Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І . С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Родоразрешение при гестозі

Загальні положення



Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода.

У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду.

Однак для цього необхідні умови:

- повна відповідність голівки плоду і тазу матері;

- «зріла» шийка матки, що відображає синхронну готовність організмів матері та плоду до пологів [«зріла» шийка матки розташовується по осі тазу, має довжину 1,5-1,0 см, м'яку консистенцію, шеечнойканал проходимо для 1 пальця акушера (2-3 см), внутрішній зів плавно переходить в нижній сегмент матки];

- головне передлежання плоду;

- молодий вік первісток (не старше 30 років);

- відсутність важких соматичних захворювань (порок серця, недостатність кровообігу, захворювання крові тощо), а також патології з боку матки, яка могла б викликати аномальну родову діяльність (рубець на матці, множинна міома матки, низьке розташування міоматозного вузла, центріпетальной або підслизовий ріст пухлини, аденоміоз, пухлини придатків матки, дворога матка і ін);

- відсутність вкрай обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу, який таїть у собі нерозпізнану небезпеку для матері та плоду (мертвонародження, наявність хворої дитини з перинатальними ушкодженнями ЦНС, безпліддя, екстракорпоральне запліднення, операції з приводу злоякісних пухлин, ускладнений перебіг попередніх пологів та абортів та ін);

- задовільний стан фетоплацентарної системи, що дозволяє прогнозувати хорошу адаптацію плода на стрес пологів .



Пологи у пацієнток з гестозом слід вести обережно, дбайливо, з адекватним знеболенням, застосуванням спазмолітичних препаратів, профілактики та лікування хронічної гіпоксії плоду і можливого тяжкої кровотечі (поєднане гіпотонічна і коагулопатіческое).



Процес розродження при наявності гестоза відноситься до стресового для матері і для плоду.

Ведучими порушеннями у матері є імунні ураження судин, тромбоцитів, гіповолемія, гіпертензія, хронічна тканинна гіпоксія, зниження кровотоку в нирках, печінці, головному мозку (при важкому гестозі, прееклампсії, еклампсії), порушення в системі мікроциркуляції; у плода - затримка росту, хронічна гіпоксія, зниження матково-плацентарного і плодового кровотоку.

Проведені нами (спільно з проф. І. О. Макаровим) дослідження стану матері та плоду при гестозі показали, що їх антистресова стійкість знижена, а при важкому гестозі - істотно знижена.

Потужна активація симпатико-адреналової і гіпофізарно-надниркової систем в пологах супроводжується високим рівнем викиду в кров кортикостероїдів, катехоламінів, гістаміну, серотоніну, норадреналіну, дофаміну та інших високоактивних біологічних субстратів стрессорной реакції. У пологах відбувається значна стимуляція функції серцево-судинної і дихальної систем у породіллі.

У процесі розвитку пологової діяльності стимулюється активність ферментів гліколізу, ліполізу, ПОЛ. При наявності зниження окислювально-відновних, детоксикаційних функцій печінки, наростаючою артеріальної гіпертензії та крайнього ступеня напруги регулюючих систем будь-яке додаткове агресивну дію (гіперстимуляція матки, стомлення, хворобливі маніпуляції) можуть блискавично викликати критичну гіпертензію, погіршення мозкового кровотоку і набряк мозку (еклампсія).

Відомо, що частота еклампсії в пологах вище, ніж під час вагітності та в післяпологовому періоді. Це стосується не тільки розродження через природні родові шляхи, а й шляхом кесаревого розтину.

Крім того, в пологах можуть виникнути найбільш типові для гестозу ускладнення: передчасне відшарування плаценти, асфіксія плода, важке кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періоді.

У 1928 р. вітчизняний вчений В. В. Строганов сформулював по суті класичні принципи ведення пологів при пізньому токсикозі вагітних. До них відносяться:

- можливе усунення всяких подразників;

- систематичне планомірне введення наркотичних засобів;

- раннє розтин плідного міхура;

- дбайливе розродження.

Багато з цих положень зберегли значення до теперішнього часу. Родоразрешение є основним методом припинення гестозу у матері, хоча для недоношеної і незрілого дитини воно не завжди сприятливо. Іноді виникають обставини, коли у дитини більше шансів на виживання поза організмом матері. Оптимальною стратегією в такій ситуації є розродження, при якому будуть збережені життя і здоров'я матері і дитини.

Родоразрешение вагітних з гестозом слід проводити на тлі відносної стабілізації артеріального тиску, клінічних та лабораторних показників, до розвитку підгострій і гострої фази ДВС-синдрому (якщо, зрозуміло, це ще можливо).

Показання до дострокового розродження (незалежно від терміну вагітності) наступні.

1. Еклампсія (судомна, бессудорожная; один, кілька нападів або status eclamticus).

2. Прогресуючий гестоз, незважаючи на інтенсивне лікування в стаціонарі (не більше 2 тижнів).

3. Погіршення стану вагітної, особливо в результаті зниження кровотоку в головному мозку, нирках, печінці (прееклампсія, розвивається ниркова, нирково-печінкова недостатність).

4. Відшарування сітківки, виражені зміни з боку органу зору.

5. Відшарування плаценти (що почалася, навіть Непрогрессірующая, тому що основою її розвитку є імунологічне відторгнення, яке може прийняти тотальний характер).

6. Клінічні або лабораторні ознаки гепатопатии (HELLP-синдром, ожг).

7. Прогресуюча плацентарна недостатність.

8. Виражене порушення стану плода (зниження матково-плацентарного і плодового кровотоку, порушення біофізичного профілю плода, зміна показників КТГ, що вказують на прогресуючу гіпоксію).



Прогностична значимість будь-яких методів оцінки стану плода знецінюється, якщо від-ходить швидке погіршення стану жінки.



У критичні для плода терміни вагітності (27-32 тижнів) розродження показано при погіршенні клінічних та лабораторних даних, що свідчать про прогресування гестозу, що розвивається поліорганної недостатності, тобто за життєвими показаннями з боку матері.

Таких пацієнток слід родоразрешающей в стаціонарах, оснащених всім необхідним для об'єктивного спостереження за станом матері та плоду (можливість експрес-обстеження).

Якщо зростання, розвиток і загальний стан плода залишаються нормальними, відповідними гестационному терміну, гестоз не носить прогресуючого (важкого) характеру, вагітність може бути пролонговано до 37 тижнів і більше.



Принципові положення при виборі методу розродження наступні.

1. Родоразрешение слід робити швидко і дбайливо.

2. Переважно розродження через природні родові шляхи, щоб уникнути додаткового стресу, пов'язаного з хірургічною операцією і наркозом.

3. Необхідно забезпечити достатнє і адекватне знеболення, медикаментозну захист матері і плоду від стрессорного впливу в пологах.

4. При будь-якому методі розродження рекомендується провести катетеризацію великої вени і продовжити коригувальну терапію, спрямовану на поліпшення кровопостачання органів і тканин, збільшення ОЦК, збереження плацентарного і ниркового кровотоку.

Нирки найбільш чутливі до гіпоксії та зниження кровотоку, ніж інші орга-ни.



Абсолютними показаннями до кесаревого розтину при гестозі є:

- еклампсія і прееклампсія;

- кома (бессудорожная еклампсія);

- передчасне відшарування плаценти;

- амавроз (відшарування сітківки);

- анурія (олігурія);

- важка форма гестоза і відсутність умов для швидкого і дбайливого розродження ("незріла" шийка матки, тазове передлежання, диспропорція таза матері і голівки плоду, а також інші ускладнення, що вказують на несприятливу акушерську ситуацію);

- ознаки ураження печінки (гостра жирова дистрофія печінки, HELLP-синдром, нирково-печінкова недостатність, ожг та інші види гепатопатии).



Чим довший і важчий перебіг гестозу, тим більше терміново необхідно припиняти вагітністю-ність.



В результаті запізнілою госпіталізації обставини іноді змушують лікаря приступити до негайного розродження. Навіть кілька годин очікування можуть становити загрозу для життя матері і її плоду, так як жоден метод консервативної терапії не здатний вилікувати гестоз або запобігти його важкі наслідки. Але навіть в екстрених випадках необхідні усунення гіповолемії (препарати крохмалю), гіпопротеїнемії, корекція системи гемостазу (свіжозаморожена плазма), а також підготовка плода (інфузія Актовегіну з глюкозою і аскорбіновою кислотою).

При дострокове пологах і недоношеній вагітності слід призначити кортикостероїди для прискорення дозрівання легень плода. На курс лікування призначають 12 мг дексаметазону 2 рази на день внутрішньом'язово 2 дні або в таблетках по 2 мг 4 рази в 1-й день, по 2 мг 3 рази в 2-й день, по 2 мг 2 рази на 3-й день.

Протипоказаннями для глюкокортикостероидной терапії є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, недостатність кровообігу, ендокардит, активна форма туберкульозу, важкі форми діабету.

Крім дексаметазону, для профілактики респіраторного дистрес-синдрому можуть бути використані преднізолон в дозі 60 мг / добу протягом 2 днів, дексаметазон 4 мг внутрішньом'язово 2 рази протягом 2 днів.

Для стимуляції дозрівання сурфактанту можуть застосовуватися й інші засоби (еуфілін в дозі 10 мл 2,4% розчину з 10 мл 20% розчину глюкози протягом 3 днів). Хоча ефективність цього методу невисока, при гестозі з високою гіпертензією еуфілін може виявитися єдино можливим.

Лазолван (аброксол) використовують у дозі 80,0 - 100,0 мг / добу протягом 5 днів внутрішньовенно крапельно.

У тих випадках, коли немає часу на тривалу підготовку легенів плода до позаутробного диханню, необхідно використовувати штучний сурфактант для лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого (у перші 1 - 2 діб життя).

Дбайливе ведення пологів при гестозі включає в себе наступне.

^ Складання прогнозу пологів з урахуванням існуючих і наростаючих факторів ризику у матері і плоду.

^ Усвідомлення небезпеки затяжного перебігу пологів, аномалій пологової діяльності, реалізації внутрішньоутробного інфікування плода, тривалого безводного проміжку, необхідності вилучення гіпоксичного або недоношеної плоду за допомогою акушерських щипців.

^ Розширення показань до кесаревого розтину при великому плоді (гестоз на тлі цукрового діабету), тазовому передлежанні, наявності рубця на матці, при допологовому відійшли навколоплідних вод, у первісток 30 років і старше, за наявності обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу і т. д.

^ При погіршенні стану матері та / або плода в пологах (важка гіпертензія, прееклампсія, еклампсія, прогресуюча гіпоксія плоду) слід перейти на кесарів розтин.

^ В пологах необхідно проводити адекватне знеболювання матері та плоду (епідуральна анестезія, застосування анальгетиків і спазмолітиків).



9.11.2. Родоразрешение при гестозі через природні родові пу-ти



Родоразрешение через природні родові шляхи у жінок з будь-яким ступенем тяжкості гестозу (крім еклампсії) більш фізіологічно для матері і плоду в наступних ситуаціях:

^ відсутні негативні наслідки наркозу, операційного стресу, розрізу передньої черевної стінки, очеревини, матки;

^ знижений ризик післяопераційних запальних ускладнень;

^ плід краще адаптований до нових умов існування в результаті поступового пристосування до іншого тиску, температурному режиму, мікробному обсіменіння;

^ менша крововтрата (при кесаревому розтині не менше 600-800 мл, при природних пологах - 150-200 мл) .

Але пологи через природні родові шляхи у вагітних з гестозом можна вести тільки за сприятливої ??акушерської ситуації («зріла» шийка матки, головне передлежання, відсутність рубців або деформації матки, задовільний стан матері та плоду), а також при нормальному фізіологічному перебігу пологів, хоча можлива і коригуюча терапія.



9.11.2.1. Ведення першого і другого періодів пологів



При веденні першого періоду пологів у жінок з гестозом принципово важливим є раннє розтин плідного міхура при 3-4 см відкриття шийки матки на тлі попереднього введення спазмолітиків (но-шпа 4 - 6 мл або папаверин 2 мл, або баралгін 5 мл з 200,0 мл 10% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію).

  Відмінною рисою ведення пологів у породіль з гестозом є необхідність раннього і адекватного знеболення, яке слід застосовувати з початком розвитку пологової діяльності.

  У латентну фазу пологів (від початку розвитку регулярних переймів до відкриття шийки матки на 4 см) використовують спазмолітичні препарати (баралгін) в ректальних свічках (по 1 свічці кожну годину № 3) у поєднанні з внутрішньом'язовим або внутрішньовенним введенням дроперидола (0,25% розчин - 4 мл) або сибазона (0,5% розчин - 2 мл), або фентанілу (2 мл - 100 мкг).

  Дроперидол і фентаніл забезпечують нейровегетативную захист, надають псіхоседатівний ефект, підсилюють дію наркотичних і гіпотензивних засобів, що частково знімає стрес пологів.

  В активну фазу пологів (період розкриття шийки матки від 4 до 8-9 см) - внутрішньовенне крапельне введення спазмолітиків (глюкозоновокаіновую суміш з но-шпой 4 мл) і введення актовегіну 50 мл ампульного розчину в 200 мл 10% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію (20 крапель / хв).

  Спазмолітики сприяють легшому розкриттю шийки матки, поліпшенню мікроциркуляції міометрія та координації процесів розкриття шийки матки з одночасним просуванням голівки плоду.

  В умовах внутрішньоклітинної недостатності кисню клітина підтримує власні енергетичні потреби за рахунок активації процесів анаеробного гліколізу.

  Виснаження внутрішніх енергетичних резервів веде до деструкції клітинних мембран, руйнування клітин і тканинному ацидозу. Зміна внутрішньоклітинного метаболізму в бік переважання анаеробних є провідним патогенетичним механізмом розвитку гіпоксичних і ішемічних пошкоджень органів і тканин.

  Актовегін надає системну дію на організм, збільшуючи кисневий енергообмін в клітинах, що знаходяться в стані метаболічної недостатності.

  Актовегін - препарат, що поліпшує процеси метаболізму, засвоєння плодом глюкози і кисню, стимулюючий продукцію АТФ та забезпечення енергетичних потреб клітин. Актовегін нівелює дистрофічні процеси в судинній системі матері при гестозі, що має велике значення.

  Проведені нами дослідження по застосуванню актовегина в пологах показали, що через 30 - 40 хв після початку введення препарату поліпшується кровопостачання плоду (сатурація збільшується з 35-40 до 55-60%), підвищується стійкість плода до родового стресу, що в багатьох спостереженнях дозволило продовжувати ведення пологів через природні родові шляхи і уникнути кесаревого розтину.

  Одним з напрямків оптимізації скорочувальної діяльності матки є адекватне знеболення пологів. Це не просто створення комфортних умов для пацієнтки. Пологи пов'язані не тільки з болем, але і зі стресом як для породіллі, так і для плоду, що призводить до порушень гемодинаміки в системі мати - плацента - плід і зниження газообміну. Особливо гостро ця проблема проявляється при ФПН.

  Адекватне знеболювання дозволяє запобігти аномалії пологової діяльності, уникнути виражених гемодинамічних змін, зняти родовий стрес. Застосування різних фармакологічних препаратів для анестезіологічної допомоги впливає на функціональний стан плода. У зв'язку з цим кошти аналгезии, забезпечуючи знеболювання, повинні надавати позитивний вплив на плід, захищаючи його від болю.

  У колишні роки, коли були відсутні оптимальні знеболюючі засоби, іноді народжувалися новонароджені в стані важкого родового шоку. Це був час, коли застосовували повороти плоду з тазового передлежання до головного або з головного передлежання в тазове, в тому числі при неповному розкритті маточного зіва і частковому передлежанні плаценти (поворот по Брекстон Гікса), або накладали високі акушерські щипці на головку, що знаходиться малим або великим сегментом у вході в малий таз (прямі щипці Кілланда). В даний час всі ці насильницькі дії на плід залишені, як високотравматічние і небезпечні для плода та новонародженого. І акушерство з розряду «мистецтва повернути плід ... витягти його щипцями »перейшло в розряд наукового обгрунтування ведення пологів.

  Для знеболення в активну фазу першого періоду пологів застосовують різні комбінації анальгетиків (промедол, Трамал, фентаніл) і седативних засобів (димедрол, седуксен, дроперидол).

  Однак при гестозі небажано глибоке седативну дію на мозок (небезпечно і неефективно).



  Принциповим правилом знеболювання пологів є знеболювання адекватне, раннє, поетапне, поглиблювати в міру розвитку родової діяльності.



  Слід враховувати вплив наркотичних препаратів на плід, який майже завжди або відстає в рості і розвитку, або знаходиться в стані хронічної гіпоксії. Майже всі лікарські засоби, що використовуються для знеболення, здатні проникати через плаценту до плоду. Вони також захищають плід від болю. Слід пам'ятати, що плід відчуває почуття болю і страху, особливо при проходженні площині вузької частини порожнини малого таза. Тому плід в другому періоді пологів перебуває ніби в стані сну (сну). Плоду боляче, коли грубо пальпируют шви і джерельця на його голівці або намагаються визначити вид тазового передлежання. Навіть амніотомія і швидке вилиття навколоплідних вод викликають реакцію тахікардії у плода.

  Багатокомпонентну аналгезию доцільно замінити епідуральної анестезією, яка забезпечує адекватне знеболювання, легке розкриття маткового зіву і швидка течія пологів.

  Її переваги наступні:

  - нормалізує загальну гемодинаміку породіллі;

  - відсутня гальмівну дію на плід (новонародженого);

  - знижує середній артеріальний тиск;

  - збільшує приплив крові в межворсінчатого відділ плаценти (але попередньо необхідна водне навантаження шляхом внутрішньовенного введення 500 мл кристалоїдів;

  - більш безпечна для матері і плоду в порівнянні з загальною анестезією.

  Епідуральну анестезію проводять в активну фазу пологів (відкриття маткового зіву 5 см і більше).

  У другому періоді пологів не можна допускати передчасних і тривалих потуг. Нагадаємо, що потуги при нормальній родової діяльності повинні виникати тільки тоді, коли головка плоду опуститься силою сутичок на тазове дно.

  Передчасні потуги (головка великим сегментом у вході в малий таз) є наслідком або ущемлення передньої губи шийки матки між голівкою плоду і стінками малого тазу і тоді її необхідно заправити за головку плоду, або наслідком діскоордінірованного характеру сутичок. В останньому випадку слід застосувати внутрішньовенне введення 2-4 мл но-шпи з 40,0 мл 40% розчину глюкози. У породіль з гестозом не можна допускати тривалих потуг - більше 7-8.

  У необхідних випадках (висока промежину, передчасні пологи, гіпоксія плоду) виробляють розсічення промежини (перінео-, епізіотомія).

  За свідченнями (висока гіпертензія, перенесений приступ еклампсії) накладають вихідні акушерські щипці, які значно менш травматичні, ніж атипові (порожнинні) щипці.

  При гіпертензії в пологах продовжують помірну гіпотензивну терапію (клофелін, еуфілін, дибазол). У процесі пологів не можна застосовувати дегидратационную і магнезіальну терапію через небезпеку тромбофіліческіх ускладнень і ослаблення родової діяльності. Протягом пологів (6-10 ч) припустимо введення не більше 500-800 мл рідини.

  Пологи ведуть під кардіомоніторним контролем, ретельним наглядом за станом породіллі, її реакцією на сутички, вимірюючи артеріальний тиск кожні 30 хв.

  Показаннями до перегляду тактики ведення пологів від консервативної до кесаревого розтину є погіршення стану породіллі (висока гіпертензія, олігурія, поява неврологічної симптоматики, задишки, тахікардії); порушення біомеханізма пологів; ознаки прогресуючої гіпоксії плоду, передчасне відшарування плаценти й інші ускладнення.



  9.11.2.2. Ведення послідовно і раннього післяпологового періодів. Профілактика і боротьба з кровотечею. Програми інфузійної терапії



  Особливої ??уваги у породіль з гестозом заслуговує ведення послідовно і раннього післяпологового періодів, коли може початися масивна кровотеча.

  Маткові кровотечі при гестозі обумовлені глибокими порушеннями в системі гемостазу, зниженням скорочувальної здатності матки і нерідко патологією плацентації (низьке розташування плаценти, справжнє вростання ворсин хоріона в міометрій).

  Для профілактики кровотечі при гестозі необхідно застосовувати не окситоцин, а метілергометрін (1 мл) або поєднання метілергометріна з окситоцином (по 0,5 або 1,0 мл в рівній пропорції в одному шприці). Препарати вводять одномоментно внутрішньовенно.

  Слід пам'ятати про велику небезпеку підвищеної крововтрати при поліорганної і полісистемної патології, властивої гестозу. Реакція на крововтрату у хворих з гестозом і здорових жінок різна. У здорових має місце вихідна гіперволемія і гемодилюція, які носять захисний характер. Гіперволемія у здорових вагітних в 1,3-1,5 рази вище, ніж у невагітних; гематокритное число становить 30-32% (у невагітних 40-42%).

  У жінок з гестозом крововтрата виникає на тлі тривало існуючої гіповолемії, гіпопротеїнемії і порушень в системі гемостазу.

  Вагітні з гестозом відносяться до категорії пацієнтів з високим ризиком загрози розвитку кровотеч у послідовно і ранньому післяпологовому періодах. При цьому кровотечі нерідко носять непередбачувано важкий характер не тільки через масивності, але і за рахунок неадекватної реакції (значно важчою, ніж врахована крововтрата). Це викликано рядом обставин.

  1. Продукти порушеного метаболізму і деградації фібриногену пригнічують синтез і ре-синтез скоротливих білків в міометрій і надають токсичний вплив на судини і вегетативні вузли.

  2. Хронічний ДВЗ-синдром може блискавично перейти в стадію гіпокоагуляції, що супроводжується поруч ще більш глибоких порушень з боку системи мікроциркуляції, зниженням кисневої ємності крові і порушенням її реологічних властивостей.

  3. Активізація адренокортикальной секреції в пологах відбувається на фоні зниженого органного кровотоку (особливо в чревной області, нирках, печінці, плаценті), тканинної гіпоксії та ацидозу.

  4. Завжди має місце вихідна гіповолемія в поєднанні зі спазмом артеріол, прекапілярних сфінктерів і посткапілярних венул.

  5. При тривало поточному і важкому гестозі спостерігається збільшення печінкового судинного опору, зниження печінкового кровотоку і печінкового метаболізму, що не дозволяє печінки інтенсивно продукувати прокоагулянтні білки крові.

  6. При хронічній гіповолемії різко знижена адаптаційна здатність судинного русла, порушені функціональні системи саморегуляції («малий запас міцності» в організмі).

  7. Істинна крововтрата значно перевищує зовнішня кровотеча через патологічного депонування крові.

  У зв'язку з цим навіть помірна крововтрата в межах 10-15% від ОЦК (800 мл), яка у здорових породіль легко компенсується, у жінок з гестозом може викликати децентралізацію кровообігу: параліч капілярів і прекапилляров, гіпотензію, перехід на бескислородний метаболізм тканинного обміну.

  При кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах необхідно дотримуватися послідовність у лікувальних заходах.

  I етап (крововтрата «тривожна», складова понад 0,5% від маси тіла пацієнтки, до 1 л).

  Основні завдання цього етапу боротьби з крововтратою наступні.

  1. Зупинити кровотечу, не допускаючи великої крововтрати.

  2. Забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію.

  3. З самого початку проводити точний облік крововтрати, відбиваючи його в часі і відповідно до методами зупинки кровотечі.

  4. Не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл (гарантований «запас міцності» при гестозі).



  Заходи:

  - повторне (уже з лікувальною метою) одномоментне введення метілергометріна (1,0 мл) і окситоцину (1,0 мл) з наступним внутрішньовенним крапельним введенням окситоцину (1,0 мл);

  - дозований лікувальний масаж матки через передню черевну стінку по 30 з кожну хвилину. Лід на живіт;

  - ручне відділення плаценти або ручне контрольне дослідження післяпологової матки;

  - визначення цілісності стінок матки;

  - видалення пристінкових згустків крові, оболонок, залишків плаценти;

  - оцінка скоротливої ??здатності матки при дбайливому дворучному масажі;

  - огляд родових шляхів і зашивання всіх розривів (шийки, піхви, області клітора, промежини). Кетгутовий поперечний шов накладають на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.

  Проводять внутрішньовенне крапельне (60 крапель / хв) або одномоментне введення вітамінно-енергетичного комплексу: розчину глюкози 40% - 150 мл (підшкірно інсулін 15 ЕД), аскорбінової кислоти 5% - 15,0 мл, глюконату кальцію 10% - 10,0 мл , АТФ 1% - 2,0 мл, кокарбоксилази 200 мг з переходом на введення колоїдних розчинів (СЗП).

  Контрольовані параметри: самопочуття (скарги), забарвлення шкірних покривів, артеріальний тиск, ЦВД, погодинний діурез, частота серцевих скорочень і дихання. Лабораторні показники: гемоглобін, кількість еритроцитів, гематокритное число, білок крові, коагулограма.

  При крововтраті до 1 л і зупиненому кровотечі відшкодування виробляють лише розчинами кристалоїдів (ізотонічний розчин хлориду натрію, лактосол, розчин Рінгера - Локка, 5 і 10% розчини глюкози).

  При неостановленное кровотечі і великій крововтраті (більше 1 л) відшкодування виробляють не тільки кристалоїдами, а й колоїдними розчинами у співвідношенні 1:2:

  - кристалоїдні розчини до 1 л;

  - розчини на основі ГЕК - 400,0-600,0 мл;

  - реополіглюкін 400,0 мл;

  - свіжозаморожена плазма 2-3 дози (1 доза - 250 мл).

  Якщо кровотеча продовжується, переходять до II етапу боротьби з кровотечею (крововтрата 1-2 л).

  На цьому етапі боротьби з кровотечею необхідно терміново оцінити систему гемостазу, а також електроліти (Na +, K +), сечовину, креатинін, глюкозу, білірубін, ферменти.

  Заходи щодо зупинки кровотечі: в товщу матки (через передню черевну стінку або на 5-6 см вище маточного зіва) вводять 5 мг простенон (простагландини Е2 і F2?). Ці сильнодіючі засоби, особливо препарати простагландину Е2, скорочують матку на 2-3 ч.

  У зв'язку з цим II етап боротьби з кровотечею включає перш за все хірургічний гемостаз - екстирпацію матки з матковими трубами і проведення інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії в обсязі, в 2-2,5 рази перевищує враховану крововтрату. Співвідношення колоїдних і кристалоїдних розчинів становить 3:1.

  Поспішати з видаленням матки необхідно, тому що з великою втратою крові «йдуть» фібриноген і прокоагулянти, «лавиноподібно» порушується регуляція агрегатного стану крові, виникає необхідність в перев'язці внутрішніх клубових артерій, інакше неможливо зупинити гіпокоагуляціонние кровотеча з усіх сусідів, включаючи капіляри.

  Інфузійна терапія, проведена з метою попередження розвитку реакції децентралізації кровообігу і геморагічного шоку, включає переливання: ДЕК до 1 л, свіжозамороженої плазми (до 2 л на добу), еритроцитної маси до 500-700 мл (2-3 дози).

  При великій крововтраті застосовують препарати, що пригнічують протеоліз: контрикал, гордокс, трасилол, а також стимулятори тромбоцитарного гемостазу (дицинон, етамзілат).

  При нестабільній гемодинаміці інфузійну терапію проводять на тлі глюкокортикостероїдної терапії (преднізолон - не менше 120 мг / добу або гідрокортизон до 400 мг / добу).

  Через 8-10 год після досягнення хірургічного гемостазу виробляють плазмаферез або гемофільтрацію.



  Основні положення в інфузійно-трансфузійної терапії наступні.

  ^ Необхідно брати до уваги, що свіжозаморожена плазма стабілізує гемостаз, але не показники гемодинаміки. Її вводять для поповнення факторів згортання крові, але не для підвищення артеріального тиску при його зниженні.

  ^ Введення еритроцитної маси при гестозі необхідно при крововтраті близько 1 л при неостановленное кровотечі і понад 1 л при зупиненому.

  ^ Гранично допустимі дози препаратів на основі декстрану складають 800,0-1000,0 мл. Великими дозами не вдається домогтися нормалізації мікроциркуляції та оксигенації.

  ^ Застосування альбуміну показано при гіпопротеїнемії (зниження загального білка до 50 г / л і нижче). Альбумін не застосовують для стабілізації гемодинаміки.

  ^ Провідними препаратами для інфузійної терапії при гестозі і кровотечі є розчини на основі гідроксіетильованого крохмалю (інфукол ДЕК 6-10% та ін.) Показань для переливання цільної консервованої донорської крові немає, за винятком випадків гострих масивних крововтрат, коли відсутні кровозамінники.

  Показанням для переливання еритроцитної маси (переносника газів крові) при гострій крововтраті є втрата 25-30% від обсягу ОЦК і зниження рівня гемоглобіну нижче 70 - 80 г / л, а гематокритного числа нижче 25%.



  9.11.3. Родоразрешение при гестозі шляхом кесаревого розтину. Особ-ності відшкодування операційної крововтрати



  При важкому гестозі або при його критичних формах (прееклампсія, еклампсія) незмінно виникає питання про невідкладне родоразрешении, так як пролонгування вагітності до доношеного терміну стає небезпечним для життя і здоров'я матері та плоду.

  Показання до негайного розродження шляхом кесаревого розтину:

  - еклампсія під час вагітності або в першому періоді пологів;

  - прееклампсія;

  - тяжка форма гестоза і відсутність умов для швидкого і дбайливого розродження ("незріла" шийка матки, тазове передлежання, диспропорція таза матері і голівки плоду, інші ускладнення, що вказують на несприятливу акушерську ситуацію);

  - ознаки важкого ураження печінки (HELLP-синдром, ожг, нирково-печінково-легенева недостатність);

  - анурія і олігурія (ниркова недостатність);

  - відшарування сітківки ока (ретинопатія);

  - передчасне відшарування плаценти (навіть непрогрессіруюшая);

  - погіршення стану породіллі (підвищення артеріального тиску, тахікардія, задишка) або плода (декомпенсована ФПН, децелерації на КТГ, зниження сатурації плода до 40% і нижче, критичний кровоток);

  - аномалії пологової діяльності, що вимагають тривалої корригирующей тера-ПІІ;

  - патологічне початок пологів (патологічний прелімінарний період, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, "незріла" шийка матки, дистоція або анатомічна ригідність шийки матки тощо);

  - передчасне розродження при тазовому передлежанні плода.



  Стандартні маніпуляції перед кесаревим розтином:

  ^ Катетеризація підключичної вени для вимірювання ЦВД і можливої ??тривалої інтенсивної інфузійної терапії.

  ^ Катетеризація однієї з периферичних вен для проведення інфузійної тера-ПІІ.

  ^ Катетеризація сечового міхура для оцінки погодинного діурезу та контролю за станом сечі.

  ^ Моніторування основних життєвих функцій (артеріальний тиск, пульс, дихання, рСО2, Ро2, ЕКГ).

  ^ Контроль і корекція показників крові (гемоглобін, гематокритное число, число формених елементів крові, згортання).

  Оперативне розродження при важкому гестозі, крім викладених стандартних заходів, вимагає:

  - контролю за середнім артеріальним тиском;

  - корекції ОЦК;

  - підтримки стабільного артеріального тиску, в тому числі середнього в межах 90 - 100, систолічного 120-130 мм рт. ст., або помірно вираженої гіпертензії (артеріальний тиск 140/90 - 150/100 мм рт. ст.), яку слід знижувати поступово і обережно;

  - усунення занепокоєння, напруги, судом;

  - підтримання Рсо2 артеріальної крові при ШВЛ на рівні 25-35 мм рт. ст., під час самостійного дихання - 20-40 мм рт. ст., а Ро2 артеріальної крові на рівні 100 мм рт. ст.;

  - рН артеріальної крові 7,3-7,6;

  - оптимальних показників крові для кесаревого розтину:

  - Гематокритное число 30-35%,

  - Колоїдно-осмотичний тиск плазми вище 15 мм рт. ст.,

  - Осмолярність плазми 280-330 мм рт. ст.,

  - Вміст глюкози 5,55-16,55 ммоль / л.

  Доцільно при кесаревому розтині у хворих з важким гестозом (включаючи критичні форми - еклампсію, прееклампсию) підтримувати найбільш важливі функції серцево-судинної і дихальної систем:



  Таблиця 9.4. Схема інфузійно-трансфузійної терапії при відшкодуванні інтраопераційної крово-втрати [Молчанов І. В. та ін, 1998; Мокєєв І. Н., 2002]



  Примітки.

  0 - доцільність введення визначається індивідуально;

  * - Індивідуальний підхід в залежності від показника гематокрітного числа;

  ** - Доза завищена за життєвими показаннями.



  - нормотонію;

  - Гіпероксія;

  - гіпокапнію;

  - помірну гемодилюцію;

  - помірну гіперглікемію.

  Необхідно також коригувати діурез, усувати гиповолемию і контролювати систему згортання крові.

  Під час кесаревого розтину слід уникати будь гіпотонії (систолічний тиск нижче 100 мм рт. Ст.) Або важкої гіпертензії (систолічний тиск вище 170 мм рт. Ст., Середнє вище 130).

  Далі наводимо схему інфузійно-трансфузійної терапії при відшкодуванні крововтрати, рекомендовану в даний час (табл. 9.4).

  На сьогоднішній день інфукол ДЕК 6% і 10% можна вважати лікарським засобом, що наближається до ідеального для проведення інфузійної гемодилюції при оперативних втручаннях.

  Тактика ведення хворих по передбачуваної схемою інфузійно-трансфузійної терапії розрізняється залежно від величини крововтрати.

  При операційної крововтраті до 20% ОЦК не показане використання препаратів донорської крові. У ході операції крововтрата відшкодовується або інфузією розчину інфукол ДЕК 6% або розчинів кристалоїдів (сольові або буферні розчини). У ранньому післяопераційному періоді використовуються тільки глюкозосолевие розчини (в добової потреби).

  При операційної крововтраті до 30% ОЦК протягом операції в якості базового розчину використовується інфукол ДЕК 6%. Його кількість, необхідну для інфузії, дозується з розрахунку 20-25 мл / кг. При значному зниженні показника гематокрітного числа (пороговий показник - 25-27%) проводиться трансфузія еритроцитної маси з розрахунку 6-8 мл / кг. У ранньому післяопераційному періоді вводять тільки глюкозосолевие розчини (в добової потреби).

  При операційної крововтраті до 50% ОЦК в якості базового розчину використовується інфукол ДЕК 6%, який вводиться з розрахунку 25 - 33 мл / кг. Іншими компонентами інфузійно-трансфузійної терапії є донорські еритроцити (6-8 мл / кг) і при необхідності кристалоїдні розчини (до 10 мл / кг). При застосуванні розчину інфукол ДЕК 10% його доза становить 15-20 мл / кг, а решта інфузійна терапія не відрізняється від такої при використанні 6% розчину.

  У ранньому післяопераційному періоді основу інфузійної терапії складають глюкозосолевие розчини (в добової потреби). Розчин інфукол ДЕК 6% або 10% вводиться за індивідуальними показаннями залежно від показників центральної гемодинаміки.

  При операційної крововтраті 75% ОЦК і більш необхідним є використання розчинів інфукол ДЕК 6% або 10%, кількість яких в цих ситуаціях може дозироваться з розрахунку 45 мл / кг і 30 мл / кг і вище за життєвими показниками для 6% і 10% розчинів відповідно.

  Обов'язковими компонентами терапії при подібних крововтратах є трансфузии еритроцитної маси (15 мл / кг і більше) і інфузії розчинів кристалоїдів (10-15 мл / кг).

  У ранньому післяопераційному періоді, як правило, доводиться додатково призначати колоїди і еритроцитної маси.

  Трансфузію свіжозамороженої плазми і концентрату тромбоцитів слід здійснювати тільки у випадку значущих порушень гемокоагуляції, а 5% розчину альбуміну - тільки в разі гипоальбуминемии.

  Незайвим буде ще раз нагадати, що особливу увагу слід звернути на невиправдано широке застосування в анестезіології та інтенсивної терапії препаратів свіжої донорської крові, до яких відносяться концентрат еритроцитів, свіжозаморожена плазма, концентрат тромбоцитів і розчини альбуміну. У світлі сучасних уявлень як у нашій країні, так і за кордоном, трансфузии свіжозамороженої плазми повинні проводитися тільки при значущих коагулопатіях для відновлення плазмових факторів згортання разом з одночасним введенням малих доз гепарину. При цьому свіжозаморожена плазма не повинна розглядатися як плазмозамінної засоби та джерела білка.

  Крім того, повинні бути обмежені показання до введення розчину альбуміну, так як впровадження в широку клінічну практику розчинів на основі ГЕК 6% і 10% дає достатні можливості для підтримки онкотичного тиску. Необхідно орієнтуватися на основні показники гемостазу та коригувати їх (табл. 9.5).



  Таблиця 9.5. Основні контрольні показники гемостазу і спосіб їх корекції під час оператив-них втручань



  Зазначені вище положення щодо застосування препаратів донорської крові стосуються як їх трансфузии в ході операцій, так і в ранньому післяопераційному періоді, а також при проведенні інтенсивної терапії.

  При профілактиці та базової інфузійно-трансфузійної терапії операційної крововтрати найбільш важливими можна вважати наступні положення.

  1. Підтримання режиму ГЕМОДИЛЮЦІЇ (рівень показника гематокрітного числа не вище 30%).

  2. Препаратом вибору для інфузії при операціях є розчин на основі ГЕК другого покоління інфукол ДЕК 6% і 10%, при використанні якого багато разів скорочуються показання до застосування препаратів донорської крові, а при крововтраті до 50% ОЦК в ранньому післяопераційному періоді при стабільних показниках гемодинаміки з'являється можливість обмежитися інфузією глюкозосолевих розчинів.

  3. Застосування препаратів донорської крові повинно проводитися тільки за показаннями. Показанням до трансфузии еритроцитної маси, як правило, є зниження гематокритного числа менше 25 - 27%.

  Свіжозаморожена плазма показана тільки при значущих порушеннях гемокоагуляции, її не слід розглядати в якості плазмозамінної розчину і джерела білка. Показанням для інфузії розчинів альбуміну є зниження його рівня в сироватці нижче 25 г / л. У всіх інших випадках замість цих потенційно небезпечних препаратів необхідно використовувати розчини препарату інфукол ДЕК 6% і 10%.

  Впровадження в рутинну практику операційної нормоволемічної ГЕМОДИЛЮЦІЇ розчинами Інфукол ДЕК 6% і ДЕК 10% дозволить забезпечити проведення абсолютно безпечною інфузійно-трансфузійної терапії при операціях.

  Таким чином, у зв'язку з практично повною відсутністю негативного впливу на систему гемостазу лікарського засобу інфукол ДЕК 6% і 10% знижуються показання до використання плазми.

  Все більша увага приділяється пошуку ефективних і безпечних шляхів заповнення крововтрати і профілактики кровотеч при абдомінальному розродженні, оскільки в даний час акушерська крововтрата продовжує залишатися однією з основних причин материнської смертності, а переливання свіжозамороженої плазми загрожує відомими серйозними ускладненнями. На підставі клінічного застосування розчинів Інфукол ДЕК в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН вироблені рекомендації по заповненню крововтрати під час абдомінального розродження у вагітних з ізокоагуляціей тільки 10% розчином Інфукол ДЕК без введення свіжозамороженої плазми, а у вагітних з вихідною гіперкоагуляцією - або 10% розчином Інфукол ДЕК, або аутоплазмой без використання свіжозамороженої плазми. Така схема терапії дозволяє адекватно відшкодувати крововтрату, не викликає зниження гемокоагуляціонних потенціалу та забезпечує профілактику ризику тромботичних ускладнень. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Родоразрешение при гестозі"
  1.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  2.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  3.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      Акушерські кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює. Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загального числа вагітностей. У силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл
  4.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
      Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія також є фактором ризику материнської смертності. Прогноз для життя важко передбачуваний. Частота народження передчасного відшарування нормально розташованої плаценти становить 0,1-0,5%. В останні роки відбулося збільшення частоти народження даної патології до 1,5%. Мається
  5.  ВАГІТНІСТЬ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Екстрагенітальна патологія - це все соматичні захворювання, які є у вагітної. Якщо ці захворювання знаходяться в стадії компенсації, то пологи можуть протікати нормально. Проблеми, які необхідно вирішити, якщо у вагітної є цукровий діабет: 1) питання доцільності вагітності 2) планування сім'ї при цукровому діабеті 3) питання контрацепції:
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  7.  ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ ПЕРИНАТОЛОГІЇ
      Перинатологія - це наука про розвиток і функціональному становленні плода та новонародженого в перинатальному періоді. У 1968 році відбувся перший міжнародний конгрес перинатології. Розділи перинатології: 1) перинатальна патологія 2) перинатальна біохімія 3) перинатальна фармакологія 4) перинатальна ендокринологія та ін Проблеми перинатології.
  8.  Плацентарна недостатність І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
      Плацентарна недостатність - це зниження здатності плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плоду. Плацентарна недостатність - це багатопричинне і багатофакторний синдром, при якому порушується транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна та інші найважливіші функції плаценти. В результаті плацентарної недостатності розвиваються:
  9.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      Багатоплідної вагітності Багатоплідної називають вагітність двома або більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвернею - один раз на 873 (51200) трійнят і т.д. (Згідно
  10.  ПОЛОГИ У СТАРИХ, юних первісток І многорожавших
      Перші пологи у жінок молодше 18 років і старше 30 років не завжди протікають сприятливо і супроводжуються великою кількістю ускладнень, ніж пологи у жінок у віці 19-25 років. Високою залишається перинатальна захворюваність і смертність, кількість оперативних втручань під час вагітності та пологів у цій групі первісток жінок. Поняття стара і юна первородящие трактують по-різному. Літній
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека