загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит - хронічне системне запальне захворювання, що супроводжується ураженням суглобів, рідше - серозних оболонок і дрібних судин. Ризик захворювання вище у гомозиготних носіїв антигену HLA-DR4 і антигенів HLA-DR, третій гіперваріабельний ділянку бета-ланцюга яких має певну амінокислотну послідовність. Етіологія і патогенез ревматоїдного артриту залишаються неясними. Однак показано, що при цьому захворюванні з'являються антитіла, спрямовані проти білків теплового шоку. Відомо, що ці білки з'являються на поверхні клітин синовіальної оболонки при бактеріальних інфекціях. Можливо, антитіла, спрямовані проти бактерій, перехресно реагують з білками теплового шоку, викликаючи пошкодження клітин синовіальної оболонки. Крім того, багато мікроби викликають вироблення цитокінів (інтерлейкіни-1, -6, -8, фактора некрозу пухлин альфа), стимулюючих проліферацію клітин синовіальної оболонки і продукцію макрофагами протеаз (наприклад, колагеназ), що ушкоджують її. Зміна структури власних білків призводить до появи аутоантитіл (наприклад, ревматоїдного фактора), які посилюють ураження синовіальної оболонки. Всі ці процеси призводять до надмірної проліферації сіновіоцітов, руйнування хряща і кістки і деформації суглоба.

А. Епідеміологія. Ревматоїдний артрит - найпоширеніше аутоімунне захворювання. Їм страждають 1-2% дорослих незалежно від раси і кліматично-географічних умов, 70% хворих - жінки. Захворювання починається в будь-якому віці, але частіше - в 30-50 років.

Б. Клінічна картина. У табл. 15.6 наведені діагностичні критерії ревматоїдного артриту, запропоновані Американської ревматологічний асоціацією. Оскільки жоден з них не специфічний для цього захворювання, перш ніж поставити діагноз ревматоїдного артриту, необхідно провести ретельні физикальное і лабораторні дослідження.

1. Початок. Ревматоїдний артрит зазвичай починається поступово. Характерно симетричне ураження дрібних суглобів кистей і стоп. Асиметричне ураження суглобів, моноартрит і ураження великих суглобів на початку захворювання спостерігаються рідко. Лихоманка - непостійний ознака ревматоїдного артриту. Частіше відзначаються схуднення, стомлюваність і ранкова скутість, яка зменшується протягом дня.

2. Оскільки ревматоїдний артрит - системне захворювання, можливі позасуглобні прояви: васкуліт (характерні виразки на нижній частині гомілки), плеврит, перикардит, пневмосклероз, синдром зап'ястного каналу, інші периферичні нейропатії. Позасуглобових прояви характерні для пізньої стадії захворювання при його важкому перебігу і частіше спостерігаються у носіїв антигену HLA-DR4.

В. Лабораторні та інструментальні дослідження

1. Рентгенографія суглобів. На ранній стадії ревматоїдного артриту виявляється лише набряк м'яких тканин, зміни суглобів зазвичай з'являються не раніше ніж через 6 міс після початку захворювання. До ранніх змін суглобів відносяться навколосуглобових остеопороз і звуження суглобових щілин внаслідок руйнування хряща. Згодом виникають ерозії - руйнування суглобових поверхонь кісток. Рідше з'являються навколосуглобових кісти. Крім того, можливий періостит, який у більшості випадків з часом зникає. Якщо периостит зберігається тривало, виключають синдром Рейтера (див. гл. 15, п. х.б), псоріатичний артрит (див. гл. 15, п. Х.В) або вторинну інфекцію. У міру прогресування захворювання ерозії стають множинними, виникають підвивихи суглобів. Для пізніх стадій остеоартрозу характерні кісткові розростання і остеофіти. У відсутність остеоартрозу вони зазвичай відсутні. Обстеження при підозрі на ревматоїдний артрит має включати в себе: 1) рентгенографію кистей, стоп, променезап'ясткових і колінних суглобів в задній прямій проекції (рентгенографію колінних суглобів проводять в положенні стоячи), 2) рентгенографію шийного відділу хребта, 3) рентгенографію уражених суглобів.

2. Серологічне дослідження. Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці хворих - основний лабораторний ознака ревматоїдного артриту (див. гл. 15, п. II.В).

3. Для оцінки активності захворювання і спостереження визначають ШОЕ (див. гл. 15, п. II.А).

4. Загальний аналіз крові. При загостренні, як правило, відзначаються помірний лейкоцитоз і тромбоцитоз. Виявляється нормоцитарна нормохромна анемія. Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту може ускладнюватися хронічною крововтратою через ШКТ. У цьому випадку можлива залізодефіцитна анемія.

5. Біохімічне дослідження крові. Рівень заліза і насичення трансферину залізом звичайно знижені, железосвязивающая здатність сироватки підвищена. При електрофорезі білків сироватки виявляється підвищення концентрації гамма-глобулінів і інших фракцій глобулінів. Часто незначно підвищується активність лужної фосфатази сироватки. Рівень сечової кислоти, кальцію і фосфатів, як правило, нормальний. Лікування НПЗЗ може призводити до порушення функції печінки і підвищенню рівня креатиніну.

6. Дослідження синовіальної рідини (див. табл. 15.5 і гол. 15, п. II.К).

Г. Лікування. На ранніх стадіях ревматоїдного артриту призначають протизапальні засоби, для підтримки м'язової сили й обсягу рухів у суглобах показані лікувальна гімнастика і масаж. Обов'язково проводять навчання хворого. На пізніх стадіях захворювання необхідні реабілітаційні заходи і ортопедичні операції. Незалежно від стадії успіх лікування залежить від взаєморозуміння між лікарем і хворим. Тактика лікування залежить від активності захворювання, яка оцінюється на підставі даних фізикального дослідження: кількість уражених суглобів, тривалість ранкової скутості (чим вона довше, тим вище активність захворювання), обсяг рухів у суглобах, м'язова сила (оцінюється за силою стиснення кисті), час, за яке хворий може пройти 15 м, обсяг випоту в порожнину суглоба. Додаткову інформацію дає регулярне дослідження ШОЕ і ревматоїдного фактора.

1. Аспірин має протизапальну, знеболюючу, жарознижуючу дію і зменшує ранкову скутість. Його призначають більшості хворих на ревматоїдний артрит.

А. Терапевтичне та токсичну дію аспірину залежить від рівня саліцилату в сироватці. Поки печінкові ферменти забезпечують метаболізм аспірину, при збільшенні його дози рівень саліцилату в сироватці зростає повільно. Потім навіть невелика додаткова доза аспірину призводить до різкого підвищення рівня саліцилату в сироватці. Швидкість метаболізму саліцилатів в печінці у різних людей неоднакова. Швидкого збільшення рівня саліцилату в сироватці сприяють низький вміст альбуміну в плазмі і підвищення кислотності сечі.

Б. Дози. Початкова доза аспірину для дорослих - 650 мг (2 таблетки по 325 мг) всередину 4 рази на добу. При необхідності дозу аспірину збільшують кожні 5-7 діб. За такої схеми підвищення дози аспірину рівень саліцилату в сироватці встигає стабілізуватися. Лише після цього можна оцінити, чи правильно підібрана доза. Поступове збільшення дози дозволяє запобігти швидке наростання рівня саліцилату в сироватці і інтоксикацію. Шум у вухах - важливий ознака, що свідчить про високу концентрацію саліцилату в сироватці. Слід пам'ятати, що у дітей і літніх шум у вухах при передозуванні аспірину може бути відсутнім. Багато хворі самі можуть регулювати дозу препарату, відзначаючи появу короткочасного легкого шуму у вухах приблизно через годину після прийому чергової дози. Однак при підборі дози все ж рекомендується орієнтуватися на концентрацію саліцилату в сироватці (20-30 мг%). При ревматоїдному артриті використовують препарати аспірину короткого (їх краще запивати лужними розчинами) і тривалої дії.

В. При ревматоїдному артриті аспірин приймають постійно, а не тільки при сильного болю.

М. При неефективності аспірину в терапевтичних дозах визначають концентрацію саліцилату в сироватці.

Д. Типові побічні дії аспірину - диспепсія і шлунково-кишкова кровотеча - обумовлені ерозіями шлунка та дванадцятипалої кишки. Приховану кров в калі виявляють у 70% хворих на ревматоїдний артрит, що приймають аспірин. Ризик кровотечі зростає при одночасному вживанні спиртних напоїв. Шум у вухах і приглухуватість, як правило, оборотні, однак при їх появі дозу препарату необхідно знизити. Не слід призначати аспірин хворим, які отримують антикоагулянти. Рідше спостерігаються кропив'янка, бронхоспазм, підвищення активності печінкових ферментів і гепатит.

Е. Якщо аспірин ефективний, але надає побічна дія, застосовують його препарати у вигляді таблеток, вкритих оболонкою, або призначають інші саліцилати, наприклад Неацетильований: салсалат, холінсаліцілат, дифлунізал.

2. Інші НПЗЗ. Аспірин - найефективніший і найдешевше НПЗЗ, що застосовується при ревматоїдному артриті.
трусы женские хлопок
Застосування інших НПЗЗ при цьому захворюванні виправдано тим, що вони рідше надають побічні дії, в першу чергу такі важкі, як шлунково-кишкова кровотеча. Оскільки терапевтичні та токсичні дози НПЗЗ у різних людей неоднакові, їх дози підбирають індивідуально. Дозу будь-якого препарату збільшують поступово, кожні 1-2 тижні. Не слід перевищувати максимальну дозу, зазначену в рекомендаціях по застосуванню. Якщо протягом 2 тижнів лікування препаратом в максимальній дозі неефективно, його відміняють. Одночасне застосування різних НПЗЗ збільшує ризик шлунково-кишкової кровотечі і не має переваг перед монотерапією. НПЗЗ, наведені в табл. 15.7, призначають при неефективності аспірину або протипоказання до його застосування, а також на початку лікування іншими препаратами, дія яких розвивається повільно. У літніх терапевтичне та токсичну дію НПЗЗ може проявитися в дозах, які нижче зазначених в табл. 15.7. При високому ризику шлунково-кишкової кровотечі одночасно з НПЗЗ застосовують мізопростол або омепразол, антацидні засоби і Н2-блокатори протипоказані.

3. Лікарські засоби, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту. У цю групу входять хлорохін, гідроксіхлорохін, сульфасалазин, метотрексат, препарати золота, пеніциламін і азатіоприн. Лікування цими препаратами проводиться під наглядом ревматолога. Для своєчасного виявлення побічних ефектів необхідно регулярне обстеження. Засоби, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту, показані при важкому, без ремісій, перебігу захворювання та неефективності НПЗЗ. За сучасними уявленнями, ці препарати необхідно призначати вже на ранніх стадіях захворювання.

А. Хлорохін і гідроксіхлорохін. Найменш виражені побічні ефекти серед усіх препаратів, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту, викликає гідроксіхлорохін. Він дозволений FDA до застосування при ревматоїдному артриті. У дозі 5-7 мг / кг / добу (зазвичай 400 мг / добу) всередину препарат викликає ремісію у 20% і поліпшення - у 50% хворих. Однак його дія розвивається тільки через 3-6 міс. Гідроксихлорохін можна призначати у поєднанні з будь-яким іншим препаратом, що уповільнює прогресування ревматоїдного артриту. Показано, що застосування гідроксихлорохіну дозволяє зменшити дозу кортикостероїдів, знижує рівень холестерину в сироватці на 15-20%, пригнічує адгезію та агрегацію тромбоцитів, але не збільшує час кровотечі. Перераховані ефекти гідроксихлорохіну роблять цей препарат особливо цінним при лікуванні хворих, постійно застосовують кортикостероїди. У 10% хворих, які приймають гідроксіхлорохін, відзначаються головний біль, нудота, висип і грипоподібний синдром, які проходять незабаром після відміни препарату або зниження його дози. Оскільки у 3% хворих, що приймали препарат протягом 10 років, розвивається ретинопатія, кожні 6 міс хворого повинен оглядати офтальмолог. На ранньому етапі зміни сітківки оборотні. При лікуванні хлорохіном ретинопатія виникає набагато частіше - у 10% хворих, що приймали препарат не менше 10 років, причому зміни сітківки часто незворотні.

Б. Сульфасалазин давно використовується при ревматоїдному артриті, хоча в США він до цих порі не дозволено до застосування при цьому захворюванні. Сульфасалазин і гідроксіхлорохін - найбільш безпечні засоби, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту, проте сульфасалазин надає побічні дії дещо частіше, ніж гідроксіхлорохін. Основне протипоказання до застосування сульфасалазину - його непереносимість. Початкова доза - 500 мг / добу всередину, через 2 тижні її підвищують до 1 г / сут, ще через 2 тижні - до 1,5 г / добу і ще через 2 тижні переходять на підтримуючу дозу - 2 г / сут. Підтримуюча доза для дітей - 25-60 мг / кг / добу всередину. У дорослих добову дозу ділять на 2 прийоми, у дітей - на 3-4. Препарат ефективний у 50-70% хворих, дія зазвичай розвивається через 8-12 тижнів. Побічні ефекти - нудота, втрата апетиту, олігозооспермія. Рідкісне, але дуже небезпечне ускладнення лікування сульфасалазином - агранулоцитоз.

В. Метотрексат - цитостатик, антагоніст фолієвої кислоти - в даний час застосовується частіше інших засобів, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту. Його призначають всередину, п / к, в / м або в / в 1 раз на тиждень. Препарат ефективний у 80% хворих, дія розвивається через 2-6 тижнів після початку лікування. Показано, що після тривалого (протягом 5 років) застосування метотрексат скасовують рідше, ніж інші засоби, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту.

1) Оптимальна доза метотрексату для лікування ревматоїдного артриту не встановлена. Початкова доза препарату звичайно становить 10 мг / нед. Цю дозу призначають одноразово або ділять на 2 прийоми з інтервалом в 24 ч. Залежно від вираженості терапевтичного і токсичної дії дозу можна збільшити до 20 мг / тиждень або зменшити до 5 мг / нед. Літнім і хворим з хронічною нирковою недостатністю препарат призначають у більш низьких дозах.

  2) Побічні дії метотрексату діляться на ранні і відстрочені. До ранніх відносяться шлунково-кишкові порушення (25%), виразки слизової рота (15%) і головний біль (10%) протягом декількох діб після застосування препарату. Ризик цих побічних дій можна зменшити, знизивши дозу або призначивши препарат парентерально. Відстрочені побічні дії спостерігаються у 10-30% хворих. Це анемія, лейкопенія або тромбоцитопенія, які швидко проходять після зниження дози метотрексату. Менш ніж у 1% хворих розвивається лікарський пневмоніт - важке ускладнення лікування метотрексатом, яке може загрожувати життю хворого. Зрідка спостерігається опортуністична інфекція (грибкова, пневмоцистна та інші). Часто підвищується активність АсАТ і АлАТ (вона стає максимальною на 3-ю добу після застосування препарату). Кожні 8-12 тижнів (а в перші 2 місяці лікування - кожні 2 тижні) проводять загальний аналіз крові і визначають активність печінкових ферментів. Якщо активність АсАТ і АлАТ перевищує 100 од, препарат відміняють. Лікування відновлюють через кілька тижнів, при цьому препарат призначають у більш низькій дозі. Під час лікування метотрексатом повністю виключають прийом спиртних напоїв, в іншому випадку може розвинутися цироз печінки. Роль біопсії в діагностиці цирозу печінки спірна, проте більшість ревматологів рекомендує проводити її через кілька років після початку лікування метотрексатом. При необхідності хірургічного втручання метотрексат відміняють за 2 тижні до операції (для нормального загоєння рани і зниження ризику інфекційних ускладнень) і знову призначають через 2 тижні після неї.

  м. Препарати золота - ауротіомалат натрію, ауротіоглюкоза і Ауранофін.

  1) ауротіомалата натрію і ауротіоглюкозу вводять в / м глибоко 1 раз на тиждень.

  а) Дози. Початкова доза - 10 мг / нед. Протягом перших 4 тижнів її поступово доводять до 25 мг / тиждень, а потім до 50 мг / тиждень (дози для дітей наведені в гл. 15, п. IV.В.3). Препарат у дозі 50 мг / тиждень вводять до розвитку терапевтичного або токсичного дії. Терапевтична дія зазвичай розвивається через 3 міс від початку лікування. Після його досягнення препарати призначають в підтримуючій дозі - 50 мг кожні 2-4 тижнів. Протягом 1-го року лікування у 75% хворих настає поліпшення, у 25% - ремісія захворювання. Якщо препарат неефективний в загальній дозі 1 г, його відміняють.

  б) Побічні дії - висип, стоматит, пригнічення кровотворення (тромбоцитопенія, а потім лейкопенія і анемія), ураження нирок (перший прояв - протеїнурія). Пригнічення кровотворення і нефротоксична дія - показання до скасування препаратів золота. Перед кожною ін'єкцією обов'язково оглядають шкіру, проводять загальний аналіз крові та аналіз сечі. Якщо з'явився висип, введення препарату припиняють і відновлюють у меншій дозі після зникнення висипки. При застосуванні препаратів золота часто спостерігається еозинофілія, однак вона не є передвісником їх токсичної дії на кістковий мозок. Зрідка тромбоцитопенія розвивається через кілька місяців після відміни препаратів золота. У 1-3% хворих ауротіомалат натрію викликає анафілактоїдні реакції.

  2) Ауранофін - препарат золота для прийому всередину. Його призначають по 3 мг 2 рази на добу. По ефективності не поступається препаратам золота для в / м введення, але рідше надає побічні дії. Найчастіший серед них - пронос.

  д. Пеніциламін випускають у таблетках і капсулах. Дія препарату розвивається лише через кілька місяців після початку лікування. Побічні дії спостерігаються часто. У третини хворих препарат неефективний.

  1) Дози. Початкова доза у дорослих - 250 мг / добу всередину протягом перших 4 тижнів. Кожен місяць дозу збільшують на 125 мг / добу до максимальної - 1 г / сут.

  2) Побічні дії - пригнічення кровотворення, ураження нирок і шлунково-кишкового тракту. Часто відзначається порушення смаку, однак воно зникає після відміни препарату. Для раннього виявлення тромбоцитопенії, нейтропенії, протеїнурії і гематурії необхідно щомісяця проводити загальний аналіз крові та сечі.
 При розвитку будь-якого з цих побічних дій препарат відміняють. Пеніциламін іноді викликає лікарський вовчаковий синдром, який проходить незабаром після відміни препарату.

  е. Азатиоприн - імунодепресант, структурний аналог пурину. Дозволено FDA до застосування при ревматоїдному артриті. У дозі 1,0-2,5 мг / кг / добу всередину препарат ефективний у 70% хворих. Дія розвивається через 4-6 міс після початку лікування. Препарат досить добре переноситься, проте у 20% хворих відзначаються шлунково-кишкові порушення, у 15% - зміна біохімічних показників функції печінки, зрідка - панцитопенія. Азатиоприн підвищує ризик гемобластозов, тому тривало його не призначають (при застосуванні препарату протягом 20 років гемобластози виникають у 10% хворих).

  ж. Комбінації засобів, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту. В останні роки деякі ревматологи рекомендують спочатку призначати препарати, що уповільнюють прогресування ревматоїдного артриту, у високих дозах, а потім - у підтримують за умови їх застосування в комбінації. Для оцінки ефективності цієї схеми лікування необхідні подальші дослідження.

  4. Кортикостероїди

  а. Кортикостероїди для системного застосування (див. гл. 4, п. XII). Минулого кортикостероїди при ревматоїдному артриті використовувалися настільки широко, що їх побічні дії були основною причиною смерті при цьому захворюванні. Кортикостероїди швидко зменшують запалення і біль, проте їх дози зазвичай доводиться збільшувати, а скасування часто викликає загострення захворювання. Крім того, кортикостероїди не впливають на перебіг ревматоїдного артриту.

  1) Ранні дозозалежні побічні дії кортикостероїдів для системного застосування - психічні розлади, порушення толерантності до глюкози і гіперліпопротеідемія. При тривалому (більше 4 тижнів) застосуванні преднізону в дозі, що перевищує 10 мг / добу (або іншого кортикостероїду в еквівалентній дозі), з'являються набряки, стрії, жирової горбик, геморагічний висип, ожиріння з надмірним відкладенням жиру на обличчі і тулубі, почервоніння обличчя, гірсутизм, вугри, катаракта, глаукома, виразка слизової ШКТ, асептичний некроз кісток (особливо головки стегнової кістки), артеріальна гіпертонія, припливи, порушення менструального циклу, слабкість проксимальних м'язів, остеопороз, панкреатит, неврологічні і психічні порушення.

  2) Показання і протипоказання. При важких загостреннях ревматоїдного артриту, особливо супроводжується васкулітом, преднізон призначають у дозі 40-60 мг / добу всередину протягом декількох тижнів. При тривалому перебігу захворювання, особливо у літніх, преднізон призначають у дозі 5-10 мг / добу всередину. У таких дозах кортикостероїди рідко викликають побічні ефекти, хоча можливі остеопороз, гіперглікемія і гастрит. Пригнічення функції надниркових залоз в цьому випадку незначно. При поліпшенні дозу знижують на 1 мг / добу щотижня до мінімальної підтримуючої. При загостреннях, що виявляються тільки артритом, застосовувати преднизон в дозі, що перевищує 15 мг / добу всередину (або інший кортикостероїд в еквівалентній дозі), більше 4 тижнів не можна. При виразковій хворобі шлунка в анамнезі, цукровому діабеті та остеопорозі кортикостероїди не призначають. Виняток становлять випадки, коли є абсолютні показання для їх застосування.

  3) Зниження дози. Одна з основних проблем при тривалому лікуванні кортикостероїдами полягає в зниженні їх дози. Добре відомо, що при швидкому зниження дози кортикостероїдів виникає гіпоадреналовий криз, що проявляється слабкістю, стомлюваністю, суглобах, головним болем, схваткообразной болем у животі і різким зниженням артеріального тиску. При тривалому (більше 6 міс) застосуванні преднізону в дозі 20 мг / добу всередину її знижують за наступною схемою: у 1-й день дозу знижують на 10% кожні 2-6 тижнів, у 2-й - підвищують так, щоб загальна доза за 2 дні залишалася колишньою. Якщо в день прийому зниженої дози або при повному переході на прийом кортикостероїдів через день погіршення не настає, починають знижувати дозу і в 2-й день (також на 10% кожні 2-6 тижнів). При виникненні загострення дозу збільшують до мінімальної ефективної і не знижують доти, поки стан знову не покращиться. Якщо тривалість лікування кортикостероїдами не перевищує 6 міс, їх дозу можна знижувати швидше. Артралгія та міалгія, що виникають при скасуванні кортикостероїдів, можуть симулювати загострення ревматоїдного артриту.

  4) Замісна терапія кортикостероїдами після їх скасування. При скасуванні кортикостероїдів може з'явитися надниркова недостатність, тяжкість якої залежить від тривалості їх застосування. Наприклад, якщо кортикостероїди у високих дозах застосовувалися протягом 10 років, то в найближчі 2-5 років після їх відміни може бути пригнічена реакція надниркових залоз на стрес (важке захворювання, хірургічне втручання). При хірургічному втручанні у хворих, які тривалий застосовували кортикостероїди, необхідна замісна терапія, яку рекомендується проводити за такою схемою: перед анестезією - гідрокортизон, 100 мг в / в, в 1-у добу після операції - метилпреднізолон, 15 мг в / в кожні 8 год , на 2-е - метилпреднізолон, 10 мг в / в кожні 8 ч. Кортикостероїди не роблять побічних дій, якщо їх призначають не більше тижня. Для зниження ризику остеопорозу хворим, які тривалий применяющим кортикостероїди, призначають препарати кальцію, не менше 1 г / добу всередину в перерахунку на кальцій.

  б. Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів. Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів тривалої дії показано в тих випадках, коли біль і непрацездатність пов'язані переважно з ураженням одного суглоба. Перед внутрішньосуглобових введенням кортикостероїдів необхідно виключити інфекційний артрит.

  1) При внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів необхідно дотримуватися правил асептики, оскільки інфікування суглоба призводить до тяжких ускладнень. Для ін'єкції використовують голки 21-22 G, досить довгі для того, щоб досягти порожнину суглоба. Для видалення випоту рекомендується використовувати голки 18-20 G.

  2) Після видалення випоту в порожнину суглоба вводять тріамцинолон або метилпреднізолон. Розчин триамцинолона (40 мг / мл) вводять в наступному обсязі: в суглоби пальців, променезап'ястковий, ліктьовий - 0,3 мл, в гомілковостопний і плечовий - 1 мл, в колінний - 2 мл. У кілька середніх або великих суглобів одночасно препарат не вводять. Поліпшення, що наступає після ін'єкції, зберігається від 2 діб до декількох місяців. Для зменшення ризику пошкодження суглобового хряща ін'єкцію в один і той же суглоб проводять не частіше ніж 1 раз на 2 міс і не більше 4 разів на рік. Хворому пояснюють, що необхідно уникати навантаження на той суглоб, в який був введений препарат, оскільки це може спричинити пошкодження.

  5. Фізіотерапія

  а. Теплові процедури. Зігрівання (вологе тепло або нагріте парафін) зменшують ранкову скутість.

  б. При загостренні артриту показано шинирование ураженого суглоба. Оскільки тривала відсутність рухів у суглобі при ревматоїдному артриті призводить до контрактури, у міру стихання загострення дозволяють спочатку пасивні, а потім і активні рухи в суглобі і вправи з ізометричної навантаженням. Регулярні навантаження на уражений суглоб сприяють більш тривалому збереженню його функції. Якщо після вправ виникає біль, яка зберігається більше 1 год, їх інтенсивність зменшують, а частоту залишають колишньою. При ураженні колінного суглоба ефективні вправи, які зміцнюють чотириглаву м'яз стегна.

  6. Реабілітація хворих

  а. Щоб визначити, якою мірою захворювання впливає на побутову та професійну діяльність, оцінюють повсякденну активність хворого.

  б. Рекомендують фізичні вправи, спрямовані на збільшення рухливості в суглобах, зменшення болю і підвищення переносимості денне навантаження.

  в. Для збільшення активності хворого та зменшення його залежності від оточуючих використовуються пристосування, що полегшують пересування.

  Д. Навчання хворих. Для успішного лікування необхідно, щоб хворий розумів суть свого захворювання і брав активну участь у лікуванні. Хворому пояснюють, що хоча захворювання невиліковне, лікування дозволить поліпшити його стан і сповільнити прогресування захворювання. Спільно з хворим складають дієту і комплекс фізичних вправ, обговорюють питання контрацепції. Якщо сукупність симптомів, які спостерігаються у хворого, не відповідає критеріям ревматоїдного артриту, хворому пояснюють таке.

  1. Якщо симптоми зберігаються не більше 6 міс, вони швидше за все обумовлені не ревматоїдним артритом.

  2. Інвалідизуючих деформація суглобів розвивається лише у 5-10% хворих на ревматоїдний артрит. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ревматоїдний артрит"
  1.  ХРОНІЧНА еозинофільна пневмонія
      Відрізняється від синдрому Леффлера більш тривалим (понад 4 тижнів) і важким перебігом аж до вираженої інтоксикації, лихоманки, схуднення, появи плеврального випоту з великим вмістом еозинофілів (синдром Лера-Кіндберга). Тривалий перебіг легеневої еозинофілії, як правило, служить результатом недос-, - таточного обстеження хворого з метою виявлення її причини. Крім причин,
  2.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  3.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  4.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  5.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  6.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  7.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  8.  Остеохондропатии
      Гетерогенна група захворювань, з неясними етіологією і патогенезом, які проявляються дегенеративними ураженнями суглобового і кістково-зв'язкового апарату. Хвороба Пертеса - остеохондропатия головки стегнової кістки, пов'язана з її асептичним некрозом, подальшим ремоделюванням структури кістки і заміщенням здоровою тканиною. Зустрічається найчастіше у віці 6-12 років, хоча була описана і
  9.  ПАТОГЕНЕЗ
      Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину різні. Безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Лімфогенне інфікування плеври може бути обумовлено ретроградним струмом тканинної рідини з глибини до поверхні легені. Гематогенний шлях має менше значення і відбувається через формування вогнищ у субплевральной шарі легкого. Пряме
  10.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      Переваги трифазної контрацепції та монофазних препаратів, що містять прогестагени третього покоління: a. низький вміст гормонів забезпечує зменшення інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему при збереженні високої контрацептивної ефективності. b. в багатофазних препаратах що коливаються співвідношення естрогену і прогестагену імітують циклічні зміни рівня
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...