання плода.

  При прорізуванні голівки плоду доцільно провести розтин промежини.

  Особливої ??уваги заслуговує ведення послідовно і раннього післяпологового періодів, коли може початися кровотеча.

  Для профілактики кровотечі при запізнілих пологах доцільно застосовувати внутрішньовенно одномоментно 1 мл метілергометріна чи поєднання метілергометріна (0,5 мл) і окситоцину (0,5 мл) в одному шприці з наступним внутрішньовенним крапельним введенням окситоцину протягом раннього післяпологового періоду (1 - 3ч).

  При II (вираженої) ступеня перенашивания вагітності (42-43 тижнів) запізнілі пологи таять у собі ще більшу небезпеку. У плоду в процесі пологів може виникнути гостра асфіксія, у породіллі - вторинна слабкість родової діяльності, реалізація гострого інфікування матки (ендоміометрит, хоріонамніоніт, плацентит).

  Якщо вдається швидко підготувати шийку матки до пологів, стан плода в процесі пологів не погіршується, акушерська ситуація складається благополучно, пологи ведуть консервативно, під ретельним клінічним і кардіомоніторним контролем, так як вони ставляться до пологів високого ризику.

  У плоду початково має місце хронічна гіпоксія, прогресуючі інволютивні процеси в посліді супроводжуються значним зниженням внутріплацентарного кровотоку і появою нефункціонуючих зон. Тому при появі додаткових обтяжуючих факторів (несвоєчасне вилиття вод при недостатньо «зрілої» шийки матки, слабкість або дискоординація пологової діяльності, відхилення від нормального біомеханізма пологів, ознаки асфіксії плоду) доцільно план ведення пологів переглянути на користь кесаревого розтину.

  Пологи при III (крайньої) ступеня перенашивания вагітності (43-44 тижнів і більше) однаково прогностично несприятливі для плода та новонародженого при розродженні через природні родові шляхи і при кесаревому розтині. У зв'язку з цим пологи ведуть залежно від готовності родових шляхів, стану матері та її плоду. При можливості слід провести пологи через природні родові шляхи, віддають перевагу саме цей метод розродження. При необхідності провести кесарів розтин (додаткові обтяжливі чинники) слід враховувати небезпеку розвитку синдрому дихальних розладів у новонародженого.

  Акт розродження являє собою для глибоко переношеної плода важкий стрес, тому не можна допускати глибокого (тривалого) переношування вагітності.

  При III ступеня перенашивания вагітності спостерігається найвища перинатальна смертність, що перевищує в 8-10 разів цей показник при доношеною вагітності. Основними причинами смерті переношених дітей є: внутрішньоутробна асфіксія, вади розвитку, крововиливи в головний і спинний мозок. Зменшений обсяг амніотичної рідини, знижений внутріплацентарного кровотік, III ступінь «зрілості» плаценти при терміні вагітності 42-43 тижнів є переконливими ознаками, що вказують на необхідність припинення вагітності.

  | Характеристика Переношені новонародженого

  Діагноз переношеної вагітності верифицируется після пологів на підставі виявлення ознак перезрілості у новонародженого та відповідних патоморфологічних змін в плаценті. Для Переношені новонародженого характерні типові зміни, описані як синдром Беллентайн - Рунге. Часто має місце більш висока маса і зростання плоду. Остання ознака відноситься до більш достовірним. Довжина переношеної плода становить понад 56 см.

  У зв'язку з більшою зрілістю центральної нервової системи, більш великими розмірами голівки, відсутністю здатності голівки до конфігурації (щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця) Переношені плоди частіше схильні родової травми і різним видам енцефалопатії.

  Частими ускладненнями є синдром дихальних розладів і пневмопатії (внутрішньоутробна аспірація навколоплідними водами, руйнування сурфактанту в легенях переношеної плода).

  У переношених новонароджених часто спостерігаються гіпербілірубінемія, жовтяниця, гормональні кризи, метаболічний ацидоз, прояви внутрішньоутробного інфікування.

  Подальше фізичне і психоневрологічне розвиток дітей може бути порушеним (особливо при вираженому перенашивании вагітності). Такі діти пізніше починають сидіти, стояти, ходити. Із запізненням на 2-3 міс прорізуються зуби, спостерігається асинхронне розвиток окремих психоневрологічних функцій (пізно починають говорити). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Родоразрешение при переношеної вагітності"
  1.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      родоразрешением та хірургічними втручаннями, в тому числі і калічать (видалення матки). Отже, акушерські кровотечі відіграють істотну роль і роблять великий вплив на величину і структуру материнської смертності. За останні 10-15 років відбулося значне зниження материнської смертності, обумовленої акушерськими кровотечами. У 70-80 роки з причини
  2.  Плацентарна недостатність І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
      розродження 3 ступінь - декомпенсована: - необхідно виробляти екстрене розродження, тому що тривалість внутрішньоутробного життя плода в таких умовах становить 1-2 дні. 8) Визначення біофізичного профілю плода: А) Оцінка параметрів плода: - біпаріетальний розмір голівки - прямий розмір голівки плоду - довжина стегна - діаметр живота
  3.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      розродження і здорова матка); Атипові: - гістопатіческіх (при патологічних змінах стінки матки); - механічно-гістопатіческіх (при поєднанні механічної перешкоди для розродження і патологічних змін маткової стінки). Насильницькі розриви матки: Травматичні - грубе втручання під час вагітності або пологів при відсутності перерастяжения нижнього
  4.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      родоразрешении вирішують залежно від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін До консервативним методам родостимуляції відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод, акупунктура тощо) і медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції
  5.  Аномалій пологової
      розродження. Лікування при слабкості пологової діяльності не терпить зволікання, тому що щогодини тривалих пологів підвищує ризик розвитку перинатальних захворювань, смерті та інфікування матері та плоду. Тактика лікаря може бути різною залежно від суто конкретної ситуації. У разі багатоводдя або функціональної неповноцінності плодового міхура показана рання амніотомія, яка
  6.  Кесарів розтин
      розродження через природні родові шляхи. Неправильні вставляння і передлежання плоду. Вади розвитку матки. Внутрішньоутробна гіпоксія плоду, не ефективною консервативної терапії Предлежание і випадання пуповини. Тривале безпліддя в поєднанні з іншою патологією. Приношення вагітність при віці первородящей більше 30 років у поєднанні з акушерською патологією.
  7.  ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
      розродження. Дослідження включає: - огляд та оцінку зовнішніх статевих органів (тип оволосіння лобка - чоловічий чи жіночий, правильність розвитку великих і малих статевих губ, наявність патологічних змін, рубців в області вульви і промежини); - дослідження за допомогою дзеркал (створчатого і ложкоподібний) з оцінкою форми зовнішнього зіву шийки матки, кольору слизової оболонки
  8.  ЗМІСТ
      розродження 456 10.9. Профілактика 458 Глава 11. Переношування вагітності. Запізнілі пологи. - І.С. Сидорова 459 11.1. Етіологія і патогенез 460 11.1.1. Етіологія 460 11.1.2. Патогенез 460 11.2. Клінічне значення перенашивания вагітності 463 11.3. Діагностика 464 11.4. Ступені переношування вагітності 467 11.5. Родоразрешение при переношеної
  9.  Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
      розродження. У ряді акушерських стаціонарів розгорнуті відділення патології вагітних з полусанаторним режимом. Це особливо актуально для регіонів з високим рівнем народжуваності. Відділення патології вагітних зазвичай тісно пов'язане з санаторіями для вагітністю-них. Одним з критеріїв виписки при всіх видах акушерської та екстрагенітальної патології є нормальний функціональний
  10.  Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в родопомічних закладах
      розродження, в тому числі кесаревого розтину, проводиться за клінічними показаннями. 3.7. Необхідно здійснювати патронаж дитини вдома протягом першої доби після виписки зі стаціонару дільничним педіатром з наступним патронажем дільничною медичною сестрою. Аналогічно патронажу новонароджених на дому лікар акушер-гінеколог жіночої консультації (в зоні обслуговування ФАП - акушерка)
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека